GESTIÓN DEL CAMBIO CODIGO: FECHA:

SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO 11/01/2019

FORMATO SOLICITUD Y APROBACIÓN DE CAMBIOS VERSION: 00 Página 1 de 2

Fecha Solicitud: DIA: MES: AÑO: No. de solicitud * :

* El número consecutivo es asignado por el administrador
Recibida por: HORA: del cambio, durante la reunión del Comité Asesor de
Cambios.

IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE DEL CAMBIO :

Nombres y Apellidos Cargo Fecha Estimada del cambio
DIA: MES: AÑO:

Nombre del Proceso y/o Subproceso solicitante del cambio:

Escriba el nombre sitio de trabajo:
SITIO DE TRABAJO: IPS UBA SEDE ADMINISTRATIVA

CLASIFICACIÓN DEL CAMBIO TIPO DE CAMBIO PRIORIDAD DEL CAMBIO

PROCESO/PROCEDIMIENTO
INSTALACIONES PERMANENTE URGENTE
ASIGNACIÒN DE FUNCIONES TEMPORAL ALTO
ESTRUCTURA ORGANIZACIONAL DE EMERGENCIA MEDIO
EQUIPOS / MOBILIARIO BAJO
TECNOLÓGICO(Software)
NORMATIVIDAD
REUBICACIÒN
OTRO: ¿Cuál? ______________________
DESCRIPCIÓN DEL CAMBIO:

LISTA DE CHEQUEO PARA REVISAR PAQUETE DE CAMBIO:

1. SE HAN DETERMINADO RIESGOS ASOCIADOS A: SI NO N/A
- Lesiones al Personal
- Incidentes Ambientales
- Incendios
- Otros: _______________________________________________

2. PROCESOS AFECTADOS POR EL CAMBIO: SI NO N/A

- Gestiòn Direccionamiento Estrategico y Planeaciòn
- Gestiòn Sistema de Gestiòn de Calidad
- Consulta Externa - Medicina General
- Consulta Externa - Odontologìa
- Consulta Externa de Apoyo
- Promociòn y Prevenciòn
- Atenciòn Urgencias
- Hospitalizaciòn
- Obstetricia
- Laboratorio Clinico
- Imágenes Diagnosticas
- Gestiòn Farmacia
- Consulta Externa - Especialidades Medicas
- Gestiòn Financiera
- Gestiòn de Presupuesto y Contabilidad
- Gestiòn de Adquisiciones de Bienes y Servicios
- Gestiòn Documental
- Asesoria Juridica
- Gestiòn Administraciòn Laboral
- Gestiòn Administrativa en Salud
- Gestiòn de Informaciòn y Atenciòn al Usuario
- Sistemas
- Gestiòn Unidad Interna Disciplinaria
- Gestiòn de SG-SST
- Otro: _____________________________________________________
3. DOCUMENTACIÓN / PERMISOS : SI NO N/A

- El cambio afecta Procedimientos

- El Cambio afecta Matriz de Peligros
El Cambio afecta Matriz de aspectos - Impactos
-
Ambientales
- El Cambio afecta Requisitos Legales
- El Cambio afecta Requisitos de competencias
Especifique: _________________________________________________________
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Si alguno de los anteriores es SI, actualice Procedimientos y Matrices .

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EVALUACIÓN DE PELIGROS Y RIESGOS:

ACCIONES A TOMAR:

BENEFICIOS DEL CAMBIO:

CONSECUENCIAS DE NO REALIZAR EL CAMBIO SOLICITADO:

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LOS RIESGOS :

PLAN DE CONTIGENCIAS FRENTE A LA MATERIALIZACIÓN DE LOS RIESGOS:

PLAN DE ACTIVIDADES PREVIAS AL CAMBIO:

FECHA / HORA DE FECHA / HORA DE
TAREA INICIO FINALIZACIÓN RESPONSABLE RECURSOS REQUERIDOS

PLAN DE EJECUCIÓN:
FECHA / HORA DE FECHA / HORA DE
TAREA INICIO FINALIZACIÓN RESPONSABLE NUMERO DE CELULAR

PLAN DE PRUEBAS:
FECHA / HORA DE FECHA / HORA DE
TAREA INICIO FINALIZACIÓN RESPONSABLE NUMERO DE CELULAR

ENTREGABLES Y CRITERIOS DE APROBACIÓN

Mensaje para los funcionarios o dependencias afectadas por el cambio: Forma de comunicación:
Antes de Realizarlo: PERSONAL CORREO COMUNICACIÓN INTERNA

Asunto: Texto:

Despues de Realizarlo Forma de comunicación:

Asunto: Texto: PERSONAL CORREO COMUNICACIÓN INTERNA

Funcionarios autorizados para enviar mensajes:

Documentos Anexos ( Si existen)

APROBACIÓN DEL CAMBIO :

Fecha Aprobación: DIA: MES: AÑO: SOLICITANTE:
OBSERVACIONES:

Integrantes Comité de Cambios que aprobaron el cambio :

Nombres y Apellidos Cargo Dependencia

SEGUIMIENTO AL CAMBIO APROBADO

RESPONSABLE DEL SEGUIMIENTO: OBSERVACIONES AL SEGUIMIENTO Fecha de Verificación
DIA: MES: AÑO:

RESPONSABLE DEL CIERRE ANALISIS Y CONCLUSIONES Fecha de Cierre

DIA: MES: AÑO:
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Asesoria: ARL POSITIVA . Elaborado por: Luz Angela Diaquiz - Tècnico Operativo
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GESTION DE CAMBIOS

Fecha Solicitud: DIA: MES: AÑO: No. de solic

Cargo:
Solicitante: HORA:

I. IDENTIFICACIÓN DEL FUNCIONARIO OBJETO DEL CAMBIO

Nombres y Apellidos Cargo Fecha Estim
DIA:
Nombre del Proceso y/o Subproceso solicitante del cambio:
Lugar de Labores: IPS: UBA: SEDE ADMINISTRATIVA Escriba el nombre sitio de trab

II. DESCRIPCION DEL CAMBIO

III. ANALISIS DE RIESGOS / REQUISITOS LEGALES APLICABLES.

IV. RECOMENDACIONES DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO.

V. ANALISIS DEL IMPACTO DEL SG SST.

Peligros Y/O Riesgos
Requisitos Legales
Sistema De Gestión

Procedimientos O Descricion labores

Otros
VI. PLAN DE MEJORA, PARA EL MANEJO DE SST DEL CAMBIO

Proceso/Áre
Actividades Responsable Fecha dd mm aa
involucrado

VII. EQUIPO GESTIÓN DEL CAMBIO

Nombres y Apellidos Cargo FIRMA

Revisó Profesional Responsable SGSST Nombre: Firma:

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GESTION DE CAMBIOS VERSION: 01

No. de solicitud:

FICACIÓN DEL FUNCIONARIO OBJETO DEL CAMBIO

Fecha Estimada del cambio
MES: AÑO:

Escriba el nombre sitio de trabajo:

II. DESCRIPCION DEL CAMBIO

IS DE RIESGOS / REQUISITOS LEGALES APLICABLES.

NDACIONES DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO.

V. ANALISIS DEL IMPACTO DEL SG SST.

EL CAMBIO

Proceso/Área/
Seguimiento
involucrados

VII. EQUIPO GESTIÓN DEL CAMBIO

FIRMA

Fecha: