TD connie -18,COPIA:EMPLEADOR O ENTE TERRITORIAL - een copay RERUBUCADECOLOWBIA |” RORMULARIO UNICO DE AFILIACION Y nueVa iseomcann ees REGISTRO DE NOVEDADES AL SGSSS eps “hn inca eee acne ae” Cee FORMULARIO VIA WEB eno re Sind Sei et arene iran I Aamuacion[X) RerRr oes L_] | Amanitunt # SSS tam] SAislnw [] ecarctia[—] cimatneconn—] 0.00 ote] |¢Comtbate RW ane aa ae BOSS craewiineaes] eeacatinds | nena a Tera] “106-2021. CRISTANCHO. JENNY FER ose LORENA scssnoo uoyine [o/s « [Betwaeigev” 1002726648 [s.sexo) X | uo | 10. recuanacmeare | 48, 03> |2002 hil aca THEE ll ioasianaialasa nin eraOs MORE EOENTNGHI-e FT TREATWTOORRSBTOERSRAIEN r a SeeeROBSA |“ BOVACA ™"3695486in1_[jehiiferatfitaox@gmailcom ‘i sa as ci Fa oS asd ewes dl beetle eae (i ao HOMES COMPETE ror ee [ra foo] fy somenggocunente fa.seo) | ui [a-remnacanore] in | wes [ ano [O07 GOMEZ AWAREZ MARIANNE CELESTE RY od Os7654 | oe eee ela BI Pe «OCD P Loa DuOleCel is 3 Pow lu lCel Sema RSE = 2 EEP PPP | emewniencinanoanoceanaaats [Bee | eal fnoasa Boyack Xl) SD NOBSA Leda b xo I _ 5 Elo oC CIE oo 1 aNTE 0 ENTCAGONGET ERLABOR Vora ON TANTES 0 EU TORRE SP ORAALES 35 KonbsoRaSn Siar 2 Tse eit] Nm es i] 3 Ts eons rps ecjer|a leo ni OME DENEACONUBEAAL | oi | as | ano | ME : oe | = Se ee a Soe q ecient Ri eee eee, E = herent oO PROECAOW AL CESANTE Sai telat teraanccancnasisl | eee iSareese roe ‘VL DATOS PAA EL REPORTEDELA NOVEDAD 4 ONS BRSCUS OF DERTFERCION WraaweiRe Te c[vs oclee]ma|eo|s.c| aaanRTe seo [+ [w | eemmewento | cia | wes | ano 2 einapaiay gare HUT OE SHOE 15 CAN COMFORT GOON OE PENSINES ik it i ne = S a 8 a 8 Ss Sea eeeesoae cl Sac eae 8 tC A REIRICANG, soc ins eit nt nin ic teense) toon SOO Se eS oS —=S8888888 -c S if. coba eae oder ori eaareate ane omelocon eric jag ce wi mere o f Sopa Dectageharocnes asec as cies nash gr nations meen wi eens omit in | 8 a 3 Ss S 8 3. OATES A SER ILE EICADOS POR LA BTIBAD TERRITORAL (6s. entincbn ei Enda Tetons [er ators Fae TOT (CI [ca tt coptamens —) | nine de tihe—) | rome —) |p] ce | tes | sto rani la vallaeln 2 Al PAF lions Numer da acumen OBSERVATIONS: “Tarun caensvase” Resende manila cil rman dn Serco Covi cps Walon wee LIADO "a, COPIA: AFIoe @ ENTREGA CARTA DE DERECHOS Y DEBERES Y CARTA DE DESEMPENO FORMULARIO ViA WEB Autorizacion de mensajes de texto. (oircuiarescema 000016 mayo de 2013) Yo. identificado (a) con [Re] = [ee]e<] Oto: 1, Herecibido lacara de derechos y deberes SICNoD 2. He recto la carta de desemperio oon elranking de NUEVAEPS SiLJNo[] | “simsmo autoruo a NUEVAEPS, para que envie informacion at 3 Leel contenido de la cata de derechos y deberes SiCINoL] | 'Ffre cobler Ne, —_____ 4 Lat el contenido de la carta de desempefio SIC INor] || Some Sewn 5. Metueron resulta as dudas sobre el contenido delas cartas siCiNo de derechos y deberes yla carta de desemperio siCNoO 6 Enfendl y comprendi lo enunciado en lacata de derechos y ‘deberes ya carta de desemperio sicNod 7-NUEVAEPS cuenta con canales disponibles yeficaces para resolver las dudas sobre el contenido de las catas sino Cordiaimenta, ‘Aflado manifiasta que no sabe 0 no puede firma, autoriza ai Firma Firma: Tipo ID: No. 1D: Tipo ID: No. ID: Fecha (ddfmm/2aaa): Fecha (ddimmiaaaa): Direccion Diteccion: Tal Municipio, Tel Municipio, Departamento: te Departamento: te aries con ra aceptsn oot la otras yrs hoapeats oat as ol censonnianooerso roa enna on trite con vation do mi ns paroals in a NIEVAEPS S.A, an suena poeple sponse NUEVAEPS A conga veo dest coeuene Informacion de NUEVA EPS -Asesor: ‘Codigo Oficina Autorizaciones En vid 6 Ia anteror ceriracin, auorzo expresamente y contre a Sepuuto on bo arabes tay 15 00 iaLoy 527 do 1000, a EVA EPS S.A Para qu me remiartrmactn on forna do tmaranes de Gao, a ravés de ‘mecanismos como sms short message seves =, cameos elecuonios y redes Soci, reaconada cone senicbs te NUEVA CP'S ylacana ce corcho ca daberes Atorzo de manera express a NUEVA EPS S.A. yo a lx persona natural 0 furs» usm esta energie para oroctlec, atacane, vs, haga cele, ‘Sunice ¢ supra mis Gabe porcraaa, para acseder aos anv do NUEVA EPS'SA_y para olcumpiment dla carla de doreche y dobores. 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