8.CLASE 8 Sust Plan Anual

Unidad Funcional de Gestión de la Calidad en Salud
Despacho Viceministerial de Prestaciones y Aseguramiento

en Salud
NORMA TÉCNICA DE SALUD DE

AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA
ATENCIÓN EN SALUD
NTS N° 029-MINSA/DIGEPRES.V.02 RESOLUCIÓN

MINISTERIAL N° 502-2016/MINSA MAYO, 2018
VIDEO
https://www.youtube.com/watch?v=MRFK1i7DdrA
en Salud
RM 519-2006/ MINSA 29 de mayo del

2006
• Sistemas Nacion
• Políticas de al
calidad y planes DISAS/DIRES
• Estrategias de AS
políticas acción
Redes ,
Microrredes
COMPONENTES
establecimient
DEL SGC os
• Seguridad del Instrumentos de

Paciente medición
•• Acreditación,
Procesos de Mejora Mecanismos
Auditoría de atención al
Continua. INFORMACIÓN PARA LA
usuario
• Evaluación de Tecnología CALIDAD
GARANTIA
Sanitaria Y MEJORAMIENTO
en Salud
MARCO REGULATORIO DE LA AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA

ATENCIÓN EN
SALUD
NT Nº 029 – DA Nº 123 – NTS Nº 029 –

MINSA/DGSP-V.01 MINSA/DGSP-V.01 MINSA/DIGEPRES-
V.02
RM Nº 474 – RM Nº 889– RM Nº 502–
2005/MINSA 23 Junio 2007/MINSA 23 Octubre 2016/MINSA 15
Julio
2005 2007 2016
en Salud
Definicion
es
Auditoría de la calidad de
Atención
en Salud
– Procedimiento sistemático y
– Por los profesionales
continuo de del
de evaluación salud
– cumplimiento
De estándares y requisitos de
calidad de los procesos de
atención en salud
– A los usuarios de manera
individual búsqueda de la
Finalidad:
– continua
Desde ymejora
promueve
la perspectiva de respeto
calidad
– de
derechos de los usuarios
– No tiene fines punitivos
en Salud
Definicion
es
Auditoría Auditoría
Interna Médica
Auditoría Auditoría en
Externa Salud
Quien Objeto de
realiza la
la Auditoría
Auditoría
Auditoría Auditoría
Programada Regular/Ordinaria
Auditoría de Auditoría Dirimente
Caso
Planificaci Naturaleza de
ón las
Anual conclusione
s
en Salud
Definicion
es
Auditoría Médica
– Sobre acto médico
– Realizada por profesionales
médicos
– Revisión detallada de registros
y procesos médicos
– Evalúa la calidad de la atención
médica brindada
– Incluye aspectos de prevención,
promoción, recuperación
y rehabilitación
en salud.
– Diagnóstico, tratamiento,
evolución y uso de recursos.
en Salud
Definicion
es
Auditoría en Salud
– Sobre todo el proceso de
atención realizado ó
– Sobre un aspecto en particular
de la atención
(enfermerí
a, obstetricia, otros).
– Realizada por profesionales de
la salud capacitados.
– Puede incluir
aspectos
administrativos relacionados
con la atención.
en Salud
Definicion
es
Auditoría de Caso
– No está incluida en el Plan Anual.
– Se realiza ante un incidente
clínico o un evento adverso
– Independiente de que genere
reclamo, queja, denuncia o se
haga publico.
– Obliga a participación de
diferentes especialidades
médicas
– Puede aspecto
administrativos relacionados con
incluir s
la atención.
– Metodología: Análisis de causa
raíz
en Salud
Definicion
es
Auditoría Dirimente
– Es dispuesta por la autoridad de
salud (ASR/ASN)
– Establece evaluación
definitiva
(concluyente)
– Hay auditorías de la Calidad
previas
(interna-externa o dos externas).
– Sobre el mismo incidente
– Con conclusiones contradictorias,
objetables o no coincidentes.
– Es una auditoria de caso y es
externa
– Puede ser devuelto por única vez
por la ASR/ASN
en Salud
Definicion
Auditoría de Gestión es
Clínica
– Es una Auditoría de
Gestión.
– Aplicada aoportunidades
servicios de de mejora
salud. en efectividad,
– Genera
calidad de la atención. cobertura, costos
eficiencia,
– Calidad enfocada desdey la perspectiva del
conjunto de atenciones.
– Evalúa: indicadores, calidad de registro,
verificación de normas y reglas, evaluación
de procesos administrativos.
– Mejora efectividad, eficiencia y economía
en uso de los recursos
– Incluye auditoria de registros, seguros y
procesos de gestión.
en Salud
Definicion
Evaluación de Calidades
del
Registro
– Es una verificación seriada o
muestral.
– Calidad de los registros de
las atenciones
– En los formatos de Historia
Clínica.
– Incluye de
registros
enfermeras, médico
odontólogos y otros,s,
correspond según
obstetras
a. una herramientas, de
– Es
la auditoría de gestión
clínica.
en Salud
Estructura de un
hallazgo
• Título que resume el
Auditoría de Caso
hallazgo
Sumilla
Auditoría de la
• Descripcióndel hallazgo, situación irregular o

encontrada,
deficiencia debe ser demostrado con evidencia
Condici objetiva
ón
Calidad
• Dispositivo legal, documento normativo, disposición,

parámetro o requisito basado en evidencia científica que
Criteri ha sido vulnerado o incumplido y que afecta la calidad
o de atención
Razón o motivo fundamental que ocasiona la condición,

se relaciona al incumplimiento del criterio, se incluye si
Caus existe evidencia irrefutable o debido sustento.
a
en Salud
Auditorí
a de hechos o cualquier información
• Registros, declaraciones
objetiva que sustenta la existencia o veracidad de los hallazgos y
Evidenci que son verificables.
a
• Son documentos que registran la atención de salud del usuario y
que constituyen el sustento del Informe de Auditoría, siendo la
Clínica la fuente por excelencia. Se incluyen Libros de
Historia
Fuente Emergencia,
Registro de Sala de Operaciones, Sala de Partos y
s otros.
• Son los resultados de la evaluación de la evidencia de la auditoría

de la calidad de la atención en salud, recopilada frente a los
criterios de auditoría. Pueden indicar
Hallazg conformidad o no conformidad con los criterios de
os auditoría u oportunidades de mejora.
en Salud
Comité de Auditoría de la Calidad de la

Atención en Salud
• Los establecimientos de salud y servicios
médicos de apoyo entregarán la
información que requiera la autoridad
nacional de salud, incluida la copia
fedateada de la historia clínica.
• Deben constituir el Comité de Auditoría en
Salud y el Comité de Auditoría Médica
como unidades funcionales permanentes.
• Mantienen coordinación con la unidad de
gestión de la calidad
• Gozan de total libertad de criterio y no
dependen de ningún Departamento
• Integrados por tres miembros:
Secretario yPresidente,
Vocal
• Oficializado a través de Acto Resolutivo
• Encargados de realizar las Auditorías de
Caso, cuando son internas, ya sean
Auditorías en Salud o Auditorías Médicas.
en Salud
Comité de Auditoría de la Calidad de la Atención

en Salud
• Constituido por profesionales médicos y
no Médicos.
Comité de • Responsables de ejecutar las auditorías
Auditoría en salud contenidas en el Plan Anual
de Auditoría en coordinación con la
en Salud OGC.
• Constituido por profesionales

médicos responsables de ejecutar
Comité de las auditorías médicas del Plan de
Auditoría en coordinación con la
Auditoría OGC.
Médica • No pertenecen a ningún
Departamento o Servicio.
En el I Nivel si no fuese posible conformar uno o ambos comités, podrán en la
constituirse organizacional inmediata superior (MR o Red) de corresponder . instancia
en Salud
Equipos de
 Auditoría
Adscritos a cada Comité.
 En los Es y SMA de mayor complejidad.
 Según el volumen de auditorías a
realizarse.
 Integrado mínimo con tres miembros:
Responsable, Secretario y Vocal.
 Presentan sus informes finales de
Auditoría de la Calidad al Presidente del
Comité al cual están adscritos.
 Propuestos por cada Comité.
 Convocados por la OGC.
 Oficializados por acto resolutivo del ES.
 De ser necesario o no un profesional
de la salud, médico o no, puede
integrar más de un Equipo de Auditoría
Adscrito.
en Salud
RESPONSABILIDADES DE LOS INTEGRANTES DEL

COMITÉ DE AUDITORIA DE LA
CALIDAD
• Contribuir a asegurar la
• Presidir el • Mantener actualizado
• Convoca
Comité a los registros y integridad, seguridad y
archivos de las confidencialidad de las
r reunione
• Auditorías
Tener a su cargode la historias clínicas y de la
ordinari s que las documentación que se
as cumplan la Calidad y el registro
custodia
del Libro de Actas genere durante
Secretari
• Asegura las
• Velar por la integridad,
President
r que auditorías.
Voca
auditoría y el informe lo
informes seguridad y
s norma con s
cumplan
final los confidencialidad de • Las funciones
• requisitos
Garantiz de calidad las historias clínicas Secretario y Vocal de del
los Equipos de
• Presentar
ar el Informe y de la
l
Auditoría son
Final a la OGC y ésta a documentación los mismos. En caso del
o
Dirección
la l
a implementación de • Velar por la Responsable/Coordinad
las mismas que el
par or
e
las organización, Presidente la

a recomendaciones
codificación y entrega del except
custodia de los Informe.
o
papeles de trabajo
que se generen en las
auditorías.
en Salud
Cuándo realizar Auditorías de la Calidad de la

atención en Salud?
AUDITORÍAS PROGRAMADAS AUDITORÍAS DE
CASO
 Defunciones con  Mortalidad Materno Perinatal
problemas diagnósticos  Reingresos por el mismo
 Estanciasprolongadas: más de diagnóstico
20 días  Eventos adversos en
 Reintervenciones quirúrgicas anestesiología y cirugía
 Tiempos de espera prolongados  Eventos Centinela
 Evaluación de cumplimiento de  Cuando ocurre un hecho evidente
otras atenciones relacionadas a que vulnere los vulnere los
FON, CRED, Inmunizaciones. derechos de los usuarios de los
servicios de salud,
independientemente si hay
reclamo
en Salud
1
Procedimiento Auditoría de
2
Inicia
Caso Puede Auditoría Interna: Comité del propio
como realizarse ES/SMA
Auditoría Auditoria en Auditoría Externa: Comité de otro
Médica Salud ES/SMA u Comité Especial
4 ES/SMA entrega en
ASR/ASN
3 comunica a la 24 horas copia
Dirección del foliada o fedateada
ES/SMA de la HCL
Intern Extern Diriment
ES/SMA dispone ES/SMA eleva
a a e las acciones Informe Final a
5 correctivas una la ASR/ASN
vez concluido la cuando lo
Auditoría Interna dispuso
ASR/ASN ASR/ASN evalúa
ASR/AS dispone Informe Final
ES/SM ASR/AS Auditoría según
A N N 6 Externa y/o requisitos,
ASR/AS Auditoría devuelve por
Dirimente única vez
N
en Salud
OTROS ASPECTOS SOBRE LA

AUDITORÍA DE CASO
 El Informe Final de Auditoría de Caso ante
un incidente o evento adverso, podrá ser
utilizado para las acciones administrativas
que correspondan, si así lo dispone el
Director del ES/SMA.
 En la Auditoría de Caso se debe identificar
mediante códigos al personal que participó
en el proceso de atención, información
que será de conocimiento del Director del
ES/SMA.
 El paciente puede solicitar una fotocopia
del
Informe de Auditoria de Caso.
 La auditoría de la calidad de la atención
ante un incidente, puede concluir en la
Auditoría Interna o Externa y
excepcionalmente en la Auditoría
Dirimente.
en Salud
PLAZOS PARA LA AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA

ATENCIÓN EN SALUD
 Auditorias programadas: no más de 20 días
hábiles
 Auditoría de Caso: no más de 10 días
hábiles para auditoría interna y 15 días
hábiles para auditoría externa.
 Plazo para subsanar Informe de Auditoría
Caso observado: 5 días hábiles para
de
reformularlo
 Auditoría Dirimente: hasta 15 días hábiles.
 Plazos a cumplir por los Comités y La Direccióndel ES/SMA,
Equipos. ASR/ASN
 Plazo se computa a partir de la instalación según corresponda, podrá
del Comité (cuando ya dispone de la disponer la
Historia Clínica) Auditoría de Caso en un plazo
sumario
 El Director del ES/SMA y la OGC entrega la no mayor de 7 días hábiles, en
Historia Clínica al Comité, dentro de las 48 caso de
horas de dispuesta la Auditoría de Caso incidentes que impliquen
en Salud
MANEJO DE LA HISTORIA
CLÍNICA
en Salud
Del Director del Establecimiento de

• Salud.
Aprobar el Plan Anual de Auditoría de la Calidad.
• Expedir el acto resolutivo
• Asegurar los recursos para operatividad del Comité
• Disponer para los integrantes del Comité dentro de su
programación laboral mensual formal: 03 horas semanales para
ES/SMA del I Nivel, 06 horas semanales para ES/SMA del II y III
Nivel, pudiendo ser más si así lo estima necesario.
• Promover la capacitación en Auditoría de la Calidad.
• Disponer la ejecución de las recomendaciones.
• Puede devolver el Informe Final cuando no cumple con los
requisitos de calidad
en Salud
Del Responsable de la Unidad de Gestión de la

Calidad
• Coordinar con los Comités la elaboración del Plan Anual de Auditoría de la
Calidad.
• Brindar asistencia técnica a los Comités
• Supervisar y evaluar el Plan
• Proponer la conformación de los Comités
• Analizar la calidad y contenido de los Informes
• Elevar el Informe Final de Auditoría al Director
• Elaborar el Informe de las acciones de evaluación y supervisión ejecutadas
para la Dirección del ES/SMA
• Realizar el seguimiento de las recomendaciones
• Promover propuestas de mejora
• Promover la capacitación de los Comités
• Si la complejidad lo amerita, puede contar con Coordinador de Auditoria de la
Calidad, médico de profesión y con perfil de auditor.
en Salud
Evaluación de los Registros

Asistenciales
en Salud
Responsabilida
des
en Salud
Disposiciones
Finales
EllGSS,na DISN DIRESASI GERESAS, o la que haga sus veces en el ámbito regional,
en Salud
Modelo de Plan Anual de

1. Introducción: Auditoría
Parte esencial del plan que contiene la explicación y justificación del
mismo.
2. Finalidad: Descnbe el efecto o impacto que se quiere alcanzar con la aplicación del
plan.
3. Objetivos: Describe los logros que se esperan alcanzar con la aprobación del plan.
Pueden considerarse objetivos generales o especlficos según corresponda los cuales
deben servir para orientar la medición y el análisis de los resultados de su aplicación.
4. Base Legal: Precisa los dispositivos legales vigentes directamente relacionados con el plan y
que sustentan su emisión.
5. Ámbito de Aplicación: Define los limites de aplicabilidad del plan.
6. Actividades: Acciones planificadas para el logro de 105 objetivos.
7. Criterios de Selección y características de sus muestras (por departamento! área!
servicio en caso de Hospitales, Institutos, Redes y Microrredes).
8. Comités de auditarla por hospltalesl departamentosl servicios: Relación de Jos
comités de auditorla del (de los) hospital (es) o del (de los) servicio(s) médico(s) de apoyo, cada
uno con el número de Resolución.
9. Anexo: Cronograma
TAREAS EN CLASE
GRUPAL
Los estudiantes en equipos de trabajo se organizan para

sustentar y presentar el informe del Plan de Auditoría.
Elaboran PPT para sustentar el Plan de Auditoría en Salud.
Preguntas ???

8.CLASE 8 Sust Plan Anual

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Despacho Viceministerial de Prestaciones y Aseguramiento

NORMA TÉCNICA DE SALUD DE

NTS N° 029-MINSA/DIGEPRES.V.02 RESOLUCIÓN

RM 519-2006/ MINSA 29 de mayo del

• Seguridad del Instrumentos de

MARCO REGULATORIO DE LA AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA

NT Nº 029 – DA Nº 123 – NTS Nº 029 –

• Descripcióndel hallazgo, situación irregular o

• Dispositivo legal, documento normativo, disposición,

Razón o motivo fundamental que ocasiona la condición,

• Son los resultados de la evaluación de la evidencia de la auditoría

Comité de Auditoría de la Calidad de la

Comité de Auditoría de la Calidad de la Atención

• Constituido por profesionales

RESPONSABILIDADES DE LOS INTEGRANTES DEL

las organización, Presidente la

Cuándo realizar Auditorías de la Calidad de la

OTROS ASPECTOS SOBRE LA

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