o fF “ARL:——-conTRATSTA en FORMULARIO DE VINCULACION DEL TRABAJADOR: © Posiriva ee ‘COMPANIA bt SEGUROS S.A, INIT 860.011.153-6 ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES RADICADO www positiva.gov.co BE ceoocumenro P prmen secu AFRICANO 1002726648 seaunoo aPeiti0o CRISTANCHO amen vovene JENNYFER Jsecunoo nowsre LORENA Haute! 2002 £ 03 {18 |s=#0 Fx3]mcoutoao COLOMBIA |wescrun NUEVA E. P.S "ee CT rawaca Cra6#/-24 muecino NOBSA [perantanenro — BOYACA [esomca 3022450111 |a.S2moeco jenniferaftica09@gmailcom ae ae eS cee ee ee Froumeos JOD Ff 03! 09 sano 2023 | 03/09 en BpszsonANe tunes OO wanresQO wencoves © sueves OO vennes OO sesso oowmco— 5g wn Sn coo ] Pe seceracon Bae [cewmmove TRABAL ans “eLeroNo ra | euzetaontoo 3 erm conrmatume PO DOC. Nowane 0 sE.venocuwenro BRE. meccion r Franca _SPosvos nemmeseNraiTELEGAL TO e TE "No. DEDOCUMENTO. BS, 575557 | PRIMER APELLIDO ‘SEGUNDO APELLIDO Proweh nwa | seaun00 now Serta “Gencos, “ce"“esaGe an Ey ee Excuse BEUAARL JENNIFER, PFRICANG o& LOS CAMPOS MARCADOS CON ASTERISCO QUE PRESENTEN *"" = TACHONES Y/O ENMENDADURAS GENERAN NULIOAD DEL. FORMULARIO. = ENTIDAD CONTRATANTE -No. 2397500 le FORMULARIO DE NOVEDADES DE INGRESO DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE A LA ADMINISTRADORA DE RIESGOS LABORALES Diligencie ef formulario en letra maytiscula ¢ imprenta legible y clara, sin borrones, ni tachones y en lo posible en tnta negra, sin salrse de los recuadros. Los campos marcados con asterisco (*) ‘no admiten correcciones. I. DATOS GENERALES DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE + TIPO ¥ No, DOCUMENTO: Llene a casilla que carresponda asi: C shes chdula de ciudadania, Tsies tarjeta de identidad, € si es cédula de extranferia 0 carnet diplomético y Psi es pasaporte. * PRIMER APELLIDO, SEGUNDO APELLIDO ¥ NOMBRES: Escriba el primer apetido, segundo apelido y nombres, segiin el orden ‘establecido y conforme figura en el documento de identidad. ' FECHA NACIMIENTO: Escriba en nlimeros ardbigos la fecha de rnacimiento, segin el orden establecido en las cailas af, mes, dla. De acuerdo con el documento de identidad. + SEXO: Llene la casilla correspondiente M = masculino © F = femenine. ‘+ NACIONALIDAD: Escriba el pais de origen. ‘+ EPS ACTUAL: Escriba la Empresa Promotora de Salud en la que se encuentra aflad, ‘AFP ACTUAL: Escriba la Administradora de Fondo de Pensiones (fa que se encuentra afiiado, * DIRECCION RESIDENCIA: Escriba fa clreccién de la residencia ‘en forma completa. + MUNICIPIO; Escriba el nombre de la ciudad / municipio donde reside. ‘+ DEPARTAMENTO: Escriba el nombre del departamento donde reside, * TELEFONO: Escriba en esta casilla ef niimero telefénico de la residenca + CORREO ELECTRONICO: Escriba ! correo electrénico personal + AFILIACIONES A OTRAS ARL: Si se encuentra afllado a otra ARL marque a cuéle indique os dias y el horario. Tl, INFORMACION DEL CONTRATO: CONTRATO VERBAL 0 ESCRITO: Marque segin corresponds si 5 verbal 0 es por escrito, TIPO DE CONTRATO: Marque si es un contrato Administratvo, Comercial 0 Civil PUBLICO 0 PRIVADO: Marque si el contrato lo realiza con una Empresa Pblica 0 Privada. ‘SUMINISTRO DE TRANSPORTE POR PARTE DEL CONTRATANTE: ‘Marque segin corresponda si el contratante le suministra transporte. PAGO DE LA COTIZACION: Marque segiin corresponda si le cotizacin se va a realizar por anticipado o mes vencido yescriba el niimero de meses. + FECHA DE INICIO DEL CONTRATO: Escriba el aito, mes y dia de fa inciacibn del contrato. + FECHA DE TERMINACION DEL CONTRATO: Escriba el abo, mes da de a terminacién del contrato. ‘+s HORARIO DE TRABAJO: Escriba el horarioen el que va realizar Ia actividad en dias y horas. + VALOR TOTAL DEL CONTRATO: Escriba el valor total de! contrato. + VALOR MENSUAL DEL CONTRATO: Escriba ! valor mensual de! Contrato, obtenide de la division del valor total por el nimero de ‘meses de vigencia de! mismo, ‘+ INGRESO BASE DE COTIZACION: Escriba e! valor del ingreso ‘real apicando todas as deducciones previstas en el artculo 107 el Estatuto Thibutaro, 0 si no se estima procedente efectuar educciones, el ingreso base de cotizacion podra corresponder hasta! 40% del valor neto de los honoraries 0 de la remunera- ‘6n por los servicios prestads sin ser Inferior a un (1) SHCMV. ‘ACTIVIDAD A EJECUTAR: Escriba la actividad 0 labor que va a realizar. + CODIGO: Uso ARL «+ CLASE DE RIESGO: Escriba la clase de riesgo de Ia labor 3 ejecutar, ‘= CLASE DE RIESGO CENTRO DE TRABAJO: Escriba la clase de ‘8esg0 que tiene asignado el centro de trabajo donde va a realizar las actividades (dilgenciado por el contratante). ‘= DIRECCION CENTRO DE TRABAIO: Escriba Ja direccién del ‘centro de trabajo de forma completa ‘= MUNICIPIO: Escriba e! nombre de Ia ciudad / municipio de! Centro de trabajo. ‘+ DEPARTAMENTO: Escriba el nombre del departamento de! Centro de trabajo. ' TELEFONO: Escriba en esta casila el niimero telefénico de! Contratante ‘FAX: Escriba en esta caslla el nimero de fax del contratante + CORREO ELECTRONICO: Escriba e! correo electrénico de! centro de trabajo. IIL, INFORMACION DEL CONTRATANTE: ‘ ENTIDAD CONTRATANTE: Corresponde a la informacién de a ‘persona 0 entidad contratante ‘TIPO ¥ No. DE DOCUMENTO: Llene a casila que corresponde asi: Csi es cédula de cludadania, N si es Nimero de Identfica~ idn Tributaria, Ti es tarjeta de identidad, € si es cédula de extranjeria 0 carnet diplomstico y P si es pasaporte, escriba en ‘as casas el mimero de identicacién completo del empleador 0 entidad agrupadora. ‘NOMBRE 0 RAZON SOCIAL: {ntidad contratante. ' DIRECCION PRINCIPAL: Escriba la direccién principal de la ‘persona 0 entidad contratante. ‘= MUNICIPIO: Escriba e! nombre de la ciudad / municipio de! Contratante. ‘+ DEPARTAMENTO: Escriba el nombre del departamento de! Contratante. ‘ TELEFONO: Eseriba en esta casila el niimero telefénico del Contratante ‘FAX: Escriba en esta caslla el nimero de fax del contratante + CORREO ELECTRONICO: Escriba el correo electrénico de! Contratante. * ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL: Escriba la actividad ‘econdmica principal del contratante y el cédigo de la actividad que realize Escriba el nombre de la persona 0 DATOS REPRESENTANTE LEGAL: ‘TIPO Y No. DOCUMENTO: Lene a casila que corresponda asi Csi es cédula de ciudadania, Ts es tarjeta de identidad, E sies Sula de extranjeria o caret ciplomstico y Psies pasaporte de! representante legal. ‘PRIMER APELLIDO, SEGUNDO APELLIDO Y NOMBRES: Escriba 1 primer apellido, segundo apellida y nombres, segin el orden establecide del representante legal FIRMAS: + FIRMA DEL TRABAJADOR INDEPENDIENTE: EI trabajador independiente procede a firmar el formulario de afilacién a fa ARL ‘= FIRMA DEL CONTRATANTE: Firma del contratante Cuaiquier consulta adicional con gusto fo atenderemos en fa linea 018000 111170 desde cualquier lugar del pais sin costo alguno 0 en Bogots al 330 7000. POR FAVOR ANEXAR PARA SU RADICACION - CONTRATO DE PRESTACION DE SERVICIOS. ~ AFILIACION ¥/O ULTIMO PAGO DE E.P.S. YA.F.P. - LARADICACION IMPLICA LA PREVIA VALIDACION DE DOCUMENTOS POR PARTE DE LA ARL.