ESCUELA DE MEDICINA

Nota SOAP
Estudiante:
Rolando E. Obando Ortiz

Preceptor:
Dr. Erasmo Vallester
Otorrinolaringología

2 de Junio de 2015
Definiciones en Semiología
¿Qué es un signo? ¿Qué es un Síntoma?
Signo: manifestación objetiva Síntoma: manifestación
de enfermedad, descubierta por subjetiva de enfermedad.
el médico mediante:
Percibida por el paciente.
 Examen físico (petequia,
esplenomegalia, soplo cardiaco) El médico sólo puede
descubrirlo por interrogatorio.
Métodos complementarios de
dx (hiperglicemia, nódulo Son ejemplos: el dolor, la
pulmonar). disnea, y las palpitaciones.

Síndrome:
Conjunto de signos y síntomas relacionados entre sí
Horacio A. Argente y Marcelo E. Álvarez, Cap. 1-La enseñanza y el aprendizaje de la Medicina y la Semiología, En: Semiología Médica: Fisiopatología,
Semiotecnia y Propedéutica- Enseñanza basada en el Paciente.(1a edición- 3a reimpresión), editado por : Horacio A. Argente. Editorial Médica Panamericana,
Buenos Aires-Argentina, 2008, Página 4.
¿Qué es?
Nota SOAP

University of Wisconsin-School of Medicine and Public Health. The SOAP or Focused Progress Note. [Documento en Internet]. Madison (WI)-USA. [acceso
7 de julio de 2015]. Disponible en: https://www.fammed.wisc.edu/sites/default/files//webfm-uploads/documents/med-student/pcc/pds-soap-focused-
progress-note.pdf
 •1er p: dolencia principal, enfermedad
actual, apropiada Revisión por sistemas
•2do p: partes apropiadas o significativas
de la historia médica pasada.

•1er p: Hallazgos al Ex Físico. (Inc SV)

•2do p: Pruebas diagnósticas (rayos x
o pruebas de laboratorio),
¿Qué partes tiene?
NOTA SOAP
•Resumen del paciente,
•Sus problema(s)
•Posibles diferenciales.
•Razonamiento clínico

•Uno para cada problema. Tiene 4

componentes:
1.Pruebas dx
(P) Plan 2.Plan terapéutico
3.Educación al paciente
4.Seguimiento
Ejemplo
Nota SOAP
FECHA DE ATENCIÓN: DÍA/MES/AÑO
SUBJETIVO: Paciente es traída a consulta por su mamá, el día de hoy.
Ella ha estado mal por las últimas 2 semanas.
Fue vista por un chequeo de rutina, y aparentaba tener una otitis media.
Debido a que la familia se iba lejos a vacacionar, a la paciente se le recetó:
Amoxicilina 250 mg, 1 cucharada, 3 veces al día.
Durante esa consulta, también recibió su vacuna MMR.
La paciente empezó a cursar con fiebre de bajo grado. Ella también tenía algo
de conjuntivitis. Se le prescribió sulfacetamida sódica, en gotas, y se le recetó
azitromicina. La paciente continúa teniendo fiebre, drenaje nasal abundante,
y tos profunda. Sus ojos se han curado. La paciente está aquí, para que sea
evaluada.

MT Sample Reports. Otitis Media SOAP Note Medical Transcription Sample. [Documento en Internet]. USA. [acceso 7 de julio de 2015]. Disponible en:
http://www.mtsamplereports.com/otitis-media-soap-note-medical-transcription-sample/
Ejemplo
Nota SOAP
OBJETIVO: La temperatura axilar fue de: 38.7 ºC.
COONG: Hay eritema bilateral de las membranas timpánicas.
Hay una abundante rinorrea.
Orofaringe: limpia, despejada.
Cuello: revela adenopatías bilaterales.

ANÁLISIS: Otitis Media, que no responde a amoxicilina simple, ni a

azitromicina. Descartar Haemophilus influenzae resistente a
amoxicilina.

PLAN: La paciente pesa 8.62 kilos. Su dosis calculada de Amoxicilina-

Clavulanato es de 161 mg BID. Por ello, a la paciente se le dará
200mg/cucharada; Amoxicilina-Clavulanato ¾ de cucharada, 2 veces al
día, por 10 días. Se le dará seguimiento, si sus síntomas persisten.
R.O. Estudiante de Medicina-UIP
MT Sample Reports. Otitis Media SOAP Note Medical Transcription Sample. [Documento en Internet]. USA. [acceso 7 de julio de 2015]. Disponible en:
http://www.mtsamplereports.com/otitis-media-soap-note-medical-transcription-sample/
Ejemplo
Nota SOAP
OBJETIVO: La temperatura axilar fue de: 38.7 ºC.
COONG: Hay eritema bilateral de las membranas timpánicas.
Hay una abundante rinorrea.
Orofaringe: limpia, despejada.
Cuello: revela adenopatías bilaterales.

ANÁLISIS: Otitis Media, que no responde a amoxicilina simple, ni a

azitromicina. Descartar Haemophilus influenzae resistente a
amoxicilina.

PLAN: La paciente pesa 8.62 kilos. Su dosis calculada de Amoxicilina-

Clavulanato es de 161 mg BID. Por ello, a la paciente se le dará
200mg/cucharada; Amoxicilina-Clavulanato ¾ de cucharada, 2 veces al
día, por 10 días. Se le dará seguimiento, si sus síntomas persisten.
R.O. Estudiante de Medicina-UIP
MT Sample Reports. Otitis Media SOAP Note Medical Transcription Sample. [Documento en Internet]. USA. [acceso 7 de julio de 2015]. Disponible en:
http://www.mtsamplereports.com/otitis-media-soap-note-medical-transcription-sample/