TRAUMA DENTOALVEOLAR II

DR. HENRY SOSA

ADULTO II (16-05-2022)

LESIONES A LOS TEJIDOS DUROS Y LA PULPA

La única diferencia con la fractura de corona solamente, es que aquí vamos a involucrar cemento.
Una de las características de las fracturas complicadas es la exposición pulpar.
En fractura radicular, hay fractura de esmalte, dentina y cemento.
Entre más cervical sea la fractura, menos pronóstico hay (es más malo), porque hay contaminación con fluídos y con
cavidad oral.

FRACTURA RADICULAR:
- 0.5 A 7% EN DENTICIÓN PERMANENTE
- INCISIVO CENTRAL 68%, LATERAL 27% SUPERIOR
- 11 A 20 AÑOS
- También se acompaña de fractura del proceso alveolar
- Aquí también tenemos que tener en cuenta la dirección del golpe; esta fractura radicular la mayoría de veces
está asociada a un golpe FRONTAL.
- Existe daño y/o compresión de ligamento periodontal
- Estiramiento y/o laceración de la pulpa

COMPLICACIÓN DE FRACTURA RADICULAR:

- Necrosis pulpar, principalmente cuando la fractura se dio en tercio cervical.
- Tiene una incidencia o probabilidad del 18 – 26%

TRATAMIENTO DE FRACTURA RADICULAR

- Reducción (hacer presión para disminuir espacio entre fragmentos)
- Reposición (llevar segmento a posición original)
- Férula semidirigida (sacar dientes de oclusión para evitar trauma oclusal)
- ¿qué hace eso? ---- cicatrización (tejido biomineralizado)

Se busca unir segmentos con fuerza, porque se ha formado coágulo de fibrina, entonces hay que ejercer presión para
“romper ese coágulo” que me impide unir los 2 segmentos. En este caso, cuando logré reposicionar y unir segmentos, es
que se va a formar ese tejido biomineralizado que unirá.

Cuando no logro reposicionar, quedará un espacio entre los dos segmentos, En este caso, no se formará ese tejido
biomineralizado, sino que las células del ligamento periodontal secretarán una matriz, y formará una cicatrización con
tejido conectivo. Es un pronóstico bueno, sin embargo, si es muy cervical, el diente puede quedar con movilidad.

Cuando hay un mayor espacio, lo que me quedará es una cicatrización con tejido conectivo y hueso, porque células de
ligamento y osteoblastos secretarán matriz. Aquí, el pronóstico también es BUENO.
Cuándo el pronostico será MALO, cuando no se genera una cicatrización, sino que se genera entre los fragmentos un
tejido granulomatoso. Se verá rx una zona radiolúcida a los dos lados del espacio entre los fragmentos. En este caso,
tendré que hacer un “tratamiento de conducto” hasta donde se encuentra la fractura.
Hago el tratamiento hasta la mitad del diente (la fractura es como mi nuevo forámen
apical”.

Esta es la diferencia con los otros casos. En ellos, (cuando sí hay cicatrización), solo tengo
que reducir espacio, reposicionar fragmentos y ferulizar.

En este caso, las pruebas de sensibilidad no son válidas. En este caso, la evaluación es más
clínica y rx. (tratamiento de conductos solo se restringe a segmento coronal, nunca llevar
lima más allá de la fractura, porque llevo al diente a un pronóstico malo).

LESIONES A LOS TEJIDOS PERIODONTALES

Clasificación de diagnósticos de menor a mayor severidad:

- Concusión
- Subluxación
- Luxación lateral
- Luxación intrusiva
- Luxación excesiva
- Avulsión

lx. lateral

Luxación lateral: Rompimiento, compresión (se rompe aporte sanguíneo, aplastamiento de paquete vascular,
rompimiento de hueso, daño y compresión a ligamento.) Aquí, debo reposicionar, pero como quedó atrapado al
hueso, entonces lo debo sacar un poco, y luego llevarlo empujándolo al alvéolo.
 Luxación extrusiva: rompimiento de paquete vasculonervioso, fractura de ligamento
periodontal, inflamación.

COMPLICACIONES DE LAS LESIONES A TEJIDOS PERIODONTALES:

Aplica lo mismo, no se debe hacer intervención

endodóntica.
Hacer seguimiento para evaluar vitalidad pulpar.
Llevar diente a posición original.
Cuando hay rompimiento de ligamento
periodontal excesivo, sí debo hacer tratamiento
endodóntico.

las más complejas son las extrusivas y las laterales.

RESORCIÓN CERVICAL EXTERNA:

Zona radiolúcida entre la coronal y la raíz, como es de mal pronóstico, el tratamiento será exodoncia. TODO
DEPENDE DE LA SEVERIDAD DE LA FRACTURA, Y SU LOCALIZACIÓN.

NECROSIS PULPAR:
- Luxación intrusiva: 96%
- Luxación lateral: 58% (compresión de paquete vasculonervioso)
- Luxación extrusiva: 26%
- Subluxación: 6%
Tener en cuenta estos valores en el seguimiento.

GRADOS DE INTRUSIÓN:
- Leve 1 a 3 mm
- Moderada 3 a 7 mm
- Severa: mayor a 7 mm
Si tengo intrusión hasta de 4 mm, dejo el diente quieto. Si es mayor, hago extrusión ortodóntica (ideal), o una extrusión
quirúrgica.

LESIONES EN TEJIDOS ÓSEOS

Uno de los riesgos también, es la resorción ósea osteoclasto secreta enzimas que degradan tejido. Y si a esto le asocio
inflamación, vamos a tener mayor actividad osteoclástica y linfocitos T. OSTEOINMUNOLOGÍA

AVULSIONES
Es la más compleja, porque el diente salió completamente del alvéolo y se afectaron TODOS los tejidos del diente.
El manejo de urgencias rápido y correcto es lo más importante.

INCIDENCIA: 16% entre 7 y 9 años.

PRONÓSTICO: Malo del 73 a 96% porque se pierden los dientes. Este pronóstico dependerá de: TIEMPO 25 % (Cuánto
estuvo fuera de la boca), MEDIO DE ALMACENAMIENTO 25%, FORMACIÓN RADICULAR 25% (foramen abierto o
cerrado), IATROGENIA 25%.

COMPLICACIONES:
- Resorción radicular porque es silenciosa. Puede ser transitoria o inflamatoria, que es la más grave porque me
activa osteoclastos y se “come” el hueso más rápido”.

Resorción radicular por reemplazo, es igual de mala a la inflamatoria. Porque detiene crecimiento de hueso alveolar y
crecimiento de maxilar (los dientes siempre los veremos intruidos porque no creció hueso).

MANEJO CLÍNICO DE LA AVULSIÓN:

- Tratamiento inicial: Es el más importante.

 Medio de almacenamiento: Lo que me importan son las células del ligamento periodontal, es decir que este
medio de almacén debe tener las condiciones, el Ph, los nutrientes. El mejor medio es un medio de cultivo
celular. Otra condición es que el medio debe ser estéril. El PH debe ser medio. Osmolaridad entre 290 y 330
mOsm/Kg HO.
 el mejor medio de almacenamiento para una
persona del común es el mismo alvéolo, porque
lo que busco es mantener esas células del
ligamento, y evitar que se cierre alvéolo.

(la saliva o el agua no sirven porque la

osmolaridad no es la ideal)

Si es en leche, que sea pasteurizada y

descremada.
Leche en polvo para recién nacidos porque tiene
factores de crecimiento. La leche de soya es la mejor.

Todo esto, si acaba de pasar, recién acaba de pasar el trauma, a los pocos minutos. Después del un tiempo (horas), ya
nada qué hacer.

SOLUCIÓN SALINA BALANCEADA

En EEUU, es obligatorio que, en colegios, jardines, universidades que se tenga esta solución salina. (“SAVE A TOOTH”).
Tiene un costo de 20 dólares, pero se vence muy rápido, más o menos 3 a 4 meses.

PROTOCOLO DE MANEJO DE DIENTE PERMANENTE AVULSIONADO (Tesis Jordán :o)

Es de mejor pronóstico un menos tiempo (10 min), a un

mayor tiempo (1 hora). TIEMPO IDEAL DE 45 MINUTOS.

Es de mejor pronóstico un diente colocado en leche o

solución salina, a un diente llevado en agua.

Es de mejor pronósticos un diente con ápice abierto.

Los medios no mantienen viabilidad por horas, solo por

minutos. Además, el alvéolo se cierra, entonces lo mejor es
reemplazar inmediatamente.

A pesar de que un diente sea de pronóstico desfavorable,

debo reimplantar, y realizar tratamiento necesario. Aquí no
solo reimplanto como en los casos favorables.

Controlar rx que no haya necrosis ni reabsorción radicular.

(5 años).

TRATAMIENTO RADICULAR
siempre debo ferulizar, no importa cuál sea el caso (7 a 14 días porque es
lo que se demoran las fibras de ligamento en reinsertarse). Con alambre o
con resina.

Ápice abierto, revascularización (él mismo la realiza).

Ápice cerrado, siempre debo hacer tratamiento de conducto porque ya
no va a haber revascularización. (colocar medicamento intraconducto).
Evitan actividad del osteoclasto, que me causará
reabsorción radicular.
TETRACICLINAS
Actividad antimicrobiana, además tienen actividad anti osteoclástica, ya que inhiben las metaloproteinasas MMPs que
son las enzimas encargadas de degradar tejido cartilaginoso.
Actividad antiinflamatoria y anti osteoclástica --------- Disminuye la osteoclastogénesis, Aumenta la apoptosis de los
osteoclastos.

- Son muy utilizados en cáncer, por ejemplo, como antiresorcivo.

LEDERMIX
Combinación de corticoesteroide con tetraciclina (triamcinolona y democlociclina). Se lleva al conducto y se deja ahí. (No
se consigue en Colombia).

En posgrado, se utiliza un corticoesteroide (propionato de clobetasol 0.05%, gel) es el mejor corticoesteroide que hay. Se
mezcla con minociclina (tetraciclina). Se mezclan hasta formar una consistencia cremosa, que se colocará en el
conducto. (Sin embargo, como es una tetraciclina y se fija al calcio, cambia el color a grisaceo). Se puede hacer
aclaramiento de dientes no vitales.

N-ACETILCISTEÍNA (NAC)
Agente mucolítico. Antioxidante. (expectorante, sobredosis por paracetamol).
Es una prodroga de la cisteína que es un aminoácido que aporta a la célula el GLUTATIÓN, que es antioxidante. Se utiliza
en ampollas para inyectar (se toma la jeringa de irrigación, la normal, y se irriga el conducto con esa ampolla de cisteína
con Ph fisiológico y se deja en el conducto.) Induce muerte de osteoclasto.

CÚRCUMA
Antioxidante muy fuerte, también es antiinflamatorio. Se disuelve la cúrcuma y se lleva al conducto.

Cuando hago ese control de reabsorción con clobetasol y minociclina, se hace periódicamente por un año. No tengo
afán de obturar.

LESIONES HUESO DE SOPORTE

Clasificación:
- Aplastamiento y compresión de hueso alveolar
- Fractura de la pared alveolar (avulsión y lux lateral)
- Fractura de los procesos alveolares
- Fractura del maxilar

LESIONES A TEJIDOS BLANDOS

- Abrasión (pérdida de epitelio, “raspón”)

- Contusión (hematoma, inflamación, edema).
- Laceración (corte con objeto agudo).