CIRUGÍA ORAL Y MAXILOFACIAL II - ODONTOLOGÍA 2020

Inclusiones dentarias: otras inclusiones

Objetivos de la clase
Objetivo principal

Conocer otras inclusiones dentarias, sus respectivas consideraciones para su parámetro.

Objetivos específicos

1. Conocer frecuencia de inclusiones dentarias.

2. Conocer características clínicas y radiográficas de la inclusión de caninos superiores.
3. Conocer alternativas de tratamiento de caninos incluidos.
4. Conocer características radiográficas y tratamiento de segundo premolar inferior, tercer molar supe rior,
mesiodents y supernumerarios.

Erupción dentaria

Proceso de migración de la corona dentaria (y formación de su raíz) desde el lugar de desarrollo dentro del hueso
maxilar o mandíbula, hasta su posición final en la cavidad bucal.

Los dientes que reemplazan a otros como el premolar y el canino tienen que acercarse a su homologo temporal y con la
presión que va ejerciendo este germen dentario tiene que ir generando la reabsorción de la zona radicular y
disminuyéndola con el tiempo, generando una exorizálisis por la erupción. Finalmente, el diente temporal se exfolia y
aparece nuestro diente permanente que está diseñado para una función masticatoria mucho más eficiente. Ese es el
proceso normal.

El diente a la vez va formando su zona radicular. El camino que el diente va recorriendo en el tejido óseo también va a
determinar la forma aproximada de la raíz, junto con factores genéticos y propios del mismo paciente. El camino que
sigue determina muchas veces dilaceraciones, angulaciones de la raíz. Importante en lo que respecta a intervenciones
quirúrgicas.

Ej: paciente pediátrico que sufre golpe en incisivos superiores. El diente decidual se desplaza hacia cefálico, daña el
esmalte, pero muchas veces ese golpe al mover el diente dentro del tejido óseo también genera dilaceraciones e n la
raíz.

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Cuando ocurre una inclusión dentaria algo pasa en el proceso que el diente que se encuentra en el tejido óseo alveola r
no erupciona. Pueden ser varias las causas.

Cronología de erupción

• Incisivos centrales superiores: 6 años.
• Primeros molares: 6 años.
• Incisivo centrales superiores: 7 años.
• Incisivos laterales: 8 años.
• Primeros premolares: 9 años.
• Caninos: 10-12 años.
• Segundos premolares: 11 años.
• Segundos molares: 12 años.
• Terceros molares: 18 años.
La edad es un factor muy importante que nunca
debemos perder de vista.
La cronología de erupción asociada a la edad en
la cual erupcionan nos permitirá determinar
realmente si clínicamente estamos viendo la
ausencia de un diente producto de una inclusión
o si aun falta tiempo para que este erupcione.

Dentro de esta lista de cronología, el más controvertido es el tercer molar. Si bien en la imagen sale 18 años, todos
sabemos que tiene un rango de erupción de los 18-25 años, hay que tener bastante cuidado con eso.

Frecuencia de inclusiones dentarias

Sacado del libro de Cosme Gay. La literatura muestra rangos
bastante variables así que nosotros nos guiaremos con esto.

Después del tercer molar inferior las inclusiones dentarias más

frecuentes las tienen los:

✓ Caninos superiores.
✓ Tercer molar superior
✓ segundo premolar inferior.

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Posibilidades terapéuticas

• Observación: es poco probable porque generalmente estos dientes hay que retirarlos.
• Exodoncia: es lo que se realiza más frecuentemente.
• Colocar diente en la arcada: es posicionar el diente donde corresponde y depende mucho de que diente
estemos hablando o si tiene alguna función importante en el sistema, por ejemplo, el canino tiene su función
clave de anclaje para desgarrar el alimento y su guía canina.
• Alveolotomías conductoras.
• Alveolectomías conductoras.
• Trasplante dentario: esto es bastante antiguo, pero ya no es tan frecuente debido a las terapias de implante
óseo integrado.
• Métodos ortodóncico-quirúrgicos.
• Fenestración: lo que más se realiza en segundo lugar.

Consideraciones

• Valor estético. No será lo mismo tener incluido incisivo central que un tercer molar inferior. El incisivo central al
tener un valor social, debemos sugerir que tome tratamiento de ortodoncia y logre llevarlo a plano.
• Edad del paciente y estado de desarrollo de la dentición. No podemos pensar que está incluido si no ha pasado
la edad de erupción.
• Causa de la inclusión. Pueden ser múltiples, incluyendo patologías.
• Diente o dientes afectados. Dientes adyacentes que se vean afectados.
• Situación del diente incluido. En qué posición está, cercano a qué estructuras, etc.
• Oclusión y espacio disponible en la arcada dentaria o posibilidad de obtenerlo. Si el paciente va a tener opción
o no a optar a tratamiento de ortodoncia para solucionar el problema.
• Patología asociada. Extremadamente importante, estará ligado a la complejidad del tratamiento y la experiencia
clínica profesional.
• Opinión del paciente y sus familiares. El canino es el que más importa debido a que tiene funciones bastante
importantes en la fisiología del sistema y generalmente hay que intentar llevarlo a la arcada dentaria. Su
momento de erupción es a los 13-14 y son pacientes jóvenes, entonces sí o sí van a depender de la familia o
tutores legales para realizar el tratamiento. En el consentimiento informado y medio económicos.
• Medios económicos del paciente. Muchos pacientes no van a tener la intención ni el acceso a poder realizarlos.
• Psicología del paciente. Recordemos que la mayoría son niños así que hay que considerar su comportamiento
frente a este tipo de intervenciones que son por lo general quirúrgicas.
• Experiencia clínica del profesional.
• Complejidad del tratamiento.

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Este es un paciente relativamente adulto. Se ve

que tiene endodoncias, coronas, una osteítis
condensante por ahí. No tiene 3M.

Se puede observar en la ortopantomografía

que el canino superior derecho está incluido.
No erupcionó producto de esa masa que se ve
abajito que probablemente sea un odontoma.

Es importante considerar todos esos factores

para ver como plantearemos la terapéutica.
¿Será positivo llevar el diente a plano?

Si el paciente fuera joven con un tejido mucho más maleable o fácil de manipular quirúrgica y ortodóncicamente quiz ás
sea bueno sacar ese odontoma y tratar de llevar el diente a plano considerando las funciones que tiene ese diente
asociado que son bastantes importantes en el sistema y en la función masticatoria.

Fenestración

Técnica quirúrgica que busca eliminar todos los obstáculos óseos, tejidos blandos o dentarios que impiden la erupción
de un diente.
Objetivo: llevar el diente incluido o que no ha hecho erupción al plano oclusal según corresponda.

Se posiciona un aditamento en la corona del diente para poder traccionarlo y se desplaza hacia la zona que corresponde;
previo a un tratamiento de ortodoncia que genera el espacio o habiendo ya el espacio genera la fuerza para traccionarlo
hacia la zona inferior en este caso.

Diagnóstico: basado en criterios clínicos y radiográficos.

La radiografía es importante, porque podemos ver todas

las características clínicas de la inclusión, pero no
necesariamente el diente va a estar incluido, muchas
veces podría haber agenesia del canino. Si no aparece en
boca hay que cuestionarse si el diente se está formando
dentro del tejido óseo.

Hay patologías que no necesitan examen radiográfico

para su diagnóstico (EJ: afta), pero hay otros
diagnósticos que no se pueden determinar solamente
con la clínica y son hallazgos radiográficos (EJ: quiste de
retención mucoso en el seno maxilar).
También son clave los antecedentes del paciente (EJ: edad).

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Una característica que observaremos es que se marca la eminencia canina.

Clínica:

1. Diastema tras la pérdida del canino temporal. Se extiende en el tiempo.

2. Persistencia del canino temporal (mayor a 14 años). Si nosotros vemos aun el canino
temporal debeos sospechar que está incluido o que no se formó (agenesia del canino,
que son poco frecuentes).
3. Ausencia del abombamiento de la cortical (eminencia canina) a nivel del espacio de
erupción.
4. Desplazamiento de los dientes adyacentes (vestibularización de incisivos).
5. Complicaciones infecciosas.
6. Tinción de dientes adyacentes por Rizálisis. Ya que el diente incluido puede comprometer el paquete
vasculonervioso de los dientes erupcionados generando una necrosis.
También puede por presión en el área apical provocar giroversiones o vestibularizaciones.

Podemos observar en la zona superior derecha de la imagen un

canino que está incluido en la posición entre el lateral y el primer
premolar.
Cuando nosotros sospechamos de un diente incluido o de una
agenesia el examen de rigor es la ortopantomografía, porque
también podría haber asociados otros dientes incluidos u otras
agenesias.

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Imagenología

• Radiografías periapicales (ortoradial –

mesial – distal). “Técnica de
desplazamiento de Clarck”. Estas nos dan
información solamente de la morfología
radicular y de la corona, más su relación con
el espacio óseo. No dará información más
allá de eso ya que estas tienen mucha
distorsión en cuanto a la posición real de los
dientes.
• Radiografía oclusal.
• Ortopantomografía.
• Telerradiografía lateral de cráneo.
• Cone beam.

Lo adecuado es tener una ortopantomografía y algún otro examen que nos oriente si estos dientes están por vestibular
o palatino / lingual. Antes de las nuevas tecnologías se utilizaba de complemento la radiografía oclusal, además de una
periapical para ver el tema de la morfología.

En esta telerradiografía lateral se ve apuntando hacia adelante. Sirve para ver

posición anteroposterior del diente y cefálico-caudal.
En el cone beam podemos observar en un corte transversal que el canino estaba
ubicado con la corona hacia anterior y la raiz hacia distal. Nos ahorramos todos los
problemas que intentamos solucionar juntando radiografías. Mucho más preciso
ubicar un canino.

Determinar

- Posición del diente (V-P). Este es uno de los puntos más importantes para saber como abordar el caso.
- Dirección del diente.
- Relación con estructuras vecinas.
- Nº de dientes incluidos.
- Supernumerarios.
- Desarrollo radicular del diente.

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Es esta otra ortopantomografía en la cual se observa

inclusión de dientes. Aunque si bien este paciente aún
no está en la edad en que estos dientes erupcionen
vemos que el destino de estos dientes es que salga 1 de
los 2. Por ningun motivo van a salir los dos, o si logran
salir ambos van a hacerlos extremadamente en
malposición, uno en palatino u otro por vestibular.

Factores a considerar en la elección del tratamiento:

• Diente.
• Espacio en la arcada.
• Anatomía dentaria.
• Distancia al reborde.
• Edad del paciente.
• Fulcrum.
• Relación con los dientes vecinos.

Tratamiento quirúrgico de caninos incluidos

Se consideran 5 localizaciones básicas para determinar el acceso.

1. Palatino
2. Vestibular
3. Corona palatina y raíz vestibular
4. Corona vestibular y raíz palatina
5. Ectópicas: cuando están
extremadamente lejos de la
posición que debería estar.

Acceso puede ser:

1. Vestibular
2. Palatino
3. Combinación

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El acceso depende de la posición. La más común es la palatina, y además se debe ubicar al canino en relación al plano
sagital; si está en posición vertical, horizontal, mesioangulado, distoangulado, para hacer una buena plan ificación de mi
intervención quirúrgica.

Abordaje vestibular

Se determinó por el examen imagenológico que el acceso debía ser por vestibular. En este caso está solo la
ortopantomografía, pero recordemos que demos apoyarnos de otros exámenes también.

Realiza una incisión para un colgajo trapezoidal y ostectomía. La principal desventaja de este colgajo va a ser
que está limitado. Al tener dos descargas en ambos lados, a uno le impide ampliar este colgajo si es que lo
necesita, entonces su planificación tiene que ser bastante precisa y tiene que estar ubicado el diente en forma
bastante clara, para no tener la complicación que el colgajo no se pueda ampliar. Hay otros que se pueden
utilizar, pero este es uno de los que generan de las mejores visibilidades y permite acceder a la zona quirúrgica.

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Se hace una odontosección que va a dividir la zona de la corona para separarla de la raíz y posterior a eso sacará ambos
fragmentos. Lógicamente la ruptura de este diente genera un espacio (que lo da la fresa) que permite que haya una
mayor facilidad para sacar estos segmentos dentarios porque ahí vamos a introducir un elevador que permitirá la
luxación de los fragmentos.

Uno no descubre toda la raíz sino solo una parte. En este caso en particular el cirujano hace una muesca en la raíz y le
introduce un elemento aguzado como un elevador y hace palanca para poder sacarlo.

Esta técnica la utiliza en beneficio del paciente. Debe intentar generar un acceso que permita visualizar la corona, parte
de la raíz y retirar el diente, pero no excederse en la ostectomía porque eso va en desmedro del post operatorio y posibles
complicaciones que se puedan generar. En vez de hacer una ostectomía más grande, lo que hace es perforar el diente
con la fresa y luego lo toma y lo trae. Luego se saca el tejido que no corresponde, se regulariza la superficie ósea y se
realizan las respectivas suturas.

Abordaje palatino

Este es más complicado por la escasa visibilidad y a la vez es más frecuente en este tipo de inclusiones.

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Se realiza una incisión crevicular. Hay que respetar las estructuras nobles que tenemos en la zona (paquetes
vasculonerviosos) y para eso debemos recordar que por palatino no puede haber descargas. Si hacen la descarga en la
zona posterior molar o distal al molar, lo más probable es que dañe el paquete vasculonervioso palatino mayor. Lo
mismo puede ocurrir en la zona anterior, con el paquete vasculonervioso palatino anterior o nasopalatino.

Superior al paladar duro están las fosas nasales, entonces si el cirujano no planifica bien dónde realizará la ostectomía,
perfectamente puede llegar a estructuras anatómicas cercanas. Quizás la fosa nasal es un poco más compleja. Mientras
más nos acercamos a la zona media del paladar se hace más delgado y es más p osible que atravesemos y lleguemos a la
zona de la fosa nasal. También podemos llegar a la zona radicular de los premolares si no se planifica bien la cirugía.

Se realiza la ostectomía para visualizar la corona del diente, odontosección, introducimos ahí el elevador y se eliminan
los dos fragmentos, primero el coronario y posteriormente el radicular. Siempre debemos evitar sacar más tejido óseo
del que necesitamos.

La misma técnica anterior, donde realizamos un orificio en la raíz para poder desplazarla y sacarla, así nos evitamos
ampliar la ostectomía.

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Se realiza la alveolotomía y se elimina el tejido que puede haber quedado en la cavidad. Posteriormente se reposiciona
el colgajo y se sutura haciendo un manejo cuidadoso del paquete vasculonervioso (el que más podría verse afectado es
el nasopalatino).

Tercer molar superior

Consideraciones

• Posición.
• Acceso.
• Trabeculado óseo maxilar: es más maleable y facilitador de la exodoncia.
• Relación con estructuras anatómicas vecinas: seno maxilar, el proceso pterigoides, tuberosidad.
Las complicaciones que tiene este diente tienen que ver con el acceso y su relación con las estructuras anatómicas
vecinas, ya que se da cuando estamos en apertura máxima y se produce un cierre del espacio vestibular producto del
descenso de la rama mandibular. Esto va a impedir el acceso claro al tercer molar superior. Incluso es muy común que el
cirujano saque estos dientes con la boca del paciente entreabierta.

La posición siempre se ha catalogado como mesioangular, distoangular,

vertical, horizontal, palatovestibular e invertido. Esas son las posiciones
clásicas descritas por Winter para los 3M. que se han extrapolado para
todos los dientes incluidos.

También hay que analizar la profundidad del diente respecto a su segundo molar. La letra “A” está erupcionado, en “B”
podríamos no verlo clínicamente porque podría estar cubierto por mucosa. En “C” ya está completamente incluido y
puede presentarse en todas las variables de la imagen de arriba.

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Colgajos utilizados en terceros molares superiores

❖ Triangular (semi Neumann):

Tiene la gran desventaja de estar limitado. Se

hizo la descarga y ya no se puede ampliar más.
Por eso es importante la ubicación espacial de
este diente; saber si está totalmente distal al
segundo molar superior, o si está en una
posición más cercana con el segundo molar.
Así el clínico sabrá dónde hacer la descarga. Aun
así, tiene buena visibilidad, pero no podemos
extendernos más.

❖ Horizontal:

En este caso es un colgajo crevicular que se extiende

hacia la tuberosidad.
Desventaja: Su visibilidad es más limitada y genera
tensión en el área de vértice que se genera (punto
rojo).
Gran ventaja: Si usted no ve, puede generar una descarga y lo transforma en un colgajo triangular y puede
observar fácilmente lo que está haciendo.

Aunque no lo parezca en la foto superior

derecha, detrás de ese segundo molar hay un
tercer molar incluido. Entonces fíjense que
con suerte el cirujano va a poder meter un
instrumento ahí, está muy complicado el
tema del acceso.

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Segundo premolar inferior

Consideraciones

• Posición del diente

• Relación con estructuras anatómicas: raíces de los dientes
adyacentes y paquete vasculonervioso mentoniano (que
inerva sensitivamente al mentón y a la mucosa vestibular).
Ubicación del foramen mentoniano

Hay un estudio (Cabanillas Padilla) que analizó en qué posición

estaba el foramen mentoniano asignándole a cada ubicación un
número.

En conclusión, el foramen mentoniano se ubicaba en un 45% de las

veces a la altura coincidente con el segundo premolar (posición IV).

Los segundos mayores porcentajes indicaban que se ubicaba

adyacente a esta área y las posiciones más mesiales o distales eran
muy poco frecuentes.

Este estudio de “X” población después fue comparado con el de otras

poblaciones que usaron el mismo método y llegaron a las mismas
conclusiones.

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Entonces, la ubicación más frecuente que encontraremos el foramen mentoniano con su emergencia del paquete
vasculonervioso va a ser en esa área (IV, III, V).

Para sacar este diente se tiene que hacer un colgajo. Se debe tener cuidado que las descargas no se generen en esa área
para no dañar el paquete vasculonervioso, generarlo en otra área más distal para poder evitar el daño. Este paquete va
a inervar no solo las zonas intraorales, sino que también la mitad del labio inferior izquierdo en este
caso. Si se genera algún daño que pueda ser permanente, afectará también la percepción de los labios, importante para
tomar líquidos calientes, comer, etc.

Se realizan las incisiones con las respectivas descargas, semi Newman. Se expone la corona mediante la ostectomía.

En este caso particular el cirujano extendió

un poco más la ostectomía hasta ver una
zona radicular más extensa.

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Se genera la odontosección, remueve el primer segmento que está relacionado con la corona del diente y generando la
liberación de la corona se puede acceder más fácilmente a la zona radicular.

Realiza la misma de técnica de crear un orificio en la zona radicular y ahí introducir un elevador y generar la palanca para
poder retirarlo hacia cefálico para no seguir generando ostectomía en el paciente. Se retira entonces el fragmento,
limpiamos, dejamos bien el alveolo y suturamos.

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Supernumerarios

Esto no es muy frecuente pero claro que hay que considerar su presencia.

Dos premolares adicionales

Cuarto molar. Molares rudimentarios.
a la fórmula tradicional. Mesiodens Pareciera ser un molar con
en posición características anatómicas
coronal de un premolar. También se
hacia ve una microdoncia
cefálico. supernumeraria.

Acá podemos ver cuartos molares sin microdoncia,

casi del tamaño de un tercer molar.

Imaginen sacar el cuarto y el tercer molar viendo lo

difícil que es el acceso, es extremadamente
complicado.

Lo mismo ocurre en esta ortopantomografía con los

cuartos molares de la zona mandibular. Tienen una
morfología coronaria bastante similar a la del tercer
molar en ambos lados.
Se puede notar que el del lado derecho está con la
cara oclusal hacia vestibular.

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Caso clínico

Aquí debería llamarnos la atención la desarmonía dentomaxilar que presenta, las alteraciones en la posición de los
dientes, etc. Hay algo extraño en la zona del lateral superior derecho. Se ve una zona isquémica y no encontramos el
canino en la cavidad oral, entonces ¿qué podemos pensar nosotros? Bueno considerando la edad del paciente,
debemos pensar que este diente no se formó (agenesia) o que esté incluido, que es más frecuente.
En el lado izquierdo del paciente se ve claramente que tiene el canino erupcionado, pero en malposición.

Cuando observamos la imagen intraoral oclusal superior queda

absolutamente claro que en la zona derecha del paciente falta el canino.

Las características clínicas no nos dicen, por ejemplo, que puede estar
ubicado por palatino. Más pareciera ser que tuviera indicios que esté
ubicado por vestibular debido a la zona isquémica que se notaba en la
vista frontal.

Lo importante aquí es que para determinar esto en forma más certera hay
que pedir si o sí un examen imagenológico. El de rigor básico es la
ortopantomografía (para iniciar).

Viendo este examen la primera sorpresa es que en el

lado izquierdo del paciente efectivamente el canino está
erupcionado, pero además tiene un canino
supernumerario encima.

El otro lado es más interesante aun porque se ve un

diente incluido y otro más por detrás (tiene 2 incluidos).
Entonces esta paciente presenta dos caninos por ambos
lados en la zona superior.

Entonces ¿Qué hacer para determinar cómo acceder?

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Vamos a solicitar un cone beam donde vamos a

observar que esos dos dientes incluidos, tiene
uno en vestibular y otro en palatino.

Hoy en día estos exámenes son bastante útiles

para determinar de forma inmediata la
posición.

Podemos observar también en el corte transversal que el canino incluido tiene un engrosamiento en su zona
pericoronaria. Entonces podemos percibir que se está transformando en un quiste dentígero.

Alcance del Dr. Quiroz:

Con respecto al tema de los terceros molares superiores incluidos y su complejidad ya mencionada, muchas veces se
tiene que poner al paciente bajo anestesia general para poder hacer la extracción.

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