INTERROGATORIO

TABACO: REHABILITADO 17 3

ALCOHOL: POSITIVO

TOXICOMANIAS: NEGADO

QX: NEGADO

ENF: NEGADO

HX: TUBERCULOSIS HACE 7 AÑOS

FX: MUÑECA DERECHA 12 AÑOS SIN TRATAMIENTO

AX: NEGADOS

TX: NEGADOS

PADECIMIENTO ACTUAL:

PACIENTE MASCULINO DE 37 AÑOS ACUDE POR PRESENTAR DOLOR EN OIDO IZQUIERDO DE

DOS MESES DE EVOLUCION, ACOMPAÑADO DE SECRECIÓN PURULENTA CON POCA SANGRE,
AUMENTO DE VOLUMEN Y TEMPERATURA, MENCIONA QUE HACE DOS AÑOS LE CAYO REBABA
EN OIDO A LA CUAL SE LE DIO TRATAMIENTO ANTIBOTICO, ADEMAS PRESENTA DOLOR EN
EPIGASTRIO DE CUATRO DIAS DE EVOLUCION DE TIPO ARDOROSO 3/10 EVA ACOMPAÑADO EN
UNA OCASIÓN DE VOMITO Y DIARREA EN MULTIPLES OCASIONES, EPISODIOS QUE
ANTERIORMENTE SE HABIAN PRESENTADO.

PESO 56.2KG TALLA 1.69M IMC TENSION ARTERIAL 120/90 FC 84 FR 22 SATO2 96 %

TEMP. 36.6°C GLICEMIA CAPILAR CASUAL 79MG/DL

SE REALIZA CUESTIONARIO DE FACTORES DE RIESGO DE SÍNDROME METABOLICO EL CUAL SE

OBTUVO CON 0 PUNTOS

EXPLORACIÓN FÍSICA MUJER:

FEMENINA CONSCIENTE, ORIENTADA, COOPERADORA AL INTERROGATORIO Y EXPLORACIÓN

FÍSICA, SIN FASCIES CARACTERÍSTICAS, PIEL Y TEGUMENTOS DE BUENA COLORACIÓN,
NORMOHIDRATADA, CRÁNEO NORMOCEFALO, CUELLO SIN ADENOMEGALIAS VISIBLES O
PALPABLES, TRAQUEA CENTRAL, MOVIMIENTOS DE AMPLEXIÓN Y AMPLEXACIÓN CONSERVADOS,
A LA AUSCULTACIÓN CAMPOS PULMONARES BIEN VENTILADOS CON BUENA ENTRADA Y SALIDA
DE AIRE SIN RUIDOS AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS DE BUEN TONO INTENSIDAD Y
FRECUENCIA, ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL Y
PROFUNDA, PERISTALSIS PRESENTE, EXTREMIDADES INTEGRAS, SIN COMPROMISO
NEUROVASCULAR APARENTE, SIN CAMBIOS DE COLORACIÓN, PULSOS PEDIOS PRESENTES, BUEN
LLENADO CAPILAR, UÑAS SANAS, SENSIBILIDAD NORMAL, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS ,
NORMALES.

EXPLORACION FISICA HOMBRE:

MASCULINO CONSCIENTE, ORIENTADO, COOPERADOR AL INTERROGATORIO Y EXPLORACIÓN

FÍSICA, SIN FASCIES CARACTERÍSTICAS, PIEL Y TEGUMENTOS DE BUENA COLORACIÓN,
NORMOHIDRATADO, CRÁNEO NORMOCEFALO, OIDO IZQUIERDO HIPEREMICO CON SALIDA DE
LIQUIDO TRANSPARENTE, DISMINUCIÓN DE LA AUDICIÓN DE DICHO OÍDO OIDO DERECHO
NORMAL, CUELLO SIN ADENOMEGALIAS VISIBLES O PALPABLES, TRAQUEA CENTRAL,
MOVIMIENTOS DE AMPLEXIÓN Y AMPLEXACIÓN CONSERVADOS, A LA AUSCULTACIÓN CAMPOS
PULMONARES BIEN VENTILADOS CON BUENA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE SIN RUIDOS
AGREGADOS, RUIDOS CARDIACOS DE BUEN TONO INTENSIDAD Y FRECUENCIA, ABDOMEN
BLANDO DEPRESIBLE NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL Y PROFUNDA, PERISTALSIS
PRESENTE, EXTREMIDADES INTEGRAS, SIN COMPROMISO NEUROVASCULAR APARENTE, SIN
CAMBIOS DE COLORACIÓN, PULSOS PEDIOS PRESENTES, BUEN LLENADO CAPILAR, UÑAS SANAS,
SENSIBILIDAD NORMAL, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS , NORMALES.

ANTECEDENTES PERINATALES:

G P C A SE ENTERA DEL EMBARAZO A LOS AÑOS, CONTROL PRENATAL CONSULTAS, USG,

NORMOEVOLUTIVO, TOMA DE ACIDO FOLICO Y HIERRO

ANTECEDENTES NATALES:

PRODUCTO DE LA GESTA, NACIDO POR, EUTOCICO, NACE PRODUCTO UNICO VIVO, EL DIA A LAS
EN, PESO TALLA , LLORO Y RESPIRO AL NACER, SE LE REALIZARON MANIOBRAS BASICAS, ALTA
CON EL BINOMIO.

ANTECEDENTES POSTNATALES:

PADECIMIENTO ACTUAL BEBES

PACIENTE FEMENINO DE 3 MESES ACUDE A CONTROL DE NIÑO SANO, SIN FACTORES DE MAL
PRONOSTICO, EMBARAZO NORMOEVOLUTIVO, PRODUCTO ÚNICO VIVO POR VÍA VAGINAL DE 38
SEMANAS DE 4.430 KG AL NACER Y 52 CM DE TALLA, LLORO Y RESPIRO AL NACER, ACTUALMENTE
ALIMENTACIÓN CON SENO MATERNO, SIN ENFERMEDADES CONCOMITANTES, ESQUEMA DE
VACUNACIÓN COMPLETO PARA LA EDAD.

ACTUALMENTE CON PESO 5.750 KG TALLA 54 CM NORMALES PARA LA EDAD

PERIMETRO CEFALICO 40 CM, SE REALIZA EDI EL CUAL SE REPORTA EN VERDE

EXPLORACION FISICA NIÑOS/BEBES:

FEMENINA DESPIERTA, ALERTA, REACTIVA, PIEL Y TEGUMENTOS DE BUENA COLORACIÓN,
NORMOHIDRATADA, NORMOCEFALO FONTANELAS NORMOTENSAS, CUELLO SIN
ADENOMEGALIAS VISIBLES O PALPABLES, TRAQUEA CENTRAL, CAMPOS PULMONARES BIEN
VENTILADOS CON BUENA ENTRADA Y SALIDA DE AIRE SIN RUIDOS AGREGADOS, RUIDOS
CARDIACOS DE BUEN TONO INTENSIDAD Y FRECUENCIA,ABDOMEN BLANDO DEPRESIBLE NO
DOLOROSO A LA PALPACIÓN SUPERFICIAL Y PROFUNDA, PERISTALSIS PRESENTE, EXTREMIDADES
INTEGRAS, LLENADO CAPILAR 2 SEGUNDOS.

PLAN TRATAMIENTO BEBES

LACTANCIA MATERNA, ORIENTACIÓN ALIMENTARIA, PREVENCIÓN DE ACCIDENTES, COMPLETAR

ESQUEMA DE VACUNACIÓN, EDUCACIÓN DE HIGIENE

PADECIMIENTO ACTUAL EMBARAZADAS

FEMENINA DE 23 AÑOS QUE ACUDE A CONTROL DE EMBARAZO, PRIMIGESTA, CON SDG, FUM 21
DE ABRIL DEL 2022, FPP 26 ENERO DEL 2023, SIN DOLOR PELVICO NI SANGRADO TRANSVAGINAL,
SIN PERDIDAS TRANSVAGINALES, NIEGA SINTOMAS URINARIOS, NO PRESENTA EDEMA, TENSION
ARTERIAL NORMAL DE 90/60 Y RESTO DE LOS SIGNOS VITALES EN PARÁMETROS NORMALES, PESO
DE 56.800 KG , FCF 120 , SIN ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS NI HEREDOFAMILIARES
DE IMPORTANCIA.

PLAN DIARREAS

MEDIDAS HIGIENICO DIETETICAS.

ABUNDANTES LIQUIDOS.

NO SUSPENDER LA LECHE

CAPACITACION EN SIGNOS DE ALARMA EN DIARREAS. (AUMENTO EN EL NUMERO DE

EVACUACIONES EN 1 HORA, PRESENCIA DE MOCO Y SANGRE, TEMPERATURA POR MAS DE TRES
DIAS, QUE NO COMA O BEBA LIQUIDOS, QUE SE VEA MAS ENFERMO)

VIDA SUERO ORAL DAR 1 SOBRE POR CADA LITRO DE AGUA HERVIDA O CLORADA A TOLERANCIA
(INICIAR EN CASA).(PLAN A DE REHIDRATACION ORAL, MAS DE 150 ML)

NO DAR JUGOS O BEBIDAS CARBONATADAS

SE EXPLICA TECNICA DE PREPARADO

CITA ABIERTA
SEGÚN GUIA DE PRACTICA CLINICA EN PREVENCION, DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DE LA
DIARREA AGUDA EN NIÑOS DE DOS MESES A CINCO AÑOS GPC-SSA-156-08

SINTOMAS DE ANEMIA