Anexo #1 Formato de Historia Clínica Del Niño

ANEXO Nº 1 FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO
A tu servicio con transparencia

Red Integrada de
Salud Cajamarca
PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

Nº de Historia Clínica: Código Afiliación SIS u otro Seguro: CUI/DNI:
Apellidos: F. de Nac.:
Nombres: Sexo: M F
EDAD: DNI:
MADRE, PADRE O ADULTO RESPONSABLE DEL CUIDADO DEL NIÑO:
Problemas y
Necesidades
GRUPOS DE EDADES
0 - 28d 1m- 11m 1año 2años 3años 4años
PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL
4d 7d 14d 21d 1m 2m 3m 4m 5m 6m 7m 8m 9m 10m 11m 1a 1a 1a 1a 1a 1a 2a 2a 2a 2a 3a 3a 3a 3a 4a 4a 4a 4a
2m 4m 6m 8m 10m 3m 6m 9m 3m 6m 9m 3m 6m 9m
FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA FECHA
PRESTACION
Nº DESCRIPCIÓN
DE SALUD
Valoración (Datos generales)Ant.

PLAN DE ATENCIÓN Personales, Ant. Patológicos, Ant.
1
INTEGRAL DE SALUD Familiares, Identificación
de factores de riesgo social.
ATENCIÓN DEL Considerar si el niño ha sido atendido en
2
RECIÉN NACIDO EE. SS. del I Nivel y Hospitales
Hipotiroidismo congénito, hiperplasia
3 TAMIZAJE METABÓLICO suprarrenal, fenilcetonuria y fibrosis quística.
NEONATAL
TAMIZAJE AUDITIVO Descarte de sordera y catarata en

4
VISUAL NEONATAL etapa neonatal
5 ORIENTACIÓN Lactancia materna, signos de alarma y

INTEGRAL cuidados del Recién Nacido
6 CRECIMIENTO Y A partir del 48 horas después del Alta,

DESARROLLO luego según normativa vigente.
7 INMUNIZACIONES A partir del nacimiento
ADMINISTRACIÓN DE hierro (SF O P0)

8 SUPLEMENTACIÓN
Vitamina A
PREVENTIVA
Multimicronutrientes
TAMIZAJE Prematuro y BPN = Alos 30 dias
9 DE ANEMIA Niños a terminos a meses.
DESARROLLO INFANTIL
10 TEMPARNO Potenciar habilidades en el niño y niña
DESCARTE DE Test de graham y seriado de heces, A partir
11
PARASITOSIS del año de edad.
12 TAMIZAJE DE En todos los controles para detectar Riesgo
SALUD MENTAL y violencia intrafamiliar y/o maltrato infantil.
CONSEJERÍA Según norma técnica y de acuerdo a

13
NUTRICIONAL la necesidad.
Anemia
14 TRATAMIENTO
Parasitosis
Prematuros y BPN = A los 3m y 6m de
DOSAJE DE HB iniciado el tratamiento
15 EN NIÑOS Niños a termino= 1m, 3m y 6m de iniciado
CON ANEMIA el tratamiento.
SESIONES Actividad educativa en la que los

16
DEMOSTRATIVAS participantes aprenden a combinar los
alimentos en forma adecuada.
Examen Odontológico
17 ATENCIÓN Instrucción de higiene oral y asesoria
ODONTOLÓGICA nutricional para el control de enfermedades
de la cavidad bucal.
Profilaxis y Aplicación de fluor barniz.
Evaluación de las habilidades sociales y
EVALUACIÓN cognitivas, identifica problemas de
18
PSICOSOCIAL aprendizaje y de conducta riezgo.
EVALUACIÓN AGUDEZA Se realiza la evaluación a partir de

19 VISUAL los 03 años
VISITA FAMILIAR Actividad extramural que se realiza el

20 INTEGRAL seguimiento y control del daño.
SEGUIMIENTO
FORMATO DE ATENCIÓN INTEGRAL DE LA NIÑA Y EL NIÑO
Red Integrada de
A tu servicio con transparencia Salud Cajamarca
Nº de historia Clínica:
Estab. de Salud: Cód. Afiliación SIS u otro Seguro:
DATOS GENERALES
Apellidos: Nombres: Sexo: M F Edad:
F Nac:
Lugar de Nacimiento: Domicilio/Referencia: CUI/DNI G.S. Rh
Nombre y Apellidos de la Madre: Edad: Identificación(DNI): Teléfono Movil:
Grado de Instrucción: Ocupación: Estado Civil: Religión:
Nombre y Apellidos del Padre: Edad: Identificación(DNI): Teléfono Domicilio/Movil:
Grado de Instrucción: Ocupación: Estado Civil: Religión:
Antecedentes Personales:
1.3 Nacimiento 2. Antec. Patológicos Si No
1. Antecedentes Perinatales:
Edad Gest. al nacer (sem): TBC
1.1. Embarazo Normal Complicado
Patología(s) durante la gestación: Atérmino (37 a 40) SOBA / Asma
* Embarazo de riesgo Pretérmino (<36) Transfusiones sang.
Peso al nacer (gr): Neurológico
* Infecciones intrauterinas, vaginales, ITU
Alergia a médic.:
* Diabetes gestacional Talla al nacer (cm)
* Hipertensión arterial Perimetro Cefálico
Otros:
* Anemia Sufrimiento fetal
Especifique:
Control Prenatal: Si No Respiración y llanto al nacer:
Fue inmediato Si No 3. Antecedente familiares
Nº CPN Nº de embarazo Quien Si No
APGAR 1 min 5m
Tuberculosis
1.2 Parto: Reanimación Si No VIH-SIDA
Diabetes
Parto Eutócico Complicado Patología Neonatal Si No
Epilepsia
Especifique: Alergia a medicinas
Complicaciones del parto: Hospitalización Si No Violencia familiar
Tiempo de hospitalización Alcoholismo
Lugar del parto Drogadicción
EESS 1.4. Después del Nacimiento Hepat. B
Atendido por:
Domicilio Patologías: Padre(P). Madre(M),Hno(H)
Profesional de Salud Técnico Hipoglicemia Abuelo (A)
ACS Familiar Infección
Otro (especificar) 4. Factores de Riesgo social
Hiperbilirrubinemia
<3min 3min a + Cirugías Cuidador del niño(a)
Corte tardio del cordón umbilical Apoyo de familiares Si No
Contacto piel a piel Si No Retinopatía
No 15m 30m 45 a+ Otros......................... Embarazo adolescente Si No
Lactancia precoz 2a3 >3
Número de hijos
VACUNAS DOSIS FECHA Últimos embarazos espaciados
<2 2a6 >6
BCG (RN) Única
RN
HVB (RN) Única

EDAD CONTROL CRED EDAD FECHA
1º 1º
PENTAVALENTE
2º 2º
RN
(2MESES, 4 MESES Y 6 MESES )

3º 3º
1º 4º
ANTIPOLIO
< DE 1 AÑO
2º 1º
2M(IPV)4M, AM (IPV) y 6M (APO)
3º 2º
ROTAVIRUS 1º 3º
(2MESES, 4 MESES) 2º 4º
< 1 Año
NEUMOCOCO 1º 5º
(2MESES, 4 MESES) 2º 6º
INFLUENZA 1º 7º
(6 MESES Y 7 MESES) 2º 8º
SPR (12 MESES) 1º 9º
NEUMOCOCO (12 MESES) 3º 10º
VARICELA (12 MESES) Única
1 AÑO
11º
INFLUENZA (12 MESES) 1º 1º
ANTIAMARILICA (15 MESES) Única 2º
1 AÑO
VARICELA (18 MESES) 2ª 3º

1ER. REF. DPT (18 MESES) 1ºR 4º
1ER. REF. SPR (18 MESES) 1ºR 5º
1ER. REF. APO (18 MESES) 1ºR 6º
4 AÑOS
2DO. REF. DPT (4 AÑOS) 2ºR 1º

2 AÑOS
2DO. REF. APO (4 AÑOS) 2ºR 2º

TAMIZAJE <1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 3º
Descarte de Anemia 4º
1º
3 AÑOS
EXAMEN
SERIADO 2º
Descarte de DE HECES
3º
Parasitosis TEST DE
GRAHAM 4º
TABLA DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO DEL NIÑO Y NIÑA 1º
4 AÑOS
EDAD NIÑO NIÑA 2º

Edad en Ganancia de peso Ganancia de talla Ganancia de talla Ganancia de talla 3º
meses por mes por mes por mes por mes
4º
0 a 3m 1000 gr/mes 3.8 cm/mes 870 gr/mes 3.6 cm/mes 05 AÑOS 1º
3 a 6m 500 gr/mes 2.0 cm/mes 500 gr/mes 2.0 cm/mes
06 AÑOS 1º
6 a 9m 330 gr/mes 1.5 cm/mes 330 gr/mes 1.5 cm/mes
230 gr/mes 1.2 cm/mes 07 AÑOS 1º
9 a 12m 230 gr/mes 1.3 cm/mes
220 gr/mes 1.1 cm/mes 08 AÑOS 1º
12 a 18m 220 gr/mes 1.1 cm/mes
Fuente: NTS N° 137-2017/MINSA

EVALUACIÓN DE LA ALIMENTACIÓN DE LA NIÑA Y EL NIÑO
Red Integrada de
Salud Cajamarca
FECHA (escribir la fecha sobre la edad del niño/niña) Suplemento de hierro Nº Estándar
NIÑO O NIÑA MENOR DE 6 MESES: RN RN RN RN 1m 2m 3m 4m 5m 6m
1.¿El niño está recibiendo Lactancia Materna? (Explorar) Si/No Micronutrientes 12 cajas
2.¿ La técnica de LM es adecuada? (Explorar y observar) Si/No Sulfato ferroso 3 fcos (Gotas)
Cabeza y cuerpo del bebe alineados Si/No Otro ......................................
Bebé sostenido cerca al cuerpo de la madre Si/No
Nota: Anotar el número de caja (12)o frasco
Bebé frente al pecho, muy cerca Si/No
CONSEJERÍA NUTRICIONAL (Fecha)
Boca del bebé bien abierta Si/No
RN RN RN RN 1m 2m 3m 4m 5m 6m 7m 8m
Labio inferior volteado hacia afuera Si/No
Se ve más la areola superior Si/No
Mentón del bebé toca el pecho Si/No
Mejillas redondeadas cuando succiona Si/No
Madre no tiene dolor Si/No 9m 10m 11m 12m 15m 18m 21m 24m 30m 36m 42m 48m
3.¿La frecuencia de LM es adecuada? (Explorar y evaluar) Si/No
¿Recibe pecho a libre demanda? Si/No
Bebé suelta el pecho cuando termina Si/No
¿Cuantas veces da de lactar? 6 ó 8 v/dfa Si/No
4.¿El niño recibe leche materna? Si/No especificar tipo de leche:
5. ¿El niño recibe algún otro alimento? Si/No especificar el tipo de alimento:
NOTA: Si alguna respuesta es negativa (NO), amerita una CONSEJERÍA NUTRICIONAL
NIÑO Y NIÑA DE 6 A 8 MESES: ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA
2. Grupos de alimentos Estándar

1. Consistencia SI NO 3. Frecuencia 6m 7m 8m 4. Cuando el niño esta enfermo
Carne, hígado, pescado, Diario
Puré/ papilla espesa sangrecita, huevo, otros Desayuno ¿Continua con leche materna? Si No
Leguminosas (menestras sin 2-3 v/Se
Papilla aguada: cascara) 1/2 mañana ¿Le da comidas espesas? Si No
Frutas color amarillo o Diario
Mazamorras: naranja Almuerzo ¿Aumenta frecuencia de su
alimentación? Si No
Verduras color verdes, Diario
Sopa/Caldo amarillas 1/2 tarde
Jugo Sal Yodada Diario Cerna ¿Le da calditos sopas y aguitas? Si No

Escritor: D (Diario), I (Interdiario 3-4 veces por Nota: al niño(a) de 6m debe recibir ¿Le da sal de rehidratación oral
Colocar aspa (x) de acuerdo a la respuesta semana), S (Semana), M (Mensual), N (Nunca 2 comidas + LM, el de 7 a 8m panetela, agua hervida pequeños
de la madre o esporádicamente) debe recibir 3 comidas + LM Si No
sorbos?
Nº
5. Suplemento de hierro? 6. Otros Si No
4m 5m 6m 7m 8m
Micronutriente Vitamina A
Sulfato ferroso Antiparasitario
Otro Otro
Nota: Anotar en número de caja (12) Nota: Registrar el número de dosis o frasco Firma y Sello del Profesional
NIÑO Y NIÑA DE 9 A 11 MESES: ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA

2. Grupos de alimentos Estándar
1. Consistencia SI NO 3. Frecuencia 9m 10m 11m 4. Cuando el niño esta enfermo
Carne, hígado, pescado,
sangrecita, huevo, otros Diario
Puré/ papilla espesa Desayuno ¿Continua con leche materna? Si No
Leguminosas (menestras sin 2-3 v/Sa
Papilla aguada: cascara) 1/2 mañana ¿Le da comidas espesas? Si No
Mazamorras: Frutas color amarillo o Diario Almuerzo
naranja ¿Aumenta frecuencia de su
alimentación? Si No
Sopa/Caldo Verduras color verdes, Diario Media tarde
amarillas
Segundos picados Sal Yodada Diario ¿Le da calditos sopas y aguitas? Si No
Cerna
Jugo Escritor: D (Diario), I (Interdiario 3-4 veces por Nota: al niño(a) a partir de 9m debe recibir ¿Le da sal de rehidratación oral
semana), S (Semana), M (Mensual), N (Nunca 3 comidas + 2 refrigerios + LM
Colocar aspa (x) de acuerdo a la respuesta o esporádicamente) panetela, agua hervida pequeños Si No
de la madre sorbos?
Nº
5. Suplemento de hierro? 6. Otros Si No
9m 10m 11m
Micronutriente Vitamina A
Sulfato ferroso Antiparasitario
Otro Otro
Nota: Anotar en número de caja (12) Nota: Registrar el número de dosis o frasco Firma y Sello del Profesional
ALIMENTACIÓN DEL NIÑO Y NIÑA A PARTIR DEL 1 AÑO:
1. Consistencia SI NO
2. Grupos de alimentos Estándar 3. Frecuencia
Desayuno 4. Cuando el niño esta enfermo
Carne, higado, pescado, sangresita, Diario
Alimentos licuados huevo, otros 1/2 Mañana ¿Continua con leche materna? Si No
Alimentos picados Leguminosas (menestras sin cascara) 2-3 v/Sem Almuerzo ¿Le da comidas espesas? Si No
Alimentos enteros Frutas color amarillo o naranja Diario 1/2 tarde ¿Aumenta frecuencia de su
Verduras color verdes, amarillas Diario alimentación? Si No
Colocar aspa (x) de acuerdo a la respuesta Cena
de la madre Sal Yodada Diario ¿Le da calditos sopas y aguitas? Si No
Escritor: D (Diario), I (Interdiario 3-4 veces por semana), ¿Le da sal de rehidratación oral
S (Semana), M (Mensual), N (Nunca o esporádicamente) panetela, agua hervida pequeños Si No
sorbos?
5. Suplemento de hierro? Si No Standar 6. Otros Si No
Micronutriente 12 cajas Vitamina A

Sulfato ferroso 3 focos Antiparasitario
Otro Otro
Nota: Registrar el número de frasco Nota: Registrar el número de frasco Firma y Sello del Profesional
APELLIDOS Y NOMBRES H.C.

Red Integrada de
APELLIDOS Y NOMBRES: H.CL.:

DNI O CUI: TELEF/CEL: Nº SIS:
CONSULTA
Edad: Fecha de Nac.:
IDENTIFIQUE FACTORES DE RIESGO
: : Quién cuida al niño?
Participa el padre en el cuidado del niño?
Si No
El niño recibe muestras de afecto?
Rigidez de la nuca Si No
Presenta signos de SI Especifique:
Letárgico o comatoso Alarma NO
ANAMNESIS
1. Motivo de consulta:
Tiempo de enfermedad Curso:

Signos PA: FC: FR:
Signos Biológicos SED: SUEÑO: ORINA: DEPOSICIONES:
Eval. Nut. Med. Antropo. PESO: TALLA: PER. CEFÁLICO: PER. ABDOM: IMC:
Examen físico
Extremidades
Genitourinario / Ano:
Piel y anexos:
2. Condicion de crecimiento y estado
A. Diagnostico Nosológico o Sindrómico nutricional 3. Diagnostico de desarrollo Psicomotor
1 P/E T/E P/T IMC
2 Normal Riesgo para el desarrollo:
3 Riesgo Desnutrición
Normal:
4 Desnutrición
5 Sobrepeso Trastorno del desarrollo:
6 Obesidad
B. Factores condicionantes de la salud, nutrición y desarrollo Observación:
1
2
1 Acuerdos y
2 compromisos
3 negociados
4 con la madre
5 y/o cuidador
6 del niño
Hb. Obs.: mg/dL Referencia (lugar y motivo):
Hb. Ajust.: mg/dL
Atendido por:
Firma, sello y colegio profesional:
CONSULTA
Edad: Fecha de Nac.:
IDENTIFIQUE FACTORES DE RIESGO
: : Quién cuida al niño?
Participa el padre en el cuidado del niño?
Si No
El niño recibe muestras de afecto?
Rigidez de la nuca Si No
Presenta signos de SI Especifique:
Letárgico o comatoso Alarma NO
ANAMNESIS
1. Motivo de consulta:
Tiempo de enfermedad Curso:

Signos PA: FC: FR:
Signos Biológicos SED: SUEÑO: ORINA: DEPOSICIONES:
Eval. Nut. Med. Antropo. PESO: TALLA: PER. CEFÁLICO: PER. ABDOM: IMC:
Examen físico
Extremidades
Genitourinario / Ano:
A. Diagnostico Nosológico o Sindrómico 2. Condicion de crecimiento y estado

nutricional 3. Diagnostico de desarrollo Psicomotor
1 P/E T/E P/T IMC
2 Normal Riesgo para el desarrollo:
3 Riesgo Desnutrición
Normal:
4 Desnutrición
5 Sobrepeso Trastorno del desarrollo:
6 Obesidad
B. Factores condicionantes de la salud, nutrición y desarrollo Observación:
1
2
1 Acuerdos y
2 compromisos
3 negociados
4 con la madre
5 y/o cuidador
6 del niño
Hb. Obs.: mg/dL Referencia (lugar y motivo):
Hb. Ajust.: mg/dL
Atendido por:
Firma, sello y colegio profesional:

FICHA ODONTO-ESTOMATOLÓGICA
NOMBRES Y APELLIDOS: H. CL.: Fecha:
D.N.I.: PROCEDENDIA : DOMICILIO:

OCUPACIÓN : ACOMPAÑANTE :
EDAD : PESO: TALLA: T°: P.A. :
MOTIVO DE CONSULTA :
ANTECEDENTES MÉDICOS PERSONALES:
ANTECEDENTES MÉDICOS FAMILIARES:
EXAMEN ESTAMOTOLÓGICO
ODONTOGRAMA INICIAL
Labios : Normal ( ) Alterada ( )

Carrillos : Normal ( ) Alterada ( )
18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Paladar: Normal ( ) Alterada ( )
Encía : Normal ( ) Alterada ( )
Lengua : Normal ( ) Alterada ( )
Piso de boca : Normal ( ) Alterada ( )
ATM : Asintomáticos ( ) Sintomáticos ( )
Oclusión : Normal ( ) Alterada ( )
Observaciones : 55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
Uso de cepillo dental Habitual Ocasional Nunca
Menor a 2 Mayor a 6
2 a 6 superficies
Experiencia de caries superficies superficies
cariadas cariadas cariadas
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Mayor a 4
Consumo de azúcares Hasta 3v/dia 4v/dia
veces/dia
Estado de higiene Buena Regular Mala

Especificaciones:
(IHO-s) 0 a 1.2 1.3 a 3 3.1 a 6
Riesgo de caries BAJO MODERADO ALTO
Observaciones:
Indice CPOD / ceod 0a2 3a5 más de 5
INDICE DE HIGIENE ORAL Placa blanda Placa

Piezas 1°s 2°s 3°s 4°s
SIMPLIFICADO (IHO-s) ** * calcificada**
1.6 Instrucción de higiene oral
1.1
Asesoría nutricional para el
2.6 control de enfermedades
dentales
3.6
0 1 2 3 3.1 EXÁMENES AUXILIARES :
4.6
DIAGNOSTICO / CIE-10 :
INDICE DE PB Y PC
IHO-s
* aplica a grupo niño ** a partir de adolescente
PLAN DE TRATAMIENTO :
INDICE CPOD / ceod
PERDIDO/
CARIADO EXTRACCIÓN OBTURADO INDICE CPOD/ceod
INDICADA TRATAMIENTO/ CDT:
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL

Red Integrada de
Fecha :
EDAD : PESO : TALLA : T° : P.A :
MOTIVO DE ATENCIÓN :
TRATAMIENTO / CDT :
Firma y sello del profesional
Fecha :
TRATAMIENTO / CDT :
Fecha :
TRATAMIENTO / CDT :
Fecha :
TRATAMIENTO / CDT :
EXAMEN ESTAMOTOLÓGICO
Labios : Normal ( ) Alterada ( ) ODONTOGRAMA FINAL
Carrillos : Normal ( ) Alterada ( )
Paladar : Normal ( ) Alterada ( )
Encía : Normal ( ) Alterada ( ) 18 17 16 15 14 13 12 11 21 22 23 24 25 26 27 28
Lengua : Normal ( ) Alterada ( )
Piso de boca : Normal ( ) Alterada ( )
ATM : Asintomáticos ( ) Sintomáticos ( )
Oclusión : Normal ( ) Alterada ( )
Observaciones :
55 54 53 52 51 61 62 63 64 65
Uso de cepillo dental Habitual Ocasional Nunca
85 84 83 82 81 71 72 73 74 75
Menor a 2 Mayor a 6
2 a 6 superficies
Experiencia de caries superficies superficies
cariadas
cariadas cariadas
Mayor a 4
Consumo de azúcares Hasta 3v/dia 4v/dia
veces/dia
Estado de higiene Buena Regular Mala
(IHO-s) 0 a 1.2 1.3 a 3 3.1 a 6
48 47 46 45 44 43 42 41 31 32 33 34 35 36 37 38
Riesgo de caries BAJO MODERADO ALTO
Indice CPOD / ceod 0a2 3a5 más de 5
Placa Placa Especificaciones:

INDICE DE HIGIENE ORAL
Piezas
SIMPLIFICADO (IHO-s) blanda* calcificada**
1.6
1.1 Observaciones:
2.6
3.6
0 1 2 3 3.1 EXÁMENES AUXILIARES :
4.6
INDICE DE PB Y PC DIAGNOSTICO / CIE-10 :
IHO-s
TRATAMIENTO/ CDT :
* aplica a grupo niño ** a partir de adolescente
INDICE CPOD / ceod
PERDIDO/
CARIADO EXTRACCIÓN OBTURADO INDICE CPOD/ceod
INDICADA
FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL

NORMAS TÉCNICAS DE SALUD PARA EL CONTROL DEL CRECIMIENTO Y DESARROLLO DE LA NIÑA Y EL NIÑO
MENOR DE CINCO AÑOS
Anexo N°7
FICHA DE TAMIZAJE
VIOLENCIA FAMILIAR Y MALTRATO INFANTIL
REGIÓN Y SUB REGIÓN: RED: ESTABLECIMIENTO:
NOMBRE Y APELLIDOS DEL USUARIO:
EDAD: SEXO: MASCULINO FEMENINO N° CELULAR PADRES:
DIRECCIÓN:
Lea al paciente:
Debido a que la Violencia Familiar es dañina para la salud de las personas, estamos preguntando a las personas,
en todas las oportunidades de contacto, si están en esta situación, para participar con ellos en la solución de sus
problemas, por favor, conteste a estas preguntas:
Pregunte y Marque con una aspa (x), todos los indicadores de maltrato que observe en el niño y niña
Si es adulto (a) Si es adulto (a) Si es adulto (a) Si es adulto (a)
SI NO SI NO SI NO SI NO
¿Alguna vez un miembro de tu familia ¿Alguna vez un miembro de tu familia ¿Alguna vez un miembro de tu familia ¿Alguna vez un miembro de tu familia
le insulta, le golpea, te chantajea o te le insulta, le golpea, te chantajea o te le insulta, le golpea, te chantajea o te le insulta, le golpea, te chantajea o te
obliga a tener relaciones sexuales? obliga a tener relaciones sexuales? obliga a tener relaciones sexuales? obliga a tener relaciones sexuales?
¿ Quién? ¿ Quién? ¿ Quién? ¿ Quién?
Si es padre o madre de familia: SI NO Si es padre o madre de familia: SI NO Si es padre o madre de familia: SI NO Si es padre o madre de familia: SI NO
¿Su hijo es muy desobediente? ¿Su hijo es muy desobediente? ¿Su hijo es muy desobediente? ¿Su hijo es muy desobediente?
SI NO SI NO SI NO SI NO
¿Alguna vez pierde el control ¿Alguna vez pierde el control ¿Alguna vez pierde el control ¿Alguna vez pierde el control
y lo golpea? y lo golpea? y lo golpea? y lo golpea?
Físico Físico Físico Físico

Hematomas, contusiones inexplicables Hematomas, contusiones inexplicables Hematomas, contusiones inexplicables Hematomas, contusiones inexplicables
Cicatrices, quemaduras Cicatrices, quemaduras Cicatrices, quemaduras Cicatrices, quemaduras
Fracturas inexplicables Fracturas inexplicables Fracturas inexplicables Fracturas inexplicables
Marca de Mordeduras Marca de mordeduras Marca de mordeduras Marca de mordeduras
Lesiones de vulva, perineo, recto, etc. Lesiones de vulva, perineo, recto, etc. Lesiones de vulva, perineo, recto, etc. Lesiones de vulva, perineo, recto, etc.
Laceraciones en boca, mejillas, ojos, etc. Laceraciones en boca, mejillas, ojos, etc. Laceraciones en boca, mejillas, ojos, etc. Laceraciones en boca, mejillas, ojos, etc.
Quejas crónicas sin causa física: Quejas crónicas sin causa física: Quejas crónicas sin causa física: Quejas crónicas sin causa física:
cefalea problemas de sueño (mucho cefalea problemas de sueño (mucho cefalea problemas de sueño (mucho cefalea problemas de sueño (mucho
sueño, interrupción del sueño) sueño, interrupción del sueño) sueño, interrupción del sueño) sueño, interrupción del sueño)
Problemas con apetito Problemas con apetito Problemas con apetito Problemas con apetito
Enuresis (niños) Enuresis (niños) Enuresis (niños) Enuresis (niños)
Psicológico Psicológico Psicológico Psicológico

Extrema falta de confianza en si mismo Extrema falta de confianza en si mismo Extrema falta de confianza en si mismo Extrema falta de confianza en si mismo
Tristeza, depresión o angustia Tristeza, depresión o angustia Tristeza, depresión o angustia Tristeza, depresión o angustia
Retraimiento Retraimiento Retraimiento Retraimiento
Llanto frecuente Llanto frecuente Llanto frecuente Llanto frecuente
Exagerada necesidad de ganar, sobresalir Exagerada necesidad de ganar, sobresalir Exagerada necesidad de ganar, sobresalir Exagerada necesidad de ganar, sobresalir
Demandas excesivas de atención Demandas excesivas de atención Demandas excesivas de atención Demandas excesivas de atención
Mucha agresividad o pasividad Mucha agresividad o pasividad Mucha agresividad o pasividad Mucha agresividad o pasividad
frente a otros niños frente a otros niños frente a otros niños frente a otros niños
Tartamudeo Tartamudeo Tartamudeo Tartamudeo
Temor a los padres o de llegar al hogar Temor a los padres o de llegar al hogar Temor a los padres o de llegar al hogar Temor a los padres o de llegar al hogar
Robo, mentira, fuga Robo, mentira, fuga Robo, mentira, fuga Robo, mentira, fuga
desobediencia, agresividad desobediencia, agresividad desobediencia, agresividad desobediencia, agresividad
Ausentismo escolar Ausentismo escolar Ausentismo escolar Ausentismo escolar
Llegar temprano a la escueta o Llegar temprano a la escueta o Llegar temprano a la escueta o Llegar temprano a la escueta o
retirarse tarde retirarse tarde retirarse tarde retirarse tarde
Bajo rendimiento académico Bajo rendimiento académico Bajo rendimiento académico Bajo rendimiento académico
Aislamiento de personas Aislamiento de personas Aislamiento de personas Aislamiento de personas
Intento de suicidio Intento de suicidio Intento de suicidio Intento de suicidio
Uso alcohol, drogas, tranquilizante o Uso alcohol, drogas, tranquilizante o Uso alcohol, drogas, tranquilizante o Uso alcohol, drogas, tranquilizante o
analgésicos analgésicos analgésicos analgésicos
Sexuales Sexuales Sexuales Sexuales

Conocimiento y conducta sexual Conocimiento y conducta sexual Conocimiento y conducta sexual Conocimiento y conducta sexual
inapropiada (niños) inapropiada (niños) inapropiada (niños) inapropiada (niños)
Irritación, dolor, lesión y hemorragia Irritación, dolor, lesión y hemorragia Irritación, dolor, lesión y hemorragia Irritación, dolor, lesión y hemorragia
en zona genital en zona genital en zona genital en zona genital
Embarazo precoz Embarazo precoz Embarazo precoz Embarazo precoz
Abortos o amenazas de aborto Abortos o amenazas de aborto Abortos o amenazas de aborto Abortos o amenazas de aborto
Enferm. de Transm. sexual Enferm. de Transm. sexual Enferm. de Transm. sexual Enferm. de Transm. sexual
Negligencia Negligencia Negligencia Negligencia

Falta de peso o pobre patrón de Falta de peso o pobre patrón de Falta de peso o pobre patrón de Falta de peso o pobre patrón de
crecimiento crecimiento crecimiento crecimiento
No vacunas o atención de salud No vacunas o atención de salud No vacunas o atención de salud No vacunas o atención de salud
Acciden, o enf. muy frecuente Acciden, o enf. muy frecuente Acciden, o enf. muy frecuente Acciden, o enf. muy frecuente
Descuido en higiene al niño Descuido en higiene al niño Descuido en higiene al niño Descuido en higiene al niño
Falta de estimulación del desarrollo Falta de estimulación del desarrollo Falta de estimulación del desarrollo Falta de estimulación del desarrollo
Fatiga, sueño, hambre Fatiga, sueño, hambre Fatiga, sueño, hambre Fatiga, sueño, hambre
ESTADO: ESTADO: ESTADO: ESTADO:

CON VF SIN VF CON VF SIN VF CON VF SIN VF CON VF SIN VF
ATENDIDO POR: FECHA: ATENDIDO POR: FECHA: ATENDIDO POR: FECHA: ATENDEDOR: FECHA:
NOMBRE DEL RESPONSABLE DE ATENCIÓN: NOMBRE DEL RESPONSABLE DE ATENCIÓN: NOMBRE DEL RESPONSABLE DE ATENCIÓN: NOMBRE DEL RESPONSABLE DE ATENCIÓN:
FIRMA: FIRMA: FIRMA: FIRMA:

DOCUMENTO TÉCNICO:
ORIENTACIONES PARA EL CUIDADO INTEGRAL DE LA SALUD MENTAL DE LAS PERSONAS CON
Red Integrada de
TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA Salud Cajamarca
Anexo 6: Modified Checklist for Autism in Toddlers, Revised (M-CHAT-R, Versión peruana)
Por favor, responda las siguientes preguntas acerca de su niño o niña. Considere la forma en la
que su niño o niña se comporta habitualmente. Si Ud. ha visto a su niño o niña realizar la conducta
pocas veces, pero no es lo que él o ella habitualmente hace, entonces marque la respuesta “NO".
Por favor, encierre en un circulo Sí o NO en cada pregunta. Muchas gracias.
1 Si Ud. señala algo que está del otro lado de la habitación, ¿su hijo(a) mira hacia lo que acaba SI NO
de señalar? (POR EJEMPLO: si Ud. señala un juguete o animal, ¿su hijo o hija mira al juguete
o animal?)
2 ¿Alguna vez se ha preguntado si su hijo(a) es sordo(a)? SI NO
3 ¿Su hijo(a) realiza juegos de imaginación o imitación? (POR EJEMPLO: ¿hace como si bebiera SI NO
de una taza vacía, habla por teléfono o da de comer a una muñeca o a un peluche?)
4 ¿A su hijo(a) le gusta treparse o subirse a las cosas (POR EJEMPLO: juegos del parque como SI NO
toboganes o subibajas, muebles o escaleras)
5 ¿Su hijo(a) hace movimientos extraños con los dedos de las manos cerca de sus ojos? (POR SI NO
EJEMPLO: ¿mueve o agita los dedos de la mano cerca de sus ojos de manera extraña?)
6 ¿Su hijo(a) señala o indica con el dedo cuando quiere pedir algo o buscar ayuda? (POR SI NO
EJEMPLO: señala algún alimento o juguete que está fuera de su alcance)
7 ¿Su hijo(a) señala o índica con el dedo cuando quiere mostrarle algo que le llama la atención? SI NO
(POR EJEMPLO: señala un avión en el cielo o un camión muy grande en la calle)
8 ¿Su hijo(a) muestra interés por otros niños? (POR EJEMPLO: ¿mira a otros niños, les sonríe SI NO
o se acerca a ellos?)
9 ¿Su hijo(a) le muestra cosas acercándolas o levantándolas para que Ud. las vea, no para pedir SI NO
ayuda, sino solamente para compartirlas con Ud.? (POR EJEMPLO: ¿le muestra una flor, un
peluche o un carrito?)
10 ¿Su hijo(a) responde cuando Ud. lo llama por su nombre? (POR EJEMPLO: ¿su hijo(a) le mira, SI NO
habla o balbucea o deja de hacer lo que está haciendo para mirarlo cuando Ud. lo llama por su
nombre?)
11 ¿Cuándo Ud. le sonríe a su hijo(a), él o ella también le sonríe? SI NO
12 ¿A su hijo(a) le molesta mucho los ruidos comunes? (POR EJEMPLO: ¿su hijo(a) grita, llora SI NO
o se desespera cuando escucha una aspiradora, una licuadora, una moto, la radio, música
fuerte u otro ruido común?)
13 ¿Su hijo(a) camina solo o sola, sin apoyo? SI NO
14 ¿Su hijo(a) le mira a los ojos cuando Ud. le habla, juega con él o ella o le viste? SI NO
15 ¿Su hijo(a) imita lo que Ud. hace? (POR EJEMPLO: decir chau con la mano, aplaudir o repetir SI NO
un ruido gracioso cuando Ud. lo hace)
16 Si Ud. voltea a mirar algo, ¿su hijo(a) también voltea para ver lo que Ud. esta mirando? SI NO
17 ¿Su hijo (a) intenta hacer que Ud. le mire y le preste atención? (POR EJEMPLO: su hijo (a) le SI NO
llama o le pide que le mire, buscando su aprobación)
18 ¿Su hijo(a) le entiende cuando Ud. le pide que haga algo sin hacerle algún gesto? (POR SI NO
EJEMPLO: su hijo (a) entiende, sin que Ud. señale, cuando le dice “pon el libro encima de la
silla” o “trae la mantita”
19 Si algo le llama la atención a su hijo(a), ¿él o ella le mira a Ud. para ver su reacción? (POR SI NO
EJEMPLO: si escucha un ruido extraño o gracioso o sí ve un juguete nuevo, ¿le mira a Ud.?)
20 ¿Le gusta a su hijo(a) los juegos con movimientos? (POR EJEMPLO: le gusta que lo SI NO
columpien o jugar al “caballito” sobre sus rodillas)
Red Integrada de
DOCUMENTO TÉCNICO:
ORIENTACIONES PARA EL CUIDADO INTEGRAL DE LA SALUD MENTAL DE LAS PERSONAS CON
TRANSTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA
Anexo 7: Pauta de administración y corrección del M-CHAT-R

El instrumento de tamizaje M-CHAT - R consta de 20 ítems cuya respuesta puede ser “SI” o “No”
Puede ser respondido por el padre, madre u otro cuidador o el profesional de la salud puede
leerlo en voz alta al padre, madre u otro cuidador para registrar la respuesta.
La puntuación se obtiene de la suma de los ítems de riesgo.
La respuesta “No” es una respuesta de riesgo en todos los ítems excepto en los ítems 2,5 y 12.
Debe asignarse o (cero) puntos a cada item cuya respuesta sea “Si” y 1 (un) punto a cada item
cuya respuesta sea “No”, excepto en los items 2, 5 y 12 cuyo puntaje es invertido.
El riesgo se clasifica de la siguiente manera:

0 a 2 puntos: Significa BAJO riesgo
3 a 7 puntos: Significa riesgo MODERADO
8 a 20 puntos: Significa riesgo ALTO
Red Integrada de
Salud Cajamarca
Longitud/estatura para la edad - Niñas

Red Integrada de
Salud Cajamarca
-
Red Integrada de
Salud Cajamarca
-
Red Integrada de
Salud Cajamarca
-
Red Integrada de
Salud Cajamarca
-
Red Integrada de
Salud Cajamarca
Red Integrada de
Salud Cajamarca
Perímetro cefálico para la edad Niñas

Percentiles (Nacimiento a 5 años)
97
52 52
85
50 50 50
15
48 48
3
46 46
44 44
42 42
40 40
Perímetro cefálico (cm)

38 38
36 36
34 34
32 32
Meses 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10
Nacimiento 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años
Edad (en meses y años cumplidos)
Patrones de Crecimiento Infantil de la OMS
Red Integrada de
Salud Cajamarca
Perímetro cefálico para la edad Niños

Percentiles (Nacimiento a 5 años)
54 54
97
52 85 52
50
50
50
15
48 48
3
46 46
44 44
42 42
40 40
Perímetro cefálico (cm)

38 38
36 36
34 34
32 32
Meses 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10 2 4 6 8 10
Nacimiento 1 año 2 años 3 años 4 años 5 años
Edad (en meses y años cumplidos)
Patrones de crecimiento infantil de la OMS
Red Integrada de
FACTORES DE RIESGO Red Integrada de
Salud Cajamarca
Preguntas que se debe hacer a toda madre entevistada en busca de factores de riesgo
PREGUNTAS SI NO
1) ¿Los padres son parientes cercanos? (grado de consanguinidad).
Establecimiento de salud
2) ¿Alguien en la familia tiene alteraciones físicas, mentales o del desarrollo
H.CI: N° Fecha 3) ¿Se controló el embarazo?
4) ¿ Presento algún problema de salud durante el embarazo? Por ejemplo
Nombre del Niño (a) infecciones, sangrado, convulsiones, presión alta o se hincho
5) ¿Tomó la mamá alguna medicina durante el embarazo?
Edad Fecha de Nacimiento 6) ¿Durante el embarazo le tomaron radiografías a ala madre?
7) ¿Al nacer el niño demoró en llorar) Se puso morado.
Nombre del Familiar /acompañante
8) ¿El niño se puso muy amarillo en los primeros días de vida?
Procedencia 9) ¿El niño nació antes de los 7 meses de embarazo?
¿Cuánto tiempo antes?
Observaciones 10) ¿El niño tuvo bajo peso al nacer? (<2.500gr)
11) ¿El niño nació por cesárea? ¿Porque?
12) ¿El parto fue atendido fuera de un establecimiento de salud?
¿Dónde?
13) ¿El parto fue atendido por personal no profesional?
14) ¿El niño se queda sin estímulo de un adulto muchas horas al día?
15) ¿El niño juega con la madre o la persona que lo cuida?
¿Con quién?
16) ¿El niño presentó alguna infección del sistema nervioso central:
meningitis, encefalitis?
¿Cuál?
17) ¿El niño presentó alguna lesión cerebral por golpe o caída?
18) ¿El niño alguna vez ha estado desnutrido o ha estado con bajo peso?
19) ¿El niño presenta alguna malformación congénita?
20) ¿El niño alguna vez ha convulsionado?
PROTOCOLO DE REGISTRO DE ESCALA DE
A tu servicio con transparencia EVALUACIÓN DEL DESARROLLO (EEDP) Red Integrada de
Salud Cajamarca
Nombres - Apellidos : EDAD :

RUT : FECHA :
Fecha de Nacimiento :
EM : PE=CD :
Días Normal
EC :
Meses Diagnóstico : Riesgo
EM/EC : Retraso
Edad
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 12 15 18 21 24
Área
12 16 22 27 32 43 46 57 64
Coord. 8 17 23 28 39 48 52 58 68 75
4 13 29 35 44 49 59 65
6 47
Social 1 7 11 20 21 30 34 45 54 61 70 73
8 50
7 12 17 54 66 69 72
Lenguaje 7 10 15 20 21 30 33 40 45 50 55 60 61 74
67 70
3 18 24 36 41 51 62
Motora 9 14 26 31 37 53 56 63 71
5 19 25 38 42
Edad Item Ponderación Evaluación

1. (S) Fija la mirada en el rostro del examinador
2. (L) Reacciona al sonido de la campanilla
1 Mes 3. (M) Aprieta el dedo indice del examinador 6 C/U
4. (C) sigue con la vista la argolla (ángulo de 90°)
5. (M) Movimiento de cabeza en posición prona
6. (S) Mimica en respuesta al rostro del examinador
7. (LS) Vocaliza en respuesta a la sonrisa del examinador
2 Meses 8. (CS) Reacciona ante el desaparecimiento de la cara del examinador 6 C/U
9. (M) Intenta controlar la cabeza al ser llevado a la posición sentada
10. *(M) Vocaliza dos sonidos diferentes
11. (S) Sonríe en respuesta a la sonrisa del examinador
12. (CL) Gira la cabeza al sonido de la campanilla
3 Meses 13. (C) sigue con la vista la argolla 6 C/U
14. (M) Mantiene la cabeza erguida al ser llevado a la posición sentada
15. (L)Vocalización prolongada
16. (C) La cabeza sigue la cuchara cuando desaparece
17. (CL) Gira la cabeza al sonido de la campanilla
4 Meses 18. (M) En posición prona se levanta a si mismo 6 C/U
19. (M) Levanta la cabeza y hombros al ser levantada la posición sentada
20. *(LS) Ríe a carcajadas
21. (SL) Vuelve la cabeza a quien le habla
22. (C) Palpa el borde de la mesa
5 Meses 23. (C) Intenta presión de la argolla 6 C/U
24. (M) Tracciona hasta lograr la posición sentada
25. (M) Se mantiene sentado con leve apoyo
26. (M) Se mantiene sentado momentáneamente
27. (C) Vuelve la cabeza había la cuchara caída
6 Meses 28. (C) Coge la argolla 6 C/U
29. (C) Coge el cubo
30. *(LS) Vocaliza cuando se le habla
Red Integrada de
Edad Item Ponderación Evaluación

31. (M) Se mantiene sentado solo por 30 segundos o más
32. (C) Intenta agarrar la pastilla
7 Meses 33. (L) Escucha selectivamente palabras familiares 6 C/U
34. (S) Coopera en juegos
35. (C) Coge dos cubos uno en cada mano
36. (M) Se siena solo y se mantiene erguido
37. (M) Empuja hasta lograr la posición de pie
8 Meses 38. (M) Iniciación de pasos sostenido bajo los brazos 6 C/U
39. (C) Coge la pastilla con movimiento de rastrillo
40. (L) Dice: da-da o equivalente ^
41. (M) Logra llegar a posición de pie, apoyado en un mueble
42. (M) Camina sosteniendo bajo los brazos
9 Meses 43. (C) Coge la pastilla con participación del pulgar 6 C/U
44. (C) Encuentra el cubo bajo el pañal
45. *(LS) Reacciona a los requerimientos verbales
46. (CL) Coge la pastilla con pulgar e índice
47. (S) imita gestos simples
10 6 C/U
48. (C) Coge el tercer cubo dejando uno de los primeros
Meses
49. (C) Junta cubos en la línea media
50. *(SL) Reacciona al “no-no”
51. (M) Camina algunos pasos de la mano
52. (C) Junta las manos en la línea media
12 12 C/U
53. (M) Se pone de pie solo
Meses
54. (M) Entrega como respuesta a una orden
55. *(L) Dice a! menos dos palabras
56. (M) Camina solo
57. (C) Introduce la pastilla en la botella
15 18 C/U
58. (C) Espontáneamente garabatea
Meses
59. (C) Coge el tercer cubo
60. *(L) Dice al menos tres palabras
61. (L) Muestra sus zapatos
62. (M) Camina varios pasos hacia el lado
18 18 C/U
63. (M) Camina varios pasos hacia atrás
Meses
64. (C) Retira inmediatamente la pastilla de la botella
65. (C) Atrae el cubo con el palo
66. (L) Nombra un objeto de los cuatro presentados
67. (L) Imita tres palabras en el examen
21 18 C/U
68. (C) Construye una torre con tres cubos
Meses
69. *(L) Dice al menos seis palabras
70. *(LS) Usa palabras para comunicar deseos
71. (M) Se para en un pie con ayuda
72. (L) Nombra dos objetos de los cuatro presentados
24 18 C/U
73. *(S) Ayuda en tareas simples
Meses
74. (L) Apunta cuatro o mas partes de la muñeca
75. (C) Construye una torre con cinco cubos
Edad Mental Puntaje EM+EC';

Edad Cronológica Puntaje Corregido PC Soc. E Alto
PROTOCOLO REGISTRO DEL
TEST DE DESARROLLO PSICOMOTOR 2-5 AÑOS (TEPSI
Red Integrada de
(Haeuster y Marchant 1985) Salud Cajamarca
Nombre del niño:
Fecha de nacimiento:
Edad: años meses días
Fecha de examen:
Nombre del padre:
Nombre de la madre:
Dirección:
Examinador:
Observaciones:
RESULTADO TEST TOTAL
Puntaje Bruto :
Puntaje T :
Categoría :
( ) Normal > 6 = 40 ptos.

( ) Riesgo 30 - 39 ptos.
( ) Retraso < 6 = 29 ptos.
RESULTADOS SUBTESTS
Puntaje Puntaje Categoría

AREAS Bruto T
Coordinación
Lenguaje
Motricidad
Red Integrada de
PERFIL TEPSI
RETRASO RIESGO NORMALIDAD

TEST TOTAL
PUNTAJE T 20 30 40 50 60 70 80
SUB TEST COORDINACIÓN
SUB TEST LENGUAJE
SUB TEST MOTRICIDAD

PUNTAJE T 20 30 40 50 60 70 80
1. SUB TEST COORDINACIÓN
( ) 1C Traslada agua de un vaso a otro sin derramar (dos vasos)

( ) 2C Construye un puente con tres cubos con modelo presente (seis cubos)
( ) 3C Construye una torre de 8 ó mas cubos (doce cubos)
( ) 4C Desabotona (estuche)
( ) 5C Abotona
( ) 6C Enhebra una aguja (aguja de lana, hilo)
( ) 7C Desata cordones (tablero c/ cordón)
( ) 8C Copia una línea recta (Lamina 1, Lápiz, reverso hoja reg.)
( ) 9C Copia de un circulo (Lam 2, lápiz, reverso hoja reg.)
( ) 10C Copia una cruz (Lam 3, lápiz, reverso reg.)
( ) 11C Copia un triangulo (Lam 4, lápiz, reverso reg.)
( ) 12C Copia un cuadrado (Lam 5, lápiz, reverso reg.)
( ) 13C Dibuja 9 o más partes de una figura humana (Lápiz, reversoreg.)
( ) 16C Ordena por tamaño (Tablero, barritas)
TOTAL SUB TEST COORDINACIÓN: PB

Red Integrada de
Salud Cajamarca
2. SUB TEST LENGUAJE
( ) 1L Reconoce grande y chico (Lam 6) Grande

( ) 2L Reconoce más y menos (Lam 7) Más
( ) 3L Nombra animales (Lam 8)
Gato Perro Chancho Pato
Paloma Oveja Tortuga Gallina
( ) 4L Nombra objetos (Lam 5)
Paraguas Vela Escoba Tetera
Zapatos Reloj Serrucho Taza
( ) 5L Reconoce Largo y corto (Lam 1)
( ) 6L Verbaliza acciones (Lam 11)
Cortando Saltando
Planchado Comiendo
( ) 7L Conoce la utilidad de objetos
Cuchara Lápiz Jabón
Escoba Cama Tijera
( ) 8L Discrimina pesado y liviano (Bolsas con arena y esponja)
Pesado Liviano
( ) 9L Verbaliza su nombre y apellido
Nombre Apellido
( ) 10L Identifica sexo
( ) 11L Conoce el nombre de sus padres
Papá Mamá
( ) 12L Da respuestas coherentes a situaciones planteadas
Hambre Cansado Frío
( ) 13L Comprende preposiciones (Lápiz)
Detrás Sobre Debajo
Razona por analogías
( ) 14L Hielo Ratón Mamá
Nombra colores
( ) 15L Azul Amarillo Rojo
Señala Colores
( ) 16L Azul Amarillo Rojo
Nombra Figuras geométricas (Lam 12)
( ) 17L
Señala Figuras geométricas (Lam 12)
( ) 18L
Describe escenas (Lam 13 y 14)

( ) 19L
Reconoce absurdos (Lam 15)

( ) 20L Usa plurales (Lam 16)
( ) 21L Reconoce antes y después (Lam 17)
( ) 22L Antes Después
Red Integrada de
( ) 23 Define palabras
Manzana
Pelota
Zapato
Abrigo
Nombra características de objetos (Pelota, globo inflado bolsa, arena)
( ) 24L Pelota
Globo inflado
Bolsa
TOTAL SUB TEST LENGUAJE PB
3. SUB TEST MOTROCIDAD
( ) 1M Salta con los dos pies en el mismo lugar

( ) 2M Camina diez pasos llevando un vaso de agua
( ) 3M Lanza una pelota en una dirección determinada (pelota)
( ) 4M Separa en un pie sin apoyo 10 seg. o más
( ) 7M Camina en punta de pie seis o más pasos
( ) 8M Salta 20 cms con los pies juntos (hoja reg.)
( ) 9M Salta en un pie tres o más veces sin apoyo
( ) 10M Coge una pelota
( ) 11M Camina hacia adelante topando talón y punta
( ) 12M Camina hacia atrás topando punta y talón
TOTAL SUB TEST LENGUAJE PB

FICHA DE EVALUACIÓN DE DESARROLLO DE 5 A 9 AÑOS Red Integrada de
Salud Cajamarca
NOMBRES Y APELLIDOS: N° H.C

TEST ABREVIADO (TA)
5 AÑOS SI NO EP
1. (M) Salta cuerda con los pies ¡untos
2. (C) Agrupa objetos por color, forma y tamaño
3. (C) Hace torres de 10 cubos
4. (A) Expresa sus opiniones, organiza juegos
5. (A) Copia un cuadrado
6. (A) Conoce su nombre, dirección y número de teléfono
TEST ABREVIADO (TA)
6 AÑOS SI NO EP
1. (M) salta alternando los pies
2. (M) Abre v cierra las manos alternadamente
3. (C) Moldea la figura humana en plastilina
4. (C) Recorta la figura de un animal o persona sin desviarse mas 1/2 cm
5. (C) Cuenta de 10 hacia atrás
6. (A) Sabe que lugar ocupa en su familia
7. (A) Sabe si es mañana o tarde
8. (A) Escucha y responde preguntas
9. (A) Se relaciona con compañeros y adultos
10. (A) Habla sobre si mismo
TEST ABREVIADO (TA)

7 AÑOS SI NO EP
1. (M) Atrapa una pelota de 2 m de distancia
2. (M) Corre con movimientos coordinados sin caerse
3. (M) Marcha sin perder el ritmo
4. (C) Cuenta de 2 en 2 y 5 en 5
5. (C) Lee un cuento y el que le escucha le entiende
6. (C) Cuenta en 5 minutos el contenido de un programa televisivo
7. (A) Dibuja a un hombre o una mujer por lo menos 16 detalles
8. (A) Realiza tareas asignadas
9. (A) Suma y resta números de una sola cifra
10. (A) Hace amigos
TEST ABREVIADO (TA)

8 AÑOS SI NO EP
1. (M) Abre la puerta usando la llave
2. (M) Ensarta hilo y clava
3. (M) Guiña el ojo
4. (C) Lee párrafos cortos
5. (C) Define palabras sin referirse solo a su uso
6. (C) Dice tres palabras que rimen
7. (A)Esta aprendiendo la operación de “pedir prestado y de llevar” en la suma y la resta
8. (A) Responde adecuadamente a situaciones planteadas
9. (A) Muestra interés en actividades propias de niño y niña
TEST ABREVIADO (TA)
9 AÑOS SI NO EP
1. (M) Se eleva v se mantiene sobre la punta de los pies durante un minuto
2. (M) Lanza la pelota v da en un blanco a 1.5 mt de distancia
3. (M) Monta la bicicleta sin caerse
4. (C) Comprende lecturas
5. (C) Lee párrafos extensos
6. (C) Forma frases con tres palabras
7. (A) Tiene buen sentido del humor
8. (A) Conoce el día, mes y año
9. (A) Se auto evalúa
10. (A) Gasta dinero adecuadamente
11. (A) Participa en actividades escolares
Edad de evaluación 5 años 6 años 7 años 8 años 9 años

Fecha de evaluación
Resultado de evaluación
NEUMONÍA
FICHA DE CONTROL Y SEGUIMIENTO Red Integrada de
Salud Cajamarca
FECHA:
I. DATOS GENERALES
1. Ficha Clínica N° : 2. Dirección de Salud:
3. RED /H.R:
4. Estab. de Salud: Hosp( )C.S.( ) P.S.( ) 5. Nombre del Estab. de Salud:
II. DATOS PERSONALES

1. Nombre y Apellidos del niño:
2. Edad: 2m( ) 2m - 11 m ( ) 1 - 2 años ( ) 1-4( )
3. Nombre del acompañante: Parentesco:
4. Dirección: Referencia:
CUADRO CLÍNICO: escribe “SI”, si esta presente el signo o síntoma descrito, caso contrario coloque un guión
1er. Control 2do. Control 3er. Control (alfa)

1. EVALUACIÓN CLÍNICA PRIMERA CONSULTA Visit. Domic.( ) Visit. Domic.( ) Visit. Domic.( )
Estab. Salud ( ) Estab. Salud ( ) Estab. Salud ( )
FECHA
PESO
T° axilar
Frec. Resp. X minuto
Tiempo de Enfermedad
Tos*
Respiración rápida*
Tiraje subcostal *
Sibilancias
Crepitantes*
Signos de alarma:
Niño esta letárgico o comatoso*
Ha tenido convulsiones*
No puedo lactar ni tomar líquidos*
Vomita todo*
Estridor en reposo*
2. EXÁMENES AUXILIARES
Radiografía de tórax* Informe:
Hemograma* Informe:
3. CLASIFICACIÓN: N ( ) NG ( ) EMG( ) N ( ) NG ( ) EMG( ) N ( ) NG ( ) EMG( ) N ( ) NG ( ) EMG( )
4. DIAGNÓSTICO (S)
5. HOSPITALIZACIÓN*
6. EVOLUCIÓN**
7. CONDICIÓN DE ALTA**
8. RESP. DE LA ATENCIÓN
** : En evolución indicar: Favorable (F), Estacionario (E) o Desfavorable (P)
***: Condición alta, anotar: Curado (C), Transferido (T), ignorado (i) o Fallecido (F)
IV. TRATAMIENTO
MEDICAMENTOS DOSIS / VEZ N° DE VECES AL DÍA FECHA DE INICIO FECHA DE TERMINO

CONTRIMOXAZOL 20/100 Tab
CONTRIMOXAZOL 40/200 Susp
PENICILINA PROCAINICA
CLORANFENICOL 250 MG. SUSP.
PARACETAMOL JBE
SALBUTAMOL SUS
OTROS ESPECIFICAR
FICHA DE SEGUIMIENTO PARA EDAS COMPLICADAS Red Integrada de
Salud Cajamarca
Nombre de Entrevistado(a): Motivo de la visita :

Nombre del Paciente : Edad :
Ficha Familiar :
Domicilio Actual :
PREGUNTAR 0 MOSTRAR: marca cada respuesta SI o NO VISITAS

Terapia de Rehidratación Oral: Como trata usted a su niño cuando tiene diarrea? 1 2 3 4
1.- Si responde: Le doy mas liquido: 1 punto
2.- Si responde: Continuo dando igual o mas comida. 1 punto
3.- Como utiliza esto? (mostrar 1 sobre de SRO) 1 punto
Debe responder: Lo disuelvo en 1 litro de agua hervida fría
PREGUNTAR 0 MOSTRAR: marca cada respuesta SI o NO VISITAS

Prácticas preventivas para evitar la diarrea en el hogar: 1 2 3 4
4.- Eliminación correcta de excretas: Letrina = 2
Usa Letrina o pozo adecuadamente Entierra = 2
o entierra las heces ninguno = 2
5.- El silo/letrina está lejos de la fuente de agua Si = 1
6 - Los animales domésticos están dentro del corral/ o no tiene Si = 1
APLICAR PRUEBA:
7.- Lavado de manos. Para lavarse las manos después de hacer caca dispone de:
Sacar agua de un depositó con una jarra Si = 1
Agua en un depoósito con caño Si = 1
No dispone de agua para lavarse las manos No = 0
VERIFICAR:
8.- Niños menores de 5 años tienen las manos lavadas y las uñas limpias
y recortadas / no hay niños Si = 1
APLICAR PRUEBA:
9.- Consumo de agua apta para beber
El agua para beber procede de depósito de agua hervida o Hervida = 1
agua clorada (considera UNA sola respuesta) o dorada
10.- Guardar agua en la casa en depósitos adecuados Dentro = 3

(Considerar UNA o DOS respuestas): Fuera = 2
APLICAR PRUEBA:
11.- Desinfeción del agua. VERIFICAR:
Cloro residual (mínimo 05 ppm) en depósitos de almacenamiento de agua
dentro de la casa Si = 1
VERIFICAR:
Manipuiadón de alimentos:
12.- Se lava las manos y la tabla de picar antes de cocinar Si = 1
13.- Guarda los alimentos y utensilios limpios y protegidos Si = 1
14.- Lava las verduras con agua, segura, a chorro Si = 1
VERIFICAR:
15.- Si aplican limpieza húmeda para disminuir el polvo
16.- Si las ventanas se encuentran cerradas, dificultando la ventilación
17.- Donde se ubica la cocina: Afuera = 1 Adentro pero en ambiente separado Si = 1
Adentro es el único ambiente =0
PUNTAJE TOTAL
HORA Y FECHA DE LAS VISITAS
FAMILIAR CAPACITADO: (Madre, hermana (o)
FIRMA HUELLA DIGITAL
¿Hay otros enfermos con diarreas? Si No ¿Quién? Edad
¿Familia con buenas prácticas Si No

en saneamiento intradomiciliario?
HOJAS N° 2
ACTIVIDADES INTEGRALES DE LA VISITA DOMICILIARIA
EDAD ASISTE AL ESTABLECIMENTO

IDENTIFICAR NOMBRE (S) (A.M. Fecha) Si (fecha) No (Programar)
Niños, MEF para inicio y/o continuación de Vacunas (ESNl) I C
Niños, para inicio y/o continuación control CRED I C
Lactancia materna exclusiva a menor de 6 meses Si No
Alimentación complementaria mayor 6 meses Si No
Niños, con desnutrición y/o otras enfermedades Si No
Verificar buenas prácticas en Salud Bucal
(Tenencia de cepillo de dientes, cepillado de dientes)
Captación de adolescentes en riesgo
Captación y seguimiento de Gestantes para CPN
Captación d puérpera y R.N. de parto domiciliario
Mujeres en Edad Fértil para PLANIF. FAMILIAR/PAP
Identificación de signos de Violencia familiar (en mujer, niño y/o otros).
INTERVENCIÓN DE SANEAMIENTO INTRADOMICILIARIO A TRAVÉS DE LA VISITA DOMICILIARIA: INTRUCTIVO N° 1

- FAMILIA CON BUENAS PRACTICAS EN SANEAMIENTO INTRADOMICILIARIO (S.I.D.) ACTIVIDADES INTEGRALES DE LA VISITA DOMICILIARIA
Se da este calificativo a aquellas viviendas que luego de recibir mas de 3 visitas alcanzaran una calificación total mínima Intervenciones preventivas a las viviendas de las localidades de
de 11 puntos. riesgo mediante la estrategia de visita domiciliaria casa por casa
La 1° visita es de aproximación, reconocimiento y empatia con la familia, permite observar, dialogar, conocer su cultura aplicando la guía de intervención integral. Cada vivienda debe
sanitaria. recibir tres visitas domiciliarias como mínimo para conseguir
La 2° visita es de ampliación del plan, metodología, forma de transmitir conocimiento y cambio de prácticas más cambios de comportamiento y de saneamiento intra domiciliario
saludables. adecuado.
La 3° y 4° visita es de calificación seguimiento y monitoreo que permite definir si la familia tiene buenas prácticas en Se debe realizar educación sanitaria y captación de:
Saneamiento intra domiciliario.
- TERAPIA DE REHIDRATACIÓN ORAL: 1. Niño sin vacunar y sin control Crecimiento y Desarrollo
Conservación.- Pregunta que permite conocer la percepción que tiene respeto a las diarreas y actitudes en cuanto al 2. Adolescentes y mujeres gestantes sin control prenatal
tratamiento de las mismas, permite conocer la prevalencia del T.R.O. 3. Identificar niños con desnutrición y otras enfermedades
No ingresa a calificación para SID adecuado. Pero es de aplicación obligatoria. prevalentede la zona (parasitosis malaria, dengue y otras).
4. Mujeres sin método de planificación familiar
- ACTIVIDADES COMPLEMENTARIAS DE LA VISITA DOMICILIARIA:
5. Educación Sanitaria sobre medidas preventivas del manejo de
Através de pregunta, observación y averiguación captar, anotar y confirmar la asistencia al Establecimiento y su ingreso las diarrea en el hogar.
al programa respectivo.
6. Reconocimiento de signos de alarma de la Neumonía
- ATENCIONES POR ENF. DIARREICA REALIZADA A LA FAMILIA POR EL ESTABLECIMIENTO, POSTERIORES A 7. Promoverlas buenas prácticas de salud bucal
LA VISITA DOMICILIARIA (SID ADECUADO) 8. Identificación del adolescente en riesgo
Permite conocer la calidad de la intervención en saneamiento para reducir los Episodios de EDA intra domiciliario ETAs 9. Identificación de signos de violencia familiar (mujer, niño y otros)
a veces Diagnostico con INTOXICACIÓN ALIMENTARIA.
Si la atención por EDAse da en otro Establecimiento de Salud (Hospital, otros) deberán ser anotados obligatoriamente
FORMATO DE ATENCION NUTRICIONAL DEL NIÑO Red Integrada de
Salud Cajamarca
N° Historia Clínica: _______________Fecha:_______Nombres y Apellidos: ______________________________

CUI/DNI:______________ F.N.: ____________ Lugar de Nacimiento: _______________ Edad:_____ Sexo:_______
Antecedentes Personales:______________________________ T° _____ FC _____FR _____ VA.Hb.: ______g/dl
Apetito: _________ Sed: ______________ Deposiciones:___________ Sueño: _________ Orina:_______
_______
PESO TALLA
FECHA EDAD P/E T/E P/T DIAGNÓSTICO
(kg) (cm)
Consistencia de alimentación:______________________ Can dad de alimentación:________________________
FRECUENCIA DE ALIMENTOS
ALIMENTOS DIARIO SEMANAL MENSUAL
Lácteos (leche, queso, yogurt)
Carnes (pollo, pavo, pescado, res, gallina, chancho, cuy)
Vísceras (hígado, sangrecita y otros)
Huevo
Cereales (arroz, avena, quinua, trigo, pan)
Tubérculos (papa, camote, yuca, olluco, oca)
Menestras (chocho, lenteja, haba, arvejas, frijol)
Frutas (manzana, pera, mango, plátano, tuna, lima, ganadilla, maracuyá, papaya,
piña y otros)
Verduras (Lechuga, espinaca, acelga, brócoli, tomate, pepino, cebolla, repollo,
hierba buena, perejil, apio, poro y otros)
Grasas (vegetal, PUFA, MOFA; SFA) (frituras, manteca, aceite)
Agua o refresco natural (agua de manzana, chicha, jugo de maracuyá y otros)
Azúcar, Sal yodada
Suplementación preven va con hierro N°SF/P0/MN: __________________________________________

y/o tratamiento con hierro N°SF/P0 _______________________________________________________
Suplementos Nutricionales_____________________________________________________________________
FECHA: ________________________
FACTORES CAUSALES: ___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
TRATAMIENTO NUTRICIONAL/ACUERDOS: __________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Exámenes auxiliares_________________________________Interconsulta ___________________prox.cita______
Firma y sello del profesional que presta la atención:

Red Integrada de
Salud Cajamarca
FECHA: ________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Exámenes auxiliares_________________________________Interconsulta ___________________prox. cita______
FECHA: ________________________
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FECHA: ________________________
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FECHA: ________________________
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FECHA: ________________________
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Anexo #1 Formato de Historia Clínica Del Niño

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ANEXO Nº 1 FORMATO DE HISTORIA CLÍNICA DEL NIÑO

A tu servicio con transparencia

PLAN DE ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD

Valoración (Datos generales)Ant.

TAMIZAJE AUDITIVO Descarte de sordera y catarata en

5 ORIENTACIÓN Lactancia materna, signos de alarma y

6 CRECIMIENTO Y A partir del 48 horas después del Alta,

7 INMUNIZACIONES A partir del nacimiento

ADMINISTRACIÓN DE hierro (SF O P0)

CONSEJERÍA Según norma técnica y de acuerdo a

SESIONES Actividad educativa en la que los

EVALUACIÓN AGUDEZA Se realiza la evaluación a partir de

VISITA FAMILIAR Actividad extramural que se realiza el

Lugar de Nacimiento: Domicilio/Referencia: CUI/DNI G.S. Rh

Nombre y Apellidos de la Madre: Edad: Identificación(DNI): Teléfono Movil:

Grado de Instrucción: Ocupación: Estado Civil: Religión:

Nombre y Apellidos del Padre: Edad: Identificación(DNI): Teléfono Domicilio/Movil:

Grado de Instrucción: Ocupación: Estado Civil: Religión:

HVB (RN) Única

(2MESES, 4 MESES Y 6 MESES )

VARICELA (18 MESES) 2ª 3º

2DO. REF. DPT (4 AÑOS) 2ºR 1º

2DO. REF. APO (4 AÑOS) 2ºR 2º

EDAD NIÑO NIÑA 2º

Fuente: NTS N° 137-2017/MINSA

2. Grupos de alimentos Estándar

Jugo Sal Yodada Diario Cerna ¿Le da calditos sopas y aguitas? Si No

NIÑO Y NIÑA DE 9 A 11 MESES: ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA

5. Suplemento de hierro? Si No Standar 6. Otros Si No

Micronutriente 12 cajas Vitamina A

APELLIDOS Y NOMBRES H.C.

APELLIDOS Y NOMBRES: H.CL.:

Tiempo de enfermedad Curso:

Firma, sello y colegio profesional:

Tiempo de enfermedad Curso:

A. Diagnostico Nosológico o Sindrómico 2. Condicion de crecimiento y estado

Firma, sello y colegio profesional:

NOMBRES Y APELLIDOS: H. CL.: Fecha:

D.N.I.: PROCEDENDIA : DOMICILIO:

Labios : Normal ( ) Alterada ( )

Uso de cepillo dental Habitual Ocasional Nunca

Estado de higiene Buena Regular Mala

INDICE DE HIGIENE ORAL Placa blanda Placa

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL

Firma y sello del profesional

Firma y sello del profesional

Firma y sello del profesional

Firma y sello del profesional

Indice CPOD / ceod 0a2 3a5 más de 5

Placa Placa Especiﬁcaciones:

FIRMA Y SELLO DEL PROFESIONAL

Físico Físico Físico Físico

Psicológico Psicológico Psicológico Psicológico

Sexuales Sexuales Sexuales Sexuales

Negligencia Negligencia Negligencia Negligencia

ESTADO: ESTADO: ESTADO: ESTADO:

FIRMA: FIRMA: FIRMA: FIRMA:

2 ¿Alguna vez se ha preguntado si su hijo(a) es sordo(a)? SI NO

11 ¿Cuándo Ud. le sonríe a su hijo(a), él o ella también le sonríe? SI NO

13 ¿Su hijo(a) camina solo o sola, sin apoyo? SI NO

Anexo 7: Pauta de administración y corrección del M-CHAT-R

El riesgo se clasiﬁca de la siguiente manera:

Longitud/estatura para la edad - Niñas

N° Historia Clínica: ___________Fecha:_Nombres y Apellidos: ____________________________

Consistencia de alimentación: Can dad de alimentación:__