Institucion Educativa

Nuestra Señora
del Palmar
OBSERVADOR DEL ESTUDIANTE Grado: ___________
Nombre: Apellidos
Fecha de Nacimiento: Edad: Doc. de identidad:

Correo Electronico: ______________________________________________

Nombre de la Institución donde estudió anteriormente ________________________________ Reprobó SI NO
Dir. Residencia: Barrio: Tel:
Nombre de la E.P.S a la que esta vinculado: Años en la Institución:
Pertenece a familias en acción SI NO Grupo sanguineo:
Nombre del padre: C.C.
Ocupación: Dir. Trabajo: Telefono:
correo electronico: ________________________________________________________________________________________________________________
Nivel de escolaridad: Ninguna: Primaria: Bachillerato: Tecnológica: Universitario:
Nombre de la madre: C.C.
Ocupación: Dir. Trabajo: Telefono:
correo electronico: ________________________________________________________________________________________________________________
Nivel de escolaridad: Ninguna: Primaria: Bachillerato: Tecnológica: Universitario:
Tipo de relación de los padres: Casados Unión Libre Separados
Personas con quien vive: No. de hermanos
Presenta algun tipo de alergia: SI NO Cúal? Enfermedad:
Presenta algún tipo de discapacidad? SI NO Cúal?

Presenta algúna enfermedad: SI NO Cúal?________________________________________ (Aportar Historia Clínica)

Persona que le transporta: Movil:

Asiste a seguimiento de Control y Desarrollo SI NO Cada Cúanto?
Nota: en caso que el acudiente sea diferente a los padres:
Acudiente autorizado mediante acta juramentada en: Notaria Juzgado ICBF
Nombre del acudiente:
Dirección: Tel.:
Parentesco: Ocupación:
Observaciones:
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