FUNDACIÓN MUSICAL SIMÓN BOLÍVAR

NÚCLEO SENIAT (PLAZA VENEZUELA)

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN AÑO ESCOLAR:
Nuevo Ingreso Regular
DATOS PERSONALES DEL INTEGRANTE
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Cédula de Edad
Nombre Identidad

Nacionalidad: Sexo: M ( ) F ( Lugar y Fecha de Nacimiento:

)

Lugar de residencia actual:

DATOS ACADÉMICOS REGULARES DEL INTEGRANTE

Nombre de la Institución: Tipo de Institución:
Privada ( ) Pública ( ) Subsidiada ( )

Nivel de Instrucción: Nivel/Grado/Año/Semestre:

Preescolar ( ) Básica ( ) Media/Univ ( ) Superior ( )
DATOS ACADÉMICOS MUSICALES DEL INTEGRANTE
Programa:
Iniciación Musical: (Especifique Grupo) Alma Llanera ( ) Orquestal ( ) Otros géneros ( )

Instrumento: Instrumento propio: Si ( ) No ( )

N° de Inventario FMSB: Marca: Serial: Medida:

Cursa estudios en otra institución musical: (Especifique)

DATOS PADRES, REPRESENTANTES O RESPONSABLES 1

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Cédula de
Identidad

Parentesco con el integrante: Correo Electrónico:

Lugar de residencia actual: Teléfono de Habitación:

Teléfono Móvil 1: Teléfono Móvil 2: Otro Contacto:

Institución donde labora: Teléfono (s) oficina:

1
NOTA 1: Usted autoriza a la Fundación Musical Simón Bolívar, Órgano Rector del Sistema Nacional de
Orquestas y Coros Juveniles e Infantiles de Venezuela al uso de la imagen de su representado, sin fines de
lucro.

DATOS PADRES, REPRESENTANTES O RESPONSABLES 2

Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre Cédula de
Identidad

Parentesco con el integrante: Correo Electrónico:

Lugar de residencia actual: Teléfono de Habitación:

Teléfono Móvil 1: Teléfono Móvil 2: Otro Contacto:

Institución donde labora: Teléfono (s) oficina:

DATOS MÉDICOS (EN CASO DE EMERGENCIA)

Nombre del Médico tratante: Teléfonos del Médico tratante:

LLAMAR EN CASO DE EMERGENCIA:

NOMBRE Y APELLIDO: NÚMEROS DE CONTACTO:

PARENTESCO:
Indique si el Integrante:
Presenta condiciones físicas especiales: SI ( ) NO ( )
Especifique:____________________________________________________________________________

Sufre de alguna enfermedad: SI ( ) NO ( )

Especifique:____________________________________________________________________________

Ha sido operado: SI ( ) NO ( )
Especifique:____________________________________________________________________________

Es alérgico: SI ( ) NO ( )
Especifique:____________________________________________________________________________

Es medicado: SI ( ) NO ( )
Especifique:____________________________________________________________________________

Ha sido vacunado: SI ( ) NO ( )
Especifique:____________________________________________________________________________

Posee seguro de vida: SI ( ) NO ( )

Especifique:____________________________________________________________________________

GRUPO SANGUÍNEO:
OBSERVACIONES:

Autorizo y asumo la responsabilidad total y absoluta de mi representado a retirarse y/o abandonar las
instalaciones del Núcleo SENIAT: SI ( ) NO ( ).
2
FIRMA DEL REPRESENTANTE RECIBIDO POR FECHA DE RECEPCIÓN
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