U.E.

Colegio “NAZARET”
INSCRITO EN EL M.P.P.E.
San Bernardino – Caracas
Código AVEC 020021

PLANILLA DE INSCRIPCIÓN AÑO ESCOLAR 2020-2021

Nivel Primaria Nivel de Media General

Marque con una (X) el grado 1er. 2do. 3er. 4to 5to. 6to 1er. 2do. 3er. 4to 5to.
que cursará este año escolar . . .

ESTUDIANTE
Apellidos: Nombres:
C.I
. Sexo: Lugar de Nac: Fecha Nac:

Dirección Hab:

Vive con: Teléf. Habitación:

DATOS DE SALUD
En caso de emergencia avisar: Teléf. Contacto:
Teléf. Contacto: Parentesco:
Correo electrónico del estudiante (Si lo tiene):
_______________________________________________________

REPRESENTANTE LEGAL
Apellidos: Nombres:
C.I. Sexo: Lugar de Nac: Fecha Nac:
Dirección Hab:
Teléf. Hab:
Correo Electrónico: Teléf. Celular:
Ocupación: Empresa:
Dirección Trabajo: Teléf. Trabajo:

PADRE
Apellidos: Nombres:
C.I. Sexo: Lugar de Nac: Fecha Nac:
Dirección Hab:
Teléf. Hab:
Correo Electrónico: Teléf. Celular:
Ocupación: Empresa:
Dirección Trabajo: Teléf. Trabajo:

MADRE

Apellidos: Nombres:
C.I. Sexo: Lugar de Nac: Fecha Nac:
Dirección Hab:
Teléf. Hab:
Correo Electrónico: Teléf. Celular:
Ocupación: Empresa:
Dirección Trabajo: Teléf. Trabajo:

Firma del Representante: Fecha: Haga clic aquí

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