CENTRO DE ALTO RENDIMIENTO LIMA NORTE

FICHA DE INSCRIPCIÓN
Nacimiento

Apellidos: Fecha:

Lugar:
Nombres: Talla de Uniforme:

Dirección Domiciliaria:

Referencia más cercana a su domicilio:

Teléfono: Casa: Celular:

Nombre de la I.E.
Centro de
Estudios: Dirección de la I.E.

Grado de Estudios: Turno:

PADRE: MADRE:

Apellidos y Nombres:

Ocupación:

Celular:

Email:

Conste con el presente que Yo:

con DNI AUTORIZO a mi menor hijo para que participe en los
entrenamientos en la categoría Asimismo, me hago responsable por su
estado físico, doy fe que se encuentra en óptimas condiciones físicas para practicar dicho
deporte. (No habrá devolución de dinero una vez el niño este inscrito).

Fecha: ........../........../.......... Firma:

Seguro Médico: SI NO Tipo: