ORIENTACIONES PARA REALIZAR LA ANAMNESIS CLÍNICA Y EL EXAMEN MENTAL

Este documento se ha elaborado con fines didácticos. Está dirigido a los estudiantes de la carrera de
Psicología de la Uleam. Su propósito es ofrecer una lógica general para la realización de la evaluación
de un caso clínico, en el marco del estudio de la asignatura Psicopatología.

ANAMNESIS BIOGRÁFICA
En las ciencias de la salud, la anamnesis (del griego ἀνάμνησις, recolección, reminiscencia) alude a la
información recopilada por un(a) especialista de la salud mediante preguntas específicas, formuladas
bien al propio paciente o bien a otras personas relacionadas (en este caso, también se le
denomina heteroanamnesis) para obtener datos útiles, y elaborar información valiosa para formular el
diagnóstico y tratar al paciente.

I. DATOS DE IDENTIFICACIÓN

Se ubicará información general. Lo datos varían en función del evaluador.

Nombres y apellidos: Natural de: Dirección particular:

Edad: Sexo Estado conyugal:

Profesión Elaborada por Religión

Actividad fundamental: Nacionalidad: Nacionalidad: Fecha de

Estudiante (Profesión, elaboración de la historia
Ocupación) Escolaridad
Fuente de información

II. MOTIVO DE CONSULTA

Constituye la demanda del paciente. Se trata de una breve descripción de los principales síntomas
que ameritaron la consulta. Debe tratar de hacerse según las propias palabras del paciente. Traduce
la demanda del paciente a tercera persona que solicita atención.
III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL/ENFERMEDAD ACTUAL (HEA)

Se trata de hacer una síntesis biográfica en la que se detalla los problemas, situaciones, síntomas o
signos que moviliza la búsqueda de ayuda profesional. Para hacer este análisis puede tomarse en
consideración aspectos como la época de aparición, la evolución, la necesidad de atención
profesional, el tratamiento recibido (Farmacológico y/o psicoterapéutico), la desaparición o reaparición
de los síntomas y en qué circunstancias, los factores desencadenantes. Los datos aportados por el
paciente deben confrontarse con los obtenidos al entrevistar a familiares y amigos.

IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS

A partir de los datos suministrados en la historia familiar y personal mediante la descripción de los
antecedentes psicopatológicos, clínicos, traumáticos, tóxicos y la posible patología en la rama familiar
sobre enfermedades mentales, metabólicas, retraso mental, entre otros. En este caso diferenciar de la
siguiente forma:

− Antecedentes patológicos personales (de valor diagnóstico) (Prenatales, Perinatales, Post natales)
− Antecedentes patológicos familiares (de valor diagnóstico)
− Antecedentes sociales y evolutivos:
▪ Historia familiar: Se trata de realizar una construcción de los principales elementos de la historia de
vida familiar de paciente, que guarden relación con el fenómeno psicopatológico por el que decide
buscar ayuda. Para realizar esta construcción se requiere evaluar aspectos de la estructura, la
dinámica y la subjetividad familiar. Hacer especial énfasis en la dinámica relacional del paciente con
sus familiares en términos de factores de riesgo y de protección.
▪ Historia personal: Al igual que en el acápite anterior se refiere a un recuento cronológico breve, en
este caso de la historia de vida individual. Señalar los aspectos de valor diagnóstico. Destacar
características del desarrollo de la personalidad de acuerdo con las experiencias introspectivas y
factores ambientales.
− En la infancia: Educación en los primeros años, demandas excesivas, sobreprotección,
castigos desmedidos, adaptación familiar y social, rivalidad fraterna, conducta asumida ante el
nacimiento de nuevos hermanos, cuidado dl juguete y animales, fantasías.
− En la esfera escolar: Edad de inicio de la vida escolar, adaptación al ambiente estudiantil,
relaciones con maestros y compañeros, rendimiento escolar, intereses, sobrenombres,
liderazgo, reprobaciones, grado alcanzado.
− En la adolescencia: Conflictos, aceptación de las figuras de autoridad, relación con el
rendimiento académico, pandillas.
 − En la edad adulta: Historia ocupacional, cambios, ascensos, dificultades de adaptación,
relaciones con jefes y compañeros de trabajo, eficiencia en el trabajo, hábitos ante el dinero,
distracciones, religión, papel de padre y esposo, etc
− Historia Matrimonial: relaciones de pareja, separaciones, circunstancias del matrimonio,
características del cónyuge, infidelidad, celos. (Explorar en los casos que sea necesario, se
debe ser cuidadoso en este asunto)

V. PERSONALIDAD PREMÓRBIDA

Describir a partir de la entrevista al paciente y familiares, los principales rasgos de la personalidad del
paciente. Su reacción ante las frustraciones, rasgos fóbicos, aficiones, etc. Se requiere tratar de
consignar en la historia las propias palabras del paciente.

Considerar:

− Relaciones sociales con la familia (atracción, dependencia), con amigos (grupos, sociedades,
clubes), en el trabajo, con los compañeros (líder, seguidor, organizador, agresivo, sumiso,
adaptable).

− Actividades e intereses intelectuales: libros, obras de teatro, memoria, observación, juicio,

facultad crítica.

− Humor: Alegre, abatido, ansioso, preocupado, optimista, estable, fluctuante, etc.

− Carácter: Tímido, sensible, suspicaz, resentido, irritable, impulsivo, etc.

− Normas aceptadas: moral religiosa, social, económica, actitud hacia sí mismo, hacia los otros,
frente a la salud, hacia el propio cuerpo, interés y ambiciones.
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EXAMEN MENTAL O EXPLORACIÓN PSICOPATOLOGICA

Este análisis se realiza a partir de los datos obtenidos a través de la entrevista realizada y mediante
la observación cuidadosa de la actitud del paciente y del análisis de su discurso donde ha expresado
sus sentimientos, creencias y situaciones.

Para realizar este examen se proponen los siguientes aspectos:

Descripción general del paciente: (DG)

Se trata de hacer una descripción detallada del paciente, a partir de la observación detallada desde
el inicio de la entrevista clínica. La evaluación de aspectos como la crítica, la comunicación y las
actitudes frente al proceso de entrevista, traduce información valiosa en relación al nivel de
funcionamiento y características patognomónicas de algunos trastornos mentales. Tomar en
consideración aspectos como:

− Porte y aspecto personal.

− Comunicación oral y gestual.
− Actitud frente al entrevistador.
− Critica de su situación.

Funciones de Síntesis e Integración:

Las funciones de síntesis e integración permiten al sujeto percatarse de sí y de los fenómenos que le
rodean, a través de estas se viabiliza su adaptación creativa al medio que le rodea. Con frecuencia
las alteraciones de estas funciones traducen afectaciones encefálicas.

− Nivel de Vigilia: Hace referencia al nivel de funcionamiento de los órganos de los sentidos. Se
explora mediante la observación detallada de la capacidad adaptativa. Su evaluación se realiza en
términos cuantitativos. La pérdida del brillo corneal y la expresión de somnolencia son de utilidad
en la evaluación de este aspecto.
− Atención: Capacidad de recepcionar y seleccionar los estímulos. La observación detallada del
paciente, el ofrecer algún tipo de lectura y su valoración la calidad de su valoración por parte del
paciente, así como fácil distracción del paciente por ligeros estímulos externos, son elementos que
permiten evaluar esta función.
− Orientación: Es la conciencia de su propia identidad, asi como la capacidad de ubicarse en
relación al espacio, el tiempo y las personas circundantes. Su exploración es sencilla y de
extraordinario valor diagnóstico. Se efectua mediante preguntas sencillas que exploren sus
caracteristicas personales, su ubicación, entre otras.
− Memoria: Su esencia radica en la capacidad para fijar, almacenar y evocar información en relación
a las experiencias del sujeto. Su exploración se realiza a través de la entrevista y puede indagarse
haciendo preguntas en relación, a hechos, fechas, solicitando la valoración del paciente sobre esta
función y solicitando referencias cotidianas de olvidos.

Funciones de Relación:

Expresan caracteristicas de la interacción del sujeto con el medio y consigo mismo. Su exploración
aporta valiosos elementos en relación a la personalidad del paciente. Se explora mediante la
entrevista y la observación de paciente, especialmente a partir de los vinculos relacionales que
establece. Deben considerarse:

− Relación consigo mismo: Se valora la auto apreciación y valoración sobre sus cualidades
personales, el nivel de conciencia sobre su problema.
− Relación con los demas: Se valora la calidad de las frelaciones interpersonales. Aspectos como
sociabilidad, timidez, dependencia, sobreprotección, retraimiento, exigencia, tolerancia, entre
otros; son valorados en esta función.
− Realación con las cosas: Se valorar los intereses fundamentales del paciente. Se destacan el
sentido recreativo, ideologico, laboral, entre otros. Esta aporta elementos significativos para
definir patrones de comportamiento.

Capacidades Intelectuales:

Se ha definido de muchas maneras, incluyendo: la capacidad

de lógica, comprensión, autoconciencia, aprendizaje, conocimientoemocional, razonamiento, planific
ación, creatividad, pensamiento crítico y resolución de problemas. En términos más generales, se
puede describir como la capacidad de percibir o inferir información, y retenerla
como conocimiento para aplicarlo a comportamientos adaptativos dentro de un entorno o contexto.

Se valora a traves de elementos de valor en la historia escolar, referencia de nivel de escolaridad

alcanzada, y antecedentes de problemas escolares y laorales por dificultades en el rendimiento
intelectual.

Funciones Cognoscitivas:

Son los procesos mentales que nos permiten llevar a cabo cualquier tarea. Hacen posible que el
sujeto tenga un papel activo en los procesos de recepción, selección, transformación,
almacenamiento, elaboración y recuperación de la información, lo que le permite desenvolverse en el
mundo que le rodea.
 − Sensaciones: La sensación se refiere a experiencias inmediatas básicas, generadas por
estímulos aislados simples (Matlin y Foley 1996). La sensación también se define en términos
de la respuesta de los órganos de los sentidos frente a un estímulo (Feldman, 1999).
− Percepciones: La percepción incluye la interpretación de esas sensaciones, dándoles
significado y organización (Matlin y Foley 1996). La organización,
interpretación, análisis e integración de los estímulos, implica la actividad no sólo de nuestros
órganos sensoriales, sino también de nuestro cerebro (Feldman, 1999).
− Pensamiento: Actividad y creación de la mente; se dice de todo aquello que es traído a la
existencia mediante la actividad del intelecto. El término es comúnmente utilizado como forma
genérica que define todos los productos que la mente puede generar incluyendo las actividades
racionales y reflexivas del intelecto o las abstracciones de la imaginación; todo aquello que sea
de naturaleza mental es considerado pensamiento, bien sean estos abstractos, racionales,
creativos, artísticos, etc.

Funciones Afectivas:

Es definidad como la capacidad de reacción que presente un sujeto ante los estímulos que provengan
del medio interno o externo y cuyas principales manifestaciones serán los sentimientos y las
emociones. Se valora mediante la observación cuidadosa del paciente y durante el dialogo.

Conducta:

Definida como el conjunto de actos, comportamientos del ser humano y que por
esta característica exterior resultan visibles y plausibles de ser observados por otros. Está
relacionada a la modalidad que tiene una persona para comportarse en diversos ámbitos de su vida.
Se evaluar mediante la observación cuidadosa del paciente. Debe considerarse:

− Fase psicomotriz o de accion implicita: Hace referencia a las manifestaciones psicomotrices

que se expresan dadas por la motivacion intrinceca.
− Fase de conducta manifiesta o de acción explicita: Manifestaciones en la actividad motora
propiamente dichas. Valorar las necesidades, los habitos y el lenguaje.