DIRECCCIÓN REGIONAL DE SALUD

DIRECCIÓN SUB REGIONAL DE SALUD

“Luciano Castillo Colonna”
CENTRO DE SALUD PAIMAS – MICRORED PAIMAS
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“Año de la Universalización de la Salud”

FICHA DE ATENCIÓN PSICOLÓGICA

(CONSULTANTE NUEVO)

Apellidos y Nombres: ..................................................................................................................

Sexo: F ( ) M ( ) Edad: ............. Fecha de Nacimiento: .........../.........../............
D.N.I.: .................................... Domicilio: ..................................................................................
Departamento/Provincia/Distrito: .........................../ ............................/ .............................
Residencia Habitual: Si ( ) No ( ) ......................................... H.C.I.: ..............................
Ocupación: ........................................ Nivel de Instrucción: ................................................
N° de Hermanos: .......... Orden de Nacimiento: .......... Celular: ...................................
Fecha de Atención: .........../.........../............ Hora: ...........: .............

MOTIVO DE CONSULTA: ........................................................................................................

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N° TAMIZAJES + - DIAGNÓSTICO Código

1
2
3
4
EVALUACIÓN/RESULTADOS: Para la Detección de Riesgo de presentar
Problemas y/o Trastornos de Salud Mental se aplicó el Tamizaje de Salud Mental
(U140)

RECOMENDACIÓN: En consideración de las pautas que ayudan a la persona a

tomar decisiones en relación a determinados Problemas y/o Trastornos de Salud
Mental, el/la consultante recibió Consejería en Salud Mental (99404)
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ACTA DE COMPROMISO
(CONSULTANTE CONTINUADOR)

Mediante el presente, Yo .......................................................................................................................................

quien después de haber asistido a la Consulta de Atención Psicológica realizado el ............/............./............
en el C. S. Paimas y haber tomado conciencia de mi problemática como de su tratamiento, me
comprometo a:

 Adherirme al tratamiento asistiendo a las consultas que requiera mi recuperación psicológica.

 Analizar y reflexionar sobre los aspectos que mantienen la existencia de mi problemática.
 Responsabilizarme de mi propia salud física y mental.

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CONSULTANTE EXAMINADOR