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Y PAUTAS
PARA EL
GLAUCOMA
3 Edicin
www.eugs.org
ISBN 978-88-87434-33-0
TERMINOLOGA
Y PAUTAS PARA
EL GLAUCOMA
3 Edicin
RECONOCIMIENTO
Este trabajo ha sido posible gracias
a ayudas no restringidas de los siguientes patrocinadores
ALCON
ALLERGAN
MERCK SHARP & DOHME
PFIZER
SANTEN
ndice
Pg.
PREFACIO
CPITULO DE INTRODUCCION
11
DIAGRAMAS DE FLUJO
37
61
67
74
82
89
93
95
98
103
109
117
119
122
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146
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157
173
174
176
178
181
5
Prefacio
Me llena de satisfaccin presentar la tercera edicin de las Guas de la Sociedad Europea de Glaucoma (EGS). Desde que se public la ltima edicin de las Guas hace 5 aos, sta se ha convertido
en uno de los libros de referencia en el glaucoma, y est distribuido y aceptado en toda Europa.
Desde que se public la ltima edicin, ha habido cambios signicativos en el diagnstico y en el
tratamiento del glaucoma: ahora entendemos mejor la patogenia del glaucoma de ngulo abierto
y hemos revisado la terminologa y el mecanismo del cierre angular. Ha habido avances tanto en el
diagnstico como en la metodologa del seguimiento del glaucoma crnico. El tratamiento mdico
y quirrgico ha mejorado considerablemente con la comercializacin de nuevas combinaciones de
medicamentos y nuevas tcnicas quirrgicas, que han pasado a formar parte de la prctica clnica
habitual. Pero lo ms importante son las mejoras en la medida del efecto que provoca el glaucoma
en el paciente y cmo afecta a la Calidad de Vida. Todos estos cambios aparecen reejados en la
tercera edicin. Estas guas se deben al entusiasmo y al esfuerzo del equipo de escritores, encabezado por Carlo Traverso y con Anders Heijil, y numerosos colaboradores; sin los que esta edicin no
habra sido posible. La nueva edicin de las Guas, precedida por la reputacin establecida por las
versiones anteriores, recoge todo el conocimiento actual del glaucoma en Europa.
Roger Hitchings
Presidente EGS
The Guidelines Task Force
Production Team
Alfonso Anton
Alessandro Bagnis
Keith Barton
Boel Bengtsson
Graziano Bricola
Howard Cohn
Francesca Cordeiro
Fabio De Feo
Paul Foster
David Garway Heath
Peng Khaw
Yves Lachkar
Hans Lemij
Selim Orgul
Marina Papadia
Leopold Schmetterer
Riccardo Scotto
Ingeborg Stalmans
Anja Tuulonen
Thierry Zeyen
Roberta Bertagno
Laura Guazzi
Maria Musolino
Stefania Rela
Valentina Scanarotti
Executive Committee
Roger Hitchings (President)
Franz Grehn
Anders Heijl
Gabor Hollo
Yves Lachkar
Clive Migdal
Norbert Pfeiffer
John Thygesen
Carlo E. Traverso
Anja Tuulonen
INTRODUCCION
Introduccion
El objetivo del presente libro es presentar la opinin de la EGS acerca del diagnstico y manejo del
Glaucoma. Nuestras pautas en el tratamiento del glaucoma tratan de ayudar al Oftalmlogo general
en el proceso de toma de decisiones sobre los pacientes afectos o sospechosos de padecer glaucoma. Estas pautas o guas clnicas se deben tomar como recomendaciones.
Estas pautas usan un sistema de graduacin simplicado para medir la intensidad de la recomendacin y la calidad de la evidencia disponible.
Una recomendacin fuerte (I) debe interpretarse como nosotros recomendamos y/o muy relevante en la prctica clnica y una recomendacin dbil (II) como nosotros sugerimos y/o menos
relevante en la prctica clnica.
La calidad de la evidencia se clasica como alta (A), moderada (B), baja (C) o muy baja (D). Por
ejemplo, una evidencia de calidad elevada estar apoyada por ensayos clnicos aleatorios de mucha
calidad (RTC). Los estudios observacionales se graduarn como evidencia de baja calidad. El consenso de nuestro equipo se grada como evidencia tipo D.
La asistencia clnica debe individualizarse para cada paciente, cada Oftalmlogo y cada
contexto socioeconmico. La disponibilidad de Ensayos Controlados y Randomizados
(RCTs) hace posible dotar de una evidencia cientca nuestras recomendaciones clnicas.
La Sociedad Europea del Glaucoma (EGS), y todas las entidades colaboradoras rechazan cualquier
responsabilidad tanto legal como de cualquier otro orden, por cualquier efecto adverso mdico o
legal que pueda resultar tanto directa como indirectamente del uso de estas pautas.
INTRODUCCION
PRINCIPIOS DEL TRATAMIENTO
A. Objetivos del tratamiento (ver apartados 3.1 y 3.2 e Intro)
A.1 Calidad de vida
A.2 Calidad de la visin
A.3 Coste razonable
En general, el objetivo del tratamiento antiglaucomatoso es mantener una funcin visual adecuada y una buena calidad de vida y con un coste econmico asumible.
El coste del tratamiento en trminos de incomodidad y efectos adversos as como las
implicaciones econmicas para el individuo y la sociedad requieren una evaluacin
cuidadosa. (ver captulo INTRO III). La calidad de vida est muy relacionada con la funcin visual y todos los pacientes con dao glaucomatoso inicial a moderado presenten
una buena funcin visual y reduccin modesta de la calidad de vida.
B.2
B.3
Incorporar la calidad de vida a los efectos a tener en cuenta de cada terapia concreta
Los fracasos del tratamiento incluyen: descenso insuciente de la PIO, tratamiento innecesario, complicaciones de la ciruga y progresin de la enfermedad.
Como los recursos son limitados en todo el mundo, los siguientes aspectos son de gran importancia
para las pautas del tratamiento antiglaucomatoso:
apoyo a la prevencin de incapacidad visual de los pacientes en riesgo de disminucin de la calidad de vida
evitar tratamientos de la PIO, per se, excesivos e innecesarios
insistir en obtener un descenso efectivo de la PIO en pacientes con gran dao glaucomatoso y/o progresin rpida del mismo
hacer campaas de rastreo de la poblacin normal encaminadas a detectar a los
pacientes claramente afectos de glaucoma
12
INTRODUCCION
Estas armaciones se apoyan en los resultados de Ensayos Clnicos Randomizados en glaucoma
(ver Captulo Introduccin).
Es importante resaltar que las pautas teraputicas se deben adaptar a cada paciente
en particular, al entorno socioeconmico, infraestructuras sanitarias, destreza del
Oftalmlogo y del profesional sanitario medio, y a los recursos disponibles
13
INTRODUCCION
Seguimiento largo
Observadores enmascarados para los criterios de progresin del CV y del disco ptico
14
INTRODUCCION
- Debilidades
Los valores de PIO hasta 24mmHg son mas altos de los que normalmente se denen para
el NPG
INTRODUCCION
- Debilidades
Seguimiento cuidadoso
16
INTRODUCCION
- Debilidades
Rango limitado de PIO, i.e., sin informacin para valores de PIO fuera de los criterios de
seleccin
Si se hubiera aplicado un factor de correccin segn el CCT en la visita basal, hasta un 57%
de pacientes de raza blanca y un 37% de negra habran corregido sus PIO. En tal caso, este
ajuste habra provocado que parte de ellos no presentaran OH.
Algunos de los pacientes con perimetra blanco-blanco normal fueron ms tarde considerados como patolgicos en la SWAP (ARVO 2002), por lo que se pone en duda el estado de
normalidad de algunos de los pacientes.
Seguimiento cuidadoso
17
INTRODUCCION
- Debilidades
Los criterios de inclusin podran haber permitido la entrada de hipertensos oculares, con
mnimo riesgo (en principio) de mostrar progresin.
Podra ocurrir que no fuera un periodo de seguimiento lo sucientemente largo como para
mostrar diferencias signicativas.
INTRODUCCION
Americana (451 ojos de 332 pacientes). El tiempo de seguimiento en estos artculos vara entre 4 y
10 aos31.
Resumen de los resultados
Relacin entre la PIO y la progresin del defecto en el campo visual en al menos 6 aos de seguimiento31.
Anlisis Predictivo: los ojos con una PIO media mayor de 17,5 mmHg en los tres primeros seis meses de revisiones presentaron un deterioro signicativamente mayor en el campo visual comparado
con los ojos con PIOs inferiores a 14 mmHg en el mismo periodo de tiempo.
El nivel de deterioro fue mayor a los 7 aos que a los 2 aos, i.e. aumentado con el tiempo de seguimiento.
Anlisis Asociativo: los ojos con PIO inferiores a 18 mmHg, tras 6 aos de revisiones no presentaron
un aumento del defecto del campo visual respecto al inicial en el 100% de los casos, mientras que
en el resto de grupos ( que alcanzaban este valor en el 75 al 100%, 50 al 75% o del 0 al 50%, de las
visitas), todos presentaban un aumento signicativo del defecto campimtrico en las revisiones. La
cantidad de deterioro en el campo visual fue mayor a los 7 aos que a los 2 aos. Estos resultados
indican que una PIO baja y una baja uctuacin de la PIO, se asocia con una progresin reducida del
defecto del campo visual en el glaucoma avanzado. Los pacientes con los menores rangos de PIO
(max 18 mmHg) fueron los nicos que presentaron estabilidad en la media de los registros del CV;
esta diferencia era mayor respecto a los otros grupos slo a partir del quinto ao de seguimiento. En
este mismo grupo, el 14,4 % de los pacientes presentaban empeoramiento, y el 18% una mejora de
cuatro o ms unidades comparada con la basal.
Relacin entre el tipo de tratamiento y la agudeza visual/ mantenimiento del campo visual32. En un
seguimiento de 7 aos, la disminucin media de PIO fue mayor para los ojos en los que se les realiz TAT, y la probabilidad acumulativa de fracaso de la primera intervencin fue mayor para los ojos
asignados a ATT. En los pacientes Afro-Americanos, el porcentaje medio de ojos con disminucin de
agudeza visual y campo visual fue menor para la secuencia de ATT que para la TAT. En Caucsicos,
la ATT fue ms favorable en los 4 primeros aos, para ms tarde cambiar a favor de la TAT33,34.
Riesgo de formacin de cataratas despus de trabeculectoma35: La probabilidad acumulativa de
formacin de cataratas esperada en 5 aos aumentaba de manera signicativa en la primera trabeculectoma, aunque sta fuera la primera o la segunda intervencin. El riesgo total de formacin
de cataratas fue del 78%. La trabeculectoma inicial retrasaba la progresin del glaucoma de forma
ms efectiva en los pacientes de raza Caucsica que en los Afro-Americanos36. Algunos pacientes
seguan progresando an con PIOs bajas; y otros mantenan PIOs elevadas a pesar de mltiples
intervenciones37. Los pacientes ms jvenes y con una PIO ms elevada antes del tratamiento se
asociaron con tasas de fracaso mayores, tanto para ALT como para la trabeculectoma. El fracaso
de la trabeculectoma se asoci a la diabetes y a complicaciones postoperatorias (particularmente
PIO elevada e inamacin severa)38. En ambas secuencias, la menor aparicin de defectos de campo visual basal era un factor de riesgo para la disminucin mantenida en el campo visual (DMCV).
En ATT, la secuencia de DMCV est asociada al gnero masculino y a una peor agudeza visual,
mientras que en la secuencia TAT, la DMCV est asociada con diabetes basal. En pacientes con
glaucoma avanzado, un nico test de conrmacin llevado a cabo 6 meses despus de un aparente empeoramiento en el CV, tiene un 72% de probabilidades de presentar un defecto persistente,
cuando el empeoramiento se dene con al menos 2 unidades de la puntuacin AGIS o por, al menos, 2 decibelios de DM39.
Las diferencias entre TAT vs ATT estn relacionadas principalmente con los Afrocaribeos.
- Fortalezas
Seguimiento largo
Muestra elevada
Protocolos estandarizados
INTRODUCCION
INTRODUCCION
II.3.4 - del EGPS
1. El EGPS conrma de manera independiente los hallazgos encontrados en el OHTS: edad avanzada, presin intraocular elevada, CCT delgado, relacin excavacin/papila vertical aumentada
y una desviacin estndar patrn grande.
2. Realizar un perl de riesgo en el patrn individual para el manejo del patrn hipertensivo ocular.
21
INTRODUCCION
Puntos importantes
Estos ensayos muestran que:
1. La reduccin de la PIO a menudo es beneciosa en la OHT y en los diferentes estados del
POAG. Desafortunadamente no se valoraron casos ms avanzados.
2. Medias bajas de PIO presentan una mejor proteccin para evitar la progresin de prdida
visual.
3. No siempre beneciar a todos los pacientes un tratamiento hipotensor ocular.
4. No siempre es benecioso para todos los pacientes una reduccin elevada de la PIO.
5. La mayora de los Hipertensos Oculares no desarrollarn glaucoma.
6. Una reduccin de la PIO del 20% en la OHT puede ser insuciente para evitar la progresin a
glaucoma.
7. Las medidas del CCT son imprescindibles para un buen manejo de la OHT.
8. Las medidas del CCT han limitado las pautas de valoracin del POAG, sta se basa en el disco/
RNFL y CV.
9. Existe una gran variedad entre los individuos en la relacin reduccin /progresin.
10. A causa de la diversidad enorme de progresin, sera razonable dejar algunos pacientes sin
tratar (los de menor riesgo) y establecer primero un grado de progresin.
11. Reducciones elevadas de la PIO (40-50%) son necesarias en presencia de glaucoma, an ms
en glaucomas avanzados si el grado de progresin amenaza la Calidad de Visin.
12. Los pacientes del OHTS y CIGTS eran, de media, 10 aos ms jvenes que los de AGIS y
EGMT.
13. Todas las formas de tratamiento aumentan la incidencia de cataratas, especialmente la ciruga
del glaucoma.
14. Los efectos secundarios de la ciruga, expresados como Calidad de Visin, no discrepan mucho
con los efectos provocados por el tratamiento farmacolgico, siempre y cuando la ciruga de
cataratas se considere una parte del tratamiento.
15. La progresin de la enfermedad aumenta con el tiempo.
16. Una disminucin inicial de la PIO grande proporciona una inuencia favorable en la progresin en
aos posteriores.
17. La progresin del defecto glaucomatoso no siempre implica una amenaza en la Calidad de
Visin.
18. El objetivo del tratamiento no siempre tiene que evitar la progresin, en algunas ocasiones, slo
es necesario reducir el grado de progresin a un nivel en el que la Calidad de Visin del paciente
no peligre durante su vida.
19. Es necesario diferenciar entre riesgo de progresin, el cual puede o no requerir tratamiento y la
evidencia, que se conrma con un empeoramiento de CV/Papila. Puede requerir o no tratamiento, dependiendo de la probabilidad de que la Calidad de Visin/Calidad de Vida disminuya.
22
INTRODUCCION
INTRODUCCION
sanitaria, hace que los clnicos necesitan valorar no solo sus benecios y riesgos, sino tambin tener
en consideracin los costes.46,53 En la actualidad una intervencin adems de ser efectiva, debera ser tambin eciente en trminos de coste.
Cada profesional que toma decisiones sobre un individuo o grupo de pacientes es una persona que
toma decisiones de atencin sanitaria. Realizar una decisin adecuada requiere una elevada calidad,
datos basados en la evidencia, donde se debera considerar 1) quin recibe los servicios, 2) quin
paga por ellos y 3) quin es pagado por dichos servicios.54 Por ejemplo, se ha descrito que un
servicio con tasas crea incentivos a una sobre produccin de servicios y compensaciones econmicas innecesarias, adems de los cuidados necesarios. La medicacin para el glaucoma puede ser
considerada gratuita ya que en muchos pases se paga una tercera parte.55
Principales conceptos
La ecacia es un resultado de intervencin en entornos ideales (i.e. ensayos aleatorios controlados
o material de pacientes seleccionado en un centro especializado), mientras que la efectividad describe un resultado en la prctica del da a da.
Aunque la mejor evidencia de ecacia se puede conseguir con ensayos aleatorios controlados, para
la evaluacin econmica a menudo son pequeos y ajustados debido a los tamaos de muestra
relativamente pequeos, criterios ajustados de inclusin y exclusin (i.e. pacientes seleccionados
que se comparan con pacientes frecuentes), protocolo dirigido a los costes como exmenes frecuentes y visitas, as como los seguimientos cortos considerando todos los costes y resultados en
el curso de enfermedades crnicas.52
La evaluacin econmica de los procedimientos y tecnologas de la atencin sanitaria trata de evaluar su eciencia para producir los efectos en la salud en trminos de ponderacin entre los costes
y los sacricios requeridos para alcanzarlos. La eciencia es denida como una relacin apropiada
entre los costes y los efectos sobre la salud. La evaluacin econmica trata de establecer la eciencia del proceso completo del tratamiento comparado con otros tratamientos52, 53; la evaluacin econmica debera hacerse partiendo de la perspectiva social; esto signica que cuando se
estudia la eciencia, todos los costes, se deben tener en cuenta el valor de todos los recursos
requeridos por el proceso, a pesar de quien incurra en ellos y de quien pague por ellos. El principio en la evaluacin econmica es informar de los recursos utilizados independientemente de sus
unidades de coste. Esto ayuda a interpretar los resultados de un estudio, desde un entorno a otro,
ya que se conoce que los precios unitarios varan segn la localizacin del pas. Los recargos deberan estar separados de los costes ya que pueden soportar pequeas similitudes con los costes
econmicos.56 Los recargos adems pueden cambiar con el tiempo, i.e. el recargo medio por ALT
en el 2000 fue un 40% ms elevado que el recargo medio por procedimiento en 1989 aunque las
tecnologas y tcnicas no cambiaron durante la disminucin del reembolso por procedimiento.57
Anlisis coste-efectividad
Cuando los efectos de la salud se miden mediante indicadores sencillos en unidades naturales
o fsicas (como vidas salvadas, aos de vida, aos de visin ganados, aos de ceguera evitados,
das sin dolor/sanos ganados), numerosas medidas clnicas especcas de enfermedad (i.e. cambios en la agudeza visual, presin intraocular o ndices de campo visual) y estn relacionados con
los costes, estamos hablando de anlisis coste efectividad. El coste-efectividad slo se puede
mostrar en relacin con una alternativa denida. Un tratamiento nunca es coste efectivo en
s mismo.40 El criterio de eciencia es el coste adicional por cada unidad de efectividad adicional
(indicador incremental coste- efectividad).
El problema con este mtodo a menudo es que los indicadores describen efectos en la salud inadecuados y con escaso margen. Las dicultades se incrementan, si por ejemplo el principal efecto teraputico de las alternativas a ser comparadas es diferente (i.e. uno puede tener un efecto principal sobre
el tiempo de vida, otro sobre su calidad de vida) o si los efectos adversos se las alternativas son diferentes en cantidad o severidad. Entonces la comparacin entre alternativas es difcil, a veces imposible.
Anlisis coste-utilidad
El anlisis coste-utilidad est actualmente considerado como el mejor mtodo de evaluacin
econmica en atencin sanitaria. Es una forma especial de anlisis coste-efectividad en el cual los
efectos en la salud se miden en trminos de cambio en ambos el tiempo y la calidad de vida.
24
INTRODUCCION
Estos cambios se suman en un nico ndice ponderando tiempo de vida con tasa de cambio de
las personas entre la calidad y tiempo de vida. Esta tasa de cambio est provocada por la poblacin o pacientes con estudios de evaluacin. Esto permite efectividad en la medida en trminos de
cambios en Aos con Ajuste de Calidad de Vida (QALYs). QALYs est compuesto por el mismo
principio con el que se calcula el total de puntos en los saltos de esqu, donde se valora tanto la longitud del salto (tiempo de vida)como los puntos obtenidos por el estilo (calidad de vida).52 El total de
puntos (QALYs) se puede incrementar mediante la mejora del estilo (calidad de vida) y/o aumentado
la longitud del salto (vida). Los cambios en QALYs estn relacionados con los cambios en costes; el
criterio de eciencia del anlisis de coste-utilidad es una relacin aumentada de coste-utilidad (o en
realidad la relacin entre cambio en costes y cambio en los QALYs).
Para ser capaces de comparar la eciencia de diferentes intervenciones en trminos de costeutilidad para una misma enfermedad (o siempre diferentes intervenciones para diferentes enfermedades) frente a otras, se requiere la medida de los cambios en calidad de vida con un instrumento
genrico (no con una enfermedad especca), i.e. el EQ-5D (formalmente la EuroQoL), el SF6, el
Canadian Health Utilities Index (HUI) y 15D.58-60 Esto signica que un uso del mismo instrumento para
medir calidades de vida sin tener en cuenta que enfermedad ha producido los cambios en la calidad
de vida. Adicionalmente, el instrumento tiene que producir un indicador nico para calidad de vida
que reeje una tasa de cambio plausible entre calidad y tiempo de vida en una escala de 0-1.52
Anlisis de reduccin de coste
Si los tratamientos llevan a los mismos resultados clnicos, se puede usar el anlisis de reduccin
de coste. En esta aproximacin uno busca el tratamiento alternativo que produce idnticos resultados clnicos al menor coste. Desafortunadamente los casos son relativamente raros donde los
resultados clnicos con diferentes alternativas son virtualmente las mismas.
Anlisis coste-benecio
Si los efectos en la salud se miden y evalan en trminos monetarios y estn ponderados por el coste, estamos tratando con anlisis coste-benecio. La ventaja de esta forma de anlisis es que tanto
el coste como el benecio estn medidos en las mismas unidades. Entonces es posible examinar la eciencia de incluso una nica empresa farmacutica, esto es, si los benecios econmicos
son mayores que el coste econmico. El mayor problema de este tipo de anlisis es la evaluacin
de los efectos en la salud en trminos econmicos: todos los mtodos de evaluacin son ms o
menos discutibles. El criterio de eciencia es el indicador coste-benecio o bien el benecio neto.
Modelo de decisin analtica
El uso de modelos de decisin analtica para estimar la efectividad del coste de las intervenciones
del cuidado sanitario est generalizado.61,62 El diseo ideal del estudio tambin para evaluacin
econmica consiste en un diseo aleatorio con medidas de resultados, calidad de vida y costes,
pacientes habituales, protocolos de tratamiento habituales, experiencia clnica de no expertos
(adems de expertos), seguimientos largos, seguimientos de abandonos y grandes tamaos muestrales. A veces, la duracin del seguimiento en un ensayo clnico puede ser demasiado corta para el
propsito de la evaluacin econmica. Se han asumido estudios modelo mediante proyecciones de
resultados a largo plazo a partir de datos de ensayos a corto plazo. El modelo puede usarse para
extrapolar el coste y estimar la efectividad a un horizonte a largo plazo usando datos epidemiolgicos y de historia natural disponibles.
El modelo econmico es una forma relativamente barata y efectiva de sintetizar los datos existentes
y las evidencias disponibles sobre costes y resultados de intervenciones alternativas. Por ejemplo,
los modelos de Markov tienen una larga historia de uso en la toma de decisiones en servicios de
atencin sanitaria y son particularmente y ajustados al modelo de progresin de enfermedades crnicas en el tiempo.61,62 En los modelos de Markov la enfermedad es dividida en distintos
estadios y se asignan probabilidades de transicin para movimientos entre estos estadios sobre
un periodo discreto de tiempo (ciclo). Adjuntando estimaciones de recursos, uso y el resultado
consecuente en la salud a los estados y transiciones en el modelo, y funcionando con el modelo
en un nmero elevado de ciclos, es posible estimar los costes e ingresos a largo plazo asociados a
esta enfermedad. Los modelos de Markov son particularmente apropiados para los clculos de los
QALYs. El anlisis coste-utilidad basado en los modelos de Markov pueden ser sensibles a parmetros inciertos. Los anlisis de sensibilidad probabilstica se recomiendan especialmente en casos
25
INTRODUCCION
donde los parmetros del modelo estn basados en un nmero limitado de observaciones.
Los estudios de modelo son criticados con frecuencia porque a menudo se tienen que utilizar
suposiciones debido a que las evidencias son inadecuadas.40 Tanto los estudios clnicos como
los epidemiolgicos nunca dan toda la informacin relevante, pero esto no es una razn suciente
para no investigar lo que tales estudios pueden ofrecer para el proceso de toma de decisiones.
Parece mas til para los que toman decisiones tener alguna informacin del coste-efectividad potencial que no tener ninguna informacin. Es necesaria una decisin a pesar de que se lleve a cabo
la evaluacin econmica. Un modelo, incluso si est parcialmente basado en suposiciones, puede
proporcionar informacin importante para potenciales escenarios. Tambin se ha indicado que todos los modelos son errneos incluyendo nuestros modelos actuales mentales- ya que siempre
resultaron imperfectos e incompletos en su intencin de representar y analizar el mundo real.63 No
deberamos preocuparnos tanto en si usar o no un modelo, sino en que modelo utilizar.
INTRODUCCION
grandes en ambos brazos (con pacientes habituales y protocolo de atencin habitual en el
brazo de diagnostico de casos por la va normal), seguimiento largo, seguimiento de los abandonos y medida de resultados, QoL y costes.
C.1. No hay estudios diagnsticos de elevada calidad (= aleatorizados)73,74
1. Ningn examen (screening) es suciente para discriminar personas afectas de glaucoma o no65
2. Las pruebas diagnsticas de glaucoma carecen de una denicin general de la separacin entre
enfermedad y salud.
3. La mayora de los estudios diagnsticos han sido hasta ahora realizados en poblaciones de pacientes preseleccionadas, lo que puede llevar a resultados muy optimistas74
4. La estimacin de sensibilidad y especicidad de las pruebas diagnsticas muestran una gran variabilidad65 y son mucho ms bajas que los umbrales requeridos para que el screening sea la herramienta ideal (= los screenings son menos costoso y ms efectivos), i.e. la especicad de 98-99%
en el grupo de edad menor de 70 aos y el 94-96% en el grupo de edad mayor de 70 aos.64
C.2. No se conoce con exactitud ni la prevalencia del glaucoma, ni de la sospecha de glaucoma y
ni de la incapacidad visual producida por la enfermedad
1. Debido a las diferentes deniciones de la enfermedad, los estudios muestran diferentes estimaciones de la prevalencia e incidencia de glaucoma en diferentes grupos de edades y razas.64,65
2. No hay estudios de gran calidad en los que se utilice como punto nal una incapacidad visual
severa.75
C.3. Los datos de estadios y progresin del glaucoma de una fase a otra es mnima.
1. La evidencia del estadio inicial, moderado y avanzado del glaucoma en los estudios poblacionales son extremadamente limitados y variables, dependiendo de cmo se denan estos estadios,
durante cunto tiempo los pacientes glaucomatosos permanecen en cada estadio y cul es la
proporcin de pacientes en cada estado.
2. En los ensayos aleatorios controlados (es decir, en un entorno ideal) se ha descrito una tasa de
progresin para un nico ojo, es decir, no para los dos ojos de los pacientes, lo que determina
que la comparacin tanto del HRQoL y la incapacidad visual con los costes estn dirigidos al
peor ojo.
D. Necesidad de futuras investigaciones
1. Un ensayo de screening aleatorizado llevado a cabo en varios pases proporcionara la evidencia
ms able del screening coste-efectividad, en la prevencin de la incapacidad visual producida
por el glaucoma64,65
2. Simultneamente, la sensibilidad y especicidad de los exmenes diagnsticos y sus combinaciones podran ser evaluada en grandes poblaciones no seleccionadas64,65.
3. Establecer una denicin de glaucoma gold Standard es esencial64.
4. Las puntuaciones del HRQoL asociadas con diferentes estados del glaucoma deberan ser medidos en estudios longitudinales con instrumentacin genrica aplicable a los anlisis de costeutilidad en un nmero de individuos adecuado64,65
INTRODUCCION
En la atencin del glaucoma, no conocemos el impacto de la utilizacin de elevados recursos (i.e. un
diagnstico temprano y el tratamiento, visitas y exmenes frecuentes, varios mtodos de examen) tienen un resultado importante, i.e. prevencin de glaucoma induciendo incapacidad visual. Como el actual entorno legal y cultural ejerce una presin importante para hacer ms, es importante recordar que
un mayor gasto no garantiza mejores resultados e incluso en algunas ocasiones podra ser peor.77-79
Con el cambio del espectro de la enfermedad detectada, como los nuevos casos diagnosticados
sern los casos ms leves (o en el caso de glaucoma no presentan ninguna enfermedad maniesta),
los resultados parecen mejorar. Esto, a su vez, crea estmulos para hacer incluso ms. Cuanto ms se
hace, se est ms preocupado, ms tratamiento innecesario, ms fallos - ms costes.77
En el diagnstico y seguimiento, es normal no saber el nmero ptimo de tests diagnsticos, i.e.
cuantos test son necesarios y que nmero representa sobre examen sin ninguna ganancia adicional
con un gasto innecesario. Adems, no sabemos la frecuencia con la que se debera hacer los tests
durante el seguimiento. Con los diferentes mtodos de examen no sabemos cual sera el umbral
correcto y ms coste-efectivo para iniciar e intensicar el tratamiento para prevenir la incapacidad
visual provocada por el glaucoma.52
Numerosos artculos has mostrado que un aumento de los costes est asociado con un incremento
de la severidad de la enfermedad.80 Desde una perspectiva de prioridad la pregunta ms importante
es si el umbral ms bajo del tratamiento a pesar de un aumento de los costes sera coste-efectivo
en el curso de la prevencin de incapacidad visual. Actualmente no hay tales estudios.67
Terapia farmacolgica, lser y quirrgica
No existen estudios sobre coste-efectividad o coste utilidad que comparen entre las terapias de la
ciruga, del lser y farmacolgica. Se requieren ms estudios para establecer la eciencia de modos
de tratamiento alternativo para el glaucoma.
Basndose en datos muy limitados que comparan diferentes formas de tratamiento, es posible que
la terapia lser (inicial) sea menos cara que la terapia farmacolgica (inicial) y desde un punto de vista
estrictamente econmico, la ciruga no puede ser coste-efectiva en una perspectiva de 3-4 aos.
Sin embargo, con el incremento del seguimiento (hasta 8 aos) la diferencia en costes entre ciruga
y frmacos puede ser nula.67
La literatura econmica actual sobre el tratamiento del glaucoma est focalizada principalmente en
identicar el coste directo a corto plazo, particularmente la cuanticacin precisa del coste de los
frmacos del glaucoma y solo proporciona un componente de costes real del glaucoma.81,80 Utilizando las pautas de tratamiento europeas y de EEUU como un parmetro, es evidente que la literatura
no satisface las necesidades de los que toman decisiones, aunque ciertos estudios proporcionan
informacin importante, lo que es un paso hacia el alcance de este objetivo.80 El principal tema
metodolgico en los modelos econmicos es una ausencia de medidas clnicamente relevantes de
efectividad a largo plazo, o donde se realiza esta medida, hay una ausencia de transparencia y de
validacin de los mtodos utilizados. Evaluaciones futuras esenciales en el glaucoma requerirn la
consideracin de los temas de comparacin y generalizacin de los resultados de los estudios.80
Utilizando los anlisis de coste-utilidad (modelo de Markov), Kymes et al (2006)82 disearon un estudio cohorte hipottico de personas con hipertensin ocular y diferentes umbrales de tratamiento
que variaban desde no tratar a nadie a tratar a todo el mundo. Tratar a todo el mundo cuesta
ms y fue menos efectivo que otras opciones. El tratamiento de pacientes con un riesgo anual de
aparicin del glaucoma >2% tuvo mayor probabilidad de ser coste-efectivo.
Otro estudio con la utilizacin de datos del OHTS del modelo econmico tena fallos metodolgicos
importantes cuando se utiliz la medida de agudeza visual como valor til.45
Protocolos de atencin
A pesar de las grandes variaciones entre los protocolos de atencin, los estudios en diferentes pases
muestran tendencias globales similares: 1) un incremento en el nmero de prescripciones y costes
de los frmacos para el glaucoma (i.e. en Escocia e Irlanda los costes de la terapia farmacolgica se
incrementaron entre un 10-16% al ao en 1994-2003), 2) una disminucin de la tasa de la trabeculoplstia lser, excepto en Canad, donde el nmero de procedimientos de lser selectivo comenz
a incrementarse en el 2000, 3) una disminucin en la tasa de cirugas de glaucoma y 4) incremento
de la tasa de ciruga de catarata (a pesar de una disminucin en la ciruga de trabeculectoma).67
A pesar de que no hay una buena evidencia en que muchas intervenciones sean clnicamente efectivas y coste-efectivas, es considerable la ignorancia sobre como llevar esta evidencia a la prctica
28
INTRODUCCION
habitual.83 Incluso si los datos sobre los costes y benecios de las intervenciones estuvieran disponibles, los profesionales y los mecanismos reguladores frecuentemente realizan intervenciones que
estn demostradas no ser coste-efectivas y mientras hacen esto mejoran la perfeccin de baja
nanciacin.83 Tradicionalmente, los mdicos ejercen de manera fragmentada y aislada, y no tienen
una informacin administrativa disponible sucientemente buena con la que ellos podran seguir 1) lo
que producen en trminos de actividad y resultados, 2) cmo producen, i.e. qu criterios siguen
para abandonar y adoptar nuevos tratamientos y tecnologas, 3) cunto producen en relacin a sus
exmenes, y 4) a quin prestan cuidados.
Bibliografa
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
INTRODUCCION
19)
20)
21)
22)
23)
24)
25)
26)
27)
28)
29)
30)
31)
32)
33)
34)
35)
36)
37)
38)
INTRODUCCION
39)
40)
41)
42)
43)
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46)
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49)
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INTRODUCCION
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79)
80)
81)
82)
83)
32
INTRODUCCION
GLOSARIO
AION
ALT
AV
BCVA
B.I.D
CCT
CD o CDR
CH
CPMP
CV
Dx
EMEA
EMC
FC
FDA
FDT/FDP
5FU
IAC
ITC
LTP
MD
MMC
MS
NLP
NPFS
OD
OH
ONH
OS
OU
PAS
PIO
PSD
Q.D.
Q.H.S.
Q.I.D.
QoL
RCT
R/D o RDR
RNFL
R.o.P.
Rx
SWAP
T.I.D.
TM
XFG
XFS
=
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=
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=
33
DIAGRAMAS DE FLUJO
DIAGRAMAS DE FLUJO
POR FAVOR DE LA MANO A LOS PACIENTES, ADEMS DE SER AMABLE Y DAR CONFIANZA, NOTAR LA TEMPERATURA DE
SU PIEL PERIFRICA.
QU TAL EST?
QU TAL VAN SUS OJOS?
PIENSA QUE SU CONDICIN VA MEJOR, EST ESTABLE O PEOR?
TIENE PROBLEMAS CON SUS TAREAS DIARIAS?
COMPRENDE SU DIAGNSTICO?
INTERFIEREN SU MEDICACIN PARA EL GLAUCOMA CON SUS ACTIVIDADES DIARIAS?
EST PREOCUPADO POR SUS OJOS?
HA ESTADO USANDO SUS GOTAS COMO SE LE PRESCRIBIO?
SE ADMINISTRA LAS GOTAS USTED MISMO O UN FAMILIAR?
SI ES USTED MISMO, POR FAVOR MUESTREME COMO LO HACE?
OTROS FRMACOS
HISTORIA FAMILIAR (GENERAL, OFTALMOLGICA
TERAPIA CON CORTISTEROIDES (TPICA, SISTMICA)
TRAUMA OCULAR (CONTUSIN)
CIRURGA REFRACTIVA
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR O RESPIRATORIA / OTRAS ENFERMEDADES CRONICAS O SEVERAS
ALTERACIONES VASCULARES
ALERGIA A MEDICAMENTOS
ANAMNESIS/FACTORES DE RIESGO
EN LA VISITA BASAL
NO CV
OTRAS CAUSAS
CONSIDERAR
POAG INICIAL
CON PAPILA
PEQUEA
= PRESIN INTRAOCULAR
= NERVIO OPTICO
= CAMPO VISUAL
= NORMAL
= SOSPECHOSO
= ANORMAL
PIO
NO
CV
N
S
A
OHT
SOSPECHA
POAG
ARTEFACTO
>21
NO CV
NO CV PIO
ALTERACIN
CONGNITA DE LA
PAPILA
POAG INICIAL
SOSPECHA POAG
CONSIDERAR
ARTEFACTO
NO CV
CONSIDERAR
ARTEFACTO
POAG
SOSPECHA
POAG
POAG
INICIAL
NO CV
A
POAG
NO CV
DIAGRAMAS DE FLUJO
SOSPECHA POAG
PAPILA GRANDE
ALTERACIN
CONGNITA DEL ONH
GLAUCOMA
PRE-PERIMTRICO
NO CV
NO CV
POAG
NO CV
NORMAL
ANORMAL
EFECTO DE
APRENDIZAJE
MEJOR
IGUAL O PEOR
BAJA FIABILIDAD
DIAGRAMAS DE FLUJO
EL PRIMER EXAMEN
NO ES NORMAL
FIABILIDAD NORMAL
INFORMAR CON DETALLE
REALIZAR DEMO
VIGILAR COSTANTEMENTE
CONSIDERAR CAMPIMETRA
CINTICA DE GOLDMANN
INICIAL
ESTADI
MODERADO
AVANZADO
REVISIN EN
12 MESES O
ANTES
REVISIN EN
6 MESES O
ANTES
DURANTE LA REVISIN
MEJOR
ESTABLE
PROGRESIN DE LA
CATARATA
PEOR
VERIFICAR Y
CONSIDERAR QoL
FIABILIDAD
FLUCTUACIN DEL DAO
BAJA
NORMAL
REPETIR CV
MAS
PEQUEA
TAMAO DE LA
PUPILA
SIN CAMBIO
CAMBIAR TRATAMIENTO
ANTES DE TOMAR LOS DEFECTOS DEL CV COMO REALES, SE TIENEN QUE CONFIRMAR AL MENOS EN DOS EXAMENES
CONSECUTIVOS (INCLUYENDO EL PRIMERO). LOS INTERVALOS DE LAS REVISIONES SON SOLO SUGERENCIAS. LA
FREQUENCIA DE LOS EXAMENES SE TIENE QUE ADAPTAR A LA SEVERIDAD DEL DAO.
3 A 12 MESES
CAMPO VISUAL
NORMAL
NORMAL
ANORMAL
NORMAL
REPETIR EL EXAMEN
CONSEJO
SOSPECHOSO
ANORMAL
SOSPECHOSO
NORMAL
NORMAL
REPETIR EL EXAMEN
CONSEJO
SOSPECHOSO
DIAGRAMAS DE FLUJO
SOSPECHOSO
SOSPECHOSO
ANORMAL
GLAUCOMA INICIAL/SOSPECHA DE GLAUCOMA
REPETIR EL EXAMEN 3-12 MESES
ANORMAL
SOSPECHOSO
DAO GLAUCOMATOSO
ANORMAL
ANORMAL
DAO GLAUCOMATOSO
PROGRESIN
SIN PROGRESIN
MODIFICAR RX
ESTABLE
PROGRESIN
REEVALUAR
EN 3-12 MESES
GLAUCOMA DE NGULO
ABIERTO SECUNDARIO A
NEOVASCULARIZACIN
GLAUCOMA
POST-TRAUMTICO
MEMBRANA NEOVASCULAR
DIAGRAMAS DE FLUJO
PIGMENTO DISPERSO
NEOVASOS, GONIOSINEQUIAS
GLAUCOMA PIGMENTARIO
GLAUCOMA DE NGULO
ABIERTO SECUNDARIO
A UVEITIS
NGULO NORMAL
GLAUCOMA EXFOLIATIVO
GLAUCOMA CONGENITO
GLAUCOMA DE LA INFANCIA
POAG
PIO
OBJETIVO
MAS ALTA
PIO
OBJETIVO
MAS ALTA
EXPERANZA DE VIDA
LARGA
DAO GLAUCOMATOSO
AVANZADO
BAJA
ELEVADA
RPIDA
TASA DE PROGRESIN
LENTA
DIAGRAMAS DE FLUJO
CORTA
INCIPIENTE
CIRUGA FILTRANTE 3
TRABECULOPLASTIA LASER 1
TRATAMIENTO MEDICO 2
CONSIDERAR TRATAMIENTO EN
PACIENTE CON VALORES DE PIO
REPETIDAS SUPERIORES A 20,
INCLUSO SIN FACTORES DE RIESGO
ADICIONALES. SIEMPRE CONSIDERAR
LA MEDIDA DEL ESPESOR CORNEAL
TRATAMIENTO MEDICO 2
HIPERTENSIN
OCULAR
POAG/EXFOL/PIGM
2 HASTA 2-3
DIAGRAMAS DE FLUJO
CIRUGA FILTRANTE 3
TRABECULECTOMA
TRATAMIENTO MEDICO 2
JUVENIL
VIII. MONOTERAPIA
2
ELECCON
1
ELECCON
ADRENRGICO
COLINRGICO
GUANETIDINA
OTROS
NO EFECTIVA O CONTRAINDICADO
O EFECTOS SECUNDARIOS
-BLOQUEANTES
IAC
PROSTAGLANDINAS
PROSTAMIDAS
2 -AGONISTAS
DIAGRAMAS DE FLUJO
CONTINUAR
EFECTIVO
Y NO CONTRAINDICADO
Y NO EFECTOS SECUNDARIOS
COMPROBAR
PERIODICAMENTE LOS
PARAMETROS OBJETIVO
CALIDAD DE VIDA
CAMPO VISUAL
PAPILA
PIO
NO SE ALCANZA
PIO OBJETIVO
NO EFECTIVA EN LA PIO
EFECTIVA EN LA PIO
CAMBIAR
MONOTERAPIA
NO EFECTIVA EN LA PIO
NO TOLERADA
DIAGRAMAS DE FLUJO
SE ALCANZA PIO
OBJETIVO
AADIR UN
2 FRMACO
CONTINUAR
SE MANTIENE
PIO OBJETIVO
NO SE ALCANZA PIO
OBJETIVO
SE ALCANZA PIO
OBJETIVO
EFECTIVA EN LA PIO
BIEN TOLERADA
PRIMERA ELECCIN
MONOTERAPIA
PILO 1-2% O
ACECLIDINA 2%
ACETAZOLAMIDA
Y/O 2 -AGONISTAS
-BLOQUEANTES
DAPIPRAZOLA
FILTRACIN
-----
EXTRACCIN DEL
CRISTALINO
IRIDOTOMA Y
IRIDOPLASTA
Y/O 2 -AGONISTAS
ACETAZOLAMIDA
REDUCCIN DE LA
PRODUCCIN DE
HUMOR ACUOSO
ACECLIDINA 2% O
PILO 1-2% O
CONSTRICCIN
PUPILAR
IRIS PLATEAU
-BLOQUEANTES
Y/O 2 -AGONISTAS
ACETAZOLAMIDA
EXTRACCIN DEL
CRISTALINO
-----
VITRECTOMA
VITREOLISIS
-----
CAPSULOTOMA LASER
ATROPINA
CICLOPENTOLATO
CICLOPLEJIA
REDUCCIN DE LA
PRODUCCIN DE
HUMOR ACUOSO
DIAGRAMAS DE FLUJO
EXTRACCIN DEL
CRISTALINO
-----
FILTRACIN
IRIDOTOMA/IRIDECTOMA
-BLOQUEANTES
CONSTRICCIN
PUPILAR
REDUCCIN DE LA
PRODUCCIN DE
HUMOR ACUOSO
BLOQUEO PUPILAR
IRIDOTOMIA
(O IRIDECTOMIA)
ATAQUE
CONTROLADO
ATAQUE NO
CONTROLADO
MANTENER AL PACIENTE EN
POSICIN SUPINA
ANALGESIA
ANTI-EMTICOS
OPCIONAL
IRIDOTOMA
(O IRIDECTOMA)
DIAGRAMAS DE FLUJO
IRIDOTOMA
O IRIDOPLASTA
O IRIDECTOMA
CRNEA TURBIA
REPETIR IAC
INTRAVENOSO O AGENTES
OSMTICOS
CRNEA
TRANSPARENTE
1-2 HORAS
ESTEROIDES
2 -AGONISTAS (APRACLONIDINA/BRIMONIDINA)
IMMEDIATO
CPITULO 1
EXAMEN
DEL PACIENTE
Examen
del paciente
62
ESTADO DE LA CRNEA
MEDIDA DE LA PIO
Falsamente alta
Crnea delgada
Crnea gruesa
+
Edema
Crnea de gran potencia refractiva
1mmHg/3 dioptras
Crnea de baja potencia refractiva
Astigmatismo con la regla*
Astigmatismo contra la regla*
1mmHg/4 dioptras
Astigmatismo irregular
+/
Pelcula lagrimal demasiado gruesa
Pelcula lagrimal demasiado delgada
+
Ciruga refractiva**
Corte lamellar
Keratotoma radial
PRK (excimer)** MIPICO
Excimer intraestromal (LASIK)** MIPICO
Falsamente baja
+
+
1mmHg/3 dioptras
1mmHg/4 dioptras
+/
+
+
+
++
++
Nota: para minimizar los errores de medida de la PIO, se debera alinear el biprisma con el centro de la crnea. En caso de
astigmatismo elevado o irregular, se deben tomar dos medidas, la primera con el biprisma en posicin horizontal, y la segunda en posicin vertical, y hacer la media de las dos tomas.
* Para corregir astigmatismo irregular > 3D, el eje de menos cilindro debera alinearse con la marca roja del prisma
** La ciruga refractiva corneal altera las lecturas de la tonometra, ya que modifica el grosor, la curvatura y la estructura
corneal
No hay un acuerdo en cuanto a la validez del algoritmo de correccin del GAT y el CCT44
Teniendo en cuenta el CCT, se puede prevenir el sobre-tratamiento en pacientes con aparente OHT [I, B]
Las variaciones del CCT tras ciruga refractiva corneal, pueden dicultar la interpretacin de
la tonometra. Lo ideal sera tener un dato del CCT preoperatorio. [I, D]
Las variaciones de PIO durante el da pueden ser considerables. Las variaciones de PIO
durante el da son mayores en los pacientes afectos de glaucoma. Una variabilidad alta de
la PIO a largo plazo en pacientes tratados de glaucoma con PIO media baja puede estar
asociada con progresin de glaucoma45.
Una sola medida de la PIO se realiza nicamente durante unos segundos durante el da.
Las curvas diurnas y la toma de medidas de 24 horas puede ser til en determinados
pacientes. [I, D]
64
4)
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66
1.2 GONIOSCOPIA
La gonioscopia es una parte fundamental en un examen en profundidad del globo ocular y esencial
para aquellos pacientes sosopechosos de tener glaucoma o para aquellos que ya lo presentan1-3
[I,D] (ver diagrama V). El propsito de la gonioscopia es determinar la topografa del ngulo de la
cmara anterior. Esta tcnica se basa en identicar las estructuras anatmicas del ngulo, debiendo
evaluar, por lo menos, las siguientes:
a) nivel de la insercin del iris, tanto la real como la aparente
b) forma del perl del iris perifrico
c) la amplitud del ngulo
d) grado de la pigmentacin trabecular
e) existencia de reas de aposicin iridotrabecular o sinequias4.
1.2.1 - ANATOMIA
Estructuras anatmicas de referencia
Lnea de Schwalbe: es una condensacin colgena de la membrana de Descemet, situada entre el endotelio corneal y la malla trabecular, que se ve como una na lnea translcida. La lnea
de Schwalbe puede ser anormalmente prominente y estar situada en posicin ms anterior que lo
habitual (embriotoxon posterior) o puede tener pigmento depositado sobre ella. Se puede confundir
a una lnea de Schwalbe pigmentada con la malla trabecular, especialmente cuando el iris es convexo. La gonioscopia de indentacin es particularmente til en estos casos.
Malla trabecular (MT): se extiende posteriormente desde la lnea de Schwalbe hasta el
espoln escleral. La mayor dicultad que presenta su examen, consiste en determinar si la pigmentacin, vasos sanguneos o procesos iridianos, son normales o patolgicos.
Pigmentacin: el pigmento se encuentra fundamentalmente en la malla trabecular posterior.
Se ve en los adultos (rara vez antes de la pubertad) y es de cuanta muy variable. Las alteraciones
que se asocian ms comnmente con una pigmentacin densa son: sndrome de seudoexfoliacin,
sndrome de dispersin pigmentaria, trauma, tratamiento lser del iris, uvetis y ataque de glaucoma
agudo por cierre angular.
Vasos sanguneos: se pueden encontrar en condiciones normales en el ngulo. Tienen, de
manera caracterstica, una orientacin radial o circunferencial, presentan pocas anastomosis y no
sobrepasan el espoln escleral. Se observan con ms facilidad en sujetos con los iris de color claro.
Los vasos patolgicos son ms delgados, muestran una distribucin anrquica y pueden atravesar
al espoln escleral (membrana neovascular). Se observan tambin vasos anormales en uvetis anteriores crnicas y en la ciclitis heterocrmica de Fuchs.
Canal de Schlemm: no se ve en condiciones normales, aunque puede volverse visible si
contiene sangre. La sangre de los vasos epiesclerales puede reuir a el Schlemm en caso de fstula
cartido-cavernosa, sndrome de Sturge-Weber, compresin venosa, hipotona ocular, anemia de
clulas falciformes o por succin realizada con la lente de gonioscopia.
Procesos iridianos: estn presentes en 1/3 de los ojos normales, con ms frecuencia en
los ojos marrones y en los jvenes. Siguen la concavidad iridiana, y no impiden la motilidad iridiana
durante la gonioscopia de indentacin. Si son especialmente numerosos y prominentes, puede tratarse de una variante del sndrome de Axenfeld-Rieger.
Banda ciliar y raz del iris: la insercin del iris se localiza habitualmente en la cara anterior
del cuerpo ciliar, aunque hay variaciones anatmicas. La banda ciliar puede ser amplia, como en la
67
1.2.2 - TCNICAS
La gonioscopia es una parte esencial de la exploracin de todos los pacientes glaucomatosos (I,D).
La gonioscopia se debera realizar siempre en una habitacin oscura, utilizando el haz ms estrecho
e intentando dirigir el haz de luz hacia la pupila5,6 [I,D].
Hay dos tcnicas principales para ver el ngulo de la cmara anterior:
Gonioscopia directa
El uso de una lente de contacto de gonioscopia, como la de Koeppe, permite a la luz proveniente del
ngulo de la cmara anterior atravesar la cornea y ser, por tanto, visible por el explorador.
Algunas peculiaridades de esta tcnica
son:
El paciente debe estar acostado de
espaldas
Proporciona una visin directa del ngulo
Buena magnificacin
Fcil de orientarse
Es posible la comparacin simultnea
de ambos ojos
Requiere unas lupas de alta magnificacin con iluminacin o bien una lmpara de hendidura porttil
Se puede utilizar el oftalmoscopio directo, enfocndolo con graduacin
positiva elevada
Gonioscopia indirecta
La luz de la cmara anterior se hace emerger del ojo reejndola en un espejo situado dentro de una
lente de contacto.
68
Fig. 2. Gonioscopia dinmica de indentacin. Cuando, antes de la indentacin, no sea directamente visible ninguna estructura del ngulo, el cierre angular puede ser debido tanto a un cierre angular sinequial como a un cierre aposicional o a un cierre
ptico, siendo ste ltimo el aspecto de cierre angular debido a la curvatura del iris perifrico(1). Si durante la indentacin
el iris se hace cncavo en periferia, y el receso angular se hace ms amplio, el dibujo 1 se debe interpretar en este caso
como un cierre aposicional con sospecha de bloqueo pupilar (2). Cuando, durante la indentacin el ngulo se ampla, pero
segmentos de iris permanecen pegados a la pared externa del ngulo (3), el dibujo 1, en este caso, se debe interpretar como
cierre sinequial. Un cristalino grueso o desplazado hacia delante hace que el iris se mueva slo levemente hacia atrs durante
la indentacin (4), haciendo que sea probable un componente cristaliniano en la patogenia del cierre angular.
69
1.2.3 - CLASIFICACION
Es muy deseable el uso de algn sistema de clasicacin de los hallazgos gonioscpicos2,8,9. [I,D]
Esto estimula al examinador para que utilice una metodologa sistemtica en la valoracin de la anatoma del ngulo, permite comparar hallazgos de diferentes exploraciones en los mismos pacientes
y clasicar correctamente a pacientes distintos.
70
1
A
B
C
D
En el espoln escleral
En el cuerpo ciliar
Amplitud angular
10
20
30
40
En hendidura
10
20
30
40
estrecho
amplio
3
s (convexo)
s (steep)
nr (regular)
(normal)
q (queer)
f (cncavo)
cerrado (convexo)
normal
amplio (cncavo)
Fig. 4
luz en hendidura
or
observad
= cmara anterior
= haz de luz en el iris
Grado
ngulo cerrado
72
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73
1.3 - PA P I L A P T I C A Y C A PA D E F I B R A S N E R V I O S A S
RETINIANAS
El glaucoma cambia el contorno de la supercie de la cabeza del nervio ptico (ONH).
Al objeto de identicar los detalles estructurales, el contorno, y el color de la papila ptica, el examen se
debe realizar de manera estereoscpica. La pupila se debe dilatar, siempre que sea posible, para facilitar
la exploracin. [I, D] Se puede realizar un examen provisional en una pupila sin dilatar para evidenciar
hemorragias en la papila. [II, D] Un examen con estereoscpico del polo posterior se realiza mejor con:
lente indirecta con suciente magnicacin en la lmpara de hendidura, [I, D]
lente para examen directo de fondo de ojo (parte central de la lente de Goldmann o de la de Zeiss
de cuatro espejos, lente de Hruby) en la lmpara de hendidura [II, D]
El oftalmoscopio directo nos puede dar informacin de la ONH y de la capa de bras nerviosas (RNFL)
y puede proporcionar informacin adicional como defectos en la RNFL y hemorragias en la papila. Tambin permite una observacin tridimensional de la papila utilizando diferentes ngulos. [II,D] La valoracin
de la cabeza del nervio ptico (ONH) y la capa de bras nerviosas se debe dividir en dos partes: [II,D]
74
papila normal
La salida del nervio ptico del ojo puede ser inclinada, lo que se denomina disco oblicuo. Los discos
inclinados son mas frecuentes en ojo miopes y dan lugar a un anillo ligeramente inclinado en un sector
del disco y un anillo estrecho y ms denido en el sector opuesto. Las papilas en miopes elevados son
mas difciles de interpretar.
75
Hemorragia
papilar en llama
o en astilla
76
ZONA BETA
ZONA ALFA
Fig. 8. Papila ptica con distrofia parapapilar: la distrofia tipo Alfa, que se localiza perifricamente a la distrofia beta, se caracteriza por una hipo e hiperpigmentacin irregular; la distrofia Beta se sita adyacente al borde de la papila, por fuera del anillo
de Elshnig, y se caracteriza por ser visibles la esclera y los grandes vasos coroideos.
Pequeo
<1.6 mm2
<1.65 mm
<1.3 mm
<1.1 mm
<1.15 mm
<1.5 mm
<1.45 mm
<1.45 mm
<0.95 mm
<1.3 mm
Medio
1.6 a 2.8 mm2
1.65 a 2.2 mm
1.3 a 1.75 mm
1.1 a 1.45 mm
1.15 a 1.50 mm
1.5 a 1.95 mm
1.45 a 1.9 mm
1.45 a 1.9 mm
0.95 a 1.25 mm
1.3 a 1.7 mm
Grande
>2.8 mm2
>2.2 mm
>1.75 mm
>1.45 mm
>1.5 mm
>1.95 mm
>1.9 mm
>1.9 mm
>1.25 mm
>1.7 mm
tamao medio
tamao grande
E/P = 0,2
E/P = 0,5
E/P = 0,8
Fig. 9. Distintas papilas con diferente rea papilar pero con el mismo rea de anillo neurorretiniano y el mismo nmero de
fibras nerviosas: papila pequea (papila de menos de 2 mm2 y e/p = 0,2), papila de tamao medio (rea papilar entre 2 y 3
mm2, e/p = 0,5 y papila de gran tamao (rea papilar mayor que 3 mm2 y e/p = 0,8).
Una diferencia de CDR entre ambos ojos (a igual tamao de papila) es sugestiva de dao adquirido.
Las excavaciones tienden a ser simtricas entre ambos ojos, la diferencia vertical de CDR viene a
ser inferior a 0.2 en el 96% de los sujetos normales.
78
79
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89
CPITULO 2
CLASIFICACIN
Y TERMINOLOGA
Clasificacin
y terminologa
Todas las formas de glaucoma deberan ser clasicadas en formas primarias y secundarias, basndonos en:
Morfologa papilar.
93
CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA
2.1.2 - GLAUCOMA ASOCIADO A ANOMALIAS CONGENITAS
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
Goniodisgenesia:
94
CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA
95
CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA
2.2.2 - GLAUCOMA PRIMARIO DE ANGULO ABIERTO/ GLAUCOMA DE PRESIN ALTA
(POAG/HPG)
El riesgo relativo para POAG aumenta conforme aumenta el nivel de presin intraocular (PIO), y no hay
evidencia de un nivel de PIO para el comienzo de esta condicin. Se supone que otros factores de riesgo
diferentes a la PIO tienen una importancia relativamente mayor cuando hay una neuropata ptica glaucomatosa en presencia de niveles de presin ms bajos (estadsticamente normales). De forma arbitraria, el
POAG ha sido dividido en glaucoma de Presin Alta y Presin Normal para reejar lo anteriormente mencionado, aunque podran representar un espectro de neuropatas pticas con diferente sensibilidad a la PIO.
Ver Ch. Introduccin y 2.2
Etiologa: Desconocida
Fisiopatologa: Desconocida. Pueden estar asociadas mutaciones TIGR y MIOC2,3
Caractersticas:
Inicio: a partir los 35 aos de edad
Signos y sntomas:
Asintomtico hasta que la prdida de campo visual sea avanzada.
PIO elevada sin tratamiento (curva diurna de tensin)
Papila: dao glaucomatoso adquirido caracterstico y/o cambios en la capa de bras
nerviosas retinianas (defectos difusos o localizados) (ver Ch. 1)
Campo visual: generalmente presenta defectos glaucomatosos que corresponden
con el dao del disco ptico.
Gonioscopia: ngulo de cmara anterior abierto (no ocluible, sin goniodisgenesia).
Ver Ch. 1 y Ch. 2.
CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA
2.2.5 - HIPERTENSION OCULAR (OH)
Etiologa: Desconocida
Fisiopatologa: Desconocida
Caractersticas:
Signos y sntomas:
PIO > 21mmHg sin tratamiento
Campo visual: normal.
Papila y capa de bras nerviosas retinianas: normales.
Gonioscopia: ngulo de cmara anterior abierto (excluir cierre angular intermitente;
ver Ch.2.4.3)
No antecedentes signos de otra enfermedad ocular uso de esteroides.
Otros factores de riesgo: ninguno
Una PIO alta se asocia, pero no est demostrada, con oclusin venosa retiniana, especialmente
cuando se asocia hipertensin arterial, hipercolesterolemia u obesidad.
Considerar el espesor corneal. Ver Ch. 1.
97
CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA
CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA
2.3.1.2 - Glaucoma Pigmentario9
Etiologa: se acumulan grnulos de melanina en la malla trabecular, disminuyendo la funcin de la
misma.
Fisiopatologa: reduccin del ujo trabecular debido a los grnulos de melanina. Los grnulos de melanina se liberan del iris como resultado del roce entre las znulas y la supercie posterior del iris. De
acuerdo con la teora del bloqueo pupilar inverso, el iris se comporta como una vlvula, dando lugar a
una mayor PIO en la cmara anterior que en la posterior, causando as un abombamiento perifrico del
iris hacia atrs. Esta teora no se ha conrmado de forma generalizada por los resultados clnicos.
Caractersticas:
Inicio: tpicamente entre la tercera y quinta dcadas
Frecuencia: 1-1,5% del total de los casos de glaucoma, ms frecuente en caucsicos y en
varones miopes
Se afectan uno los dos ojos
Signos y sntomas:
Raramente dolor, de intensidad media-moderada, durante los episodios agudos
de aumento de PIO. Visin de halos alrededor de luces.
PIO: > 21mmHg, que presenta, de manera caracterstica, grandes variaciones.
Puede haber un aumento signicativo de la PIO tras el ejercicio fsico, la dilatacin
pupilar o el parpadeo. Se ha publicado que la PIO tiende a descender a partir de
los 60 aos.
Examen con lmpara de hendidura: cmara anterior profunda, atroa del epitelio
pigmentario del iris medio-perifrico con patrn radial, especialmente visible con
retroiluminacin. Pigmento disperso en la malla trabecular, la lnea de Schwalbe,
supercie del iris, ecuador del cristalino y sobre el endotelio corneal, donde a menudo tiene forma de huso vertical central (huso de Krukenberg).
Se recomienda realizar el examen a oscuras, para mejorar la exploracin de la forma perifrica del
iris. El examen UBM es a menudo til en el diagnstico del bloqueo pupilar inverso.
Protenas del cristalino de una catarata madura o hipermadura con cpsula intacta (glaucoma facoltico).
Partculas del cristalino liberadas por dao quirrgico traumtico del mismo (glaucoma
por partculas de cristalino).
CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA
cular), alcanzan y obstruyen la malla trabecular
Caractersticas:
Signos y sntomas:
Dolor, enrojecimiento, posibles recurrencias
PIO > 21 mmHg
CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA
2.3.1.8 - Glaucoma de ngulo abierto debido a trauma ocular
El trauma ocular produce glaucoma por varios mecanismos diferentes. Los glaucomas secundarios
traumticos pueden ser causados por ambos mecanismos, tanto de ngulo abierto como de ngulo cerrado. Para identicar la etiologa se debe valorar cuidadosamente todo el dao traumtico
que pueda presentar el ojo.
Etiologa: salida va trabecular del humor acuoso reducida debido a los cambios traumticos de la
malla trabecular.
Fisiopatologa: cicatrizacin e inamacin de la malla trabecular, obstruccin por glbulos rojos y
detritus, glaucoma inducido por el cristalino y recesin angular. Tambin debe tenerse en consideracin la posibilidad de una hipertensin cortisnica (ver Ch. 2.3.2.1).
Caractersticas:
Clnica muy variable
Signos y sntomas:
Enrojecimiento, dolor, disminucin de la visin, o asintomtico.
PIO > 21 mmHg. Puede presentarse la elevacin de la presin intraocular inmediatamente tras el traumatismo, pero es posible tambin que se
presente una elevacin lenta de la PIO meses dcadas despus del
trauma.
Examen con lmpara de hendidura: quemaduras qumicas, hifema, catarata traumtica, tumefaccin cristaliniana, uvetis, recesin angular, ruptura del esfnter del iris
Materiales visco-elsticos, detritus inamatorios, aplicacin intraoperatoria de alfa-quimotripsina, partculas del cristalino, vtreo en la cmara anterior tras ciruga de catarata, liberacin de prostaglandinas. La elevacin de la PIO es generalmente limitada en el tiempo.
CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA
y trabeculoplastia lser. Generalmente transitoria, durante las primeras 24 horas, ms frecuente en las primeras 4 horas tras el tratamiento.
102
CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA
TESTS DE PROVOCACIN
En general, los tests que provocan el cierre angular proporcionan poca informacin adicional,
ya que incluso cuando son negativos, no descartan la posibilidad de un cierre del ngulo.
Adems pueden resultar peligrosos, ya que, an estando el paciente bajo vigilancia, pueden
desencadenar un ataque agudo por cierre angular. [II,D]
CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA
Estadios del cierre angular primario16
1. Sospecha de cierre angular primario (PACS)
Dos cuadrantes o ms de contacto irido-trabecular (ITC), PIO normal, ausencia de PAS, no evidencia de neuropata ptica glaucomatosa (GON).
2. Cierre angular primario (PAC)
Contacto irido-trabecular resultante en PAS y/o PIO elevada. No evidencia de neuropata ptica
glaucomatosa (GON).
3. Glaucoma por cierre angular primario (PACG)
Contacto irido-trabecular que origina una neuropata ptica glaucomatosa (GON), la presencia de
PAS y de PIO elevada pueden estar ausentes en el momento del examen inicial.
Dao ocular en el cierre angular
El cierre angular primario (PAC) puede ocasionar un dao tisular ocular de diferentes formas. Despus de un cierre angular sintomtico (agudo) se produce una prdida de clulas endoteliales
corneales. Con PIOs muy elevadas el iris puede sufrir un dao isqumico en su musculatura originndose un iris en remolino (distorsin de las bras de orientacin radial) y/o una pupila en midriasis
arrexica. El epitelio cristaliniano puede sufrir una necrosis focal dando lugar a glaukomecken.
La malla trabecular puede daarse por la formacin de PAS, o como resultado de un cierre aposicional prolongado. La neuropata ptica en el cierre angular puede manifestarse de al menos dos
formas. Despus de un episodio sintomtico agudo, el disco puede aparecer plido no excavado,
sugiriendo una neuropata ptica isqumica. La neuropata ptica glaucomatosa tpica se maniesta como una papila excavada con un patrn de dao campimtrico indistinguible de un glaucoma
de ngulo abierto. El cierre angular supone un 50% de toda la ceguera en el mundo, y es probablemente la forma de glaucoma ms destructiva visualmente.
Resultados tras el tratamiento
En el cierre angular asintomtico (crnico), una presin elevada al diagnstico (>35mmHg), la
presencia de sinequias anteriores perifricas en ms de 6 segmentos horarios y/o una neuropata
ptica glaucomatosa establecida, son signos de que ese caso de cierre angular no responder
completamente a la realizacin de una iridotoma lser, y que ser necesaria la realizacin de una
trabeculectoma para el control de la presin17. [II,D]
Mecanismos para el cierre angular
Es importante excluir siempre las causas secundarias de ngulos estrechos o cerrados, como el
mecanismo facomrco, uvetico o neovascular, ya que el manejo en esos casos estar inicialmente
dirigido al control de la enfermedad subyacente. En ojos isomtropes, nos podemos ayudar comparando las profundidades de ambas cmaras anteriores. Una asimetra >0,2mm (3 desviaciones
estndar) es sugestiva de un proceso patolgico secundario. Pueden ser de gran ayuda un A-Scan
o UBM para medir las dimensiones axiales (longitud, profundidad de la cmara anterior y grosor cristaliniano) as como para denir las relaciones anatmicas. En el glaucoma por cierre angular primario,
stas sern semejantes en ambos ojos. Los mecanismos responsables del cierre angular se describen en trminos de la localizacin anatmica de la obstruccin al ujo del acuoso, sucesivamente,
en la pupila, el iris y el cuerpo ciliar, el cristalino y retrolenticular. Este es tambin el orden decreciente
de frecuencia para cada mecanismo. Pueden coexistir dos mecanismos, sobre todo en los niveles I
y II (i.e. pupila e iris/cuerpo ciliar). A menudo uno de los mecanismos es predominante.
I) Mecanismo por bloqueo pupilar
El bloqueo pupilar es el mecanismo predominante en aproximadamente el 75% de los casos de
cierre angular primario. El bloqueo pupilar consiste en una exageracin de un fenmeno siolgico
por el que se produce un impedimento en el ujo de acuoso proveniente de la cmara posterior que
pasa a travs de la pupila para llegar a la cmara anterior, causando que la presin en la cmara
posterior sea mayor que en la anterior. Como resultado, el iris perifrico se abomba hacia delante y
entra en contacto con la malla trabecular y/o la crnea perifrica.
104
CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA
En una minora de casos, se convierte en un ciclo cerrado en el que la obstruccin al ujo trabecular
conlleva un aumento de PIO de hasta 50-80mmHg. Cuando se produce una obstruccin trabecular rpida y total (en pocas horas) provoca la aparicin de los signos y sntomas del cierre angular
agudo (AAC).
Se cree que el aumento de la resistencia trans-pupilar al ujo de acuoso resulta de la co-activacin
de los msculos esfnter y dilatador, que provocan que el borde pupilar se vea presionado con la
cara anterior del cristalino. Esto puede ocurrir en respuesta a un estmulo siolgico, tal como la
lectura con iluminacin baja, o farmacolgico, tal como un tratamiento concomitante mitico y de
estimulacin del msculo dilatador con fenilefrina (test de provocacin de Mapstone). En la mayora
de los casos, la predisposicin al bloqueo pupilar es debida por un segmento anterior estrecho,
junto con el aumento del volumen cristaliniano propio del envejecimiento (ver Ch. 2.5.1 y 2.5.3).
La prevalencia del PAC es mayor entre las mujeres de edad avanzada y en ciertas razas (sobre
todo Asiticos orientales). Existe una asociacin dbil con la hipermetropa, el sndrome exfoliativo,
diabetes y retinitis pigmentosa.
II) Obstruccin a nivel del iris y/o cuerpo ciliar (iris plateau)
Este grupo de mecanismos anteriores sin bloqueo pupilar son errneamente englobados bajo el
trmino iris plateau. Son el resultado de variaciones en la anatoma del iris y el cuerpo ciliar que
llevan a que el iris perifrico contacte con la malla trabecular. Estos cambios incluyen un iris grueso
y de insercin ms anterior, con un cuerpo ciliar posicionado ms anteriormente. Estos factores
anatmicos auguran que la realizacin de una iridotoma lser falle a la hora de abrir un ngulo
aposicionalmente cerrado18.
Unos procesos ciliares posicionados anteriormente provocan la conguracin tpica de iris plateau19. Debe diferenciarse el sndrome de iris plateau de la conguracin iris plateau. Con el trmino conguracin nos referimos a la situacin en la que el plano del iris es llano y la cmara anterior
no es estrecha axialmente. En la mayora de los casos, el glaucoma por cierre angular asociado con
la conguracin iris plateau se resuelve con la realizacin de una iridotoma perifrica. El sndrome
de iris plateau se reere a aquella situacin en la que tras una iridotoma lser patente, que ha resuelto el bloqueo pupilar relativo, sigue conrmndose gonioscpicamente la presencia de un cierre
angular recurrente sin estrechamiento axial de la cmara anterior. El sndrome de iris plateau es raro
en comparacin con la conguracin, que ya en s misma no es frecuente. Generalmente sucede en
un grupo de edad ms joven que el del cierre angular por bloqueo pupilar. El tratamiento es la iridoplastia lser o el uso prolongado de pilocarpina postoperatoria siempre que sea necesaria. [I,D] Este
sndrome debe incluirse en el diagnstico diferencial ante un aumento de la PIO inesperada despus
de realizar una iridotoma perifrica correcta para tratar un glaucoma por cierre angular20. [I,D]
De forma ideal, el tratamiento debera ser instaurado previamente a que se produzca un cierre angular sinequial (ver Ch. 4.4.1). [I,D]
III) Obstruccin a nivel lenticular
El factor de riesgo ms ampliamente reconocido para el cierre angular primario es una cmara
anterior estrecha. La supercie anterior del cristalino marca la profundidad de la cmara anterior,
y como tal, lo paciente con PAC presentan tpicamente un cristalino ms grueso y anteriormente
posicionado que las personas con ngulos abiertos y amplios. La existencia de una catarata nuclear esclertica es un hallazgo frecuente en el cierre angular primario. Si acontece un proceso
patolgico o iatrognico que ocasione un aumento repentino en el grosor cristaliniano (e.g. catarata clsica diabtica o post-traumtica), una posicin ms anterior (gas o aceite retiniano) o una
subluxacin (sndrome de Marfan o trauma), entonces se considerar un caso de cierre angular
secundario (ver Ch. 2.5.1 y 2.5.3.).
IV) Obstruccin retro-lenticular (sndrome de misdireccin del acuoso)
En raras ocasiones, un ujo en direccin posterior del humor acuoso puede ser la causa de cierre angular primario. Esto puede ocurrir tras una trabeculectoma, extraccin cristaliniana, iridotoma lser y
otros procedimientos quirrgicos. El diafragma cristalino/iris es empujado hacia delante causando un
cierre angular secundario y la resultante elevacin de la PIO. Estos casos tpicamente presentan ojos
105
CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA
muy pequeos (longitud axial < 21 mm) y una refraccin hipermetrpica elevada (>+6D). Se cree que
los procesos ciliares entran en contacto con el ecuador del cristalino y/ el diafragma znulo/capsular
posterior, causando una alteracin en la direccin del ujo del acuoso hacia el vtreo20, 21. Como consecuencia, el diafragma cristalino/iris es empujado hacia delante y ocluye el ngulo camerular. Tras
la iridectoma iridotoma, el uso de miticos aumenta la PIO, mientras que el uso de ciclopljicos la
reduce. Esta reaccin inversa paradjica a los parasimpaticomimticos se debera comprobar
slo despus de que se haya realizado una iridotoma. La biomicroscopa ultrasnica puede mostrar,
en estos casos raros, una anatoma anormal de la cmara posterior (ver Ch. 2.5.3).
La asimetra de la profundidad de la cmara anterior es un signo clave en los cierres angulares
secundarios (tipos III y IV).
Edad avanzada
Mujeres
Raza asitica
CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA
Sntomas:
Visin borrosa.
Visin de halos alrededor de las luces. Dolor.
Dolor de cabeza frontal de grado variable en el lado del ojo afectado.
Ocasionalmente, nauseas y vmitos.
Ocasionalmente, palpitaciones retorcijones abdominales
CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA
2.4.2 - EL NGULO OCLUIBLE; ACR (RIESGO DE CIERRE ANGULAR)
Etiologa: mecanismo de bloqueo pupilar, de iris plateau o de cristalino; cada componente juega un
papel diferente en cada caso concreto
Fisiopatologa: ver Ch. 2.4.1
Caractersticas:
Signos:
Contacto irido-trabecular y/o PAS
Puede haber elevacin de la PIO
Ojo contralateral a un ataque de cierre angular agudo.
Ojo contralateral a un cierre angular documentado como no secundario
108
CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA
109
CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA
2.5.3 - CIERRE ANGULAR SECUNDARIO POR MECANISMO DE EMPUJE POSTERIOR
SIN BLOQUEO PUPILAR
2.5.3.1 - Glaucoma por una direccin acuosa inadecuada (bloqueo ciliar o maligno)
Etiologa: la causa del cierre angular es una rotacin del cuerpo ciliar e iris hacia delante
Fisiopatologa:
* El cristalino puede ser anormalmente grande o estar hinchado, como en el mecanismo
facomrco
* El humor acuoso se acumula en la cmara vtrea (ujo anmalo posterior de humor acuoso) o por detrs y alrededor del cristalino (direccin anmala perilenticular) o por detrs del
diafragma iridocapsular o lente intraocular en cmara posterior (PCL) tras ciruga de catarata extracapsular, con o sin implantacin de PCL (direccin inadecuada retrocapsular)
* Desencadenado frecuentemente por una ciruga intraocular y una atalamia post operatoria
* La predisposicin puede ser la misma en ambos ojos, particularmente en ojos pequeos
CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA
Dolor, enrojecimiento, edema corneal.
Cmara anterior poco profunda axialmente.
La iridotoma lser y la iridectoma quirrgica no son efectivas
Diagnstico diferencial:
Una elevacin aguda de la PIO con edema corneal, pero ngulo abierto, puede ser secundaria a un sndrome de Posner Schlossman (crisis iridocicltica), o a una endotelitis/trabeculitis
(como en la queratitis disciforme herptica).
El glaucoma neovascular se puede asociar tanto con un ngulo abierto como cerrado, y
puede simular algunos signos y sntomas del cierre angular agudo.
111
CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA
Bibliografa
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
16)
17)
18)
19)
20)
21)
22)
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CLASIFICACIN Y TERMINOLOGA
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Presenting sign of HIV infection. Surv Ophthalmol 1992;36:255-258.
Moorthy R S, Mermoud A, Baerveldt G, Minckler D S, Lee P P, Rao N A. Glaucoma
associated with uveitis. Surv Ophthalmol 1997;41:361-394.
113
CPITULO 3
PRINCIPIOS
DEL TRATAMIENTO
Y OPCIONES
Fig. 3.1 - Grfica de a quien tratar [I,D] - La proporcin de prdida de clulas ganglionares y el consiguiente deterioro
funcional es diferente dependiendo del individuo y puede incluso presentar variaciones en un mismo ojo debido a cambios
en los factores de riesgo a lo largo del tiempo. Para conservar su calidad de vida los pacientes deben permanecer por encima del umbral de deterioro funcional significativo. La lnea A representa el efecto del envejecimiento per se. El paciente
representado por la lnea B est empeorando debido a su enfermedad, pero no necesita tratamiento, mientras que los representados por las lneas C, D y E sufrirn una incapacidad visual a lo largo de su vida si no son tratados adecuadamente.
Averiguar el Ritmo de Progresin (RoP) probable es una parte importante del manejo del paciente.
El objetivo del tratamiento del glaucoma es mantener la calidad de vida del paciente
con un coste aceptable. El coste del tratamiento del glaucoma, en trminos de inconveniencias y efectos secundarios, as como su nanciacin por parte del individuo
y de la sociedad deben ser motivo de una valoracin cuidadosa (ver Ch. INTRO III).
La calidad de vida est estrechamente relacionada con la funcin visual. La mayora
de los pacientes con dao glaucomatoso leve o moderado tienen una buena funcin
visual y una escasa afectacin de su calidad de vida, pero cuando la enfermedad est
avanzada conlleva una reduccin considerable de la calidad de vida (QoL).
El glaucoma es una de las principales causas de ceguera en Europa1. Los principales factores de
riesgo para el desarrollo de esta ceguera son la gravedad de la enfermedad en el momento del
diagnstico y la esperanza de vida2. Obviamente, un paciente de 60 aos con un dao moderado
de su funcin visual tiene un riesgo mayor de ceguera que otro de 80 aos con el mismo nivel de
dao. De forma similar, un paciente joven con dao leve bilateral tiene un riesgo mucho mayor de
incapacidad a lo largo de su vida que otro de 80 aos con dao unilateral, an cuando este tenga
un dao funcional avanzado en el ojo afecto. Por tanto, el tratamiento debe ser individualizado se117
119
En general, los pacientes con glaucoma leve o moderado presentan una funcin visual buena y
una reduccin moderada de su calidad de vida, mientras que cuando la enfermedad est avanzada conlleva una reduccin considerable de la calidad de vida (QoL). La QoL no se mide de forma
habitual en la prctica clnica, y cambiar de una forma cuanticable demasiado tarde en el curso
de la enfermedad como para poder usarlo como una variable que pueda dirigir el manejo de la enfermedad en un paciente en concreto. Sin embargo, es uno de los aspectos ms importantes para
los pacientes. (Ver diagrama I).
La calidad de vida de los pacientes puede afectarse por varios factores34-38, bien de forma aislada o
combinada (ver diagrama I):
a)
Diagnstico de glaucoma
El ser diagnosticado de una enfermedad crnica y potencialmente causante de ceguera
genera preocupaciones y ansiedad en los pacientes y sus familias.
b)
Prdida funcional debida a la enfermedad
c)
Inconvenientes del tratamiento
d)
Efectos secundarios del tratamiento
e)
Coste del tratamiento
La evaluacin de la QoL es un procedimiento subjetivo basado en lo experimentado por el paciente.
Hay mltiples herramientas de clculo de la QoL que ayudan a estandarizar este proceso39. Por tanto, para que el paciente glaucomatoso mantenga una buena QoL, nosotros debemos centrarnos,
no solo en el tratamiento de la enfermedad y en la prevencin de la prdida de la funcin visual, si
no tambin en los efectos de ambos, el diagnstico y el tratamiento, en los individuos. [I,D] El oftalmlogo debe ser consciente de la reduccin de la QoL que se asocia a ser diagnosticado de glaucoma. La entidad, por algunos denominada glaucoma pre-campimtrico, es difcil de diagnosticar
sin el riesgo de cometer muchos falsos positivos hasta que la enfermedad se establece con certeza
[I,D]. El glaucoma pre-campimtrico se caracteriza por una campimetra computarizada estndar
120
Tabla del efecto en el descenso tensional de las medicaciones tpicas hipotensoras oculares extradas del meta-anlisis.
El empleo de un frmaco en las condiciones de la prctica clnica diaria puede diferir de la situacin
en un ensayo clnico, debido a la seleccin de los pacientes y al entorno experimental.
Diagrama Aos en los que fueron introducidas las diferentes medicaciones hipotensoras tpicas.
123
124
15
P
I
O
p
o
s
t
21
30
o
ott
e
t
f
f
c
fee
n
e
isnu
eSs
21
20
15
10
mmHg
10
PIO pre
20
30
RECUERDE: [I,D]
*
Considere cada ojo individualmente a la hora de decidir el tratamiento ms apropiado.
*
Es esencial involucrar al paciente, debidamente informado, en las decisiones que conciernen al manejo de su enfermedad.
*
Nuestro objetivo debe ser utilizar la mnima medicacin (y consecuentemente inconveniencias, costos y efectos secundarios) para conseguir la respuesta teraputica.
*
Comenzar por un ensayo teraputico unilateral es til para determinar la ecacia hipotensora, aunque no siempre es logsticamente factible o aconsejable (e.g., PIO muy altas o
enfermedad avanzada).
*
En trminos generales, no es necesario comenzar un tratamiento hasta que se hayan recogido todos los parmetros basales (a menos que la PIO sea muy alta o el dao funcional
sea importante).
*
Una vez realizado el diagnstico, es aconsejable medir la PIO sin tratamiento en ms de una
ocasin antes de comenzar el tratamiento hipotensor.
En las pginas siguientes se da una idea general de los frmacos antiglaucomatosos empleados
con mayor frecuencia, y se hace hincapi en su modo de accin, dosicacin y efectos adversos.
125
126
Efectos locales:
Reduccin PIO
-bloqueantes
Agonistas
adrenrgicos
selectivos
Alpha-2
(Brimonidina)
Derivados de
Prostaglandinas
Prostamidas
IACs tpicos
Pilocarpina
Dipivefrina
Epinefrina
20-25%
20-25%
25-33%
15-20%
20-25%
15-20%
1-2 veces al da
2-3 veces al da
2-3 veces al da
3-4 veces al da
2-3 veces al da
Tolerancia tpica
+++
++
++ a +++
+ a +++
++ a +++
+++
Alergia local
+/
++++
+/
+/
+/
++
si
no
+/**
si
si
no
+/
+ a ++
+ a ++
+ a +++
+/
+/
++ a +++
+/
+ a +++
permanente
Uvetis
+/+++
EMC
+ a +++
Edema corneal
+/
+/
/+
/+
/+
+/
+/
+++
Bradicardia/Hipotensin
Taquicardia/Hipertensin
Broncoconstriccin
+++
++
Elevacin lipidemia
+++
Aumento de cadas en
ancianos
++
++
Somnolencia/apata/Fatiga
++
+++
Sequedad de boca
+/
+ a +++
++
+++
++
Frecuencia de instilacin
Carentes de conservante
Hiperemia conjuntival
Hipertricosis/ pigmentacin
cutnea
Oscurecimiento iridiano
Apnea en nios
Coste
127
No selectivos:
Alfa-2 selectivos:
Genricos
Nombre comercial
Dipivefrina 0.1%
Epinefrina 0.25-2.0%
Epinephrine
Apraclonidina 0.5-1.0%
Brimonidina 0.2%
Clonidina 0.125 -0.5%
Iopidine
Alphagan
Isoglaucon, Catapres, Glaucopres
Aruclonin, Clonidophthal
Modo de accin
No selectivos:
Alfa-2 selectivos:
Apraclonidina
Disminuye la produccin de humor acuoso.
Efecto mximo: 4-5 horas.
Duracin del efecto: 12 horas.
Reduce PIO un 25-39% en monoterapia.
Se puede asociar a timolol.
Asociable a terapia mdica mxima
Brimonidina
Disminuye la produccin de humor acuoso.
Aumenta el ujo uveoescleral.
Duracin del efecto: 12 horas.
Reduce la PIO un 27% en monoterapia.
Su selectividad para los receptores 2 vs 1 es de 1000/1.
Esta selectividad no provoca midriasis ni vasoconstriccin
Clonidina
Disminuye la produccin de humor acuoso.
Duracin del efecto: 6-12 horas.
Escaso efecto sobre el dimetro pupilar y la acomodacin
Dosicacin y administracin
No selectivos:
Dipivefrina 0.1%
Epinefrina 0.25-2.0%
Alfa-2 selectivos:
Apraclonidina 0.5-1.0%
Brimonidina 0.2%
Clonidina 0,125-0,5%
Dipivefrina 0.1%:
Indicaciones [I,D]
No selectivos:
Epinefrina 0.25-2.0%:
128
Apraclonidina 0.5%:
Apraclonidina 1.0%
Brimonidina 0.2%
Elevaciones de la PIO cuando sta puede ser deletrea para la funcin visual. til como terapia
coadyuvante o como monoterapia.
Clonidina 0,125-0,5%
Elevaciones de la PIO cuando sta puede ser deletrea para la funcin visual.
Alfa-2 selectivos:
Alfa-2 selectivos:
Boca seca.
Retraccin palpebral.
Dilatacin pupilar si apraclonidina.
La brimonidina no tiene efecto sobre la pupila.
Alergia o hipersensibilidad tarda tras meses de uso (brimonidina hasta un
15%, apraclonidina hasta un 36%).
Dermatitis de contacto periocular.
Disminucin de la presin arterial
Fatiga, somnolencia (brimonidina), especialmente en nios
Nombre comercial
1-selectivos:
No selectivos:
Con ASI*:
Carteolol 0.5-2.0%
Pindolol 2%
*ISA: Actividad Simpaticomimtica intrnseca. La importancia clnica de la ASI no ha sido probada an.
Accin
Disminuyen la PIO reduciendo la produccin de humor acuoso. Efecto mximo a las 2 horas.
Dosicacin y administracin [II,D]
La dosis inicial es la de una gota de la menor concentracin del frmaco, en el ojo afecto, una o
dos veces al da. Si la respuesta clnica no es la adecuada, la dosis se debe aumentar a un colirio
de una concentracin mayor. El Nyogel y Timolol en gel (Timoptic-XE, Timacar Depot, Timoptol XE
y Timosan) se administran una vez al da.
No se han establecido curvas de dosis respuesta para los diferentes beta-bloqueantes. Se debe
usar la menor concentracin que produzca el efecto clnico deseado, para evitar efectos secundarios. Una dosicacin mayor de dos veces al da no producir ningn descenso tensional adicional.
Mnimo efecto aditivo con la dipivefrina. No hay efecto aditivo con la adrenalina (epinefrina). Efecto
aditivo con la mayora del resto de agentes hipotensores oculares.
Existen preparaciones libres de conservantes que estn disponibles y deberan tenerse en cuenta.
Indicaciones [II,D]
Elevaciones de la presin intraocular cuando stas puedan ser nocivas para conservacin de la
funcin visual.
Los antagonistas adrenrgicos 1-selectivos, aunque producen una menor reduccin de la PIO que
los no selectivos, protegen el campo visual tan bien como los no selectivos.
Principales contraindicaciones [I,D]
No selectivos: Asma, historia de enfermedad pulmonar obstructiva, bradicardia sinusal (<60 lats./
min.), bloqueo cardiaco, o insuciencia cardiaca.
1-selectivos: Contraindicacin relativa en asma, historia de enfermedad pulmonar obstructiva, bradicardia sinusal (< 60 lats./min.), bloqueo cardiaco o insuciencia cardiaca.
Efectos secundarios ms frecuentes
No selectivos: Sistmicos: Bradicardia, arritmia, insuciencia cardiaca, sncope, broncoespasmo
y obstruccin de la va area. Edema distal, hipotensin. Depresin. Hipoglucemia puede ser enmascarada en pacientes diabticos insulinodependientes. Los Beta-bloqueantes se han relacionado con hipotensin arterial nocturna, lo que podra constituir un riesgo para la progresin del dao
ptico glaucomatoso52.
130
131
Nombre comercial
Tpicos:
Brinzolamida 1%
Dorzolamida 2%
Azopt
Trusopt
Sistmicos:
Acetazolamida
Diclorfenamida
Metazolamida
Modo de accin
Tpicos: inhibicin de la anhidrasa carbnica. Reduce la formacin de humor acuoso reduciendo,
por tanto, la PIO.
Sistmicos: inhibicin de la anhidrasa carbnica. Reduce la formacin de humor acuoso reduciendo, por tanto, la PIO.
Dosicacin y administracin
Tpicos:
Dorzolamida 2%
Brinzolamida 1%
Sistmicos:
Acetazolamida
Diclorfenamida
Metazolamida
Indicaciones [I,D]
Tpicos:
Elevaciones de la PIO en pacientes en los que esta elevacin puede ser deletrea
para la conservacin de su funcin visual.
Sistmicos:
Contraindicaciones principales
Tpicos:
Sistmicos:
Contraindicados en situaciones en las cuales la natremia y/o potasemia estn disminuidas, en casos de enfermedad o disfuncin de rin o hgado, en la insuciencia suprarrenal y en la acidosis hiperclormica.
Precauciones
Tpicos:
Para el tratamiento del ataque de glaucoma agudo por cierre angular con edema
corneal e inamacin conjuntival es preferible el tratamiento con IACs sistmicos.
En pacientes con bajo recuento de clulas endoteliales, existe un aumento en el
132
Quemazn ocular, escozor, sabor amargo, queratitis punctata supercial, visin borrosa, epfora, cefalea, urticaria, angioedema, prurito, astenia, mareo, parestesias y
miopa transitoria.
Sistmicos:
Puede ocurrir cualquier reaccin adversa de los derivados de las sulfamidas: analaxia, ebre y rash
(eritema multiforme), sndrome de Stevens-Johnson, depresin de la mdula sea, prpura trombocitopnica, anemia hemoltica, leucopenia, pancitopenia, y agranulocitosis.
Embarazo y lactancia
Tpicos:
Slo deben ser utilizados si el benecio potencial supera el riesgo potencial para el
feto o el nio.
Sistmicos:
Slo deben ser utilizados si el benecio potencial supera el riesgo potencial para el
feto o el nio. (En algunas especies animales se han visto efectos teratognicos a
altas dosis de IACs sistmicos). Las mujeres en edad frtil deben ser avisadas del
posible efecto teratognico.
Interacciones farmacolgicas
Tpicos:
Sistmicos:
133
Accin directa
Genricos
Nombre comercial
Pilocarpina 0,5-4%
Aceclidina 2%
Carbacol 0.75-3%
Acetilcolina 1%
Accin indirecta
Combinaciones:
Pilocarpina + Fisostigmina
Piloeserine
Carbacol 0.75% + Pilocarpina 2%
+ Procaina HCl 2%
Mios
Modo de accin
Aumentan la facilidad de salida del humor acuoso.
Accin directa sobre la porcin logitudinal el msculo ciliar.
Dosicacin y administracin
Accin directa:
Pilocarpina 1-4%
Pilocarpina gel
Ocuserts 20 or 40 g/hr
Carbacol 0.75%, 1.5%, 2.25%
y 3%
Acetilcolina 1:100 solucin
Aceclidina 2%
Accin indirecta
Bromuro demecario 0.125
y 0.25%
Yoduro de ecotiofato 0.03,
0.06%, 0.125% y 0.25%
Indicaciones [II,D]
Accin directa:
Accin indirecta:
134
Edad < 40 aos, catarata, uvetis y glaucoma neovascular. Evaluar el empeoramiento del bloqueo pupilar en cada caso de glaucoma de ngulo
cerrado.
Accin indirecta:
Uvetis activa.
Precauciones [I,D]
Accin directa:
Accin indirecta:
Sistmicos:
Oculares:
retortijones, broncoespasmo.
miosis, pseudomiopa (hasta 8D), cefalea frontal, desprendimiento de retina, espasmo ciliar, aumento del bloqueo
pupilar.
Accin indirecta
Sistmicos:
Oculares:
Accin indirecta:
3 das
varias semanas. Algunos son irreversibles.
135
Lumigan
Xalatan
Taflotan**
Travatan
Rescula
Bimatoprost
Prostamida
0.03%
BAC
0.005%
1 vez al da
Latanoprost
Prostaglandina
0.005%
BAC
0.02%
1 vez al da
Tafluprost
Prostaglandina
0.0015%
sin conservante
0%
1 vez al da
Travoprost
Prostaglandina
0.004%
BAC
0.015%
1 vez al da
Unoprostone
Docosanoide
0.12%, 0.15%
BAC
0.01%
2 veces al da
* en orden alfabtico
** aprobado en Dinamarca en Abril de 2008 y en Alemania en Mayo de 2008
Modo de accin
La ms evidente para el bimatoprost, latanoprost, tauprost y travoprost es el aumento del ujo
uveoescleral, reduciendo la PIO en un 20-35%.
El efecto hipotensor del unoprostone es de hasta un 18% con respecto a PIO basal. El unoprostone
0,12% est disponible en Japn desde 1994.
Efecto hipotensor ocular72-91
Bimatoprost
7-8 mmHg (basal: 26 mmHg)
Latanoprost
6-8 mmHg (basal: 24-25 mmHg)
Tauprost
5-8 mmHg (basal: 24-25 mmHg)
Travoprost
7-8 mmHg (basal: 25-27 mmHg)
Unoprostone
3-4 mmHg (basal: 24-25 mmHg)
La reduccin de la presin intraocular comienza, en torno a las 2-4 horas de la primera administracin y su efecto pico se alcanza en torno a las 8-12 horas. El mximo descenso de la PIO se alcanza
en torno a las 3-5 semanas del comienzo del tratamiento.
Dosicacin y administracin
Una gota de solucin de bimatoprost 0,03%, latanoprost al 0,005%, tauprost 0,0015% o travoprost 0,004% una vez al da, preferiblemente por la tarde.
Unoprostone 0,12 y 0,15%: b.i.d. (dos veces al da).
Indicaciones [II,D]
Las soluciones de bimatoprost 0,03%, latanoprost al 0,005% y travoprost 0,004% han recibido la
aprobacin europea (EMEA) y de la FDA como frmaco hipotensor ocular de primera lnea en pacientes afectos de glaucoma de ngulo abierto o hipertensin ocular.
Los anlogos de las prostaglandinas y las prostamidas parecen ser frmacos hipotensores oculares
efectivos y bien tolerados para pacientes con glaucoma primario de ngulo abierto e hipertensin
ocular. La mayora de los resultados de los estudios a largo plazo se reeren al latanoprost.
Existen escasos ensayos clnicos publicados con bimatoprost, latanoprost, travoprost y unoprostone en el tratamiento del glaucoma de ngulo cerrado, el glaucoma inamatorio o el neovascular.
La mayora de los ensayos grandes a largo plazo con unoprostone son en poblacin japonesa. No
existen estudios comparativos entre estos frmacos y la trabeculoplastia lser.
Este grupo farmacolgico puede considerarse de primera eleccin o como alternativa en aquellos
pacientes que no alcanzan su PIO objetivo con otros frmacos antiglaucomatosos o bien en los que
estn contraindicados los antagonistas beta-adrenrgicos [II,D]. Basndonos en los datos clnicos
extrados de meta-anlisis, el bimatoprost, latanoprost y travoprost parecen ser al menos tan efectivos, en hacer descender la PIO, como el timolol59, mientras que la efectividad del unoprostone es
ligeramente inferior.
Los anlogos de prostaglandinas/prostamidas pueden usarse en asociacin con otros frmacos
antiglaucomatosos. En muchos pases europeos hay disponibles combinaciones jas de anlogos
136
Efectos secundarios
Locales:
Sistmicos:
Se han observado los siguientes acontecimientos durante el empleo de los anlogos de las prostaglandinas en la prctica clnica. Dado que se han reportado
voluntariamente y no se conoce el tamao poblacional al que pertenecen, no se
puede realizar una estimacin de su frecuencia. Estos sucesos incluyen: disnea,
137
dos frmacos en un slo colirio, en lugar de instilar cada frmaco por separado; aunque no
se ha llegado a demostrar, esto podra mejorar el cumplimiento al disminuir la pauta de dosicacin. [II,D] Al emplear una combinacin ja el ojo estar expuesto a una menor cantidad
diaria de conservante.
En la mayora de los pacientes no es recomendable usar ms de dos frmacos en dos botes separados o aadir ms de un frmaco a una combinacin ja. [II,D] (ver Ch. 3.4).
El frmaco(s) coadyuvante slo se debe usar si es necesario para conseguir la presin
objetivo.
El efecto de las combinaciones de frmacos slo se mide en trminos de reduccin
de PIO.
No se conoce cul de las posibles combinaciones de frmacos, que consigan un nivel de
PIO similar, es la ms adecuada para preservar la ONH o el CV.
Si el tratamiento de primera eleccin no tiene efecto o aparece taquilaxia, se debe cambiar
el tratamiento inicial en vez de aadir otro frmaco coadyuvante.
Aumentar la dosis por encima de la mxima recomendada no aumentar el efecto hipotensor, sino que tan slo aumentar los efectos secundarios.
FRMACO ACTUAL
-2 agonista
-bloqueante
IAC tpico
Colinrgico
Prostaglandina/
Prostamida
+
+
+
+
-bloqueante
IAC tpico
Colinrgico
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Prostaglandina/
Prostamida
+
+
+
+/
+/
139
AADIR*
2-agonistas
-bloqueantes
IAC tpicos
Prostaglandinas
Prostamidas
Simpaticomimticos
2-agonistas
IAC tpicos
Prostaglandinas/Prostamidas
-bloqueantes
COMENTARIOS
Simpaticomimticos
IAC tpicos
2-agonistas
-bloqueantes
Prostaglandinas
Prostamidas
Simpaticomimticos
Colinrgicos
2-agonistas
-bloqueantes
IAC tpicos
Prostaglandinas
2-agonistas
-bloqueantes
IAC tpicos
Simpaticomimticos
Prostamidas
2-agonistas
-bloqueantes
IAC tpicos
Simpaticomimticos
140
Frmaco
Combinacin con
-bloqueante
Nombre comercial
Laboratorio
Bimatoprost 0.03%
timolol 0.5%
Ganfort
Allergan
Latanoprost 0.005%
timolol 0.5%
Xalcom, Xalacom
Pzer
Travoprost 0.0004%
timolol 0.5%
Duotrav
Alcon
Brimonidina 0.2%
timolol 0.5%
Combigan
Allergan
Dorzolamida 2%
timolol 0.5%
Cosopt
Merk, MSD
Pilocarpina 2%
timolol 0.5%
Fotil
Santen
Pilocarpina 4%
timolol 0.5%
Fotil forte
Santen
Pilocarpina 2%
metipranolol 0.1%
Ripix,
Normoglaucon
Novartis,
Angelini
Pilocarpina 2%
carteolol 2%
Carpilo
141
Nombres comerciales
Ripix, Normoglaucon
Fotil (Timpilo no disponible desde 2004)
Carpilo
Referente al modo de accin, dosicacin y administracin, indicaciones y principales contraindicaciones: ver cada uno de los componentes desde el Ch. 3.3.1. en adelante.
Nombres comerciales
Timololo 0.5%
y dorzolamida 2%
Cosopt
Referente al modo de accin, dosicacin y administracin, indicaciones y principales contraindicaciones: ver cada uno de los componentes desde el Ch. 3.3.1. en adelante.
Nombres comerciales
Ganfort
Xalcom, Xalacom
Duotrav
Referente al modo de accin, dosicacin y administracin, indicaciones y principales contraindicaciones: ver cada uno de los componentes desde el Ch. 3.3.1. en adelante.
Nombres comerciales
Brimonidina 0.2%
y timolol 0.5%
Combigan
Referente al modo de accin, dosicacin y administracin, indicaciones y principales contraindicaciones: ver cada uno de los componentes desde el Ch. 3.3.1. en adelante.
142
-bloqueantes
2-5 semanas
Simpaticomimticos
2 semanas
1-3 das
IAC tpicos
1 semana
IAC sistmicos
1 semana
Prostaglandinas/Prostamidas
4-6 semana
143
144
145
1-6 mJ
50-70 m (constante para cada tipo de lser)
1-3
Tamao de spot
Tiempo de exposicin
Potencia
50 m
0.02 sec
1500-2500 mW
El objetivo del procedimiento es conseguir una perforacin de espesor total, de suciente dimetro
como para aliviar el bloqueo pupilar [I,D]. Cuando se consigue perforar un agujero, este debe ampliarse horizontalmente para obtener una iridotoma de tamao adecuado. El tamao ptimo de la
iridotoma es 150-500 m [II,D]143.
Se asume que ha habido perforacin del iris cuando entra pigmento mezclado con humor acuoso
en la cmara anterior, al mismo tiempo que el iris cae hacia atrs, y la cmara anterior perifrica se
profundiza. Para comprobar que la perforacin es completa, se debe poder visualizar el cristalino
a su travs. La transiluminacin positiva a travs de la pupila o de la iridotoma no es un indicador
able de xito [II,D].
Complicaciones:
Alteraciones visuales
Halos, lneas, creciente, imgenes fantasma, deslumbramiento, manchas, visin borrosa (es
ms probable que aparezcan estos sntomas en aquellos pacientes en los que se han realizado iridotomas que quedan expuestas total o parcialmente, que en aquellos en los que la
iridotoma que completamente cubierta por el prpado).
Visin borrosa transitoria
Quemaduras epiteliales y/o endoteliales con el lser de argn.
Sangrado intraoperatorio, generalmente se controla presionando el ojo con la lente.
Elevacin transitoria de la PIO
En caso de existir PAS la pequea cantidad de TM que no est cerrada, es probable que
147
50 m
0.1 sg
500-1200 mW segn la reaccin de la malla trabecular
blanqueamiento transitorio o pequea burbuja
SLT
Dimetro
Tiempo de exposicin
Potencia
Reaccin ptima
400 m (jo)
3 nsg (jo)
0,4-1, 2 mJ
no es deseable el blanqueamiento o la aparicin de burbuja = empezar con 0,8 mJ y disminuir la energa, en pasos de 0,1 mJ, hasta que no se observe la formacin de
burbujas
Complicaciones:
Disminucin transitoria de la agudeza visual debido al uido de contacto para la gonioscopia, inamacin o elevacin signicativa de la PIO.
Iritis transitoria.
Elevaciones transitorias y precoces de la PIO.
Hemorragia.
Prdida de campo visual como consecuencia de los picos de PIO.
Sinequias perifricas anteriores, especialmente si se realizan quemaduras de localizacin muy posterior o se aplica el lser en ngulos estrechos.
Aumento tardo de la PIO debido a la prdida del efecto (no es infrecuente despus de largo tiempo
de seguimiento)34.
Manejo postoperatorio [II,D]
-
Controlar la presin durante las primeras 1-6 horas. Si no es posible, tratar con IAC orales para
prevenir los picos de PIO en pacientes susceptibles.
Aadir corticosteroides tpicos o antiinamatorios no esteroideos TID o QID durante 4-7 das.
Se deben monitorizar estrechamente los siguientes casos: dao glaucomatoso severo del nervio
ptico con prdida severa del campo visual, ojos nicos, PIO pre-lser elevada, sndrome exfoliativo,
trabeculoplastia lser previa. [II,D]
Efectividad de la trabeculoplastia lser
En una revisin sistemtica, publicada recientemente, en relacin a la efectividad de la trabeculoplastia lser en OAG, se ha mostrado que en pacientes recin diagnosticados de OAG en tratamiento previo a 1990, el riesgo de que la PIO no estuviera controlada era mayor en pacientes tratados
mdicamente que si haban sido tratados con trabeculoplastia lser, despus de dos aos de seguimiento. La trabeculoplastia era menos efectiva que la trabeuclectoma a la hora de controlar la POIO
despus de seis meses y dos aos de seguimiento163.
En el Ensayo para el Estudio de Seguimiento de Lser (Glaucoma Laser Trial Follow-up Study), despus de 7 aos de seguimiento, los pacientes tratados con ALT presentaban menor PIO (1,2mmHg)
que aquellos que realizaban tratamiento farmacolgico, y no haba diferencia en la progresin del
glaucoma147-149.
No existe evidencia para determinar la efectividad de la trabeculoplastia lser en comparacin con
la medicacin actual (anlogos de prostaglandinas, inhibidores de anhidrasa carbnica y agonistas
149
Para eliminar el cierre aposicional en presencia de una iridotoma patente, sin sinequias anteriores perifricas extensas (observado mediante gonioscopia de indentacin) [II,D]
Prevencin de la formacin de sinequias anteriores perifricas [II,D]
Para contraer el iris perifrico, utilizando el efecto trmico del lser, con objeto de ampliar el ngulo [II,D]
Sndrome de iris plateau, tras iridotoma lser perifrica [II,D]
Como preparacin para la ALT si el abordaje del ngulo expuesto resulta estrecho, para as ver
mejor la TM [II,D]
Cierre angular en el nanoftalmos [II,D]
3.5.4 CICLOFOTOCOAGULACIN167-170
Indicaciones: [II,D]
Cuando la ciruga ltrante es probable que fracase, haya fracasado, o no sea posible.
Es una alternativa a los implantes de drenaje.
La ciclofotocoagulacin con lser de Diodo con la Sonda G es el procedimiento ciclodestructivo de
eleccin, ya que presenta una reduccin de la incidencia de complicaciones en comparacin con
otros procedimientos ciclodestructivos [I,D].
Transescleral
Nd:YAG (1064 nm)
Se divide en tcnica de contacto y de no contacto, as como en sistema de onda continua o pulsada.
No contacto:
la energa lser es transmitida a travs del aire por medio de un sistema
acoplado a la lmpara de hendidura.
Contacto:
una bra ptica y una pieza de mano, que se coloca sobre la conjuntiva y
transmite directamente desde el aparato a la supercie ocular.
Pulsada:
la energa es transmitida en intervalos predeterminados relativamente pequeos.
Continuo:
permite la liberacin de energa ms prolongada a intervalos de tiempo
seleccionados por el cirujano.
Tcnica:
Tecnica: [II,D]
Sonda endoscpica
Las tcnicas endoscpicas asociadas a la tecnologa lser permiten la fotocoagulacin de los procesos ciliares que no se ven bien por la va transpupilar. El abordaje puede ser a travs del limbo o
va pars plana.
- Lser argn
- Lser de diodo
Transpupilar
Este procedimiento slo es posible en la aniridia o a travs de una iridectoma quirrgica grande o
cuando una sinequia perifrica anterior cause un desplazamiento anterior del iris.
- Lser argn.
- Lser de diodo
Complicaciones
Inamacin persistente
Hifema
Descompensacin corneal
Disminucin de agudeza visual mejor corregida
Hipotona crnica
Ptisis
Tratamiento postoperatorio [II,D]
Considerar analgesia. Es recomendable prescribir el uso de esteroides y atropina tpica durante
varias semanas.
La efectividad del tratamiento se comprueba a las 4 semanas. En el periodo postoperatorio inmediato se debe vigilar la presin intraocular y el uso de medicacin anti-glaucomatosa debe disminuirse
gradualmente de acuerdo a la PIO.
3.6.1.2 - Trabeculotoma
La trabeculotoma197,198 se emplea generalmente para el tratamiento del glaucoma congnito y es menos efectiva en los adultos. [I,B] Debe ser realizada por cirujanos familiarizados con esta tcnica. [I,D]
Argumentos a favor de la ciruga no penetrante del glaucoma: [II,D]
Menor incidencia de las complicaciones relacionadas con la hipotona y de catarata.
Disminucin de las complicaciones intraoperatorias (prolapso de iris, hemorragia expulsiva)
Argumentos en contra de la ciruga no penetrante del glaucoma: [II,D]
Menor eciencia en la reduccin de PIO (PIO de media 2-4 mmHg mayor) que con
trabeculectoma
Dicultad de la tcnica (curva de aprendizaje)
Frecuentemente se requiere gonio-puncin con lser Nd:YAG para controlar la PIO
Argumentos a favor de la trabeculectoma: [II,D]
Menor PIO postoperatoria a largo plazo
Menor nmero de frmacos hipotensores requeridos en el postoperatorio
Argumentos en contra de la trabeculectoma: [II,D]
Posiblemente mayor riesgo de formacin de catarata
Complicaciones postoperatorias de la ampolla
Mayor riesgo de hipotona postoperatoria y de las complicaciones que se asocian
(Desprendimiento coroideo)
3.6.2 - CIRUGA NO PENETRANTE DEL GLAUCOMA
Recientemente se han recomendado estas tcnicas en el tratamiento del glaucoma primario de
ngulo abierto. Actualmente se emplean dos variantes de ciruga no penetrante199-217.
3.6.2.2 - Viscocanalostoma
En esta tcnica se inyecta cido hialurnico en el canal de Schlemm, adems de llevar a cabo una diseccin y extirpacin de la lamela profunda. El mecanismo propuesto por el que aumentara el ujo de salida
sera por la ampliacin del canal de Schlemm y de los colectores, as como por la difusin del acuoso
desde el lago escleral186, 187, 215-217. La mayora de los ensayos clnicos controlados y randomizados
sugieren que el descenso de presin de la NPS no es tan marcado como con la trabeculectoma.
3.6.3.1 - Antimetabolitos
Los procesos de curacin y cicatrizacin son los principales determinantes para el control a largo
plazo de la presin intraocular despus de la trabeculectoma244-255.
Antimetabolitos tales como el 5-Fluoruracilo (5-FU) y la Mitomicina-C (MMC) se usan frecuentemente
en la a ciruga ltrante del glaucoma, para disminuir la cicatrizacin y mejorar el drenaje. [II,D] El uso
de estas sustancias est siendo mejorado, siguiendo los resultados de varios estudios. Es necesario
tener en cuenta las indicaciones y la tcnica, sobre todo hay que aplicar el tratamiento con antimetabolitos en un rea grande, para as minimizar la presencia de ampollas qusticas nas [I,D]218,219.
Debe tenerse en consideracin el riesgo de aparicin de erosiones epiteliales corneales, epiteliopata, hipotona tarda, fugas e infecciones en la ampolla. [I,D] Se est investigando con nuevos
compuestos que acten ms especcamente en los procesos biolgicos que causan el exceso de
cicatrizacin, con la intencin de reducir la complicaciones220,221.
El uso de estas sustancias, en particular la MMC, es potencialmente peligroso, y requiere una tcnica quirrgica cuidadosa para prevenir un exceso de ltracin e hipotona, o bien una ampolla
localizada de paredes nas con mayor riesgo de infeccin [I,D].
Objetivo: - Prevenir la cicatrizacin conjuntival postoperatoria con el consiguiente fallo en la ltracin
- Alcanzar una presin diana baja
Alto riesgo de cicatrizacin:35,219
Glaucoma neovascular
Ciruga ltrante de glaucoma previa fallida.
Ciruga previa de catarata (incisin conjuntival)
Afaquia (ciruga intracapsular)
Ciruga intraocular reciente (<3meses)
Enfermedad inamatoria ocular, e.g. uvetis, pengoide ocular, sndrome de Stevens-Johnson
Raza Afro-Caribea / Hispnica
Edad jven
Uso crnico de medicaciones tpicas oculares
Frmacos empleadas:
5-Fluoruracilo:
Dose: para inyeccin subconjuntival. La que ms se emplea es la de concentracin 50 mg/ml.
Administracin intra- o post-operatoriamente.
155
157
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
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13)
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15)
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20)
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27)
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30)
31)
32)
33)
34)
35)
36)
37)
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40)
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CPITULO 4
GUAS TERAPUTICAS
Guas
teraputicas
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GUAS TERAPUTICAS
b)
c)
Terapia mdica: cualquier rgimen teraputico tpico ecaz y bien tolerado. [I,D]
La pilocarpina causa miopa uctuante, sntomas visuales y cefalea, fundamentalmente en
los jvenes, y debera evitarse. [II,D]
Ciruga:
Frecuentemente es necesario realizar una ciruga precoz.
Ciruga ltrante o trabeculotoma; considerar los antimetabolitos.[II,D]
Trabeculoplastia lser: No se recomienda, debido a que presenta un efecto hipotensor
ocular pobre y de corta duracin. [I,D]
GUAS TERAPUTICAS
Intervalos de seguimiento cada 3-12 meses, evaluando: [II,D]
- Papila
- Campo visual
- PIO
- Registro de papila y de RNFL al comienzo, y cada 2-3 aos posteriormente
GUAS TERAPUTICAS
b)
c)
d)
GUAS TERAPUTICAS
c)
d)
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GUAS TERAPUTICAS
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GUAS TERAPUTICAS
Los siguientes pasos pueden llevarse a cabo conjuntamente
Hay que tener en cuenta las contraindicaciones de cada una de los medicamentos a usar
Nota:
Mientras el esfnter de la pupila est isqumico y la pupila no reaccione a la luz (paresia del esfnter),
la aplicacin repetida de parasimpaticomimticos no es de utilidad alguna, puesto que no causar
contraccin de la pupila, y sin embargo puede conducir a una rotacin anterior del msculo ciliar,
aumentando de esta manera el bloqueo pupilar [I,D]. Los miticos en grandes dosis pueden tener
efectos secundarios sistmicos, al absorberse por la mucosa nasal, y pueden causar retortijones.
Hoy en da se acepta que la terapia intensiva con parasimpaticomimticos no est indicada para
tratar esta enfermedad [I,D]. Los miticos contraern la pupila tan slo si la PIO se ha controlado.
- Dapiprazol 0.5%
Los agentes 1-bloqueantes relajan el msculo dilatador. No reducen el tamao de la pupila cuando
el esfnter est partico.
Reduccin de la inamacin.
3 aplicaciones de corticoides tpicos espaciadas 5 minutos, seguidas de 4 a 6 veces al da.
Tratamiento quirrgico
- Iridotoma con lser NeodymiumYAG [I,C]
Se debera intentar realizar una iridotoma lser cuando la crnea est lo sucientemente transparente. Algunos especialistas de glaucoma preeren realizar una iridectoma quirrgica en todos los
casos de glaucoma por cierre angular maniesto, y usar la iridotoma lser tan slo como medida
prolctica en el ojo contralateral y en los casos de ngulo ocluble [II,D]. Hoy en da es raro usar
el lser argn para llevar a cabo una iridotoma.
- Iridectoma quirrgica [II,D]
1) Abordaje transcorneal
Ventajas:
ausencia de cicatriz conjuntival
es posible realizar una herida auto-sellada
Desventajas:
es tcnicamente ms difcil si la pupila est dilatada y la cmara anterior
est plana.
La traccin en el iris es mayor lo que aumenta el riesgo de hemorragia.
2) Abordaje corneoescleral.
Ventajas:
la iridectoma puede ser basal.
Desventajas:
la herida conjuntival puede conducir a una cicatrizacin que comprometa el
xito de una ciruga ltrante, que pueda ser necesaria con posterioridad
pueden aparecer complicaciones, como un cierre defectuoso de la herida
y una mala direccin de acuoso, en raras ocasiones.
179
GUAS TERAPUTICAS
Ventajas generales de la iridectoma quirrgica:
se puede realizar incluso en crneas no transparentes
permite la profundizacin de la cmara anterior, rompiendo las PAS recientes
Inconvenientes generales de la iridectoma quirrgica:
todos los riesgos potenciales de cualquier ciruga intraocular
Se est evaluando la realizacin de paracentesis de cmara anterior como medida para romper el
ataque en casos refractarios al tratamiento mdico [II,C].
180
GUAS TERAPUTICAS
4.5.2.4 - Sinequias perifricas anteriores debidas a glaucoma primario por cierre angular
mantenido [II,D]
a)
b)
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GUAS TERAPUTICAS
4.5.2.5 - Invasin epitelial y brosa despus de cirugas de segmento anterior o traumatismos penetrantes [II,D]
a)
b)
c)
d)
e)
4.5.2.7 - Sinequias perifricas anteriores tras ALT y recubrimiento tardo de la malla trabecular por membrana endotelial tras ALT [II,D]
a)
b)
4.5.3.1 - Glaucoma por direccin anmala del ujo de acuoso (misdireccin) [II,D]
a)
b)
c)
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GUAS TERAPUTICAS
4.5.3.3 - Aceite de silicona o gas implantados en la cmara vtrea [II,D]
a) Medicacin hipotensora ocular tpica y sistmica, segn sea necesario
b) Aspiracin de la silicona o del gas
c) Ciruga ltrante
d) Implantes de drenaje de acuoso
e) Procedimientos ciclodestructivos
Bibliografa
Ver en los apartados correspondientes de los Ch. 2 y Ch. 3
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