trastornos del deseo sexual

• Deseo sexual hipoactivo. El cual se caracteriza por una disminución o ausencia de fantasías y deseos de la actividad sexual en
forma persistente o recurrente.

• Trastorno por aversión al sexo. En donde se encuentra una aversión extrema persistente o recidivante hacia la actividad
sexual y existe una evitación de todos o casi todos, los contactos sexuales genitales con una pareja sexual.

Trastornos de la excitación sexual

• Trastorno de la excitación en la mujer. Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener la respuesta de
lubricación propia de la fase de excitación, hasta la terminación de la actividad sexual.

• Trastorno de la erección. Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener una erección apropiada hasta el
final de la actividad sexual.

Trastornos orgásmicos

}• Trastorno orgásmico femenino. Ausencia persistente o recurrente del orgasmo, tras una fase de excitación sexual normal.

• Trastorno orgásmico masculino. Ausencia persistente o recurrente del orgasmo, tras una fase de excitación sexual normal.

• Eyaculación precoz. Eyaculación persistente y recurrente, en respuesta a una estimulación sexual mínima antes, durante o
poco tiempo después de la penetración y antes de que la persona lo desee.

Trastornos sexuales por dolor

• Dispareunia. Dolor genital persistente o recurrente en la mujer antes, durante o después de la relación sexual.

Vaginismo. Aparición persistente o recurrente de espasmos involuntarios de la musculatura del tercio externo de la vagina,
que interfieren con el coito.

Los trastornos de la respuesta sexual pueden aparecer en una o más de sus fases cuando hay más de una disfunción sexual,
señalando también la naturaleza del inicio del trastorno sexual, ya que éste puede ser:

• De toda la vida. Indica que el trastorno sexual ha existido desde el inicio de la actividad sexual.

• Adquirido. Indica que el trastorno sexual ha aparecido después de un período de actividad sexual normal.

Y en cuanto al contexto en el que aparece la disfunción sexual, ésta puede ser:

• General. Indica que la disfunción sexual no se limita a ciertas clases de estimulación, de situaciones o de compañeros.

• Situacional. Indica que la disfunción sexual se limita a ciertas clases de estimulación, de situaciones o de compañeros.

A continuación haremos una subclasificación diagnóstica de los problemas conyugales:

1. Problemas conyugales con problemas relacionales. Se presentan cuando el conflicto se reduce a una comunicación
deficiente entre los cónyuges, ya sea por ser negativa, confusa, o bien, por falta de comunicación de alguno o ambos
miembros de la pareja. Es un problema fundamentalmente con una situación externa.
2. Problemas conyugales con un conflicto individual intrapsíquico. Ocurren cuando alguno o ambos miembros de la pareja
presentan conflictos enraizados en su vida pasada, presente o con relación al futuro inmediato, lo cual se manifiesta como un
conflicto conyugal.

3. Problemas conyugales con disfunción sexual. Cuando alguno o ambos miembros de la pareja presentan una o más
disfunciones sexuales, las cuales pueden estar complicadas, o no, con problemas conyugales. Se clasifican de la siguiente
manera:

a) Disfunción sexual sin problema de pareja.

b) Disfunción sexual con problema de pareja.

c) Disfunción sexual situacional (estrictamente aparece con la relación de pareja), en cuyo caso también es adquirida.

d) Disfunción sexual general, la cual puede ser de toda la vida o adquirida después de la relación de pareja o antes de ella.

e) Trastorno sexual debido a enfermedad médica.

4. Problemas conyugales como producto de un trastorno mental, de la personalidad o de un trastorno adaptativo. Cuando
alguno o ambos miembros de la pareja presentan un trastorno mental, de la personalidad o adaptativo. Esto complica o
provoca problemas en la relación conyugal.

5. Problemas conyugales con adicciones. Cuando alguno o ambos miembros de la pareja presentan algún tipo de adicción. Esto
complica o provoca problemas de relación y/o familiares.

6. Problemas conyugales relacionados con terceros. Cuando la pareja tiene conflictos ocasionados por problema en el
establecimiento de límites a terceros, lo cual llega a interferir o complicar la relación de pareja. Estos problemas están
generalmente relacionados con: los hijos, la familia extensa y problemas de infidelidad.

7. Problemas conyugales por dependencia a otro sistema familiar. Cuando alguno o ambos miembros de la pareja tienen
incapacidad de enfrentar responsabilidades, lo que los lleva a depender de otro sistema familiar.

8. Problemas conyugales por violencia intrafamiliar. Cuando alguno o ambos miembros de la pareja ejercen violencia entre
ellos o hacia los demás miembros de la familia, la cual puede ser física, psicológica, por abandono, o por incumplimiento
económico.

9. Problemas conyugales aunados a un problema de salud. Cuando alguno o ambos miembros de la pareja presentan algún
problema de salud y esta situación provoca o se complica problemas de pareja, lo que puede derivar en problemas por una
inadecuada atención la enfermedad, o: problemas emocionales reactivos, exceso de ansiedad o reacción depresiva por la
enfermedad.

10. Problemas conyugales por problemas sociales. Cuando la pareja atraviesa por alguna crisis de índole social, lo cual
complica o provoca problemas conyugales y/o familiares, por ejemplo: desempleo, problemas económicos, robo, ser víctima
de un robo o violación.

A partir del diagnóstico que recibe la pareja, se utiliza la psicoterapia de grupo de pareja y la terapia sexual, ofreciendo las
siguientes modalidades de intervención:

1. Problemas de pareja y disfunción sexual. Psicoterapia de grupo a la pareja, después del trabajo dinámico (cuando el
terapeuta lo determine) se les propone la terapia sexual para el abordaje de la disfunción sexual.
2. Problemas de pareja sin disfunción sexual. Psicoterapia de grupo de pareja para trabajar su dinámica y funcionalizar la
relación en cuanto a su estructura, para después trabajar con los aspectos afectivos, dependiendo del nivel de desorganización
en el que se encuentre.

3. Disfunción sexual sin problemas de pareja o algún problema específico. Se envía a la pareja a terapia sexual o a sesiones
individuales en una terapia breve.

Psicoterapia grupal de parejas

La psicoterapia de grupo de parejas es una herramienta eficaz para el trabajo de los conflictos psicológicos que éstas tengan.
La psicoterapia se centra fundamentalmente en la relación de la pareja, con la variante de incluir a ésta en el trabajo de grupo,
abordando los aspectos que se hayan detectado en las investigaciones previas.

El grupo se reúne una vez a la semana durante dos horas, el cual se puede definir como “un conjunto de personas que se
reúnen en un determinado lugar, a una hora establecida y que comparten una serie de normas tendientes a la consecución de
un objetivo común: la curación”.

Objetivo. El objetivo del grupo de psicoterapia es trabajar la relación de la pareja en dos niveles: el primero aborda la
estructura de la pareja, en donde se promueve la simetría y el funcionamiento de la relación; se mejora la organización; se
establecen límites (tanto internos como externos); se delimitan responsabilidades con la vida sexual; y, se establecen límites a
terceros o con los hijos. El segundo, se relaciona con los procesos afectivos: se promueve la liga con sus áreas productivas
sanas; se trabaja con procesos que puedan estar en conflicto o bloqueados (como los conflictos intrapsíquicos, o con la
realidad).

Características de los pacientes. Para que un paciente se beneficie de la psicoterapia de grupo, es necesario que tenga las
siguientes características: tener un reconocimiento del trastorno psicológico, contar con una capacidad mínima de
introspección, desear participar activamente en el proceso de psicoterapia, tener disposición a ensayar cambios y tener
aptitud para realizar sacrificios que le permitan tener logros.

Tratamientos combinados

El paciente se canaliza a alguna otra especialidad (psiquiatría, neurología, etc.) cuando presenta algún trastorno que requiera
ser controlado con fármacos, los cuales ayudan a que la psicoterapia sea más eficaz. Los casos más frecuentes son: los
trastornos graves del estado de ánimo, las adicciones, los trastornos de ansiedad, y los trastornos graves del control de
impulsos, para hacer un plan de tratamiento combinado.

Alianza terapéutica

La primera tarea terapéutica, antes de dar inicio al proceso de tratamiento, es establecer la alianza terapéutica y el
compromiso con el grupo. El hecho de contar con un buen mecanismo de derivación al grupo, es fundamental para el manejo
de las resistencias y tener esta acción, antes de la integración al grupo.

Ésta es la primera técnica terapéutica que debe utilizarse, para lo cual se debe explicar a la pareja las bases fundamentales del
tratamiento. Para la psicoterapia de grupo y el uso de la técnica, se utilizan fundamentalmente dos niveles de manejo: el de
apoyo y el esclarecimiento, los cuales se utilizan de acuerdo con la problemática encontrada.

Niveles de Intervención

Nivel de apoyo
El trabajo al nivel de apoyo es básicamente con la estructura de la pareja. Esto se hace con los pacientes que muestran las
funciones yoícas disminuidas. En estos pacientes-pareja, predomina la relación simbiótica donde la falla básica se encuentra
en el proceso de individuación.

La estrategia es lograr romper la identificación proyectiva para que el paciente empiece a mirarse a sí mismo y reconozca que
este proceso, es el único camino para encontrar alternativas de mejoría, sin que se culpe por todo lo que sucede, ya que esto
lo llevaría a abortar el tratamiento. Este factor es el aspecto más difícil de manejar, pues los pacientes continuamente
sabotean los cambios por una condición de vínculo psicopatológico dependiente, que resulta muy angustiante romper.

Objetivos

El abordaje tiene varios objetivos fundamentales. El primero, es lograr el desarrollo de la pareja para lograr autonomía, pues
en ocasiones la dependencia infantil los incapacita incluso para ejercer las labores cotidianas de sobrevivencia, dependiendo
para ello de otro sistema familiar, sea el de ella o de él; el segundo, es disminuir la ansiedad y lograr que ésta se convierta en
motor de cambio y no en un elemento paralizador; el tercero, consiste es abatir los síntomas; y el cuarto, es abrir la posibilidad
de hacer proyectos de vida a corto plazo, dentro del manejo de su vida diaria. Esto abre la posibilidad de percatarse de sus
necesidades y exponerlas de manera clara y directa a la pareja, poner límites en distintos niveles, de las relaciones
interpersonales, distinguiendo entre sus propias tareas y las de los demás, evitando riesgos que los puedan poner a merced
del maltrato.

Nivel de esclarecimiento

En este nivel se trabaja con los pacientes que cuentan con un yo más integrado y fuerte, pero tienen algunas funciones
disminuidas. El manejo está dirigido al esclarecimiento de sus problemas y sus afectos, mostrando cuál es la participación
dentro de las diferentes áreas de su vida que los han llevado a situaciones de extremo conflicto.

Objetivos

Consiste en promover la autoobservación y la reflexión, mediante una labor de rastreo de los conflictos de pareja, para poder
clarificar qué conflicto tiene que ver con la relación de pareja y cuál con la problemática de cada uno de ellos. Esto tendrá el
efecto de aclarar el caos con el que generalmente ingresan a psicoterapia, al analizar la compulsión a la repetición, explorar el
desarrollo de la vida familiar (para hacer la conexión con el aquí y el ahora) e identificar los modelos establecidos desde la
infancia dentro de la familia de origen (que son repetidos durante toda su vida); pero con la diferencia de que a través del
proceso grupal puedan tomar conciencia y hacerse de los recursos para cambiarlos; trabajar con la reestructuración de la
pareja, asumiendo cada uno su parte en la conflictiva, trabajando con la complementariedad y los afectos de ambos, además
de la promoción de un proyecto de vida propio.

Al haber un rompimiento con las formas de vida anteriores, la fantasía predominante es la de separarse, lo que incluso puede
suceder durante el proceso terapéutico. Esto no es alarmante, siempre y cuando la pareja no abandone el tratamiento, pues a
veces puede favorecer este trabajo por la posibilidad de tener un mayor espacio para la reflexión.

Cabe señalar que dentro del proceso terapéutico se puede iniciar en un nivel y luego pasar al otro, puesto que es un proceso
dinámico, con un abordaje tanto de estructura, como de las emociones de la pareja.
Fases de la Psicoterapia de Pareja

Estas fases se esquematizan a continuación, para una mayor comprensión del proceso psicoterapéutico. Esto no quiere decir
que estas fases sean rígidas, sino que van surgiendo como parte de la dinámica grupal.

Producto de las investigaciones realizadas se han aislado algunos factores relacionados con los conflictos de pareja y con las
disfunciones sexuales, los cuales deben trabajarse dentro de la psicoterapia grupal de pareja, estos son:

Bajo autoconcepto e insatisfacción marital

Estilos de comunicación reservado y negativo

Disminución de la comunicación marital

Tendencia a presentar características de sumisión

Problemas de no-asertividad

Ansiedad y trastornos del estado de ánimo

Como reacciones depresivas. Estos factores permiten tener una mayor especificidad dentro del trabajo terapéutico.

Fase 1. Relatos iniciales

Manifiestos

• Resentimiento

• Acusaciones mutuas

• Pleitos

• Utilización de los hijos para destruir al otro

• Conflictos con otros sistemas familiares

• Necesidad de otro sistema familiar para resolver conflictos

• Sentimientos de inutilidad, devaluación

• Actitudes sumisas o poco asertivas

• Conducta violenta

• Sensación de insatisfacción y caos

Latentes

• El otro como depositario de mis conflictos

• Dependencia infantil

• Energía psíquica para destruir al otro

• Fantasía: si él o ella se arregla todo cambia

• Necesidad de pleito como una forma de vínculo

• Necesidad de ganar batallas

• Parcialización de relaciones objetales

Fase 2. Reconocimiento de los conflictos

Manifiestos

• Identificación de los problemas propios

• Identificación de los problemas de la pareja

• Identificación de los modelos infantiles repetidos

• Identificación de las conductas de dependencia

• Reconocimiento de las propias limitaciones: estructurales y afectivas

• Etapa de reflexión sobre sí mismo y no sobre el otro

• Aprender a poner límites hacia sí mismo, hacia la pareja y hacia otros sistemas familiares

• Aprender formas distintas de comunicación

• Detener el pleito vicioso

• Rompimiento de la simbiosis

• Importancia de tener un proyecto personal

Latentes

• Modelos repetidos: identificación con patrones violentos o identificación con patrones de sumisión, actuados en el aquí y en
el ahora

• Miedo al crecimiento, por lo tanto a la autonomía

• Miedo a la expresión del afecto

• Facilidad de la expresión de agresión

• Esquema explotador(a)-explotado(a)

• Ignorar las necesidades del otro, no saber escuchar

Fase 3 . Logros

• Perspectiva de cambio individual y de pareja

• Desarrollo de proyecto propio

• Mayor organización en casa, en el trabajo y en la economía

• Alianza de pareja

• Respeto por el propio espacio, del otro y el espacio común

• Saber vivir con el otro

• Atención en el cuidado de los hijos

• Materialización del afecto con hechos

• Integración del objeto amoroso

Las técnicas de terapia sexual son las propuestas por Masters, Johnson y Kolodny, y Helen Kaplan, las cuales han sido
enriquecidas con la experiencia acumulada, las cuales se describen a continuación:

1. Focalización sensorial I.
2. En esta técnica no hay relación sexual, sólo caricias suaves en el cuerpo y genitales.

2. Focalización sensorial II.

Mediante las caricias se busca lograr la excitación, pero sin que haya orgasmo ni coito. Durante el tercer grado, la pareja debe
lograr una buena estimulación para que la mujer pueda colocar el pene dentro de su vagina y así logre jugar y experimentar
diversos movimientos, preocupándose sólo por sus sensaciones.

3. Ejercicios de los músculos pubococcígeos.

La mujer tiene que ejercitar 10 veces, uno o dos ciclos al día los músculos pubococcígeos.

4. Maniobra de puente.

Se estimula el clítoris hasta el momento anterior al orgasmo, para que mediante los movimientos del coito, el reflejo
orgásmico se haga presente.

5. Estímulo y distracción.

Consiste en que la pareja se estimule intensamente y, a su vez, se distraiga de la vigilancia inhibitoria.

Problemas Frecuentes

1. Uno de los miembros de la pareja no quiere o no pueda asistir al proceso psicoterapéutico. Solución: Se incluye al miembro
de la pareja que quiera o pueda asistir, pues no se puede dejar sin atención a ningún paciente, esto ha dado muy buenos
resultados, pues de todos modos se movilizan las estructuras de la pareja.

2. La pareja está en riesgo o tiene fantasías de abandonar el tratamiento durante la primera etapa del proceso. Solución: Hay
que contemplar este fenómeno desde la etapa del diagnóstico, por lo que se promueve la adherencia y se menciona que este
pensamiento puede suceder, pues es parte de las resistencias al cambio. Entre más dependencia exista entre ellos, aunque sea
psicopatológica, mayor riesgo de abandono al tratamiento.

3. Existe dependencia de la pareja hacia la familia de origen. Solución: Cuando se llega al límite dentro del trabajo terapéutico,
la pareja deberá independizarse de la familia de origen, por lo cual será necesario interpretar las resistencias y fantasías de
abandono al tratamiento.

4. Uno de los miembros de la pareja decide abandonar el tratamiento. Solución: Se debe trabajar su salida del grupo sin
ejercer ningún tipo de presión para que no se vaya, así como trabajar con el miembro de la pareja que no quiere irse la
posibilidad de tomar una decisión independientemente de la pareja.

Criterios para dar de alta a la pareja

1. Cuando la pareja ha trabajado los procesos psicopatológicos y está funcionando debidamente.

2. Cuando no hay posibilidad de avanzar más por algún proceso externo o interno.

3. Cuando no desean continuar el tratamiento.

4. Cuando se llega a un punto en el que es necesario canalizarlos a una psicoterapia de otro nivel.

5. Cuando la institución lo da de alta, se procede a trabajar el cierre terapéutico y canalizar a la pareja a otra dependencia, de
ser el caso.

¿Qué incluye el abuso sexual?

El abuso sexual puede incluir:

Cualquier tipo de contacto sexual con una persona que no puede dar su consentimiento, como una persona menor de edad,
que tenga una discapacidad intelectual o que esté desmayada o privada de consciencia plena (por ejemplo a causa del
consumo de drogas o alcohol) o que no esté en condiciones de responder (por ejemplo porque está dormida).

Cualquier tipo de contacto sexual con una persona que no da su consentimiento.

Violación, es decir, el coito forzado por medio de la violencia.

Intento de violación.

Coerción sexual, cuando por medio de amenaza o chantaje se fuerza una relación sexual.

Contacto sexual con un niño.

Caricias o contacto no deseados por encima o debajo de la ropa.

El abuso sexual también puede ser verbal, visual o sin contacto. Es cualquier situación en la que se fuerza a una persona a
participar en una actividad sexual o en la que se expone visualmente a una persona a contenido sexual. Otros ejemplos
pueden incluir:

Exhibicionismo (cuando alguien se expone en público).

Acoso sexual o insinuaciones sexuales.

Forzar a alguien a posar para fotos sexuales.

Enviar a una persona mensajes con contenido sexual (con fotos o textos) no deseados.

¿Qué significa "consentimiento"?

Consentimiento se refiere a un "si" claro para realizar una actividad sexual. Decir que "no", significa que no diste tu
consentimiento. El contacto sexual sin consentimiento es abuso sexual o violación.

Dar tu consentimiento significa:

Que sabes y comprendes lo que está ocurriendo (no estás inconsciente, desmayada, dormida, no eres menor de edad ni tienes
una discapacidad intelectual).

Que sabes lo que quieres hacer.

Que estás en condiciones de decir qué es lo que quieres o no quieres hacer.

Que entiendes que estás dando tu consentimiento (y tu capacidad no está afectada por el consumo de drogas o alcohol).

Tu consentimiento para tener contacto o actividad sexual puede ser no legítimo cuando es forzado:

Cuando eres amenazada, forzada, obligada o manipulada para dar tu consentimiento.

Cuando no tienes la capacidad física para hacerlo (estás borracha, drogada, inconsciente o dormida).

Cuando no tienes la capacidad mental para hacerlo (debido a una enfermedad, discapacidad o condición física).
Cuando no tienes edad suficiente para dar consentimiento legal. Esta edad varía según la ley de cada país o estado donde te
encuentres.

Además:

El consentimiento es un proceso continuo, no una pregunta de una sola vez. Si aceptas tener relaciones sexuales, puedes
cambiar de opinión y decidir detenerte en cualquier momento, aun después de haber comenzado.

Haber dado tu consentimiento en el pasado no significa que lo darás en el futuro. Tu consentimiento se da una sola vez y
aplica para el momento presente.

Decir que "sí" a una actividad sexual no significa consentir todo tipo de actividad sexual. Si aceptas participar de una actividad
sexual, es solo para los tipos de actividad sexual con los que te sientes cómoda en ese momento con esa pareja. Por ejemplo,
consentir un beso no significa que das tu consentimiento para que alguien te quite la ropa.

¿Qué NO se considera consentimiento en el marco de una actividad sexual?

Silencio. El hecho de que alguien no diga "no" no significa que esté diciendo "sí".

Haber dado consentimiento anteriormente. El hecho de que alguien haya dicho "sí" en el pasado no significa que dice "sí" en
la actualidad. El consentimiento debe ser parte de cada actividad sexual, siempre.

Estar en una relación. Haber estado casada, salido con alguien o tenido contacto sexual con alguien en el pasado no quiere
decir que haya consentimiento en este momento.

Estar bajo los efectos del alcohol o de las drogas. Lee más sobre alcohol, drogas y abuso sexual.

No defenderse. No defenderse físicamente no significa que haya consentimiento.

Ropa sexy, bailes o coqueteos. La ropa que usa o cómo se comporta una chica no puede interpretarse como consentimiento
para la actividad sexual. Únicamente un "sí" verbal significa que dice "sí" a una actividad sexual.

El punto más importante relacionado con la terapia de conversión es que no ha sido científicamente validada. Aunque el
cambio de la conducta homosexual puede llevarse a cabo (al menos temporalmente), el cambio en la identidad sexual no es
posible. En este sentido, las terapias para modificar el comportamiento homosexual llevadas a cabo en la década de los 70 han
sido fuertemente criticadas por reforzar los prejuicios en contra de los homosexuales.

Inesperadamente para muchos, la modificación de la conducta no es necesario aplicarla para cambiar la conducta homosexual
del paciente sino para modificar, y si fuera posible, erradicar el comportamiento y las creencias homofóbicas del terapeuta. De
este modo, el tratamiento conductual más efectivo contra las respuestas negativas condicionadas del psicólogo consiste en la
reestructuración cognitiva para aumentar la auto-eficacia y la exposición con prevención de respuesta al estímulo temido. De
esta manera, los terapeutas pueden cambiar sus percepciones erróneas sobre los gay y las lesbianas y disminuir la conducta
evitativa mediante las siguientes técnicas:

1. Evaluar el sistema de creencias y actitudes hacia los y las homosexuales.

2. Leer literatura actual sobre la homosexualidad y desarrollar un lenguaje apropiado para disminuir la ansiedad e incrementar
la auto-eficacia.

3. Tener experiencias directas con clientes y comunidades.

4. Investigar, llevar a cabo entrenamientos y apoyar políticas de apoyo para la comunidad lésbica-gay.

Desde una perspectiva cognitivo-conductal, se ha propuesto un modelo de cómo surge la homosexualidad a partir de los
primeros años de la adolescencia. Así pues, podemos observar el desarrollo de la orientación homosexual de la siguiente
manera:
1. Sensibilización: El pre-adolescente se siente diferente debido a que sus conductas no concuerdan con el modelo tradicional
de comportamiento masculino o femenino, sin embargo la homosexualidad no se percibe como relevante.

2. Confusión identitaria: Generalmente ocurre en plena adolescencia, cuando la idea de que sus inexplicables pensamientos y
sentimientos se relacionan con su orientación sexual. En esta etapa se pueden observar diferentes tipos de conductas, tales
como negar sus sentimientos hacia personas del mismo sexo; tratar de evitar pensamientos, conductas e intereses
relacionados con la homosexualidad; asistir a un terapeuta para “reparar” o modificar sus sentimientos hacia individuos del
mismo sexo; o redefinir sus conductas sexuales como “bisexuales” o “solo como una etapa pasajera”. En este momento
también es posible encontrar altos niveles de homofobia, manifestada como expresiones verbales y conductuales en contra de
los homosexuales.

3. Asunción de la identidad: La homosexualidad primero llega a ser tolerada, luego aceptada y finalmente comunicada a unas
pocas personas con quienes el sujeto haya entablado un vínculo afectivo significativo. Esta etapa usualmente comienza
con un primer contacto social con otras personas homosexuales.
4. Desde el punto de vista terapéutico, el estigma que implica el sida para los homosexuales debe ser tratado como un
componente esencial del padecimiento. Por ello, es recomendable que los psicólogos que tratan a este tipo de pacientes
lleven a cabo un programa de entrenamiento en estrategias de asertividad y comunicación efectiva, así como de
habilidades en el cuidado de sí mismo, en tanto para el enfermo homosexual de sida resulta de gran importancia
insertarse exitosamente en redes sociales de apoyo.

Claramente, hay factores importantes que los jóvenes homosexuales enfrentan como incentivadores de estrés, sin embargo,
esta elevación del estrés no está relacionada en sí con la orientación sexual, sino con las condiciones en las que se encuentran
y a las que se enfrentan. Hay cuatro factores definitorios que son: a) actos de abuso y violencia psicológica y física, b)
desarrollo de la identidad como una minoría sexual y la internalización de la homofobia, c) aceptar su orientación sexual e
informar a otros sin el apoyo social o de un adulto (falta de modelos homosexuales positivos) y d) el desarrollo de relaciones
románticas y platónicas con otros jóvenes homosexuales. Parte de los problemas dentro de la terapia cognitivo-conductual
radican precisamente en no abordar adecuadamente los cuatro factores mencionados, enfocándose exclusivamente en la
homosexualidad como una conducta patológica en sí misma.

a capacidad espacial puede verse afectada por la orientación sexual del sujeto de estudio.

Geschwind y Galaburda (1985). De acuerdo con ellos, un desbalance hormonal durante el periodo prenatal puede determinar
la orientación sexual y una asimetría funcional atípica en el cerebro y en otros patrones cognitivos. Dado que se asume que los
hombres homosexuales tenían cortas exposiciones a altos niveles de testosterona debido al estrés de la madre, pero niveles
permanentes y bajos de dicha hormona durante la gestación, se postuló que la homosexualidad estaba asociada a una menor
lateralización del cerebro.

Así, estos autores llevaron a cabo una investigación en la que se tomaron en cuenta dichas variables, para trabajar sobre tres
supuestos que han aparecido en estudios relacionados el tema, a saber:

A. Las mujeres heterosexuales son significativamente mejores en el reconocimiento de las emociones faciales en comparación
con los hombres.

B. El desempeño cognitivo de los hombres homosexuales tiende a ser similar al de las mujeres heterosexuales.

C. Las lesbianas no tienen una diferencia significativa en cuanto al comportamiento de las mujeres heterosexuales.
Todos los seres humanos empezamos el proceso de gestación como mujeres, posteriormente el nivel de concentración de la
hormona testosterona determinará el sexo del embrión, si hay mucha presencia de ésta hormona, el resultado será un niño,
de lo contrario, se esperará una niña. Sin embargo, una niña cuyos niveles de testosterona durante el embarazo eran altos,
posiblemente crezca con cierta tendencia a jugar y comportarse como lo haría un niño. De acuerdo con el artículo, una posible
causa puede ser la hiperplasia adrenal congénita (HAC).

Ahora bien, como antes se mencionaba, el proceso de diferenciación de genitales se inicia aproximadamente entre el primer y
tercer mes de gestación, mientras que las diferencias estructurales a nivel encefálico empiezan a darse a partir del tercer mes,
mostrando la independencia entre ambos procesos. Las diferentes estructuras cerebrales son el resultado de la interacción
entre las hormonas y las neuronas en desarrollo, sentando las bases de la diferenciación de sexo.

Las hormonas “activarán” posteriormente en la pubertad los sistemas previamente creados, manifestando la identidad sexual
y orientación de la persona, así como su rol de género y su conducta. De igual forma, las diferencias entre ambos sexos
también se ven reflejadas en la cognición, pues las mujeres tienden a utilizar tanto el hemisferio derecho como el izquierdo de
su cerebro debido a la mayor concentración de neuronas que posee su cuerpo calloso, lo cual permite que el flujo de
información de un hemisferio a otro sea más eficaz que en los hombres, los cuales tienden a utilizar un hemisferio más que el
otro, generalmente el izquierdo. Por otro lado, la tendencia a las conductas agresivas suelen estar con mayor presencia entre
los hombres, así que esta variable también puede ser útil a la hora de querer diferenciar hombres de mujeres.

ntre los postulados del artículo, se dice que la definición de la identidad y por ende de la orientación sexual de alguien puede
estar influenciada por diversos factores, los cuales van desde lo biológico a lo social. Si bien la influencia social puede ser
determinante en algunos casos, no es parte pertinente del estudio que se apoya más en la evidencia biológica, tomando como
elementos relevantes las bases genéticas como primera etapa en la gestación, así como los niveles de ciertas hormonas que
son cruciales en la definición sexual del embrión, y la subsecuente interacción entre éstas hormonas y las neuronas en
desarrollo. Además, otros factores como farmacodependencia de la madre durante el embarazo pueden causar variaciones
sustanciales

A pesar de los numerosos tratamientos (algunos poco ortodoxos y anti éticos) que se han desarrollado para tratar la
transexualidad, la mente siempre encuentra la forma de “resistirse” a ellos, poniendo en duda la eficacia de éstos. Entre los
que existen, podemos citar la castración, la administración de hormonas (testosterona, estrógeno, progesterona; sin embargo
éstas afectan la libido pero no la orientación sexual del sujeto), psicoanálisis, neurocirugías, electro shocks, inducción química
a ataques epilépticos y el encarcelamiento, entre otros. Ninguna de estas intervenciones ha demostrado consistentemente
poder cambiar la orientación sexual.

e concluye en el artículo que no hay evidencia de que el ambiente social modifique lo que la naturaleza ya estableció, por lo
que se le debe dar seria importancia a las evidencias genéticas y biológicas que demuestran lo crucial que es el periodo de
gestación a la hora de la definición de la identidad y orientación sexual de cada ser humano

Annicchiarico hace referencia a un estudio reseñado anteriormente, en el cual Rahman, Wilson y Abrahams (2004) reportan
que la orientación sexual es un buen indicador de la ejecución en tareas cognitivas, es decir, que los hombres homosexuales se
desempeñan mejor que las mujeres y que los hombres heterosexuales en tareas de fluidez verbal, asignación de categorías y
sinónimos, y se desempeñan igual que las mujeres en tareas de localización de objetos.

Finalmente, el artículo también incluye otras tesis que sugiere que es posible que algunas diferencias cognitivas entre hombres
homosexuales y heterosexuales pueden ser debidas a factores biológicos, mientras que otras podrían ser el resultado de
factores psicosociales, tales como el aprendizaje y los patrones de formación. Asimismo, el autor menciona la posibilidad de
que la homosexualidad se pudo haber mantenido a través de mecanismos de desarrollo y ambientales (mediante la selección
sexual) para así mantener una gran variabilidad entre los machos acorde con las necesidades del ambiente. Conforme con este
punto de vista, los hombres presentan mucha versatilidad de rasgos morfológicos y cognitivos, entre otros.

Fases de la Entrevista

Con base en la clasificación mencionada se identifica que cada tipo de entrevista tiene su peculiaridad, sin embargo, en el
momento de su desarrollo se presentan determinadas momentos homogéneos. Estos momentos o fases de la entrevista son
los siguientes:

Primera fase: preparación

Es el momento previo a la entrevista, en el cual se planifican los aspectos organizativos de la misma como son los objetivos,
redacción de preguntas guía y convocatoria.

Segunda fase: apertura

Es la fase cuando se está con el entrevistado en el lugar de la cita, en el que se plantean los objetivos que se pretenden con la
entrevista, el tiempo de duración. También, es el momento oportuno para solicitar el consentimiento de grabar o filmar la
conversación.

Tercera fase: desarrollo

Constituye el núcleo de la entrevista, en el que se intercambia información siguiendo la guía de preguntas con flexibilidad. Es
cuando el entrevistador hace uso de sus recursos para obtener la información que se requiere.

Cuarta fase: cierre

Es el momento en el que conviene anticipar el final de la entrevista para que el entrevistado recapitule mentalmente lo que ha
dicho y provocar en él la oportunidad de que profundice o exprese ideas que no ha mencionado. Se hace una síntesis de la
conversación para puntualizar la información obtenida y finalmente se agradece al entrevistado su participación en el estudio.

Técnicas no Directivas o de Escucha

En este apartado se recogen un conjunto de técnicas verbales diseñadas para animar al entrevistado a que hable de forma
abierta sobre aquello que desee comunicar y mostrarle que se le está escuchando atentamente. Estas técnicas verbales se
emplean como estrategias de escucha activa, de modo que favorecen el establecimiento de la alianza/rapport, de una relación
de confianza entre el entrevistado y el entrevistador, facilitan la comprensión del entrevistado e incitan a éste a asumir su
responsabilidad en el proceso de entrevista.

Este tipo de técnicas pueden recibir diversas nomenclaturas. Así, por ejemplo, Rojí (1994) las denomina «no directivas» ya que
la intervención verbal del entrevistador se realiza desde el marco de referencia del entrevistado, tal y como se definió este
«estilo» en el capítulo 1 sobre el concepto de la entrevista; autores como Fernández-Liria y Rodríguez- Vega (2008) las
etiquetan como técnicas «facilitadoras de la narrativa del paciente», ya que invitan a que sea éste el que explore en su propio
discurso; o también «técnicas de escucha» (Ivey et al., 2010), ya que su objetivo es mostrar, transmitir al entrevistado que se
le está prestando atención y entendiendo. La característica común de todas las técnicas que se van a describir es que el
entrevistador hace una devolución de la parte central de los mensajes del entrevistado desde el sistema de referencia de este
último. Independientemente del nombre que se utilice para su clasificación, cuando se usan este tipo de estrategias con este
propósito es conveniente que el entrevistador tenga en cuenta, a la hora de responder a los mensajes del entrevistado, los
aspectos que se detallan en la tabla 4.1 (Gordon y Edwards, 1995; Okun, 2001).

Consideraciones para emplear Técnicas de Escucha o No Directivas

Emitir respuestas verbales y no verbales que sean congruentes.

No repetir los mensajes empleando exactamente las palabras del entrevistado, de modo que éste no tenga la sensación de
que el entrevistador actúa como una grabadora o un loro que simplemente repite su mensaje.

Evitar empezar siempre los mensajes del mismo modo (por ejemplo, «parece que quieres decir que...») para no crear la
impresión de mantener una escucha mecánica.

Permitir que el entrevistado confirme el mensaje enviado, lo rectifique o rechace (por ejemplo, «sí eso es», «exactamente»,
«no, no es así», «no quería decir eso»).

Emitir mensajes no verbales que también transmitan que se está prestando atención y se comprende (por ejemplo, asentir
con la cabeza mostrando acuerdo, sonreír, hacer gestos con las manos ocasionalmente, expresividad facial).

Paráfrasis o Reflejo del Contenido

Descripción. En la paráfrasis el entrevistador repite, con sus propias palabras, el contenido cognitivo del mensaje del
entrevistado (por ejemplo, sucesos, situaciones, comportamientos, pensamientos o personas). La paráfrasis se emplea con los
siguientes objetivos (Cormier et al., 2009; Ivey et al., 2010; Rojí, 1994; Sommers-Flanagan y Sommers-Flanagan, 2009):

1. Transmite al entrevistado que hemos entendido el significado central de su mensaje.

2. Facilita la ordenación y expresión del pensamiento del entrevistado al permitirle escuchar cómo otra persona lo percibe.

3. Centra la atención sobre el contenido cognitivo de su mensaje.

5. Facilita la comprensión por parte del entrevistador del mensaje y permite la comprobación de si se le ha entendido de
forma correcta.
6. Resulta especialmente útil en aquellas situaciones en las que el entrevistado puede sentirse desbordado por la expresión
de sus emociones, o bien ante aquellos sujetos que se centran en los aspectos emocionales ignorando o eludiendo
determinados problemas o contenidos. Y es una potente herramienta para incrementar el rapport y la empatía.

Algunas recomendaciones para su uso son: introducir algunas de las palabras clave del entrevistado (Ivey et al., 2010) pero con
moderación, de modo que no le dé la sensación de que el entrevistador repite todo lo que dice. Además, una buena paráfrasis
es breve y exacta, intercambiable con la intervención del entrevistado y en ningún caso modifica o añade información.

Por ejemplo: «Cuando se unieron los dos departamentos tuve que encargarme de dirigir un grupo más grande, lo que significó
que no podía estar trabajando cara a cara como antes ni comunicarles de forma personal los encargos y resultados de sus
rendimientos; por ese motivo tuve que dedicarme a planificar cómo hacerles llegar la información...».

Respuesta (paráfrasis): «Parece que el hecho de tener a tu cargo a un grupo más grande de trabajadores implicó que tuviste
que reestructurar tu modo de trabajar».

eflejo de Emociones o Sentimientos

Descripción

La intervención se centra en el contenido emocional manifiesto del mensaje del entrevistado; por tanto, no se trata de
interpretar o especular sobre las emociones subyacentes en su mensaje sino de enfatizar las emociones que de forma directa
expresa en el mensaje (Sommers-Flanagan y Sommers-Flanagan, 2009).

Puede incluir tanto la emoción como la intensidad de la emoción. En las situaciones en las que no queda clara la emoción del
entrevistado, puede incorporarse una aclaración al final de la intervención (por ejemplo, «parece que te sientes (emoción) ¿es
así?»), o, de forma más sutil, se puede comprobar si el reflejo se corresponde con la entonación que se le da.

El reflejo de las emociones cubre los siguientes objetivos:

1. Permite comunicar al entrevistado que se han comprendido adecuadamente las emociones asociadas al mensaje verbal.

2. Facilita un mayor conocimiento y expresión emocional por parte del entrevistado (Cormier et al., 2009).
Algunos autores recomiendan no emplear demasiados reflejos en un contexto de entrevista clínica o de counselling dado que
puede inducir al cliente a refugiarse en los sentimientos de modo que no se centre en manejarlos (Nelson-Jones, 2005). Es
conveniente que el entrevistador tenga un conocimiento adecuado de adjetivos emocionales para emplear en el reflejo de
emociones y seleccione el más próximo al enunciado del entrevistado, tal y como se ha indicado en el capítulo anterior.

Por ejemplo: «desde que me echaron del trabajo he tenido dificultades para dormir, he estado muy nerviosa y preocupada por
la posibilidad de no encontrar un nuevo empleo, de que nadie quisiera contratarme». respuesta (reflejo de emociones):
«tienes miedo de no volver a encontrar trabajo».

A menudo se emplean la paráfrasis y el reflejo de emociones en una misma intervención; de este modo se asocian las
emociones con la razón o el motivo que las desencadena y queda patente la asociación entre ellas y los pensamientos.

Por ejemplo: «por tus comentarios parece que te sientes (emoción) feliz ante la posibilidad de (contenido) cambiar de puesto
de traba

Lección 118. Resumen o Recapitulación

Resumen o Recapitulación

Descripción

En el resumen el entrevistador ofrece una síntesis de lo comunicado durante un período temporal subrayando tanto los
aspectos cognitivos como los emocionales. No se trata de una repetición exacta empleando las mismas palabras del
entrevistado, sino de una síntesis de los aspectos más relevantes que se han tratado.

Por ello Rojí (1994) lo asimila a un conjunto de dos o más paráfrasis o reflejos, y Okun (2001) lo asocia a la clarificación, técnica
que se verá a continuación

Tipos de clarificación
utorrevelación

Esta técnica y la que viene a continuación (inmediatez) se han descrito tanto como técnicas no directivas (por ejemplo, Rojí,
1994; Rojí y Cabestrero, 2008) como de escucha directivas (Sommers-Flanagan y Sommers-Flanagan, 2009); o como
habilidades o respuestas de influencia (Cormier et al., 2009; Ivey et al., 2010).

Esta falta de acuerdo en la descripción se debe a que son herramientas que implican algún grado de dirección o influencia
sobre el entrevistado y a que no se realizan, en sentido estricto, desde el punto de vista del entrevistado, aunque sí
amoldándose a él. Ambas técnicas se emplean especialmente en el ámbito de la salud, y la orientación y formación
terapéutica del entrevistador tendrán una gran influencia sobre ellas.

Descripción

Es una estrategia compleja y flexible que consiste en la revelación por parte del entrevistador de información demográfica o
de experiencias personales. Se emplea con diferentes objetivos, que incluyen:

Facilitar la colaboración o «conexión» en el proceso de la entrevista para que al entrevistador no deje de vérsele como un ser
humano y los niveles de «poder» en la relación se equilibren en cierto modo.

Aumentar la empatía para que el entrevistado se sienta comprendido (por ejemplo, «yo también he experimentado esos
sentimientos contradictorios, sé cómo te sientes, también pasé por un proceso similar de divorcio»).

Facilitar la apertura y autorrevelación del propio entrevistado.

Compartir información (por ejemplo, suministrar información sobre los pasos a seguir en un proceso burocrático por el que el
entrevistador ya ha pasado).

Modelar nuevas conductas (por ejemplo, «cuando yo estaba estudiando, me venía muy bien salir antes de comer a dar un
pequeño paseo, luego estaba mucho más concentrada»).

Como estrategia directiva, sugerir que hay algo en común entre entrevistador y entrevistado, o emplearla como un modo de
hacer sugerencias. El uso de la autorrevelación es delicado, y no todos los autores lo recomendarían.

Por ejemplo, en un trabajo de revisión sobre el papel de la autorrevelación en el contexto de la terapia, se concluye que su uso
debería ser muy limitado, y se descarta su empleo por parte de principiantes (Pizarro, 2005). Sus efectos dependerán de las
características de entrevistado y entrevistador y del momento y situación específicos en que se emplee. Entre los peligros del
abuso de la autorrevelación destaca que puede hacer que se perciba al entrevistador como débil o como una persona
dominante, o incluso puede sobrecargar al entrevistado con información que no le resulta relevante

nmediatez

Descripción

La inmediatez consiste en la descripción por parte del entrevistador de lo que está ocurriendo en un determinado momento
respecto a la relación entre el entrevistador y el entrevistado. Implica emplear la técnica de la autorrevelación, o del reflejo,
pero centrada en lo que se está sintiendo o está ocurriendo en un preciso momento de la entrevista (en el aquí y ahora de la
relación) precisamente para evitar que tal relación se desvirtúe.

Esta técnica se emplea principalmente para cubrir tres objetivos:

1. Discutir algo que el entrevistador siente sobre sí mismo, sobre el entrevistado o sobre la relación y que no se ha expresado
de forma direct2. Proporcionar retroalimentación sobre un momento concreto de la entrevista

3. Ayudar a la autoexploración del entrevistado, dado que es frecuente que se relacione con el entrevistador (o terapeuta) del
mismo modo que lo hace con otras personas significativas.

Por ejemplo:

«Lo siento, estoy teniendo dificultades para centrarme, volvamos sobre esa idea de nuevo» (información sobre el
entrevistador).«El ambiente parece tenso hoy, parece que hoy nos cuesta más trabajar » (información sobre la relación).

Algunas recomendaciones para el uso efectivo de la inmediatez serían las siguientes:

a). Limitarse a describir lo que ocurre en ese momento, en el aquí y ahora (evitar esperar al final de la sesión, o mezclar lo que
ocurre ahora con aspectos de sesiones pasadas), empleando para ello el presente de indicativo («me siento incómoda » en
lugar de «me sentí incómoda», «me he sentido incómoda»)

b). Proporcionar una descripción no evaluativa de la situación

c). Hacer explícito el sujeto (yo entrevistador), de modo que quien emite el enunciado asuma la responsabilidad del mismo
(«yo me siento incómodo ante esto» en lugar de «me estás haciendo sentir incómodo»)

d). Evaluar si el receptor está capacitado para afrontar la intervención o si es el momento adecuado.

Por último, señalar que aunque conviene no abusar del empleo de la inmediatez, evitar su empleo y dejar problemas sin
resolver puede complicar el proceso o dar la impresión de que se eluden temas relevantes. Por ejemplo, cuando un cliente
llega varias veces tarde a la cita, y eso está interfiriendo en el entrevistador, podría ser conveniente tratarlo en la sesión.

Esta semana veremos en qué consiste el método Karezza, es una técnica enfocado en resolver problemas sexuales que tienen
un origen psicológico y que afectan la vida sexual de la pareja, ya sea porque uno de los miembros presenta alguna dificultad o
incluso cuando ambos tienen alguna barrera que les impide conectar en este plano.

El método Karezza es una técnica sexual que se centra en la estimulación mutua y sin prisas para prolongar el placer sin llegar
al orgasmo. Un encuentro erótico que refuerza los vínculos afectivos y emocionales de la pareja.

La palabra Karezza viene de la palabra italiana carezza, que significa caricia. Con este nombre fue bautizada una práctica sexual
que está centrada en aumentar el apego y el afecto, sin necesidad de llegar al orgasmo o clímax. Esta singularidad es lo que la
hace especial.
El método Karezza ha sido creado por la Dra. Alice Bunker Stockham nada más y nada menos que en 1896. Esta mujer era una
obstetra feminista de la época, en Chicago, y defendía la el derecho de la mujer a gozar del sexo tanto como los hombres.

El método Karezza toma como base principal el hecho de que la sexualidad no se limita a la genitalidad, propone que el primer
error que impide lograr una relación sexual satisfactoria es centrar la atención y energía en el concepto "sexual" y olvidar por
completo el más importante, el concepto de RELACIÓN.

Esta técnica se basa en el intercambio de besos, caricias, abrazos, sexo oral, masajes, sonrisas y miradas cómplices…, todo con
el fin de disfrutar al máximo y estrechar los vínculos afectivos y emocionales entre los miembros de la pareja.

Un técnica sexual cuyo objetivo principal no sea el orgasmo puede parecer una máxima contradictoria, pero eso es porque lo
hemos aprendido todo mal.

La mayor parte de la gente diría que el orgasmo es algo que desean y disfrutan, y así es. Pero es cierto que basar nuestras
relaciones en llegar a él genera mucha presión, y establecer un fin último, con lo ricos y complejos que son los encuentros
entre diferentes individuos, se queda un poco corto.

Estamos acostumbrados (erróneamente) a la idea de que todo tiene que ser medido, más orgasmos, más relaciones, más
minutos de erección… Y muchas veces perdemos el verdadero sentido del sexo, que es el compartir la intimidad, la puesta en
común de deseos y muchas más cosas maravillosas que el sexo entrega en su proceso y no es su resultado.

e invito a hacer un ejercicio de memoria, relaja tu velocidad de lectura en este momento y conecta contigo un instante...
¿Listo? ahora recuerda, ve hacia atrás en el tiempo hasta el momento de tu primera relación sexual ¿Recuerdas cómo fue?
Céntrate en los minutos previos a que llevaras a cabo el acto ¿Qué sentías? ¿Qué esperabas? ¿Tenías miedo? ¿De qué?

Todas esas emociones que en ese momento muy seguramente venían a ti se pueden describir con una palabra: ANSIEDAD.

Esta ansiedad se no se debe a nada más que a las expectativas que tenías previas a tener tu primer encuentro sexual, al
preguntarte cómo sería, si lo harías bien, si tu pareja lo haría bien, si te gustaría o no, si lo que estabas haciendo era una buena
decisión o no... todos estos cuestionamientos racionales definitivamente contribuyen a generar una atmósfera de tensión y
claramente de ansiedad vinculada estrechamente al hecho de tener un encuentro sexual.

Este elemento ansioso es lo que se encuentra detrás de muchos casos de anorgasmia femenina, impotencia masculina,
dispareunia o eyaculación retardada, entre otros problemas sexuales que tienen un componente emocional subyacente.

En algunas parejas la presión que existe para llegar al aorgasmo puede generar ansiedad, frustración, desesperanza e incluso
inseguridad o culpa si no lo alcanzan con facilidad

¿Qué podemos hacer en esos casos?

Si el problema es la ansiedad que produce la incertidumbre del cómo y el cuándo se llegará a un objetivo final que es el
orgasmo, pues un buen método es cambiar ese objetivo.

El método Karezza prioriza lo que solemos calificar como preliminares y lo convierte en el centro de la relación sexual. Pero es
que ese concepto, "preliminares", está mal usado desde el principio. Muchas personas disfrutan más de eso que de lo que
supone que es lo importante. Tenemos que entender que habrá gente que adore la penetración, a otros les dará igual y a
otros sencillamente no les gustará y preferirán más las caricias, el sexo oral o la masturbación mutua, entre una infinidad de
prácticas sexuales que pueden ser disfrutadas en pareja.

Hay infinitas posibilidades y combinaciones cuando se encuentran dos cuerpos, con los deseos propios de cada uno y su
puesta en común. No debemos limitarnos a lo que se supone que debe gustarnos o debemos hacer, entre ello llegar al
orgasmo y entre más veces, mejor...
¿Qué tal si hay algo más? ¿Qué tal si hay algo mejor... infinitamente mejor? ¿Acaso hay alguna ley universal que dicta que no
hay nada más placentero en el ser humano que un orgasmo? ¿Nuestra capacidad de sentir placer en su máxima expresión se
limita a unos pocos segundos de éxtasis? ¿Somos unos seres tan pobres... tan limitados, tan carentes?

La respuesta es un rotundo NO, y en las siguientes lecciones veremos por qué

Más allá del Orgasmo

Todo esto de lo que estamos hablando nos conduce a un debate: desgenitalizar el sexo. Es verdad que es un concepto
complicado, pero hemos reflexionado sobre ello antes y lo hacemos hoy también. Dicho de forma sencilla, consiste en restar
importancia en las relaciones sexuales a lo que hacemos con nuestros genitales, y a dársela a gestos como los que
mencionábamos antes: caricias, besos, masajes…

El ideario popular ha ido posicionando como centro de las relaciones sexuales los genitales, atribuyéndoles toda la carga
erótica. Mucho de esto tiene que ver con su necesidad para la reproducción, aunque esto podría ser debatido hoy en día
debido a las técnicas de reproducción", recuerda. "Si dejamos de lado los genitales, se abre un mundo de posibilidades en los
cuerpos y su relación, y podremos prestar atención a otras formas de erotismo, deseo, interacción tan placenteras como
desconocidas.

Cada conexión es diferente, es una puesta en común de deseos, de vivencias y también de expectativas entre las personas
que se encuentran.

Tenemos ciertas nociones de cómo deberían ser estos encuentros y vamos siempre un poco a ciegas, marcados por lo que
social y culturalmente se nos ha ido explicando, de forma más o menos explícita, que debemos hacer. Todo esto se ha
precipitado en los últimos años por dos motivos, por el acceso a material pornográfico por parte de menores a través de
internet, y por la falta de una educación sexual de calidad en los centros educativos y en el núcleo familiar.

El método Karezza, más que una moda actual, es una llamada a reaprender todo lo que entendemos sobre el sexo, a priorizar
la conexión íntima y la comunicación por encima de las prácticas que nos han enseñado como imprescindibles.

Debemos abogar y defender la diversidad en los cuerpos, en el deseo, en el aprendizaje paulatino y mutuo. Dejar de lado lo
que se supone que debemos hacer y sentir para centrarnos en qué queremos hacer y sentir como individuos con el otro y para
el otro. Ese otro que irá cambiando a lo largo de la vida y con el que también nosotros iremos evolucionando y descubriendo
nuevas formas de intercambiar intimidad, complicidad, confianza y placer

esgenitalizar el Placer

La sexualidad es un maravilloso mundo que abarca diferentes dimensiones: la física (biológica y neurofisiológica), la psíquica
(creencias individuales y socioculturales) y la emocional (donde se une lo sentimental y lo espiritual) "Es por ello que en la
cabeza tenemos un cerebro, en el pecho un corazón y entre las piernas tenemos el sexo".

Adentrarse en este rico universo es conocer la esencia del ser humano, aquello que puede originar la mayor separación entre
personas y a la vez la mayor unión. Es la representación de la vida desde su origen y su potencial abarca tal magnitud, que es
momento ya de acceder a él y expandirlo

Somos muchos los que sentimos este impulso de aportar para traspasar las puertas que fueron cerrando el verdadero sentido
de la sexualidad y su conexión con el placer, con su capacidad revitalizadora de nuestro sistema nervioso, de mejorar nuestra
salud de forma integral y plena, de disfrutar de relaciones más auténticas, dándose una mayor integración entre parejas, y
poder vivir así una vida más en armonía y coherencia con lo que somos y sentimos.

Es necesario transformar esta idea limitada de sexualidad = sexo genital. Hay que indagar en toda la información que se ha ido
descubriendo y experimentando a lo largo de estos años de exploración a distintos niveles y culturas y así poder traer mayor
luz y consciencia a nuestras vidas y si tenemos el privilegio de poder acompañar a otros en este camino, poder hacerlo con el
debido conocimiento de causa.

Un primer paso es saber que la Sexualidad no siempre está ligada con genitalidad. Es de vital importancia en la actualidad
tener esto muy claro y no relacionar la salud sexual con practicar mucho sexo coital ya que existe todo un mundo de expresión
sexual más allá de la genitalidad, un encuentro íntimo en el que mente y cuerpo se alinean y ambos impulso se funden y guían
entre sí, desde la más sencilla y gozosa naturalidad, hacia una experiencia extática en sintonía y comunión con nuestra esencia
sexual.

El estado de éxtasis es un estado mental que se alcanza cuando logramos relajar la mente y abrirnos al Sentir más absoluto.
Para poder vivir esta experiencia es necesario una previa información y práctica. Relajarse al momento, suavizar el movimiento
y dejarse penetrar por las sensaciones del cuerpo, son las claves para poder acceder a este espacio llamado PLACER, parte
fundamental de esta técnica para practicar una sexualidad en plenitud.

Necesitamos el tacto para vivir. Se ha comprobado en estudios que el sentido del tacto es el más importante relacionado con
nuestra salud. Así pues desarrollar un tacto consciente, presente, que vaya más allá de una fricción o penetración, un tacto
que contemple todo el cuerpo. Acariciar con presencia y consciencia es una auténtica meditación cuyo cultivo, como cualquier
práctica consciente, conlleva su tiempo y entrega teniendo en cuenta también la experiencia vivida de cada persona y cómo se
ha relacionado con el tacto a lo largo de su vida.

Sensibilizar el cuerpo y reconciliarse con el Placer, son factores que cambian la vida de esa persona, así el propósito de este
acompañamiento de Salud Sexual Consciente es ofrecer las herramientas bases para que puedan transformar su sexualidad de
un acto mecánico y fisiológico a una experiencia de conexión completa que involucra todo su ser y no sólo sus genitales

La Técnica

Lo más importante que tiene este método es quitarle al sexo la presión de llegar al orgasmo. Sí, ponte a pensarlo un
momento: ¿Cuántas veces tu cerebro se desconectó del acto sexual simplemente porque te preguntaste si tu pareja llegaría
también al clímax?

La presión de hacer que la otra persona llegue sí o sí al orgasmo y, además, que llegue justo al mismo tiempo que tú, muchas
veces evita el disfrute del sexo. Además, convierte la intimidad en una especie de carrera, en un acto meramente racional y
despojado de todo elemento emocional y sensible.

El método Karezza propone centrarse menos en el momento del orgasmo y más en el juego: el deseo y la excitación. Es decir,
no pensar en todo el proceso como un mero camino para llegar a una meta, sino disfrutar cada instante, sin importar cómo y
cuándo termine, lo importante es centrarse en el Aquí y el Ahora del Sexo.

Los más radicales proponen que con este método habría que retener el orgasmo totalmente, sin llegar nunca. Otros, aseguran
que la idea es simplemente no apurarse e intentar estirar el momento. Pero realmente el orgasmo es un elemento secundario,
que no es indispensable, si ocurre pronto o se toma su tiempo, está bien, si ocurre o no ocurre está bien.

El tiempo es un factor esencial

Aunque pueda parecer frustrante, esta dilatación de la llegada del clímax hará que la explosión de placer sea aún más intensa.
Pero claro, lo más importante para que todo esto funcione es tomarse el tiempo. La idea no es estar apurados, sino
verdaderamente tomarse el momento de intimidad como algo valioso.

Lo ideal es llegar al sexo con el método Karezza relajados, lejos de toda interrupción, ¡El celular se queda afuera de la
habitación!, y en un clima agradable, sin pendientes en la cabeza, sin apuros, sin interrupciones ni límites de tiempo.

Estos son algunos TIPS para practicarlo de la mejor manera:

Mírense a los ojos.

Sincronicen la respiración.

Pongan el oído en la zona del corazón del otro para escuchar sus latidos durante varios minutos.

Tómense y háganse caricias mutuamente por lo menos veinte minutos o media hora.

Coloquen suavemente la mano en los genitales de la pareja, sólo con intención de comodidad (sin masturbar).

Es importante también priorizar el tiempo en pareja incluso fuera del ámbito propiamente sexual. Por ejemplo, acordar pasar
un rato juntos en la cama antes de dormir, aunque eso no implique sexo y aunque haya que madrugar al otro día. Un rato de
caricias, besos y mimos todas las noches hará que la pasión se desencadene cuando las condiciones estén dadas.

Elementos necesarios:

Tiempo. Esta técnica necesita tiempo y dedicación, y la pareja debe encontrarse lo más cómoda y relajada posible. Pueden
empezar realizando técnicas de respiración –inhalando suavemente por la nariz y exhalando por la boca– que les ayuden a
liberar tensiones.

Lentitud. Las caricias, los besos y los movimientos lentos, suaves, proporcionan placer y facilitan el control de la excitación.

Imaginación. Utiliza la imaginación para probar cosas nuevas y acaricia el cuerpo explorando todas las zonas erógenas de tu
pareja.

Contacto físico. Permanecer abrazados, apoyar el oído sobre el pecho del otro para escuchar el ritmo de su respiración y los
latidos de su corazón, la temperatura de su piel y las reacciones de la pareja ante nuestro contacto.

Sin palabras. No es necesario hablar; sonreír, miraros a los ojos, y emitir sonidos que demuestren satisfacción, es suficiente
para comunicarse durante el encuentro.

Ternura. Imprimir en cada caricia una intención de consentir, de mimar a la pareja y de agradecer el ser mimado por esta con
expresiones de satisfacción.

Confianza. Atreverse poco a poco a tocar zonas jamás exploradas, besar a la pareja desde la punta de los pies hasta la coronilla
de la cabeza, besar sus manos, su espalda, su estómago... todo eso implica un acto de fe y de confianza mutua, el amor nace
de ahí.

Paso a paso

1. Hablar del tema. Ya sea en terapia, con la guía del terapeuta, o en casa por iniciativa propia, hay que hablar del tema CON
EMPATÍA Y CARIÑO, evitar los reproches, reclamos y culpabilizar es muy importante.
2. Planificar el momento. Podría parecer que es algo que restará espontaneidad al acto, pero las primeras veces es necesario
que exista un acuerdo mutuo que permita a ambos miembros de la pareja organizar su rutina diaria para hacer el espacio
necesario para dedicarlo a este momento, esto evitará el estrés de tener actividades pendientes esperando a ser atendidas.
Tomar una ducha caliente juntos antes de comenzar, puede ser un gran inicio.

3. Olvidar las expectativas. Este método no tiene como objetivo el orgasmo de ninguno de los miembros de la pareja, el
objetivo es tener un momento de intimidad mutua, de entrega y de confianza expresada con caricias, de tal manera que el
hecho de haber compartido ese momento exclusivo ya significa en sí mismo haber alcanzado la meta.

4. Las manos no lo son todo. No solo las manos pueden acariciar, la boca, la lengua e incluso el cálido aliento de la respiración
pueden proporcionar las más sublimes caricias. Besa a tu pareja, besa todo su cuerpo, recorre con tu aliento su espina dorsal
desde la base de la columna hasta la nuca, besa sus manos, no por nada es una caricia casi reservada para los reyes y reinas,
haz la prueba y observa lo que pasa. Acaricia a tu pareja con tu cabello si es largo, con los dedos de tus pies, con tu mirada...
hay caricias que traspasan la piel y tocan al alma.

5. Ponte creativo(a). Puedes elegir no limitarte a lo que puede hacer tu cuerpo para proporcionar placer a tu pareja, puedes
introducir elementos adicionales para complementar la experiencia y hacerla más interesante. El uso de aceites esenciales
para dar un masaje es una excelente idea, además proporciona a los cuerpos desnudos una agradable sensación que los hace
resbalar excitantemente uno con el otro. También puedes hacer uso de lociones y tónicos que son termo reactivos, es decir
que producen una sensación de calor al contacto con la piel... incluso algo tan simple como un cubo de hielo puede arrancar
gemidos de placer a tu pareja si lo metes a boca unos segundos antes de hacerle sexo oral. No hay límite más que tu propia
imaginación ¡Date permiso de disfrutar!

6. Aprende a recibir el cariño. Además de acariciar a tu pareja, permite que él o ella te acaricie a ti, no limites sus expresiones,
acéptalas como un obsequio y date permiso de disfrutarlas, olvida los prejuicios y complejos, déjate conocer por el tacto de tu
cómplice de intimidad.

7. El Orgasmo no es el Final. Estamos condicionados a que después del orgasmo todo debe terminar porque el trabajo ya está
hecho, sin embargo en este caso no es así, si en algún momento de las caricias ocurre un orgasmo, se recibe con placer y
naturalidad, no pasa nada, no ha terminado nada, es solamente una parte del momento, pero las caricias pueden seguir,
puedes seguir tocando y dejándote tocar. Pueden llegar al coito pero sin la intención de buscar un orgasmo, solo como una
caricia más, si se da el orgasmo no pasa nada, continuarán el juego de las caricias sin que eso importe.

8. Evita hacer preguntas de comprobación. Al terminar evita preguntar a tu pareja si le ha gustado, no preguntes cómo
estuviste, ni emitas tampoco una calificación ni hacia tu pareja ni del momento que acaban de pasar juntos.

9. Agradece. Expresa tu agradecimiento a tu pareja de manera explícita, dile gracias por darse el tiempo, por la confianza, por
la intención de pasar un buen momento y por compartir su intimidad contigo, por aceptarte tal y como eres y por permitir que
le aceptes tú.

Beneficios

Este método beneficia tanto a hombres como a mujeres, porque les permite disfrutar más de sus relaciones íntimas y les
enseña a controlar la excitación y el momento del orgasmo, por lo que puede ser muy útil para mejorar la vida sexual de
parejas que llevan mucho tiempo juntas o que han caído en la rutina.

También lo aconsejan para ayudar en el tratamiento de diversos trastornos sexuales como la adicción al sexo, la disfunción
eréctil o el vaginismo. Los adictos al sexo, por ejemplo, pueden mejorar su autocontrol al sentir y proporcionar placer evitando
llegar al orgasmo.

Cuando los problemas para conseguir o mantener una erección son de índole psicológica, el método Karezza por una parte
libera al afectado del sentimiento de ‘tener que cumplir en la cama’ y, por otra, el hecho de dedicar todo el tiempo que se
desee a los juegos preliminares favorece el proceso de excitación masculina y puede contribuir a que se produzca la erección.
En el caso del vaginismo, que consiste en una contracción involuntaria de los músculos de la vagina que dificulta o impide el
coito, esta técnica permite que las mujeres que lo padecen disfruten de las relaciones sexuales sin miedo al dolor que les
puede causar la penetración, o a los problemas de pareja que se derivan de los intentos infructuosos

¿Qué podemos conseguir practicando el Método Karezza?

Esta técnica nos ayuda a desgenitalizar nuestras relaciones sexuales, es decir, a utilizar otras partes de nuestro cuerpo con un
fin placentero, algo que sin duda ampliará nuestra sensibilidad erótica en toda la piel. No olvidemos que la cultura actual nos
inculca centrar la relación sexual de manera casi exclusiva en la estimulación genital y este ejercicio facilita sumar elementos
haciendo más divertido el sexo.

Con este ejercicio conseguimos dar y recibir placer sin sentir culpa y sin necesidad de contrapartidas ya que la estimulación
será recíproca. De este modo, combatimos ese rol machista sobre el papel activo que debe jugar el hombre en cuanto a llevar
la iniciativa y responsabilidad de la relación y el supuesto rol pasivo de la mujer. Disfrutar con ambos roles, pasivo y activo,
enriquece la relación.

También nos ayuda a mantener la mente en "modo erótico". Si conseguimos durante el ejercicio mantener la atención en las
caricias y en las sensaciones que ello produce, conseguiremos entrenar la mente a estar en el presente y evadirnos de
pensamientos improductivos, normas o creencias que no facilitan la relajación, algo muy frecuente cuando aparecen
disfunciones sexuales.

Rompe con el condicionamiento sexual. Es una técnica de elección ante determinados problemas sexuales, ya que permite
trabajar objetivos básicos como el descondicionamiento de la ansiedad asociado a la relación sexual característico en estas
problemáticas.

Método de Enfoque Sensorial

Esta semana vamos a explicar en qué consisten algunas técnicas específicas para trabajar en terapia el mejoramiento de la
vida sexual en pareja, las lecciones serán de contenido sencillo, ligero y práctico, esto por dos motivos:

1. Las técnicas son muy sencillas de explicar, porque así deben serlo. Para que cuando lo apliques en consulta sea compresible
y fácil de transmitir a tus pacientes. Ojo: estas son las técnicas que vas a utilizar en muchísimas de las ocasiones dentro de tu
consultorio, esto es lo que realmente vas a aplicar con demasiada constancia si pretendes ser un buen terapeuta sexual.

Estas Técnicas son en extremo poderosas cuando son aplicadas de manera seria, comprometida y sobre todo cuando son
guiadas por un profesional que inspira confianza.

2. La última lección de esta semana es una MasterClass para tratar la rutina sexual en la pareja, que es por mucho la causa que
subyace en la mayoría de los motivos de consulta por las cuales las parejas buscan ayuda profesional en el campo de la
sexualidad. Esta video clase dura aproximadamente una hora y media, por lo que sí tendrás que invertir un poco más de
tiempo de lo usual, por ello tratamos de un poco aligerar las lecturas de esta semana.

Habiendo aclarado esto, vamos a entrar en tema.

Método de enfoque sensorial

La focalización sensorial es una especie de desensibilización sistemática aplicada al ámbito sexual. La persona se ha de exponer
de forma gradual con la pareja a las situaciones sensuales y sexuales, en un orden creciente de dificultad y ansiedad. La idea
que subyace a esta técnica, es que la persona que presente alguna disfunción sexual, se vaya exponiendo a esas situaciones
junto con su pareja de una forma relajada, hasta que se extinga su ansiedad y comiencen a experimentar placer y sensaciones
agradables.

El objetivo básico de esta actividad es lograr que la pareja se conozca a nivel físico, sensual y erótico y adquiera una actitud
positiva, segura y confiada hacia las sensaciones eróticas y afectivas, eliminando la ansiedad y las inhibiciones existentes, a
través de la exploración y las caricias físicas.

Esta técnica fue desarrollada por Masters y Johnson en los años setenta y también se la ha denominado "programa de
actividades sexuales programadas" y "técnicas de concienciación sensorial". Consta de seis fases que son:

Se utiliza antes de iniciar cualquier terapia para tratar una disfunción sexual, para crear un espacio relativamente libre de
obsesión con el problema y así empezar la terapia con una actitud nueva que promete redefinir el contacto sexual de forma
positiva.

Fase 1: Se prohíbe a la pareja realizar el coito.

Cada miembro de la pareja explora, tocando con sus manos el cuerpo del otro sin incluir los pechos ni los genitales, sin
pretender excitarse o excitar al otro, concentrándose tan sólo en explorar y acariciar táctilmente a la pareja y en abandonarse
a sus sucesivas caricias, percibiendo y disfrutando las sensaciones experimentadas en uno y otro caso. El objetivo, sería el de
llegar al conocimiento sensorial y sensual del propio cuerpo y del cuerpo de su pareja.

La pareja ha de llevar a cabo este ejercicio sin prisas y en un sitio cómodo, sin perseguir ningún objetivo concreto, salvo el de
disfrutar el uno del otro. Con ello se trata de evitar la ansiedad, ya que puede suceder que el acercamiento al otro esté
condicionado negativamente.

¿En qué casos se recomienda la prohibición de practicar el coito?

a) Cuando la pareja está muy estresada por la ejecución sexual.

b) Cuando la pareja tiene muchos pensamientos en términos de logros y éxitos sexuales.

c) Cuando la pareja ha comenzado a evitar el contacto entre ellos, en un intento de evitar el contacto sexual.

Fase 2: Caricias corporales, incluyendo pechos y genitales, sin orgasmo.

Una vez que las caricias generales practicadas por la pareja en la fase anterior resultan placenteras y no provocan ninguna
ansiedad, la pareja extiende su exploración y sus caricias mutuas a los genitales y pechos, acariciando éstos sin prisas y sin
pretender excitar sexualmente a la pareja, tratando sólo de percibir y compartir las sensaciones placenteras que experimentan
al acariciar y ser acariciados y extinguiendo igualmente la posible ansiedad o miedo existente hacia los genitales o la
sexualidad.

Fase 3: Caricias simultáneas sin orgasmo.

La pareja deja de acariciarse alternativamente para pasar a hacerlo de forma simultánea. Estas caricias incluyen todo el
cuerpo, y particularmente los genitales de ambos miembros de la pareja, tratando de crear una situación de interacción sexual
lo más natural posible e intentando, al mismo tiempo, incrementar los focos de estimulación y excitación sexual de la pareja.
Todavía no se permite que lleguen al orgasmo.

Esta actividad facilita la eliminación de la posible ansiedad aún existente, y evita la adopción por parte de algún miembro de la
pareja de la actitud que se denomina "rol del espectador" ante la relación sexual. En el caso de que alguno de ellos
experimentara ansiedad, no pasa nada, se trataría de detectar y disminuirla.

Fase 4: Orgasmo extravaginal sin realizar el coito.

Consiste en el incremento de la estimulación mutua realizada en la fase 3 por parte de la pareja, hasta que se produzca el
orgasmo extravaginal.

Fase 5: Penetración con orgasmo extravaginal.

En esta fase se lleva a cabo la penetración, pero se les instruye para que lo hagan de manera suave, con movimientos coitales
no bruscos y que, en cuanto sientan que van a tener un orgasmo, se retiren y se produzca un orgasmo extravaginal. Si en algún
momento del ejercicio, uno de ellos experimentara ansiedad, pasaría un tiempo a la fase uno y luego, si quieren, pueden
seguir en la fase en la que se encontraban.

Fase 6: Coito normal sin restricciones.

El objetivo en esta fase sería el de conseguir el orgasmo intravaginal. Las posturas de coito sólo podrían ser dos:
La mujer encima, o a cuatro patas. Antes de pasar a otras posturas han de practicar estas.

La efectividad de esta técnica se explica, primero, porque se libera a la pareja de toda una serie de obligaciones o de logros, lo
que a su vez libera a la pareja de la ansiedad favoreciendo que aparezca la excitación sexual, y, segundo, porque los ejercicios
constituyen en sí mismos algo agradable que une afectivamente a la pareja.

Método del Autoplacer

Esta técnica esta orientada a la resolución de la inapetencia sexual tanto en el hombre como en la mujer.

Fase 1. Autoestimulación Individual

Primer paso: Imaginación romántica

Sitúese cómodamente creando en su mente una fantasía agradable que incluya otra persona o personas del sexo contrario.
Cierre los ojos y empiece a "rodar una película" en la cual todas sus fantasías se realizan sin ningún tipo de censura. Cuando
llegue al contacto físico en su fantasía imagine que le están acariciando las zonas más sensibles de su cuerpo y déjese llevar.

Segundo paso: Estimulación sensual con imaginación romántica

Desnúdese y vaya a la cama con luz tenue. Relájese imaginando la fantasía desarrollada en el primer paso. Persistiendo en su
fantasía empiece a tocarse las diferentes partes de su cuerpo hasta notar el inicio de una posible erección del pene o
lubricación vaginal evitando alcanzar el orgasmo.

Tercer paso: Estimulación sexual con imaginación

Utilizando la misma fantasía u otra más erótica e incluso con la ayuda de películas sugestivas o revistas se trata de continuar
las sensaciones placenteras pero estimulando por completo la zona erógena. Cuando se estimule el pene o el clítoris hágalo
ligeramente al principio y conforme la sensación sexual suba, con más presión, empezando a mover la pelvis rítmicamente
hasta alcanzar el orgasmo.

Fase 2. Autoestimulación en Pareja

Cuarto paso: Auto estimulación compartida

Desnudos y cómodamente en la cama intenten mantener la comunicación abierta entre los dos durante toda la sesión, tanto a
través de la palabra como de los gestos. A continuación cada uno se empezará a tocar su propio cuerpo empezando
lentamente con las zonas sensuales hasta llegar a la zona genital, mirando como la otra persona se estimula. Si se siente cerca
el orgasmo, poténcienlo sin preocuparse por la presencia de su compañero. Se trata de perder la vergüenza compartiendo su
sexualidad de forma franca, el uno con el otro.

Quinto paso: Estimulación mutua

Lo mismo que el anterior pero estimulándose mutuamente al tiempo que creamos una fantasía senso-sexual que nos ayudará
en la percepción y mantenimiento de sensaciones. Si se llega al orgasmo, no duden en potenciarlo. Recuerden que en este
paso no hay coito y el orgasmo no es el objetivo principal. Después de esta sesión deben tomarse tiempo para compartir uno
con el otro sus propias fantasías vividas durante los masajes.

Sexto paso: Coito compartido

Desnudos cómodamente en la cama empiecen con pequeños besos y abrazos, tocándose ligeramente uno al otro las zonas
sensuales al tiempo que se dedican un lenguaje sensual.

Cuando empiecen a sentir el inicio de la excitación sexual ella se estirará y el hombre se posicionará por encima de ella.
Abriendo bien las piernas, ella cojera el pene con sus manos y se lo introducirá lentamente en el interior de su vagina.
Entonces hombre y mujer empezarán un movimiento sincronizado arriba y abajo para facilitar el contacto genital. Mientras
tanto se tocan el uno al otro las partes más sensuales del cuerpo a la vez que se besan.

Es en este punto que ella se presionará el clítoris incrementándola cuando sienta la inminente llegada del orgasmo, al tiempo
que se aumenta el movimiento rítmico de la pelvis. Una respiración rápida ayuda al hombre a situarse respecto al nivel de
excitación de la mujer. Si el hombre llegase al orgasmo antes que la mujer puede acompañarla igualmente con besos y caricias
mientras ella sigue masturbándose hasta alcanzar su propio orgasmo.

Método de Parada y Arranque

Este método se utiliza para el tratamiento de la eyaculación precoz.

Aunque la queja típica del eyaculador precoz y de su mujer es la rapidez en el orgasmo, se suele presentar con frecuencia otro
parámetro importante del cuadro clínico: la frecuente ausencia o disminución de la percepción de las sensaciones eróticas una
vez que el individuo se siente intensamente excitado. A medida que se acerca el orgasmo muchos eyaculadores precoces
parece que experimentan lo que se puede describir como una anestesia genital. En la evaluación inicial el paciente no suele
ser consciente del fenómeno, simplemente porque no tiene base de comparación. Después de adquirir el control de la
eyaculación, casi todos los pacientes afirman experimentar sensaciones orgásmicas y sexuales agradables que nunca habían
experimentado hasta entonces.

La capacidad de controlar la eyaculación es crucial para realizar bien el acto sexual y para un ajuste erótico satisfactorio.

La angustia del eyaculador precoz acerca de su competencia sexual puede arruinar las relaciones sexuales de la pareja. Es
incompatible que un hombre sea sensible y receptivo a su compañera si está preocupado por la idea de que al llegar a un nivel
alto de excitación se va a ver forzado a terminar abruptamente el acto sexual. La esposa, por su parte, suele sentirse
rechazada y perpleja ante esa conducta, que ella percibe como fría y desinteresada, y para empeorar las cosas, el marido y la
mujer se hallan generalmente demasiado trastornados como para confiar el uno en el otro, entrando así en un círculo vicioso
de cólera y evitación que destruye su placer sexual. Existen también excepciones, por ejemplo, algunas parejas son capaces de
establecer una comunicación más abierta e intentan acoplarse a la precocidad de su marido (después de eyacular, él puede
seguir estimulando a su mujer con su lengua o su mano hasta que alcance el orgasmo). Pero lo cierto es que la eyaculación
precoz coarta el goce sexual de la esposa, en tanto que el placer del marido queda aumentado si puede prolongar el período
de intensa excitación previo al orgasmo.

Para iniciar esta técnica es necesario familiarizarse con el umbral del orgasmo, para así poder implantar un control indirecto
sobre el proceso de eyaculación antes de que se aproxime demasiado a su umbral. Nos basamos en que para poder controlar
la eyaculación hace falta sumergirse en las sensaciones sexuales, es decir, no distraerse, pues la distracción acabaría en
fracaso.

Primer paso: Autoestimulación

con parada / arranque Sitúese cómodamente desnudo, estimulándose sus zonas sensuales, para pasar luego a contactar con
sus genitales, explórelos. Déjese llevar por la excitación sensosexual del momento, continuando con la masturbación ante la
creciente tensión sexual. Cuando note que se acerca el orgasmo, deje de autoestimularse hasta que la tensión sexual baje
notablemente pero sin que llegue a desaparecer. Empiece de nuevo para recuperar la excitación y efectúe lo mencionado
durante tres veces más. En la cuarta vez podrá seguir estimulándose hasta alcanzar la eyaculación.

Segundo paso: Parada /arranque compartida

Lo mismo que en el anterior paso pero situando la pareja uno frente a otro. Mientras el hombre efectúa el ejercicio anterior, la
mujer por su parte se autoestimulará también. Se trata de perder la vergüenza y controlar el propio orgasmo

Tercer paso: Estimulación mutua con parada /arranque

En este paso se trata de estimularse el uno al otro pero interrumpiendo la estimulación antes de llegar al orgasmo (quien
decide cuando parar es el que recibe la estimulación). Repetir durante cuatro veces intercambiando la posición cada vez. A la
cuarta vez se permitirá alcanzar el orgasmo tanto para el hombre como para la mujer. Este ejercicio trata de cambiar la
respuesta sexual gradual y progresivamente.Cuarto paso: Estimulación intravaginal con parada /arranque (mujer en posición
superior)

Estimularse el uno al otro hasta alcanzar un nivel suficiente de excitación. El hombre se tumbará boca arriba y la mujer se
sentará sobre él de manera que el pene le roce la vagina para a continuación introducirlo lentamente sin moverlo en su
interior. Deben atender la sensación que produce el pene en el interior de la vagina durante unos minutos para empezar
lentamente un movimiento rítmico que conduzca al orgasmo. Cuando el hombre sienta que está cerca de alcanzarlo indicará a
la mujer que pare el movimiento y sin sacar el pene de la vagina se mantendrá quieta hasta que el hombre reduzca su
excitación. Cuando esto suceda él indicará a la pareja que retome el movimiento rítmico. Después de tres interrupciones, el
hombre eyaculará a la cuarta ocasión dentro de la vagina.

Quinto paso: Coito libre con parada y arranque Igual que el anterior paso, pero con el hombre situado sobre la mujer.

Sexto paso: El puente con parada y arranque (Este paso solo se realizará si el hombre no puede darle un orgasmo a su pareja.)

Igual que el anterior paso, con la variante de que la mujer se autoestimulará acariciándose el clítoris para así poder llegar al
orgasmo al tiempo que el hombre.

Lección 132. Método de la Autoimplicación

Método de la Autoimplicación

Destinado a la resolución de la eyaculación retardada, es decir dificultad de provocar el orgasmo cuando existe la suficiente
estimulación peneana.

Primer paso: Autofocalización con estimulación mutua.

La razón de este paso es la presunción de que para poder compartir tu sexualidad con tu pareja debes poder ser sexual contigo
mismo. Cómodamente situados en la cama, se efectúa masaje sensual (primero ella a él y luego cambiar) después de tocarán
directamente lo genitales con el fin de estimularlos (primero ella luego él). Se trata de poder relajarse mientras se recibe la
estimulación dejándose llevar si se alcanza el orgasmo.

Segundo paso: Autofocalización con autoestimulación.

Sesión compartida, con una comunicación mutua tanto física, verbal como emocional. Cada uno se tocará su propio cuerpo
empezando por las zonas sensuales para llegar a la zona genital. Se trata de autoestimularse con el fin de perder la vergüenza
por la presencia de su pareja y así afirmar la amistad íntima y merecedora de una honesta expresión sexual.

Tercer paso: Autofocalización con penetración parcial.

Desnudos y cómodamente en la cama, el hombre se situará de rodillas entre las piernas de la mujer la cual estará estirada con
las piernas muy abiertas, se tocará cada uno su propio cuerpo tal como hemos comentado en el paso anterior. Cuando el
hombre alcanza el umbral del orgasmo se inclinará hacia la mujer e introducirá su pene dentro de la vagina. Es importante que
la eyaculación empiece fuera de la vagina y que la penetración se efectúe tan solo cuando el hombre haya sentido el inicio del
orgasmo.

Cuarto paso: Autofocalización con el puente y el anillo.

Desnudos y cómodamente en la cama, se comenzará con caricias estimulando sensualmente el uno al otro, cuando se
empiece a sentir el inicio de la excitación sexual la mujer se estirará y el hombre se posicionará sobre ella. La mujer sostendrá
el pene entre sus manos y lo introducirá lentamente en su vagina. Una vez alojado en ella, ambos empezarán a moverse
sincronizadamente arriba y abajo para facilitar el contacto genital. En este punto, la pareja busca acceso directo a sus propios
genitales con la mano. Ella se tocará el clítoris y él el pene durante el coito. Seguirán con la autoestimulación hasta llegar a la
eyaculación.

Quinto paso: Coito libre

Estimularse el uno al otro hasta alcanzar un nivel suficiente de excitación. El hombre se posicionará sobre la mujer para a
continuación introducir su pene lentamente en la vagina. A continuación se efectuarán los movimientos rítmicos hasta la plena
consecución del orgasmo. Recuerden que el orgasmo es una experiencia agradable que a veces acompaña el placer de la
sensualidad, el erotismo y el contacto sexual. Lo más importante del sexo es poder disfrutarlo, sin pretensiones, simplemente
disfrutarlo. Con esta actitud receptiva el orgasmo llegará por si solo (no necesariamente cada vez) como punto culminante de
la excitación sensual.

Método de la Autoexcitación

Método destinado al tratamiento del vaginismo (inhabilidad de relajar la abertura de la vagina de forma suficiente para
permitir la introducción del pene).

Primer paso: Autoinspección

En esta sesión debe usted llegar a conocerse mejor, explorando de manera natural su propia anatomía y experimentando con
las sensaciones que provienen de una ligera estimulación de los genitales. La exploración no solo será táctil sino que también
debe ser visible ayudándose con un pequeño espejo. Deberá saber situar donde está el clítoris, los labios mayores, lo menores
y la entrada a la vagina. Todo ello lo llevará a cabo de forma relajada y sin conflicto consigo misma.

Segundo paso: Autoinserción

Con las piernas bien abiertas, separe lentamente los labios mayores. Con el uso de un espejo mire de nuevo la estructura
interna de los genitales. Verá el clítoris, los labios menores y la entrada a la vagina. Con los dedos separe suavemente los
labios menores para ver mejor la abertura de la vagina, introduciendo lenta y gradualmente un dedo en ella. Es conveniente la
utilización de un lubricante aplicado en el dedo antes de introducirlo. Si percibe cualquier sensación desagradable (tanto física
como psicológica) pare un momento relajándose durante unos segundos antes de continuar.

Cuanto más cómoda se sienta con el dedo introducido en la vagina vaya gradualmente introduciéndolo más e incluso muévalo
de un lado a otro con movimientos circulares y entrándolo y sacándolo. Permanezca así durante unos cinco minutos. Cuando
esto ya lo tenga superado pase a introducirse un segundo dedo siguiendo el procedimiento relatado. Debe practicar los
movimientos con los dos dedos dentro de su vagina.

Tercer paso: Inserción asistida

Aquí su pareja estará presente siendo él quien introduzca sus dedos en la vagina. Se efectuará la misma mecánica del paso
anterior. (Los dedos son los de él).

Cuarto paso: Inserción del pene

Dilataremos la vagina utilizando la técnica anterior durante unos minutos, después la mujer se introducirá lentamente el pene
dentro de la vagina pudiéndose posicionar encima de él o estirada con las piernas bien abiertas. Ella siempre mantendrá el
control absoluto sobre el ritmo de la penetración. Una vez el pene esté alojado en la vagina permanecerán unos minutos en
esta posición sin moverse. Transcurridos esos minutos ella empezará a moverse lentamente para notar como el pene resbala
dentro de la vagina. El hombre permanecerá en todo momento pasivo.

Quinto paso: Coito con movimiento libre

Se dilata la vagina con los dedos de él, luego el hombre se coloca encima de la mujer, siendo ella quien introduzca lentamente
el pene en la vagina, permaneciendo quietos durante unos minutos. Luego la mujer empezará a moverse lentamente
manteniéndose el hombre pasivo. Transcurridos unos minutos el hombre empezará a moverse suavemente siendo guiado por
la mujer para posteriormente dejar que el movimiento fluya libremente sin ningún tipo de restricción. Si crees que tu y tu
pareja tienen algún problema en vuestra relación sexual acudan a un sexólogo, el cual tratará el problema aconsejando la
mejor terapia según el caso.

Método Alternativo para la Eyaculación Precoz

Este método es un bonus, es una alternativa que no podemos decir que tenga un fundamento en los manuales de Psicoterapia
de la Sexualidad convencional, pero en la práctica cotidiana ha presentado resultados más que satisfactorios en los casos
registrados.

Esta técnica tiene un fondo psicoanalítico en el cual se presume que el eyaculador precoz tiene una estructura psicológica
interna de masculinidad castrada, es decir que tiene algún tipo de nudo edípico no resuelto en su inconsciente, por lo cual
presenta una inclinación pronunciada hacia el fracaso, a la no imposición de su propia masculinidad, de hecho es probable
encontrar este patrón de fracaso o auto sabotaje en diversas áreas de su vida.

Para este caso vamos a apalancar la terapia en ese sesgo de auto sabotaje que lo gobierna. ya que el eyaculador precoz por
más que se esfuerce en durar un poco más en sus relaciones sexuales, siempre termina por sucumbir a un mandato interno
muy poderoso que lo arrastra a fracasar y por lo tanto a eyacular rápido. Ahora usaremos la fuerza de ese enorme impulso a
su favor,

Paso uno: Medición.

Se le indica al paciente que mida la duración de su próximo encuentro sexual y tome nota de ello.

Paso dos: Romper la marca.

Se le indicará al paciente que tome la medición de su última relación sexual como su "marca personal", y se le pedirá que en su
próxima relación sexual haga un gran esfuerzo por romper esa marca personal.

Paso tres: Una vez más.

Por lo general el paciente podrá batir su marca una o dos veces, pero a medida que vaya "teniendo éxito", su mandato interno
de "fracasar" será activado en su inconsciente y comenzará a tener problemas para conseguirlo, el terapeuta debe hacer
énfasis en la 2Gran importancia" de romper su marca personal cada vez y debe "darle la orden" de que debe hacerlo
indiscutiblemente.

Paso cuatro: Nueva marca

Si el paciente en las subsecuentes sesiones informa que ha conseguido durar más tiempo que su primera marca personal, se le
debe indicar que tome nota de ello y nuevamente intente romper esa nueva marca durando un poco menos.

Eventualmente el eyaculador precoz irá fracasando rotundamente hasta lograr "demorarse" un tiempo que logre ser
satisfactorio tanto para él como para su pareja.

Paso cinco: Toma de consciencia.

Cuando el tiempo de las relaciones sexuales del paciente haya alcanzado los niveles deseados, deberá iniciar el terapeuta un
proceso de toma de consciencia haciendo uso de alguna técnica que le permita asimilar al paciente que ahora posee una
nueva habilidad y que se apodere de ella para que puede hacer la transición que lo lleve del "fracasar para ganar" al "ganar
por ganar".

Encuadre Clínico

Dentro de la perspectiva constructivista el encuadre psicoterapéutico es uno de los factores técnicos más relevantes para la
clínica, puesto que provee la base sobre la cual se expresan las variables específicas (diagnóstico, técnicas y tratamiento), e
inespecíficas (alianza terapéutica, comunicación verbal y no verbal, empatía, clima emocional, etc.), del escenario terapéutico.
Como estrategia, permite delimitar la relación, tanto dentro como fuera de sesión. Además, es responsable del control y del
uso de las variables como un factor técnico, asociado estrictamente al progreso de la psicoterapia y desde el punto de vista
teórico y metodológico, tiene una función reguladora que permite determinar las variables que participan en la relación que se
establece entre paciente y terapeuta. Con respecto a esto J. Yañez (2004c y d) refiere que “se va a entender como encuadre
constructivista cognitivo a las reglas interpersonales que regulan la relación terapéutica y cuya función es la de proveer un
contexto relacional estable, seguro y proyectado en un tiempo suficiente que permita alcanzar las metas psicoterapéuticas. Es
decir, la operación de estas reglas facilita las condiciones para que paciente y terapeuta creen una base de relación que
incorpore componentes técnicos y personales (factores específicos e inespecíficos), de modo que se desarrolle la alianza
terapéutica.”

En coherencia con la teoría, dentro del encuadre constructivista se puede distinguir en la practica un encuadre explícito y uno
implícito, en donde ambos, pero de manera diferente, son responsables de regular la relación terapéutica. Para esto se debe
cumplir con algunas exigencias en relación a la formación y a la aplicación de este.

La formación debiera ser parte de la preparación y adiestramiento de un terapeuta, que hace suya esta línea de intervención y
trabaja en sentido de ella. Con respecto a la aplicación, existen ciertas variables que propone el enfoque y que se dan en la
práctica misma. Para la comprensión de esto, es importante referirse a dos tipos de encuadres, que se dan en el espacio
terapéutico constructivista, las cuales veremos en las siguientes lecciones

Encuadre Explícito:

Se refiere a las reglas de funcionamiento acordadas para el proceso psicoterapéutico, y que son explicitadas preferentemente
por el terapeuta, para definir o delimitar los márgenes en los cuales se va a desarrollar la relación terapéutica, orientada a
conseguir la alianza y las metas.

Por lo tanto, a partir de esta definición se puede notar que la aplicación la hace el terapeuta dando a conocer directamente
este encuadre al paciente.

Encuadre Implícito:

Se refiere a aquellas reglas relacionales, que están a la base de la relación terapéutica y cuya composición depende
principalmente de dos fuentes, en primer lugar, del comportamiento no verbal del terapeuta, que delimita los campos
posibles de interacciones con su paciente, mediante repertorios expresivo-motores durante la sesión o el proceso terapéutico
general.

Aquí la aplicación resulta más confusa, puesto que depende principalmente de aspectos de la conducta no verbal, habilidad
que el terapeuta debe desarrollar a partir de su experiencia y manejar en función del beneficio del proceso clínico.

Según J. Yañez (2004c y d) en este nivel se pueden producir actuaciones no intencionadas, puesto que su característica
principal es ser involuntaria, situación que se debe evitar al máximo, ya que puede estimular la interpretación por parte del
paciente y confirmar sus esquemas cognitivos interpersonales disfuncionales.

Además, podría generar en el paciente una perturbación emocional, que le cree confusión y malestar al no tener claridad a
que atribuirlo. Para esto propone tres estados intencionales como tecnología a la base para el uso clínico y que además
forman parte de los factores específicos de la terapia y que se constituyen, finalmente en competencias técnicas a desarrollar
por parte del terapeuta. Las categoriza como “intenciones”, reconociendo la dificultad de lograrlas de manera completa y solo
pretendiendo que el terapeuta permanezca alerta y consciente de la necesidad técnica de mantener estas intenciones en
beneficio del paciente.

La primera es la Intención de Neutralidad, y se refiere a una actitud del terapeuta que se basa en principios de la teoría y que
consiste en no dar una respuesta emocional consecuente con el impacto que produce el despliegue de algunos contenidos del
paciente. Es decir, el terapeuta debe estar disponible, desde el punto de vista técnico, para recibir contenidos por parte del
paciente que independientemente de lo fuertes, traumáticos o extraños que resulten para el profesional, no se expliciten los
efectos que estos producen en él, a pesar de que la emocionalidad del terapeuta sea una herramienta para el profesional y
deba estar siendo utilizada al mismo tiempo.
Para el logro de esta intención, se deben dar dos condiciones. Primero, la disposición natural para impactarse con los
acontecimientos del mundo y de los demás, de manera que el terapeuta es profunda e intensamente sensible a lo que ocurre
en la relación terapéutica con el paciente, gatillándose en él todo el rango de emociones característicamente personales y
humanas. Y en segundo lugar, debiera producirse un descentramiento emocional personal determinado por la exigencia
técnica de no responder consecuentemente con sus propias emociones, sino que más bien en relación al efecto de cambio
que pueda producir una intervención psicoterapéutica en el paciente.

Una segunda intención es la de “Abstinencia” y se refiere a la disposición del terapeuta para no desplegar contenidos
personales durante el proceso terapéutico. Es decir, si bien la historia y experiencias personales del terapeuta se pueden
utilizar como un referente implícito en el trabajo terapéutico, la revelación de contenidos personales puede ser altamente
nociva para el paciente y/o la relación terapéutica.

Por último se encuentra la Intención de Receptividad que alude a la actitud permanente del terapeuta de disponer toda su
dotación sensorial, cognitiva y emocional para mantenerse en conexión con su paciente y lo que ocurre en el contexto
terapéutico. Esta condición permite o facilita la focalización sobre contenidos significativos en juego, que puedan estar
señalados marginalmente en el discurso, pero que son señales indicativas de las características de funcionamiento del
paciente. De modo tal, que esta competencia es muy relevante para decidir el tipo de intervención o técnica a utilizar y que
sea atingente en algún momento del relato o del comportamiento del paciente dentro de la sesión (Yañez. J; 2004c y d)..

Las particularidades técnicas y clínicas del contexto interpersonal, ajustado a un encuadre psicoterapéutico, permiten instalar
y potenciar, tanto los factores específicos como los inespecíficos del proceso terapéutico, de modo que permitan asegurar las
condiciones propicias para la reorganización, intervención y posterior cambio de los pacientes. Al mismo tiempo, el encuadre
provee al terapeuta de un marco que regula su propia conducta, su rol y su participación en la psicoterapia, de modo de
resguardar su propia salud mental, al amparo del marco ético y técnico que se desprende del encuadre.

A partir de estos planteamientos, se podría aseverar que la metodología clínica que propone el constructivismo, es coherente
con las formas de concebir al sujeto y a la sexualidad en la actualidad, acomodándose muy adecuadamente para la puesta en
práctica de ella, dentro de la terapia sexual. Sin embargo, este encuadre de todas formas se ocupa de proponer un abordaje
especializado para esta temática, formulando fases, objetivos y procesos específicos, para el que hacer en terapia sexual.

Al referirse a “terapia sexual”, lo que se busca es determinar con claridad cual es el foco de tratamiento de esta clínica, la que
tiene que ver principalmente con problemáticas en torno a esta área de la vida de los sujetos, es decir a la vinculación entre lo
relacional, lo afectivo, lo social y lo erótico. Si bien, estos aspectos pueden verse influidos por otros ámbitos de la existencia de
un individuo, siempre el objetivo de la terapia estaría puesto en el abordaje de esta temática en la pareja, sin dejar de
reconocerlos.

También serían la base del manejo y empoderamiento de los terapeutas frente a un proceso de terapia desde este enfoque.
Sin embargo, en el caso de la psicoterapia sexual existen indicaciones que distinguen el abordaje y que permiten diferenciarlo,
de alguna manera, de la psicoterapia individual, respondiendo a la necesidad de especificidad del ámbito sexual.

En el intento por analizar la relación entre las principales temáticas abordadas, es decir explicitar el vinculo existente entre
sexualidad y teoría constructivista, y a su vez la relación entre esta construcción con la terapia o práctica clínica, es que se
exponen los siguientes desarrollos.

La Teoría Clínica Constructivista en relación con la Sexualidad, propone nociones y definiciones que, tomando en cuenta la
evolución de la ciencia de la sexualidad, intentan enmarcar la forma de entender y abordar este ámbito de la vida de los
sujetos, desde este modelo.
En esta línea, el modelo plantea subcategorías conceptuales que se hacen de sumo relevantes a la hora de sentar una base de
conocimiento sobre la sexualidad.

Estos desarrollos incorporan y reconocen, de manera implícita y explicita el desarrollo de la ciencia de la sexualidad,
concibiéndolo como un nuevo paradigma e incorporando en su entendimiento los aportes provenientes desde los
planteamientos sobre la noción, concebida como un espacio personal que está en constante transformación que ha ido
influyendo y determinando las formas de ser un individuo sexual, pero al mismo tiempo ser pareja, reconociendo la
importancia que tienen en esto las trayectorias sexuales personales.

Entonces, se puede decir que la Metateoría Sexual Constructivista Cognitivo propone comprender el ámbito de la sexualidad
para la clínica a partir de las siguientes definiciones:

Va a entender la noción de Sexualidad como “El deseo expresado como intención erótica”; intención que está orientada y
organizada de una forma interna y tacita, que se da en un espacio relacional e intersubjetivo, requiriendo de un compromiso
reciproco y de responsabilidad mutua, con el objetivo de lograr la obtención del goce en una relación con otro.

Aquí el Deseo emerge desde el mundo intersubjetivo, en cooperación con el lenguaje de manera recursiva, moviéndose en un
continuo entre apego y alejamiento, y teniendo como finalidad la satisfacción de una intención erótica, el logro de la
complementariedad y generatividad.

Así el Sujeto se convierte en un Constructor de su sexualidad, haciéndolo a través del interjuego entre su individualidad, sus
estilos vinculares, su relación con el contexto, sus trayectorias sexuales y tipo de uniones que establece. Además, circunscrita
la idea de hombre como constructivo y en equilibrio inestable, se le concede al sujeto la posibilidad de estar constantemente
acomodando sus estilos amorosos y eróticos personales, como también adaptarse a los requerimientos y formas de sexualidad
en el encuentro con un otro, quien también aporta sus propias trayectorias y preferencias sexuales.

Esto lleva a pensar en la conformación de la Pareja, la que según el constructivismo cognitivo se constituye dentro de una
“complementariedad reflexiva”, entendiendo que cada uno de los miembros tienen un espacio como un “yo” independiente,
pero que al mismo tiempo están en una construcción recíproca, es decir en un proceso reflexivo.

El motor que genera la permanencia en el tiempo de esta complementariedad lo determina el involucramiento sentimientos
amorosos, entendidos como la mutación que ha llegado hasta la actualidad con el ideal de la “pareja por amor”. Esto se
construye de manera reciproca, y genera una relación única e irrepetible. Entonces se va a entender la noción de Relación
como un nexo estrecho con otro (como lo plantea Giddens) que se da dentro de un espacio intersubjetivo, dejando fuera las
obligaciones y generándose de forma espontanea, y que se mantiene en el tiempo solo si esta genera satisfacción a ambos
integrantes de ella.

Lo anterior puede llevar a pensar que esta definición perfectamente puede aludir a una relación de otra índole, distinta a una
de tipo sexual. Entonces es importante agregar que, va a ser el sentimiento involucrado lo que va a determinar el tipo de
relación que se establece y si es posible o no la emergencia del erotismo, dentro de ella.
El Constructivismo cognitivo define Erotismo como el espacio en el cual se incorporan los cuerpos en las interacciones que
expresan la intención del deseo, teniendo como objetivo la búsqueda del placer, complementariedad y generatividad, fin que
solo se pueden lograr luego de haber instalado un espacio adecuado de intimidad.

Esto da paso a la propuesta desde este mismo modelo, mencionada en el capitulo anterior de esta tesis, sobre el Proceso
Sexual en Pareja, el que se conforma según Yañez, por estados interpersonales (cotidianeidad, intimidad, erotismo y acto
sexual) que se despliegan dentro de un ciclo erótico sexual, que tiene como objetivo único la satisfacción de la intención
erótica de ambos miembros de la pareja.

Dentro de los estados interpersonales, el de Intimidad es el que se convierte en el más relevante, puesto que es el que
posibilita el despliegue progresivo de la intención erótica, pero con la exigencia de que esto sea reciproco. Es decir, para
generar un lugar de intimidad es necesario que ambos miembros de la pareja estén dispuestos a la proxémica personal como
un gesto de entrega, tolerancia y generosidad hacia el otro, en la co-construcción de este espacio.

Se puede establecer a este estado interpersonal, como la zona determinante para la emergencia del Erótismo, y por lo tanto
de la ocurrencia de los dos estados interpersonales posteriores, dando así paso a la confirmación del deseo y posibilidad de
lograr la complementariedad, continuidad y generatividad del espacio compartido en una relación.

Luego, la ocurrencia del Acto Sexual se configura como el culmine de la confirmación de la reciprocidad con otro y logro de
satisfacción de ambos participantes de esta acción.

Para introducirse en lo relacionado con la Psicoterapia propiamente tal, desde lo anteriormente planteado, se puede decir que
en el constante devenir de las uniones, aparecen intereses individuales que muchas veces pueden generar tensión dentro de
la relación de pareja, posibilitando entre muchas alternativas la configuración de un malestar en el ámbito de lo sexual.

El Constructivismo Cognitivo entiende este malestar en el ámbito de lo sexual como la manifestación de que ambos
integrantes de la pareja no están logrando sentir que se acercan al logro de la complementariedad y generatividad, situación
que se expresa en un conflicto en la interacción y en la emergencia del síntoma dentro del espacio de la sexualidad de la
pareja, pero con responsabilidad compartida.

Es justamente este espacio el que propone abordar la propuesta Psicoterapéutica Constructivista Cognitiva. Es decir,
determinan como campo de aproximación la problemática sexual que se expresa, pero como consecuencia de la dificultad en
la interacción. No está de más reiterar que, dentro de esta propuesta, se mantienen las exigencias y delimitaciones que se
hacen a cualquier proceso de terapia constructivista cognitivo, como encuadre clínico, relación terapéutica, intenciones del
terapeuta, etc... Sin embargo, presenta ciertas diferencias que se orientan en función de avocarse a la problemática de la
sexualidad, más específicamente.

El foco de la terapia sexual desde este modelo tiene que ver principalmente con el abordaje de problemáticas en torno a la
vida sexual de los sujetos, es decir a la vinculación entre lo relacional, lo afectivo, lo social y lo erótico.

La pareja, sería la unidad de trabajo en este proceso terapéutico, ya que el ámbito sexual es entendido como relacional e
intersubjetivo, por lo que requiere de la influencia y compromiso de ambos participantes de la pareja. Además se considera
que cada uno de los integrantes de la relación tienen responsabilidad en la construcción de la unión que establecen, y por lo
tanto en la emergencia del síntoma, entendiendo a este ultimo como el malestar o la dificultad que se expresa en el espacio
de la sexualidad de la pareja.

El abordaje clínico se realiza a través de co-terapeutas, formados en este modelo, considerando esto como requerimiento
fundamental para el adecuado desarrollo de la psicoterapia. Lo que motiva estas condiciones es la posibilidad de utilizar
terapéuticamente la emergencia de variables no controlables o implícitas en el proceso terapéutico y/o limitar ciertas
situaciones que pudiesen entorpecer el desarrollo adecuado de la psicoterapia. La primera alude a la posibilidad de que exista
una identificación por parte de los pacientes con el terapeuta del mismo sexo, la segunda circunstancia alude al manejo del
vinculo terapéutico, más específicamente a la forma de trabajar y manejar las variables inespecíficas que se dan en el proceso
y/o para evitar los posibles riesgos de erotización del vínculo, y la tercera motivación tiene más relación con el evitar que se
produzca una tendencia de género, además de lo positivo que resulta el trabajo en equipo.

El objetivo a lograr luego de un desarrollo exitoso de un proceso psicoterapéutico sexual desde el enfoque constructivista
cognitivo es la Pareja Generativa, y se refiere al espacio en que ambos miembros de la pareja sienten que su relación aporta al
logro de la complementariedad reflexiva y generatividad.

Todo lo anterior, se lleva a la práctica clínica a través de la propuesta que se desarrolla a continuación en la siguiente lección.

Mi Pareja ya no me atrae

Mi pareja ya no me atrae: este es un motivo extremadamente recurrente en la consulta, ya sea hombre o mujer el caso es que
para ambos es un conflicto angustiante que puede derivar en múltiples conflictos que pueden comenzar a minar la solidez de
la relación de pareja, e incluso, estos problemas derivados pueden extenderse a otras áreas de la vida de cada uno de los
miembros de la familia.

La verdad es que la vida en pareja no es fácil y va ganando en complejidad a medida que avanza en el tiempo, los pequeños
problemas que al principio parecen insignificancias, con el tiempo suelen ser la gota que parte la roca. El trabajo, la situación
económica, los hijos... son muchos factores los que pueden ir horadando la relación, y una de las más problemáticas es
pérdida del deseo sexual por la pareja.

Esto puede tener una gran variedad de causas que pueden afectar de manera directa o indirecta, a continuación veremos las
más recurrentes en la consulta clínica:

Monotonía en las relaciones sexuales: con el tiempo el cerebro humano tiende a establecer rutas de acceso seguras y
económicas, de esa manera esa manera hemos funcionado a lo largo de la historia y es una característica que nos ha permitido
evolucionar como especie y como sociedad, pero el no estar continuamente en "modo explorador" no significa que no
debemos hacerlo eventualmente, en especial cuando se trata de vencer a la monotonía en una relación de pareja. La continua
repetición del día a día nos puede llevar a poner a la sexualidad en piloto automático, la misma cama, la misma hora, la misma
posición... todo resulta en un acto mecánico y monótono que, sin importar que la pareja fuera el más atractivo ejemplar de las
pantallas o la televisión, perderá todo su brillo y esplendor cuando se enfrenta con la persistente monotonía de la rutina
diaria.

Exceso de confianza: la confianza es un ingrediente principal para la construcción de una relación de pareja sana y funcional,
sin embargo ¿Será posible cometer un exceso de confianza? Y la respuesta corta es sí ¡Definitivamente sí!

Por cultura confundimos la intimidad con la pérdida de la individualidad de cada uno de los miembros de la pareja, esta es una
elección que cada persona debe hacer y lo que prefiera es válido, sin embargo, la recomendación es que cada uno de los dos
debe siempre conservar un espacio personal, un islote de individualidad en el cuál no su compañero o compañera no tenga
injerencia. Ese espacio personal permitirá mantener un poco de "misterio" en la relación, evita generar la sensación de que la
pareja ya es "terreno conquistado" y no merece la pena explorar para ver qué más podemos descubrir. Esto también produce
una continua tensión, la cual de alguna manera que no vamos a describir ahora, pero alimenta la atracción sexual.

Por otra parte, una de las formas en que la confianza excesiva produce una pérdida de interés sexual en la pareja, es la
creencia que dice que como ya hay "mucha confianza" en la pareja, entonces ya no es necesario esforzarnos en nuestro
aspecto físico, por muchas razones descuidamos el cómo nos vemos ante el espejo, y no sólo eso, podemos cometer errores
tan básicos como el hecho de no cuidar el olor de nuestro cuerpo, de nuestro aliento. En la entrevista clínica las quejas
respecto al mal olor de la pareja son demasiado frecuente, pero es algo que no suele ser comunicado al cónyuge debido a que
suele ser una crítica demasiado hiriente decirle a tu pareja que lo rechazas porque huele muy mal. En alguna ocasión acudió
un hombre al Instituto buscando ayuda terapéutica porque su relación estaba en banca rota, después de varias sesiones se
animó a confesar con un poco de culpabilidad que él evitaba tener relaciones sexuales con su esposa debido al mal olor de su
vagina pero él no tenía el valor necesario para poder confrontar ese problema con ella, antes prefirió soportar todo tipo de
problemas que se derivaron de esta situación. Relato esto para ejemplificar de una manera gráfica la importancia de poner
siempre atención en nuestro aspecto personal ante nuestra pareja. Es verdad que en ciertas etapas de la vida situaciones
como el trabajo o los hijos demandan tanta atención, energía y tiempo de nuestra parte que dejamos en segundo o tercer
plano nuestra imagen y cuidado personal, pero pensemos en lo siguiente, es casi seguro que todos conozcamos a alguien que
es mamá o papá soltero que tienen mucho trabajo porque sostienen sus hogares ellos solos o solas y sin embargo encuentran
la manera, el tiempo y los recursos para invertir en su imagen personal ¿Por qué? ¡porque no tienen pareja! y muy
probablemente quieren verse lo suficientemente atractivos para atraer a una persona de valor a su vida, entonces el trabajo y
los hijos son una mera justificación. Es muy común ver a un hombre o una mujer que acaban de romper una relación, que lo
primero que hacen después de terminar de llorar, es entrar a un gimnasio, comenzar una dieta, ir al salón de belleza y
cualquier otra cosa que realce lo más que se pueda su belleza personal, la pregunta es ¿Por qué no lo hicieron antes?
Debemos tener la consciencia de que es una falta de respeto presentarse con tu jefe en la oficina con mal aliento, despeinado
o con la ropa sucia y con mal olor corporal, sí, pero también lo es con tu pareja, incluso debería ser más importante porque de
tu pareja dependen más aspectos de tu vida que de tu jefe. No puedo ser más enfático en este punto, es falso que tu pareja,
sólo por el hecho de serlo, tiene la obligación de tolerar la peor versión de ti.

Problemas económicos: muy bien, esto puede sonar raro en esta lección, porque aunque los problemas económicos es bien
sabido que son motivo de variados problemas en las relaciones de pareja, es común que no sea algo que relacionamos con la
sexualidad, sin embargo el sexo y el dinero son símbolos que tienen valores similares para nuestra mente, ambos comparten
muchas características, sobre todo en que ambos son aspectos de la vida humana que se suelen vivir en privado, se ocultan.
¿Has notado que preguntarle a alguien cuánto gana, produce una incomodidad parecida a preguntarle cuánto sexo tiene? el
dinero y sexo son un tabú en la sociedad, el dinero es sucio, el sexo también, el dinero es malo, el sexo también, desear tener
dinero es incorrecto, desear tener sexo también, todo mundo quiere dinero... y sexo también, pero lo niegan.

Sexo y dinero para el inconsciente son símbolos similares y han estado relacionados en el lado oscuro de la humanidad, pero
aun siendo un tabú no deja de ser una realidad, los asuntos del dinero tienen una fuerte resonancia en los asuntos de la
sexualidad, en una pareja los problemas económicos pueden ser causa de dificultades en la cama ¿Por qué? bueno, responder
eso puede llevar demasiado tiempo, pero en palabras simples la seguridad de sustento se soluciona con dinero y en cuestión
de prioridad está muy cerca de la base de la pirámide, quizá puede compartir esa posición con el instinto de reproducción pero
indudablemente está antes que la necesidad de intimidad y de realización emocional. Por lo tanto para que los asuntos de la
cama puedan fluir con seguridad y tranquilidad, la cama debe sostenerse en una base sólida, y no me refiero a ninguna
cantidad de dinero específica, porque la seguridad económica de cada pareja es algo subjetivo, pero cada quién sabe lo que
necesita en ese sentido.
Por otro lado, nuestra sociedad es todavía lo suficientemente tradicionalista para que los roles tengan un peso importante en
la relación y tomando esto en cuenta es probable que una esposa pierda el deseo por su hombre al mismo tiempo que pierde
la admiración por él como proveedor. Pero esto no se limita a la pareja heterosexual, también se puede dar en el plano de una
pareja homosexual, conservar un cuota de admiración por la pareja es necesario para mantener al adhesivo que mantiene
sólida la relación y la economía está relacionada con este aspecto también.

Para finalizar lo obvio, que es muy difícil disfrutar un momento de intimidad romántica cuando estamos preocupados por
cómo vamos a solventar los gastos del día siguiente. Este es un aspecto importante porque a pesar de ser un factor que
produce mucha interferencia en las relaciones, no se plantea porque es social y políticamente incorrecto hablar de dinero y
mucho más relacionarlo con la sexualidad de la pareja, suena como algo inmoral, inadecuado e incómodo de ver. Pero es algo
real, está ahí y debe ser trabajado.

Condiciones médicas: los problemas sexuales derivados de una condición médica son la menos frecuente como motivo de
consulta, primero porque se presentan en parejas de cierta edad avanzada y no lo suelen ver como un motivo de consulta sino
como una consecuencia del paso del tiempo, no intencional, normal e inevitable. Sin embargo la plenitud sexual no es ajena a
las personas de edad avanzada, con el apoyo necesario y con la educación adecuada, puede tener una vida sexual plena y
satisfactoria.

Pero hay condiciones clínicas que sí son un verdadero reto para el disfrute sexual de la pareja, problemas como la anorgasmia,
el vaginismo, la eyaculación precoz o la anorgasmia, son condiciones muy reales que pueden golpear con mucha fuerza la
estabilidad sexual y emocional de la pareja, principalmente cuando no son reconocidos y aceptados, cuando se transforman
en el elefante rosa dentro de la habitación, que todos lo ven pero nadie habla de ello, eso puede generar ciertos
pensamientos, quien lo padece por lo general se siente muy culpable por no poder ofrecer un buen desempeño, lo cual le hará
evitar las circunstancias en las que se pueda dar un encuentro sexual, por lo general poniendo pretextos continuamente, como
que se siente mal, está muy cansado o cansada o el típico dolor de cabeza. Esa reiterada evitación de la pareja para tener sexo,
puede llegar a producir en la otra parte la idea de que ya no la encuentran suficientemente atractiva, que ya no es deseada o
incluso que existe algún tipo de infidelidad.

Por eso lo primero que se debe hacer ante una situación similar es aceptar que hay un problema, que existe y es real para
poder hablar de ello con la pareja en un marco de libertad y respeto a la susceptibilidad de los sentimientos de ambos, lo
segundo es ir ante un profesional para que asista en la solución de este problema y la tercera es apegarse al tratamient

La Sexualidad cuando llegan los Hijos

En el momento en el que una pareja decide tener hijos, su vida da un vuelco integral que afectará a todos los ámbitos de su
vida. Además de que el tiempo que tenían para ellos mismos y su relación queda reducido al mínimo, las cuestiones vitales
que surgen cuando se forma una familia provocarán más de un conflicto entre los padres, un bebé representa una demanda
tiempo, atención y energía que es extremo.

“Tener un hijo es como colgarte una mochila y llevarla a la espalda el resto de tu vida. Cualquier cosa que hagas a partir de ese
momento, cualquier actividad que emprendas, cualquier decisión que tomes, estará condicionada por el hecho de que cargas
con una mochila”. Álvaro, 46 años, es informático, y llegó a esta conclusión poco después de haber sido padre por primera vez
(ahora tiene dos niñas). - Miguel A. Bargueño, El País.

Ante esta situación, es normal que las relaciones sexuales disminuyan o incluso desaparezcan durante un tiempo. Pero esto no
significa que cuándo se tiene hijos el sexo se termine. Es un periodo de tiempo relativamente corto hasta que la pareja
nuevamente vuelve a retomar el curso de su vida de una manera más adaptada a su nueva realidad.

Sin embargo, es mejor estar prevenidos. Antes de tener hijos, la mayoría de las parejas no piensan en lo que va a significar
para su relación: cada vez habrá menos tiempo para dedicarse uno al otro en la intimidad. Lo importante es estar dispuesto a
aceptarlo como algo normal y transitorio que les afectará especialmente cuando los niños sean pequeños. La actitud será
fundamental para sobrellevar este cambio, es la actitud la clave para poder sobrellevar esta fase, de ahí la importancia de
hacer de la llegada de los hijos una decisión consciente entre ambos padres. Esto les permitirá estar preparados
psicológicamente para enfrentar ambos este reto, que cuesta mucho, pero también retribuye con grandes cantidades de
satisfacción.

Como ya establecimos, un bebé recién nacido puede significar un "stop" al sexo de la pareja, porque el foco de atención es el
nuevo integrante de la familia, y es normal e incluso necesario, el problema está cuando ya ha pasado suficiente tiempo y ese
hijo se instala como el centro de gravedad sobre el que la pareja gira, dejar de lado a la pareja por creer que no es importante
o al menos no tan importante como el hijo, conlleva a cometer un error grave. Tiene que llegar el punto en que la pareja
recobre la relevancia que le corresponde, la atención en el cuidado de la relación de pareja es algo que nunca debe ser perdida
de vista. La verdad es que un hijo requiere de un ambiente familiar armonioso para poder desarrollarse bien, y esto depende
directamente de la calidad de la relación de los padres y esto por supuesto que incluye el sexo.

El sexo comienza antes de meterse en la cama, por lo tanto, es fundamental tener una relación de pareja sana para que los
problemas sexuales no permeen tanto como para socavar la base de la relación cuando aparecen cambios o conflictos.
Precisamente porque la gente no suele cuidar sus relaciones, vierte en sus problemas en el dormitorio. Siempre hay parejas
con mucha química sexual a las que les va bien aunque hayan pasado por dificultades, pero son la excepción y no la norma.
Recordar que aunque sean papás de un nuevo bebé, la relación con la pareja debe ser una prioridad siempre.

En este punto, mantener la complicidad es clave. Carme Sánchez, sexóloga y codirectora del Instituto de Sexología de
Barcelona llama “sexo de pasillo” a favorecer muestras eróticas y de estimación durante el día, en cualquier momento y en
cualquier lugar, desde caricias a besos o abrazos… Sin olvidar los mensajes picantes y las notas subidas de tono, todos los
detalles diarios que sabemos que pueden hacer sentir bien al otro. “Es una cuestión de probabilidad: cuántas más muestras
antes, más posibilidades de que nuestra pareja reaccione ante nuestro deseo después”, asegura.

Hay algo que debemos recordar cuando los hijos llegan y eso es que, la pareja es lo más importante, tanto para cada uno de
los miembros de la misma como para el hijo en común.

"En la vida, lo más importante, es que lo más importante, tiene que ser lo más importante".

- Víctor Küppers

Conciliar Sexo y Familia

Equilibrio entre Sexo y Familia

A continuación veremos una serie de estrategias que podemos sugerir para lograr un equilibrio entre Sexo y Familia sin morir
en el intento.

Repartir tareas y negociar todo

Muchos estudios que demuestran que, con la llegada del primer hijo, las parejas más igualitarias se tradicionalizan: la mujer
carga con el grueso de las tareas domésticas y el hombre no lo percibe. “Se trata de mujeres educadas en relaciones
igualitarias, por eso se sienten fatal consigo mismas al descubrir que están adoptando roles tradicionales y eso les quita las
ganas de tener relaciones sexuales”, razona la experta Carme Sánchez, sexóloga, de quién ya hablamos en la lección anterior.
Esto puede darse, tanto porque la mujer está agotada física y mentalmente y se siente incapaz de practicar sexo, como por
una suerte de “venganza” contra el hombre que no participa en las nuevas tareas de crianza, lo cual con el tiempo puede
llegar a producir en la mujer un cierto resentimiento y decepción ocultos que se proyectan en la alcoba. Cada vez se encuentra
más este caso en su consulta, algo muy pernicioso para la relación. Aunque esta situación es más propia de la mujer, también
puede darse en un hombre que lleve más el peso de la casa o del cuidado de los niños.

Una solución que se puede proponer está en repartir todas las tareas de forma igualitaria. A veces hay hombres que
preguntan con ironía que si por lavar los platos van a tener más sexo… Pues hay que decir que es probable que sí... todo
ayuda. Sánchez asegura que muchas parejas abandonan la terapia cuando propone una parrilla de reparto de tareas. Sus caras
de escepticismo pueden denotar sorpresa porque no imaginan que acudir a un sexólogo por una carencia de deseo significa
tener que negociar quién friega los platos.

La clave está en negociar todo desde el primer momento, algo nada sencillo. También es importante recordar que hay trabajos
que hace el hombre que son "invisibles para su pareja" (llevar el coche al mecánico o cambiar el tanque de gas, arreglar una
fuga de agua en el fregador y componer la puerta de la entrada, por ejemplo. Estas son aportaciones valiosas y son la manera
en la que él le dice "Te Amo" a su familia. Es importante para un hambre que estas cosas sean reconocidas.

Buscar tiempo para los dos

Las personas que han visto a sus padres abrazarse, besarse y que dejaban intuir unas buenas relaciones sexuales, suelen tener
una vida sexual más sana y saben afrontar mejor las situaciones problemáticas en el ámbito sexual y de pareja. Es decir, que
cultivar unas buenas relaciones afectivo-sexuales con tu pareja, ayudará en la educación afectivo-sexual de los hijos. Aunque
sea complicado mantener relaciones con frecuencia en los primeros años de la vida de los niños, es importante mantener unos
mínimos que hay que buscar. Eso significa que el sexo se tiene que programar, por poco romántico que suene. Durante esta
época, no hay tiempo para la espontaneidad de antes. Hay que tomarlo como una etapa en la que es necesario agendar las
relaciones, al igual que una comida. Para evitar ser escuchados, podemos cerrar con pestillo y utilizar el intercomunicador para
ganar en tranquilidad mientras se mantienen relaciones.

Debemos recordar que ser madre o padre no significa dejar de ser mujer, hombre y pareja: Hoy existe una sensación de
hiperpaternidad e hipermaternidad que hace que muchas personas se vean incapaces de dejar a sus hijos solos. Esto es un
error que juega en contra de la relación y se aconseja dejar a los niños con unos amigos o familiares de vez en cuando y
devolver el favor en otra ocasión, esto no sólo aporta nutrientes a la relación de pareja sino que también fortalece la
seguridad e independencia en los hijos abriendo la puerta hacia el mundo exterior y a la convivencia social con miembros
fuera del núcleo familiar. No pasa absolutamente nada porque durante un par de horas dejes a tu prole e inviertas tiempo en
ti y en tu pareja. Ante todo, la pareja es la primigenia y los hijos dependen de ella. Cuando los hijos se marchen, y se
marcharán, te quedarás con tu relación, es importante haberla cuidado.

Usar el humor
Tras un día agotador, es normal que, aunque se haya planificado una fantástica cena romántica antes de irse a la cama, el
alcohol pueda jugar una mala pasada y uno de los dos se quede dormido o que el hombre no consiga tener una erección o la
mujer un orgasmo. Adaptarse y gestionar el humor es muy importante para quitar hierro a las situaciones. Aprender a reírse
de una situación que no ha cumplido las expectativas es fundamental. Lo mejor es tomarlo con buen humor, es de suma
importancia acostumbrarnos a retirar el drama de cada cosa que acontece en nuestra vida, especialmente las personas que
poseen una personalidad con tintes histriónico o borderline, en cuyo caso deberán hacer acopio de una mayor fuerza de
voluntad por mantener la ecuanimidad necesaria que permita dar pie a que el sentido del humor suavice lo que en otras
circunstancias hubiera sido una tentadora invitación al desborde emocional y a crear un gran tormenta melodramática de una
situación que es sumamente normal.

No ridiculizar

Por el contrario, lo que jamás hay que hacer es ridiculizar el otro con la ironía en público. Nunca hay que contar esas
situaciones a los amigos, ni aunque sea en broma, porque al hombre le puede afectar especialmente, esta conducta "burlona"
puede resultar denigrante y tener un efecto castrador en su masculinidad, lo cual obviamente se va a proyectar en la cama. Es
importante tratar de ponerse en el lugar del otro en todo momento y siempre procurar proteger su integridad emocional, es
lo que se espera de una pareja amorosa. Sobre todo a las mujeres, intento explicarles lo complicado que es ser hombre en
estos momentos en los que no tienes control, en los que la masculinidad está siendo cada vez más infravalorada.

Un día tú, otro yo

No todas las personas son igual de sexuales y, en este grupo, también se encuentran muchos hombres. Hay mujeres que
quieren una relación muy igualitaria y una muy tradicional en la cama, a los hombres les cuesta entender este cambio de rol
tan brusco. Se aconseja negociar los encuentros sexuales, según las expectativas del otro, buscando estrategias divertidas. Por
ejemplo, si a uno le apetece tener relaciones tres veces por semana y a otro una, acordar dos, y decidir el momento por
turnos, un día tú y un día yo. Por otro lado, también es recomendable que los roles tradicionales se intercambien a veces y que
la mujer tome más la iniciativa. “Ante todo, hay que negociar las expectativas: debemos comprender que ni el que tiene más
ganas ni el que no tiene tantas es el que tiene el problema”.

Atajar los problemas cuanto antes

A veces, algunas parejas que llegan a consulta tienen difícil solución porque uno de los dos ya había tirado la toalla. Por
ejemplo, si el hombre empezaba a estar dispuesto a cambiar cosas, la mujer le rechazaba por el hecho de que lo hiciese
cuando se lo mandaba el sexólogo. Para no llegar a este punto, es importante hablar los problemas desde que se detectan y, si
es necesario, contactar con un profesional.

Hay algo que es de suma importancia y debemos tenerlo en cuenta tanto desde nuestra trinchera como terapeutas así como
en nuestra dimensión personal en el ámbito de pareja, y es que el deseo mutuo, la atracción sexual o la libido, para poder ser
susceptible a una intervención terapéutica, debe existir aunque sea en una mínima expresión, puede estar agonizante, pero en
cierta manera viva, porque es posible reavivar una pequeña braza hasta convertirla en un torbellino de fuego si el viento sopla
de nuevo, pero no es posible hacer nada cuando ya sólo hay cenizas, es imposible revivir un cadáver. Es por ello la importancia
de atender las cosas a tiempo, de hablar y buscar ayuda mientras es posible recuperar el camino, pero por desgracia en mi
experiencia clínica he visto que existe una línea de no retorno en cuanto a la sexualidad de una pareja, una vez que traspasa
esa línea esta muere y es prácticamente imposible revertir esos efectos.

Monotonía vs Fantasías Sexuales ¿Dónde está la línea?

La sexualidad es una necesidad fisiológica básica, como descansar o alimentarse. Pero, ¿verdad que no es muy agradable
comer cada día el mismo plato por más suculento que este sea? Pues con el sexo además tenemos el agravante de que si nos
aburrimos mucho de nuestra dieta sexual, podemos perder por completo el apetito y ya vimos en la lección anterior lo
peligroso que eso puede llegar a ser. Pues a diferencia de lo que ocurre con la alimentación, no necesitamos el sexo para vivir,
o al menos nadie se ha muerto por falta de sexo, aunque también podemos preguntarnos si una vida tan triste merece ser
llamada vida.

Si no queremos caer en la rutina o acabar perdiendo por completo el deseo por una actividad tan placentera y saludable,
quizás valga la pena invertir algo de tiempo y esfuerzo en alternar nuestros hábitos de vez en cuando: salir a comer fuera o
ponerse el delantal y cocinar ese plato tan apetitoso por nuestra cuenta.

Es importante hacer una pausa y recapitular; si hubo un momento en que dedicar tiempo a ese tipo de actividades fue
importante, es posible que todavía siga siéndolo. Regalarse tiempo el uno al otro, preparar el terreno y construir el deseo y la
fogosidad con la que queremos experimentar nuestras relaciones sexuales es no solo es necesario, es obligatorio.

Algunos métodos para conseguirlo podrían ser lanzar mensajes y señales a lo largo del día, como ya sugerimos en lecciones
anteriores, volver a tener citas a solas, dedicarse con esmero a los besos, caricias y otros preliminares, y en definitiva, utilizar
todo el arsenal de habilidades y conocimientos para seducir al otro, generando el clima y expectación idóneos para que la
experiencia final resulte muy satisfactoria y queden ganas de repetirla.

Es probable que mientras piensas cómo vencer los continuos embates de la monotonía hayan venido a ti el concepto de las
fantasías sexuales, todos tenemos alguna idea, preferencia o sueño que nos gustaría llevar a cabo; pero la fantasía hay que
trabajarla. Igual que cocinar uno mismo, cultivar las fantasías, compartirlas y llevarlas a cabo cuesta algo de esfuerzo, pero la
recompensa es poder probar finalmente ese plato que parece tan apetitoso.

Hay algunas cosas que deberíamos saber respecto a las fantasías y es que estas existen en tres dimensiones completamente
diferentes:

Dimensión mental prohibida: son las fantasías sexuales que habitan en el límite de lo consciente y lo no consciente, que
muchas veces vienen llenas de culpa debido al carácter transgresor e inapropiado de las mismas, son aquellas cosas con las
que no nos atrevemos ni a sopesar en nuestra mente por la fuerte reprimenda que nos propina el "Super yo" por siquiera
atrevernos a pensar en semejantes ocurrencias, sin embargo están ahí, coqueteando con la libido desde las sombras. Aquí hay
deseos incestuosos, violentos y sádicos que muchas veces son remanentes de algunos conflictos irresolutos en etapas del
desarrollo anteriores. Estas fantasías son pulsiones que manan desde el mismo inconsciente y que obviamente no podemos
llevarlas a la práctica, pero que sí ejercen una enorme demanda de satisfacción que en algunos casos puede llevar a la
manifestación de algunos problemas directamente proyectados en la pareja y más aun, en la sexualidad. En lecciones
posteriores hablaremos a profundidad de este gran tema, por el momento dejémoslo en que hay fantasías que por su
naturaleza no pueden ser traídas a la realidad, o ni siquiera a la imaginación consciente e intencional.

Dimensión de la imaginación erótica: son aquellas fantasías a las que recurrimos cuando deseamos estimular nuestra mente
para producir una respuesta erótica intensa, por ejemplo cuando estamos en el juego previo a una relación sexual o durante la
masturbación, son fantasías que pueden llegar a ser un poco transgresoras o egotistas pero son inofensivas, no le hacen daño
a nadie y se mantienen sujetas a la consciencia que de alguna manera nos dice que son eso, sólo fantasías que no son
susceptibles de traerlas a la realidad, aquí podemos encontrar infinidad de ejemplos, pero algunas de las más comunes tienen
qué ver con hacer tríos, con voyeurismo, exhibicionismo, dominación o sumisión, etc.
Dimensión del deseo en la práctica real: son aquellos deseos que sí estamos dispuestos a llevar a la realidad, que nos
planteamos la posibilidad de hacerlo en las circunstancias adecuadas o que incluso ya hemos realizado en algún momento de
nuestra vida.

A veces el simple hecho de hablar de las fantasías sexuales con la pareja ya resulta por sí mismo excitante e innovador. Puede
incluso que entre los dos logren hacer florecer nuevas ideas de lo más interesante y sorprendentes o que descubran
inesperadas coincidencias.

Hay muchos estudios sobre las fantasías más típicas en cada sexo, pero debemos partir de la idea de que las fantasías son muy
personales y nunca podremos llegar a conocer la veracidad de los datos.

Si hablamos de los hombres, a ellos parece que les gustan más los aspectos visuales, la acción, y suelen adjudicarse papeles
más activos. Las fantasías típicas son:

• Recordar cosas que ya han hecho con su pareja o que les gustaría hacer con ella.

• Imaginarse un encuentro con una persona conocida o famosa.

• Hacerse una película haciendo un trío.

• Ver o ser visto practicando sexo.

• Roles de agresión-dominación versus roles de sumisión.

• Tener sexo en lugares prohibidos.

• Juegos de rol.

Las mujeres tienden a ser más imaginativas, emotivas y románticas Le dan más importancia al argumento y suelen elegir un
papel más pasivo. Las fantasías típicas son:

• Recordar escenas sexuales con la pareja.

• Imaginar un encuentro sexual con una persona conocida o famosa.

• Probar algo nuevo o prohibido como ser atada, sexo en un lugar público o sexualidad en grupo.

• Revivir una experiencia sexual pasada.

• Hacer el amor en plan romántico e idílico.

• Ser forzadas a mantener una relación sexual.

Las fantasías son un terreno muy delicado y personal que, por supuesto, pueden enriquecer y beneficiar la relación sexual en
pareja, pueden aumentar la excitación, se pueden llegar a narrar durante el acto sexual escenificándolas, e incluso alguna
puede llegar a convertirse en realidad. Pero al mismo tiempo es importante tener nuestra intimidad sexual.

Para poder compartirlas primero que todo es preguntarnos si nos apetece. Si la respuesta es sí, conviene empezar con las
fantasías más “ligeras”. No hace falta entrar en exceso de detalles. Y debemos tener en cuenta si nuestra pareja puede
recibirla bien o le podemos despertar alguna inseguridad, malestar o rechazo. Se requiere un gran trabajo de confianza para
hacer esa "confesión" de lo prohibido, debe hacerse siempre en un juego de complicidad y sin prejuicios para compartir
nuestras fantasías así como para recibir sin juzgar las fantasías que nuestra pareja nos comparta. Sea como sea, es algo que
requiere ser meditado previamente.

Para ello ambos miembros de la pareja deben vivir las fantasías como algo natural, algo que es simplemente un erotismo de
nuestra mente que no significa un deseo real, por lo que una buena manera de comenzar es preguntar a la pareja ¿Qué opina
a cerca de las fantasías sexuales?

Fantaseando se pueden vivir experiencias que puede que en la vida real no se puedan o no se quieran vivir. Cuanto más se
practica el fantasear, más sencillo es desencadenar la respuesta sexual y, por tanto, conseguir placer y bienestar sexual.

¿Dónde está la línea?

En nuestro día a día y en aspectos más cotidianos, diferenciamos con mucha facilidad lo que es imaginación o pensamiento de
deseo. El problema es cuando le añadimos el concepto “sexualidad”, momento en el que entran en juego muchos prejuicios,
tabúes y emociones que nos hacen dudar de la diferencia. Una cosa es imaginarnos atracando un banco y otra muy distinta es
desear atracar un banco.

El deseo es algo más que fantasía. La fantasía se queda en nuestro pensamiento, nada en nuestra cabeza y fomenta nuestra
mente sexual creativa. En el deseo hay un componente de acción, una intención. Por lo general las fantasías que logran sortear
los límites del Super yo y llegar a la dimensión del deseo, suelen ser inofensivas, a menos que el sujeto presente algún
trastorno psíquico, parafílico o de la personalidad.

La conveniencia de hacer realidad las fantasías sexuales depende de cada persona, de su intimidad y de la forma en que lleva
su vida sexual. Hacer realidad una fantasía puede tener resultados estupendos, pero en algunos casos puede ser
traumatizante, ya que una vez materializada puede perder cierto grado de intensidad en comparación a cuando sólo suceden
en nuestra mente. Hay que tener en cuenta que dentro de nuestra mente tenemos el control y podemos idealizar todo
aquello que nos complazca, la realdad es algo muy diferente, es fácil que todo se salga de control de repente.

Al mismo tiempo, si las expectativas no son muy altas y el deseo de vivir la fantasía es elevado probablemente haciendo
realidad la fantasía se descubran nuevos aspectos de uno mismo y de la pareja. La vida sexual en pareja se acostumbra a
beneficiar de una inyección extra de pasión y adrenalina.

Algunos deseos incluyen la intervención de una tercera persona, llevar a cabo esta práctica debe ser un acto de suma
responsabilidad por parte de cada uno de los miembros de la pareja en lo particular, de la pareja en su conjunto y de la tercera
persona, Antes que nada es necesario establecer los límites de la fidelidad y la infidelidad, la pareja debe preguntarse qué es
para cada uno de ellos la infidelidad, las respuestas pueden ser sorpresivas, para alguno de los miembros un beso no es tan
grave como para interpretarlo como una infidelidad, para otro de los miembros basta con fantasear con una tercera persona
para considerarlo como una infidelidad... es importante definir este concepto y llegar a un cuerdo mutuo. Algunas parejas que
practican tríos sexuales suelen tener ciertas reglas particulares para que todo marche bien y de común acuerdo, por ejemplo,
que los besos solo se dan entre los miembros de la pareja, que la tercera persona solo puede tener contacto con ambos
miembros de la pareja y no por separado, que el coito sea exclusivo con la pareja y la tercera persona cumpla con otros roles,
etc...

En conclusión el límite lo va a marcar en consenso y el respeto mutuo, se vale todo aquello que ambos miembros de la pareja
puedan aprobar de manera libre y que no lastime a la pareja ni a terceras personas.

Un último detalle es que debemos tener en cuenta que al decidir experimentar con una fantasía sexual es acceder a probar
algo nuevo, por lo tanto no sabemos si realmente nos va a gustar, puede que nos guste o puede ser que no, al igual que puede
que le guste o no a mi pareja, en todo caso debemos ser respetuosos con la decisión de nuestra pareja respecto si desea
mantener la nueva práctica o si no, de la misma forma debemos ser honestos con nosotros mismos y determinar si ha sido
algo satisfactorio que deseamos repetir o si nos estamos viendo presionados para aceptar algo que realmente no queremos
hacer.
A lo largo de los últimos años han aparecido diferentes modelos para definir la respuesta sexual humana. A principios de la
década de 1950, Masters y Johnson , tras estudiar la fisiología y psicología sexual humana, desarrollaron el modelo sexual
lineal tanto para hombres como para mujeres, con estadios secuenciales de excitación, meseta, orgasmo y resolución.

La fase de excitación puede durar de varios minutos a varias horas. En ella aumenta el nivel de tensión muscular, la frecuencia
cardíaca y comienza la vasocongestión con aumento de los órganos genitales. En esta fase se produce también la lubricación
vaginal y las glándulas de Cowper secretan un líquido lubricante en la uretra masculina.

En la fase de meseta, que se mantiene hasta el orgasmo, estos cambios se intensifican. La vejiga se cierra para evitar la mezcla
de orina con semen y los músculos de la base del pene presentan contracciones rítmicas que finalmente expulsan el semen.
Durante el orgasmo, hay contracciones musculares involuntarias, como las esfinterianas o espasmos del músculo carpopedal
del pie, aumentan la presión arterial y las frecuencias cardíaca y respiratoria, y se produce una repentina liberación de la
tensión nerviosa. En los hombres, el orgasmo generalmente se alcanza con la eyaculación del semen. Inicialmente fluidos
seminales se acumulan en el bulbo uretral de la glándula prostática. A medida que se acumulan, siente que va a eyacular y esa
sensación se experimenta como inevitable e incontrolable

En las mujeres se producen contracciones rítmicas del útero. La tensión de sus músculos aumenta la presión en el pene y
contribuye al orgasmo. En ambos sexos, suele ser una experiencia intensamente placentera. Durante la resolución, el cuerpo
vuelve a los niveles normales de frecuencia cardíaca, presión arterial, respiración y contracción muscular, y se experimenta
una sensación general de bienestar.

Muchas mujeres pueden volver de nuevo a la fase orgásmica con mínimos estímulos y pueden experimentar orgasmos
repetidos durante más de una hora. Los hombres tienen un período refractario en el que no pueden tener orgasmos aunque sí
pueden mantener una erección parcial o completa. Este período tiene una duración variable, desde pocos minutos a varios
días.

FORMAS CLÍNICAS

A pesar de que en un plano teórico la fases de deseo y excitación están claramente diferenciadas, a nivel práctico ya no resulta
tan fácil establecer esos límites. Según las definiciones del DSM V, los trastornos que en la mujer son causa de una baja
frecuencia de actividad sexual son los que veremos a continuación.
a) Deseo sexual hipoactivo

Disminución (o ausencia) de fantasías y deseos de actividad sexual de forma persistente o recurrente. El juicio de deficiencia o
ausencia debe ser efectuado por el clínico, teniendo en cuenta factores que, como la edad, el sexo y el contexto de la vida del
individuo, afectan a la actividad sexual. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades de relación interpersonal.

b) Trastorno por aversión al sexo

Aversión extrema persistente o recidivante hacia, y con evitación de, todos (o prácticamente todos) los contactos sexuales
genitales con una pareja sexual. La alteración provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.

c) Trastorno de la excitación sexual en la mujer

Incapacidad, persistente o recurrente, para obtener o mantener la respuesta de lubricación propia de la fase de excitación,
hasta la terminación de la actividad sexual. El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones
interpersonales. Aunque, según las definiciones anteriores, nos enfrentemos a cuadros distintos, nosotros, por una mera
cuestión práctica, los vamos a abordar de manera conjunta.

EPIDEMIOLOGÍA

Es muy difícil precisar tanto la incidencia como la prevalencia de este trastorno; no obstante, según los datos que se publican,
nos encontraríamos con porcentajes altos, que irían desde un tercio a la mitad de las mujeres que acuden a consulta y una
estimación aproximada del 10% de la población femenina.

ETIOLOGÍA

Son muchos y variados los determinantes que puedan conducir a un trastorno del deseo en la mujer.

a) Factores orgánicos

En general, las enfermedades que producen un estado de postración o significativo malestar general, son susceptibles de
provocar un trastorno del deseo. No obstante, como más directamente relacionados con este trastorno, podemos señalar
afecciones generales, tales como alcoholismo, la ingesta de ciertos fármacos y drogas. Los trastornos endocrinológicos, tales
como el hipogonadismo (déficit de testosterona y de estrógenos) y en especial la hiperprolactinemia, son tributarios de
producir un trastorno del deseo.

b) Factores psicológicos

Pueden ser muchos y variados los determinantes psicológicos que pueden intervenir en un trastorno del deseo. En la mayoría
de las ocasiones, el trastorno del deseo es sólo la punta de un iceberg de cuestiones mucho más complejas. Entre éstas
podemos destacar:

— La evolución de otra disfunción no superada.

— Los conflictos de pareja.

— Trastornos del estado de ánimo: depresión-ansiedad.

— Déficit en la autoestima y autoimagen.

— Historia sexual pobre y poco gratificante.

— Factores estresantes extrínsecos.

— Antecedentes de experiencias traumáticas.

— Condicionantes educativos, traducidos en una internalización peyorativa de la sexualidad.

— Rutina o monotonía sexual.

INTERVENCIÓN

No existe consenso en el abordaje de los trastornos del deseo, siendo un asunto complejo por las propias características de la
disfunción y porque con frecuencia va unida a otras patologías, como consecuencia no se obtienen éxitos notables en su
tratamiento.

Como planteamiento general se debe:

— Favorecer la comprensión de las causas generadoras y mantenedoras del problema.

— Eliminar la ansiedad anticipatoria y el miedo a un nuevo fracaso, así como reconocer y modificar las conductas evitativas.

— Favorecer la confianza y seguridad en la pareja, así como el aprendizaje de habilidades para la intimidad.

— Construir una estructura de pensamientos y cogniciones positivas de la sexualidad.

Más específicamente:
a) En el deseo sexual inhibido

1.º Descartar organicidad o tratamientos que estén interfiriendo. Si confirmamos causa orgánica o farmacológica se trata o se
modifica el fármaco cuando sea posible; si no lo es, daremos asesoramiento y rehabilitación.

2.º Potenciar las fantasías sexuales y su asociación a sensaciones positivas.

3.º Trabajar la comunicación y favorecer la intimidad de la pareja.

4.º Trabajar la autoaceptación como ser sexual y las posibilidades propias de placer.

5.º Focalización sensorial I.

6.º Focalización sensorial II.

7.º Focalización sensorial III (con masturbación mutua).

8.º Coito no exigente.

9.º Relaciones sexuales libres (variedad en lugar, situación, tiempo...).

10.º Establecer un ritmo lo más estable posible con el fin de generar un hábito y daremos entrada a un repertorio de
actividades eróticas que mantengan un cierto grado de activación sexual.

b) En los trastornos por aversión al sexo

1.º Se puede asociar el inicio de la intervención con la prescripción de ansiolíticos y antidepresivos tricíclicos a bajas dosis y por
un tiempo corto. No usar ISRS.

2.º Realizar una relación categorizada de conductas y situaciones fóbicas o aversivas.

3.º Desensibilización sistemática en imaginación.

4.º Desensibilización en vivo: con exposición gradual y progresiva a las situaciones fóbicas comenzando por la menos
angustiosa y progresando paulatinamente hasta la más grave o temida.

5.º Suele dar buen resultado continuar trabajando desde el 4.º punto del apartado anterior.
astornos del Orgasmo

CONCEPTO Y EPIDEMIOLOGÍA

La disfunción orgásmica femenina hace referencia a la ausencia o retraso, persistente o recurrente del orgasmo, tras una fase
de excitación normal. Del porcentaje de demandas por disfunción orgásmica femenina, corresponderían a la anorgasmia total
el 10%, al orgasmo ocasional otro 10% y a la anorgasmia coital el 40%, situándose la prevalencia global en nuestro medio entre
el 5 y el 10% de los casos de disfunciones que acuden a consulta.

No obstante, el acudir a consultar un problema en relación con el orgasmo, va a estar determinado por las expectativas y
deseos de la mujer; de esta manera encontramos mujeres que consultan porque nunca han conseguido un orgasmo coital con
distintas parejas, o sólo con la actual pareja, o porque únicamente lo logran a través de estimulaciones distintas al coito con su
pareja, o por autoestimulación, etc. Por el contrario, existen casos que acuden en busca de la «receta de la
multiorgasmicidad».

Lo que sí es una constante en estas pacientes es que la alteración provoca malestar acusado y/o dificultad en las relaciones
interpersonales.

FORMAS CLÍNICAS

Con el objetivo de simplificar y hacer más práctico el manejo de la disfunción orgásmica al médico de AP, las clasificaremos en:

Anorgasmia primaria: nunca se ha conseguido el orgasmo, ni en pareja ni por autoestimulación.

Anorgasmia secundaria: mujeres que habiendo experimentado orgasmos dejan de tenerlos; es frecuente que en estos casos
nos encontremos ante conflictos de pareja o una causa médica (factores orgánicos o secundario a tratamientos).

Anorgasmia situacional: en los casos en que solo se alcanza el orgasmo cuando se dan una serie de factores y/ o determinadas
situaciones.
Anorgasmia general: existe una incapacidad absoluta para alcanzar el orgasmo, independientemente de las circunstancias y
factores que intervengan.

También es importante determinar si se debe a factores psicológicos exclusivamente o existen factores combinados
(orgánico/funcionales). La disfunción orgásmica es más frecuente en mujeres, y es frecuente que otros aspectos de la
respuesta sexual también se vean afectados, como el deseo sexual

ETIOLOGÍA

Causas orgánicas

Las causas orgánicas no suelen significar un porcentaje importante en la etiología de la disfunción orgásmica femenina.
Representan, aproximadamente, un 5% del total de ellas. Entre las más importantes señalamos:

a) Trastornos neurológicos:

— Paraplejias: es la lesión neurológica que con mayor frecuencia interfiere en la respuesta orgásmica, influyendo de mayor o
menor manera en función de la localización, tipo y gravedad de la lesión. Nos puede resultar orientativo para valorar el grado
de afectación en la respuesta sexual la capacidad para controlar esfínteres, ya que a mayor capacidad para su control suelen
presentar una mejor responsividad.

— Esclerosis múltiple.

— Neuropatía alcohólica.

— Hernia discal.

— Neuropatía de la diabetes mellitus.

— Esclerosis lateral amiatrófica.

— Tumores de la médula espinal.

b) Trastornos vasculares:

Entre ellos destacamos el síndrome postcoronario, los ictus y la hipertensión arterial. Dejando al margen los casos que por su
gravedad van a dificultar obviamente o hacer imposible la respuesta sexual, pueden ser causa de anorgasmia la ansiedad que
se genera ante los altos niveles de excitación o las sensaciones preorgásmicas, por temor a una nueva crisis.

c) Trastornos endocrino metabólicos:

— La diabetes mellitus: es la alteración endocrinológica que más frecuentemente afecta al orgasmo, hasta un 35% de las
diabéticas presenta disfunción orgásmica, soliendo aparecer a partir del cuarto año desde su diagnóstico.

— El déficit de testosterona.

— Las alteraciones suprarrenales (hiperaldosteronismo, E. de Addison y S. de Cushing).

— Las alteraciones tiroideas: tanto el hipo como el hipertiroidismo pueden afectar el orgasmo.

d) Enfermedades graves o debilitantes:

— Cáncer de mama (mastectomía).

— Cáncer de útero (histerectomía).

— Insuficiencia renal.

e) Alteraciones anatómicas locales:

— La distensión de la musculatura vaginal suele asociarse a cistocele o prolapso uterino.

— Adherencias prepucioclitoridianas.

f) Fármacos:

Entre los que con más frecuencia pueden interferir en el orgasmo encontramos a los: barbitúricos, codeína, antidepresivos
tricíclicos, imao, diazepán, alfa-metil-dopa, atenolol, propanolol.

Causas psicológicas

La consecución del orgasmo en la mujer parece estar muy en relación con la libertad y flexibilidad que ésta se permita ante la
estimulación y su excitación sexual, y la capacidad para reconocerse su derecho al placer. Por ello, además de los
determinantes educacionales personales, no podemos dejar a un lado la influencia que nuestra cultura ejerce en el desarrollo
psicológico de la niña, al no favorecer su aceptación de la sexualidad, de la genitalidad y el placer. Por ello, no es extraño que
la mujer que presenta una disfunción orgásmica pueda presentar algún grado de rechazo de sus propios genitales, de su
propio cuerpo y/o de su propio rol sexual. La consecuencia más inmediata de este hecho es la presencia de un significativo
nivel de angustia ante el desempeño de la actividad sexual, y es esta misma ansiedad uno de los elementos psicológicos más
perturbadores para la consecución del orgasmo.

Otros factores de orden psicológico que tienen significativa importancia son:

— La ignorancia o mala información sobre la sexualidad.

— Los sentimientos negativos respecto al sexo, hacia una misma o hacia la pareja.

— Las experiencias traumáticas.

— Los trastornos ansiosos y/o depresivos.

— La observación obsesiva de sí misma durante la fase de excitación.

— El miedo a perder el control de sí.

INTERVENCIÓ

Los objetivos que pretendemos serán:

— Modificación de la disfunción orgásmica y conseguir un conducta sexual satisfactoria.

— Implicar a la pareja en el tratamiento.

— Mejorar la información sexual y superar aspectos deficitarios o erróneos.

— Modificar actitudes y cogniciones disfuncionales que mantienen la anorgasmia.

— Que se adquieran habilidades coherentes con las nuevas actitudes y cogniciones para incrementar la satisfacción sexual.

Como medidas generales, siempre deberemos de:

— Valorar a la pareja y su comportamiento ante la disfunción.

— Potenciar la comunicación entre la pareja, comenzando por cosas sencillas, sin coste emocional, y progresar hasta el pleno
intercambio sobre preferencias, gustos, etc.

— Cualquier momento es bueno para informar y desmotar falacias y mitos.

— Tranquilizar a la paciente y disminuir la ansiedad.

— Entrenamiento en músculos pubocoxígeos.

Vaginismo

CONCEPTO

Hace referencia al espasmo o contracción involuntaria de los músculos que rodean el tercio externo de la vagina, en especial el
esfínter vaginal, músculos perineales y elevador del ano, de modo que se puede impedir o dificultar la penetración. Este
espasmo debe ser persistente y recurrente. El espasmo no se asocia a dolor inicialmente; sólo es doloroso al intentarse la
penetración. No tiene porqué ir unido a trastornos de la excitación, aunque con cierta frecuencia se presentan asociados, y
con bastante frecuencia se asocia a anorgasmia y con deseo sexual inhibido.

EPIDEMIOLOGÍA

Se estima que la puede padecer sobre un 2% de la población femenina, a cualquier edad, y su causa es psicógena en el 99% de
los casos.
ETIOLOGÍA

Su origen está relacionado con un proceso fóbico asociado al miedo a la penetración. Como mantenedores del problema
intervienen, de forma decisiva, el papel de la pareja y la ansiedad ante la penetración. Existen distintas clasificaciones del
vaginismo, estableciendo categorías en función del grado de dificultad para la penetración y la afectación general de la
actividad sexual. Las formas leves son las más frecuentes, disminuyendo esta frecuencia conforme avanzamos en gravedad o
intensidad del vaginismo.

La forma más frecuente es la de vaginismo primario, existiendo desde las primeras relaciones como respuesta condicionada al
coito o a la posibilidad de éste. El vaginismo secundario, es decir, que tras un período de relaciones coitales sin dificultades, el
que aparezca vaginismo no es frecuente, y cuando sucede suele estar en relación al postparto, a un importante miedo al
embarazo, a una agresión sexual o una conflictiva relación de pareja.

Causas orgánicas

Las causas físicas que ocasionen dispareunia, o la hayan ocasionado, pueden ser el origen de un vaginismo, al provocar una
respuesta evitativa a la penetración. Entre las causas que con mayor frecuencia pueden favorecer o estar asociadas al
vaginismo encontramos:

— Patología y alteraciones del himen.

— Estenosis e inflamaciones de la vagina.

— Prolapsos. — Endometriosis y endometritis.

— Tumores o secuelas secundarias a su tratamiento.

Hay que tener en cuenta que desde el momento en que existan causas físicas que impidan la apertura vaginal, ya no podemos
hablar de vaginismo.

Causas psicológicas

Existe un consenso suficiente para describir el vaginismo como un proceso fóbico asociado al miedo a la penetración, como
predisponentes podemos encontrar causas tan distintas como sentimientos de culpa, traumas sexuales , conflictos de pareja,
miedo al embarazo o a ETSs, etc. Donde ya existe menor consenso es a la hora de explicar cuáles son los mantenedores del
problema, aunque va a existir un sustrato común entre ellos, que es la presencia de una elevada tasa de ansiedad ante la
expectativa de la penetración, ya sea por la anticipación del fracaso coital, la excesiva observación sobre los signos
favorecedores de la penetración (lubricación, dilatación vaginal), o la exigencia de resultados ante sí misma o la pareja.
0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

Dispareunia

CONCEPTO

Etimológicamente dispareunia significa «coito doloroso, difícil o malo». Decimos que existe dispareunia cuando existe dolor
persistente o recurrente en genitales durante la relación coital.

Aunque hablemos de «dolor» son igualmente válidos síntomas y expresiones como escozor, desgarro, ardor o quemazón,
picor o desagrado.

La puede padecer un 2% de las mujeres de forma regular, y un porcentaje mucho mayor de forma ocasional.
La localización puede ser en el:

— introito

— interior de la vagina

— región pélvica (profundo)

ETIOLOGÍA

La presentación de la dispareunia puede ser:

— al inicio de la penetración

— después de la misma

— durante toda la penetración

A diferencia del vaginismo, la mayoría de las causas son orgánicas, y según cuando se presente las causas las podemos
encontrar en:

— Al iniciar la penetración:

• vaginismo

• himen imperforado o rígido

• problemas clitorideos

• vulbovaginitis

• afecciones dermatológicas o glandulares

• lubricación insuficiente (déficit esteroideo, consumo de antihistamínicos, diabetes)

• episiotomías, desgarros, irradiación

— Durante el orgasmo:

• espasmos uterinos

• vasoconstricción uterina (menopáusicas)

• embarazo

• dismenorréicas

• diu
• inflamación de clítoris

Según la localización del dolor, la dispareunia puede ser consecuencia de:

— Dolor en la entrada vaginal:

• es el más común de una causa psicógena

• vaginismo

• patología del himen y/o del clítoris

— Dolor en el conducto medio vaginal:

• uretritis

• trigonítis

• cistitis

• uso de diafragma

• vagina corta congénita

— Dolor profundo:

• inflamación pélvica

• endometriosis

• retroversión fija uterina

• endometritis

• patología ovárica

• síndrome de congestión pelviana

• embarazo ectópico

• hemorroides, fisuras, inflamación del recto

• artritis lumbosacra, mialgia, hernia discal

• tamaño y forma del pene

En relación a los posibles determinantes psicológicos que pueden ser causa de dispareunia, podríamos citar:

— Factores educacionales:

• la ingenuidad sexual y el desconocimiento de la respuesta sexual

• aceptaciones culturales , como en las que se valora y refuerza «la vagina cerrada» y la resistencia a ser penetrada, como
cualidades femeninas

• la mala información generadora de temor y ansiedad

• los tabúes religiosos

• los sentimientos de culpabilidad

• la visión negativa de la sexualidad

• reacciones fóbicas a la penetración

— Factores traumáticos:

• experiencias de coitos dolorosos

• agresiones sexuales

— Factores relacionales:

• poco tiempo dedicado al juego amoroso y déficit en la excitación

• relación de pareja conflictiva

Otras causas de dispareunia de origen sexual:

— El deseo sexual inhibido

— Vaginismo
Problemas sexuales Femeninos en la Adolescencia

Cuando se habla de actividad sexual entre jóvenes y adolescentes a menudo se piensa en infecciones sexualmente
transmitidas o embarazos no deseados.

Pocas veces se habla de los "asuntos de satisfacción sexual" entre este grupo de edad

Pero una encuesta llevada a cabo en México con adolescentes y jóvenes de entre 16 y 21 años, revela que muchas de ellas
sufren o han sufrido "angustiantes problemas sexuales", como ansiedad o dificultad para alcanzar el orgasmo.

La investigación encontró que hasta 33% de jóvenes de entre 16 y 21 años que son sexualmente activas han experimentado al
menos un problema sexual "preocupante" en el último año de su vida, como dificultad para alcanzar el clímax o lograr y
mantener la excitación.

Encontraron que entre las mujeres el problema más común es la dificultad para alcanzar el clímax. Entre los hombres, lo más
común es llegar al clímax demasiado rápido y dificultad para lograr y mantener una erección.

Muchos de los jóvenes creen que una relación sexual es sólo coital.

Desconocen o restan importancia a los juegos eróticos y el contacto manual, con lo cual no pueden tener una satisfacción
sexual.

O las chicas no llegan a tener orgasmos porque sus encuentros sexuales acaban cuando termina el varón.

No abordar estos problemas en los primeros años de la edad adulta puede conducir a trastornos de ansiedad o a no poder
tener relaciones sexuales satisfactorias en el futuro.

Tenemos que dejar de hablar sólo de problemas adolescentes, como embarazos no deseados o enfermedades sexuales, y
empezar a hablar a los jóvenes de dinámicas sexuales, de contactos que conduzcan al placer, de formas de satisfacer su
sexualidad, dice la médica argentina.

Algunas encuestas muestran que hasta 30% de las jóvenes sexualmente activas no tienen orgasmos. A menudo los programas
de educación sexual guardan silencio sobre los temas de satisfacción sexual, pero tal como revela la investigación estos
asuntos son claramente importantes para los jóvenes y deben abordarse.

La profesora Kaye Wellings, de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres y una de las autoras de la investigación,
afirma que "la educación sexual debe hacer mucho más que derribar los mitos sobre el sexo".

"Hay que discutir el placer y promover la igualdad de género en las relaciones para que ambos puedan satisfacerse".

"No sólo debemos hablar a los jóvenes de las cosas que no pueden hacer, también debemos hablarles de lo que sí pueden
hacer y de cuál es la mejor manera de hacerlas de acuerdo a su nivel de madurez y desarrollo

Disfunción Eréctil

Concepto

Incapacidad para conseguir o mantener una erección con la suficiente rigidez como para llevar a cabo relaciones sexuales
satisfactorias —NIH— (Nacional Institute of Health Consensus Development Panel on Impotence, 1993).

Según el DSM V la definición es similar: Incapacidad persistente o recurrente para obtener o mantener una erección apropiada
hasta el final de la actividad sexual, aunque no tiene en cuenta el concepto de relación sexual satisfactoria. Actualmente la
OMS clasifica la disfunción eréctil (DE) como enfermedad tipo III por las graves repercusiones en la calidad de vida del
paciente.
Epidemiología

En España se estima que entre un millón y medio y dos millones de hombres padecen DE, lo que supone una prevalencia de
entre el 12,1 y el 19% de los varones (Estudio EDEM, Martín Morales et al., 2001).

En USA afecta a entre 10 y 20 millones de hombres, y según el Massachussets Male Aging Study (Feldman, 2004), el 52% de los
varones de entre 40 y 70 años padecen DE de distinto grado, aumentando este porcentaje con la edad y llegando hasta el 67%
a los 70 años.

La DE supone, además, el primer motivo de consulta en la mayor parte de los servicios sexológicos.

Fisiología de la erección

La erección es una respuesta fisiológica en la que participan mecanismos vasculares, neurológicos y endocrinos. Se inicia
mediante estímulos sensoriales que se generan en órganos genitales y/o estímulos psicógenos, visuales, auditivos, etc., que se
trasladan hacia el cerebro.

Los mecanismos últimos de la erección se deben a una vasodilatación de las arterias cavernosas y helicinas del pene, que
provocan un aumento del flujo sanguíneo hacia los espacios lacunares, cuya expansión contra la túnica albugínea provoca la
compresión de los canales de drenaje venoso, dificultando el flujo de salida (retorno venoso). Las modificaciones en el flujo
sanguíneo peneano están mediadas bioquímicamente por la liberación de óxido nítrico a partir de las neuronas postsinápticas
parasimpáticas y, en menor medida, por las células endoteliales de los cuerpos cavernosos.

La erección se conservará en la medida que se mantenga la relajación del músculo liso cavernoso, para lo que es necesaria una
disminución del calcio citosólico. Por tanto, los mecanismos que influyan en su nivel controlarán la contractilidad del músculo
liso cavernoso. En el músculo liso el óxido nítrico origina un incremento del GMP-c, que activa una proteína kinasa específica
que abre los canales de potasio (K) y ocasiona una hiperpolarización de la membrana de las células musculares. Esto ocasiona
un secuestro del calcio (Ca) intracelular dentro del retículo endoplásmico y un bloqueo de la entrada de Ca por la inhibición de
los canales de Ca. La disminución de la concentración del Ca citoplasmático origina la relajación del músculo liso.

Etiología

Las causas que provocan y mantienen una DE son invariablemente la conjunción de factores orgánicos, psicológicos y
actitudinales, por lo que la consideración de DE como de origen «sólo orgánico» o «sólo psicológico» es a mi entender
reduccionista.

Independientemente de las causas que puedan predominar en según qué tipos de DE, es necesario tenerlas en cuenta a la
hora de evaluar y tratar a un paciente con esta disfunción sexual.
a) Factores orgánicos: cualquier alteración en los mecanismos fisiológicos de la erección puede ser suficiente para la aparición
de un cuadro de DE.

Los más importantes son:

— Diabetes.

— Alteraciones cardiovasculares (son la causa más importante).

— HTA.

— Fármacos (especificados en el anexo de esta lección).

— Alcohol.

— Tabaquismo.

— Insuficiencia renal.

— Hiperlipemia.

— Alteraciones neurológicas.

b) Factores psicológicos: de entre éstos, destacamos factores predisponentes, precipitantes y mantenedores de la disfunción
(Farré y Laceras, 1998).

— Predisponentes: educación moral y religiosa restrictiva, relaciones entre los padres deterioradas, inadecuada información
sexual, experiencias sexuales traumáticas durante la infancia, inseguridad en el rol psicosexual, modelos paternos inadecuados
o trastornos de personalidad.

— Precipitantes: disfunción sexual previa, problemas de pareja, infidelidad, expectativas poco razonables sobre el sexo, fallos
esporádicos, edad. Depresión, ansiedad, anorexia nerviosa, experiencias sexuales traumáticas, estrés, aborto o momentos
especiales.

— Mantenedores: ansiedad ante la relación sexual, anticipación del fallo, sentimientos de culpa, falta de atracción entre los
miembros de la pareja, problemas generales en la relación, miedo a la intimidad, deterioro de la autoimagen, información
sexual inadecuada, escasez de estímulos eróticos, miedos o fobias específicas, escaso tiempo dedicado al galanteo o
trastornos mentales.

Resultan además determinantes como factores tanto desencadenantes como mantenedores de la DE los aspectos cognitivos
que favorecen actitudes de autoobservación, autoexigencia y rol de espectador ante el desempeño sexual.

Evaluación
Además de la entrevista clínica, la elaboración de la historia sexual, la exploración y pruebas complementarias ya
determinadas en el capítulo 3, para la evaluación de la DE debemos considerar como pruebas complementarias posibles la
inyección intracavernosa de drogas, medición del potencial erectivo (nocturno y diurno), valoración vascular y valoración
neurológica (medición del reflejo bulbocavernoso, de potenciales evocados o biotensitometría). Para la realización de la mayor
parte de estas pruebas el paciente deberá ser derivado al especialista, aunque posteriormente continuemos con el
tratamiento.

Rosen et al. diseñaron en 1997 el International Index of Erectile Function (IIEF), cuestionario autoadministrado de 15 items que
analizaba 5 parcelas diferentes de la actividad sexual: función eréctil, orgasmo, deseo sexual, satisfacción del acto sexual y
satisfacción sexual en general. Este instrumento ha sido validado en un estudio multicéntrico en 12 países y 10 lenguas
diferentes (entre ellos en España y castellano).

Como el IIEF había sido diseñado para su uso en ensayos clínicos, Rosen pensó en la posibilidad de crear una versión abreviada
del mismo, que pudiera ser utilizada, fundamentalmente como método de screening, en el ámbito clínico. De ahí surgió, en
1999, el SHIM, cuya puesta de largo se llevó a cabo en un amplio ensayo clínico que investigaba la seguridad y eficacia de
Viagra®, bajo el patrocinio de Laboratorios Pfizer.

El SHIM es un cuestionario autoadministrado. El paciente tiene que responder a 5 cuestiones diferentes y seleccionar en cada
una de ellas una de las 5 respuestas posibles que mejor describa su situación durante los últimos 6 meses (una respuesta de 1
indica el mayor deterioro funcional y una de 5 el menor).

Tratamiento

El tratamiento de la DE desde Atención Primaria puede incorporar estrategias como:

Tratamiento farmacológico oral

a) Inhibidores Selectivos de la Fosfodiesterasa tipo 5 (PDE 5).

Uno de los grandes beneficios de los inhibidores de la PDE 5 existentes actualmente en el mercado, además de su excelente
tolerancia y escasez de efectos secundarios, es que mejoran la erección siempre que exista deseo y un adecuado estímulo
sexual, lo que permite una respuesta sexual casi fisiológica y que, por tanto, no persista la erección al cesar el estímulo. Los
efectos adversos más comunes de estos fármacos son, además, poco relevantes, destacando entre ellos la cefalea, el rubor y
la dispepsia. Sus contraindicaciones más importantes son: pacientes en tratamiento con nitratos o donadores de óxido nítrico,
con hipotensión arterial, insuficiencia hepática, antecedentes recientes de accidente isquémico vascular, trastornos
hereditarios degenerativos de la retina o con disminución primaria del deseo sexual.

— Citrato de sildenafilo (Viagra®): es el fármaco con el que tenemos una mayor experiencia clínica, ya que lleva en el mercado
desde 1998, siendo el primer tratamiento oral para la DE en aparecer. Según los datos de su ficha técnica, su efecto comienza
entre 20 y 60 minutos tras la ingesta y facilita la erección hasta 4-5 horas. En la práctica Sildenafilo se absorbe rápidamente.
Tras la administración oral, en estado de ayuno, se observan concentraciones plasmáticas máximas entre 30 y 120 minutos
(mediana de 60 minutos) post-dosis. Cuando sildenafilo se administra con alimentos, la velocidad de absorción disminuye con
un retraso medio en la tmax de 60 minutos y una reducción media en la Cmax del 29%. En los estudios de dosis fijas, la
proporción de pacientes que reconoció que el tratamiento mejoró sus erecciones fue del 62% (25 mg), 74% (50 mg) y 82%
(100 mg) en comparación a un 25% con placebo. En ensayos clínicos controlados, la proporción de abandonos atribuibles a
sildenafilo fue baja y similar a placebo.

Considerando todos los estudios clínicos, la proporción de pacientes que informaron de mejoría con sildenafilo fue la
siguiente: disfunción eréctil psicógena (84%), disfunción eréctil mixta (77%), disfunción eréctil orgánica (68%), ancianos (67%),
diabetes mellitus (59%), enfermedad cardíaca isquémica (69%), hipertensión (68%), resección transuretral de la próstata
(RTUP) (61%), prostatectomía radical (43%), lesión medular (83%), depresión (75%). La seguridad y eficacia de sildenafilo se
mantuvo en los estudios a largo plazo, con datos de eficacia y satisfacción de los pacientes y sus parejas del 95% a los tres
años. Recientes estudios (Cabello, 2004) informan de una eficacia de hasta el 90%, en los casos de DE situacional utilizando
sildenafilo más terapia sexual.

La dosis recomendada es de 50 mg tomados a demanda, aproximadamente una hora antes de la actividad sexual. En base a la
eficacia y tolerancia, la dosis se puede aumentar a 100 mg o disminuir a 25 mg. La dosis máxima recomendada es de 100 mg.

— Tadalafilo (Cialis®): la dosis recomendada de Cialis es de 10 mg tomados antes de la actividad sexual independientemente
de las comidas. En aquellos pacientes en los que tadalafilo 10 mg no produzca el efecto adecuado, se puede aumentar a 20
mg.

Su vida media en sujetos normales es de 17,5 horas. En estudios de eficacia en una población en general con disfunción eréctil,
el 81% de los pacientes informó que Cialis había mejorado sus erecciones en comparación con un 35% con placebo. También
pacientes con disfunción eréctil en todas las categorías de severidad comunicaron mejoría de sus erecciones mientras usaban
Cialis (86%, 83% y 72% para disfunción eréctil leve, moderada y severa, respectivamente, en comparación con 45%, 42% y
19%, respectivamente, con placebo). En los estudios de eficacia primarios, el 75% de las tentativas de coito fueron
satisfactorias en los pacientes tratados con Cialis en comparación con un 32% con placebo.

— Vardenafilo (Levitra®):según los datos de su ficha técnica, en el 90% de los casos, la concentración plasmática máxima se
consigue entre los 30 y los 120 minutos (mediana 60 minutos) después de la administración oral en ayunas. Al administrar
vardenafilo con una comida con un alto contenido en grasas (57% de grasa), la velocidad de absorción se reduce, con un
aumento de la mediana del tmax del orden de 1 hora y una reducción media de Cmax del 20%. En los datos agrupados a partir
de los ensayos de eficacia más importantes, la proporción de pacientes que experimentaron una penetración satisfactoria con
vardenafilo fue la siguiente: disfunción eréctil psicógena (77-87%), disfunción eréctil mixta (69-83%), disfunción eréctil
orgánica (64-75%), ancianos (52-75%), cardiopatía isquémica (70- 73%), hiperlipidemia (62-73%), insuficiencia pulmonar
crónica (74-78%), depresión (59-69%), y pacientes tratados conjuntamente con antihipertensivos (62-73%). La dosis
recomendada oscila entre 10 y 20 mg.

b) Fármacos de acción central:

— Apomorfina: es un agonista dopaminérgico D2 que actúa a nivel del núcleo paraventricular hipotalámico. Su administración
es sublingual y tarda en actuar en torno a los 20 minutos tras la ingesta. Su eficacia es mucho menor que los inhibidores de la
PDE 5, y cuando resulta eficaz es a dosis de 3 ó 4 mg (con aumento de los efectos adversos) y en pacientes con DE
predominantemente psicógena.

Terapia intracavernosa con drogas vasoactivas

La droga de elección es la prostaglandina E1 (alprostadil). Este tratamiento debe reservarse para casos en que existe
contraindicación de empleo de la terapia oral o si ésta no es efectiva. Es recomendable que sea manejada bajo supervisión del
urólogo ante el riesgo de complicaciones, y el paciente debe ser entrenado en la práctica de la inyección.

Dispositivos de vacío

El dispositivo de vacío logra una erección al aplicar una presión negativa en el pene flácido, lo que hace que la sangre llene el
mismo y sea retenida gracias a la aplicación de una banda elástica en la base del pene. Sus principales efectos adversos son el
dolor del pene, dificultades para la eyaculación y alteraciones en la sensibilidad del pene. El paciente los puede adquirir sin
prescripción médica, y su empleo junto a terapia sexual resulta útil en el 84% de los casos (Wylie, Jones y Walters, 2003). El
aparato no debe ser mantenido actuando durante más de 30 minutos.

Tratamiento sexológico

— Consejo sexual: el consejo sexual ante la DE debe servir para resolver las dudas del paciente ante el problema, detectar y
corregir sus mitos y expectativas irracionales y proponer un modelo de relación sexual no demandante y no centrada en el
contacto genital (en especial en la penetración), sino en el erotismo y que favorezca la comunicación sexual. Estas estrategias
desarrolladas en los modelos terapéuticos de Masters y Johnson (1970) y Kaplan (1974) a través sobre todo de la focalización
sensorial, persiguen aliviar la ansiedad de desempeño y anticipatorio y superar la evitación surgida ante la frustración que
genera la disfunción. El consejo sexual también buscará favorecer que el paciente adopte un estilo de vida más saludable para
su salud sexual.

— Terapia sexual: si el médico dispone de la formación sexológica necesaria podrá aplicar un programa de terapia sexual más
estructurado.

Tratamiento etiológico

Se centrará en corregir o controlar los factores etiológicos desencadenantes o mantenedores del problema (diabetes, HTA,
fármacos, alteraciones hormonales…). Independientemente del recurso terapéutico a emplear la participación de la pareja en
el tratamiento resulta esencial en el pronóstico de la DE. Además, el Consejo Sexual debe asociarse al tratamiento —al margen
del resto de los recursos clínicos que se empleen— en todos los casos. En nuestra experiencia clínica el empleo combinado de
inhibidores de la PDE 5 y consejo o terapia sexual mejora notablemente el pronóstico y los resultados.

Tratamiento integral de la disfunción eréctil

Según el resultado de recientes investigaciones (Cabello, 2004), la terapia combinada —sildenafilo más terapia sexual— es la
herramienta más eficaz para el tratamiento de la DE. La principal ventaja de la terapia combinada sobre la farmacológica sola
es que permite la modificación de los factores tanto desencadenantes como mantenedores de la disfunción y facilita la
intervención con la pareja. Además mejora significativamente la adherencia al tratamiento farmacológico.

Eyaculación Precoz

Concepto

Aunque existen diversos criterios para conceptualizar la Eyaculación Precoz (EP), el DSM IV-TR (APA, 2000) la define como la
eyaculación persistente o recurrente como respuesta a una estimulación sexual mínima antes, durante o poco después de la
penetración y antes de que la persona lo desee.

Los parámetros diagnósticos del DSM V incluyen otros aspectos útiles en el diagnóstico del problema como: el comienzo o
duración (si es primaria o secundaria) y el contexto (si es generalizada o situacional).

Epidemiología
La prevalencia de la EP según distintos autores oscila entre el 15 y el 40% de los hombres, suponiendo en torno a un 30% de
las demandas de atención sexológica.

Etiología

Han sido numerosas las explicaciones etiológicas ofrecidas para conocer las causas de la EP, pero lo que sí parece claro es que
existe una confluencia de múltiples factores:

— Aunque de forma infrecuente, existen factores orgánicos, como fármacos, drogas, irritantes prostáticos o alteraciones
neurológicas. Distintos autores refieren como causantes de EP drogas como el clorhidrato de trifluoperacina, el uso de
opiáceos o de algunos simpaticomiméticos, como el clorhidrato de pseudoefedrina usado para el resfriado común.

— La rapidez e intensidad de la estimulación sexual, que depende de la frecuencia sexual, la novedad o el tipo de estímulo.

— La capacidad para controlar el reflejo eyaculatorio que requiere un aprendizaje durante la vida sexual del individuo.

— El umbral eyaculatorio, alterado en la EP.

— El déficit de habilidades sexuales o la ansiedad ante la relación.

— La frustración secundaria a un coito eventualmente rápido que provoca la evitación de la relación y el descenso de la
frecuencia sexual.

— Conflictos no resueltos en la relación de pareja.

— Existencia de otras disfunciones sexuales como DE o de trastornos psicopatológicos.

Tipos de Eyaculación Precoz

(EP) Hasta ahora se puede considerar que la más exhaustiva clasificación de la EP es la propuesta por Metz y Prior (2000) que
se cita a continuación:
Evaluación

Resulta especialmente importante para la evaluación de la EP la entrevista clínica en la que debemos conocer de forma
detallada la historia del problema y su forma de presentarse y mantenerse. A no ser que exista la sospecha de causa orgánica,
no se hace necesaria la exploración física. Si ésta se realiza, podemos hacer un tacto rectal (para descartar una prostatitis) y
valorar los reflejos bulbocavernoso y anal. No existen pruebas complementarias específicas para el diagnóstico de la EP. Sí
resultan útiles algunos autoinformes, como el Autotest de Eyaculación Precoz.

Tratamiento

El objetivo fundamental del tratamiento de la EP es favorecer que el paciente tenga una respuesta eyaculatoria satisfactoria
para él y su pareja, basada en expectativas reales y que permita una relación y un desempeño sexual gratificante.

Los recursos terapéuticos disponibles son:

Tratamiento farmacológico

Los antidepresivos ISRS, como la fluoxetina, la paroxetina y especialmente la sertralina, consiguen de forma rápida una notable
mejoría de la latencia eyaculatoria. Debe utilizarse de forma continua y su retirada provoca recaídas de hasta el 90% (Ludovico
et al., 1996). Sin embargo, si asociamos ISRS con terapia sexual se alcanza un 92% de éxito terapéutico (Metz y Pryor, 2000).
Los antidepresivos tricíclicos, y especialmente la clorimipramina, resultan igualmente útiles, pero a dosis que provocan efectos
indeseables.

Tratamiento etiológico

Si la EP está provocada o favorecida por factores orgánicos, psicopatológicos o relacionales, será necesario abordar éstos.

Terapia sexual

Siempre que sea posible resulta esencial que la pareja se involucre en el tratamiento, aunque también propondremos distintas
técnicas sólo para el hombre.

a) Estrategias individuales

— Entrenamiento en relajación fisiológica: el propósito de distintas técnicas de relajación es que el paciente aprenda a
relajarse concentrándose en sus sensaciones físicas.

— Aprendizaje del control del músculo pubocoxígeo: como variante de la técnica de Kegel para mujeres, persigue que el
hombre aprenda a relajar sus músculos bulbocavernosos e isquiocavernosos durante la excitación sexual, lo cual facilita un
notable efecto inhibitorio sobre la eyaculación. Para su aprendizaje le pedimos al paciente que contraiga el ano durante unos
segundos y que luego lo vaya relajando progresivamente.
— Autosensibilización corporal: le hará más fácil centrarse en sus distintas sensaciones corporales y sexuales que le permitan
detectar las que identifica con el inicio y puesta en marcha del reflejo eyaculatorio.

b) Estrategias en pareja

Debe plantearse a la pareja la suspensión temporal de la penetración hasta que mejore la confianza en el control eyaculatorio
y mientras se realiza el entrenamiento con distintas técnicas cognitivo conductuales.

— Ejercicios de focalización sensorial: Permiten al paciente concentrarse de forma relajada en las sensaciones placenteras
obtenidas gracias a la estimulación genital y no genital por parte de su pareja.

— Técnica conductual de parada-arranque (Semans, 1956): incluye ejercicios de entrenamiento en masturbación progresiva
en pareja para familiarizar al hombre con sus sensaciones peri-eyaculatorias.

— Técnica conductual del apretón (Masters y Jonson, 1970): se le pide al paciente o a su pareja que cuando perciba la primera
sensación que identifique con la eyaculación presione la región balano-prepucial hasta que desaparezca esa sensación, para
después reanudar la estimulación.

— Técnica cognitiva del continuum de la excitación (Metz, 1993): plantea un mejor conocimiento de pensamientos, fantasías,
escenarios y secuencias sexuales y el nivel de excitación que suponen para el paciente. Esto le permite manejar su excitación
de forma consciente para aumentarla o disminuirla.

— Técnica de aclimatación al coito: en la posición coital superior femenina se pide a la pareja que no se muevan más allá de lo
imprescindible para mantener una erección mínima y que el hombre vaya consiguiendo tolerar las sensaciones placenteras y
aclimatándose a las mismas. Podrá aumentar la duración del coito y la calidad del placer obtenido si consigue manejar su
patrón de excitabilidad.

rastornos Orgásmicos Masculinos

Bajo esta denominación se han aglutinado los cuadros de eyaculación retardada, retrógrada y aneyaculación, ya que el DSM
IV-TR (APA, 2000) establece los mismos criterios diagnósticos.

Concepto

Los criterios diagnósticos de los trastornos orgásmicos masculinos según el DSM IV-TR son:

— Ausencia o retraso persistente o recurrente del orgasmo tras una fase de excitación sexual normal, en el transcurso de una
relación sexual que el clínico, teniendo en cuenta la edad del individuo, considera adecuada en cuanto a tipo de estimulación,
intensidad y duración.

— El trastorno provoca malestar acusado o dificultades en las relaciones interpersonales.

— El trastorno orgásmico no se explica mejor por la presencia de otro trastorno del eje I (excepto otra disfunción sexual) y no
es debido exclusivamente a los efectos fisiológicos directos de una sustancia (p.e. drogas o fármacos) o una enfermedad
médica.

Epidemiología

Según distintos autores, los trastornos orgásmicos masculinos tienen una prevalencia que oscila entre el 4 y el 10% de los
hombres con problemas sexuales, siendo DS infrecuentes en la práctica clínica.

Etiología
Como venimos explicando en las diferentes disfunciones sexuales se pueden ver involucrados factores orgánicos y psicológicos
y los trastornos orgásmicos masculinos no son una excepción.

— Entre los factores orgánicos encontramos alteraciones anatómicas de las vías seminales (muchas veces congénitas), lesiones
neurológicas, alteraciones hormonales (como la hiperprolactinemia), iatrogenia quirúrgica, fármacos como los
antihipertensivos o IMAOs o diabetes.

— Los factores psicológicosimplicados son los comunes al resto de las DS y además miedos sexuales, inseguridad sexual y
problemas de pareja que finalmente favorecen una notable ansiedad de desempeño.

Formas clínicas

Los trastornos del orgasmo masculino pueden ser primarios (desde el inicio de las relaciones sexuales, o secundarios, parciales
(sólo ante determinadas prácticas sexuales o totales (independientemente del tipo de estímulo sexual) . La forma clínica más
frecuente es la eyaculación retardada en la vagina, y la más severa la aneyaculación sin ni siquiera poluciones nocturnas.

Evaluación

Además de las estrategias ya comentadas en el capítulo 3, resulta útil para descartar etiología orgánica la realización de un
estudio ecográfico y radiológico de las vías seminales.

Tratamiento

— Farmacológico: pese a los numerosos ensayos realizados, ningún fármaco ha resultado efectivo para el tratamiento de estas
DS.

— Terapia sexual: preferentemente, como venimos recomendando, debe realizarse en pareja. El objetivo fundamental es la
modificación de los aspectos psicológicos facilitadores del problema. El tratamiento se basa en el propuesto por Masters y
Jonson (1970) y Kaplan (1974) y busca que el hombre progrese en una secuencia de eyaculación progresiva en diferentes
situaciones, comenzando por conseguir eyacular a través de autoestimulación, posteriormente con masturbación por parte de
su pareja para finalmente eyacular intravaginalmente.

Deseo Sexual Hipoactivo

El trastorno del deseo masculino es una disfunción sexual de fuerte impacto emocional para los varones. No obstante, en
nuestro medio, según datos del Instituto Andaluz de Sexología y Psicología, el deseo sexual hipoactivo supone el 8% de las
consultas, de las cuales sólo un 2,4% se corresponde con varones. Aunque la incidencia no es elevada, cada día son más los
varones aquejados de que la interacción entre el grado de excitabilidad fisiológica, la disposición cognitiva y afectiva, y los
posibles inductores de sentimientos y sensaciones sexuales, no conducen a ningún tipo de sentimiento subjetivo de deseo
sexual o llevan a una experiencia de deseo sexual de una intensidad insuficiente.

Estudios recientes (Cabello, 2003) ponen de manifiesto que, en el 87% de los casos, la falta de deseo en el varón es
consecuencia de una disfunción sexual previa, percepción inadecuada de disfunción por parte del paciente o creencias
irracionales sobre la sexualidad, quedando el 13% restante repartido entre problemas en la intimidad de la pareja, trastornos
hormonales, ingestión de medicamentos, etc.

Dado que en líneas generales el tratamiento no difiere del empleado en el deseo sexual hipoactivo de las mujeres, evitaremos
poner información redundante

ección 48. Enfermedades Crónicas No Transmisibles y Sexualidad

Enfermedades Crónicas No Transmisibles y Sexualidad

Así como en siglos pasados hubo diferentes pandemias, las Enfermedades Crónicas No Transmisibles (ECNT) y dentro de ellas
la diabetes mellitus, la hipertensión arterial, la enfermedad cerebro y cardiovascular, el cáncer y las enfermedades renales
crónicas, constituyen la pandemia actual, lo que junto al envejecimiento progresivo de la población, constituirán el panorama
de salud donde la sociedad y los equipos médicos se desenvolverán en los próximos decenios.

La atención al paciente con ECNT requiere una participación multidisciplinaria, labor de un equipo, nunca de un solo
profesional o técnico. Es como un árbol en el cual el tronco está formado por el especialista más afín a la enfermedad y las
ramas por múltiples especialidades, la sexualidad constituye sin lugar a dudas una de las ramas y para muchos una de las
flores.

Al inicio los objetivos primordiales de los equipos de salud fueron que los pacientes con ECNT sobrevivieran, posteriormente
se luchó por mejorar índices biológicos, después por mejorías muy elementales y conservadoras de calidad de vida (Ejemplo:
que el paciente fuera capaz de valerse por si solo o que trabajara), hasta estos momentos en que se aspira a lograr una
verdadera calidad, en la cual la felicidad plena puede ser lograda y para ello hay que profundizar sin dudas en las intimidades
de la pareja. Resulta difícil pensar que una escala simple pueda lograr una evaluación integral de calidad de vida.

Existe un viejo aforismo árabe "La mente ociosa es el terreno del diablo". Si no se logra la mayor rehabilitación posible y la
sexualidad constituye un aspecto insoslayable, tendremos enfermos permanentemente «en reposo», ensimismados,
rumiando su mala suerte durante el día y las largas noches. Entonces el individuo desde el mismo conocimiento de su
diagnóstico comienza a percibirse y asumir nuevos roles, que lo ponen en una situación de desventaja en cuanto a su
sexualidad y vida en pareja, ya que pasa de ser una persona sana a enferma:

Pérdida corporal: de completo a incompleto. De «normal» a discapacitado.

Pérdida laboral: de proveedor a proveído. De autónomo a dependiente.

Pérdida sexual: de activo a pasivo. De proveedor a responsable de sexualidad nula.

Todo lo que influye en cómo enfrenta y asume su sexualidad, por lo que podemos y debemos ocuparnos de estos problemas si
los enfrentamos en equipo, en cual también forman parte indisoluble el paciente y su familia.

Influencia de la epidemiología cambiante de los pacientes con enfermedades crónicas no transmisibles en la sexualidad.

Desde el comienzo de la vida humana, marcada por una mortalidad temprana, el sexo se efectuaba generalmente entre la
población joven y menos enferma, la pirámide poblacional mostraba las características de la poca sobrevida, muchos jóvenes y
pocos ancianos, las enfermedades agudas constituían las principales causas de muerte.

Con la mejoría progresiva de los servicios sociales, de las condiciones de vida y de los servicios de salud, la pirámide
poblacional comenzó a cambiar, existiendo cada vez más población adulta y de la tercera edad.

Las principales causas de muerte de esta población serán ahora las ECNT. Los esfuerzos de los servicios de salud y de la
sociedad en general se dirigen en primer lugar al tratamiento de estas y posteriormente a su prevención y control, lo cual va a
producir una situación muy interesante, una población cada vez más envejecida (a esto se le une la disminución de la
natalidad) y con diferentes ECNT, pero que mueren cada vez menos de ellas, dando la oportunidad de que se unan varias en
un mismo enfermo, por ejemplo, un diabético, hipertenso y cardiópata, a su vez, al no morir de estas enfermedades, se
producen todas las condiciones para un incremento progresivo de las enfermedades renales crónicas, estas sin lugar a dudas
son las características del paciente que abundará en los diferentes niveles de salud, es decir una persona de más de 60 años
con diferentes ECNT, que se solapan, amplifican y contribuyen a la aparición de otras.

Estos enfermos también necesitan una vida sexual placentera, lo que constituye un desafío para los equipos de salud,
¿Pensaremos en ello cuando por ejemplo seleccionamos un hipotensor, que en algunos de ellos terminan por apagar aquello
que ya venía con problemas, existiendo otros medicamentos que no afectan la esfera sexual?

Las predicciones epidemiológicas de la diabetes mellitus, una enfermedad como quizás ninguna otra para acompañarse de
diferentes complicaciones a todos los niveles del organismo, refuerzan lo anteriormente planteado.

Otro elemento es como al poseer factores de riesgo en común tanto las ECNT como las DS, estas últimas pueden convertirse
en síntomas centinelas que ayuden al control, como también predigan la aparición o ayuden a la búsqueda del diagnóstico de
estas.

Podemos preguntarnos: ¿Precede la disfunción eréctil u otras disfunciones sexuales, al desarrollo de las manifestaciones
clínicas de estas enfermedades crónicas?

En algunas investigaciones se ha constatado por ejemplo como la disfunción eréctil es el primer síntoma de diabetes en 12 %
de pacientes con diabetes mellitus tipo 1. En investigaciones desarrolladas por el Dr. Araña y colaboradores en el Instituto de
Endocrinología en el año 2008, se constató la relación temporal entre presencia de una disfunción eréctil (DE) sintomática y el
diagnóstico de la diabetes mellitus tipo 2 en los siguientes datos:

DE no precede diagnóstico (n = 100) 64.5 %

DE precede diagnóstico (n = 55) 35.5 %

Total pacientes con DE (n = 155)

Montorsi y colaboradores en su estudio mostraron la relación temporal entre presencia de DE y enfermedad arterial coronaria
sintomática, donde la DE precede entre 2-3 años el desarrollo de esta enfermedad cardiaca.

Los cambios en los estilos de vida resultan imprescindibles para evitar y controlar los factores de riesgo

Lección 49. Factores de Riesgo Cardiovasculares, Renales y de la Esfera Sexual

Factores de Riesgo Cardiovasculares, Renales y de la Esfera Sexual

Resulta muy interesante que en muchas oportunidades, lo que es dañino para una parte del organismo también lo es para
otra. Así sucede con los factores de riesgo cardiovascular clásicos, que no solo dañan el corazón, sino también el cerebro, los
riñones y todos los vasos sanguíneos del cuerpo. En la misma medida en que estos órganos diana se afectan aparecen nuevas
alteraciones, constituyendo un círculo negativo, que dañará progresivamente al enfermo, afectando su calidad de vida y
llevándolo a la muerte sino se logra un control adecuado donde la disciplina y cooperación del paciente son determinantes.

Factores de riesgo cardiovascular clásicos:

HTA

DM

Hábito de fumar

Obesidad

Sedentarismo
Dislipidemias

Estrés mantenido

La actividad sexual puede afectarse desde los inicios. En ella influyen tanto alteraciones biológicas (obstrucciones vasculares,
daño neurológico, déficit o retención de sustancias, disfunción celular, medicamentos), como psicológicas (depresión,
ansiedad, irritabilidad) y sociales (imposibilidad para trabajar, incomprensión y/o falta de comunicación con la pareja,
aislamiento y poca solidaridad del colectivo).

La sexualidad vista desde el prisma de los problemas de salud

Dentro de las problemáticas más frecuentes que se presentan en la actualidad es la relación entre los problemas de salud y la
aparición de trastornos en el área sexual; además del uso de fármacos, drogas y un grupo de hábitos tóxicos que menoscaban
el funcionamiento sexual y provocan muchas veces que se viva la sexualidad de una forma no placentera.

Muchas veces estos efectos negativos están relacionados con insuficiente información sobre los efectos de determinados
medicamentos y drogas o sobre la repercusión de estas enfermedades en la respuesta sexual del sujeto.

Medicamentos que pueden afectar la respuesta sexual

Beta-bloqueadores, anticálcicos, tiazidas

Hipolipemiantes

Antidepresivos, ansiolíticos (este tema lo abordaremos con gran profundidad en los próximos módulos)

Opiáceos

Quimioterapia anticancerosa

Problemas Específicos en ECNT

Enfermedades psiquiátricas

Entre estas se destacan los trastornos afectivos, los cuales adoptan generalmente la forma de depresión, euforia o periodos
alternativos entre la depresión y la excitación. Los efectos sexuales de estos trastornos anímicos son variados, donde la
reducción de la libido o deseo sexual inhibido es de los más frecuentes en los casos de depresión, mientras que en la manía es
frecuente la hipersexualidad.

Enfermedades cardiovasculares

En México las enfermedades cardiovasculareas (ECV) constituyen un serio problema de salud. Son la primera causa de
enfermedad, de hospitalización y de muerte, con un marcado incremento desde los años 70 hasta los 90.

Padecer de una enfermedad del corazón o ser sometido a una cirugía de corazón, resulta indiscutiblemente estresante. Cada
persona en su historia individual, tiene su propia valoración de este órgano y de las enfermedades que le aquejan. El corazón
es un órgano de gran significación para el ser humano, desde el imaginario popular, es el símbolo de las emociones básicas
como el amor, el odio y otros afectos. Es asumido como símbolo de totalidad de vida por filósofos, teólogos y poetas quienes
hacen un uso casi indiscriminado de él.
Una breve caracterización de estas dolencias nos lleva de forma inmediata a su carácter crónico y progresivo, que en
ocasiones pueden ser una causa permanente y hasta profunda de limitaciones (incluso predominantemente psicológicas) que
repercuten en el área laboral, familiar-de pareja, personal y social.

Los problemas sexuales comparten una gran proporción de enfermos cardíacos.

Se reporta que después de un infarto:

¼ de los pacientes cesan la actividad sexual

½ de ellos disminuye la frecuencia de la actividad sexual

En enfermos con insuficiencia cardiaca congestiva, por ejemplo:

40 % reporta algún trastorno sexual

40% refiere incapacidad para la actividad sexual

Por otra parte, algunos fármacos necesarios para el tratamiento médico, repercuten también de manera negativa en la
actividad sexual.

Además de los cambios vasculares relacionados con la enfermedad, de los fármacos, de los resultados de los propios
procederes invasivos, los trastornos sexuales pueden magnificarse por la preocupación y el temor de «sentirse enfermo del
corazón», un órgano de primacía por encima de los otros. Así se asocia con mucha frecuencia que exista una relación directa
entre un trastorno cardiovascular y ver afectada la sexualidad, lo que no siempre es real, ya que muchas veces los síntomas se
agudizan por los mitos e ideas irracionales que tienen el paciente y su pareja, acerca de la afectación que le «debe» provocar
la enfermedad a su sexualidad.

Este tema muchas veces no es evidenciado por los médicos y por el propio paciente y su pareja, a quienes les apena abordar
interrogantes como:

Momento de reanudación de las relaciones sexuales

¿Qué tipo de posiciones son aconsejables en el coito?

Frecuencia de relaciones sexuales

Problemas específicos en ECNT - Diabetes y problemas Uro-Ginecológicos

Diabetes mellitus

Esta multisistémica enfermedad produce alteraciones en todas las esferas del organismo, de forma general se pueden
destacar aspectos que sin lugar a dudas repercutirán en la esfera sexual, como son los trastornos eyaculatorios y resequedad
vaginal. Todo lo anteriormente planteado también tiene vigencia en esta enfermedad, que de por sí constituye un factor de
riesgo cardiovascular y se le suman los daños neurológicos.

Sexualidad y enfermedad renal crónica

Estas enfermedades están en aumento en todo el mundo, su epidemiología cambiante, afecta y afectará la sexualidad, de una
forma directa e indirecta. Igualmente habrá mayor número de pacientes en diálisis y trasplantados (diagnóstico precoz, mayor
calidad del tratamiento y sobrevida).
Los objetivos del tratamiento de las enfermedades renales crónicas a lo largo de la historia han sido:

Sobrevivencia.

Controlar la anemia, la uremia, la hipertensión, etc.

Algunos aspectos de calidad de vida (validismo, incorporarse laboralmente).

Verdadera calidad de vida

Para lograr este último aspecto hay que tener en cuenta una serie de características del nefrópata crónico que influyen en su
sexualidad, hacia ellas debe dirigirse la atención multidisciplinaria con la participación activa de la pareja:

Astenia (disminución de la libido)

Halitosis

Xerostomía

Limitaciones por la fístula arteriovenosa y los catéteres

Centran su objetivo principal en la sobrevivencia y no en el placer

Pasan gran parte del tiempo en los centros de salud, recibiendo diálisis u hospitalizados

Coexistencia con enfermedades cardiovasculares que le producen más limitaciones

Dejan de ser proveedores, afectación económica, soledad

Problemas urológicos

Los trastornos genitourinarios generalmente se acompañan de trastornos o malestares en el área sexual, los problemas
urológicos y la sexualidad comparten una anatomía en común, de aquí que una afecte a la otra, y además la interpretación
que se hace de la misma tienen una afectación psicológica en el erotismo de las personas.

Existen enfermedades en el varón como las malformaciones del pene y testículos, que afectan la forma y funciones, así como
las infecciones frecuentes de vías urinarias y las prostatitis, producen también molestias y las afecciones tumorales de la
próstata que afectan un gran porcentaje de hombres después de los 50 años, en especial el adenoma, que consiste en una
hipertrofia benigna de esta glándula, que no suele asociarse a trastornos sexuales, pero puede necesitar de una intervención
quirúrgica (prostatectomía) cuando provoca obstrucción en la salida de la orina desde la vejiga. Las consecuencias de esta
intervención pueden afectar la respuesta sexual, aunque las técnicas actuales reducen este riesgo en relación con la capacidad
de erección, pero no así con la eyaculación.

La mayoría de los pacientes y sus parejas le brindan una sobrevaloración a los síntomas y por lo tanto la implicación
psicológica es generalmente mayor que la orgánica o se mezclan.

Problemas ginecológicos

Existe un grupo de afecciones ginecológicas que están relacionadas con disfunciones sexuales, donde las infecciones y las
inflamaciones pélvicas, ocupan un lugar destacado. Es importante en toda paciente descartar la causa orgánica del trastorno,
pero además la repercusión psicológica que puede asociarse a esta por la interpretación que puede hacerse de la misma. En
muchos casos estos trastornos se asocian con el dolor durante las relaciones sexuales y otros problemas estéticos, como los
olores o cambio en las texturas, que provocan en las mujeres preocupaciones por su imagen y por la pérdida del atractivo.

exualidad y Cáncer
La sexualidad de los pacientes con cáncer ha sido poco tratada en sentido general en la literatura especializada, a pesar de que
constituye un problema presente en la mayoría de estos enfermos, tanto como consecuencia directa de la enfermedad, como
de los tratamientos, así como por el impacto emocional que genera, al asociarse a una enfermedad incurable, mortal, lo que
no siempre es real.

Ante el conocimiento de la enfermedad se pueden agudizar las crisis o problemas de pareja preexistentes o presentarse
situaciones de conflicto, por el temor a la pérdida y por la elaboración del duelo del paciente y su compañero o compañera.

En las tentativas para evaluar la prevalencia de disfunción sexual atribuible a la enfermedad y/o al tratamiento oncológico, se
han encontrado valores que oscilan entre 35% y 85 % en hombres y mujeres. Los mayores valores están dados en los pacientes
con afecciones ginecológicas (en el caso de la mujer) y genitourinarias (en los hombres).

Son numerosos los factores relacionados con el cáncer que pueden interferir con la vida sexual del paciente y de su pareja. Los
síntomas y las consecuencias de la enfermedad, como la anemia y la anorexia, pueden provocar debilidad y dificultar la
actividad sexual.

Otras veces los tratamientos utilizados (drogas, radioterapia, intervenciones quirúrgicas) pueden producir efectos similares y
hasta limitar considerablemente las relaciones sexuales. Sin duda, los factores de orden psicológico (creencias, impacto
emocional de la enfermedad, motivaciones y afrontamientos) tienen gran importancia en la aparición de dificultades de orden
sexual. La aparición de la enfermedad es un acontecimiento que puede generar temores, angustias y expectativas que
empiezan a deteriorar la personalidad, con la reducción consecuente de las necesidades, motivos e ilusiones de la persona que
la sufre.

Ciertas secuelas quirúrgicas pueden producir trastornos de la imagen corporal, sentimientos de desagrado hacia sí mismo y
hacia la pareja. Pero la sexualidad sigue siendo una necesidad de esa persona enferma, aún en estadios terminales y aunque
disminuya el interés por el coito, se mantiene presente el deseo de proximidad y contacto físico, que puede adoptar diversas
modalidades de presentación.

Introducción

Amar y ser amado constituye una de las experiencias humanas más sublimes y estimulantes que existen. La ausencia de afecto
produce gran sufrimiento: en la falta de amor está el origen de muchas de las patologías mentales.

Elegir pareja genera emociones deliciosas que infla el Yo y le dan un especial sentido a la vida, brindando una gran fuerza que
reafirma la identidad, la confianza y la motivación para luchar. Es en el tiempo, con la convivencia y la cotidianidad, que se
toma conciencia del tipo de elección que se ha realizado y de allí la decisión de continuar o interrumpir la relación. De manera
que la elección de pareja es un proceso espontáneo que inicialmente se siente y que posteriormente se piensa. Nadie quiere
cometer un error al escoger pareja: Sin embargo, son muchos los que no logran concretar el sueño de tener una pareja
satisfactoria.

En la elección de pareja se colocan expectativas idealizadas de bienestar y de placer, que suelen dejar a un lado aspectos de la
realidad propios de la convivencia y de las relaciones humanas. A través de mecanismos consientes y sobre todo,
inconscientes, se espera que la persona llene las carencias y resuelva todas las dificultades que se tienen; en ella se proyectan
deseos y necesidades, aspectos buenos y aspectos malos.

Podríamos hacer una larga lista sobre lo que se busca en una pareja: que sea una persona sana, amable, respetuosa,
considerada, responsable, trabajadora, de buen carácter, el físico es importante para muchos, que le guste compartir más o
menos las mismas cosas, que le guste salir, etc. ¿Por qué si en general, teniendo “claro” estos aspectos, es tan común
equivocarse y fracasar? ¿Estará el “fracaso” en la elección o en lo que implica ser y tener pareja?
Es interesante considerar, por otra parte, en qué momento mental y en qué contexto se escoge la pareja, ¿Qué elementos
confluyen en el llamado “flechazo de cupido”? Podríamos considerar que se trata de un “tiempo de cierto riesgo emocional”,
pues podría ocurrir que frente al vacío afectivo, se le coloque el “traje de príncipe azul”-o el de princesa- a quien no
corresponde. Cuántas veces alguien se empeña debido a necesidades mal canalizadas, o por intolerancia a la soledad- en
armar un proyecto pareja con alguien que está lejos de tener la disposición para formar un vínculo.

Para los psicoanalistas, el proceso de elección de pareja se fundamenta en “lo edípico”, denominando con ello al conjunto de
ideas, emociones e impulsos, en gran parte o por completo inconscientes, que se centran alrededor de las relaciones entre
padres e hijos, y que estructuran y organizan el funcionamiento mental.

Para Freud, el Edipo tiene que ver con el profundo amor por el padre del sexo contrario y la rivalidad y rechazo al padre del
mismo sexo; o con el amor al padre del mismo sexo y la exclusión del otro, con todos los sentimientos ambivalentes de amor,
odio y culpa que dichas dinámicas generan.

Según las nuevas ampliaciones que el psicoanálisis ha hecho sobre el Edipo, se hace énfasis en la importancia de la relación
con los padres en el crecimiento mental. En la medida en que se cuente con unos padres que favorezcan la capacidad de
pensar y estimulen el gusto y el esfuerzo por el conocimiento, este hijo o hija se orientará hacia una vida rica en experiencias
que favorecerán su evolución. Unos padres que prohíban la curiosidad, la búsqueda de conocimiento y la creatividad, harán de
la realidad una experiencia a ser tratada desde la envidia, el odio y la mentira.

Aunque en estos tiempos de posmodernismo existen nuevas formas de relación amorosa, en el inconsciente ese tiempo social
no varía. En el ser humano predomina el instinto de vida que desea y busca la unión, porque la unión es lo que da vida y
permite crear y construir.

Relaciones fundamentales del ser humano y la elección de pareja

La experiencia clínica psicoanalítica pone en evidencia una y otra vez que en el inconsciente el pasado se hace presente, y que
el ser humano se va a vincular con la vida según el tipo de relación de apego que haya tenido con los padres desde el
nacimiento, y a esto se sumará la intensidad y la cualidad de los instintos de vida y de muerte que predominen en ambas
partes. Las características de estas relaciones determinarán el atractivo por alguien.

Centrémonos en las tres relaciones fundamentales que tiene el ser humano y que influyen en la futura elección, no sólo de
pareja, sino de la actitud frente a la vida que se asuma en general, experiencias que quedan en la mente como huellas, marcas
o modelos a seguir.

Nos referimos a:

La primera relación que tiene el bebé con la madre y con el padre

La relación de pareja que hay entre los padres

La relación que tiene el hijo (a) específicamente con su madre y con su padre en el desarrollo de la infancia, pubertad y
adolescencia.

Relaciones Fundamentales

Cabe mencionar que las siguientes observaciones están hechas de acuerdo con la estricta visión psicoanalítica, si bien, es
cierto que no es la única manera de entender las interacciones de los diferentes procesos mentales, sí es una de las
interpretaciones más útiles y prácticas. Sin embargo, hablando del deber ser, no hay que perder de vista que hay otros
caminos, otras vías que pueden producir a un ser perfectamente adaptado y con capacidad de lograr la plenitud, pero aquí
vamos a analizar los casos que representan al denominador común.
RELACIONES FUNDAMENTALES

1.-La primera relación que se tiene es con la madre. A través del pecho se conocerá la vida, y esta experiencia demarcará el
modo de relacionarse. Las sensaciones físicas-somáticas que sienta el bebé tendrán su análogo en lo mental, que se estará
gestando a la par. Lo que él sienta, gratificante o frustrante, placentero o doloroso, constituirá una impronta que quedará en
su mente y en la forma de vincularse con el mundo. Se quedarán dentro de él como sensaciones buenas o malas que no podrá
recordar, pero tampoco olvidar, y así, actuarán desde su inconsciente.

En los primeros tiempos de vida, un bebé no sabe diferenciar que él y su mamá son dos personas distintas. Él, el pecho y
mamá se sienten, al inicio de su vida, fusionados en una misma experiencia. Poco a poco comenzará a percatarse que él es
distinto al pecho y a mamá, comenzando así los sanos procesos de separación e individuación. Justamente es en la separación
donde crecerá la mente del niño en búsqueda de otros nutrientes para constituirse. Si esta separación se anticipa
(prematuramente la madre la fuerza, o lo opuesto, si no se estimula porque a los padres les resulta amenazante que el hijo
crezca), se estructurará una mente con escasa capacidad para hacer vínculos y un prototipo de relación donde el otro se
requerirá para ser y existir.

Progresivamente, en la evolución normal, el bebé se percatará de que además de mamá existen otros: el papá, los hermanos,
una familia, algo más allá de ellos dos, un tercero (lo cual es un gran duelo). La presencia del padre será fundamental para
ayudar a este bebé y a la mamá, a la necesaria separación. Con una presencia amorosa y respetuosa, papá se incluirá para
enriquecer al hijo (a) desde lo que él puede ofrecer distinto a mamá y ayudará a la madre a retomar sus otros roles y
actividades. De no lograrse la entrada del tercero, la mente de ese niño (a) se estructurará bajo la premisa de vincularse con el
otro en forma posesiva y demandante; la separación, las diferencias y la exclusión, serán vividas como una gran amenaza. A
futuro estos son los adultos que colocan en la pareja toda la responsabilidad de bienestar y felicidad, escogiendo al otro para
respirar con su pulmón y moverse con sus pasos.

Si el bebé al nacer cuenta con unos padres que comprendan y atiendan su indefensión, con una madre y un padre dispuestos a
pensar y a representar con su propia mente los estados mentales internos del niño, con unos padres capaces de respetar sus
necesidades específicas y particulares, generarán en él la confianza básica para existir, y se constituirá en su mente un modelo
de relación, donde estar con el otro será una gratísima experiencia amorosa.

Si el bebé en sus primeros momentos de vida se encuentra con una madre y un padre desconectados emocionalmente, vacíos
afectivamente, sordos a lo que el hijo (a) intenta comunicar, este bebé inevitablemente sentirá un tipo de ansiedades muy
difíciles de metabolizar y procesar, que lo hará recurrir al uso de maniobras para contenerse a sí mismo y así, no desintegrarse.
Mecanismos inconscientes de defensa -los llamamos los psicoanalistas- que lo ayuden a lidiar con la soledad, el terror y el
desamparo (estos mecanismos se usarán a lo largo de la vida). Esta experiencia de soportar desde tan pequeño la ausencia de
contención emocional, de auto- abastecerse psicológicamente, tiene altos costos para el desarrollo del sí mismo y de la mente,
limitando y empobreciendo a futuro la afectividad, la capacidad para pensar y la capacidad para relacionarse con los demás.
Este tipo de experiencia hace muy difícil confiar en el amor y en la vida compartida.

El sentido de mostrarles esto es que lo que se aprende en estos primeros tiempos se repite en las relaciones a futuro.

2.- Lo segundo que es significativamente importante en las elecciones es la relación de pareja que existe o ha existido entre los
padres.

Que el padre asuma su rol masculino, sea buen proveedor de estabilidad y seguridad, mantenga con firmeza los límites y las
decisiones, ofrezca un modelo de ser hombre. Que la madre se haga cargo de su rol femenino, maternal, se haga respetar, sea
constante en la enseñanza y en la crianza y, pueda ofrecer un modelo de ser mujer. Yque los padres puedan hacer equipo para
lograr la mejor calidad de vida posible para la familia, resultará una brújula útil para transitar la existencia, un modelo valioso
que le permitirá al hijo (a), claridad en sus procesos de identificación.

La capacidad de la pareja de padres de compartir y disfrutar como pareja sexual, además de pareja de papás, será un ejemplo
de relación que le permitirá al hijo poder discriminar el lugar amoroso que como hijo le corresponde. Contar con un modelo de
unión amorosa, respetuosa, donde exista admiración y valoración mutua, en el que prevalezca la disposición a pensar y a
reflexionar la vida, será un referente importante para construir a futuro un adecuado proyecto de pareja donde exista además
una sexualidad adulta plena.

El reconocimiento por parte del niño (a) de la relación de los padres entre sí, une su mundo psíquico y le permite participar en
un mundo compartido en que pueden existir diferentes relaciones. La capacidad de visualizar una relación amorosa entre los
padres proporciona las bases para creer en un mundo seguro y estable. Si el vínculo entre los padres percibido en amor y odio
puede ser tolerado en la mente del niño, le proporcionará un prototipo para relaciones interpersonales adecuadas. Que los
padres puedan observar, mirar y reconocer al hijo (a), es una condición para poder mirarse a sí mismo en interacción con los
otros y considerar otros puntos de vista, conservando el propio.

Aquellos que nacen en una no-pareja inevitablemente tendrán serias dificultades para confiar en el amor y para erigir un
proyecto de vida donde prevalezca la armonía y el bienestar.

En este sentido, hablamos de la superación del Edipo cuando se ha aprendido a aceptar a los padres:

Con sus aspectos buenos y no buenos

Diferentes a sí mismo

A tolerar la exclusión cuando están unidos

A discriminar sus roles sexuales de pareja y de papás

Estas son condiciones necesarias para seleccionar una pareja adecuada.

3.-El tercer aspecto fundamental que explica qué tipo de elección de pareja se realiza, lo constituye la relación específica que
el hijo o la hija tiene con su madre y con su padre en la infancia, pubertad y adolescencia.

A través del juego infantil, los niños expresarán los modos como procesan en su mente las preferencias por mamá o por papá,
lo cual también dependerá de la calidad de afecto que papá o mamá ofrezcan. En un proceso evolutivo normal, será común
observar el deseo de un varón por tener una novia como mamá o, en la hembra, tener un novio como papá. Serán los
ejercicios preparatorios para la futura elección de pareja.

Que un padre o una madre, dosificadamente, permitan el juego “como si”fuera el novio más valiente o la novia más bonita e
inteligente, le permitirá al niño y a la niña sentirse valorados y aceptados, experiencias que contribuyen a consolidar la
identidad del sí mismo. Si un padre o una madre hacen de esta demanda edípica una burla o un rechazo rígido (por mal
manejo de sus ansiedades o por falta de amor), el concepto sobre sí mismo y la autovaloración del hijo (a) se verán mellados,
un maltrato que deja lesiones difíciles de revertir.

Si un padre o una madre se pasan al otro extremo y ofrecen vínculos cargados de erotismo y seducción, generarán confusiones
que, a la larga, influirán negativamente en las relaciones que tenga. En otros casos, si los padres toman al hijo o a la hija como
centro único de sus afectos y necesidades, será muy difícil para este hijo (a) atreverse a escoger pareja, pues individualizarse y
separarse tendrá el “altísimo” costo de perder el amor de los padres, del que se depende aún. Las madres depresivas y
narcisistas (y los padres con estas características) no toleran la autonomía del hijo o la hija, envidiando su frescura y vitalidad.
Suelen emplear la manipulación y la culpa, aspectos con los que es muy difícil batallar.

Otro es el caso del padre perfecto o el de la madre hiperatenta que anticipa las necesidades de los hijos sin permitir que estos
desarrollen sus propios recursos, convirtiéndolos en inútiles para la vida. De esta manera, el vínculo que establecerá este hijo
o hija será de mucha dependencia, y se basará más en las iniciativas y control del otro que de sí mismo. En la adolescencia es
común observar cambios significativos en la expresión del afecto de padres y madres que se asustan con el crecimiento de los
hijos y toman distancia, abandonándolos, desatendiéndolos o agrediéndolos. Este tipo de cambio crea confusiones que
generan dolor, malestar y resentimiento, ingredientes que luego se utilizarán para “cocinar” una relación cuyo sabor resultará
amargo.

Podríamos seguir presentando muchos más ejemplos, pero lo que se desea ilustrar es cómo el Proceso edípico, sus deseos y
conflictos inconscientes, influyen significativamente en las elecciones de pareja que hacen los hijos a futuro. En lecciones
siguientes veremos cómo no sólo afecta en la dinámica de elección de pareja sino que influye muchísimo también en la
manera en que vivimos esas relaciones.

El Edipo Saboteador

Como ya acordamos en lecciones anteriores un complejo de Edipo no superado adecuadamente va a producir una serie de
complicaciones en el acontecer de la vida adulta, ahora veremos cómo la manera en que elegimos pareja, especialmente
cuando solemos "elegir mal" o "equivocarnos demasiado", cuando no elegimos bien es probable que haya algún factor
inconsciente que se está manifestando en este saboteo nuestras relaciones de pareja, a continuación veremos cómo pasa
esto.

Antes que nada es necesario aclarar que para efectos prácticos vamos a ejemplificar desde el punto de vista masculino, sin
embargo es igual tanto para hombre como para mujeres, solo intercambiamos los lugares del sujeto y de los padres, lo que
para el hombre es la madre, para la mujer es el padre. Es con el fin de hacerlo más simple. Habiendo dicho esto, vamos allá.
Cómo ya vimos, para Freud, el complejo de Edipo mal resuelto durante el desarrollo del niño, sería el principio de la inmensa
mayoría de los trastornos psíquicos de los hombres; algunos varones de más de 30 años lo pueden seguir sufriendo. Hay
incluso quienes llegan a ser adultos mayores sin resolver esa etapa en su vida, y esto es consecuencia de las necesidades
emocionales insatisfechas desde la infancia que persisten.

Esto es, seguirán buscando a la “pareja perfecta”, o a la mamá viviendo relaciones de pareja fallidas; una tras otra, tras otra y
tras otra... por ejemplo, se enamora de las novias de los amigos, de mujeres imposibles, de mujeres casadas, lejanas o trata
siempre de rescatar al ser amado, cosa que no disminuye con el matrimonio.

También, este tipo de hombre (o de mujer) busca relacionarse sentimentalmente con personas mayores y va de una pareja a
otra, entablando toda una cadena de relaciones, aunque sin encontrar a una persona con quien sentirse en realidad pleno.

Además, el complejo de Edipo no resuelto hace hombres incapaces de unir la sexualidad con el amor y la ternura, este tema lo
veremos más adelante a detalle.

Estas personas mantienen un patrón similar al dirigir sus relaciones, todo comienza con un flechazo, esto no siempre es así,
obviamente, pero si es algo común, conocen a alguien y de inmediato depositan en esa nueva persona tal cantidad de
idealizaciones que pueden llegar a distorsionar su imagen por completo, es decir que no son capaces de contemplar a esa
persona en sí misma, lo que ven son sus propias proyecciones, un espejismo hacia el que se precipitarán con mucho vigor.

Luego de un tiempo que varia de caso en caso pero que por lo general no suele durar mucho, este sujeto con su Edipo
irresoluto, comienza a vislumbrar poco a poco a la persona que tienen enfrente, se da cuenta que no es lo que habían
pensado, que no es lo que esperaban, porque en realidad nunca lo vieron realmente, estaban viendo su propia proyección
idealizada y ese espejismo no dura mucho, se desvanece rápidamente con la cercanía, la intimidad y la convivencia. Entonces
este sujeto "se decepciona", si es demasiado neurótico es posible que incluso culpe a su pareja de haberle engañado al
mostrarse de una manera diferente al principio de la relación para luego mostrar esta verdadera cara decepcionante, una vez
que se decepciona el sujeto deja esa relación confirmando su creencia que le dice que en cuestiones de pareja "siempre se
equivoca", que no es lo suyo o que tiene mala suerte en el amor.

Estas continuas decepciones pueden ser seguidas de periodos depresivos que se irán haciendo más extensos a medida que la
vida avanza, que las desilusiones se acumulan y que la esperanza de encontrar ese "ser perfecto" se desdibuja... Poco a poco
esta necesidad de vincularse y la enorme frustración de no poder hacerlo, puede acabar con la vitalidad de este sujeto y
marchitarle de manera importante.

Todo esto se prolonga por lo menos hasta que el patrón se vuelve a repetir, otro flechazo, una nueva esperanza y esta persona
rejuvenece, recupera el brillo, el ánimo... la ilusión, o debería decir, la proyección. Mientras este sujeto no tome consciencia
del circulo vicioso en el que se encuentra atrapado y asuma su responsabilidad para actuar en consecuencia, esta historia se va
seguir repitiendo indefinidamente hasta que muera... sin haber nunca entendido de qué se trataba vivir.

Superarlo en la adultez es posible cuando él reconoce y toma conciencia del asunto, para ello es conveniente acudir a un
psicólogo o psicoterapeuta para resolver el conflicto, que muchas veces evita que las personas encuentren pareja y sean
capaces de trascender en una relación.

ncesto Simbólico

Incesto es una palabra fuerte, nos general rechazo y repulsión y con justa razón, no solo por motivos morales el incesto es mal
visto, sino también desde un punto de vista evolutivo, hay una necesidad que tenemos como humanidad de mezclar nuestros
genes para conseguir la continuidad de la especie, por lo tanto la importancia de evitar esta práctica es fundamental. Sin
embargo parece que de alguna manera misteriosa, los seres humanos necesitamos hacer un esfuerzo psicológico importante
para resistir este impulso incestuoso que parece deslizarse bajo las aguas más profundas de nuestro inconsciente.

Para comprender este concepto debemos recordar que el inconsciente es una instancia psíquica que no puede ver cosas
concretas, el inconsciente ve significados simbólicos, su lenguaje no es como el nuestro, que es concreto y puntual, el lenguaje
del inconsciente es subjetivo, de tal manera que el inconsciente no ve lo que hay sino lo que eso significa, lo que representa en
sentido metafórico, o sea que habla con símbolos, es un lenguaje simbólico.

Entonces, cuando de hablamos de incesto simbólico nos referimos a un incesto inconsciente, y aquí vamos a tener que superar
un obstáculo más, en mi experiencia personal, cada vez que doy una charla o un curso de manera presencial (antes de la
pandemia), me encuentro con una dificultad, esto es lograr transmitir al público el concepto de "inconsciente", parece algo
muy fácil de entender y más si tenemos formación previa en materia de psicológica. Pero trate usted de explicar a alguien que
está viviendo en una relación incestuosa con su pareja porque inconscientemente la ve como una madre o un padre...
inmediatamente podrá ver una reacción casi en automático, volteará los hacia arriba como tratando de verificar algo, para
luego decir que no está de acuerdo con semejante acusación ¿Se alcanza a ver el problema? El asunto es que cualquier
proceso mental que acontezca de manera inconsciente será de primera instancia invisible a la consciencia. No lo podemos ver,
por más que volteemos los ojos hacia arriba, no lo veremos, nos parecerá incluso ridículo ¿Por qué? porque es INCONSCIENTE.

Entonces tenemos un incesto, que es simbólico y que además no lo podemos ver. Pero el hecho de que no podamos ver algo
no significa que no eso no existe o que no haya maneras de poder demostrar que ese algo está ahí. Los astrofísicos son
expertos en detectar cosas que no se pueden ver a simple vista, es el caso de la llamada materia oscura, que es algo que no se
ve, pero que según sus estudios representa más del 70% de toda materia que compone el universo, este tipo de materia es
invisible, pero sus efectos en el entorno sí se pueden observar, entonces los astrofísicos pueden medir la gravedad que esta
produce, las distorsiones que causa en la trayectoria de la luz, entre otros efectos evidentes que indican que su presencia es
inminente.

De la misma manera el analista puede ver los efectos que el Incesto simbólico produce en la vida y el entorno del sujeto, y el
sujeto a través del trabajo terapéutico también puede tomar consciencia y darle sentido a los diferentes aspectos de su vida
que no lograba explicar y eso además de proporcionarle liberación, le proporciona la oportunidad de tomar acción.

Pero ¿Cuáles son esos síntomas? El síntoma principal es que ¡el sexo se va al carajo!

Una relación con un núcleo incestuoso, inicia siempre como una relación muy fuerte en atracción, en algún momento
explotará y terminará. Suelen empezar con un sexo fogoso y explosivo, pero con el tiempo mantienen más una relación de
amistad, se quieren pero no suelen tener sexo.

Este tipo de relaciones puede ser aparentemente muy buena, ambas partes pueden tener una afinidad estupenda, una
compatibilidad total, comparten puntos de vista, maneras de ver la vida, comparten valores, sentido del humor, etc., pero el
plano sexual está muerto. Son como hermanos, como mejores amigos, un gran amor pero con una total ausencia de tensión
sexual. Si esto no se trabaja no hay ninguna posibilidad de que esa relación tenga casi ningún aspecto favorable. Es muy
probable que sea altamente codependiente y genere muchísimo sufrimiento. Generalmente es uno de ellos el que se aleja
como pareja mientras que el otro si quiere tener y mantener la relación sexual. Hay mucho dolor y sufrimiento, aunque casi
siempre es la persona que carga el incesto la que más sufre, la que rechaza el sexo, primero porque no entiende por qué le
pasa esto, en segundo lugar porque le genera mucha culpa y en tercero porque suele ser el blanco de los reproches de su
pareja quien descarga en él o ella su frustración.

¿Pero cómo una pareja llega a quedar atrapada en este escenario? la respuesta corta es que para el inconsciente, uno de ellos
la pareja representa al padre o a la madre y para el otro miembro su pareja representa inconscientemente a un hijo o hija.

El hombre que nunca pudo superar adecuadamente su complejo de Edipo y se ha quedado "pegado" a la madre, la busca con
avidez en otras mujeres, en quienes suele proyectar inconscientemente a esa madre que no pudo poseer en la realidad,
comienza con gran euforia sus relaciones, pero dándose cuenta a menudo muy rápido que esa mujer no es lo que él creía, le
comienza a ver defectos, a perder el interés y por último a decepcionarse de esa relación y terminar con ella... esto en el mejor
de los casos, porque significa que esa mujer no aceptó representar el rol de la proyección que él le trató de imponer, por eso
la burbuja de idealización se rompe y la relación termina, ella seguirá su vida y él seguirá su búsqueda.

Los problemas llegan cuando este hombre encuentra a la madre que buscaba, es decir, encuentra a una mujer que asume ese
rol materno que él tanto busca, en ese caso la relación se intensifica de una manera importante, el sexo es sumamente
satisfactorio, es excitante y apetecible, hasta que el inconsciente hace su trabajo, en algún momento el incesto es detectado
por el "Super Yo" y se activa el mecanismo de la represión, que bloquea por completo el impulso sexual hacia esa mujer que
en lenguaje del inconsciente significa madre, por lo tanto tener sexo con ella es cometer incesto... y el inconsciente hace su
trabajo, que es proteger al sujeto, en este caso de cometer incesto, transformando el amor erótico en un amor fraterno/filial.

intomatología

Los síntomas del trastorno bipolar pueden variar. Una persona con trastorno bipolar puede tener episodios maníacos,
episodios depresivos o episodios “mixtos”. Un episodio mixto presenta síntomas maníacos y depresivos. Estos episodios
anímicos, o de cambios en el estado de ánimo, ocasionan síntomas que duran una o dos semanas y a veces más.

Durante estos episodios, los síntomas duran la mayor parte del día, todos los días. Los episodios anímicos son intensos. Los
sentimientos son fuertes y ocurren junto con cambios en el comportamiento y en los niveles de energía o de actividad, algo
que pueden observar las demás personas.

Algunas personas con trastorno bipolar pueden tener síntomas más leves que otras que también lo tienen. Por ejemplo, los
episodios hipomaníacos pueden hacer que la persona se sienta muy bien y sea muy productiva, y es posible que no sienta que
algo está mal. Sin embargo, la familia y los amigos pueden notar que los cambios en el estado de ánimo y en los niveles de
actividad muestran un comportamiento diferente que el de costumbre, y usted puede caer en una depresión grave después de
los episodios hipomaníacos leves.

Trastorno Bipolar y Sexualidad

La Psiquiatría ha avanzado mucho a lo largo de las últimas décadas, y palabras que antes producían rechazo sólo con oírlas,
hoy en día se acogen con un halo de empatía y normalidad. Es lo que ocurre con el trastorno bipolar, una enfermedad mental
que arrastra consigo múltiples inconvenientes en la vida diaria; alguno de ellos en la esfera de la sexualidad. Actualmente, en
España un 2% de la población padece este trastorno y hasta un 60% de estos pacientes puede ver afectada de una forma u
otra su vida sexual.

El trastorno bipolar pasa por dos fases características en el transcurso de la enfermedad: maniática y depresiva. En la primera,
explica a ELMUNDO.es el doctor Eduard Vieta, jefe de Servicio de Psiquiatría y Psicología del Hospital Clínic y profesor de la
Universidad de Barcelona, hay tendencia a la hiperactividad y la euforia, que suelen acompañarse de un aumento del deseo
sexual, y en ocasiones de cierta desinhibición y promiscuidad. Por el contrario, en las fases depresivas, existe una disminución
del deseo y la práctica sexual.

Durante las fases maníacas se produce un aumento de la producción de una sustancia cerebral denominada dopamina que es
el neurotransmisor de la motivación, el que nos impulsa a hacer cosas y a probar cosas nuevas, y es también fundamental en
la excitación sexual. La manía, por tanto, aumenta la excitabilidad sexual, mientras que la depresión la disminuye.

En las fases maníacas, agrega Usue Espinós, psicóloga de la Asociación Bipolar en Madrid (ABM), en grupos de autoayuda
desde hace 15 años, el aumento libido suele conllevar conductas promiscuas, y existe riesgo de enfermedades de transmisión
sexual y embarazos no deseados.

Por tanto, los problemas principales que una persona con trastorno bipolar puede tener son los cambios del deseo sexual en
un sentido u otro, pero también "pueden darse retraso en la eyaculación, impotencia y anorgasmia", enumera el doctor Vieta.

Por otro lado, y mirando hacia la esfera más psicológica y social de esta enfermedad, éstas también se ven claramente
afectadas. "Muchas personas con trastorno bipolar tienen dificultades para mantener una pareja estable, a veces la falta de
habilidades sociales o el aislamiento complica la posibilidad de tener una pareja estable y esto hace que tengan menos
posibilidades de tener relaciones sexuales", comenta Espinós.

Además, las conductas de hipersexualidad y la promiscuidad que refieren en las fases maniacas cobran aquí gran importancia,
ya que pueden provocar rechazo social y familiar. La disminución del impulso sexual puede reducir la calidad de vida y la
autoestima, incluso "por mucho que se explique a los pacientes que se trata de un problema transitorio asociado a la fase
depresiva o al tratamiento", lamenta el doctor Vieta.

De hecho, la psicoeducación y la rehabilitación cognitiva son clave para tratar el transcurso de la enfermedad, tal y como este
especialista junto con otros investigadores demostraron en un estudio publicado en la revista 'American Journal of Psychiatry'.

La Sexualidad en la Euforia Maniaca

Durante una fase maníaca, las personas con bipolaridad no se preocupan por las consecuencias de sus acciones. Es un
padecimiento complejo el cual dificulta la vida de quien lo padece.

La vida sexual de una persona con trastorno bipolar se caracteriza por un aumento significativo del impulso sexual. En algunos
casos, aunque se practique con regularidad e inclusive diariamente el sexo, pueden llegar a sentir que no están satisfechos. Las
conductas sexuales varían en cada caso. Por ello es importante estar al tanto de las señales que pueda manifestar el paciente.

Las personas bipolares, en un episodio maníaco, también pueden masturbarse o usar pornografía con más frecuencia, de igual
manera pueden realizar prácticas sexuales poco convencionales o extremas en relación a los cánones sociales, tales como
participación en orgías, tríos sexuales, relaciones homosexuales, etc., sólo por la búsqueda golpe de adrenalina que le
proporciona el hacer "cosas prohibidas", aunque en la fase postmaniaca todas estas conductas le causen extrema culpa y
vergüenza.
La hipersexualidad presenta comportamientos tan extremos que puede considerar una adicción al sexo. La necesidad de pasar
una cantidad excesiva de tiempo practicando actividades relacionadas con la sexualidad es, en muchos aspectos, dañina para
la salud. Estas obsesiones causan problemas en la vida social, laboral y personal.

Estadísticamente; las personas del género femenino pueden llegar a tener una mayor cantidad de síntomas durante un
periodo de hipersexualidad que los hombres. Aunque puede no parecer inicialmente algo preocupante, a menudo es uno de
los aspectos más destructivos y desafiantes del trastorno bipolar.

El sexo con múltiples parejas o extraños es la conducta extrema; a la que se puede llegar más aún cuando no se utiliza la
protección adecuada. Estos comportamientos pueden conducir a un embarazo no deseado o contagiarse de una enfermedad
de transmisión sexual.

Comportamientos como autolesionarse por placer o comportamientos extraños hacia otras personas puede llegar a ser
incontrolables. Debido a que la hipersexualidad bipolar puede poner una tensión significativa en la vida de una persona
bipolar, se recomienda buscar ayuda especializada.

Lo mejor es buscar asesoramiento y hablar con un terapeuta sobre cualquier problema o dificultad. Para una mujer bipolar
sexualmente este alto nivel de variabilidad puede afectar la capacidad para buscar o mantener una relación a largo plazo.

Las conductas sexuales promiscuas forman parte de algunos episodios maniacos propios de la enfermedad de Trastorno
Bipolar. Por ello, tanto los pacientes comos sus parejas deben ser conscientes de que pueden sufrir ciertas alteraciones en sus
relaciones sexuales. Estas son algunos de los aspectos tratados en la conferencia “Sexualidad de la mujer en el trastorno
bipolar”, que la Dra. María Antonia Obiol Saiz, ginecóloga del centro de Salud Sexual y Reproductiva de Alboraia (Valencia) ha
impartido dentro del Ciclo de Conferencias organizadas por la Asociación Valenciana de Trastorno Bipolar.

Respecto a la promiscuidad de estos pacientes, la especialista apuntó que forma parte de la clínica del episodio maníaco, por
lo que el tratamiento sería psiquiátrico. Habría que plantearse si es factible, al igual que en las compras compulsivas se
cancelan las tarjetas, si se pueden tomar medidas adicionales, como disminuir la posibilidad de tener actos sexuales. Además
se cataloga de delito contra la libertad sexual, por lo tanto es riesgosos no solo para quién padece el trastorno sino para
quienes tienen contacto, el mantener relaciones sexuales con una persona, que por determinadas circunstancias, no es
consciente de sus actos.

Por otro lado, los tratamientos para el desorden bipolar pueden disminuir la libido de los pacientes. En estos casos, se puede
intentar mejorar la comunicación entre la pareja para que influya lo menos posible. En la mujer, la disminución de la libido
puede ser el reflejo de una mala lubricación vaginal y, por tanto, de cierto grado de disconformidad a la hora de tener
relaciones sexuales, y para esto hay múltiples tratamientos. En caso del varón, hay medicamentos para la disfunción eréctil.

Muchas mujeres que padecen Trastorno Bipolar tienen miedo a quedarse embarazadas. Por un lado, no quieren que sus hijos
hereden esta patología y, por otro, tienen miedo a no tener el control de sus responsabilidades. En cuanto a la herencia
genética de la enfermedad, la doctora Obiol explica que está en función del árbol familiar. “En familias con mayor número de
miembros la probabilidad puede oscilar entre un 10 a un 15%. Y en ocasiones no hay antecedentes y se debe a una mutación
(un cambio genético) en ese individuo. Somos fruto del azar, la evolución es azar y éste a veces juega en nuestra contra”,
señala la especialista.

Introducción a TCC para los problemas Sexuales

La terapia cognitivo conductual (TCC), trabaja con cogniciones, emociones y conductas relacionadas entre sí. Esto en la
práctica, se traduce en producir cambios en el paciente, como modificaciones cognitivas, estas se acompañan de modificación
del comportamiento y emociones, los cambios en una de las tres dimensiones influye en los otros dos, siendo la base de la TCC
(Beck1996, Mitchell, DiBartolo, Brown, Barlow, 1998, Nobre & Pinto-Gouveia, 2006).

Dentro de los factores a considerar, como la personalidad y los rasgos afectivos, se describe que la neurosis y el afecto
negativo predicen los trastornos relacionados con la ansiedad, por lo tanto estos individuos presentan una mayor
vulnerabilidad para desarrollar una disfunción sexual (Barlow, 2002). Creencias y mitos: Según Beck (1996), las creencias son
generalmente el resultado del aprendizaje y experiencias de vida. En la sexualidad, estas creencias se han construido a partir
de la influencia social, la educación, la sociedad y las experiencias sexuales pasadas. A veces, las creencias pueden llegar a ser
disfuncional y asociarse con varios estados psicopatológicos. Un conjunto de estas, por ejemplo, reflejan la doble moral
imperante, permisiva y con una meta exigente para los hombres y para mujeres represiva y dócil.

Los hombres con disfunción eréctil, presentan una serie de mitos y creencias erróneas sobre la sexualidad. Estas funcionan
como un factor de vulnerabilidad en el desarrollo de dificultades sexuales. Las creencias disfuncionales como los de
rendimiento sexual exacerbado y las ideas erróneas acerca de la respuesta sexual y de la sexualidad femenina (Zilbergeld,
1992,1999). En las mujeres, las creencias disfuncionales están relacionadas con el papel de la edad y la apariencia física, y
sobre sus demandas de rendimiento (Heiman & LoPiccolo,1988). Hawton (1985) propuso una lista de mitos sexuales
conceptualizado como factores que predisponen al desarrollo de disfunciones sexuales. Para este autor, los principales mitos
sexuales femeninos son: "una mujer que inicia el sexo es inmoral", "la sexualidad siempre es por la iniciativa del hombre", "la
masturbación es sucia y perjudicial", "No es bueno tener fantasías durante el sexo".

Lopiccolo & Friedman (1988) completaron esta lista por una serie mitos típicos de las mujeres con disfunción sexual, agregaron
los mitos relacionados con la apariencia física o edad y las creencias acerca de rendimientos.

Pensamientos automáticos: Los pensamientos automáticos, se manifiestan desde las creencias y los esquemas cognitivos
activados. En las situaciones sexuales, los sujetos disfuncionales activan auto-esquemas sexuales negativos. Estos patrones
provocan respuestas caracterizadas por cogniciones irrelevantes para la tarea sexual, pierden el foco. Ravart Trudel G,
Marchand A, Turgeon L & Aubin S (1996) identificaron tres categorías de pensamientos negativos automáticos que se
encuentran participando en un trastorno sexual: pensamientos hacia sí mismos, pensamientos hacia su pareja y pensamientos
relacionados con la relación de pareja.

Atribuciones causales de eventos sexuales negativos: Los hombres con disfunción eréctil, tienden a dar atribuciones internas a
sus dificultades sexuales. Experimentalmente fueron manipuladas las atribuciones causales de baja respuesta eréctil en los
hombres sexualmente sanos, en el caso de hombres con atribuciones internas, eran más propensos a mostrar una disminución
de la respuesta eréctil. Las mujeres con trastornos del orgasmo a menudo atribuyen sus problemas a factores internos y no
externos. Estos resultados apoyan el papel del estilo de atribución en la etiología de la disfunción sexual (Loos, Bridges, Critelli,
1987).

La distracción cognitiva y Foco atencional: La distracción cognitiva, interfirió con la respuesta eréctil en los hombres
sexualmente sanos pero no en hombres con disfunción eréctil (Farkas, Sine & Evans, 1979). En otros estudios, se informó que
la distracción inhibió la excitación genital fisiológica, pero no tuvo ningún efecto sobre la excitación subjetiva sexual en
hombres con y sin disfunción sexual (Abrahamson, Barlow, Sakheim, Beck et al, 1985, van Lankveld & van den Hout, 2004). En
mujeres sanas sexuales, la excitación genital y subjetiva sexual ocurrió durante la exposición a estímulos eróticos
acompañados de una tarea de distracción cognitiva (Adams, Haynes & Brayer, 1985, Elliot & O‘Donohue, 1997).
Los resultados indican un claro impacto negativo de la distracción cognitiva en la respuesta sexual en hombres y mujeres,
frecuentemente observado en la fase de excitación.

Auto-esquemas: Beck (1996) propuso que los esquemas cognitivos son ideas incondicionales que la gente tiene sobre ellos, los
otros y el futuro. En general, los esquemas son adaptativos y útiles, facilitando la interacción entre el individuo y su entorno.
Sin embargo, los individuos pueden también desarrollar esquemas inadecuados o inapropiados que los predisponen a
desarrollar problemas psicológicos. Esto se observa en los trastornos depresivos y la ansiedad (Alford & Beck, 1997). Los
estudios sugieren que este mismo proceso se aprecia en las disfunciones sexuales (Géonet, De Sutter & Zech, 2012, Sbrocco &
Barlow, 1996).

El auto-esquema sexual según Barlow (1986), serían las ideas que la gente tiene sobre la sexualidad y sobre ellos mismos como
ser sexual. Esto incluye una serie de normas y expectativas relacionadas con el sexo. Complementando esta visión podríamos
decir que el auto-esquema sexual, sería las generalidades cognitivas en relación a sus propios aspectos sexuales, que se deriva
de las experiencias pasadas. Se manifiestan en la experiencia actual y guían el comportamiento sexual. Estudios
experimentales en las mujeres han asociado la inducción de esquemas positivo de mayor excitación sexual subjetiva y genital y
afecto positivo en comparación con la inducción de esquemas negativos. (Kuffel, Heiman, 2006).

Las mujeres con auto-esquemas negativos presentan un compromiso emocional menor con sus parejas, una mayor evitación
de la intimidad emocional, un interés menor en actividades sexuales, reducción de la excitación sexual, fantasías o
pensamientos sexuales menos frecuentes y una mayor ansiedad por no ser amada o ser abandonado (Cyranowski y Andersen,
1998). Nobre y Pinto-Gouveia señalan que los pacientes con problemas sexuales, al ser expuestos a eventos sexuales
negativos, tiende a activar negativamente auto-esquemas, además interpretan los eventos como una señal de fracaso e
incompetencia personal: "Soy incompetente", "soy débil" o "Soy un fracaso".

Esta activación de los patrones negativos podría estar relacionada con la tendencia de atribución predominante a factores
internos, estables, de carácter global de las experiencias sexuales negativas. Los hombres con disfunción sexual presentan más
pensamientos automáticos relacionados con la erección y la relación sexual, predominio de sensación de insuficiencia, falta de
pensamientos anticipatorios y eróticos. Los auto-esquemas sexuales más comunes, comparados con los que no tienen
dificultad sexual, son los patrones de incompetencia que conecta con la creencia de estar sistemáticamente en fracaso o falla,
de ser alguien incompetente e indefenso (Nobre & Pinto-Gouveia, 2008).

Las emociones: En cuanto al papel de las emociones en los procesos disfuncionales sexuales, principalmente cuando son de
tonalidad depresiva, afectan negativamente la excitación sexual. Los hombres con disfunción sexual tienen más emociones de
tristeza, la desilusión, el miedo, menos placer y satisfacción disminuida. El estado de ánimo previo deprimido durante la
actividad sexual estaría fuertemente ligado con los auto-esquemas negativos en individuos con disfunción sexual (Mitchell,
DiBartolo, Brown & Barlow, 1998). La depresión ha sido demostrada como un factor gravitante en todas las funciones y fases
de todos los aspectos de la sexualidad tanto masculina como femenina: deseo, excitación y orgasmo. La relación entre el
estado de ánimo depresivo y la disfunción sexual podría ser bidireccional, además potenciada por los efectos secundarios de
los antidepresivos (Géonet et al, 2012).

Quinta Gomes y Nobre (2011), encontraron que los hombres con disfunciones sexuales, presentaron niveles significativamente
más altos de neuroticismo en comparación con hombres sexualmente sanos. Por otra parte, los hombres con problemas
sexuales presentan niveles significativamente más altos de síntomas depresivos que los controles. Una evaluación sistemática
de la ansiedad y la depresión debería estar incluida como parte de la evaluación inicial en individuos con disfunciones
sexuales. Los antidepresivos y medicamentos ansiolíticos, serian factores que contribuyen a la disfunción sexual. La mayoría de
las personas con disfunción sexual (DS), presentan mayores niveles de ansiedad, lo que sugiere un papel central de la ansiedad
en la experiencia subjetiva y el mantenimiento de los trastornos sexuales. Los modelos de procesamiento de información
cognitivas de ansiedad sexual afirman que la excitación sexual depende de procesamiento tipo tarea relevante de un estímulo
sexual.

En sujetos sexualmente disfuncionales, los estímulos sexuales inducen un estrés de rendimiento, conduciendo a un cambio de
foco de atención diferente del sexual, provocando la inhibición de la excitación. En la evaluación de los individuos y las parejas
con DS, se puede identificar la presencia de la pena, la rabia o ira en la relación de pareja y el individuo. La disfunción podría
ser un medio de expresión de la ira en la pareja; por ejemplo, la ira del hombre (expresado, no/expresado) hacia su pareja
puede provocar una DS. Además la ira actúa como un poderoso anti-afrodisíaco, provocando rechazo, luchas de poder y
sabotaje sexual, evolucionando hacia disfunciones sexuales en lugar de placer (Kaplan H, 1977).

La alexitimia es un déficit en la identificación y la comunicación de emociones y a veces las emociones de los demás, no son
reconocidas. Este rasgo de la personalidad se observa con frecuencia en los pacientes con trastornos del espectro autista y
síntomas psicosomáticos. A pesar de las influencias de las características de la alexitimia sobre la sexualidad, lamentablemente
no han sido suficientemente estudiados, existen estudios en los que se encontraron niveles de alexitimia correlacionados con
la gravedad de la disfunción eréctil, Eyaculación Precoz y vaginismo, confirmando la importancia de la dimensión emotiva en la
sexualidad humana (Michetti et al, 2007).

La confianza sexual, sería la capacidad de funcionar sexualmente, así como el grado que se perciben a sí mismos como ser
sexual. Uno de los objetivos de la psicoterapia en los hombres con disfunción eréctil (DE) y eyaculación prematura (EP), sería la
de mejorar su confianza sexual. Aunque existen tratamientos médicos eficientes para la DE o EP, es importante hacer frente a
los factores psicológicos asociados con esta condición, una de las cuales es la disminución de la confianza sexual. Por otra
parte, el 90% de las mujeres y el 91% de los hombres creen que la confianza sexual de un hombre es fundamental para tener
una buena relación amorosa, una satisfacción con la vida sexual, y una salud general satisfactoria

Modelos Cognitivos de la Disfunción Sexual

David Barlow fue uno de los pioneros en el estudio al descomponer en factores cognitivos de los problemas sexuales,
desarrollando modelos conceptuales de disfunción sexual. Se generó entonces un quiebre con el modelo de ansiedad de
Master & Johnson, ya que en el modelo de Barlow, la ansiedad en sujetos funcionales aumentaría la excitación, en los
pacientes con esquemas disfuncionales, aumentaría los pensamientos automáticos negativos y comportamientos de
predominio evitativo (Barlow, 1986, Sbrocco,& Barlow, 1996) Por otra parte, Nobre y sus colegas, han investigado y
desarrollado modelos de comprensión y manejo de la disfunción sexual ( Nobre, Pinto-Gouveia 2008,Carvalho & Nobre, 2010).

La estructura de los modelos se basa en los principios de la teoría cognitiva. En un nivel central son los esquemas cognitivos
(núcleo de creencias), integrados por las ideas que tenemos sobre nosotros, los demás y el futuro, estas son responsables de
los significados asignados. Al aparecer el síntoma sexual, se activarían los auto-esquemas (interpretación y significado), dando
un conjunto de productos cognitivos (pensamientos automáticos), respuestas emocionales y las consecuentes reacciones
conductuales. El modelo postula que los individuos con disfunción sexual tienden a activar auto-esquemas negativos
(esquemas de incompetencia) (Nobre, & PintoGouveia, 2009).

La ansiedad de rendimiento: es el miedo a un fracaso sexual futuro basado en los fracasos anteriores. La ansiedad de
rendimiento, obstaculiza la excitación sexual, provocando una distracción de los sentimientos sensuales, disminuyendo la
confianza en sí mismo y provocando conductas evitativas. El término spectatoring significa la acción mental de auto-
observarse, al dar un paso fuera de uno mismo durante la actividad sexual con su pareja y el seguimiento de su rendimiento
sexual. Esto le quita el foco a los aspectos placenteros de la actividad, por lo que es difícil lograr y mantener la excitación
sexual, provocando la ansiedad de rendimiento y el aumento de la vigilancia, convirtiéndose finalmente en profecías
autocumplidas. (Barlow, 1986).

En el modelo propuesto de Barlow, las personas con disfunciones sexuales, tienen esquemas sexuales rígidos y negativos,
derivados de mitos culturales y concepciones erróneas sobre el sexo y desde una orientación general negativa a las señales
sexuales. Los esquemas sexuales que equiparan el rendimiento sexual con la identidad de género pueden generar fácilmente
ansiedad. Barlow presenta cinco dimensiones que constituyen las diferencias entre individuos funcionales y disfuncionales:
La inducción experimental de ansiedad a menudo facilita la respuesta sexual en personas sin disfunciones sexuales.

La excitación subjetiva es reportada de manera precisa o sobre-reportada en pacientes sanos y sub-reportado en los pacientes
disfuncionales.

Las distracción de señales eróticas disminuye la excitación en pacientes funcionales y en los pacientes disfuncionales no hay
efecto o aumenta ligeramente la excitación.

La demanda de rendimiento facilita la respuesta en los hombres funcionales e inhibe la respuesta en los hombres
disfuncionales.

Los pacientes Disfuncionales, evidencian un aumento de los afectos negativos pre y post-exposición a situación eróticas
(Sbrocco & Barlow, 1996).

El esquema tiene dos consecuencias importantes. En primer lugar, la ansiedad provocada por el rendimiento, da lugar a sesgos
de atención y procesamiento de información, la persona se hace hipervigilante sobre su rendimiento y las señales de amenaza
son el foco inmediato de la atención a expensas de señales eróticas. Esto distrae a la persona de la situación placentera y
excitante, lo que provoca, que sea más difícil mantenerse excitado, aumentando la ansiedad. En segundo lugar, el esquema
produce un alto nivel de exigencia, que rara vez se logra, evocando con ello las expectativas negativas de rendimiento, que, a
su vez, aumentan la ansiedad.

Las creencias sexuales constituyen ideas de los sujetos sobre la sexualidad, nacen de experiencias vitales, trayectorias y
procesos de aprendizaje, juegan un papel central, en la vulnerabilidad que los individuos, si estos presentan creencias
disfuncionales sexuales rígidas, inflexibles, los hace más propensas activar autoesquemas negativos.

Estudios recientes examinaron los principales predictores cognitivos sobre el funcionamiento y la satisfacción sexual, en la
interacción con otros predictores de la respuesta sexual (factores médicos, factores de la relación, la psicopatología). Las
observaciones apoyan el papel central de las variables cognitivas como mediadores y moderadores de la relación entre los
factores médicos con la relación de pareja y la función sexual. (Soares &Nobre, 2013).

La TCC en los trastornos sexuales utiliza estrategias de tratamiento similares a los de otros trastornos psicológicos. Es
importante llevar a cabo una evaluación exhaustiva de las dificultades sexuales y problemas en varias áreas. Tener una
impresión diagnóstico basada en criterios compartidos (DSM 5, IC-10 y más recientemente el Consensus Statement From the
Fourth International Consultation on Sexual Medicine 2015), información acerca de los factores predisponentes y
precipitantes, las dificultades actuales y los factores de mantenimiento. Después de recoger esta información y con una
formulación completa del caso, el terapeuta debe dar una retroalimentación al paciente, explicando la razón de la TCC y
discutiendo el plan de tratamiento.

Racionalidad de las intervenciones conductuales

El supuesto detrás de las intervenciones psicoterapéuticas conductuales es que las reacciones emocionales negativas a un
determinado estímulo son el resultado de ciertos comportamientos, por lo tanto, con el fin de provocar reacciones
emocionales positivas necesitamos modificar las conductas inadaptadas. Un comportamiento que provoca emociones
positivas y recompensas es probable que continúe y tienda a ser repetido, mientras que un comportamiento que provoca
emociones negativas es probable que se inhibiera.

De esta manera, cuando la excitación sexual se asocia con sentimientos negativos de culpa, miedo, etc., el resultado es una
inhibición aprendido de la respuesta sexual

Descripción de las intervenciones conductuales

La terapia sexual consta esencialmente a dos grandes tipos de intervenciones. Una de ellas es a través de la prescripción de
tareas estructuradas de comportamiento que el paciente hace solo o con la pareja entre las sesiones en el hogar. El otro utiliza
experimentos de comportamiento dirigidos a ayudar al paciente y/o la pareja a identificar, analizar y modificar
experimentalmente el comportamiento que tiene una influencia negativa sobre los encuentros sexuales. La mayoría de los
protocolos de TCC, en la DS usan una lista común de intervenciones. Los principales componentes utilizados son: focalización
sensorial, prohibición de relaciones sexuales penetrativas, el control de estímulos, el entrenamiento en habilidades sexuales,
la reestructuración cognitiva, etc. Los que se desarrollan brevemente a continuación:

El control de estímulos: Esta principalmente orientado a asociar eventos sexuales con situaciones placenteras y cómodas.
Crear un tiempo y un espacio donde ambos integrantes de la pareja se sientan a gusto, con ambientes más agradable y
eróticos de lo habitual. Este paso ha de ser de preferencia implementada en el procedimiento inicial previo a la focalización
sensorial, descrita a continuación, debería estar instalado durante la preparación de la primera etapa.

Terapia sexual Masters & Johnson, programa modificado Masters & Johnson: En la terapia clásica de Masters & Johnson los
pacientes reciben terapia intensiva, evaluados diariamente durante 2 semanas, se dan tareas que se practican diariamente
(Masters & Johnson, 1970). Terapia sexual de Masters & Johnson modificada, es una combinación de conductual,
psicodinámica, educativa, asesoramiento, terapia cognitiva y entrenamiento de comunicación. El enfoque modificado se utiliza
actualmente en múltiples estudios, se efectúan sesiones cada semana con uno o dos clínicos (Whitehead, Mathews & Ramage,
1987).

Prohibición de relaciones sexuales penetrativas: Ha sido a menudo mal entendido, erróneamente tomado como una
prescripción paradójica para ser trasgredida. En lugar de ello, se da un marco terapéutico, delimita un territorio en el que la
pareja puede disfrutar de nuevas experiencias sin preocupación ni tensión. La prohibición rompe el ciclo del fracaso del
comportamiento.

Ejercicios musculares de Kegel: Técnica para controlar los músculos bulbocavernosos e isquio cavernosos. Se busca identificar
los músculos del piso pélvico, se detectan al estar orinando y cortar el chorro de orina, asociando la contracción de los
músculos anales. Está demostrado que la contracción por 5-10 segundos de estos músculos, en 3-4 series de 20-30
contracciones, no solamente tonifica los músculos esfintericos, sino que participa en el manejo de la eyaculación prematura y
tonifica las erecciones (Kegel, 1952, Sotile & Kilmann, 1977).

Técnica de la vagina quieta: Se recomienda esta técnica inicialmente cuando el paciente no puede reconocer los niveles de
excitación pre orgásmica. Él se coloca bajo la pareja en posición relajada, elle se deja penetrar y esperan uno a dos minutos,
esto le permite al hombre familiarizarse con la sensación de humedad, presión y calor intravaginal.

Técnica de parada y arranque y técnica del apretón: Tareas que ayudan al paciente a aprender poco a poco, sus niveles de
excitación para modular y controlar el momento de la eyaculación. Estas técnica, se utilizan por lo general como parte de la
psicoterapia en la (EP), cuando la falta de habilidades de control es evidente. Los hombres con EP, centran, su atención en;
temores, pensamientos automáticos, etc. y no en el disfrute. Estos hombres por lo general no logran enfocarse en la excitación
y son Incapaces de percibir y reconocer los estados de excitación sexual. Estos técnica conductual, se utilizan con el fin de
enseñar a los hombres a centrarse en su excitación identificar y niveles intermedios de excitación sexual. Sucesivamente, a
partir de la masturbación inicialmente y luego en los juegos previos al coito, aprenden a relajarse y a fluir en los niveles de
excitación, lo que modula y retrasa el reflejo de la eyaculación.
La masturbación dirigida: Técnica utilizada con más frecuencia en las mujeres con anorgasmia primaria y hombres con
eyaculación retardada selectiva. El motivo es que muchos pacientes experimentan el orgasmo por primera vez a través de la
masturbación. La proporción de mujeres, que experimentan el orgasmo con la masturbación es mayor que durante la relación
sexual con un otro. Esta técnica implica, sobre todo en mujeres, prácticas iniciales de auto-examen general, al estar desnuda,
auto-examen genital, ejercicios de Kegel, la estimulación de los genitales con los dedos con una estimulación guiada. En el
hombre se le enseña a reconocer su sensibilidad corporal y efectuar una masturbación más erótica y menos pulsional primaria.
Una vez que se puede reconocer los niveles de excitación, los pródromos pre-orgásmicos y alcanzar el orgasmo, se transfiere
este conocimiento a su relación sexual con la pareja. Ésta técnica básica de reconocimiento corporal y habilidades sexuales, ha
sido implementada por LoPiccolo y Lobitz (1972), quienes describieron una técnica de masturbación de nueve pasos,
procedimiento utilizado extensamente y con buenos resultados (Riley y Riley, 1978).

Técnica de alineación coital: La penetración pene-vagina en el coito con contacto del clítoris, completa el circuitos genital
básico, derivando en un contacto genital pleno a posteriori (Eichel, de Simone, Kule,1988).

Área de estimulación erógena del fornix anterior: Esta zona de estimulación erógena, se centra en la estimulación de la pared
anterior interna vaginal, a nivel posterior (punto A). El fornix anterior es un área de tejido excitable, situado en la pared vaginal
entre les cuello del útero y la vejiga. Esta zona también llamada Aspot, T-spot, el segundo punto G, punto profundo o Zona
erógena del fondo de saco anterior. Por lo general, es considerado como el equivalente femenino de la próstata masculina
como clítoris es considerado como el equivalente femenino del pene. La estimulación de esta zona, provoca contracciones
importantes de los órganos pélvicos y vulvares resultantes y en el orgasmo. Es una estimulación, que presenta una rápida
aparición del reflejo vaginal, la lubricación y la acumulación de sensibilidad erótica, culminando en el orgasmo en algunas
mujeres (Chua, 1997).Estudios recientes de Komisaruk, explicarían la sensibilidad de esta zona profunda, ya que se pueden
obtener orgasmos con la estimulación del cuello del útero (Komisaruk et al, 2011).

Focalización sensorial: Es una técnica desarrollada por Masters & Johnson que apunta a desensibilizar pacientes que presentan
estrés de rendimiento, problemas de deseo y malestar (ansiedad, estado de ánimo negativo) en situaciones sexuales. Utiliza
una exposición gradual a la actividad sexual, a partir de ejercicios sin exigencias, actividades placenteras y progresivas,
terminando en el coito. El objetivo principal es reducir la ansiedad de rendimiento y ayudar a los pacientes a centrar su
atención en el disfrute sexual y el placer en lugar de focalizar en el rendimiento. La idea es exponer las parejas gradualmente a
ejercicios eróticos y sexuales (tocar los genitales, el coito), de manera gradual sin demanda en los tiempos acordados por los
pacientes, son situaciones placenteras, comienzan tocándose entre sí excluyendo la zona genital y solo avanzan al siguiente
paso siempre y cuando se sientan cómodos en el ejercicio anterior y acuerden avanzar. El procedimiento original de Masters &
Johnson consistía en un entrenamiento intensivo. Actualmente se prefiere efectuar el ejercicio en periodos de una hora varias
veces por semana, siendo los pasos a seguir descritos a continuación:

1. Se instruye a la pareja a evitar las relaciones sexuales penetrativas o cualquier otra forma de contacto genital directo. Se
anima a la pareja a participar en ejercicios diseñados para promover sentimientos de comodidad y placer en ausencia de
cualquier tipo de demanda de rendimiento. Esto disminuye la ansiedad y/o angustia de rendimiento en la pareja, reorientando
el encuentro al reconocimiento mutuo. Estos ejercicios incluyen tocar el cuerpo del otro en una manera sensible y placentera,
excluyendo el área genital. También es muy importante crear y o prescribir un ambiente íntimo y romántico en el que se
garantiza la seguridad, privacidad y acogida mutua. El objetivo final es centrarse en las sensaciones corporales y los
sentimientos de placer asociado con el ejercicio, a la disminución de las defensas, mayor intimidad diádica, conocimiento y
disfrute mutuo.
2. En este segundo paso se agrega el contacto genital directo. Es importante incluir tocar los genitales en la atmósfera íntima y
placentera creada en el paso anterior, comenzar con lo extragenital al principio y durante toda la actividad, no solamente
orientar a la pareja a concentrarse en tocar los genitales exclusivamente.

3. El tercer paso incluye la relación coital, sólo si ambas partes están de acuerdo y preparadas; el objetivo es similar a los
ejercicios anteriores, que lo preceden, además de crear una atmósfera positiva e íntima, se centra en dar y recibir caricias y en
el placer de áreas genitales y extra genitales.

4. El último nivel, es la integración de lo anterior sin la prohibición de orgasmo. Es esencial que la pareja siga el proceso de
manera progresiva y completando cada fase, a partir de no genital y los juegos previos genitales, continuar con la relación
sexual cuando se sienten cómodos y terminar en el orgasmo si es deseado. El objetivo principal es siempre el disfrute, el
placer, la reducción de la ansiedad relacionada con el rendimiento sexual y finalmente llegar a un encuentro sexual
satisfactorio para ambos.

Entrenamiento de habilidades sexuales: Los pacientes con disfunción sexual, tienen habitualmente conocimientos escasos de
sexualidad, desconocen los aspectos psicofisiológicos de la respuesta sexual, lo que los lleva a tener encuentros sexuales
monótonos y con escasas variantes, orientados al desempeño y logro de metas. Por lo tanto su comportamiento sexual se
dirige principalmente a la relación sexual penetrativa y como objetivo principal la búsqueda del orgasmo. Los pacientes
disfuncionales, presentan guiones sexuales rígidos y limitados. Los pacientes están centrados en el rendimiento, impidiéndoles
disfrutar el encuentro y las sensaciones placenteras. Una estrategia para modificar estos guiones sexuales, es promover
comportamientos sexuales más flexibles y menos restrictivos. Se les entrega información, y se planean con ellos guiones
diferentes, que estímulos sexuales y comportamientos que les gustaría realizar de mutuo acuerdo.

Reestructuración cognitiva: La reestructuración cognitiva incluye una variedad de procesos y técnicas. Comienza con la
identificación de las estructuras cognitivas, posteriormente se efectúan las técnicas de reestructuración cognitiva. Los
pensamientos automáticos son eventos involuntarios, determinantes más directos de las conductas y las respuestas
emocionales. Uno de los primeros pasos de reestructuración cognitiva, consiste en la identificación de los pensamientos
automáticos, estos se conceptualizan como pensamientos o imágenes automáticas e involuntarias que resultan como
producto del procesamiento mental, serían constructos semánticos. Se instruye al paciente para monitorizar los principales
pensamientos y emociones que se producen durante los eventos sexuales, las respuestas sexuales y comportamientos
asociados. Los pacientes deben utilizar un autoregistro que describa la situación, los pensamientos que han ocurrido, su grado
de creencia en ellos, las emociones experimentadas, así como su intensidad, los comportamientos asociados y donde tienen
puesto el foco de atención si en la performance o el disfrute.

Los esquemas cognitivos, son patrones cognitivos estables que constituyen la base de la regularidad de las interpretaciones de
eventos, y adecuan el procesamiento de la información, la determinación de las respuestas emocionales y conductuales (Beck,
1996). Así, la evaluación de esquemas cognitivos activados en un contexto sexual es crucial, ya que supuestamente guían el
significado asignado a los eventos sexuales y subyacen a los pensamientos y emociones automáticas durante la actividad
sexual. Estos esquemas funcionan a un nivel preconsciente y automático, (Alford & Beck, 1997). Analizando, los pensamientos
automáticos recurrentes durante la actividad sexual, podemos llegar a la comprensión de las preocupaciones centrales del
paciente, permitiendo la comprensión e identificación de los esquemas cognitivos, las creencias rígidas, disfuncionales y las
actitudes hacia los temas sexuales podrían ser develadas.
Técnicas de reestructuración cognitiva: Una vez que se logra la identificación y evaluación de la estructura cognitiva, los
pensamientos automáticos y el desplazamiento del foco, es posible iniciar el proceso de reestructuración cognitiva
propiamente tal. Una Información general y una educación sexual adecuada son primordiales en esta fase. Varios estudios han
puesto de manifiesto la magnitud de mitos e ideas erróneas que los pacientes se presentan sobre aspectos básicos de la
sexualidad. El fenómeno mediático de la sexualidad, ha puesto ideas irreales y nuevos mitos con respecto a una sexualidad
normal. Es recomendable que uno de los primeros pasos para hacer frente a los pacientes con sus creencias distorsionadas y
desadaptadas es dar información precisa acerca de los procesos psico-fisiológicos básicos de la respuesta sexual.

La biblioterapia sería de gran ayuda, se requiere utilizar lenguajes comprensibles, de lectura fácil y de autoayuda (Marrs,1995).
La evaluación y análisis de las ventajas y desventajas de las creencias sexuales junto al paciente permite evidenciar los
beneficios y desventajas de estas y como han influido en la conducta del paciente. Cuando el paciente se informa e integra los
fundamentos de la respuesta sexual humana y aprende a cuestionar la utilidad de sus propias creencias sexuales, se puede
iniciar un trabajo terapéutico, para confrontar a la evidencia a favor y en contra de las creencias disfuncionales. El análisis de
las pruebas se basan en un debate lógico, el paciente evalúa argumentos a favor y en contra de cada uno de sus creencias
sexuales basadas en la evidencia y/o el pensamiento lógico. Además, es capaz de reconocer las distorsiones cognitivas o
errores en el procesamiento de la información relacionada con los eventos sexuales.

Otra técnica útil es el cuestionamiento socrático, Esta procedimiento se basa en el método de enseñanza utilizado por el
filósofo griego y ayuda a guiar el proceso de auto-descubrimiento del paciente, lo que refleja en sus propias creencias y
facilitar el desarrollo de nuevas interpretaciones alternativas.

El experimento conductual, llamado prueba de la realidad se implementa en situaciones empíricas de la vida real, permitiendo
poner a prueba de manera encarnada, hipótesis derivadas de las creencias disfuncionales de los pacientes. Una vez que los
pacientes han aprendido a identificar lo inadecuado de sus propias distorsiones cognitivas y la rigidez sus creencias sexuales.
Están las condiciones de efectuar una formulación y práctica de creencias alternativas. Este proceso de comprensión de la
evidencia y las distorsión semántica, que producen las disfunciones sexuales, permitirían al paciente alejar el efecto negativo
de las creencias disfuncionales y los productos cognitivos erróneos secundarios. Se requiere a continuación construir con los
pacientes procesos más flexibles y creencias funcionales, que tengan sentido para ellos. Posteriormente generar la
oportunidad de practicar y ejercer su nuevo rol. Además, se anima al paciente a practicar las creencias y pensamientos
alternativos en la vida cotidiana, manteniendo un apoyo necesario en todo momento. Además de enseñar las habilidades
sexuales y resolver los problemas personales e intrapsíquicos relacionados con la disfunción sexual, es importante tratar la
distorsión cognitiva que mantiene la disfunción.

Se describen ocho formas de distorsión:

a) No tengo nada que hacer ―he fracasado completamente porque no tengo erección o llego muy rápido.

b) Sobre-generalización ―si tuve problemas para controlar mi eyaculación o erección anoche, también tendré problemas en
mi relación coital esta mañana.

c) Descalificando lo positivo ―mi pareja dice que la relación sexual fue satisfactoria para no herir mis sentimientos.
d) Lectura de la mente ―no necesito preguntar, se cómo se sintió él/ella por lo de anoche.

e) Predicciones de la fortuna ―estoy seguro que las cosas estarán mal esta noche.

f) Razonamiento emocional ―porque lo que el hombre/mujer siente es verdadero, esto debe ser así.

g) Imperativos categóricos ―debería ser... ―tiene que ser... ―, (dominan los procesos cognitivos).

h) Catastróficos ―si fallo esta noche mi pareja me dejará.

Biblioterapia: La biblioterapia se define como '' el uso de materiales escritos o programas informáticos, o visualización de
películas, con el propósito de una mayor comprensión o resolver problemas relacionados con el desarrollo de la persona y su
pareja o por requerimientos terapéuticos '' .la revisión de 92 estudios, demostró que podría ser útil para las disfunciones
sexuales (Craighead, McNamara, Horan 1984).

Terapia combinada: Coaching: La terapia tipo “coaching‖ en Sexología, fue presentado por Althof en el 2007, definiéndola
como intervenciones terapéuticas más directivas que la psicoterapia sola, están orientadas al asesoramiento, educación y
enfocadas en la técnica sexológica. Los objetivos, son los obstáculos psicosociales, creados posteriormente o al inicio de la
disfunción, como la evitación de preámbulo de la relación, conductas sexuales restringidas, detectadas por la pareja, falta de
deseo de discutir el problema, creando barreras personales (Althof, 2007). Los objetivos del coaching incluyen:

a) Identificar y trabajar las resistencias a la terapia, que permita un manejo de la DS.

b) Reducir o eliminar la ansiedad de rendimiento.

c) Mejorar la confianza sexual.

d) Entender el contexto de sexualidad de los hombres/mujeres y sus parejas.

e) Ayudar a las parejas a modificar sus conductas sexuales inadaptadas.