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País emisor documento (*) Tipo documento (*) Pasaporte o cédula (*) Género (*)
guada_iba_005@hotmail.com +5493854328725
SANTIAGO DEL ESTERO SANTIAGO DEL ESTERO PSJE SAN ESTEBAN 167 4200
Motivo:
Transporte:
Patente (*)
Datos sensibles de salud:
Si presento en los últimos 14 días uno de los siguientes síntomas marcados con * o dos de los siguientes síntomas marcados con **
Dificultad respiratoria *
Estuvo en Contacto Estrecho con un caso confirmado de COVID-19, dentro de los últimos 14 días
PCR Negativo
Tripulante
Vacunatorio completo
IBAÑEZ, GUADALUPE LUZ declaro bajo juramento de Ley que los datos consignados en el presente formulario el 18 de
Enero de 2022 son correctos y completos.
9373018