‫اﻟﺒﻄـــــﺎﻗﺔ اﻟﺼـــــﺤﻴﺔ ﻟﻠﻤﺴـــــﺎﻓﺮ‬

HOJA DE SALUD DEL PASAJERO / FORMULARIO DE SALUD PÚBLICA DEL PASAJERO

- CORONAVIRUS -
INFORMACION DE VUELO
Fecha de llegada / * : ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻟﻮﺻﻮل‬
09/01/2021
Fecha de llegada: *
Número de asiento: 12A : ‫رﻗﻢ اﻟﻤﻘﻌﺪ‬
Número de vuelo / * : ‫رﻗﻢ اﻟﺮﺣﻠﺔ‬
FR4008
Número de vuelo: *
INFORMACIÓN DEL PASAJERO
Apellido Nombre / * : ‫اﻹﺳﻢ اﻟﻌﺎﺋﻠﻲ و اﻟﺸﺨﺼﻲ‬
ECHARKAOUI ABDELMALEK
Nombre completo: *
Fecha de nacimiento / * : ‫ﺗﺎرﻳﺦ اﻹز دﻳﺎ د‬
Fecha de nacimiento: 14/10/1978
*
N ° CNIE o CI / DNI o * : ‫رﻗﻢ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ أو رﻗﻢ‬
permiso de residencia HA89173
‫ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻹﻗﺎﻣﺔ‬
N °: *
Número de pasaporte * : ‫رﻗﻢ اﻟﺠﻮاز‬
/ Número de EP8512528
pasaporte: *
Nacionalidad / * : ‫اﻟﺠﻨﺴﻴﺔ‬
Marroquí
Nacionalidad: *
Direcciones en Youssoufia : ‫اﻟﻌﻨﻮان ﻓﻲ اﻟﻤﻐﺮب‬
Marruecos /
Direcciones en
Marruecos:
Direcciones en el país El viso del alcor : ‫اﻟﻌﻨﻮان ﻓﻲ ﺑﻠﺪ اﻹﻗﺎﻣﺔ‬
de residencia:

Correo electrónico: * Almenara399@gmail.com * : ‫اﻟﺒﺮﻳﺪ اﻹﻟﻜﺘﺮوﻧﻲ‬

Número de teléfono : ‫رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ ﺧﺎرج اﻟﻤﻐﺮب‬
fuera de Marruecos /
0034632374794
Número de teléfono
fuera de Marruecos:
Número de teléfono : ‫رﻗﻢ اﻟﻬﺎﺗﻒ داﺧﻞ اﻟﻤﻐﺮب‬
en Marruecos /
Número de teléfono
en Marruecos:
País de origen / * : ‫ﺑﻠﺪ اﻟﻘﺪوم‬
España
Procede de: *
Ciudades de tránsito: : ‫ﻣﺪن اﻟﻌﺒﻮر‬
¿Qué países ha ‫ﻣﺎ ﻫﻲ اﻟﺪول اﻟﺘﻲ زرﺗﻢ ﺧﻼل‬
visitado durante los
‫ ﻳﻮﻣﺎ اﻟﻤﺎﺿﻴﺔ؟‬30
últimos 30 días? /
¿Qué países Ningúno
extranjeros ha
visitado durante los
últimos 30 días?
‫ ﻻ ﻧﻌﻢ‬No
/ Durante los últimos 14 días / Durante los últimos 14 días ‫ ﻳﻮﻣﺎ اﻟﻤﺎﺿﻴﺔ‬14 ‫ﺧﻼل‬
S í S í No
- ‫ ﻫﻞ أﺻﺒﺘﻢ ﺑﺈﻟﺘﻬﺎب ﺗﻨﻔﺴﻲ ﺣﺎ د ﻣﻊ أﻋﺮاض اﻟﺤﻤﻰ ﺗﻔﻮق‬° C 38‫؟‬
- ¿Ha tenido alguna infección respiratoria aguda con fiebre superior a 38 ° C?
- ¿Ha tenido alguna infección respiratoria aguda con fiebre superior a 38 ° C?
- ‫ﻫﻞ ﺧﺎﻟﻄﺘﻢ ﺷﺨﺼﺎ ﻣﺼﺎﺑﺎ أو ﻣﺸﺘﺒﻬﺎ ﻓﻲ إﺻﺎﺑﺘﻪ ﺑﻔﻴﺮوس ﻛﻮروﻧﺎ؟‬
- ¿Ha estado en contacto con alguna persona afectada o sospechosa de estar afectada por el
coronavirus?
- ¿Ha estado en contacto con una persona infectada o sospechosa de estar infectada por
coronavirus?
 - ‫ﻫﻞ اﺷﺘﻐﻠﺘﻢ أو أﻗﻤﺘﻢ ﻓﻲ ﻣﺴﺘﺸﻔﻰ أو ﻣﺨﺘﺒﺮ ﺳﺒﻖ و أن ﺳﺠﻠﺖ ﻓﻴﻪ ﺣﺎﻟﺔ ﻓﻴﺮوس ﻛﻮروﻧﺎ؟‬
- ¿Ha trabajado o permanecido en algún hospital o laboratorio en el que se haya confirmado
un caso de infección por coronavirus?
- ¿Ha trabajado o permanecido en un hospital o laboratorio en el que se confirmó un caso de
infección por coronavirus?
‫أﺻﺮح ﺑﺼﺤﺔ ﺟﻤﻴﻊ اﻟﻤﻌﻠﻮﻣﺎت اﻟﻤﺪﻟﻰ ﺑﻬﺎ‬.
Declaro que toda la información es correcta.
Declaro que toda la información es verdadera y correcta.
Firma: :‫اﻟﺘﻮﻗﻴﻊ‬
‫ﺷﻜﺮا ﻋﻠﻰ ﺣﺴﻦ ﺗﻔﻬﻤﻜﻢ‬
gracias por su comprensión
Agradecemos su amable comprensión.
Reservado para administración / Reservado para administración / ‫ﺧﺎص ﺑﺎﻹ دارة‬
Número de admisión:

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