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País emisor documento (*) Tipo documento (*) Pasaporte o cédula (*) Género (*)
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Motivo:
Transporte:
Patente (*)
Datos sensibles de salud:
Si presento en los últimos 14 días uno de los siguientes síntomas marcados con * o dos de los siguientes síntomas marcados con **
Dificultad respiratoria *
Estuvo en Contacto Estrecho con un caso confirmado de COVID-19, dentro de los últimos 14 días
PCR Negativo
Tripulante
Vacunatorio completo
PFIZER PFIZER
27/07/2021 29/09/2021
DI TULLIO, DANIELA ESTER declaro bajo juramento de Ley que los datos consignados en el presente formulario el 14 de
Diciembre de 2021 son correctos y completos.
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