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Español

Ficha de Vigilancia
Epidemiológica y
Declaración Jurada de
Salud

Forma de transporte *

Aereo / Aerial

Terrestre / Land

Maritima / Sea

Punto de Entrada Terrestre *

El Amatillo

Guasaule

Las Manos

Agua Caliente

El Poy

El Florido

Mapulaca

Corinto

La Fraternidad

La Apertura

Pasa Mono

Tipo de transporte / type of transport *

Vehiculo Propio / Own Vehicule

Autobus / Bus

Transporte de Carga /Freight transport

Nombre del Transporte / name of transport *

Rhn

Fecha de Ingreso / Date of Arrival *

31 jul. 2022

Hora de Ingreso al País / Time of arrival *

12:11 p. m.

Numero de Asiento *

11

Responsable de Notificar: Dra. Karen Gracía

Fecha de llenado/ Date when survey is filled *

Este campo es obligatorio

Tipo de Viajero / Traveler Type *

Residente / Resident

Turista / Turist

Negocio / business

En Transito / Transit

Diplomatico / Diplomatic

Migrante Retornado /Returned

Migrant

Migrante en Transito por el País /

Migrant in Transit through the Country

Transportista / Carrier

Carga y Descarga / Loading and

unloading

Estudiante / Student

Otro / Other

Numero de Pasaporte o Documento de *

identificación/ Passaport Number

G359050

Adjuntar Fotografía de la Página del detalle de *

su información del pasaporte/ Add main Page
of your passaport

image-12_12_38.jpg % &

Fecha que realizo la Prueba de COVID-19 o su

ultima dosis de vacuna

24 ago. 2021

Adjuntar Resultado de Prueba de COVID-19 o *

Carné de vacunación

image-12_13_34.jpg % &

Primer Nombre/First Name *

gabriely

Segundo Nombre/Middle Name

jacqueline

Primer Apellido/Last Name *

Galeano

Segundo Apellido

Amaya

Fecha de Nacimiento /Date of Birth *

30 jun. 1996

Genero / Gender *

Mujer /Woman

Hombre / Man

Nacionalidad / Nationality *

HONDURAS

Profesión *

Medico

Este campo es obligatorio

Embarazo Pregnant *

Si / Yes

No

Ha Presentado signos o sintomas de cualquier *

enfermedad /Has exhibited signs or symptoms
of any disease

Si / Yes

No

Ha Padecido COVID-19 *

Si

No

Condición Actual de salud es : Asintomatico

Pais de Residencia / Country of Residency *

Honduras

Este campo es obligatorio

Ultimas conexiones (Favor escribir las ciudades *

donde ha estado)

Guatemala

Dirección Prevista en el País /

Expected Address in the
Country
Tipo de Estadia /Type of Stay *

Vivienda/Residencia / House or
Residency

Hotel

barrio o Colonia / neighborhood

Cofradía

Avenida y Calle / Street name or number

Numero de Casa /House number

Otra referencia Other Referency

Departamento / Department *

Cortes

Municipios / Municipality *

San Pedro Sula

Fecha Prevista de Salida / Expected Departure

Date

Tiempo de Estadia en el País: NaN días / Time

of Stay in the Country

Correo electronico / E-mail *

gabrielygaleano@gmail.com

Numero de Teléfono / Phone number *

99242980

Declaración Jurada
Hago constar que en esta fecha he llenado la
Ficha de Vigilancia de la Salud durante el
prechequeo migratorio, declaro que al
momento de ingresar mis datos no presento
ningún síntoma de enfermedad como: Fiebre,
tos, dificultad para respirar, diarrea, dolor de
cabeza, vómito, y otros como: dolor muscular,
erupción cutánea, hematomas. Si durante el
viaje presentare alguno de los síntomas
mencionados anteriormente, me comprometo
a repórtalo inmediatamente al oficial del viaje,
respetar las medidas de bioseguridad
impuestas por el país en el marco de la
pandemia por COVID-19.

Estoy consciente que debo de cumplir con las

instrucciones aquí emitidas, manteniendo el
distanciamiento social y las medidas de
higiene y bioseguridad que corresponden para
poder contribuir a evitar la propagación del
COVID-19, si llego a presentar cualquier
síntoma durante mi estadía en Honduras, me
comprometo a reportarlo inmediatamente al
establecimiento de salud más cercana a mi
domicilio, cumplir con la cuarentena
obligatoria de 14 días en mi domicilio.
Asimismo, reconozco que las medidas que se
han implementado a la fecha tienen como
finalidad salvaguardar mi vida, la de mis seres
queridos y la población en general.

Me comprometo a cumplir las medidas

establecidas por el Estado de Honduras a
través la Secretaría de Salud en la presente
Declaración y en caso de incumplimiento de la
misma, estoy consciente que se pondrá en
conocimiento del Ministerio Publico, para que
ejerza las acciones penales debidas por la
autoridad correspondiente, quien, además,
me someterá a cuarentena obligatoria en mi
lugar de estadía o residencia. Si infrinjo esta
Declaración Jurada, estoy consciente que
incurriré en los delitos contenidos en el Código
Penal Vigente: Artículo 180, 184, 186, 191.

Nota: Si alguno de los ciudadanos o

extranjeros que ingresen al país presenta los
síntomas descritos y no cuenta con medios
para cumplir con esta cuarentena obligatoria,
el estado de Honduras le proporcionará un
sitio de aislamiento o de estabilización
temporal.

Aceptación / Acceptance *

OK

Lugar de Firma/ Place of signature *

Gabriely

identificador de la forma 89069574

FAVOR TOMAR FOTO DE ESTE CODIGO UNA

VEZ QUE ENVIE EL FORMATO

He anotado el identificador de la forma *

OK

" Guardar borrador

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