OSTEOPOROSIS

El hueso tiene cuatro funciones principales.

1. Proporciona apoyo rígido para las extremidades y las cavidades óseas que contienen órganos
vitales.
2. Los huesos son cruciales para la locomoción por cuanto proporcionan eficientes palancas y sitios
de fijación para músculos.
3. El hueso proporciona un reservorio grande de iones, como calcio, fosfato, magnesio y sodio.
4. El hueso aloja los elementos hematopoyéticos.

OSTEOPOROSIS

La osteoporosis es una enfermedad con masa ósea baja y alteración de la microestructura, que da por
resultado fracturas ante traumatismo mínimo.
- osteoporosis primaria denota masa ósea reducida y fracturas en mujeres posmenopáusicas
(osteoporosis posmenopáusica) o en varones y mujeres de edad avanzada debido a factores
relacionados con la edad.
- osteoporosis secundaria se refiere a pérdida de hueso originada por trastornos clínicos
específicos, como tirotoxicosis o hiperadrenocorticismo.

Las mujeres experimentan dos veces más fracturas que los varones. Una de cada seis mujeres de raza
blanca sufre una fractura de cadera; la mortalidad después de fractura de cadera es de hasta 20% durante
el primer año.

En forma típica, las fracturas atribuidas a fragilidad ósea son las que se deben a traumatismo de magnitud
igual o menor que la de una caída desde una posición de pie. Los sitios comunes de fracturas
relacionadas con fragilidad son los cuerpos vertebrales, la parte distal del antebrazo, y la parte proximal
del fémur, también se fracturan con frecuencia alta otros sitios, como las costillas y los huesos largos. Las
fracturas por compresión vertebral son las fracturas más comunes relacionadas con fragilidad.

OSTEOPENIA

Masa ósea baja (osteopenia): la densidad ósea está por debajo de lo normal y puede provocar
osteoporosis con densitometría de -1 a -2.5

ESTRUCTURA DEL HUESO

El hueso es suficientemente rígido como para proporcionar estabilidad estructural y resistir fuerzas
aplicadas, pero no está demasiado mineralizado ni es demasiado frágil, lo que daría por resultado
aumento de la tendencia a fractura. El hueso también debe ser suficientemente ligero como para que las
contracciones musculares lo muevan. Dos terceras partes del peso del hueso se deben a mineral; el
restante se debe a agua y colágeno tipo I. Los componentes orgánicos menores, como proteoglucanos,
lípidos, proteínas ácidas que contienen ácido gamma-carboxiglutámico, osteonectina, osteopontina y
factores de crecimiento, comprenden el resto.

- El hueso cortical, compuesto de capas densamente aglomeradas de colágeno mineralizado,

proporciona rigidez y es el principal componente de los huesos tubulares.
- El hueso trabecular (esponjoso) que es esponjoso en el corte transversal, proporciona fuerza y
elasticidad, y constituye la principal porción del esqueleto axial.

Mineral óseo: La principal hidroxiapatita en cristales de madurez variable. El resto es fosfato de calcio
amorfo.

Células óseas: Osteoblasto, Osteocito y Osteoclasto.

A. Osteoblasto Es la principal célula formadora de hueso. Surge a partir de células madre
mesenquimatosas en la médula ósea, que a medida que se diferencian adquieren una serie de
características, incluso expresión de receptores de PTH y vitamina D; expresión de superficie de la
ectoenzima fosfatasa alcalina, y expresión de genes que codifican para proteínas de la matriz ósea
colágeno tipo I, osteocalcina, osteopontina y otras.

Los osteoblastos diferenciados se dirigen hacia la superficie ósea, donde recubren regiones de formación
de hueso nuevo; depositan matriz ósea (osteoide) en láminas ordenadas, e inducen su mineralización. En
el proceso de mineralización, se depositan cristales de hidroxiapatita sobre las capas de colágeno para
producir hueso laminar. requiere un aporte adecuado de calcio y fosfato extracelulares, así como de
fosfatasa alcalina, que los osteoblastos activos secretan en grandes cantidades.

B. Osteocito Los osteoblastos que permanecen dentro del hueso cortical durante el proceso de
remodelado se convierten en osteocitos. La actividad sintética de proteína disminuye de manera notoria, y
las células desarrollan múltiples proyecciones (canalículos) que se extienden a través de lagunas en el
tejido óseo para comunicarse con capilares nutrientes, con proyecciones de otros osteocitos dentro de una
unidad de hueso (osteonas), y con las proyecciones celulares de osteoblastos de superficie. Las funciones
fisiológicas de los osteocitos:
- actúan como un sincitio celular que permite la translocación de mineral hacia adentro y hacia afuera de
regiones de hueso eliminado de superficies
- sirven como los sensores de carga mecánica al proporcionar señales clave que desencadenan el
modelado y remodelado óseos.

C. Osteoclasto Es una célula gigante multinucleada que se especializa en la resorción de hueso. Los
osteoclastos son células con diferenciación terminal que surgen a partir de precursores hematopoyéticos
en la línea de monocitos, y que no se dividen.

REMODELADO ÓSEO

- El remodelado óseo es un proceso continuo de desintegración y renovación que ocurre durante

toda la vida. El hueso cortical es remodelado desde dentro por conos cortantes, grupos de
osteoclastos que cavan túneles a través del hueso compacto. Van seguidos por osteoblastos que
cubren los túneles con un cilindro de hueso nuevo, lo que estrecha de manera progresiva los
túneles hasta que todo lo que queda son los pequeños canales haversianos mediante los cuales se
alimenta a las células que quedan como osteocitos residentes. El paquete de hueso nuevo
formado por un cono cortante único se llama una osteona.
- La resorción trabecular crea áreas de superficie ósea festoneadas llamadas lagunas de Howship.
Dos a tres meses después del inicio, la fase de resorción se completa, habiendo creado una
cavidad de alrededor de 60 μm de profundidad. Esto se acompaña de ingreso desde el estroma de
la médula ósea hacia la base de la cavidad de resorción de precursores para osteoblastos
formadores de hueso. Estas células desarrollan un fenotipo osteoblástico, que expresa proteínas
específicas para hueso características, como fosfatasa alcalina, osteopontina y osteocalcina, y
empiezan a reemplazar el hueso reabsorbido al elaborar nueva matriz ósea. Una vez que el
osteoide recién formado alcanza un grosor de alrededor de 20 μm, empieza la mineralización.La
compleción de un ciclo de remodelado completo normalmente dura alrededor de seis meses.
- El remodelado óseo no requiere en absoluto hormonas sistémicas, excepto para mantener la
absorción intestinal de minerales por la 1,25(OH)2D y, así, asegurar un aporte adecuado de calcio
y fosfato.

El proceso de formación y destrucción de huesos pasa por unos estadios o fases:

1. Fase de activación: algunos autores consideran que antes de la resorción esta fase que se
produce gracias a factores hormonales. Esta activación es la que pone en marcha el proceso de
resorción.
 2. Fase de destrucción o resorción: actúan los osteoclastos formando las lagunas de Howship. Dura
entre 1-3 semanas.
3. Fase intermedia o de reposo: los osteoclastos se inactivan. Dura dos semanas.
4. Fase de formación: empiezan a actuar los osteoblastos que rellenarán las lagunas con osteoides
y finalmente este se mineralizará. Dura 3 meses

Marcadores de formación ósea

1. Fosfatasa alcalina específica del hueso. Se determina en suero, mediante inmunoensayo con
anticuerpos monoclonales. Es una de las isoenzimas de la fosfatasa alcalina, que se diferencian por su
composición en carbohidratos. Aproximadamente los niveles circulantes de fosfatasa alcalina total
proceden en un 50% de hueso y otro 50% de fuente hepática.

2. Osteocalcina. Es una proteína sintetizada por los osteoblastos maduros, odontoblastos y condrocitos.
Se caracteriza por contener tres residuos del aminoácido ligador de calcio: ácido gammacarboxiglutámico
y se determina por inmunoensayo. Se considera un marcador sensible y específico de la actividad
osteoblástica, si bien en parte puede derivar de la resorción ósea. Sus niveles siguen un ritmo circadiano,
con los valores más elevados por la mañana y no se influye por la dieta.

3. Propéptidos del procolágeno, amino y carboxiterminales, del colágeno tipo 1. Son fragmentos
procedentes de la ruptura del colágeno tipo 1 recién formado por endoproteinasas. Se considera que
reflejan la fase colágena de la formación ósea, si bien también pueden proceder de otros tejidos (piel,
tendones, cartílago, válvulas cardiacas, grandes vasos, etc). Siguen un ritmo circadiano y no están
influidos por la dieta. Se determinan en suero, mediante inmunoensayo.

Marcadores de resorción ósea

1. Hidroxiprolina. Es un aminoácido presente en todos los tipos de colágeno, liberado tras su ruptura
enzimática, excretándose aproximadamente el 10% por orina. Su falta de especificidad, la necesidad de
determinarlo en orina de 24 horas, y la fuerte influencia, en sus niveles, del colágeno ingerido en las 24
horas previas ha obligado a reemplazar su determinación por otras más específicas.

2. Galactosil-hidroxilisina y glucosil-galactosil-hidroxilisina. Ambos se sintetizan durante la síntesis de

procolágeno, el primero sobre todo del colágeno óseo. No se metabolizan y sus niveles se artefactan
menos por la dieta. De momento no se pueden determinar directamente por inmunoensayo, lo que ha
limitado su amplia utilización clínica.

3. Puentes de piridinolina y desoxipiridinolina. Estos puentes son lugares de unión entre las moléculas de
colágeno tipo 1. Cuando el colágeno se metaboliza pueden liberarse puentes de piridinolina o
desoxipiridinolina (libres o asociados a péptidos) o bien formando parte de los telopéptidos amino (N-
terminal) o carboxiterminal (C-Terminal) del colágeno, como veremos a continuación. Los puentes de
piridinolina son abundantes en varios tejidos, considerándose marcadores más específicos del recambio
óseo los puentes de desoxipiridinolina. Pueden medirse por inmunoensayo directo, no se influyen con la
dieta y no son metabolizados.

4. Los puentes de telopéptidos hacen referencia a los productos de degradación del colágeno, con puentes
procedentes bien de la región amino o bien carboxi terminales. Pueden determinarse tanto en sangre
como en orina, si bien los niveles de fragmentos carboxiterminales pueden estar muy influidos por la
ingesta, por lo que deben determinarse siempre en ayunas, desventaja que no presentan los procedentes
de la región aminoterminal.
5. Fosfatasa ácida tartrato-resistente 5b. Es sintetizada y secretada por los osteoclastos durante la
resorción activa del hueso. Puede determinarse mediante inmunoensayo en plasma y sus niveles no se
influyen por la dieta.

6. Sialoproteina ósea. Es una fosfoproteína no colágena muy abundante en el hueso. Es sintetizada tanto
por osteoblastos como por algunos osteoclastos, si bien recientemente, gracias a la posibilidad de utilizar
un inmunoensayo específico, se ha demostrado que refleja procesos asociados con la resorción ósea.

Remodelado óseo

El tejido óseo está sometido a un proceso continuado de remodelado, de manera que anualmente se
renueva aproximadamente el 10% del esqueleto. Ese proceso de remodelado es imprescindible para
mantener las funciones normales del esqueleto, pues hace posible reparar microlesiones de fatiga
(microfracturas), cuya acumulación comprometería la resistencia del hueso. Por otro lado, permite una
cierta adaptación de la estructura ósea a los requerimientos físicos predominantes

El remodelado del hueso se lleva a cabo por grupos especializados de células que actúan de manera
coordinada en el tiempo y el espacio y que constituyen las llamadas «unidades de remodelado. Existen
unos 2 millones de unidades de remodelado activas. Cada una de ellas está constituida por un grupo de
osteoclastos que van resorbiendo hueso. Tras esta fase de resorción, llegan a esa zona grupos de
osteoblastos que sintetizan nueva matriz ósea que después se mineralizará, formándose así hueso
nuevo que sustituye al hueso viejo destruido por los osteoclastos. Cuando los osteoclastos finalizan la
resorción en una unidad de remodelado desaparecen por apoptosis. En cuanto a los osteoblastos,
cuando finalizan la síntesis de matriz quizás en una cierta proporción también sufren apoptosis. Sin
embargo, muchos se quedan embebidos en la matriz que van sintetizando y se transforman en
osteocitos. Finalmente, algunos osteoblastos se transforman en «células de revestimiento» que tapizan
las superficies óseas

Acoplamiento entre osteoblastos y osteoclastos Curiosamente, las células de la línea osteoblástica no

sólo son las responsables de la síntesis de matriz ósea nueva, sino que además parecen desempenar un
papel clave en la regulación de la ˜ osteoclastogénesis y, por tanto, en la resorción. El mantenimiento de
la integridad del esqueleto requiere un acoplamiento adecuado entre osteoclastos y osteoblastos, cuya
actuación debe ser coordinada, de manera que se activen en el mismo lugar y en una secuencia
temporal correcta y, además, que lo hagan con eficiencia similar, es decir que la cantidad de hueso
destruida por los osteoclastos sea similar a la formada posteriormente por los osteoblastos. De lo
contrario, evidentemente la masa ósea no se mantendría estable.

los osteocitos van marcando el lugar donde debe producirse la activación de los precursores
osteoclásticos para iniciar la resorción. Es decir, los osteocitos pueden ser los sensores de situaciones
inductoras del remodelado, como la aparición de microfracturas o la modificación de las fuerzas
mecánicas a las que está sometido el esqueleto. De hecho, se piensa que la apoptosis de los osteocitos
puede desencadenar el inicio del remodelado. Los osteocitos no tienen conexiones físicas con las células
de la médula. Por tanto, si actúan sobre los precursores osteoclásticos debe de ser a través de
mecanismos humorales. Producen diversos mediadores que pueden influir en la osteoclastogénesis,
como óxido nítrico, TGFbeta, prostaglandinas o RANKL. los osteocitos emiten prolongaciones
citoplasmáticas que constituyen una espesa red que comunica cada osteocito con otros osteocitos
vecinos, así como con las células de revestimiento de la superficie trabecular. Por otro lado, las células
osteoblásticas sintetizan algunos factores que son esenciales para la diferenciación de los osteoclastos.
Uno de ellos es el factor estimulante de las colonias de tipo monocito macrófago (M-CSF o CSF-1). Su
importancia queda claramente de manifiesto en algunos modelos experimentales murinos, en los que
se ha demostrado que la falta de M-CSF impide la formación de osteoclastos y conduce a la aparición de
osteopetrosis.

Sistema RANKL-RANK-OPG Otro factor crítico para la formación de osteoclastos es el RANKL (ligando del
receptor activador de NF-B). El RANKL es producido por diversas células, incluyendo algunas del sistema
inmunitario, células de la pared vascular y osteoblastos/estroma. Este factor pertenece a la familia del
TNF. Cuando se fija a su receptor (RANK), presente en la membrana de los precursores osteoclásticos,
induce una serie de senales que promueven la diferenciación de estos y la ˜ formación de osteoclastos.
Cuando RANKL, producido activamente por los osteoblastos, interacciona con su receptor RANK, se
activan diferentes vías de senalización intracelular en el precursor de osteoclasto que inducen ˜ la
expresión de genes, promoviendo su diferenciación y activación. Tras el contacto, la parte
citoplasmática de RANK interacciona con proteínas adaptadoras conocidas como TRAF. Estas proteínas
son de vital importancia. A través de la estimulación de esta vía se consigue un aumento de los niveles
intracelulares de calcio. El aumento del calcio provoca la activación de la calcineurina, que cataliza la
eliminación de un grupo fosfato de NFATc1. Esta defosforilación es la que promueve finalmente la
traslocación de este factor al núcleo. Allí NFATc1 induce la expresión de diversos genes implicados en la
osteoclastogénesis.

Se han descrito 3 formas de RANKL, codificadas por un solo gen que puede presentar varias
posibilidades de «corte y pegado» del ARN trascrito.
- La isoforma 1 parece ser la más importante; tiene una secuencia que permite su anclaje a la
membrana. Varios factores humorales que promueven la resorción de hueso actúan, al menos
en parte, incrementando la expresión de RANKL. Es el caso de la parathormona, la 1,25-
dihidroxivitamina D o algunas citocinas, como la IL-617 . Además de inducir la diferenciación de
los precursores, el RANKL puede potenciar la actividad de los osteoclastos maduros e inhibir su
apoptosis. El RANKL puede tener también un efecto quimiotáctico indirecto sobre los
precursores. La esfingosina 1-fosfato o S1P es un fosfolípido que modula la permeabilidad
capilar y ejerce efectos quimiotácticos sobre diversos tipos de células. El S1P se encuentra en la
sangre en concentración
relativamente
elevada y parece provenir
esencialmente de
las plaquetas y de los
hematíes.
 - Curiosamente, además de RANKL los osteoblastos producen osteoprotegerina, que es un
inhibidor del RANKL. En efecto, la osteoprotegerina es una proteína soluble que guarda una alta
similitud estructural con el RANK. En consecuencia, actúa como senuelo, ˜ se fija al RANKL e
impide la interacción de éste con su receptor RANK.

El sistema RANKL-RANK-OPG desempena un ˜ papel esencial en la osteoclastogénesis. Existen

numerosos datos clínicos y experimentales que lo demuestran. De hecho, los animales en los que se
bloquea la expresión de RANKL desarrollan osteopetrosis. Por el contrario, cuando se bloquea la
expresión de OPG desarrollan osteoporosis.

Pérdida de hueso relacionada con deficiencia de estrógeno

La privación de estrógeno promueve el remodelado óseo al liberar restricciones sobre la producción de

citocinas y la actividad de las mismas, en particular IL-6, que estimula la proliferación de precursores de
osteoclastos. El estradiol suprime de manera directa la producción de IL-6 en osteoblastos de ser humano,
y la deleción del gen IL-6 previene la pérdida de hueso en ratones hembra ooforectomizadas.

También se han descrito papeles secundarios para IL-1 e IL-11. Como se comentó, el sistema RANK-
RANKL-OPG actúa como un sistema óseo regulador por medio del cual las señales de osteoblastos
estimulan la producción de osteoclastos. Con la deficiencia de estrógeno, la secreción de OPG es baja, lo
que permite una respuesta robusta de los precursores de osteoclasto a RANKL. Con la suficiencia de
estrógeno, las concentraciones locales aumentadas de OPG se unen a RANKL, reducen la producción de
osteoclastos y, así, disminuyen el recambio óseo. Con el recambio óseo acelerado, aumenta el aporte de
calcio desde el hueso hacia la circulación, y el incremento sutil resultante de la concentración plasmática
de calcio suprime la secreción de PTH, lo que aumenta la calciuria, suprime la producción renal de
1,25(OH)2D, y reduce la eficiencia de la absorción intestinal de calcio.
En el momento de la menopausia, la pérdida de estrógeno endógeno promueve un aumento de la pérdida
de calcio en la dieta desde 20 mg hasta alrededor de 60 mg, lo que refleja un incremento relativo de la
resorción ósea sobre la actividad de formación. Si bien pequeña, después de un decenio, esta magnitud de
cambio del equilibrio mineral explica alrededor de 13% de la masa de calcio en todo el cuerpo original de
1 000 mg, equivalente a una desviación estándar en la BMD, y lleva a un incremento de dos a tres veces
el riesgo de fractura. Durante los cinco años después de la menopausia, las mujeres que no están
recibiendo estrógeno pueden perder hasta 5 a 8% de la masa ósea. Para adaptarse a cambios
menopáusicos de la economía del calcio mediante medios dietéticos solos, sería necesario un aumento de
la ingestión diaria de calcio desde 1 000 mg hasta alrededor de 1 500 mg. La ingestión aumentada de
calcio puede lentificar la pérdida de hueso que ocurre con la menopausia, pero por lo general no la evita
por completo.

Pérdida de hueso en etapas más avanzadas de la vida

Los déficit progresivos de la función renal e intestinal alteran la economía de calcio de todo el cuerpo
durante el envejecimiento normal de seres humanos; estos déficit incluyen ineficiencia progresiva de la
producción de vitamina D por la piel, así como declinación progresiva de la capacidad para convertir
25(OH)D en 1,25(OH)2D en los riñones. En consecuencia, la absorción intestinal de calcio se hace
menos eficiente, lo que lleva a reducciones modestas de la actividad plasmática de calcio ionizado e
hipersecreción compensadora de PTH. La PTH mantiene las concentraciones sanguíneas de calcio al
activar nuevas unidades de remodelado óseo, aunque, como resultado de su ineficiencia inherente, el
remodelado óseo aumentado lleva a pérdida acelerada de hueso. Poco puede hacerse para contrarrestar la
ineficiencia del remodelado, pero las repercusiones de estos déficit fisiológicos pueden minimizarse al
suprimir el estímulo para la secreción de PTH al consumir cantidades adecuadas de calcio en la dieta
(aproximadamente 1 500 mg/día) y vitamina D (al menos 800 a 1 200 unidades/día).

Diagnóstico de osteoporosis

Se han creado varias técnicas para este propósito, pero la DXA ofrece las mediciones más precisas en
múltiples sitios del esqueleto para la menor cantidad de exposición a radiación. Las pautas actuales
recomiendan que todas las mujeres de más de 65 años de edad se investiguen respecto a osteoporosis con
el uso de densitometría ósea. Antes de los 65 años de edad, las pautas emitidas por la National
Osteoporosis Foundation (NOF) recomiendan que las pruebas de detección empiecen después de la
menopausia en mujeres con factores de riesgo para fractura. La NOF recomienda pruebas de detección en
varones de más de 70 años de edad, y pruebas de detección dirigidas en varones de 50 a 70 años de edad
si hay un factor de riesgo para pérdida de hueso, o para fractura, o para ambas.

La evaluación de la salud del esqueleto debe basarse en datos normativos apareados para edad
(puntuaciones Z).

La BMD es un factor predictivo muy importante de riesgo de fractura; por cada desviación estándar de la
BMD por debajo de la BMD promedio de individuos a la edad de masa ósea máxima, el riesgo de
fractura casi se duplica. Las medidas específicas para sitio predicen mejor el riesgo de fractura en ese
sitio (esto es, la BMD de la cadera predice mejor fractura de cadera), pero una medición en cualquier sitio
predice el riesgo general de fractura. Con base en datos provenientes de mujeres posmenopáusicas
caucásicas, y originalmente proyectados para usarse como un recurso epidemiológico, un panel de la
Organización Mundial de la Salud (OMS) ofreció en 1994 un estándar absoluto para la clasificación de
BMD. Mediante este criterio, los valores de 2.5 o más SD por debajo del valor promedio para una
persona a la edad de masa ósea máxima (una puntuación T de –2.5 o menos) se clasifican como
osteoporosis. Los valores de BMD de –1.0 a –2.5 SD por debajo del estándar (puntuación T entre –1 y –
2.5) se clasifican como densidad ósea baja u osteopenia.
La OMS creó un método para estimar formalmente el riesgo de fractura individual a partir de la densidad
ósea en el cuello femoral y factores de riesgo para fractura, y quedó disponible en 2008 en el sitio web
http://www.shef.ac.uk/FRAX/index.htm. Si bien aún se están efectuando revisiones y mejoras, el recurso
FRAX ha mejorado mucho la capacidad del médico para estimar el riesgo de fractura para un paciente
individual. Los niveles de riesgo a los cuales debe iniciarse tratamiento son específicos para cada país y
se están revisando, pero un análisis de costo-eficacia en Estados Unidos sugiere que los individuos con
una probabilidad de fractura osteoporótica importante de 20% a 10 años, o de fractura de cadera de 3% a
10 años, deben considerarse para tratamiento. Las limitaciones de este modelo de predicción de fractura
son que únicamente incorporaron la BMD mediante DXA en la cadera, muchos factores de riesgo no
están disponibles en el modelo, y no hay manera de incorporar el efecto del tratamiento previo sobre el
riesgo de fractura.

Los estrógenos y la progesterona protegen al hueso. Los estrógenos estimulan la formación de

osteoblastos intermediados por el TGF-β (tumor growth factor -β); también, inhiben las citoquinas
reclutadoras de osteoclastos (IL-1, IL-6, TNFα, GM-CSF) y el RANKL. Tambien, contrarrestan los
mecanismos de movilización de calcio inducidos por la PTH. La progesterona, por su parte, estimula los
osteoblastos a depositar matriz mineralizada.

Desde los 35 años, por el proceso de remodelación ósea y disminución paulatina de la protección de los
esteroides sexuales se va perdiendo anualmente 0,5 - 1% de densidad mineral ósea llevando a la
osteopenia. La osteoporosis postmenopáusica consiste en una notoria osteopenia con aumento de la
fragilidad ósea. Es una condición que ocurre generalmente 10-15 años después de la menopausia,
ocasionando un alto riesgo de fracturas óseas, especialmente de cadera y vertebrales.

Factores de riesgo de osteoporosis

Las mujeres con mayor riesgo de osteoporosis se identifican mediante una anamnesis detallada, aunque,
también existe en método electónoico FRAX (Fractre Fisk Assessent Tool) de la OMS disponible (37):
. Envejecimiento: el riesgo se duplica cada 7-8 años a partir de los 50.
. Antecedentes de una fractura por fragilidad.
. Antecedentes de parientes próximos con fracturas por fragilidad.
. Tabaquismo.
. Constitución delgada y pequeña.
. Antecedentes familiares de osteoporosis.
. Antecedentes de amenorrea hipoestrogénica crónica.
. Utilización de fármacos que provoquen pérdida ósea (heparina, corticoides, tiroxina,
anticonvulsivantes, inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina).
. Vida sedentaria.
. Consumo excesivo de alcohol.
 . Artritis reumatoide.

Diagnóstico.

Tanto la osteopenia como la osteoporosis se diagnostican con densitometría ósea, realizando tamizaje a
partir de los 65 años, o desde la menopausia para obtener beneficios diagnósticos y terapéuticos. Tanto la
osteopenia como la osteoporosis ameritan tratamiento profiláctico con cambios a estilo de vida saludable,
protección externa, calcio, vitamina D, TH o Tibolona.

Tratamiento profiláctico de la osteoporosis

El tratamiento profiláctico, de la osteoporosis, consiste en cambios a estilo de vida saludable, calcio más
vitamina D y terapia hormonal.

Estilo de vida saludable. El ejercicio físico incrementa la masa ósea. Sin embargo, aún no ha sido
posible determinar cuál tipo de ejercicio físico es el más adecuada para tal efecto. solo con ejercicios que
implican fuerza muscular y sin efecto significativo en caminadoras o trotadoras.

La dieta debe incluir proteínas, calcio, vitamina D, vitamina B, y ácidos grasos poli-insaturados de la
familia omega-3. El IMC debe ser supero a 21 kg/m2.

Evitar cigarrillo (disminuye la absorción de calcio) y excesiva ingesta de alcohol (incrementa el riesgo de
caídas). Usar protectores externos: pisos antideslizantes, pasamanos, bastones, etc, protegen de caídas y
por supuesto hasta 60% de fracturas de cadera.

Calcio. Actualmente se recomiendan dosis de 1000 a 1200 mg /día en mujeres mayores de 50 años
(Fundación Nacional de Osteoporosis, Instituto Nacional de Salud, Academia Nacional de Ciencias, e
Instituto de Medicina de USA) (36). Sin embargo, su ingesta excesiva, en mujeres sanas, se ha asociado a
infartos, ACV y muerte repentina, según un RCT en 2008. Por consiguiente, se debe tener en cuenta el
cociente beneficio/riesgo y en pacientes sanas administrar dosis de 500 mg/día, o tan solo dieta rica en
calcio, como sugiere la OMS.

Vitamina D. Los niveles fisiológicos son deficientes a partir de los 65 años de edad, a pesar de dieta rica
en vitamina D y buen sol. Es útil medir la 1-25(OH)-D plasmática (normal > 20 ng/mL) y dar una dosis
de vitamina D de 600 a 1000 UI/día, para mantenerla en niveles normales.

Terapia hormonal. En la actualidad no existe duda, que la TH es el mejor manejo profiláctico de la

osteoporosis, especialmente en pacientes con falla ovárica prematura y menopausia prematura (Evidencia
1- recomendación A). En diez años reduce el riesgo de fracturas en un 50% (RR = 0,5) mientras que en
dos años solo lo hace en el 20% (RR = 0,8).

Se debe tratar la osteopenia? El 40% de mujeres postmenopáusicas, al menos en USA, presentan

osteopenia. Según los expertos se debe tratar farmacológicamente, en presencia de uno o más factores de
riesgo o con probabilidad del 20% de fractura osteoporótica de cadera, en 10 años de seguimiento, según
FRAX. Se pueden tratar con la mitad de las dosis utilizadas para tatar la osteoporosis: Alendronato (35
mg/semana), Risedronato (75 mg/día durante dos días cada mes), Ácido zolendrónico (5mg IV cada dos
años).

TRATAMIENTO

Bifosfonatos (primera línea). Son los más utilizados. Son antirresortivos por diferentes mecanismos:
descienden el recambio óseo, el reclutamiento, adhesión y actividad de los osteoclastos y activan su
apoptosis inhibiendo la farnesil-pirofosfato-sintetasa. Debido a que, con los orales, dados por mucho
tiempo se corre el riesgo de microdaños, fragilidad ósea y fracturas atípicas, se ha establecido el tiempo
de uso, para descansar y revalorar su continuidad:

- Alendronato oral 1 hora antes del desayuno, con abundante agua y ejercicio para absorción. 10
mg dia o 70 mg semanales por diez años, dadas sus buenas acciones en vértebras y cadera..
Efectos gastrointestinales. Máximo 10 años.

- Risedronato oral 35 mg semanales o 5 mg dia. por cinco años tiene mas efecto sobre vertebra q
sobre cadera.

- Ibandronato via parenteral, dosis oral mensual 150 mg y dosis I.V trimestral, por tres años.
Mayor proporción para fracturas vertebrales que de cadera.

- Zolendronato acido salindronico dosis I.V. anual, 5 mg, por tres años, por riesgo de osteonecrosis
de mandíbula.

Raloxifén. 60 mg. Es un modulador selectivo de los receptores de estrógenos (SERM) con acción
agonista en hueso y antagonista en glándula mamaria, usado precisamente en pacientes con alto riesgo o
con cáncer mamario. Tiene efecto relacionado con trombosis. Ahora se previere bazedoxifeno 20 mg

Teriparatide (PTH). Análogo antagonista de PTH, Muy útil, por 18 a 24 meses, dosis 20 mg sc dia. en
pacientes con osteoporosis grave con alto riesgo de fracturas. hace un bloqueo del efecto. No se puede dar
mas tiempo porque se han encontrado osteosarcomas.

Ranelato de estroncio. Tiene acción dual al estimular los osteoblastos e inhibir los osteoclastos. Sin
embargo tiene poca adherencia por necesitarse una dosis oral diaria y presentar algunas reacciones
adversas gastrointestinales. Problemas hepáticos. En sobres.

Calcitonina. En la actualidad solo útil como analgésico en fracturas vertebrales. Un meta-análisis

(RCTs/20029) no mostró diferencia significativa en reducción del riesgo de fracturas con respecto al
placebo o calcio-Vit D (49) (Evidencia 1).

Denosumab. Es un anticuerpo monoclonal que inhibe la formación y función de los osteoclastos al

unirse al RANKL e impedir la interacción con su receptor el RANK, previniendo así la resorción y
desmineralización ósea. Parece la terapia del futuro porque, a dosis de 60 mg S.C. cada seis meses,
disminuye el riesgo de fracturas de cadera, vertebrales y no vertebrales. Y, al parecer, con pocas
reacciones colaterales o iguales al placebo. Sin embargo, el Denosumab también actúa sobre el RANKL
de otros tejidos, especialmente el inmunológico, por lo que se sospechan infecciones o tumores,
secundarios a su uso. Remeda la función de osteoprotogenina.