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Nutrición Clínica 39 (2020) 632mi653

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Nutrición Clínica
revista Página de inicio: http://www.elsevier.com/locate/clnu

Directriz ESPEN

Guía práctica de ESPEN: Nutrición clínica en la enfermedad inflamatoria

intestinal
Stephan C. Bischoff a, *, Johanna Escher B, Xavier él - buterno C, Stanisław Kłęk D,
Zeljko Krznaric mi, Ste- Phane Schneider C, Raanan Shamir F, Kalina Stardelova gramo,
Nicolette Wierdsma h, Anthony E. Wiskin I, Alastair Forbes j
a Universidad de Hohenheim, Instituto de Medicina Nutricional, Stuttgart, Alemania
B Erasmus Medical Center - Sophia Children's Hospital, Rotterdam, Países Bajos
C Gastroenterologie et Nutrition Clinique, CHU de Nice, Universidade Côte d'Azur, Niza, Francia
D Unidad de Cirugía General y Oncológica, Stanley Dudrick's Memorial Hospital, Cracovia, Polonia
mi Clinical Hospital Center Zagreb, University of Zagreb, Zagreb, Croacia
F Universidad de Tel-Aviv, Centro Médico Infantil Schneider de Israel, Petach-Tikva, Israel
gramo Clínica Universitaria de Gasrtroenterohepatología, Centro Clinal “Madre Teresa”, Skopje, Macedonia
h Centros médicos de la Universidad de Ámsterdam, Ámsterdam, Países Bajos
I Unidad de Nutrición y Gastroenterología Pediátrica, Bristol Royal Hospital for Children, Bristol, Reino Unido
j Escuela de Medicina de Norwich, Universidad de East Anglia, Norwich, Reino Unido

información del artículo resumen

Historia del artículo: La presente guía es la primera de una nueva serie de “guías prácticas” basadas en guías científicas más detalladas
Recibido el 28 de octubre de 2019 elaboradas por ESPEN durante los últimos años. Las pautas se han acortado y ahora incluyen diagramas de flujo que
Aceptado el 1 de noviembre de 2019
conectan las recomendaciones individuales con las vías lógicas de atención y permiten una navegación rápida a
través de la guía. El propósito de la presente guía práctica es proporcionar una herramienta fácil de usar para guiar
Palabras clave:
el apoyo nutricional y la terapia nutricional primaria en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII). La guía está
enfermedad de Crohn
dirigida a profesionales que trabajan en la práctica clínica, ya sea en hospitales o en medicina ambulatoria, y tratan a
Colitis ulcerosa
pacientes con EII. En 40 recomendaciones se abordan aspectos generales de la atención en pacientes con EII y
Nutrición enteral
aspectos específicos durante la enfermedad activa y en remisión.
Nutrición parenteral
Enfermedad inflamatoria
intestinal Terapia nutricional
© 2019 El autor (es). Publicado por Elsevier Ltd y la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y
Metabolismo. Reservados todos los derechos.

al colon y tiene pocos efectos directos de malabsorción. Al igual que en los

1. Introducción
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII), predominantemente colitis ulcerosa (CU)
y enfermedad de Crohn (EC), es ahora común en todo el mundo desarrollado. La
desnutrición también puede ocurrir en la CU y la EC, pero es un problema
considerablemente mayor en la EC dada su capacidad de afectar cualquier parte del
tracto gastrointestinal, a diferencia de la CU, que está restringida
adultos, la desnutrición es prevalente en la EII pediátrica, principalmente en
la enfermedad activa y más en la EC que en la CU. Dado que los pacientes
con EII constituyen una población de alto riesgo de desnutrición, necesitan
un cribado de desnutrición, con su posterior evaluación y manejo. La
atención nutricional es claramente importante en el tratamiento de
pacientes con EII e incluye la prevención de la desnutrición y las deficiencias
de micronutrientes, la prevención de la osteoporosis y, en los niños, la
promoción de un crecimiento y desarrollo óptimos.
2. Metodología

Abreviaturas: EC, enfermedad de Crohn; EN, nutrición enteral; IBD, enfermedad
inflamatoria intestinal; ONS, suplementos nutricionales orales; NP, nutrición parenteral;
CU, colitis ulcerosa.
* Autor correspondiente. Instituto de Medicina Nutricional, Universidad de
Hohenheim, Fruwirthstr. 12, 70593, Stuttgart, Alemania.
Dirección de correo electrónico: bischoff.stephan@uni-hohenheim.de (SC Bischoff).
La presente guía práctica consta de 40 recomendaciones y se basa
en la Guía ESPEN: Nutrición clínica en la enfermedad inflamatoria
intestinal [1]. La guía original se acortó al restringir los comentarios a la
evidencia recopilada y la literatura en la que se basan las
recomendaciones. los

https://doi.org/10.1016/j.clnu.2019.11.002
0261-5614 /© 2019 El autor (es). Publicado por Elsevier Ltd y la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo. Reservados todos los derechos.
 SC Bischoff y col. / Nutrición clínica 39 (2020) 632mi653
las recomendaciones no se cambiaron (excepto que “nutrición artificial” fue
reemplazada por “nutrición médica” y el lenguaje se adaptó al inglés
americano), pero la presentación del contenido se transformó en una
presentación gráfica que consiste en diagramas de flujo para la toma de
decisiones siempre que fue posible. La directriz original se desarrolló de
acuerdo con el procedimiento operativo estándar (SOP) para las directrices
de ESPEN [2]. Este POE está orientado a la metodología de la Scottish
Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Se buscó literatura y se calificó en
1mi4 de acuerdo con la evidencia, y las recomendaciones se crearon y
clasificaron en cuatro clases (A / B / 0 / GPP). Todas las recomendaciones no
solo se basaron en la evidencia, sino que también se sometieron a un
proceso de consenso, que resultó en un porcentaje de acuerdo (%). Siempre
que fue posible, participaron representantes de diferentes profesiones
(médicos, dietistas, enfermeras, otros) así como representantes de los
pacientes. El proceso de la guía fue financiado exclusivamente por la
sociedad ESPEN. La escasez y difusión de la guía fue financiada en parte por
la sociedad UEG, y también por la sociedad ESPEN. Para obtener más
detalles sobre la metodología, consulte la versión completa de la guía ESPEN
[1] y el SOP ESPEN [2].
La guía práctica de ESPEN “Nutrición clínica en la enfermedad
inflamatoria intestinal” se ha estructurado según un diagrama de flujo que
cubre todos los aspectos nutricionales de la EII (Figura 1).
3. Resultados
3.1. Prevención de la EII (Figura 2)
Recomendación 1
Una dieta rica en frutas y verduras, rica en ácidos grasos n-3 y
baja en ácidos grasos n-6 se asocia con un menor riesgo de
desarrollar EC o CU y, por lo tanto, se recomienda.
Grado de recomendación 0 mi fuerte consenso (90% de acuerdo).
Figura 1. Estructura de la Guía práctica de ESPEN “Nutrición clínica en la enfermedad inflamatoria intestinal (EII)”.
633
El tabaquismo, el uso de antibióticos y la dieta son factores de riesgo
potencialmente reversibles para la EII. Muchos estudios han evaluado el
efecto de la dieta sobre el riesgo de desarrollar EII. Sin embargo, la mayoría
de ellos son casos retrospectivos.miestudios de control. En 2011 Hou et al.
publicó la primera revisión sistemática titulada "Ingesta dietética y riesgo de
desarrollar EII" [3]. Utilizaron la metodología recomendada por las guías
para evaluar la asociación entre la ingesta de nutrientes (grasas,
carbohidratos, proteínas) y grupos de alimentos (frutas, verduras, carnes)
antes de la enfermedad y el riesgo de un diagnóstico posterior de EII. Se
incluyeron diecinueve estudios, que abarcaron 2609 pacientes con EII (1269
con EC y 1340 con CU) y más de 4000 controles. Los principales resultados
son: (i) mayor riesgo de desarrollar CU y EC con una alta ingesta de PUFA,
ácidos grasos n-6 y carnes, (ii) menor riesgo de EC, pero no de CU, con una
alta ingesta de fibra dietética (> 22 g / d) y frutas.
Fibra, frutas y hortalizas [4]: En comparación con las mujeres con la
ingesta de fibra ajustada por energía más baja, la ingesta de fibra en el
quintil más alto (mediana 24 g / d) se asoció con una reducción significativa
en el riesgo de EC [HR 0,59, IC del 95%: 0,39mi0,90] pero no UC.
En un metanálisis que incluyó un total de 14 casosmiestudios de
control [5], el consumo de verduras se asoció negativamente con el
riesgo de CU (OR ¼ 0,71), pero no con CD (O ¼ 0,66). Un mayor
consumo de fruta se asoció negativamente con el riesgo de CU (OR¼
0,69) y CD (OR ¼ 0,57).
Grasa dietetica [6]: La ingesta acumulada ajustada en energía de grasas
totales, grasas saturadas, grasas insaturadas, PUFA n-6 y n-3 no se asoció
con el riesgo de EC o CU. Sin embargo, una mayor ingesta de PUFA n-3 de
cadena larga se asoció con una tendencia hacia un menor riesgo de CU (HR
0,72). Por el contrario, la ingesta alta a largo plazo de ácidos grasos
transinsaturados se asoció con una tendencia hacia una mayor incidencia de
CU (HR 1,34).
En el estudio EPIC, se reclutaron 229.702 participantes de nueve centros
europeos entre 1991 y 1998 [7]. En el momento del reclutamiento, se
midieron las ingestas dietéticas de DHA y ácidos grasos mediante
cuestionarios validados de frecuencia alimentaria. En un caso anidadomi
análisis de control, cada participante que desarrolló UC incidente (n ¼ 126)
se emparejó con cuatro controles. El cuartil más alto de ingesta de ácido
linoleico se asoció con un mayor riesgo de CU (OR 2,49) con una tendencia
significativa entre los cuartiles (OR 1,32 por aumento de cuartil).
634 SC Bischoff y col. / Nutrición clínica 39 (2020) 632mi653
Figura 2. Prevención de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII; enfermedad de Crohn, EC; colitis ulcerosa, CU).
Recomendación 2
Se puede recomendar la lactancia materna, porque es el alimento
óptimo para los bebés y reduce el riesgo de EII.
Grado de recomendación B mi fuerte consenso (93% de acuerdo).
Las revisiones sistemáticas de 2004 a 2009 concluyeron firmemente a
favor de la lactancia materna [8,9] y estudios posteriores han reforzado esta
interpretación. Un casomiestudio de control de Nueva Zelanda informó que
la lactancia materna protegía contra la EII (CD OR 0,55 IC del 95% 0,41mi
0,74, UC OR 0,71 IC del 95% 0,52mi0,96) con un efecto de duración-
respuesta [10]. Se informaron datos comparables de un estudio de cohorte
danés, en el que la lactancia materna durante más de seis meses redujo las
probabilidades de EII (OR 0,50; IC del 95%: 0,23mi1,11) [11]. Dos
publicaciones más confirmaron esta relación, una de EE. UU. Y otra de Asia-
Pacífico [12,13]. La lactancia materna durante unos seis meses o más es
deseable en todos los lactantes [14].
3.2. Aspectos generales (Fig. 3)
Recomendación 3A
Los pacientes con EII están en riesgo y, por lo tanto, deben someterse a
exámenes de detección de desnutrición en el momento del diagnóstico y,
posteriormente, de forma regular.
Grado de recomendación GPP mi fuerte consenso (96% de
acuerdo).
Recomendación 3B
La desnutrición documentada en pacientes con EII debe tratarse
adecuadamente, ya que empeora el pronóstico, las tasas de
complicaciones, la mortalidad y la calidad de vida.
Grado de recomendación GPP mi fuerte consenso (96% de
acuerdo).
Adultos con EII tienen un mayor riesgo de desnutrición, con déficits más
comunes en pacientes con EC que con CU [15]. Los pacientes obesos pueden tener
déficits encubiertos en la masa magra que pueden ser desenmascarados con
herramientas como la medición del grosor de los pliegues cutáneos. Pacientes con
EII activa, particularmente aquellos cuya enfermedad está mal
sensibles a la terapia médica, tienen mayor riesgo de mala nutrición. En los
adultos, el riesgo de desnutrición se puede evaluar con herramientas de detección
validadas [dieciséis].
Los pacientes desnutridos con EII tienen más probabilidades de ser
hospitalizados después de acudir al servicio de urgencias [17] y es más
probable que ingresen en el hospital debido a una infección [18]. En
pacientes hospitalizados, la desnutrición es un factor de riesgo
independiente de tromboembolismo venoso [19], cirugía no electiva [20],
admisión más larga [15,20] y aumento de la mortalidad [15].
Desnutrición en niños: La desnutrición en la EC infantil es común en el
momento del diagnóstico y puede persistir a pesar del tratamiento de la
enfermedad [21]. Los niños con CU también corren el riesgo de una mala
nutrición, pero los déficits nutricionales pueden no ser inmediatamente obvios en
la evaluación de la altura y el peso [22]. Aunque existe una variedad de
herramientas de detección, las herramientas tienen poca capacidad para discernir
diferentes niveles de riesgo nutricional para los niños con EII [23]. La mala
nutrición en la EII infantil contribuye a interrumpir el desarrollo puberal y a la
velocidad de crecimiento, lo que puede llevar a una baja estatura en la edad
adulta. De particular importancia en la EII pediátrica es el retraso del crecimiento,
que es el resultado de una combinación de inflamación y desnutrición crónica [24].
Recomendación 4
En general, los requerimientos energéticos de los pacientes con EII
son similares a los de la población sana; la disposición debe estar en
consonancia con esto.
Grado de recomendación GPP mi fuerte consenso (93% de
acuerdo).
Para mayor claridad, esta pregunta se puede formular de dos maneras; En primer lugar, ¿los
pacientes con EII tienen un requerimiento de energía alterado en comparación con los individuos
sanos? y, en segundo lugar, ¿los requerimientos de energía varían con la actividad de la
enfermedad?
Hay relativamente pocos estudios que examinen el gasto de energía en
pacientes con CU y todos los estudios son de solo un pequeño número de
pacientes. Puede haber un aumento de la actividad metabólica en momentos de
CU aguda grave en comparación con la remisión en adultos [25,26] lo cual es
comprensible considerando que la alteración sistémica (fiebre y taquicardia) es
común. Sin embargo, es probable que un aumento en el gasto energético en
reposo se compense con la reducción de la actividad física. La reducción
significativa de la ingesta dietética es común en la CU aguda y puede resultar en
un balance energético negativo [27].
Un solo estudio midió el gasto energético total en adultos con EC y
registró valores normales [28]. Descanso medido
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Fig. 3. Aspectos generales del cuidado nutricional en la EII (requerimiento energético y proteico, suplementación con hierro). Para ver las abreviaturasFigura 2.
Se ha descubierto que el gasto energético por kilogramo en pacientes
adultos es superior a [29] o lo mismo que [30] que medido en controles
sanos. Sin embargo, esto podría deberse a una consideración inadecuada
del tamaño corporal y las proporciones relativas de tejidos de diferente
actividad metabólica. No se ha demostrado una asociación consistente entre
la actividad de la EC y el gasto energético en reposo en adultos. En niños con
EC, no se ha demostrado que el gasto energético medido en reposo sea
significativamente diferente. La medición del gasto energético en reposo
mediante calorimetría indirecta podría utilizarse en casos problemáticos.
Recomendación 5A
Los requerimientos de proteínas aumentan en la EII activa y la
ingesta debe incrementarse (a 1,2mi1,5 g / kg / d en adultos)
relativo a lo recomendado en población general.
Grado de recomendación GPP mi fuerte consenso (96% de
acuerdo).
Recomendación 5B
Los requerimientos de proteínas en remisión generalmente no
son elevados y la provisión debe ser similar (alrededor de 1 g /
kg / d en adultos) a la recomendada para la población general.
Grado de recomendación GPP mi fuerte consenso (96% de
acuerdo).
Los pacientes con EII desarrollan una reducción relativa de la masa magra y un
aumento de la obesidad con el tiempo. Esto puede ocurrir debido a una ingesta dietética
crónicamente pobre, mayores tasas de renovación de proteínas y pérdida intestinal de
nutrientes durante las fases de la enfermedad activa o por el efecto de los tratamientos
de la enfermedad. Los corticosteroides aumentan la pérdida neta de proteínas en
635
niños [31] y adultos [32] con CD. Por el contrario, la administración de piensos
elementales o poliméricos como tratamiento de la EC o como apoyo nutricional
complementario da como resultado la reducción de la proteólisis y la adquisición
de tejido magro en niños y adultos [33mi35].
El seguimiento de la antropometría proporciona información sobre qué
pacientes desarrollan déficits relativos en la masa magra y, por lo tanto, se
beneficiarían de la suplementación nutricional. No hay buena evidencia de que las
necesidades diarias de proteínas de los pacientes con EII difieran de las de los
controles sanos, pero como se discutió en otra parte, la falta de apetito y la
ingesta dietética restringida son comunes. En pacientes que reciben esteroides y
reposo intestinal, la nutrición enteral (NE) puede proporcionar efectos
beneficiosos sobre el recambio de proteínas sin consecuencias perjudiciales sobre
la actividad de la enfermedad.
No hay pruebas sólidas de que las necesidades diarias de proteínas de
los pacientes con EII en remisión difieran de las de los controles sanos. El
aporte de 1 g de proteína por cada kilogramo de peso corporal es, por tanto,
razonable. Sin embargo, en la inflamación activa, la respuesta proteolítica y
catabólica justifica un aumento de la provisión a 1,2mi1,5 g / kg de peso
corporal [36,37].
Recomendación 6
Los pacientes con EII deben ser controlados regularmente para detectar
deficiencias de micronutrientes y los déficits específicos deben corregirse
de manera adecuada.
Grado de recomendación GPP mi fuerte consenso (100% de
acuerdo).
Los pacientes con EII son vulnerables a los déficits de micronutrientes debido
a la pérdida intestinal de la diarrea y la ingesta dietética inadecuada de la anorexia
que acompaña a la actividad de la enfermedad. En los momentos en que se ofrece
apoyo nutricional, también deben ofrecerse complementos multivitamínicos y
micronutrientes para garantizar una ingesta nutricional adecuadamente
equilibrada.
636 SC Bischoff y col. / Nutrición clínica 39 (2020) 632mi653
Al interpretar los resultados en sangre de micronutrientes y oligoelementos,
es importante tener en cuenta que muchos valores séricos, o marcadores de
estado, son reactivos de fase aguda positivos o negativos. Los niveles séricos
aumentan o disminuyen, como parte de la respuesta inflamatoria, por ejemplo, la
ferritina y el cobre aumentan, pero el folato, el selenio y el zinc disminuyen en la
inflamación [38]. A la luz de esto, algunos autores han examinado el estado de los
micronutrientes en pacientes en remisión clínica de la enfermedad y han
encontrado déficits de una variedad de micronutrientes [39,40]. Además, los
déficits pueden estar presentes incluso en individuos aparentemente bien
nutridos [41]. Estas observaciones resaltan la necesidad de un monitoreo de rutina
(quizás anualmente) para detectar deficiencias. Un suplemento multivitamínico
diario puede corregir la mayoría de las deficiencias, pero no garantiza su
idoneidad, incluso a largo plazo; es probable que el hierro, el zinc y la vitamina D
requieran regímenes de reemplazo específicos [42]. El cumplimiento deficiente,
particularmente en los adolescentes, es común con los suplementos
multivitamínicos y es importante educar al paciente sobre la justificación de su uso
[43].
Las consecuencias del estado alterado de los micronutrientes incluyen anemia,
deterioro del crecimiento lineal y mala salud ósea. La investigación reciente se ha
centrado en la vitamina D; éste y su receptor pueden tener algunas propiedades
inmunomoduladoras, lo que destaca aún más la necesidad de prestar una
atención específica al estado de los micronutrientes en los pacientes con EII
(Recomendación 11).
Recomendación 7A
Se recomienda la suplementación con hierro en todos los pacientes
con EII cuando hay anemia ferropénica. El objetivo de la
suplementación con hierro es normalizar los niveles de hemoglobina y
las reservas de hierro.
Grado de recomendación A mi fuerte consenso (100% de
acuerdo).
Recomendación 7B
El hierro oral debe considerarse como tratamiento de primera
línea en pacientes con anemia leve, cuya enfermedad es
clínicamente inactiva y que no han sido previamente intolerantes
al hierro oral.
Grado de recomendación A mi fuerte consenso (100% de
acuerdo).
Recomendación 7C
El hierro intravenoso debe considerarse como tratamiento de primera
línea en pacientes con EII clínicamente activa, aquellos con
intolerancia previa al hierro oral, aquellos con hemoglobina por
debajo de 100 g / L y en pacientes que necesitan agentes estimulantes
de la eritropoyesis.
Grado de recomendación A mi fuerte consenso (93% de acuerdo).
La anemia se considera la manifestación extraintestinal más frecuente de la EII,
habitualmente complicando el curso tanto en la CU como en la EC. Todos los pacientes
con EII, independientemente de su edad, deben ser evaluados para detectar la presencia
de anemia [44]. Las principales formas de anemia en la EII son la anemia por deficiencia
de hierro, la anemia por enfermedad crónica y la anemia de origen mixto [Declaración de
anemia 1A de la ECCO] [44]. Los criterios de diagnóstico de la deficiencia de hierro
dependen del nivel de inflamación. Para laboratorio
Se deben utilizar pruebas de detección, hemograma completo, ferritina sérica y
proteína C reactiva [Declaración 1B de anemia de ECCO]. Para los pacientes en
remisión o enfermedad leve, las mediciones deben realizarse cada seis a doce
meses. En pacientes ambulatorios con enfermedad activa, dichas mediciones
deben realizarse al menos cada tres meses [Declaración 1B de anemia de la
ECCO]. En pacientes sin evidencia clínica, endoscópica o bioquímica de
enfermedad activa, ferritina sérica <30metrog / L es un criterio apropiado para el
diagnóstico de anemia ferropénica. En presencia de inflamación, una ferritina
sérica de hasta 100metrog / L puede seguir siendo compatible con la deficiencia
de hierro [Declaración de anemia ECCO 1D]. En presencia de evidencia bioquímica
o clínica de inflamación, los criterios de diagnóstico para la anemia de la
enfermedad crónica son una ferritina sérica
> 100metrog / Transferencia terrestre saturación <20%. Si el nivel de ferritina sérica está entre
30 y 100metrog / L, es probable que exista una combinación de deficiencia de hierro verdadera
y anemia de enfermedad crónica [Declaración 1E de anemia de ECCO].
Se recomienda la suplementación con hierro en todos los pacientes con EII,
independientemente de su edad, cuando hay anemia por deficiencia de hierro
[Declaración de anemia por deficiencia de hierro 2A de la ECCO]. La calidad de vida
mejora con la corrección de la anemia, y esta mejora es independiente de la
actividad clínica [45]. Las directrices de la Organización Europea de Crohn y Colitis
(ECCO) [44] concluyen que “el hierro intravenoso es más eficaz, muestra una
respuesta más rápida y se tolera mejor que el hierro oral” y afirman que “el hierro
intravenoso debe considerarse como tratamiento de primera línea en pacientes
con EII clínicamente activa, con intolerancia previa al hierro oral, con hemoglobina
por debajo de 100 g / L, y en pacientes que necesitan agentes estimulantes de la
eritropoyesis; mientras que el hierro oral puede usarse en pacientes con anemia
leve, cuya enfermedad es clínicamente inactiva y que no han sido previamente
intolerantes al hierro oral [44]. La estimación de la necesidad de hierro
generalmente se basa en la hemoglobina y el peso corporal iniciales (tabla 1) [46].
Después del tratamiento exitoso de la anemia por deficiencia de hierro con
hierro intravenoso, se debe iniciar un nuevo tratamiento con hierro intravenoso
tan pronto como la ferritina sérica descienda por debajo de 100 metrog / L o
hemoglobina por debajo de 12 o 13 g / dL según el sexo [Declaración de anemia
ECCO 3E].
3.3. Recomendaciones dietéticas en enfermedad activa (Higos. 4 y 5)
Recomendación 8
No existe una "dieta para la EII" que se pueda recomendar en general para
promover la remisión en pacientes con EII con enfermedad activa.
Grado de recomendación GPP mi fuerte consenso (96% de
acuerdo).
Datos de ECA sobre los efectos de dietas experimentales como
carbohidratos específicos, paleolíticos, sin gluten, oligo, di y monosacáridos
y polioles de baja fermentación (FODMAP), o u-En este momento, todavía
faltan dietas enriquecidas con PUFA para la inflamación intestinal o para
inducir la remisión. Un ECA con la potencia adecuada de
fructooligosacáridos no mostró ningún beneficio clínico en pacientes con EC
activa [47]. Véase también la Recomendación 31. Por lo tanto, no se puede
recomendar una "dieta oral para la EII" para promover la remisión en
pacientes con EII con enfermedad activa. Esta recomendación no es un
preludio de las necesidades de todos los pacientes con EII de recibir un
enfoque individual (nutricional) basado en su situación personal específica.
tabla 1
Esquema simple para la estimación de la necesidad total de hierro [46].
Hemoglobina g / L Peso corporal <70 kg Peso corporal -70 kg
100-120 (mujeres) 1000 magnesio 1500 magnesio
100-130 (hombres)
1000 magnesio 1500 magnesio
70mi100 1500 magnesio 2000 magnesio
 SC Bischoff y col. / Nutrición clínica 39 (2020) 632mi653 637

Figura 4. Recomendaciones dietéticas en enfermedad activa, parte 1 (consejo dietético, probióticos). Para ver las abreviaturasFigura 2. * Las recomendaciones que recomiendan “VSL # 3”, se refieren
únicamente a la formulación probiótica utilizada en la literatura citada. A partir de enero de 2016, esa fórmula ya no está disponible con la misma marca VSL # 3.

Figura 5. Recomendaciones dietéticas en enfermedad activa, parte 2 (para pacientes con complicaciones). Para ver las abreviaturasFigura 2.

preferiblemente con la participación activa de un dietista o nutricionista

dedicado como parte del enfoque multidisciplinario. Recomendación 9B

Las infusiones parenterales (líquidos y electrolitos) pueden ser

Recomendación 9A necesarias en el caso de estomas continuos de alto gasto.

Los pacientes con EII con diarrea grave o yeyunostomía o ileostomía
de alto gasto deben controlar la salida de líquido y el sodio en la orina,
y la entrada de líquido debe adaptarse en consecuencia (disminuir el
líquido hipotónico y aumentar las soluciones salinas), teniendo en
cuenta las intolerancias alimentarias que pueden mejorar la salida de
líquido.
Grado de recomendación 0 mi fuerte consenso (93% de acuerdo).
Grado de recomendación 0 mi fuerte consenso (96% de acuerdo).
La diarrea continua y severa o el estoma aumentado / de alto gasto pueden
resultar en insuficiencia intestinal [48] con malabsorción, pérdida de peso
involuntaria, desnutrición, deficiencias nutricionales y / o deshidratación. La
malabsorción es un factor importante que contribuye a la desnutrición en la EII [
49]. El estudio retrospectivo de Baker en 687 pacientes con estoma [50], mostró
que la alta producción temprana (dentro de tres
638 SC Bischoff y col. / Nutrición clínica 39 (2020) 632mi653
semanas) de una ileostomía es común y, aunque el 49% se resolvió
espontáneamente, el 51% necesitó tratamiento médico continuo,
generalmente debido a un remanente corto de intestino delgado. El 71% de
los pacientes fueron tratados con restricción de líquido hipotónico oral,
solución salina de glucosa y medicación antidiarreica para dejar de recibir
infusiones parenterales y el 8% tuvo que continuar con solución salina
parenteral o subcutánea en el hogar. Hace más de 35 años se demostró un
manejo domiciliario satisfactorio con restricción de líquidos por vía oral y
control del contenido de sodio en la orina [51]. En un estudio en 13
pacientes adultos (ileales) con estoma de alto gasto / elevado, las soluciones
de rehidratación oral que contenían suplementos de maltodextrinas de
arroz mejoraron el equilibrio de sodio y potasio. La asociación de un mayor
peso corporal con una disminución de las concentraciones séricas de renina
sugiere que también se produjo un balance hídrico positivo [52]. En otro
estudio, se probaron tres soluciones salinas y / o de glucosa diferentes en
seis pacientes con yeyunostomías. Con base en este pequeño grupo, una
solución de electrolitos de glucosa a sorbos parecía ser el modo óptimo de
reemplazo de sodio en pacientes con estoma de gasto elevado / elevado [53
]. No hay ECA disponibles sobre el tratamiento nutricional de la diarrea
relacionada con la EII o el estoma de alto gasto / aumento. Solo se han
publicado estudios de casos sobre el tratamiento de la EC con estoma de
gasto elevado / elevado, que muestran un tratamiento exitoso con
restricción de líquidos hipotónicos, dietas enriquecidas con sodio, nutrición
enteral exclusiva y / o infusiones parenterales que contienen sodio.
Recomendación 10
En pacientes con EC con estenosis o estenosis intestinales en
combinación con síntomas obstructivos, se puede recomendar
una dieta con textura adaptada o NE distal (postestenosis).
Grado de recomendación GPP mi fuerte consenso (95% de
acuerdo).
Dependiendo de la gravedad (grado de obstrucción) y el sitio de las
estenosis intestinales, puede ser necesario el apoyo nutricional
mientras se esperan los efectos del tratamiento. Dicho tratamiento
puede ser médico (con medicamentos) cuando el estrechamiento es
principalmente el resultado de una inflamación, o mecánico (por
dilatación con balón o cirugía) cuando hay cicatrices fibróticas. En
pacientes con estenosis del intestino asintomática pero identificada
radiológicamente, es convencional recomendar una dieta modificada
baja en fibra insoluble, pero no hay datos sólidos que apoyen este
enfoque aparentemente lógico. Cuando hay síntomas, puede ser
necesario adaptar la dieta a una de consistencia blanda, quizás
predominantemente de líquidos nutritivos.
La fibrosis intestinal es una característica común de la EC y puede aparecer
como una estenosis, estenosis u obstrucción intestinal. La estenosis de la EC
conduce a un deterioro significativo de la calidad de vida de los pacientes
afectados y constituye una situación de tratamiento desafiante. Un reciente
estudio observacional prospectivo chino en 59 pacientes adultos con EC con
estenosis intestinal inflamatoria mostró que doce semanas de NE exclusiva
pueden aliviar eficazmente las estenosis intestinales inflamatorias (81,4%)
lograron remisión sintomática, 35 pacientes (53,8%) lograron remisión radiológica
y 42 pacientes (64,6%) lograron remisión radiológica %) logró la remisión clínica [
54]. Aunque es una práctica común recomendar una dieta modificada con una
consistencia adaptada tal vez predominantemente de líquidos nutritivos, al menos
en pacientes con estenosis del intestino (proximal) identificada radiológicamente y
síntomas obstructivos, o alimentar distalmente por NE siempre que sea posible,
hay no hay datos sólidos que respalden estos enfoques aparentemente lógicos.
Recomendación 11
En pacientes con EII (adultos y niños) con enfermedad activa y
aquellos que están tratados con esteroides, el calcio sérico y la 25
(OH) vitamina D deben controlarse y complementarse si es
necesario para ayudar a prevenir la baja densidad mineral ósea.
La osteopenia y la osteoporosis deben tratarse de acuerdo con
las pautas actuales para la osteoporosis.
Grado de recomendación B mi fuerte consenso (96% de acuerdo).
Factores de riesgo significativos de baja densidad mineral ósea estudiados en
poblaciones adultas con EII (n ¼ 116 y n ¼ 205) resultaron ser bajos en vitamina D sérica,
sexo masculino, origen étnico asiático, EC, IMC bajo y uso de corticosteroides, mientras
que no se encontró consenso sobre el papel de la edad o la edad en el momento del
diagnóstico [55,56]. En niños y adolescentes con EII, los factores de riesgo asociados con
una baja densidad mineral ósea son la dosis acumulativa de corticosteroides, la
puntuación Z de talla para la edad y la puntuación Z del IMC [57].
No existe un consenso general sobre el estado de la vitamina D y las
acciones necesarias en niños y adolescentes con EII. Un ECA de 132
pacientes adultos con EC osteopénica mostró una mejor densidad mineral
ósea en la columna lumbar después de dos años de tratamiento una vez por
semana con risedronato 35 mg, concomitante con suplementos de calcio y
vitamina D [58]. Un ECA anterior no mostró ningún beneficio significativo de
la suplementación con calcio (1 g / día) solo sobre la densidad mineral ósea
al año en pacientes con EII con osteoporosis que usan corticosteroides [59].
Se recomienda la evaluación de la deficiencia de vitamina D en la EII y
garantizar siempre un suministro adecuado de calcio y vitamina D,
especialmente en pacientes con EII tratados con esteroides. La limitación del
uso de corticosteroides ayuda a prevenir la baja densidad mineral ósea.
Recomendación 12A
Los pacientes con EC tratados con secuestrantes como la
colestiramina tienen un riesgo adicional mínimo de malabsorción de
grasas y, por lo tanto, no necesitan diferencias en la terapia
nutricional en comparación con otros pacientes con EC.
Grado de recomendación GPP mi consenso (86% de acuerdo).
Recomendación 12B
Los pacientes con EII con hiperoxaluria a menudo también tienen
malabsorción de grasas y estos pacientes deben recibir asesoramiento
sobre la malabsorción de grasas.
Grado de recomendación GPP mi consenso (88% de acuerdo).
Las causas frecuentes de malabsorción de ácidos biliares en la EC son la
resección ileal y la inflamación del íleon terminal. La disminución de la
reabsorción de ácidos biliares conjugados conduce a una transmisión
excesiva al colon, donde ocurre la desconjugación por bacterias. La diarrea
osmótica y (en caso de malabsorción grave de ácidos biliares) podría ser una
consecuencia [60]. Si es leve, la diarrea por ácidos biliares puede controlarse
con un secuestrante como la colestiramina [61,62]. En un estudio cruzado
doble ciego en 14 pacientes con EC que
 SC Bischoff y col. / Nutrición clínica 39 (2020) 632mi653
se había sometido a una resección ileal, no se informó ningún efecto negativo del
tratamiento con colestiramina sobre la absorción de grasa yeyunal. Sin embargo, en
casos graves de malabsorción de ácidos biliares, la esteatorrea puede empeorar como
resultado del tratamiento con colestiramina [63].
La hiperoxaluria entérica (secundaria) (con mayor riesgo de cálculos renales)
ocurre en la EC grave del intestino delgado asociada con malabsorción de grasas y
una elevación consecutiva de la absorción intestinal de oxalato. Puede ocurrir
hiperoxaluria entérica después de la resección ileal. La presencia del colon es un
factor importante, ya que el oxalato permanece disponible para la absorción
colónica debido a la malabsorción concomitante de grasas y su unión al calcio [64].
La excreción urinaria de oxalato se correlaciona con la excreción de grasas, como
se demostró en un estudio en pacientes con EC sometidos a resección intestinal. El
aumento de la ingesta de grasas en la dieta en estos pacientes aumentó aún más
la excreción urinaria de oxalato [sesenta y cinco]. Se encontraron valores medios
significativamente más bajos de excreción urinaria de oxalato en pacientes
pediátricos que en pacientes adultos con EC [66]. Una razón de esto puede ser la
historia más corta de la EC, que por lo general también implica menos resecciones
intestinales. Esto implica que debe recomendarse una dieta baja en grasas y
oxalatos y alta en calcio en pacientes con hiperoxaluria. La restricción del oxalato
en la dieta (tés y frutas principalmente) parece justificada solo en aquellos con
cálculos recurrentes del tracto urinario.
Recomendación 13
No se pueden recomendar dietas de exclusión para lograr la
remisión en la EC activa, incluso si el paciente padece
intolerancias individuales.
Grado de recomendación GPP mi fuerte consenso (96% de
acuerdo).
La investigación sistemática reveló evidencia insuficiente para hacer
recomendaciones firmes para las dietas de exclusión como terapia de inducción.
Se han descrito dietas de exclusión para aliviar los síntomas [67], pero solo unos
pocos estudios no controlados informan sobre la inducción de la remisión [68,69].
En un ECA, se observó un mantenimiento más prolongado de la remisión (después de la
inducción exitosa de la remisión con fórmula elemental) en pacientes que usaban un programa
de introducción dietética escalonada que excluía los alimentos que empeoraban los síntomas, en
comparación con los pacientes que recibían corticosteroides en un programa de reducción
mientras consumían una dieta normal [70]. Se informaron resultados similares sobre el
mantenimiento de la remisión en un estudio de etiqueta abierta realizado por el mismo grupo
utilizando una dieta de exclusión alimentaria personal [71]. Otro estudio informó el
mantenimiento de la remisión clínica utilizando una dieta de exclusión guiada por IgG4 en
pacientes adultos con EC [72].
Las dietas de exclusión son laboriosas para el personal y complejas,
desafiantes y, a menudo, desagradables para los pacientes. La investigación
sistemática no reveló pruebas de que las dietas de exclusión sean peligrosas
cuando se aplican bajo supervisión médica. No se obtuvieron pruebas que
indiquen que contribuyan a las deficiencias nutricionales. No obstante, es una
buena práctica monitorear cuidadosamente las deficiencias que podrían
predecirse a partir de cualquier conjunto particular de exclusiones.
Recomendación 14A
La terapia con probióticos con Lactobacillus reuteri o “VSL # 3” *, pero
no necesariamente con otros probióticos, se puede considerar para su
uso en pacientes con CU leve a moderada para la inducción de la
remisión.
Grado de recomendación 0 mi fuerte consenso (92% de acuerdo).
639
Recomendación 14B
Los probióticos no deben usarse para el tratamiento de la EC activa.
Grado de recomendación B mi fuerte consenso (95% de acuerdo).
Dos ensayos clínicos en pacientes pediátricos con CU muestran un efecto
moderado de los enemas rectales que contienen Lactobacillus reuteri en CU distal
leve [73] y de una preparación oral de la formulación anteriormente conocida
como VSL # 3 en CU activa [74]. La investigación sistemática indicó que los
probióticos eran, en general, ineficaces en la EC activa.
* Las recomendaciones que recomiendan "VSL # 3", se refieren únicamente
a la formulación probiótica utilizada en la literatura citada. A partir de
enero de 2016, esa fórmula ya no está disponible con la misma marca
VSL # 3.
3.4. Nutrición médica en la EII activa (Higos. 6 y 7)
Recomendación 15A
Los suplementos nutricionales orales (ONS) son el primer paso cuando la
nutrición médica está indicada en la EII, pero generalmente son una terapia
de apoyo menor que se usa además de la comida normal.
Grado de recomendación 0 mi fuerte consenso (92% de acuerdo).
Recomendación 15B
Si la alimentación oral no es suficiente, la NE debe considerarse como
terapia de apoyo. La NE que utiliza fórmulas o líquidos siempre debe
tener preferencia sobre la NP, a menos que esté completamente
contraindicada.
Grado de recomendación A mi fuerte consenso (100% de
acuerdo).
Recomendación 15C
La NP está indicada en la EII (i) cuando la nutrición oral o NE no es lo
suficientemente posible (por ejemplo, cuando el tracto GI es
disfuncional o en pacientes con EC con intestino corto), (ii) cuando hay
un intestino obstruido donde no hay posibilidad de colocación de una
sonda de alimentación más allá de la obstrucción o cuando ésta haya
fallado, o (iii) cuando ocurren otras complicaciones, como una fuga
anastomótica o una fístula intestinal de alto gasto.
Grado de recomendación B mi fuerte consenso (96% de acuerdo).
La decisión sobre la ruta óptima de nutrición médica en la EII puede ser
compleja e involucrar varios aspectos, incluida la capacidad del paciente para
comer, la capacidad de absorción del tracto GI, el estado nutricional del paciente y
los objetivos terapéuticos. Los suplementos nutricionales orales (ONS) son el
primer paso, pero generalmente son una terapia de apoyo menor que se usa
además de la comida normal. Mediante el uso de ONS, se puede lograr una
ingesta suplementaria de hasta 600 kcal / día sin comprometer la ingesta normal
de alimentos en adultos. Si la alimentación oral
640 SC Bischoff y col. / Nutrición clínica 39 (2020) 632mi653
no es posible, se debe considerar la posibilidad de alimentar al paciente a
través de una sonda nasogástrica o nasoentérica. La NE debe considerarse
en pacientes con un tracto gastrointestinal funcional pero que no pueden
tragar con seguridad [75,76]. En situaciones en las que el intestino no puede
absorber todas las necesidades nutricionales, se debe intentar NE con NP
suplementaria [41,77,78]. La NP está indicada cuando hay un intestino
obstruido donde no hay posibilidad de colocar una sonda de alimentación
más allá de la obstrucción o cuando ésta ha fallado. Se requiere en pacientes
con intestino corto que produce una malabsorción grave de nutrientes y / o
pérdida de líquidos y electrolitos que no se puede tratar por vía enteral. La
NP también está indicada en casos quirúrgicos como el anterior, y en
cualquier paciente que sea intolerante a NE o en el que no se pueda
mantener la nutrición por vía enteral [79]. Sin embargo, hay que reconocer
que estos pacientes que necesitan NP son los que tienen la enfermedad más
complicada [80].
Recomendación 16
La EN exclusiva es eficaz y se recomienda como primera línea de
tratamiento para inducir la remisión en niños y adolescentes con
EC aguda activa.
Grado de recomendación B mi fuerte consenso (92% de acuerdo).
Se debe considerar la terapia nutricional primaria en forma de NE
exclusiva en todos los pacientes con EC activa aguda. Esta es una
primera opción en pacientes con alto riesgo de terapia alternativa
como los esteroides. Los metanálisis antiguos demostraron que los
corticosteroides son mejores que la NE exclusiva en la inducción de la
remisión en adultos. El argumento a favor de la NE exclusiva es más
fuerte en la práctica pediátrica y normalmente será la primera opción
en muchos centros. En primer lugar, esto se debe a los efectos nocivos
de la desnutrición sobre el crecimiento. En segundo lugar, dado que el
crecimiento es tan esencial en los niños, esto aumenta la posibilidad de
evitar el uso de esteroides o retrasar su introducción, lo cual es de
suma importancia. En tercer lugar, y lo más importante,81], y que en
algunos entornos (es decir, tratamiento inmunomodulador
concomitante) la NE exclusiva podría incluso ser superior a los
corticosteroides en los niños [82]. Sin embargo, estos estudios
adolecen de limitaciones metodológicas. Las recomendaciones en
niños se hacen solo para EN exclusiva, ya que los datos limitados
sugieren que la EN parcial puede ser menos efectiva [60], aunque un
ECA mostró una eficacia similar [83]. Los datos son más débiles para la
práctica de adultos y la mayoría de los centros continuarán usando
esteroides (o productos biológicos) como terapia de primera línea a
menos que estos agentes estén activamente contraindicados. Sin
embargo, las características del paciente y de la enfermedad también
contribuyen a las decisiones de manejo terapéutico y pueden hacer que
la terapia NE sea una opción de primera línea también en casos
seleccionados de adultos con EC aguda [84]. Se prefiere la NE, porque
no se ha demostrado que la NP ofrezca ninguna ventaja en la EC y se
debe usar solo para mejorar el estado nutricional para la cirugía y
cuando otros modos de nutrición no son posibles [85].
Recomendación 17A
Para NE en EII, se pueden utilizar tubos nasales o acceso
percutáneo.
Grado de recomendación B mi fuerte consenso (96% de acuerdo).
Recomendación 17B
La EN en la EC debe administrarse mediante una bomba de alimentación
enteral.
Grado de recomendación B mi fuerte consenso (92% de acuerdo).
La NE puede administrarse de forma segura mediante sonda nasogástrica o
gastrostomía endoscópica percutánea [86mi88]. La NE continua administrada a
través de una bomba de alimentación enteral y aumentada lentamente hasta el
volumen total prescrito parece tener tasas de complicaciones más bajas que la
administración en bolo [86mi89]. Las complicaciones más frecuentes de la NE son
mecánicas (relacionadas con el tubo), luego metabólicas e infecciosas, pero no
difieren notablemente de las observadas en otras enfermedades crónicas [88,89].
Pocos pacientes con CU necesitarán NE o NP más que durante las
exacerbaciones más graves y en la fase perioperatoria. La NE es la más
apropiada y se asocia con significativamente menos complicaciones
que la NP en la CU aguda. El reposo intestinal mediante nutrición
intravenosa no altera el resultado, pero no obstante, no existen
contraindicaciones específicas para el uso de NP en CU.
En la EC se necesita con más frecuencia apoyo nutricional. No existe
contraindicación específica para el uso de NP en pacientes con EC en
comparación con otras enfermedades, pudiendo seleccionarse una vía
central o periférica según su duración esperada. No hay datos
suficientes para dictar el uso de sustratos específicos en la composición
de la NP en la EC. Sin embargo, la NP debe ajustarse para satisfacer las
necesidades de cada paciente. La NP, especialmente en el hogar, debe
verse como una nutrición complementaria no exclusiva, que puede
reducirse a un nivel mínimo cuando la composición corporal se ha
restaurado lo suficiente.
Recomendación 18A
El estándar EN (polimérico, contenido de grasa moderado, sin
suplementos en particular) se puede emplear para la terapia
nutricional primaria y de apoyo en la EII activa.
Grado de recomendación 0 mi fuerte consenso (96% de acuerdo).
Recomendación 18B
No se recomiendan formulaciones o sustratos específicos (por
ejemplo, glutamina, ácidos grasos n-3) en el uso de EN o NP en
pacientes con EII.
Grado de recomendación B mi fuerte consenso (96% de acuerdo).
Varios estudios han comparado la eficacia de diferentes tipos
(dietas elementales, semi-elementales, oligoméricas o poliméricas) de
fórmulas enterales en el manejo de la EC activa. Un metaanálisis
Cochrane de diez ensayos no mostró diferencias estadísticamente
significativas entre los pacientes tratados con elemental (n¼ 188) y
dieta no elemental (dieta semi-elemental o polimérica; n ¼ 146) [90]. La
composición de proteínas no pareció influir en el potencial terapéutico
de la NE. La presente investigación sistemática revela evidencia
insuficiente para hacer recomendaciones firmes [90,91]. Está
 SC Bischoff y col. / Nutrición clínica 39 (2020) 632mi653 641

Figura 6. Nutrición médica en enfermedad activa, parte 1 (suplementos nutricionales orales, ONS; nutrición enteral, EN; nutrición parenteral, NP). Para ver las abreviaturasFigura 2.

Figura 7. Nutrición médica en enfermedad activa, parte 2 (deshidratación, realimentación de fístulas, etc.). Para ver las abreviaturasFigura 2.

por lo tanto, se recomienda que se empleen alimentos estándar si se está
empleando una terapia nutricional primaria.
El uso de alimentos complementados con factores de crecimiento, aquellos con
niveles más bajos de datos emulsionantes, o alimentos oligoméricos, como alternativas a
los alimentos estándar, no está respaldado por datos confiables. Igualmente hay
no hay evidencia de que alguna de estas alternativas sea inferior al uso de
piensos poliméricos estándar [92].
No hay datos suficientes para dictar el uso de sustratos específicos
en la composición de la NP en la EC. Sin embargo, la NP debe ajustarse
para satisfacer las necesidades de cada paciente.
642 SC Bischoff y col. / Nutrición clínica 39 (2020) 632mi653
Recomendación 19
En pacientes con EC, se debe hacer todo lo posible para evitar la
deshidratación y minimizar el riesgo de tromboembolismo.
Grado de recomendación GPP mi fuerte consenso (100% de
acuerdo).
Aunque no hay datos suficientes para exigir la anticoagulación de rutina, esto
debe tenerse en cuenta en todos los pacientes con EII y especialmente en aquellos
en NP, haciendo todo lo posible para evitar la deshidratación [93mi97].
Recomendación 20A
Los pacientes con EC con una fístula distal (ileal baja o colónica) y bajo gasto
generalmente pueden recibir todo el apoyo nutricional por vía enteral
(generalmente como alimento).
Grado de recomendación 0 mi fuerte consenso (100% de
acuerdo).
Recomendación 20B
Los pacientes con EC con fístula proximal y / o gasto muy elevado
deben recibir soporte nutricional mediante NP parcial o exclusiva.
Grado de recomendación B mi fuerte consenso (96% de acuerdo).
Los pacientes con EC son propensos a la formación de fístulas entre dos
sitios intestinales o del intestino a otro órgano (especialmente piel, vejiga y
vagina). La mayoría ocurre en el posoperatorio. Está demostrado que en los
pacientes quirúrgicos, el soporte nutricional precoz, independientemente de
la vía de administración, disminuye la aparición y gravedad de las fístulas [84
,98,99]. La desnutrición con un IMC <20 aparece como un factor de riesgo
independiente [100].
El tratamiento de las fístulas intestinales suele ser complejo, según la
ubicación, la escala y la naturaleza de los síntomas, y requiere la
participación de un equipo multidisciplinario que incluya gastroenterólogo,
cirujano y dietista [99]. En pacientes con una fístula distal (ileal baja o
colónica) puede ser posible proporcionar todo el apoyo nutricional necesario
por vía enteral [101mi103]. En el paciente con una fístula proximal y / o un
gasto muy alto, puede ser preferible manejar la situación con un intestino en
reposo y NP completa [104,105], pero incluso entonces, el beneficio
psicológico de comer puede justificar su inclusión en el régimen nutricional
a pesar de las expectativas mínimas de absorción de nutrientes útiles [102].
Es más probable que la corrección quirúrgica tenga éxito si el estado
nutricional se ha optimizado antes de la operación [106].
Recomendación 21
En los pacientes con EC en los que la privación nutricional se ha
prolongado durante muchos días, las precauciones e intervenciones
estándar para prevenir el síndrome de realimentación son
obligatorias, en particular con respecto al fosfato y la tiamina.
Grado de recomendación B mi fuerte consenso (100% de
acuerdo).
El síndrome de realimentación no debería ser un problema en el
paciente con EII bien manejado, pero no es raro encontrar pacientes en
los que la privación nutricional se ha prolongado durante muchos días
y en los que este tema candente es pertinente. Las precauciones e
intervenciones estándar son obligatorias en estos pacientes de alto
riesgo, especialmente con respecto al fosfato y la tiamina [107mi109].
Recomendación 22A
La NE parece segura y puede recomendarse como terapia de
apoyo de acuerdo con la práctica nutricional estándar en
pacientes con CU grave.
Grado de recomendación GPP mi fuerte consenso (100% de
acuerdo).
Recomendación 22B
La NP no debe usarse en CU a menos que ocurra insuficiencia
intestinal.Grado de recomendación 0 mi consenso (88% de acuerdo).
EN no se ha evaluado adecuadamente en CU activa. Sin embargo, parece
seguro y puede ser nutricionalmente adecuado en pacientes con
enfermedad grave [110]. Su eficacia debe probarse mediante estudios
adicionales en cohortes más grandes de pacientes.
La NP se recomienda en pacientes desnutridos con CU y en aquellos con
enfermedad grave, solo cuando no son capaces de tolerar la NE o no pueden
ser alimentados eficazmente ni por la boca ni por sonda entérica [110mi112
].
3.5. Aspectos quirúrgicos de la nutrición en la EII (Higos. 8 y 9)
Recomendación 23A
En la mayoría de los casos de cirugía electiva, no se debe realizar el ayuno
preoperatorio a partir de la medianoche. mi en su lugar, se puede utilizar
un protocolo de recuperación mejorada (ERAS).
Grado de recomendación B, consulte la guía de cirugía ESPEN[113
] mi fuerte consenso (100% de acuerdo).
ESPEN ha elaborado una guía sobre nutrición en el paciente quirúrgico [
113] y la mayoría de los principios se aplican igualmente al paciente con EII
que se somete a una intervención quirúrgica. Se deben seguir las
instrucciones posteriores durante el período perioperatorio. Desde un punto
de vista metabólico y nutricional, los aspectos clave de la atención
perioperatoria incluyen:
- evitar largos períodos de ayuno preoperatorio
- restablecimiento de la alimentación oral lo antes posible después de la
cirugía
- Integración de la nutrición en el manejo general del paciente.
- control metabólico, por ejemplo, de la glucosa en sangre
- reducción de factores que exacerban el catabolismo relacionado con el estrés o deterioran la
función gastrointestinal
 SC Bischoff y col. / Nutrición clínica 39 (2020) 632mi653 643

- movilización temprana para facilitar la síntesis de proteínas y la función (sonda nasoyeyunal) [120mi125].
muscular.

Recomendación 24C
Recomendación 23B
Si se diagnostica desnutrición, la cirugía de la EII debe retrasarse
En pacientes de cirugía de emergencia, se debe iniciar nutrición 7mi14 días siempre que sea posible, y ese tiempo debe usarse
médica (NE, NP) si el paciente está desnutrido en el momento de la para una nutrición médica intensiva.
cirugía o si no se puede reiniciar la dieta oral dentro de los 7 días
Grado de recomendación A, consulte la guía de cirugía ESPEN[113
posteriores a la cirugía.
] mi fuerte consenso (96% de acuerdo).
Grado de recomendación B, consulte la guía de cirugía ESPEN[113
] mi consenso (88% de acuerdo).

La desnutrición tiene un impacto negativo en la evolución clínica, la tasa

El soporte nutricional está indicado en pacientes con desnutrición e
incluso en pacientes sin desnutrición significativa, si se prevé que el
paciente no podrá comer durante más de siete días perioperatorios.
También está indicado en pacientes que no pueden mantener la
ingesta oral por encima de 60mi75% de la ingesta recomendada
durante más de diez días. En estas situaciones, se recomienda iniciar
sin demora el soporte nutricional (preferiblemente por vía enteral).
Recomendación 24A
de complicaciones posoperatorias y la mortalidad [126mi131]. Por lo tanto,
los pacientes con riesgo nutricional severo se beneficiarán de la terapia
nutricional antes de una cirugía mayor, incluso si la cirugía debe retrasarse.
El riesgo nutricional “severo” ha sido definido por un grupo de trabajo de
ESPEN (2006) como la presencia de al menos uno de los siguientes criterios:
- Pérdida de peso> 10mi15% en seis meses
- IMC <18,5 kg / m2
- Albúmina sérica <30 g / l (sin evidencia de disfunción hepática o
renal)

Se debe alentar a los pacientes que no satisfacen sus necesidades

energéticas y / o proteicas con la alimentación normal a que tomen
suplementos nutricionales orales (ONS) durante el período perioperatorio.
Grado de recomendación B mi fuerte consenso (100% de
acuerdo).
Recomendación 25A
Siempre se debe preferir la NE a la vía parenteral, pero las
combinaciones de NE y NP deben considerarse en pacientes en
los que existe una indicación de soporte nutricional y en los que>
60% de las necesidades energéticas no pueden satisfacerse por
vía enteral.

Grado de recomendación A, consulte la guía de cirugía ESPEN[113

La ingesta preoperatoria insuficiente es una indicación de asesoramiento
] mi fuerte consenso (100% de acuerdo).
dietético u ONS, porque como Kuppinger et al. [114] mostró que para los
pacientes sometidos a cirugía abdominal, una menor ingesta de alimentos
antes del ingreso hospitalario es un factor de riesgo independiente de
complicaciones postoperatorias. Veinticuatro ensayos sobre el uso de ONS y
Recomendación 25B
EN han informado ventajas significativas de EN con respecto en particular a
la reducción de las complicaciones infecciosas, la duración de la estancia La NP en el período perioperatorio en pacientes con EII debe utilizarse
hospitalaria y los costos. En seis ECA se ha investigado la administración habitualmente como complemento de la NE.
posoperatoria y poshospitalaria de ONS [115mi119]. Los datos disponibles
Grado de recomendación B mi fuerte consenso (96% de acuerdo).
no muestran con certeza que la administración rutinaria mejore el resultado,
pero sí muestran beneficios en términos de estado nutricional, tasa de
complicaciones menores, bienestar y calidad de vida en pacientes que no
pueden satisfacer sus necesidades nutricionales en el hogar con la
alimentación habitual. .
Recomendación 25C

La NP se utilizará como única intervención si la NE es imposible

Recomendación 24B
(ausencia de acceso, vómitos o diarrea intensos) o contraindicada
Los pacientes que no satisfacen sus necesidades de energía y / o proteínas (obstrucciones intestinales o íleo, shock severo, isquemia
con la alimentación normal más ONS deben recibir NE durante el período intestinal).
perioperatorio.
Grado de recomendación A mi fuerte consenso (96% de acuerdo).
Grado de recomendación B mi fuerte consenso (100% de
acuerdo).

Siempre se debe preferir la vía enteral, excepto cuando se presente una

Como se indicó anteriormente, la ingesta preoperatoria insuficiente afecta las tasas o más de las siguientes contraindicaciones:
de complicaciones. Por tanto, si la ingesta oral es inadecuada, independientemente de la
intervención (alimentación oral u ONS), se debe iniciar NE [113]. Después de la operación, - Obstrucciones intestinales o íleo,
la NE debe continuarse / iniciarse, ya que muchos estudios han demostrado los - Shock severo
beneficios y la viabilidad de la alimentación a través de un tubo insertado distalmente a la - Isquemia intestinal
anastomosis, por ejemplo, yeyunostomía con catéter con aguja, o insertado a través de la - Fístula de alto gasto
nariz con la punta distalmente pasada en el momento de la operación. - Hemorragia intestinal severa
644 SC Bischoff y col. / Nutrición clínica 39 (2020) 632mi653

Figura 8. Aspectos quirúrgicos de la nutrición en enfermedad activa (recomendaciones generales). Para ver las abreviaturasFigura 2.

Figura 9. Aspectos quirúrgicos de la nutrición en enfermedad activa (vías y tiempos). Para ver las abreviaturasFigura 2.
 SC Bischoff y col. / Nutrición clínica 39 (2020) 632mi653
En esos casos, la NP puede ser necesaria durante un período de días o
semanas hasta que regrese la función del tracto gastrointestinal. Para más
detalles, consulte la guía ESPEN sobre nutrición clínica en cirugía [113].
Recomendación 26A
Los pacientes quirúrgicos con EC deben obtener un soporte nutricional
precoz, ya que, independientemente de la vía de administración, disminuye
el riesgo de complicaciones postoperatorias.
Grado de recomendación B mi fuerte consenso (100% de
acuerdo).
En dos metanálisis (una revisión sistemática Cochrane) se han
demostrado las ventajas de la NE precoz en las 24 h siguientes a la
cirugía frente al inicio tardío [132,133].
Recomendación 26B
En los pacientes con EC con insuficiencia gastrointestinal prolongada (como
los pacientes en los que la resección ha creado un intestino corto), la NP es
obligatoria y salva vidas al menos en las primeras etapas de la insuficiencia
intestinal.
Grado de recomendación B, ver guía de cirugía ESPENmi fuerte
consenso (92% de acuerdo).
Aunque la NE ha demostrado ser la más beneficiosa en casi todas las
poblaciones de pacientes, es relativamente raro que sea suficiente en
individuos con insuficiencia intestinal aguda / fístulas enterocutáneas debido
a la integridad comprometida del tracto gastrointestinal. Por lo tanto, la NP
a menudo representa la opción principal, sola o en asociación con NE (NP
suplementaria) [72].
Recomendación 27A
La ingesta normal de alimentos o NE puede iniciarse poco después de la
cirugía en la mayoría de los pacientes con EII en la fase posoperatoria.
Grado de recomendación 0, ver guía de cirugía ESPENmi fuerte
consenso (100% de acuerdo).
Recomendación 27B
En la fase inicial después de la proctocolectomía o colectomía, se
administrará agua y electrolitos para asegurar la estabilidad
hemodinámica.
Grado de recomendación A, ver guía de cirugía ESPENmi fuerte
consenso (96% de acuerdo).
Como se indica en las Pautas quirúrgicas [113], la comida normal
temprana o NE, incluidos los líquidos claros en el primer o segundo día
posoperatorio, no afecta la cicatrización de las anastomosis en el colon o el
recto y reduce significativamente la duración de la estancia hospitalaria. Esto
ha sido enfatizado por una revisión sistemática Cochrane [129]. Metanálisis
recientes [133mi135] mostró beneficios significativos con respecto a la
recuperación posoperatoria y la tasa de infección. La nutrición posoperatoria
temprana se asocia con reducciones significativas en las complicaciones
totales en comparación con las prácticas tradicionales de alimentación
posoperatoria y no afecta negativamente los resultados como la mortalidad:
dehiscencia anastomótica, reanudación de la función intestinal o duración
de la estancia hospitalaria [135].
645
3.6. Recomendaciones dietéticas durante la remisión (Higos. 10 y 11
)
Recomendación 28
Todos los pacientes con EII en remisión deben recibir asesoramiento
de un dietista como parte del enfoque multidisciplinario para mejorar
la terapia nutricional y evitar la desnutrición y los trastornos
relacionados con la nutrición.
Grado de recomendación GPP mi fuerte consenso (100% de
acuerdo).
Hay datos originales muy limitados en esta área, pero al menos nueve
artículos incluyen declaraciones que indican que es probable que el aporte
de un dietista sea útil en el manejo de la EII en adultos y niños; la base de
pruebas es deficiente. Las deficiencias nutricionales son evidentemente más
probables en pacientes con EC que afecta al intestino delgado que en
aquellos con enfermedad colónica aislada o CU, pero estos últimos grupos
también pueden verse afectados [102]. El cribado nutricional se ha adoptado
como un componente obligatorio del tratamiento gastrointestinal en
muchos países europeos, y se recomienda además que todos los pacientes
con EII tengan acceso a un dietista con experiencia especial en EII.
Recomendación 29
No es necesario seguir una dieta específica durante las fases de
remisión de la EII.
Grado de recomendación 0 mi fuerte consenso (96% de acuerdo).
En general, no es necesario seguir una dieta específica durante las fases de
remisión. Ninguna de las dietas alternativas o dietas semi-exclusivas parece
efectiva para obtener la remisión. Sin embargo, las intolerancias alimentarias
individuales se observan con frecuencia en pacientes con EII, lactosa y productos
lácteos, especias, hierbas, productos fritos, generadores de gas y ricos en fibra a
menudo se toleran mal [136mi139].
Los pacientes con EC normalmente eligen una dieta baja en fibra y
vegetales, ya menudo una que es hipocalórica y está asociada con múltiples
deficiencias de micronutrientes [40]. La deficiencia de lactasa adquirida es
particularmente prevalente en pacientes con EC proximal y justificará una
dieta con restricción de lactosa. Sus protagonistas han considerado que las
dietas de exclusión específicas tienen buenos efectos, pero para obtener
mejores resultados se propone que las dietas se personalicen para evitar las
intolerancias alimentarias individuales de los pacientes. Esta estrategia
dificulta la generalización y no hay ensayos recientes de dietas de exclusión.
Los datos controlados limitados apoyan la eliminación de lactosa, productos
lácteos en general, especias, hierbas, alimentos fritos, productos
generadores de gas y ricos en fibra, pero solo cuando son mal tolerados.
Entonces, su eliminación probablemente sea útil para prolongar la remisión
[140]. Otros estudios de calidad razonable también han incluido
manipulaciones dietéticas, pero junto con el uso de suplementos
nutricionales; estos estudios se tratan en secciones posteriores. El uso de un
régimen exclusivo de EN es claramente una forma extrema de exclusión
dietética.
Se ha pensado que la EN tiene un papel en la prevención de recaídas en
niños con EC inactiva [77,90,141,142] y el efecto también se ha observado en
un estudio japonés de pacientes adultos con EC [143mi145]. Esaki y col. [146]
consideró de su ensayo de 145 pacientes con EC (en su mayoría inducidos en
remisión con NP total) que, bajo mantenimiento con nutrición elemental /
polimérica, el riesgo de recurrencia
646 SC Bischoff y col. / Nutrición clínica 39 (2020) 632mi653
fue menor en aquellos con afectación del intestino delgado que del intestino
grueso. Sin embargo, la presente investigación sistemática ha indicado que,
en general, el uso de EN elemental es ineficaz para mantener la remisión en
la EC. Por lo tanto, esto se debe a un veredicto de no recomendado. El panel
considera que esta es una conclusión controvertida, especialmente en vista
de una evaluación Cochrane anterior que consideraba que la NE continua
puede ayudar a mantener la remisión y reducir el uso de corticosteroides en
la EC [86,146]. Por tanto, no se hace ninguna recomendación.
Recomendación 30
No se debe recomendar la suplementación con ácidos grasos n-3 para
apoyar el mantenimiento de la remisión en pacientes con EII.
Grado de recomendación B mi fuerte consenso (100% de
acuerdo).
Las revisiones sistemáticas han llegado a la conclusión de que
complementar la dieta con grasas n-3 es ineficaz en el mantenimiento de la
remisión de los pacientes con CU [147,148]. Por lo tanto, esto no se
recomienda. Los datos anteriores se obtuvieron en adultos. Parece
razonable extrapolar las conclusiones a la práctica pediátrica. La última
revisión Cochrane [149] ha llegado a la conclusión de que los ácidos grasos
n-3 son probablemente ineficaces para el mantenimiento de la remisión en
la EC.
Recomendación 31
Las dietas no específicas con alto contenido de fibra normalmente no deben
recomendarse para el mantenimiento de la remisión en la EII.
Grado de recomendación 0 mi fuerte consenso (96% de acuerdo).
Gran parte de la literatura reciente se relaciona con los efectos de
agentes específicos elegidos como prebióticos y estos no se consideran aquí,
pero se reconoce que muchas formas de fibra tendrán un efecto importante
en la microbiota intestinal y, por lo tanto, posiblemente en el mantenimiento
de la remisión en la EII. . En general, se acepta que la fibra dietética no es
aconsejable en pacientes con estenosis intestinal (GPP), pero la literatura en
evolución sugiere que las fibras prebióticas pueden ser útiles para el
mantenimiento de la remisión en algunos pacientes con CU. Varios
pequeños estudios controlados han demostrado un beneficio aparente de la
adición de fibra a la dieta de los pacientes con CU [150mi152]. Dado que los
efectos en el mantenimiento de la remisión fueron similares para la cebada
germinada, la cáscara de ispaghula yPlantago ovata semillas, puede ser
razonable concluir que este es un efecto genérico del aumento de fibra
dietética.
La fibra está relativamente contraindicada con mayor frecuencia en
la EC debido a la presencia de estenosis, y la fibra en forma de
fructooligosacárido prebiótico es aparentemente ineficaz en la EC [47].
Sin embargo, en un estudio poco controlado de la suplementación con
fibra de trigo, a los pacientes suplementados les fue mejor con
respecto a la calidad de vida y no tuvieron efectos adversos aparentes [
153]. Hay otro estudio reciente sobre la suplementación con fibra que
también afirma beneficios, y fue mediante el uso incontrolado de una
dieta ovovegetariana con más de 30 g de fibra por cada 2000 kcal. El
mantenimiento de la remisión a un año fue un notable 92% [154].
Véase también la recomendación 8.
Recomendación 32A
Se debe considerar la terapia con probióticos para el mantenimiento de la
remisión en la CU.
Grado de recomendación B mi fuerte consenso (96% de acuerdo).
Recomendación 32B
La terapia con probióticos no debe usarse para mantener la
remisión en la EC.
Grado de recomendación 0 mi fuerte consenso (100% de
acuerdo).
los Escherichia coli Nissle La cepa 1917 y la formulación de múltiples
especies anteriormente conocida como VSL # 3 tienen beneficios,
respaldados por un metanálisis [155] en el mantenimiento de la remisión en
pacientes miincluidos los niños, con CU leve a moderada, en comparación
con los compuestos de 5 aminosalicilatos [74,156,157]. Se han estudiado
otras preparaciones probióticas, pero aunque por lo general se han tolerado
bien con tendencias hacia el beneficio, no se ha demostrado una eficacia
significativa [158,159]. Existe una nota de advertencia paraLactobacillus
rhamnosus GG; informes de casos tanto en niños como en adultos describen
bacteriemia con el probiótico administrado en pacientes con CU aguda
grave [160,161].
Los probióticos probablemente sean ineficaces para prevenir la recurrencia de
la enfermedad en pacientes con EC [157]. Aunque se hacen algunas afirmaciones
positivas, no se puede discernir ningún beneficio inequívoco [162mi167].
Actualmente no se recomiendan los probióticos.
Las recomendaciones que recomiendan “VSL # 3”, se refieren
únicamente a la formulación probiótica utilizada en la literatura citada. A
partir de enero de 2016, esa fórmula ya no está disponible con la misma
marca VSL # 3.
Recomendación 33A
Los pacientes colectomizados con bolsa y pouchitis deben ser tratados
con una mezcla de probióticos (“VSL # 3” *), si el tratamiento con
antibióticos ha fallado.
Grado de recomendación B mi fuerte consenso (96% de acuerdo).
Recomendación 33B
La mezcla de probióticos “VSL # 3” * puede usarse para la
prevención primaria y secundaria de la pouchitis en pacientes con
CU que se han sometido a colectomía y anastomosis bolsa-anal.
Grado de recomendación B mi fuerte consenso (100% de
acuerdo).
Los antibióticos (ciprofloxacino, metronidazol) son el tratamiento de referencia
de la pouchitis aguda [168]. Dos ensayos doble ciego controlados con placebo
realizados en adultos mostraron la efectividad de la formulación anteriormente
conocida como VSL # 3 que contiene 450 mil millones de unidades formadoras de
colonias de ocho bacterias del ácido láctico:B. breve, B. longum, B.
 SC Bischoff y col. / Nutrición clínica 39 (2020) 632mi653 647

Figura 10. Nutrición clínica durante la remisión (recomendaciones generales). Para ver las abreviaturasFigura 2.

Figura 11. Nutrición clínica durante la remisión (probióticos, micronutrientes). Para ver las abreviaturasFigura 2. * Las recomendaciones que recomiendan “VSL # 3”, se refieren únicamente a la
formulación probiótica utilizada en la literatura citada. A partir de enero de 2016, esa fórmula ya no está disponible con la misma marca VSL # 3.
648 SC Bischoff y col. / Nutrición clínica 39 (2020) 632mi653
infantis, L. acidophilus, L. casei, L. delbrueckii, L. plantarum y Streptococcus
salivarius subsp. Thermophilus) en el mantenimiento de la remisión en pacientes
con reservoritis crónica [169,170]. Un análisis agrupado de estos dos estudios (76
participantes) sugiere que esta bacterioterapia puede ser más eficaz que el
placebo para el mantenimiento de la remisión. El ochenta y cinco por ciento
(34/40) de los pacientes verum mantuvieron la remisión de nueve a doce meses en
comparación con el 3% (1/36) de los pacientes con placebo (RR 20,24). Un análisis
GRADE indicó que la calidad de la evidencia que respalda este resultado fue baja
debido a la escasez de datos (35 eventos) [171]. En otro estudio [168] Los efectos
de esta bacterioterapia se evaluaron como complemento de una terapia estándar.
La disminución en las puntuaciones del índice de actividad de la enfermedad de la
CU (UCDAI) del 50% o más fue mayor en el grupo de verum que en el grupo de
placebo (63,1 frente a 40,8; según el protocolo P¼ 0,010). La remisión fue mayor
en el grupo verum que en el grupo placebo (47,7% frente a 32,4%; P¼ 0,069).
Prevención de la pouchitis: Los resultados de un pequeño estudio (40
participantes) sugieren que la bacterioterapia puede ser más eficaz que el placebo
para la prevención de la pouchitis [172]. El noventa por ciento (18/20) de los
pacientes verum no tuvo ningún episodio de pouchitis aguda durante el estudio
de doce meses en comparación con el 60% (12/20) de los pacientes tratados con
placebo (RR 1,50). Un análisis GRADE indicó que la calidad de las pruebas que
respaldan este resultado fue baja debido a la escasez de datos (30 eventos). A
diferencia de,L. rhamnosus cepa GG no fue eficaz en la prevención de recaídas [
173]. Otras pautas sugieren el uso de la formulación anteriormente conocida
como VSL # 3 tanto para el mantenimiento de la remisión inducida por antibióticos
como para la prevención de la pouchitis en adultos [174] y en CU pediátrica [175].
* Las recomendaciones que recomiendan "VSL # 3", se refieren únicamente
a la formulación probiótica utilizada en la literatura citada. A partir de
enero de 2016, esa fórmula ya no está disponible con la misma marca
VSL # 3.
Recomendación 34A
Ni la NE ni la NP se recomiendan como terapia primaria para
mantener la remisión en la EII.
Grado de recomendación GPP mi fuerte consenso (100% de
acuerdo).
Recomendación 34B
Se puede recomendar ONS o EN en pacientes con EC en remisión,
si la desnutrición no puede tratarse de manera suficiente con
asesoramiento dietético.
Grado de recomendación GPP mi fuerte consenso (100% de
acuerdo).
El soporte nutricional no se ha evaluado como terapia de mantenimiento
en la CU, ni la NP en la EC. Una revisión sistemática reciente de doce ECA y
estudios de cohortes no aleatorizados [176] (1169 pacientes, incluidos 95
niños), la mayoría de buena calidad, mostró que la NE de mantenimiento fue
igual o más eficaz que el comparador (dieta estándar, 5-ASA o azatioprina)
para prevenir las recaídas de la EC durante períodos de seis meses a cuatro
años. El estudio con el menor riesgo de sesgo comparó la NE suplementaria
(50%) con una dieta regular en 51 pacientes adultos con EC [177]. Los
pacientes de cada brazo del estudio estaban tomando medicamentos
similares (5-ASA o azatioprina). El estudio mostró que en el grupo NE, nueve
de 26 pacientes (34%) tuvieron una recaída durante un seguimiento medio
de 11,9 meses, en comparación con 16 de 25 pacientes (64%) en el grupo no
NE (HR¼ 0,40; IC del 95%: 0,16mi0,98; P <0,01). El estudio de la EN de
mantenimiento como
adyuvante a la terapia con infliximab ha arrojado resultados contradictorios,
con un negativo [144] y dos positivos [178,179] estudios publicados hasta
ahora.
Las fórmulas elementales han sido las más estudiadas. Una revisión
sistemática no pudo mostrar ninguna diferencia significativa en la tasa de
remisión entre las fórmulas elementales y poliméricas [180]. Sin embargo,
encontró una tasa de adherencia más baja para la NE elemental en comparación
con una dieta sin restricciones. Las organizaciones europeas de EII y de
gastroenterología y nutrición pediátrica, ECCO y ESPGHAN, han aconsejado sobre
el posible uso de NE de mantenimiento parcial en pacientes con enfermedad muy
leve o bajo riesgo de recaída, prefiriendo la alimentación polimérica,
aconsejándose la alimentación elemental solo en el caso de alergia a las proteínas
de la leche de vaca [181].
Recomendación 35
Se debe seguir una dieta estándar u ONS en pacientes con EII en
remisión, prestando atención al cribado nutricional y al apoyo
nutricional genérico cuando sea necesario.
Grado de recomendación: GPP mi fuerte consenso (95% de
acuerdo).
Se han probado pocos suplementos dietéticos para el mantenimiento de la
remisión en pacientes con EII con criterios de valoración clínicos. Un ensayo clínico
aleatorizado, multicéntrico, de grupos paralelos y abierto demostró en 105
pacientes con CU en remisión que las semillas de plantago ovata (10 g dos veces al
día) eran tan eficaces como la mesalamina (500 mg tres veces al día) para
mantener la remisión hasta un año [151]. Una revisión sistemática Cochrane ha
analizado seis estudios (1039 pacientes) de suplementos de ácidos grasos n-3 [149
]: hubo un beneficio marginal significativo de la terapia n-3 en el mantenimiento
de la remisión.
Recomendación 36
Cuando se resequen más de 20 cm de íleon distal, combinado o
no con la válvula ileocecal, se administrará vitamina B12 a los
pacientes con EC.
Grado de recomendación A mi fuerte consenso (100% de
acuerdo).
Una revisión sistemática reciente ha evaluado la literatura sobre la
prevalencia, los factores de riesgo, la evaluación y el manejo de la deficiencia
de vitamina B12 en la EII [182]. La CU no resecada no predispone a niveles
bajos de B12 o deficiencia de B12. La prevalencia de la deficiencia de B12 en
la EC varía del 5,6 al 38%. La resección de más de 30 cm de íleon distal, en
combinación o no con la válvula ileocecal, pondrá al paciente en riesgo de
deficiencia de B12. La resección de menos de 20 cm normalmente no causa
deficiencia [183]. La EC ileal no se asocia inevitablemente con la deficiencia
de vitamina B12 [184,185], pero es difícil descartar su responsabilidad
cuando más de 30miSe trata de 60 cm [182]. Los pacientes con EC con
afectación ileal y / o resección y / o características de deficiencia clínica
deben someterse a exámenes de detección anualmente para detectar
deficiencia de vitamina B12 [182].
Los pacientes con deficiencia clínica deben recibir 1000 metrog de
vitamina B12 por inyección intramuscular cada dos días durante una
semana y luego cada mes de por vida [186]. Los pacientes con más de 20 cm
de íleon resecado deben recibir 1000metrog de vitamina B12
profilácticamente también cada mes e indefinidamente [186]. La terapia oral
puede ser igual de eficaz, pero está poco explorada en la EC. Un estudio
retrospectivo, abierto, no aleatorizado de 36 pacientes con EC ha mostrado
la vía oral (1200metrog por día para 33, 2400 metrog por día durante tres)
 SC Bischoff y col. / Nutrición clínica 39 (2020) 632mi653
eficaz en el tratamiento de la deficiencia de vitamina B12 [187]. Por ahora, la
suplementación parenteral sigue siendo la referencia, pero la suplementación oral
puede convertirse en estándar en los próximos años.
Recomendación 37
Los pacientes seleccionados con EII, por ejemplo, los tratados con
sulfasalazina y metotrexato, deben recibir un suplemento de vitamina
B9 / ácido fólico.
Grado de recomendación B mi fuerte consenso (100% de
acuerdo).
Hay varias causas de la deficiencia de folato en la EII: baja ingesta,
malabsorción, uso excesivo de folato debido a la inflamación de las
mucosas y medicamentos. Una combinación de estos factores puede
ser responsable de la deficiencia de esta vitamina. Los fármacos son los
principales responsables de la deficiencia de folato mediante la
inhibición de la dihidrofolato reductasa, una enzima que cataliza la
reducción del ácido dihidrofólico a ácido tetrahidrofólico (metotrexato)
[188] o malabsorción de folato (sulfasalazina) [189]. La azatioprina y la
6-mercaptopurina también inducen macrocitosis pero a través de
actividad mielosupresora.
Una revisión sistemática y un metanálisis de 10 estudios que informaron
sobre 4517 pacientes encontraron un efecto protector general de la
suplementación con ácido fólico sobre el desarrollo de cáncer colorrectal (HR
combinado ¼ 0,58; IC del 95%: 0,37mi0,80) [190]. Un estudio italiano
comparó un mes de suplementación con 15 mg de ácido fólico o folínico en
30 pacientes con EII tratados con sulfasalazina [191]. Ambos pudieron
restaurar las reservas corporales de folato, pero el ácido folínico fue más
eficiente. Las directrices ECCO-ESPGHAN sobre el tratamiento médico de la
EC pediátrica recomiendan la administración oral de folato en pacientes
tratados con metotrexato, 5 mg una vez a la semana 24mi72 h después del
metotrexato, o 1 mg al día durante cinco días a la semana [181]. Este panel
recomienda la misma práctica en adultos.
Recomendación 38A
En pacientes con EII que están embarazadas, el estado de hierro y los
niveles de folato deben controlarse regularmente y, en caso de
deficiencias, deben complementarse adicionalmente con hierro y / o
vitamina B9 / ácido fólico.
Grado de recomendación: GPP mi fuerte consenso (95% de
acuerdo).
Recomendación 38B
En pacientes con EII que están amamantando, el estado
nutricional debe controlarse regularmente y en caso de
deficiencias, deben complementarse.
Grado de recomendación: GPP mi fuerte consenso (100% de
acuerdo).
Las consecuencias de la anemia y las de los defectos del tubo neural [192
], junto con las frecuentes deficiencias en pacientes con EII, justifican la
detección periódica de deficiencias de hierro y folato, respectivamente,
durante el embarazo, junto con un seguimiento nutricional.
Hay poca información disponible que sea específica de la situación
de la mujer con EII que está considerando amamantar.
649
Sin embargo, no hay evidencia de daño por el uso de cualquier
intervención nutricional que se considere apropiada como parte del
tratamiento de la nueva madre.
Recomendación 39
En todos los pacientes con EII, se debe fomentar el entrenamiento de
resistencia. En pacientes con EII con disminución de la masa muscular
y / o rendimiento muscular, se debe recomendar una actividad física
adecuada.
Grado de recomendación: GPP mi fuerte consenso (95% de
acuerdo).
La revisión sistemática de 19 estudios de composición corporal que
informaron sobre 926 pacientes con EII reveló una masa libre de grasa baja en el
28% de los pacientes con EC y en el 13% de los pacientes con CU [193]. Se ha
informado de baja masa muscular, fuerza y rendimiento en cohortes de adultos
con EII [194,195], también se han realizado hallazgos similares en niños [196]. Se
notificó sarcopenia en el 12% de los pacientes con EII de una edad media de 31
años, asociada con osteopenia [194].
En un estudio alemán, 30 pacientes, de 41 años ± 14 años, con EII leve a
moderada fueron asignados al azar a correr supervisado de intensidad moderada
tres veces por semana durante diez semanas oa un grupo de control sin ejercicio.
La calidad de vida relacionada con la salud, informada como puntuación total del
IBDQ, mejoró en un 19% en el grupo de intervención y en un 8% en el grupo de
control, con diferencias significativas para la subescala social del IBDQ que mejoró
significativamente en el grupo de intervención en comparación con los controles
(p¼ 0.023) [197].
El tratamiento de referencia para la sarcopenia, junto con el mantenimiento de
una ingesta proteica adecuada, es el entrenamiento de resistencia. Esto es lo que
se recomienda en la sarcopenia relacionada con la edad [198]. Sin embargo, esto
no se ha evaluado en pacientes con EII. Aún así, el panel recomienda prescribir
entrenamiento de resistencia (ejercicios con pesas) en pacientes con EII con
sarcopenia o características de sarcopenia (masa muscular, fuerza y / o
rendimiento reducidos).
Recomendación 40
Se debe aconsejar a los pacientes obesos con EII que reduzcan el peso solo
en las fases de remisión estable y luego de acuerdo con las pautas de
obesidad actuales.
Grado de recomendación: GPP mi fuerte consenso (100% de
acuerdo).
El sobrepeso y la obesidad son en la actualidad el trastorno nutricional más
frecuente en los pacientes con EII. Su prevalencia varía entre países, afectando al
32,7% de 581 pacientes adultos con EII en EE. UU. (30,3% en pacientes con EC y
35,2 en pacientes con CU) [199] y el 17% de 100 pacientes adultos irlandeses con
EC [200]. Un estudio estadounidense de 1494 pacientes con EII (31,5% obesos)
encontró una asociación entre la obesidad y sus comorbilidades habituales, una
mala calidad de vida y niveles elevados de proteína C reactiva [201]. Sin embargo,
la obesidad no se asoció con una mayor utilización de la atención médica o
cirugías relacionadas con la EII. Ningún estudio de intervención ha abordado el
tratamiento de la obesidad en pacientes con EII. Sin embargo, la alta prevalencia
tanto de deficiencias de micronutrientes como de sarcopenia, que aquí indica
obesidad sarcopénica, indica que el paciente con una dieta restrictiva corre el
riesgo de sufrir más deficiencias y pérdida de masa muscular, especialmente en
estados catabólicos como los asociados con brotes de EII. Por lo tanto, el panel
recomienda contra las dietas hipocalóricas.
650 SC Bischoff y col. / Nutrición clínica 39 (2020) 632mi653
en pacientes con enfermedad activa y recomienda el entrenamiento de resistencia
como primer paso en cualquier esfuerzo por perder peso.
Conflicto de intereses
Sin conflicto de intereses.
Reconocimiento
El desarrollo de esta guía fue apoyado por ESPEN y la UEG.
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