Lecc. 44: Obesidad. Concepto y clasificación. Etiología.

Factores de
riesgo. Sintomatología y evolución de la obesidad exógena o primaria.
Diagnóstico diferencial de las distintas variedades etiopatogénicas.
Pronóstico, tratamiento y prevención.

Definición
Exceso de grasa corporal. Se asocia a incremento y crecimiento acelerado de los
tejidos libres de grasa y a alteraciones endocrinometabólicas (aumento y resistencia a la
insulina, disminución de la secreción de GH y cambio en los niveles de enzimas como
la triglicérido lipasa y lipoproteínlipasa).
Esto hace    que los obesos tengan predisposición a determinadas enfermedades:
HTA, intolerancia a los hidratos de carbono, arterioesclerosis.

Frecuencia y efectos desfavorables de la obesidad

Entre el 5-10% de los escolares    y el 10-20% de los adolescentes son obesos. Y
la frecuencia aumenta en los países desarrollados.
Ya en la infancia la obesidad está asociada a determinadas patologías:
1. Sobrecarga del aparato locomotor: genu valgum, epifisiolisis de la cabeza femoral
2. Aparato respiratorio: disnea de esfuerzo, insuficiencia respiratoria con intoxicación
por CO2, característico del síndrome de Picwick.
3. Desarrollo psicológico (más importante): pobre imagen de si mismos, sensaciones
de inferioridad, discriminación y rechazo social que lleva a actitudes antisociales,
depresión, aislamiento e inactividad (consecuencia de lo anterior), aumento de la
ingesta de alimentos.
4. La obesidad infantil con frecuencia persiste en la edad adulta y esto aumenta el
riesgo de padecer: diabetes mellitus, enfermedad cardiovascular, HTA, colecistitis,
colelitiasis.
Parece que la obesidad en los dos primeros años de vida tiene escaso valor
predictivo mientras que    a partir de los 5 años, el niño obeso tiene un elevado riesgo de
ser adolescente obeso y este de ser adulto obeso.

Etiopatogenia y clasificación
Obesidad:
- 95%: Primaria, exógena o nutricional: consumo de dieta de valor calórico superior a
las necesidades del sujeto, escasa actividad física. Se ve favorecida por una
predisposición genética a conservar y almacenar energía
- 5%: Secundaria a:
· enfermedades endocrinas: hipercorticismo, hiperinsulinismo, déficit de GH,
pseudohipoparatiroidismo, hipotiroidismo.
· trastornos hipotalámicos: tumores, enfermedades inflamatorias, traumatismos.
· síndromes genéticos: Prader-Willi, Laurence-Moon-Bield, Vásquez, Biemond,
Cohen.

Factores de riesgo
Factores genéticos y obesidad
Estudios en    gemelos han demostrado mayor concordancia en la respuesta a la
sobrecarga calórica en gemelos monocigotos. La transmisión genética de la cantidad de
grasa total y el índice de masa corporal (IMC) fue demostrada por Stunkard al ver que
los niños adoptados tienen mayor correlación con sus padres biológicos que con los
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adoptivos. Pero es difícil separar el papel de la herencia biológica de la transmisión
cultural y se ha visto que:
- La cantidad total de grasa, la proporción de grasa subcutánea y el IMC
dependen de factores extragenéticos que actúan precozmente en el seno de la
familia.
- La distribución central o periférica depende del genotipo.
El mecanismo por el que actúan los factores genéticos no se conoce con
precisión y se cree que son: particularidades metabólicas, disminución de la lipolisis
inducida por epinefrina, diferencias en la respuesta termogénica al ejercicio y
alimentación, diferencias en la actividad metabólica en reposo, resistencia a la insulina
en el músculo esquelético.
Aún así no se ha determinado la importancia relativa de los factores genéticos y
ambientales.

Número de adipocitos y obesidad

Aunque al principio existía la hipótesis de que la nutrición durante los primeros
meses de vida aumenta el nº de adipocitos y da lugar a la obesidad hiperplásica de peor
pronóstico, se ha visto que la alimentación al nacimiento con fórmulas de distinta
densidad calórica causa diferencias en la masa grasa y diferencias en el tamaño de los
adipocitos pero no distinto nº , y la sobrealimentación a cualquier edad causa primero
un relleno de los adipocitos y cuando alcanzan 1,6 mgr. se dividen las células y se
reclutan células de pool de adipoblastos. (Fig. 29.2)
Además la obesidad que se inicia en la lactancia es de peor pronóstico y respuesta al
tratamiento porque cuanto mayor es el tiempo que se ha estado acumulando grasa más
importante es la obesidad y además de hipertrofia hay hiperplasia.
La teoría de que a los 2 años el nº de adipocitos ya ha sido fijado no está
confirmado, así que el aumento del nº de adipocitos es un marcador de la gravedad de la
obesidad pero no indica que haya comenzado en los primeros meses ni que se deba a
errores dietéticos a esa edad.

Diagnóstico
Aunque la obesidad se acompaña normalmente de aumento de peso, ambos
términos no son intercambiables ya que el peso incluye grasa y tejido no graso.
El diagnóstico debe ser etiológico, grado o importancia de la obesidad y patrón
morfológico del acúmulo de grasa que se correlaciona mejor con la alteración del
metabolismo. de los hidratos de carbono, de los lípidos plasmáticos y riesgo de
enfermedad cardiovascular
1. Diagnóstico etiológico
Es imprescindible confirmar que se trata de una obesidad primaria y descartar la
existencia de una enfermedad genética o adquirida una de cuyas manifestaciones es
la obesidad.
ENDOCRINO/GENÉTICO NUTRICIONAL
Obesidad familiar Rara Frecuente
Talla Baja Alta/Normal
Presión arterial Elevada/Normal Normal
Edad ósea Retrasada/Normal Avanzada/Normal
Retraso mental Frecuente Ausente
Anomalías asociadas Frecuente Ausente

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2. Diagnóstico del grado de obesidad
Hay métodos directos como densitometría y otras técnicas modernas pero en la
práctica clínica se usan medidas e índices antropométricos:
- gráficas de distribución del peso para la talla: permite hacer un diagnóstico
rápido de sobrecarga de peso e indirectamente del grado de obesidad
- peso relativo = (peso del sujeto/ peso ideal para su talla) x 100
>110-120% del peso ideal para la talla: sobrepeso
>120% del peso ideal para la talla: obesidad: ≥120% ligera (grado I)
              ≥130% moderada (grado II)
              ≥140-150% grave (grado
III)
    >150% (grado IV)
- índice nutricional = (peso/talla del paciente)/(peso/talla media para su edad)
- índice de masa corporal o índice de Quetelet (peso/talla 2): varía según la
dinámica del depósito de grasa y no puede darse una cifra fija para definir la
obesidad en el niño y hay que recurrir a curvas longitudinales considerando
límites de la normalidad 25-75 percentil, sobrepeso    entre 75-90 percentil y
> 90 percentil obesidad. El seguimiento longitudinal del IMC permite
precisar la edad del rebote adiposo que es un indicador pronóstico del
desarrollo posterior de la obesidad.
3. Diagnóstico del patrón de distribución de la grasa
Para valorar la grasa subcutánea y su distribución hay que usar la medida de los
pliegues cutáneos. Que, aunque    no existe ninguno representativo durante toda la
infancia y para los dos sexos, se sabe que:
· el pliegue del tríceps es útil para valorar el porcentaje global de grasa y la obesidad
periférica
· el pliegue subescapular valora la grasa del tronco
· el cociente pliegue subescapular/pliegue del tríceps mide el predominio de una
obesidad u otra
Así existen 4 patrones de distribución:
 tipo I o generalizada
 tipo II    troncular o androide
 tipo III visceral
 tipo IV gluteofemoral o ginecoide
Otras medidas son el cociente perímetro de la cintura/ perímetro de la cadera o
perímetro de la cintura/ perímetro del muslo pero que requieren más experiencia
antes de introducirse de forma rutinaria en la clínica pediátrica.

Prevención
Como los resultados del tratamiento de la obesidad ya establecida son poco
alentadores, los esfuerzos deben dirigirse a la prevención con vigilancia periódica del
peso principalmente en niños con factores de riesgo: hijos de padres obesos, hijos de
padres con dislipemia, hijos de padres con enfermedad cardiovascular, hijos de madre
diabética, hijos de padres mayores, RN de alto peso, RN con enfermedad incapacitante
y crónica que limite la actividad física; durante toda la infancia y más rigurosamente a
partir de los 5 años y en la adolescencia.
La prevención consta de:
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1. Control del peso y dieta en embarazadas en el tercer trimestre.
2. Orientación, educación dietética y vigilancia para que no se produzca un excesivo
aumento de peso en los primeros meses, favoreciendo la lactancia materna.
3. Educación nutricional del niño y la familia.
4. A partir de 3-4 años fomentar la actividad física y desaconsejar la televisión (causa
de disminución de la actividad).
5. Desarrollar programas de educación en materia de nutrición en escuelas y a través
de los medios de comunicación para evitar: consumo de alimentos de escaso valor
nutritivo y alta riqueza calórica, ingesta entre horas, ingesta de dulces, refrescos
azucarados, frutos secos¼

Tratamiento
El planteamiento terapeútico es restricción calórica relativa, motivación y
ejercicio físico, todo ello apoyado en una educación nutricional del paciente y su
familia, junto con técnicas de modificación de la conducta. El uso de anorexígenos y
hormonas, así como el ayuno y las dietas muy bajas en calorías o desequilibradas está
contraindicado en niños.
1. Restricción calórica:
 Formas leves: peso relativo de 120 a 130 e IMC en percentil 85-90. Se debe
controlar el peso permitiendo al niño crecer hasta que su relación peso/talla sea
normal, dando una dieta isocalórica, calculada sobre el peso ideal.
 Formas moderadas: peso relativo de 130-160 e IMC y pliegues cutáneos en el
percentil 90-97. Deben llevar una dieta con una restricción calórica del 25-30% de
su ingesta calórica habitual con una dieta equilibrada con todos los nutrientes
esenciales en cantidad adecuada. Siempre se inicia haciendo cambios en su menú
habitual para que sea aceptada por el niño, con las siguientes variaciones:
- leche desnatada y quitar la grasa de la carne y el pescado
- aumentar el consumo de fibra que da sensación de saciedad
- evitar las comidas fuera de horas
- suprimir el consumo de dulces, refrescos azucarados y alcohol
Y con esto se pierden 400-500 gr./sem. y si fracasa se pondrá una dieta de 1200-1500 cal.
según edad y grado de obesidad.
 Formas graves: peso relativo >160 e IMC y pliegues cutáneos > percentil 97.
Requiere una dieta más estricta e iniciada en el hospital las primeras semanas y con
controles estrictos.
      Antes de iniciarla se realizará una exploración completa y análisis para
descartar la existencia de insuficiencia renal, enfermedad cardiovascular o
hepática.
        Lo más frecuente es poner una dieta de ayuno modificado con suplemento
en proteínas que se caracteriza por:
1. Aporte calórico suficiente para cubrir las necesidades de un sujeto con peso relativo de
120% del peso ideal para la talla.
2. Aporte de proteínas de elevado valor biológico de 1,5-2 gr./kg.
3. Adición de minerales y vitaminas y 25 meq de ClK y 800 mg de calcio.
4. Suplemento de hidratos de carbono de 1 gr./kg. para mantener el balance
nitrogenado que evite la pérdida de proteínas corporales, disminuye el riesgo
de cetosis, disminuye la pérdida de líquidos y potencia la lipolisis a través
del estímulo de la secreción de insulina.
        En adolescentes que ya hallan hecho el estirón puberal se puede dar una
dieta sin hidratos de carbono que causa cetosis y disminuye el apetito y además
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 permite el control del cumplimiento de la dieta midiendo los cuerpos cetónicos
en orina. Estas dietas nunca han de prolongarse más de 2-3 semanas por sus
efectos secundarios.
2. Ejercicio físico
Aumenta el gasto energético y completa la acción de la restricción del aporte
calórico. Además:
- preserva la composición corporal, disminuyendo la pérdida de masa
muscular
- ayuda a mantener el gasto metabólico en reposo y evita el fenómeno yo-yo
- favorece el uso de ácidos grasos por el músculo
- disminuye el riesgo de complicaciones: HTA, diabetes mellitus, enfermedad
cardiovascular
Tiene que iniciarse por aumento de la actividad física cotidiana disminuyendo el
uso de ascensor y autobuses, y luego un ejercicio aceptado por el paciente y no
imponerle un deporte para el que no esté dotado.
3. Tratamiento psicoterápico
Para que le sea más fácil seguir las instrucciones y no cometa transgresiones es
fundamental su colaboración y adhesión al tratamiento. Para esto se usan las
técnicas de modificación de la conducta, que se basan en el principio de que el
comer y la elección de los alimentos responden a estímulos y circunstancias
externas que pueden ser cambiados cuando se han identificado.
Para ello tiene que comprometerse la familia entera, el paciente debe conocer
las consecuencias de la obesidad y los principios de una alimentación sana. Se
autocontrola anotando en un diario cuándo, dónde y qué alimentos y bebidas toma
en el día para corregir y evitar los estímulos que preceden a la ingesta fuera de
horas.
Hay que hacerle menús adecuados, ricos en fibras, con disminución de grasas y
sustituir las bebidas ricas en azúcar por otras bajas en calorías.
Se evitara que mientras coma preste atención a otras actividades y se creará un
hábito de comer lentamente.
Todo se refuerza con visitas al médico cada 8 días al principio y luego se
espacian. A veces son    útiles las sesiones terapeúticas dirigidas por un
psicoterapeuta con experiencia en el campo.

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