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Obesidad
Luis A. Moreno Aznar y Jos E. Olivera

Concepto
La obesidad, desde el punto de vista conceptual, se define como un exceso de grasa corporal. Sin embargo, los mtodos disponibles para la medida directa del compartimiento graso no se adaptan a la prctica clnica de rutina. Por esta razn, la obesidad se suele valorar utilizando indicadores indirectos de la grasa corporal obtenidos a partir de medidas antropomtricas sencillas. El que se utiliza con mayor frecuencia es el ndice de masa corporal (IMC), que es el resultado de dividir el peso en kilogramos por la talla en metros al cuadrado (kg/m2).

Inglaterra y Escocia) utilizando el mismo mtodo de diagnstico. En los nios de 6-7 aos, Espaa era el pas que presentaba mayor prevalencia, incluso por encima de EE.UU. En adolescentes de 13-14 aos, la prevalencia en Aragn tambin era muy elevada, quedando en segundo lugar, tras Estados Unidos.

Etiopatogenia
Los sndromes genticos y/o endocrinolgicos representan el 1% de la obesidad infantil, correspondiendo el 99% restante al concepto de obesidad nutricional, simple o exgena (tabla I). La obesidad nutricional es una anomala multifactorial en la que se han identificado factores genticos y ambientales.

Epidemiologa
Como se comentar en el apartado de diagnstico, no se dispone de un criterio aceptado unnimemente para la definicin de la obesidad infantil. Por esta razn es difcil describir la epidemiologa de la obesidad, sobre todo si se intenta hacer comparaciones entre regiones y pases. Sin embargo, algunos hechos parecen observarse de manera constante: a) mayor frecuencia en el sexo femenino, sobre todo antes de la pubertad; b) mayor frecuencia en los nios de categora socioeconmica ms baja, y c) aumento de la prevalencia en los ltimos aos. Recientemente, se tuvo la oportunidad de comparar la prevalencia de obesidad en Aragn (regin representativa del resto de Espaa), con la de otros pases (Rusia, EE.UU., Brasil, China,

Factores genticos
La bsqueda de genes relacionados con la obesidad nutricional ha obtenido respuesta positiva en los ltimos aos. La deficiencia congnita de leptina ha sido demostrada en unos pocos nios con obesidad de comienzo precoz; tambin se conoce algn caso de deficiencia congnita del receptor de la leptina.

Factores ambientales
Se ha observado relacin entre el peso al nacimiento, que es el resultado del medio ambiente fetal, y la aparicin de obesidad. Sin embargo, los factores ms importantes pare-

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TABLA I. Obesidad de tipo orgnico

Sndromes somticos dismrficos Sndrome de Prader-Willi Sndrome de Vsquez Sndrome de Laurence-Moon-Biedl Sndrome de Cohen Sndrome de Alstrm Alteraciones ligadas al cromosoma X Seudohipoparatiroidismo Lesiones del SNC Traumatismo Tumor Postinfeccin Endocrinopatas Hipopituitarismo Hipotiroidismo Sndrome de Cushing Corticoides exgenos Sndrome de Mauriac Sndrome de Stein-Leventhal

Anamnesis
Interesa conocer el peso y la talla en el momento del nacimiento, aunque generalmente no suelen diferir de los observados en nios no obesos. Otros aspectos a investigar son: tipo de lactancia, calendario de administracin de alimentos no lcteos, desarrollo psicomotor, historia de traumatismos, intervenciones quirrgicas o enfermedades que obligaron a perodos de reposo prolongado. Habr que valorar tambin su actividad fsica y el tipo de deportes que prefiere, su carcter, sus relaciones familiares y escolares, su rendimiento escolar y la aceptacin que el propio nio, sus compaeros y la familia tienen de la obesidad. Tambin se anotar cuidadosamente el peso de los progenitores y de sus hermanos, as como los hbitos dietticos de la familia. Se recogern tambin los antecedentes familiares de diabetes, hipertensin, gota, obesidad y enfermedades cardiovasculares.

Exploracin fsica
El nio con obesidad simple o exgena generalmente tienen talla alta (superior al percentil 50) y maduracin sea acelerada, mientras que los nios con obesidad endgena suelen tener tallas inferiores al percentil 5 y maduracin sea retardada. La adiposidad suele ser generalizada, con predominio troncular en un tercio de los casos. Ello origina una seudoginecomastia y el enterramiento de los genitales externos del varn en la grasa suprapbica. Frecuentemente se observan estras en la piel, de color rosado o blanco, localizadas en abdomen, trax y caderas, lo que puede plantear en casos exagerados un diagnstico diferencial con el sndrome de Cushing. Los nios con maduracin sea acelerada suelen presentar pubertad anticipada. En conclu-

cen ser los dietticos y los relacionados con el gasto energtico. Los resultados sobre la relacin entre ingesta elevada de energa y obesidad no son concluyentes; mayor efecto parece tener la proporcin de energa aportada por la grasa. En cuanto al gasto energtico, el factor que determina en mayor medida la aparicin de obesidad en nios y adolescentes es el sedentarismo, y en concreto la prctica de actividades sedentarias como ver la televisin, utilizar el ordenador o los videojuegos.

Clnica
El objetivo principal en la valoracin de la obesidad es intentar precisar su origen.

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sin, se puede establecer que los dos parmetros ms importantes en la exploracin fsica del nio obeso son la talla y la edad sea.

Diagnstico
En la actualidad se acepta que la obesidad infantil se define en funcin de los valores de IMC referidos a cada edad y sexo. Parece importante utilizar los estndares internacionales publicados recientemente, que fijan unos valores equiparables a los 25 y 30 kg/m2 utilizados en adultos, pudiendo as definir la presencia de sobrepeso u obesidad, respectivamente. Los valores de referencia se presentan en las figuras 1a y 1b.

Parece importante tambin valorar el riesgo de complicaciones que presentan estos nios. Para ello se podra utilizar la circunferencia de la cintura. Aquellos nios que presenten obesidad y una medida de la circunferencia de la cintura superior al percentil 75 deberan beneficiarse de una exploracin completa del riesgo cardiovascular que incluira la medida de la tensin arterial y determinacin de glucosa, insulina y perfil lipdico completo. Los valores de la circunferencia de la cintura correspondientes al percentil 75 se presentan en la figura 2. Teniendo en cuenta la descripcin clnica previa, se puede plantear el diagnstico diferencial de la obesidad siguiendo el algoritmo que se presenta en la figura 3.

32 30 28 26 24 22 20 18 16 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Edad (aos)
Figura 1a. Valores de referencia de ndices de masa corporal (IMC) para el diagnstico de sobrepeso (equivalente a 25 kg/m 2 en adultos) y obesidad (equivalente a 30 kg/m2 en adultos) en nios.

25 30

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32 30 28 26 24 22 20 18 16 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Edad (aos)
Figura 1b. Valores de referencia de ndices de masa corporal (IMC) para el diagnstico de sobrepeso (equivalente a 25 kg/m 2 en adultos) y obesidad (equivalente a 30 kg/m2 en adultos) en nias.

25 30

Complicaciones
En la tabla II se resumen algunas de las complicaciones ms frecuentes. La obesidad se asocia, sobre todo en los adolescentes, con tensin arterial elevada, concentraciones de lpidos y lipoprotenas anormales y elevacin de la insulina plasmtica. Tambin se trata de una poblacin con riesgo elevado de presentar enfermedades cardiovasculares en la vida adulta. En relacin con los factores de riesgo cardiovascular, la distribucin de la grasa corporal parece ms importante que la cantidad de grasa total. Por ello es importante tambin la medida de la circumferencia de la cintura,

como se ha indicado en el apartado de diagnstico. Desde este punto de vista, la obesidad de tipo abdominal, central o androide, es ms perjudicial que la obesidad de caderas, perifrica o ginoide. Los nios con obesidad nutricional pueden presentar problemas ortopdicos como epifisilisis, pie plano y escoliosis. Pueden tambin presentar manifestaciones psicolgicas derivadas de la falta de aceptacin social y de la baja autoestima. La alteracin de la funcin respiratoria es poco frecuente; sin embargo, en casos extremos puede aparecer un sndrome de Pickwick, que combina hipoventilacin alveolar, retencin de dixido de carbono y somnolencia.

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80 75 70 65 60 55 50 4 6 8 10 Edad (aos)
Figura 2. Valores de la circunferencia de la cintura a partir de los cuales se deben valorar los factores de riesgo cardiovascular, en ambos sexos.

Nios Nias

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14

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Tratamiento
El objetivo principal del tratamiento es disminuir el peso corporal y la masa sea, pero asegurando un crecimiento normal. El peso ideal debe mantenerse a lo largo del tiempo y para ello es necesario modificar la conducta alimentaria y la actividad fsica. Los cambios conductales no slo deben tener lugar en el nio, ya que para que tengan xito deben afectar a los diversos miembros de la familia. Antes de comenzar el tratamiento hay que valorar la capacidad del individuo y de la familia para seguir un programa exigente, y por ello hay que adaptarlo a las necesidades y a los problemas particulares de cada caso. Los planteamientos teraputicos con ms xito incluyen dietas bajas en caloras, educacin en nutricin, modificacin de la conducta y realizacin de actividad fsica. En resumen, un tratamiento multidisciplinario, para lo que se requiere un equipo compuesto por pedia-

tras, dietistas, especialistas en educacin fsica, enfermeras y psiclogos.

Dieta
En nios, slo en muy raras ocasiones se necesitan grandes restricciones calricas. En nios y adolescentes con obesidad moderada es suficiente una restriccin calrica del 30-40% de los requerimientos calricos tericos (generalmente una dieta entre 1.200 y 1.300 kcal). Se administra en forma de una dieta equilibrada con 25-30% de grasa, 50-55% de hidratos de carbono y 15-20% de protenas, repartindose en 5-6 comidas. Conviene beber abundante agua. Con este tipo de dieta se describen muy pocos efectos secundarios, no se afecta el crecimiento longitudinal y los nios pueden perder unos 0,5 kg por semana. En los nios muy obesos es posible la utilizacin de dietas muy bajas en caloras, si se con-

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Exceso de grasa corporal

Fenotipo

Normal

Dismrfico

Talla

Sndromes (tabla I)

Normal o elevada

Baja

Maduracin sea normal o acelerada

Maduracin sea retrasada

Maduracin sea acelerada

Obesidad nutricional

Endocrinopatas GH Hipotiroidismo Mauriac

Endocrinopatas Corticoides Cushing Pubertad precoz

Otros
Figura 3. Algoritmo diagnstico de la obesidad.

trolan adecuadamente. Se utilizan durante un corto perodo de tiempo y constan de entre 600 y 900 kcal por da. Es obligatorio el control del crecimiento, as como las posibles modificaciones del electrocardiograma, principalmente el ritmo cardiaco y el acortamiento del intervalo QT.

Actividad fsica
El aumento de la actividad fsica es un componente importante del tratamiento. Se debe realizar actividad moderada al menos durante 30 minutos al da. Muchos nios disfrutan realizando deportes organizados y en compaa de sus padres, hermanos y amigos.

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TABLA II. Complicaciones de la obesidad

Psicosociales Discriminacin por compaeros, aceptacin escolar disminuida Aislamiento, reduccin en la promocin social Edad sea avanzada; incremento de la talla, menarqua precoz Seudotumor cerebral Apnea durante el sueo, S. de Pickwick, infecciones Hipertensin, hipertrofia cardaca, muerte sbita Epifisilisis de la cabeza del fmur, enfermedad de Blunt Resistencia a la insulina, diabetes tipo II, hipertrigliceridemia, hipercolesterolemia, gota*, esteatosis heptica*, enfermedad ovrica poliqustica

Crecimiento SNC Respiratorio Cardiovascular Ortopdico Metablico

Terapia conductal
El enfoque conductal en el tratamiento de la obesidad se desarroll a partir de la teora del aprendizaje social. En relacin con la alimentacin es necesario el establecimiento de metas intermedias y finales, con objeto de evitar frustraciones. Hay que esperar recadas, para las que deben tenerse soluciones ya preparadas. El fin principal de las estrategias de reforzamiento es compensar las posibles frustraciones debidas a alteraciones de los planes previstos.

mbito escolar. En todo caso es importante la puesta en marcha de programas de prevencin para intentar disminuir el incremento de la prevalencia de obesidad observado en nuestro pas y sobre todo sus consecuencias para el futuro.

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Prevencin
El principal objetivo de la prevencin es evitar los efectos negativos que la obesidad tiene sobre la salud tanto a corto como a largo plazo. La prevencin y el tratamiento no difieren en sus metas, sino que varan en el momento y en la poblacin a la que debe aplicarse. En general se plantea la prevencin no slo a nivel individual sino tambin en el

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NOTAS

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