Obesidad infantil en

Pediatría
Dr. Jorge Olivares M.
Servicio Pediatría
Hospital San Juan de Dios de Los Andes
Introducción
• La obesidad se define como la acumulación excesiva de tejido adiposo corporal.
• Constituye factor de riesgo para enfermedades crónicas y tiene impacto en
mortalidad prematura, en discapacidad y en deterioro de la calidad de vida.
• La obesidad en la infancia determina riesgo elevado de ser obeso en la adultez.
• La consulta pediátrica constituye la oportunidad más importante para pesquisar
e iniciar intervención precoz del exceso de peso, previniendo sus comorbilidades
y la persistencia de esta condición en la edad adulta.
• Según estudio de Dilley et al. a nivel de consulta ambulatoria pediátrica sólo el
28% de los pacientes obesos y el 5% con sobrepeso tenían consignados dichos
diagnósticos en su ficha clínica.
Relevancia del tema
• Desde 1975, la obesidad se ha casi triplicado en todo el mundo.
• En 2016, más de 1900 millones de adultos de 18 o más años tenían
sobrepeso, de los cuales, más de 650 millones eran obesos.
• En 2016, el 39% de las personas adultas de 18 o más años tenían
sobrepeso, y el 13% eran obesas.
• En 2016, 41 millones de niños menores de cinco años tenían
sobrepeso o eran obesos.
• En 2016 había más de 340 millones de niños y adolescentes (de 5 a 19
años) con sobrepeso u obesidad.
El Mapa Nutricional que cada año elabora la Junta Nacional de
Auxilio Escolar y Becas (JUNAEB) desde 1987, vuelve a arrojar
preocupantes resultados en la comunidad escolar: en el 2018,
el 51,7% de los escolares presentaron sobrepeso u obesidad.
 Fisiopatología de la Obesidad

GENÉTICA
GASTO
ENERGÉTICO

INGESTA
CALÓRICA ENTORNO
“OBESOGÉNICO”

= OBESIDAD
Factores relacionados con la programación temprana de la Obesidad
Programación fetal
Sub o sobre nutrición durante la El estado nutricional de la madre puede alterar la metilación de genes, dando lugar a
gestación efectos sobre el desarrollo fetal que aparecen posteriormente en la vida

Tabaquismo durante la gestación Los hijos de madres que fumaron durante el embarazo tiene mayor riesgo de presentar
sobrepeso/obesidad. Mecanismo no completamente conocido.

Diabetes gestacional Posible impronta metabólica por la exposición a la hiperglicemia materna, alterarían el
desarrollo de centros reguladores del peso en el cerebro.

Programación postnatal temprana

Macrosomía fetal Peso de nacimiento >4 Kg puede estar asociado con un mayor riesgo de obesidad

Ganancia rápida de peso Aumenta riesgo de obesidad y en etapas posteriores de enfermedades CV o sd

metabólico
Los estudios que demuestran los efectos protectores de la lactancia materna contra la
obesidad pudieran tener sesgos o factores de confusión. No es concluyente el rol de la
Prácticas de alimentación
ingesta elevada de proteínas en la infancia y el riesgo de obesidad posterior.

Práctica Clínica en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Juan Cristóbal Gana, Paul Harris, María Isabel Hudson, Capítulo 32, Obesidad,
Ediciones Universidad Católica de Chile, 2015
Ministerio de Salud de la Nación. Sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes. Orientaciones para su prevención, diagnóstico y tratamiento en Atención
Primaria de la Salud. 1° ed. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación, 2013.
Entorno Obesogénico

Entorno que fomenta la ingesta calórica elevada y el sedentarismo.

Se tienen en cuenta los alimentos disponibles, asequibles, accesibles y

promocionados; las oportunidades para practicar una actividad física; y las
normas sociales en relación con la alimentación y la actividad física.

Informe de la comisión para acabar con la obesidad infantil - Organización Mundial de la Salud 2016
 Entorno Obesogénico
• La disponibilidad relativamente alta de energía alimentaria contribuye al denominado
ambiente obesogénico, con las siguientes características:
• A nivel familiar: estilos de alimentación del niño muy permisivos o controladores; estilos
de alimentación no saludables, con alto consumo de bebidas edulcoradas y alimentos con
alto contenido de grasas, y bajo consumo de frutas y verduras; estilo de vida sedentaria
con excesivo tiempo ante la TV y la PC a expensas de actividades deportivas, etc.
• A nivel comunitario: alimentación escolar inapropiada en los comedores escolares o en
los kioscos escolares; falta de actividad física suficiente; ausencia de educación
alimentaria en las escuelas, abundante disponibilidad de alimentos para comer al paso;
falta de facilidades para desarrollar actividades deportivas.
• A nivel gubernamental: deficiente regulación de la publicidad de alimentos,
particularmente la dirigida a niños; deficiente regulación de la producción y oferta de
alimentos procesados, entre otros.

Ministerio de Salud de la Nación. Sobrepeso y obesidad en niños y adolescentes. Orientaciones para su prevención, diagnóstico y tratamiento en Atención
Primaria de la Salud. 1° ed. Buenos Aires: Ministerio de Salud de la Nación, 2013.
Obesidad: Diagnóstico
• Obesidad = exceso de grasa
• Métodos que miden directamente adiposidad corporal son muy costosos y poco disponibles
• En <6 años relación P/T usando referencia curvas de la OMS
• Índice de masa corporal (IMC): medida clínica estándar para definir sobrepeso y obesidad en niños ≥6
años de edad (escolares y adolescentes)
• Como referencia se utilizan Curvas CDC/NCHS
• Estimación razonable de adiposidad en población pediátrica sana y en adultos
• IMC es buen predictor de presencia de factores de riesgo cardiovascular
• Limitaciones:
• No distingue entre masa grasa y masa muscular
• No brinda información acerca de la distribución del tejido graso
• Sobrestima adiposidad: talla baja o masa muscular ↑
• Subestima adiposidad: ↓ masa muscular por bajo nivel de actividad física
• Circunferencia cintura y relación cintura/cadera: evaluación obesidad abdominal (estimación indirecta de
tejido adiposo visceral)  se relaciona con incremento de riesgo de síndrome metabólico en niños y
adultos
• Grosor pliegues cutáneos útil como indicador de adiposidad
Práctica Clínica en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Juan Cristóbal Gana, Paul Harris, María Isabel Hudson, Capítulo 32, Obesidad, Ediciones Universidad
Católica de Chile, 2015
 <6 años

≥6 años

Norma Técnica para la supervisión de niños y niñas de 0 a 9 años en la Atención Primaria de Salud - Programa
Nacional de Salud de la Infancia - Minsal 2014
Obesidad: Diagnóstico
• Perímetro de cintura: desde los 6 años la medición del perímetro de
cintura es un indicador que permite diferenciar a aquellos niños y
niñas con malnutrición por exceso con mayor riesgo, ya que existe
una fuerte asociación entre el perímetro de cintura mayor al percentil
90 y eventos cardiovasculares en población adulta.
• Ante el hallazgo de un perímetro de cintura mayor al p90, se pueden
solicitar los siguientes exámenes para descartar síndrome metabólico:
• Colesterol total y triglicéridos (idealmente perfil lipídico)
• Glicemia en ayunas (idealmente con insulinemia basal)

Norma Técnica para la supervisión de niños y niñas de 0 a 9 años en la Atención Primaria de Salud - Programa
Nacional de Salud de la Infancia - Minsal 2014
Norma Técnica para la supervisión de niños y niñas de 0 a 9 años en la Atención Primaria de Salud - Programa
Nacional de Salud de la Infancia - Minsal 2014
Evaluación clínica
• Debe estar orientada a:
Identificar factores individuales, familiares y ambientales que
hayan contribuido al desarrollo de la obesidad
Evaluar presencia de comorbilidades
Descartar obesidad de causa secundaria
Evaluar disposición del paciente y la familia a realizar cambios

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Ediciones Universidad Católica de Chile, 2015
 Antropometría
Peso, talla, IMC, P/T
Circunferencia cintura y pliegues cutáneos
Examen físico dirigido a evaluar Estudio complementario
Velocidad de crecimiento Estudio inicial:
Desarrollo puberal Perfil lipídico
Presión arterial Glicemia ayunas
Distribución del tejido adiposo Insulina basal
Piel: acantosis nigricans, piel seca, estrías
Perfil bioquímico
vinosas, acné, hirsutismo
Otros según clínica y antecedentes:
Tono muscular
Perfil tiroideo
Alteraciones DSM
Transaminasas hepáticas
Rasgos dismórficos
TTGO
Anomalías en campo visual (procesos
Ecografía abdominal
expansivos hipofisiarios)
Rx edad ósea
Fondo de ojo (edema de papila en Pseudo
tumor cerebri
Inspección y palpación glándula tiroides
Hepatomegalia
Alteraciones ortopédicas

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Ediciones Universidad Católica de Chile, 2015
Comorbilidades:

La obesidad puede afectar en forma adversa a casi todos los

órganos y sistemas

Complicaciones asociadas a la obesidad infantil pueden ocurrir en

el corto como en el largo plazo

Sin embargo algunas complicaciones que anteriormente se

pensaban sólo se producían en la edad adulta, ahora se ven cada
vez con mayor frecuencia en niños y adolescentes
Complicaciones de la obesidad en niños y adolescentes
Endrocrinológicas Ortopédicas
Resistencia insulínica Alteraciones alineación
Intolerancia extremidades
glucosa/hiperglicemia de ayuno Deterioro movilidad
DM tipo 2 Pie plano
Aceleración desarrollo puberal Epifisiolisis cabeza femoral
Ginecológicas Enfermedad de Blount
Síndrome Ovario Poliquístico Respiratorias
Hiperandrogenismo Asma Bronquial
Alteraciones menstruales Apnea obstructiva del sueño
Psicosociales Intolerancia al ejercicio
Disminución calidad de vida Neurológicas
Ansiedad Pseudo tumor cerebri
Depresión Cardiovasculares
Baja autoestima Hipertensión Arterial
Gastrointestinales/nutricionales Dislipidemia
Esteatosis hepática Síndrome Metabólico
Colelitiasis
Reflujo gastroesofágico
Deficiencia vitamina D
Deficiencia de hierro

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Ediciones Universidad Católica de Chile, 2015
Obesidad secundaria

La gran mayoría de los niños y adolescentes obesos no tienen una

causa orgánica que determine su obesidad, aunque ciertas
enfermedades endocrinológicas, síndromes genéticos, patologías
congénitas o adquiridas que afectan el área hipotalámica, así como el
uso de algunos fármacos, especialmente los psicotrópicos, pueden
causar obesidad

Práctica Clínica en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Juan Cristóbal Gana, Paul Harris, María Isabel Hudson, Capítulo 32, Obesidad, Ediciones
Universidad Católica de Chile, 2015
 Causas Observaciones
Hipotalámicas  
Alteración en la secreción y señalozación de
Malformaciones cerebrales neuropéptidos reguladores de la ingesta
Trauma  
Tumores cerebrales tratados  
Genéticas  

Gen de leptina (Gen OB), receptor 4 de melanocortina

Obesidad monogénica (MC4R) y otros

Obesidad sindromátrica Prader Willi, Bardet-Biedl, Alstrom

Endocrinológicas  
Hipotiroidismo  
S. Cushing  

Déficit Hormona de Crecimiento  

Fármacos  
Insulina  
Glucocorticoides  
Anticonceptivos orales  
Antipsicóticos Risperidona, clozapina
Antihipertensivos Clonidina, propranolol, nifedinpino
Anticonvulsivantes Ác valproico, carbamezepina
Antidepresivos tricíclicos  

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Ediciones Universidad Católica de Chile, 2015
 Prevención

• La prevención constituye la estrategia más eficiente para combatir la

creciente prevalencia de obesidad

• Intervenciones en este ámbito deben ser intersectoriales y realizarse

de manera coordinada, actuando a nivel individual, familiar, escolar y
comunitario

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Ediciones Universidad Católica de Chile, 2015
 Preescolares
Antes y durante el embarazo Introducción de pautas alimentarias sanas
Normalizar el peso pregestacional Ofrecer agua como única bebida
Evitar usar alimentos como premios
Controlar el incremento de peso durante el embarazo
Abandonar el tabaquismo Limitar horas de pantalla a <2 hrs diarias

Promover el juego libre, con énfasis en la diversión

Sensibilización y preparación para lactancia materna
Durante el primer año de vida Escolares y adolescentes
Detección del excesivo incremento de peso en supervisión de Vigilar el incremento excesivo del IMC
salud Educación alimentaria
Promover el hábito del desayuno
Promoción de la lactancia materna exclusiva en los primeros 6
meses Realizar 4-5 comidas al día y evitar consumo de alimentos fuera
Introducción de la alimentación complementaria a partir del 6° de horario
mes Consumo de colaciones saludables
Limitar actividades de ocio y pantalla a un tiempo máximo de 2
Respetar señales de saciedad del lactante hrs diarias
No exponerlos a la TV/tablets Realizar actividad física al menos 1 hora diaria
Prevenir conductas de riesgo como el consumo de tabaco y
alcohol

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Ediciones Universidad Católica de Chile, 2015
GUÍA DE ALIMENTACIÓN DEL NIÑO(A) MENOR DE 2 AÑOS / GUÍA DE ALIMENTACIÓN HASTA LA ADOLESCENCIA – CUARTA EDICIÓN -
MINSAL 2015
GUÍA DE ALIMENTACIÓN DEL NIÑO(A) MENOR DE 2 AÑOS / GUÍA DE ALIMENTACIÓN HASTA LA ADOLESCENCIA – CUARTA EDICIÓN -
MINSAL 2015
 Tratamiento
• El principal objetivo del tratamiento es mejorar la salud física y
psicosocial del niño, a través de la adquisición permanente de hábitos
de vida saludables
• La incorporación progresiva de estos hábitos en todo el grupo familiar
traerá como consecuencia una mejoría en el estado nutricional global
• La inclusión de la familia es una variable determinante en el éxito del
tratamiento, así como establecer metas y expectativas reales de de
resultados de peso, evitando posible frustraciones

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Ediciones Universidad Católica de Chile, 2015
 Tratamiento
• El control del exceso de peso en el niño es un proceso a largo plazo, en el
que el paciente y la familia deben ser constantemente motivados a realizar
y mantener pequeños pero duraderos cambios
• La motivación es un factor determinante para lograr el cambio conductual
• Las recomendaciones actuales para el control del peso del niño y del
adolescente sugieren un enfoque gradual por etapas de intensidad
creciente:
A. Prevención Plus
B. Manejo estructurado del peso
C. Intervención multidisciplinaria
D. Atención terciaria
Práctica Clínica en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Juan Cristóbal Gana, Paul Harris, María Isabel Hudson, Capítulo 32, Obesidad,
Ediciones Universidad Católica de Chile, 2015
 Tratamiento
• Los diferentes niveles incluyen 3 grandes áreas de intervención:
a) Intervención nutricional
b) Recomendaciones de actividad física y reducción de hábitos sedentarios
c) Modificaciones conductuales
• Los pacientes pueden comenzar en la fase menos intensiva y avanzar
en función de la respuesta al tratamiento, edad, grado de obesidad,
riesgos para la salud y motivación
• Se recomienda que las etapas 1 y 2 (Prevención Plus y Manejo
estructurado del peso) se realicen en centros de salud ambulatorios

Práctica Clínica en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Juan Cristóbal Gana, Paul Harris, María Isabel Hudson, Capítulo 32, Obesidad,
Ediciones Universidad Católica de Chile, 2015
 Prevención Plus: Etapa 1 del tratamiento
Características
• Considera recomendaciones
sencillas orientadas a mejorar los
hábitos de vida, basados en la
familia.
• En muchas ocasiones, esta única
intervención bien impartida tiene
un efecto beneficioso en el peso.
Práctica Clínica en Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica, Juan Cristóbal Gana, Paul Harris, María Isabel Hudson, Capítulo 32, Obesidad, Ediciones Universidad
Recomendaciones
• Limitar consumo de bebidas y jugos azucarados, reemplazar por agua
• Incluir verduras y frutas en la dieta diaria (5 porciones al día)
• Limitar el uso de pantalla (TV, videojuegos, PC, tablet o celular) a <2 hrs al día.
En <2 años evitar uso TV
• No tener TV o computador en la habitación del niño
• Tomar desayuno todos los días
• Consumo de alimentos caseros y en familia
• Limitar el consumo de comida rápida y snacks
• Educar sobre el tamaño de las porciones según la edad
• Promover la actividad física al menos 1 hora al día
• Juego libre en niños pequeños
• Actividades estructuradas o práctica de algún deporte en niños mayores
• Cumplir por lo menos con 8 horas de sueño nocturno
• Recomendar colaciones pequeñas y sdaludables
• Permitir que el niño autorregule sus comidas. Evitando indicaciones de
alimentación restrictiva en <12 años
Católica de Chile, 2015
Tratamiento farmacológico
• Rol limitado en pacientes pediátricos
• Orlistat ® actualmente es el único medicamento aprobado por la FDA
en el tratamiento de la obesidad en adolescentes (edad ≥12 años)
• Inhibidor de lipasa que bloquea absorción de app 1/3 de grasas ingeridas en 1
comida.
• Dosis recomendada 120 mg, 3 veces al día con las comidas
• Eficacia es modesta: estudios placebo controlado efecto al año cambios en
IMC < 1 kg/m2
• Efectos adversos: diarrea, dolor abdominal, flatulencia, esteatorrea
• Bloquea absorción de vitaminas liposolubles: se recomienda administración
concomitante de multivitamínico

Review of Childhood Obesity: From Epidemiology, Etiology, and Comorbidities to Clinical Assessment and Treatment -
Seema Kumar, MD, and Aaron S. Kelly, PhD - 2016 Mayo Foundation for Medical Education and Research – Article in press
Tratamiento farmacológico
• Metformina:
• Aprobada para tratamiento de DM2 en niños edad ≥10 años
• Usada off-label en varios ensayos clínicos para pérdida de peso mostrando
sólo resultados modestos en reducción de IMC (1.1-1.4 Kg/m2 vs placebo)
• Estudio escolares y adolescentes (7-18 años) obesos pero normoglicémicos,
intervención  metformina por 6 meses. Resultados  pérdida de peso
modesta pero más pronunciada (−4.9±1.0 kg) que en grupo tratado condieta
+ ejercicio (−1.7±1.1 kg,p<0.03) mientras que PCR ultrasensible y fibrinógeno
disminuyeron más en tratado con grupo dieta + ejercicio. Esteatosis hepática
disminuyó sólo en grupo tratado con dieta + ejercicio (Pediatr Endocrinol
Metab. 2012 ; 25(0): 33–40)
Review of Childhood Obesity: From Epidemiology, Etiology, and Comorbidities to Clinical Assessment and Treatment -
Seema Kumar, MD, and Aaron S. Kelly, PhD - 2016 Mayo Foundation for Medical Education and Research – Article in press
Tratamiento farmacológico
• Metformina:
• Ensayos clínicos pediátricos sobre uso metformina en pacientes
con pre-diabetes han mostrado efectos benéficos al reducir IMC
cuando se usa en conjunto con intervenciones en estilos de vida,
sin embargo mayoría de los estudios con periodo seguimiento
corto (18 meses seguimiento máximo) y tamaño muestral
pequeño.
• Algunos estudios han mostrado mejoría en índices de insulino-
sensibilidad, sin embargo los resultados no son consistentes
• No se ha estudiado efecto directo sobre prevención de Diabetes
Metformin Use in Children and Adolescents with Prediabetes - Khokhar et al - Pediatr Clin N Am 2017 – ARTICLE IN PRESS
Cirugía Bariátrica
• Cx bariátrica en adultos ha mostrado reducción significativa y sostenida en IMC y en varias
comorbilidades asociadas a obesidad así como también en reducción de mortalidad asociada.
• Existen estudios que muestran que Cx bariátrica es segura y efectiva en adolescentes con obesidad
severa.
• Criterios selección adolescentes candidatos a Cx bariátrica (Sociedad Americana de cirugía
bariátrica y metabólica):
1. IMC ≥35 mg/Kg2 y comorbilidad severa con efecto significativo a corto plazo (ej SAHO severa, DM2, pseudo
tumor cerebri o esteatohepatitis severa y progresiva) ó IMC ≥40 Kg/m2 con comorbilidades menores
2. Maduración física, definida como logro del 95% de la talla adulta final estimada basada en edad ósea o
Tanner estadio IV *
3. Antecedente de esfuerzos en pérdida de peso a través de cambios en la dieta y actividad física
4. Capacidad y motivación del paciente y su familia para adherir a las recomendaciones y tratamiento pre y
post-operatorio
5. Comprensión apropiada de los riesgos y beneficios de Cx bariátrica
6. Apoyo familiar

Review of Childhood Obesity: From Epidemiology, Etiology, and Comorbidities to Clinical Assessment and Treatment -
Seema Kumar, MD, and Aaron S. Kelly, PhD - 2016 Mayo Foundation for Medical Education and Research – Article in press
coffee break