2DO PARCIAL SEMIOLOGÍA

TEMAS
1. Los signos vitales.
2. El Examen físico.
3. Análisis e impresión diagnóstica, plan, evolución y epicrisis.
4. Historia clínica medicina interna.
5. Historia clínica ginecológica.

TEMA 1: SIGNOS VITALES

El triaje es lo que nos hace saber si es

realmente grave o no una patología.
La base del triaje es la toma de los
signos vitales con base a la queja del
paciente.

Hay 4 signos vitales:

1. Temperatura
2. Frecuencia respiratoria
3. Pulso
4. Frecuencia cardiaca
Pulsioximetría, peso y talla.
El peso y talla no es un signo vital,
pero sí es importante tenerlos en
cuenta
TEMPERATURA:

La temperatura viene siendo

resultado de un equilibrio que
hay entre la producción y la
pérdida de calor.
Existen unos pirógenos
exógenos (que pueden ser
bacterias, virus, toxinas,
hongos, etc) que al ingresar o
al estar expuestos a estos
pirógenos, llegan a la
circulación sanguínea, nuestros macrofagos intentan fagocitarlos. Estos macrofagos
son los que estimulan la producción de diferentes interleuquinas como la IL 1, la IL
6, FNT y algunas prostaglandinas. De todas estas la IL 1 juega un papel
fundamental puesto que esta va a nuestro centro regulador, a nuestro termostato
que se encuentra a nivel del hipotálamo y genera lo que es la prostaglandina E2
(PG E2).
En el hipotálamo se encuentra el termostato que realmente se encarga de
regular y mantener la temperatura corporal (37°c +- 0,6° C), y hay un equilibrio entre
este aumento y esta pérdida de calor, y ese equilibrio es entre 37°c +- 0,6°C.
Cuando PG E2 (prostaglandina E2) es la responsable de este ajuste térmico
que tiene el hipotálamo se pierda y se comience a elevar.
Al elevarse este ajuste, toda temperatura que se encuentre por debajo de ese valor
será censada como temperatura baja, ¿cuál va a ser la respuesta a eso? aumentar
la producción de calor, y es cuando la persona comienza a sentir frío, hay
vasoconstricción cutánea, hay piloerección, escalofríos, y si se toma la temperatura
va a estar normal seguramente porque apenas se está intentando ese nuevo ajuste
que hizo la PG E2.
Los macrófagos inducen la producción de IL 1 que va al termostato generando
prostaglandina E2 y se eleva el nivel de ajuste, lo que este debajo de ese nuevo
ajuste es tomado como bajo por lo que empieza a subir la temperatura → (si la IL1
empieza el a bajar el punto de ajuste su producción baja de nuevo).
El termostato permite mantener un equilibrio entre el calor que entra y que sale

La IL1 es una balanza,

tiene sus aspectos
positivos y negativos.
La IL1 activa Linf B y T,
cell mieloides, cell c → la
fiebre es buena, pero
puede ser peligrosa en
bebés (convulsiones
febriles) y ancianos (se
desorientan).
Cada vez que se
aumenta la temperatura
también se aumenta la
frecuencia cardiaca 10-
15 latidos por minuto
Hay 2 maneras de tomar temperatura: periférica y central.
Central:
La central es la que más se acerca a nuestro termostato, nuestro hipotálamo.
Se mide en el ⅓ distal del esofago, en la arteria pulmonar o en la membrana
timpánica.
- Se toman regularmente cuando los pacientes están en la UCI, porque los
pacientes están más invadidos.
- La central es más precisa, pero de difícil acceso.

Periférica:
Se mide en el oído (conducto auditivo externo), la boca, la axila y el recto.
La que más se asemeja a la temperatura central es la rectal, es la más precisa→ en
la práctica tomamos la axilar frecuentemente (y es la menos precisa).

Los termómetros deben ser individuales.

si es de mercurio el termómetro revisar que la temperatura esté bien baja.
Si es termómetro electrónico, se desinfectan

El termómetro en la boca se coloca debajo de la lengua y se ajusta no con los

dientes, sino con los labios.
La temperatura normal medida de forma central (comúnmente en la UCI) está entre
36,4 a 37,9 °C, y es fiebre por encima de 38°C.
- Temperatura oral normal está entre 35,5 - 37,7, y es fiebre a partir de 37,8 °C.
- Temperatura rectal normal está entre 36,6 - 37,9 y es fiebre a partir de 38 °C.
- Temperatura oído normal está entre 35,7 - 37,5 y es fiebre a partir de 37,6 °C.
Sin embargo para que no hay confusión:
- será fiebre por encima de 38 °C o 38,2 °C
- Será febrícula por debajo del valor de fiebre (37,6 a 38) pero que aun así no
se considera normal.

FRECUENCIA RESPIRATORIA

Una 1 respiración: espiración + inspiración.

Tenemos unos músculos (principales) que son los intercostales y el diafragma
responsables de la respiración.
Cuando se contrae el diafragma y los intercostales, aumenta el espacio en la
cavidad permitiendo la inspiración.
A la inspiración el diafragma desciende al contraerse y los intercostales al
contraerse hacen que las costillas se elevan y las horizontaliza, esto aumenta el
diámetro anteroposterior del tórax.
En la espiración el diafragma y los músculos intercostales se relajan y vuelven a su
posición normal disminuyendo el espacio de la cavidad.

Esto es controlado por el SN y es porque tenemos a nivel de la protuberancia

nuestros centros respiratorios que son el centro neumotáxico y el apnéustico, el
apnéustico estimula la respiración como tal, estimula unos ganglios dorsales y
ventrales con el fin de hacer el periodo de inspiración y espiración, mientras el
neumotáxico lo limita.

Técnica
La idea es no avisar al paciente que se va a tomar la frecuencia respiratoria.
- Lo ideal es contarlo por 1 minuto.
- El médico toma el pulso primero, luego mira el tórax del paciente para mirar
la respiración.

Valores normales

EN ADULTOS:
Todo por debajo de 12 respiraciones/min→ Bradipnea.
Todo por arriba de 20 respiraciones/min→ Taquipnea.
los niños tienen un patrón respiratorio mucho mayor
PULSO

Estos pulsos son resultados de una onda de presión, lo que percibo es la onda.

TÉCNICA
Existe periférica y central.
Central: las grandes arterias, la arteria carótida y la arteria femoral. (pliegue de
región inguinal)
Periférica: arteria tibial posterior, dorsal del pie, la radial (la de la mano), la braquial
(donde tomamos la presión arterial).
- Si el paciente está deshidratado, si perdió volumen sanguíneo o está
inestable, los pulsos periféricos se pierden fácilmente. Por ej, si hay una
hipoxia. En situaciones de emergencia, se palpa el pulso CAROTÍDEO
porque es rápido.
Notar que el pulgar se pone por abajo y poner los dedos en forma de pinza, la
arteria se comprime sobre el hueso.
Puedo contar durante 60 seg o contar durante 30 seg y multiplicar por 2, o contar
durante 15 seg y multiplicar por 4.
- Pero eso solo lo hago si durante los primeros 15 seg el pulso es regular, sino
es regular cuento 60 seg.
En el pulso exploro:
- La frecuencia, hay que tener en cuenta que existe una arritmia respiratoria y
es normal fisiológicamente.
- Ritmo: puede ser regular o irregular.
- Amplitud: pulso saltón (buena amplitud), parvus (si lo siento más débil) y
filiforme (tiene pulso pero muy muy débil, y es un pulso premorde).
- Igualdad: todas las pulsaciones deben tener la misma amplitud, comparo con
la otra mano.

Valores normales

Debajo de 60 pulsaciones/min→ Bradisfigmia o bradicardia.

 - Deportistas y personas que toman beta bloqueantes pueden tener 50 a 60
latidos/min.
Arriba de 100 pulsaciones/min→ Taquisfigmia o taquicardia.

FRECUENCIA CARDIACA
Es muy parecido a pulso, lo que cambia es donde tomo la frecuencia cardiaca.

EIC: espacio intercostal

BEI: borde esternal izquierdo
LMCI: línea medio clavicular izquierda

Se coloca el fonendoscopio en los focos de auscultación:

- Foco aórtico: colocar el fonendoscopio en el 2do espacio intercostal con el
borde esternal derecho.
- Foco pulmonar: en el 2do espacio intercostal con el borde esternal izquierdo.
- Foco accesorio de Erbs: en el 3er espacio intercostal con el borde esternal
izquierdo.
- Foco tricuspídeo: en el 4to espacio intercostal con el borde esternal izquierdo
xifoideo.
- Foco mitral: en el 5to espacio intercostal con la línea medio clavicular
izquierda (LMIC). Se recomienda usar este porque aquí está el punto de
máximo impulso del corazón.
Estos puntos de focos de auscultación solo son válidos para personas que no tienen
cardiomegalia (corazón grande).
La auscultación es el reflejo de 2 sonidos: el S1 (cierre de válvulas AV) y S2 (cierre
valvular sigmoideas).
Los valores normales son iguales al pulso, de 60 a 100 latidos por minuto.

PRESIÓN ARTERIAL
Es el resultado del gasto cardiaco por la resistencia vascular periférica.
El gasto cardiaco es igual a frecuencia cardiaca por volumen sistólico.

La presión arterial es la fuerza que ejerce la sangre contra la pared de una arteria, y
hay una sistólica y una diastólica.
Sistólica: Contracción de los ventrículos (es la max).
Diastólica: Cuando el corazón se está llenando o está relajado (en la min).

PAM: presión arterial media. Es la presión arterial promedio durante todo el ciclo
cardiaco. Es el reflejo de una buena perfusión tisular→ PAM > 65 mmHg.
Si es más baja de 65 mmHg advierte que puede haber isquemia y daño tisular.

Recomendaciones
El tensiómetro:

Técnica
Hay 2 técnicas, una invasiva y una no invasiva.
La invasiva es en la UCI cuando se coloca una línea arterial que mide la presión
arterial en tiempo real.
La no invasiva:

palpar el pulso de la arteria braquial o radial, inflar el manguito hasta que se deje de
percibir el pulso (por ejemplo hasta 100) y lo que hago es desinflar, o me coloco
rápidamente el fonendo y subo un poco más la perilla y aumento 20 o 30 mmHg por
encima de este punto ( y continuando con el ejemplo, lo llevo a 120 o 130), desinflo
y escucho los ruidos de Korotkov.
Esto para no llevar al paciente a 200 o 300 en el manómetro porque duele y
molesta.
Los ruidos de Korotkov, el primer ruido será la presión sistólica (el más sonoro),
luego vienen los otros hasta el último ruido que es el ruido diastólico (casi no se
escucha)
Valores normales
 - La presión arterial es normal entre 120-129 mmHg (sistólica) y 80-84 mmHg
(diastólica).
- Normal alta (pre hipertensión): 130-139 mmHg (sistólica) y 85-89 mmHg
(diastólica).
- HTA (hipertensión): HTA> 140 (sistólica) y HTA > 90 mmHg (diastólica).
Existe HTA de grado 1 y grado 2. El grado 3 ya no existe.
- HTA sistólica aislada, es cuando solo tienen la sistólica elevada pero la
diastólica normal y es común en pacientes ancianos.

ÍNDICE DE MASA CORPORAL (IMC)

No son signos vitales, pero son índices importantes a tener en cuenta.
PULSIOXIMETRÍA
Oxígeno

Se le coloca al paciente en el dedo índice.

El 98 es la saturación de oxígeno (SpO2) del paciente y el 65 es el pulso del
paciente. SpO2 normal es del 94 al 100%

un aumento progresivo del porcentaje de Hb unida al O2 a medida que aumenta la

PaO2

TEMA 2:
HISTORIA CLÍNICA PARTE 2, EXAMEN CLÍNICO

Tiene que ser de orden cefalo-caudal

Obtener todos los signos clínicos que tenemos de un paciente
Componentes del acto médico semiológico → Métodos exploratorios.
- Inspección.
- Palpación.
- Percusión.
- Auscultación.

DESCRIBIR AL PACIENTE en descripción general:

- Estado de conciencia del paciente.
 - Estado músculonutricional → Sobrepeso, obeso, caquéctico
- Facie → Álgico, hipocrática, caquéctica. Tenemos que saber en qué
condición llega el paciente, porque si la historia la realiza un médico el día de
hoy, el que sigue mañana (que no es el mismo), tiene que saber exactamente
las condiciones en las que está el paciente o continuar la evolución de ese
paciente.
- Actitud → De cooperación
- Posición → Antálgica (paciente que tiene un dolor que se pone en posición
de cabeza hacia abajo), erguido.
- Aspecto general.
- Constitución.
- Estado de hidratación.

ESTADO DE CONCIENCIA
Estado de percepción que la persona tiene de sí misma y del entorno.

Función de integración cortical que permite al ser humano darse cuenta de su medio
interno y externo y responder eficientemente a las necesidades derivadas de dicha
interacción.

Estar consciente de nosotros mismos y de nuestro entorno.

Para evaluar la conciencia tenemos:
Revisar el contenido de la conciencia → Funciones mentales superiores.
Despertar → Estado de vigilia, estar despierto o alerta.

FUNCIONES MENTALES SUPERIORES

Se evalúan con las siguientes características →
- Atención.
- Estado de ánimo.
- Memoria, en el momento en que se le esté haciendo el examen físico.
- Cálculo aritmético.
- Juicio y abstracción.
- Orientación.
- Lenguaje.
Preguntamos cómo se llama, si sabe dónde está, si sabe cuantos años tienes
(orientación temporoespacial de la persona), vemos como es su lenguaje y el estado
de ánimo → Evaluamos las funciones mentales superiores.

1. Atención → Determinar si el paciente está

Vigilia → Alerta, poniendo atención a lo que se le dice.
- Hay pacientes, por ejemplo de 86 años que (para esto hay una nemotecnia
→ Viejito apendejado NO LE ENTENDÍ NADA ME ESTRESA), tiene unos
vasos sanguíneos muy lábiles y el señor se golpea con la puerta de la casa
(sencillo), pero se le forma un hematoma en el cerebro del paciente de una
forma paulatina que no sucede de un dia para otra, puede que eso haya
pasado hace 2 meses pero de repente el viejito no sabe, no le habla, no mira,
no contesta. Siempre hay que preguntarle al familiar si el señor se golpeó

Concentración → Capacidad de mantener la atención, que le estés hablando y no

esté mirando a otro lado.

Cooperación → La cooperación que tiene el señor en nuestro interrogatorio, y en

nuestro examen físico, si es agresivo. Permite la exploración física.

2. Estado de ánimo →

Deprimido
Ansioso → Gritando, se sienta se levante.
Irritable → Lo mínimo que se le dice le molesta.
Alegre → Normal, o exagerado.

3. Memoria →

Memoria inmediata → Se le dice al paciente que repita unos números sin una
secuencia lógica.
Normal: Recordar 5 dígitos.

Memoria reciente →
Recordar hechos de horas previas o el día anterior, preguntarle qué desayunó el día
anterior o que pasó la semana anterior.
Decirle al paciente 3 palabras no relacionadas y más adelante pedir que las repita.

Memoria remota →
Memoria que tienen los ancianos más desarrollados porque se acuerda cuando era
niño pero de repente no se acuerda lo que desayuno el día de ayer.

Preguntarle por personajes y acontecimientos sociales, deportivos o políticos del

pasado. (Valorar nivel cultural).

4. Cálculo aritmético
Sumas o restas

5. Juicio y abstracción
“Qué haría si se está quemando su casa y tiene que salvar a una sola persona.
“Qué haría si …?”
Interpretación de refranes

6. Orientación
Tiempo “En que mes/día/año estamos?”
Lugar “Dónde estamos ahora?”
Persona “¿Cómo se llama usted?”

7. Lenguaje
Espontáneo →
- Curso: Orden, prosodia, coherencia.
- Contenido: Ilusiones, alucinaciones.

Comprensión →
- Preguntas directas

Lectura y escritura

GRADOS DE ALTERACIÓN DE LA CONCIENCIA

- Sin alteración del estado de vigilia

Confusión → Estado caracterizado por torpeza intelectual e incoherencia de ideas,
con imposibilidad de apreciar exactamente las sensaciones recibidas.

- Con alteración del estado de vigilia

Obnubilación
Delirio
Estupor
coma
SIGNOS VITALES
Son indicaciones que ayudan a evaluar el estado general de una persona, ya que
estos valoran las funciones básicas del cuerpo.

Frecuencia cardiaca → 60/90 latidos por minuto es similar al pulso

Bradicardia o taquicardia.
Representa las veces que late el corazón en un minuto, este valor se logra medir
con ayuda del estetoscopio o “pulso”.
Oximetría → 95/100%
Se utiliza para medir el nivel de oxígeno en la sangre.

Temperatura → 37°C +-6°

Grado de calor que tiene el cuerpo.

Presión arterial → SIASTÓLICA (alta) → 120 - 129 o DIASTÓLICA (baja) → 80 a

84.
Presión en la que se encuentra la sangre dentro de las arterias.

Frecuencia respiratoria → 15 a 20
Número de inspiraciones y espiraciones que se realizan en un minuto.

MEDIDAS ANTROPOMÉTRICOS
Más en niños →
- Perímetro cefálico.
- Perímetro torácico
- Perímetro abdominal
Para ver cuales son las medidas que tiene.
EXAMEN FÍSICO CEFALOCAUDAL
- Cabeza y cuero cabelludo.
- Cara.
- Ojos.
- Nariz y senos paranasales.
- Boca y faringe.
- Oídos.
- Cuello.
- Tórax.
- Cardiopulmonar.
- abdomen.
- Genitourinario.
- Extremidades.

CABEZA, CRÁNEO Y CUERO CABELLUDO

Anotar si es normocéfalo o anormalidades en la constitución ósea y en la forma de
la cabeza.

Busque dolor en el cráneo, nódulos subcutáneos, piojos, u otros parásitos,

implantación del cuello, calvicie, canas.

OJOS
Inspeccione posición de globos oculares, movimeintos extraoculares, tamaño y
reacción a la luz de las pupilas, visión cercana, convergencia, esclerótica,
protrusión, ptosis palpebral (caido del parpado) , nistagmo, estrabismo, tensión
ocular y arco senil ( opacidad anular que aparece situada en la periferia corneal).

Realice fondo de ojo y observe vasos sanguíneos retinianos, retina, papila, mácula
exudados o hemorragias.

NARIZ Y SENOS
Posición de nariz, dolor en senos frontales, maxilares y mastoideos, obstrucción
nasal, perforación (infecciones o uso de sustancias alucinógenas) o desviación de
tabique nasal.

OÍDOS
Implantación de pabellón auricular, supuración, tofos, agudeza acústica, examine los
tímpanos (otoscopia).

BOCA Y GARGANTA
Examine los labios, dientes, inserción y número, uso de prótesis, encías,
gingivorragia, lengua, mucosa bucal, aftas (llaguitas), amígdalas, faringe, halitosis.

CUELLO
Si tiene una simetría o nódulos, busque rigidez, pulsaciones anormales,
ingurgitación yugular (Cuando hay una vena se nota bastante en pacientes con falla
cardiaca), masa y posición de tráquea. Examine la glándula tiroides antes y durante
la deglución. Note su tamaño, consistencia, contorno, movilidad y presencia de
soplos, observe si las venas del cuello están distendidas.

TÓRAX
Describa el tórax, conformación general, simetría, masas o depresiones,
movimientos respiratorios, expansibilidad (aumentada o disminuida), busque
pulsaciones y retracciones (tiraje), examine mamas inspeccione simetría, apariencia
de la piel, secreciones.

TÓRAX/CORAZÓN
INSPECCIÓN
Choque de la punta (ventrículo izquierdo) en 5to espacio intercostal (EIC), línea
media clavicular (LMC).
Difícil de ver, no necesariamente patológico.

PALPACIÓN
Confirma choque de la punta, su desplazamiento hacia fuera y abajo indica
hipertrofia de VI.
Se diferencia latidos “sostenidos”, ante sobrecargas de presión (HTA, estenosis
aórtica), versus latidos “vivos”, en sobrecargas de volumen (insuficiencia aórtica).

Pueden palparse frémitos (sonidos rasposo) o roces pericárdicos.

ABDOMEN
Inspección Verlo.
El paciente debe estar en la camilla en decúbito dorsal, la
cabeza sobre una almohada, las piernas extendidas y las
manos a los lados del cuerpo.
Ascitis → Acumulucación de líquido en el abdomen.

Auscultación → Nos permite valorar ruidos derivados de la motilidad intestinal y

posibles soplos vasculares. Se efectúan antes de la percusión y palpación, ya que
éstas pueden alterar los ruidos intestinales.
- Auscultación min de 1 a 2 min hiperperistaltismo o hipoperistaltismo
- Ruidos hidroaéreos: 5-35/min
- Roces de fricción: Hígado, bazo.
 - Soplos en algunas de las arterias: aorta

Palpación superficial y profunda →

- Palpe las cuatro cuadrantes dejando las áreas dolorosas al final.
- Coloque la palma con los dedos extendidos, utilizando la yema de los dedos
para palpar.
- La palpación superficial identifica resistencias y zonas de dolor.
- La palpación profunda sirve para palpar órganos como hígado; se introduce
la mano en el momento de mayor inspiración.

Percusión →

SISTEMA GENITURINARIO
EXTREMIDADES
PACIENTE EN COMA
TEMA 3:
Análisis e impresión diagnóstica, plan, evolución y epicrisis.

Aquí se ve una historia clínica manual con su respectivo orden

Datos de identificación → El contexto es muy importante, puede organizarse una
hipótesis de enfermedad alrededor de estos datos.
Enfermedad actual→ Se empieza con el dato pivote y se redacta
cronológicamente, teniendo en cuenta ALICIA en casos de dolor.
Antecedentes→ Importantes para entender la condición actual del paciente.
Revisión por sistemas → Ahondar la enfermedad actual e identificar otras
enfermedades en mi paciente que puede intervenir aunque no sea su motivo de
consulta
Examen físico → En orden cefalocaudal.
Impresión diagnóstica → Es la hipótesis que voy a comprobar en la medida que
revise al paciente.
Análisis y plan de manejo → Cuando ya tengo la causa

Esta historia clínica la iré actualizando a medida que obtenga los resultados de
laboratorio y mejore o empeore la condición del paciente.

ANÁLISIS:
Analizar los datos objetivos (lo que yo veo como médico, lo que compruebo) y
subjetivos (lo que dice el paciente).
- Estos datos me van a llevar a una impresión diagnóstica.

DIAGNÓSTICO:
Una buena anamnesis da el 90% de un diagnóstico
Requiere
- Saber reconocer e interpretar las manifestaciones clínicas → a medida que
yo me convierto en médico tengo la capacidad de identificar cuáles son los
síntomas que se asocian a determinadas enfermedades.
- Nosología: Describe, diferencia y clasifica las diferentes enfermedades
- Tener en cuenta el contexto → por ejemplo, hace 1 año fiebre no era
asociado a coronavirus

Reconocimiento de patrón → Suma de síntomas que me llevan a una patología.

Algoritmo → por ejemplo la tos, comienzo con un síntoma pivote (tos) seca o
húmeda, características acompañada de otros síntomas → ir descartando síntomas.

Hay 2 métodos con los que yo puedo dar con el diagnóstico:

Método exhaustivo → Es un método geométrico donde se llega al resultado por la
aplicación de cálculo, para la práctica médica sería un método que usamos cuando
una serie de síntomas no nos orientan a una patología y por eso empezamos a
solicitar exámenes y vamos descartando para poder llegar a un posible diagnóstico

Método hipotético deductivo →

Parte de una hipótesis → Planteó el problema (paciente con sospecha de ….)

verifico y confirmar o descartar mi teoría.

impresión diagnóstica
Al momento de consignar se escriben los diagnósticos en orden de prioridad,
dejando el principal de primero. PERO usualmente las impresiones diagnósticas no
son los síntomas del paciente, por ejemplo yo no voy a colocar tos fiebre y
expectoración en estudio sino la patología, quizas si no me quedo claro algun
sintoma podria colocar infeccion de vias respiratorias a determinar o clasificar pero
usualmente lo encasillo en una patología. NO PUEDO DEJAR DE LADO LAS
ENFERMEDADES DE BASE DEL PACIENTE, DEBO MANEJARLA.

Ejemplo:
En el análisis tomó datos de enfermedad actual pero no soy tan detallado

PLAN DIAGNÓSTICO
Paraclínicos
Imagenología
Son los aliados para llegar al diagnóstico, coadyuvantes de la clínica tanto así que
el reporte de un TAC SIEMPRE dice al final correlacionar con clínica porque es el
médico quien ve al paciente integralmente.
El plan debe depender de cada persona (mirar el ejemplo de la HC)
El seguimiento de ese paciente es una historia clínica tipo evolución donde PSOAP
es lo que hacemos con el paciente en su evolución diario.
Subjetivo es lo que el paciente nos refiere - objetivo son los paraclínicos y eso
En análisis se pone si el paciente suspendio o siguio con tratamiento

evolución:

EPICRISIS: resumen de todo el proceso médico

Resumen de toda la historia clínica - TODO lo que se le hizo al paciente para que el
próximo médico que lo vea sepa todo lo que se le hizo.

EJEMPLO DE EVOLUCIÓN:
los síntomas no están aislados y casi siempre comenzamos con el método de
hipótesis y deducción de acuerdo a los conocimientos médicos y a la epidemiología
y contexto de la enfermedad.

Tema 4: Historia clínica medicina interna- Reumatología

La historia clínica es una sola, solo que ciertas especialidades profundizan en unas
cosas más que otras.
Una buena historia clínica se hace recolectando muy bien la información, los datos
tienen que ser veraces, sin dudas. si no es así tendemos a cometer errores en el
diagnóstico.
- Primer paso: La información tiene que ser verídica y es la que está en la
anamnesis en el sgte orden (datos personales, motivo de consulta,
enfermedad actual,antecedentes, revisión por sistemas) → “el arte de
recolectar la información”
El examen físico y los laboratorios no hacen parte de la anamnesis, pero
hacen parte de la información que hay que recolectar bien.
 en revisión
por sistema y antecedentes se descubre factores de riesgo para el paciente

una pregunta adecuada es aquella que la pregunta es abierta y una pregunta

inadecuada es cuando inducen a una respuesta.
una pregunta inducida que cometen los novatos es ¿tiene usted o ha sufrido dolor
de cabeza?

los datos de factores de

riesgo son los mismos
epidemiológicos

dato iatrotrópico es igual a motivo

de consulta, es el primer dato que
abre para un diagnóstico

iatro: médico referente a la medicina

el dato iatrotrópico es el que hace buscar al médico, es el motivo que obliga
al paciente ir al médico. ese es el ¿que? ¿que tiene? ¿qué le pasa? ese será
el dato que justifica el 1 diagnóstico.

vómito en proyectil: se presenta en meningitis

el cuando: el cuadro clínico- el

tiempo que lleva con la patología-
siempre la enfermedad actual
comienza con el tiempo de
evolución de la enfermedad
el que tiene junto con el tiempo
el cómo: es para él como se le
presenta la enfermedad al
paciente
- Se debe terminar la enfermedad
actual con el motivo de consulta.

no se anota consultas previas, conceptos o laboratorios

en los síntomas se busca el dato pivote el cual se junta con el dato iatrotrópico,
eso quiere decir que el dato pivote son los otros síntomas que el paciente presente
asociados al dato iatrotrópico.
ejemplo: el paciente refiere cuadro clínico de dolor torácico (dato iatrotrópico) de 2
horas de evolución, asociado a disnea (dato pivote), localizado en el tórax. entonces
nuestro paciente tiene todo normal, tanto antecedentes, revisión por sistemas, el
examen físico. ¿qué hacemos para sospechar? R- revisamos los datos
epidemiológicos que sería tener en cuenta la edad, el sexo.
cuando se termina la recolección de datos, se hace una anotación de los datos
positivos que tiene el paciente.
partiendo del dato iatrotrópico, pivotes y viéndolo con los datos epidemiológicos y
así establecer el diagnóstico y entendiendo los patrones (relaciono casos anteriores
con el actual que se me presenta)
se forma una hipótesis en caso de ser novato y se confirma con datos de
laboratorio.

Tema 5:Historia clinica ginecoobstetrica

Para realizarla hay 2 requisitos:
1) Realizarla de manera estructurada, y estructurada se hace referencia a que
tiene un orden para nosotros poder hacer el interrogatorio y poder recopilar la
información necesaria y además de eso para que no se nos olvide todas las
cosas que tenemos que evaluar a la paciente.
2) Tener el conocimiento adecuado para llevar el interrogatorio de manera
adecuada y esto hace referencia a que si la paciente llega en algún momento
a la consulta porque presenta dolor, nosotros tengamos la suficiente
conocimientos para ir haciendo las preguntas acertadas y correctas
dependiendo de la información que nos vaya dando la paciente y poder ir
guiando el interrogatorio sin dar información para que la paciente se confunda
si no ir guiandolo hacia las impresiones diagnósticas que nosotros tengamos,
, por ejemplo, si sospechamos de algo poder ir buscando mucho más
información para ver si depronto lo que nosotros sospechamos tiene certeza
alguna.
Entonces con respecto a los objetivos de la historia clínica, toda esta información
que se va recopilando cuando hacemos el interrogatorio a la paciente es lo que al
final a un diagnóstico específico o diferentes impresiones diagnósticas y al manejo
que se le va hacer a la paciente.

la historia clínica es sistemática, estructurada y es dirigida y esas tres

características la hacen importante y sobre todo en la historia clínica que es
ginecoobstetrica porque de esta manera se puede recopilar la información de
manera mucho más organizada, si se tiene un esquema mental de las cosas que
hay que preguntar habitualmente por ejemplo con respecto a los antecedentes o
guiar a la paciente con respecto a lo que nos está diciendo y si en el momento de la
exploración física también tenemos un esquema mental de cómo vamos a organizar
a la paciente y de cómo la vamos a explorar, lo más seguro es uqe no se nos olvide
información y partes las tenemos que explorar en el momento de sacar una
conclusión sobre lo que nos dijo la paciente y sobre lo que nosotros encontramos va
a ser mucho más fácil hallar una impresión diagnóstica y el manejo que se le dará a
la paciente con respecto a esa impresión, la historia clínica es dirigida porque a
medida que la paciente nos va dando información enseguida nosotros vamos
sacando diferentes conclusiones, y se empiezan a hacer preguntas específicas con
respecto a eso para poder nosotros estar seguros o ser más asertivos con lo que
estamos pensando que es lo que realmente puede tener la paciente

Si va entre comillas es lo que el paciente refiere, a veces el paciente puede tener

varios motivos de consulta, lo que nosotros vamos hacer dependiendo de los
distintos síntomas que la paciente refiere, lo vamos a jerarquizar depronto
preguntandole a ella que cual de los síntomas que siente el más importante y la hizo
llegar a consulta es dia y de esa manera se desarrolla después la enfermedad
actual

Por ejemplo, las pacientes obstétricas que llegan al servicio de urgencias nunca
llegan por un solo motivo, casi siempre son muchas cosas acompañadas entonces
si paciente consulta por un dolor tratar siempre de preguntar cuales son los días
específicos desde el inicio del dolor para poder llevar un orden cronológico y pues ir
describiendo el dolor y síntomas concomitantes y lo más importante es que si la
información es fidedigna o no lo es, es decir que si la paciente está en toda su
autonomía para poder brindar información verdadera. Los síntomas que acompañan
siempre hay que preguntar por sintomatología urinaria o si hay sangrado vaginal si
hay pérdida de líquidos, y si no es un paciente embarazada si no una paciente
ginecológica que consulta por un sangrado entonces hace cuánto tiempo tiene el
sangrado y si se relaciona o no con su menstruación, que si es primera vez que
tiene el episodio o si ya lo ha tenido varias veces

Desarrollar y describir los síntomas de dolor de la paciente, por ejemplo, si una

mujer embarazada menciona los edemas de miembros inferiores preguntarle si eso
es constante o si de pronto aumenta con el transcurso del día eso da más
información sobre qué tipo de edema tiene la paciente.

En las características del sangrado se pregunta cosas como si es abundante, cuál

es el color rojo, marrón, etc ya que eso brinda más información sobre la duración

Por ejemplo las mujeres que sufren síndrome de ovarios poliquísticos, es muy
frecuente que en su familia su madres e hijos también lo puedan presentar, por lo
menos las mujeres que vienen los alteraciones del ciclo menstrual, preguntarles qué
patologías existen en su familia, entre sus hermanas y su madre para poder tener
una idea de factores de riesgo de que la paciente también pueda presentarlos por lo
menos en las mujeres embarazadas si su mamam o hermans sufrieron de
preeclampsia eso aumenta el riesgo de presentarlo en el embarazo y a los hábitos
se hace referencia a la alimentación de la paciente si hace o no ejercicio ya que por
lo menos si les consulta una paciente que viene por amenorrea y es una deportista
extrema que está comiendo en bajas calorías son pacientes que depronto pueden
tener amenorrea por supresión de estrógenos y ahí en el ejercicio hay un factor
de riesgo para presentarla , como come o come duerme, por ejemplo una mujer que
depronto tenga un estilo de vida más sedentario, que tenga algún grado de
obesidad, nosotros podemos indagar o si tiene algún otro fenotipo podemos indagar
si tiene depronto algun síndrome de ovario poliquístico que pueden ser causadas
también por hábitos de las pacientes, entres los antecedentes los hábitos de la
paciente también pueden llevar a posibles impresiones diagnósticas

La fecha de la última menstruación es importante para conocer el ciclo de

menstrual de la paciente y para saber si el eje hipotálamo/hipófisis/ovario está
funcionando bien

Se coloca cada cuanto dura el ciclo y los días de sangrado menstrual, la duración
normal de un ciclo es de 25 a 35 días y normalmente es de 2 a 8 días que dure el
periodo menstrual.

Si llega una paciente obstétrica y no es su primer embarazo, siempre hay que

preguntarle si en el embarazo anterior curso son una patología obstétrica porque
eso da una idea de factores de riesgo para mirar a ver en el nuevo embarazo si
depronto el embarazo llegó al término o no llego al termino, si es un bebe al termino
si o si fue vaginal o cesárea y preguntarle cuáles fueron las indicaciones de porque
se dio de esa manera, por lo menos si fue un parto vaginal si fue espontáneo porque
incio trabajo de parto de maner adecuada o si fue un parto que tuvo que haber sido
inducido o si fue cesárea cuál fue la causa por la cual le realizaron la cesárea, si el
embarazo fue a término o pretérmino y en caso tal el peso del bebe porque si en
caso tal que si la señora dio a luz un bebe de 2800 y este nuevo embarazo el bebe
pesa 3700 así sea una pelvis que sea probada tenemos que volver a evaluar la
pelvis con el tamaño de este feto para ver si el tamaño de esta pelvis si era la
adecuada porque este bebe es mas grande, si en caso tal de que fue
instrumentado cual fue la causa de porqué fue así

La vida sexual de la paciente es muy importante para saber el riesgo de contraer

una ETS y también si se ha hecho un tamizaje y saber cuales son los
anticonceptivos usados por la paciente.

Preguntar ¿Toma usted medicamento todos los días?

G: gestaciones vivas o muertas (gesta 1, 2…) P: parto A: ABORTO E:ECTOPICO
V:VIVOS, C: cesaria
ÓBITO: muerte intrauterina C: CESÁREA M: muertos (muerte perinatal)

G5 P2 A1 E1 C1 V O1 : esto sera gestaciones 5, partos 2, abortos 1, ectopicos 1,

cesaria 1, vivos/muertos, Obitos 1

si es su sgunda gestación pero tuvo un aborto- G2A1, no tiene vivos porque fue un
aborto

Si no llega embarazada, y ha muerto algún hijo, se pregunta a la paciente si el bebe

que murió, murió perinatal o años después en su infancia, entonces se coloca
muertos 1, pero se coloca en la historia clínica que no fue por causas perinatales,
colocaría entonces así: G4P4V3M1

G2C1V2 GEMELAR → si es en gemelos

G1C1V2- Otra opción para el gemelar

G3P1C1V2 → si está embarazada, tuvo un párto vaginal, uno por cesárea y tiene 2
hijos anteriormente vivos

en vivos hará referencia que ya no está embarazada

Menarca -Telarca → desarrollo mamario, brinda información sobre si fue precoz o

fue tardío
Fecha de última menstruación, la paciente que NO está embarazada nos da
información acerca de la periodicidad de sus ciclo y en la que está embarazada con
la fecha de última menstruación se puede sacar la edad gestacional y podemos
saber si es cierta y si es confiable, se sabe que es confiable si la paciente por lo
menos en los últimos tres meses no ha sido sometida a tratamiento anticonceptivo y
tiene ciclos menstruales sean regulares, si cumple esos criterios la paciente puede
tener una fecha de última menstruación cierta y confiable

EDAD GESTACIONAL CON FECHA DE ÚLTIMA MENSTRUACIÓN.

25 enero (última regla) → se suman los 6 dias de enero que falta para que se
acaben se suman los de febrero(28 días) y marzo( los 31 días) y los que van del
mes de abril, para ese momento 19 días de abril:
eso da 84 y se divide entre 7 que son los días de la semana → 12 semanas de
gestación

FECHA PROBABLE DEL PARTO

Como se saca la fecha de parto, es con la fórmula de Pinard
En donde se va a tomar la Fecha de última menstruación(FUR) se le suman 7 días y
se resta 3 meses, tal que así: FUR+7 días- 3 meses)

Ejemplo
10 de diciembre(fecha última menstruación) → le sumo 7 días y le resto 3 meses →
fecha probable: 17 septiembre

15 de septiembre(Fecha última menstruación) → más 7 días: 22 de septiembre →

menos 3 meses: fecha probable: 22 de junio

EDAD GESTACIONAL CON ECOGRAFÍA

La paciente viene con una ecografía del 30 de septiembre del 2020 y para esa fecha
tenía 8.2 semanas, entonces se hace lo mismo, se calcula y se suman los días con
respecto a esa fecha.
Ya de septiembre no se le suma nada, entonces se le suma, 31 días de octubre, 30
de noviembre, 31 días de diciembre, 31 días de enero, 28 días de febrero, 31 días
de marzo y 19 días de abril, eso da 201 que se divide entre 7(número de días que
tiene una semana) : 201/7= 28,71 y este resultado se le tiene que sumar las 8,2
semanas que ya tenía de la ecografía pasada eso da 28,71+8,2=36,91 “36
semanas y 9 días”, pero como la semana no tiene 9 días, entonces cómo
aparecen 9 días más ya se cambiaría el número a 37 por que se suma una semana
más y queda el ,2 de los días restantes para completar el 9, entonces hay que
extrapolar el número quedando así 37,2 siendo la edad gestacional 37 semanas y 2
días.
Ecografía del 30 de noviembre con 10 semanas, no se suma el 30 de nov pq se
acabo el mes = 31 dec+ 31enere+28 febrero+31 días marzo + 19 días de abril/7
luego sumo 10 semanas de la ecografía, son 30 semanas de gestación.
Número de días desde la ecografía hasta la fecha / 7 + el número de semanas
que tenía en la ecografía

En los antecedentes del embarazo actual se coloca los controles prenatales que se
hizo la paciente y cuando los inicio entonces se coloca así “Controles prenatales 4
de incio en semana 10” también se coloca si en el embarazo actual le han
diagnosticado alguna patología como una diabetes gestacional, entonces se coloca
“Paciente con 4 controles prenatales , los incio a la semana 10, diabetes
gestacional diagnosticada en semana 28, tratamiento con insulina o nutricional”

NO EMBRAZO : observar, auscultar palpar y percutir

EN EMBARAZO: observamos, palpamos, auscultamos y percutimos
en las mamas también se coloca si son secantes o no y si hay masas también se
hace exploración a nivel axilar y alrededor de la clavícula a ver si hay nódulos
linfáticos asociados

en la revisión del abdomen se hace de esta manera

NO EMBRAZO : observar, auscultar, palpar y percutir
EN EMBARAZO: observamos, palpamos, auscultamos y percutimos

Si la paciente está embarazada nos enfocamos en el útero de la paciente, se

evalúan características como altura uterina, paciente con contracciones y evalúa el
tono del útero

en el feto se evalúan las maniobras de leopold si son mas 28 semanas de

gestación si tiene menos de 28 no se evalúan y se coloca un “ feto indiferente” ya
que aún no se sabe la posición exacta ya que este todavía puede cambiar y si tiene
movimientos fetales a la palpación y por último hay que auscultar la frecuencia
cardiaca fetal y la peristalsis de la paciente.

en los genitales se ve si hay vello pubico, se hace especuloscopia y tacto vaginal, s

e evalúa el cérvix si tiene lesiones o no, o si evalua si viene secreciones desde la
cavidad uterina.
Si se tiene una paciente que llega a consulta de urgencias y fue una paciente que
venía con dolor tipo contracción y es su segundo embarazo, el anterior fue uno
pretérmino y a la exploración física se le encuentra contracciones y se encuentra un
cuello uterino todavía cerrado, pero tiene contracciones entonces el análisis puede
ser “paciente de 25 años que cursa con su segundo embarazo en el segundo
trimestre presenta un cuadro clínico sugestivo de contracciones uterinas, como
factores de riesgo presenta un parto pretérmino en su embarazo anterior que
aumenta más el riesgo de tener un parto pretérmino de este embarazo, como
hallazgos de la exploración física dinámica uterina regular sin modificaciones
cervicales por lo que concluyó que la paciente puede estar presentando un cuadro
de una amenaza de parto pretérmino” así se hace la recopilación

ejemplo de impresión diagnostica en una mujer gestante:

Si la edad gestacional es confiable se coloca “28 semanas de gestación por FUR

no confiable” si la fecha de menstruación no es segura debemos mirar la ecografía
del primer trimestre.
Si es gemelar se coloca cuantas placentas y bolsas amnióticas tiene la paciente,
bicoriónico: para 2 placentas, Biamniótico:para 2 bolsas o si tiene 2 bolsas y 1
placenta : monocoriónico - biamniótico.
viabilidad del embarazo; feto vivo.
viabilidad → fetos vivos, feto único vivo
Edad gestacional: embarazo gemelar de tantos dias por fecha de menstruación tal --
debe tener si es bicoriónico o biamniótico