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Semiologa de la fiebre y el dolor

I.

Introduccin

La temperatura normal del cuerpo humano refleja el equilibrio entre dos procesos opuestos: 1) La produccin de energa en forma de calor por los tejidos vivos, por ejemplo en los msculos y el hgado llamada termognesis y 2) La prdida de sta al medio ambiente a travs de la emisin de rayos infrarrojos y la transferencia de energa desde la piel y los pulmones. Su regulacin, como otros aspectos fundamentales de la biologa humana, comprende la compleja interaccin de respuestas autonmicas, endocrinas y de comportamiento dirigidas, en este caso, por neuronas termosensibles ubicadas en la regin preptica, el hipotlamo anterior y las estructuras adyacentes. El cuerpo puede, adems intercambiar pasivamente energa con el ambiente. El dolor es tan antiguo como la humanidad. A travs del tiempo, han sido innumerables los esfuerzos que se han realizado para conocerlo, explicarlo y manejarlo. El dolor es el sntoma ms comn por el que los pacientes solicitan atencin mdica. Si bien el dolor es considerado un sistema de alarma y de defensa del organismo, en algunas ocasiones se convierte en una patologa que compromete la calidad de vida del paciente y de su familia. Los avances mdicos en los mtodos de diagnstico y el mayor entendimiento de los sistemas moduladores del dolor a nivel del sistema nervioso central y de sus correlaciones neuroanatmicas han conducido a la aplicacin de estrategias de manejo ms especializadas e innovadoras. La funcin del mdico o terapeuta va dirigida a determinar la causa del dolor, a tratarla (si es posible) y a manejar el dolor como sntoma. En la mayora de los sndromes dolorosos clnicos, la terapia es paliativa. Para este tipo de enfermos, la meta del tratamiento del dolor es mejorar el estado funcional, sus interacciones sociales y, por lo tanto, su calidad de vida.

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El manejo del dolor es ms efectivo si lo hace un grupo multidisciplinario que utilice la experiencia de un amplio rango de profesionales del cuidado de la salud, sin olvidar que cada profesional debe tener un conocimiento adecuado del dolor para poder hacer un ejercicio completo y humano de su actividad. En ocasiones, lo que el paciente necesita es slo un poco de inters y dedicacin por parte del personal de la salud.

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II.

Fiebre

1. Definicin En la prctica asistencial se utilizan referencias perifricas de la temperatura corporal centra. La temperatura corporal promedio normal de los adultos sanos, medida en la cavidad bucal, es 36,8 +/- 0.4C. Existen diferencias en los valores, de acuerdo con el territorio anatmico que se emplea en la medicin. As, la temperatura rectal es 0.3C superior a la obtenida, en el mismo momento, en la cavidad oral y sta, a su vez, excede en 0.6C a la registrada simultneamente en la axila. El trmino fiebre define a la elevacin regulada de la temperatura corporal por encima de los valores normales (>37.5 en la cavidad oral) debido a la reprogramacin de los centros termorreguladores hipotalmicos, mediada por citosinas, en respuesta a un estmulo pirognico (capaz de producir calor) exgeno. En funcin del ritmo circadiano deben considerarse como fiebre los registros matinales >37,2C y los vespertinos >37,7C. Cuando la fiebre es muy elevada (>41,5C) se la designa como hiperpirexia. En la fiebre la temperatura corporal se eleva como resultado de una respuesta homeosttica intacta. El trmino hipotermia define a la temperatura corporal central <35C. Puede ocurrir en forma accidental por exposicin a una temperatura ambiental baja, como consecuencia de una condicin de enfermedad (sepsis, shock, mixedema) o consumo de drogas (alcohol, psicofrmacos, anestsicos, marihuana).

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2. Componentes de la fiebre A. Autonmicos Vasoconstriccin cutnea, con derivacin del flujo sanguneo a estructuras profundas Disminucin de la sudoracin Taquicardia y aumento de la presin arterial o Aumento de la secrecin de glucocorticoides, somatotrofina, aldosterona o Disminucin de la secrecin de vasopresina o Secrecin de protenas de fase aguda C. Comportamiento o Escalofros o Bsqueda de ambientes clidos o Anorexia o Somnolencia o Reduccin de la actividad fsica D. Coordinacin hipotlamica

B. Endocrino-Metablicos

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3. Diagnstico diferencial En ocasiones, los registros trmicos mayores de 37,5C en la cavidad oral pueden plantear el diagnstico diferencial entre fiebre e hipertermia (que no es sinnimo de fiebre). Esta ltima se define como la elevacin de la temperatura corporal por encima de los valores normales debido a: 1) Produccin excesiva de calor (ejercicio prolongado e intenso, reacciones adversas a neurolpticos y anestsicos, tirotoxicosis); 2) Disminucin de la disipacin de calor (por temperatura y humedad ambiental elevadas por ejemplo golpe de calor); y 3) Prdida de la regulacin central (dao del centro hipotalmico termorregulador por traumatismo, hemorragia, tumor). Desde el punto de vista fisiopatolgico, la hipertermia se produce por un fracaso de los mecanismos perifricos para mantener la temperatura corporal normal determinada por el hipotlamo. En la fiebre, el centro termorregulador, en respuesta a las citosinas, produce cambios en los mecanismos perifricos para generar y conservar calor hasta alcanzar un valor ms elevado de temperatura corporal. Ambos procesos representan distintos mecanismos de elevacin de la temperatura corporal, y esta diferencia es decisiva para la teraputica. El diagnstico diferencial entre fiebre e hipertermia habitualmente es difcil. Se basa en una minuciosa historia clnica y no en los registros trmicos o en su patrn (no obstante, valores >41C expresan hipertermia, que no es regulada por el SNC). El interrogatorio permitir detectar eventos previos a la elevacin de la temperatura como, por ejemplo, exposicin al calor ambiental excesivo, produccin exagerada de calor corporal por actividad fsica intensa o uso de algunas drogas. El hallazgo de una piel caliente y seca y/o el fracaso de los antipirticos, sumados a un alto ndice de sospecha, orientaran al mdico en el

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diagnstico de hipertermia. Raramente la fiebre y la hipertermia pueden coexistir en un mismo paciente. 4. Tipos y clasificacin Cuando los mtodos de diagnstico de las infecciones eran precarios, el anlisis de la magnitud y frecuencia de los picos febriles y de la curva trmica era un signo importante para el diagnstico diferencial de las enfermedades agudas febriles. Sin embargo, muchas enfermedades diferentes tienen pautas febriles similares. Los patrones de fiebre son inespecficos, en general no permiten orientar el diagnstico diferencial y no existe un patrn de fiebre que pueda usarse para descartar una causa no infecciosa. Mantienen su importancia en algunas pocas infecciones adquiridas en la comunidad, sobre todo en determinadas reas geogrficas, por ejemplo, en patologas endmicas como el paludismo. El control de la curva trmica resulta til en la evaluacin de un tratamiento; la desaparicin de la fiebre indica una buena respuesta teraputica. La variacin diurna mxima de la fiebre por la maana, en lugar de por la tarde, invirtiendo el ritmo circadiano, sugiere tuberculosis miliar. El registro de dos picos de fiebre en el mismo da se asocia con la enfermedad de Still, la endocarditis infecciosa de vlvulas derechas por gonococo y, en zonas endmicas, con el kalaazar. La fiebre intermitente, hctica o sptica se caracteriza por elevaciones trmicas que retornan a los valores normales, durante cada da de fiebre. Se observa en enfermedades bacterianas, TBC miliar y linfomas. La fiebre continua o sostenida no presenta variaciones mayores de 0.6C por da. La fiebre remitente no baja a valores normales durante cada da de fiebre. La fiebre peridica aparece con intervalos fijos y predecibles. La fiebre recurrente es la que reaparece despus de uno o ms das de apirexia. Puede tener un patrn intermitente, continuo o remitente, por ejemplo, fiebre en dromedario. Una de las formas ms difundidas de fiebre recurrente es la fiebre de Pel Ebstein. Consiste en periodos febriles de 4 o 5 das que alternan con perodos
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afebriles de duracin similar y se repiten en forma regular durante varios meses. Si bien no se han medido su sensibilidad y especificidad para el diagnstico de linfoma en un enfermo con fiebre prolongada, inexplicada, en quien la evaluacin inicial descarta infeccin, es caracterstica del linfoma de hodgkin, aunque no patognmica. Algunos patrones febriles, por ejemplo la fiebre sostenida con ascenso de la temperatura en escalera de la fiebre tifoidea, no pueden explicarse por los conocimientos prostaglandinas. Un pico febril aislado que desaparece sin tratamiento por lo general no tiene trascendencia clnica. fisiopatolgicos actuales de la cascada de citosinas

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5. Semiologa de la fiebre La medicin de la temperatura corporal se realiza de manera sistemtica en cada da de actividad mdica. Sin embargo el origen de la prctica de medir la temperatura corporal, como signo para evaluar el estado de salud de un individuo, se desconoce. Las primeras referencias escritas, vinculadas con la fiebre, datan del siglo VI a.C. y hay pruebas de la existencia de dispositivos para medirla desde uno o dos siglos antes de Cristo. El primer termmetro clnico fue inventado por Sanctorius, de la escuela de Medicina de Padua, en el siglo XVII. En 1868 Carl Reinhold August Wunderlich public El curso de la temperatura en las enfermedades, y se lo reconoce como el primero que se refiri a la fiebre como un signo de enfermedad ms que como la enfermedad en s misma. La manifestacin cardinal de la fiebre es la elevacin de la temperatura corporal normal entre 1C y 4C. Para detectar la fiebre se pueden realizar las mediciones de la temperatura en la cavidad bucal, el conducto auditivo externo, la axila y el recto. De todos estos registros, el menos fidedigno es el que se obtiene en la axila. Las mediciones invasivas de la temperatura corporal central en la membrana timpnica, el esfago inferior y la arteria pulmonar se utilizan en forma excepcional en la clnica. Actualmente, la determinacin en la cavidad bucal es el mtodo ms difundido en el mundo para medir la temperatura corporal de los adultos. La temperatura bucal puede resultar errnea en los fumadores, pues la vasodilatacin de la mucosa bucal producida por el humo inhalado puede elevarla falsamente, Algunos estudios indican que las mediciones de la temperatura en la cavidad oral y en la axila son menos sensibles para determinar cambios en la temperatura basal o fiebre con respecto a las realizadas en el recto o en la membrana timpnica. El registro de la temperatura rectal es motivo de controversia debido a
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los riesgos infecciosos que genera; en algunas situaciones est formalmente contraindicado, por ejemplo, en la neutropenia. Por otro lado, los termmetros electrnicos son superiores a los de mercurio y en algunos pases para proteger a las personas y medio ambiente existen recomendaciones para evitar el uso medicinal de mercurio, en especial para el termmetro. Por todo lo anteriorm es probable que en los prximos aos la determinacin de la temperatura corporal en el conducto auditivo externo con el termmetro electrnico se convierta en una prctica habitual. La percepcin de la fiebre vara notablemente entre los individuos. Los pacientes febriles pueden tener sntomas sistmicos: quebrantamiento del estado general, debilidad, anorexia, artralgias y mialgias sobre todo lumbalgias, cefalea, fotofobia y dolor al mover los ojos. Algunos toleran muy bien la fiebre, en cambio otros con los mismos registros trmicos se sienten muy enfermos. Si la temperatura corporal se eleva bruscamente, pueden aparecer sudoracin, rubor facial y escalofros. El comienzo abrupto de la fiebre con escalofros es comn en algunas infecciones bacterianas con bacteriemia como en la neumona. No obstante, puede haber escalofros en algunas infecciones virales (gripe) y en la fiebre paraneoplsica de los linfomas. Es necesario diferenciar semiolgicamente los escalofros, acompaados por castaeteo de dientes y temblor de la cama, de la sensacin de destemplanza que experimentan casi todos los pacientes febriles. A veces los escalofros se desencadenan por el uso de antipirticos que, al producir un descenso brusco de la temperatura corporal, generan contracciones musculares involuntarias compensadoras. Existe una relacin entre la temperatura corporal y otros signos vitales. La fiebre produce un aumento de 10 latidos en la frecuencia del pulso por cada grado de temperatura que supere los 37C. En algunas enfermedades febriles, el incremento es escaso o proporcionalmente menos. La coexistencia de fiebre con bradicardia relativa es indicadora de fiebre tifoidea, gripe, fiebre facticia, fiebre por drogas y brucelosis. La fiebre asociada con bradicardia relativa puede ser
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orientadora entre las distintas etiologas de una neumona adquirida en la comunidad. La disociacin esfigmotrmica es caracterstica de la neumona por Legionella spp; si el paciente tiene antecedentes de contacto con aves, se debe sospechar psitacosis, Cuando la frecuencia del pulso se eleva de manera desproporcionada con respecto a la temperatura, se denomina taquicardia relativa; este signo se asocia con fiebres no infecciosas o con infecciones mediadas por toxinas. La fiebre puede estar acompaada por manifestaciones neurolgicas

inespecficas, como convulsiones febriles en los nios. Los gerontes, los alcohlicos y los arterioesclerticos pueden desarrollar delirio, confusin mental o coma cuando tienen fiebre. 6. Interpretacin clnica y enfoque diagnstico Diferentes estmulos agresivos (infecciosos,traumatismos, quemaduras,

neoplasias, isquemia, enfermedades inflamatorias, inmunolgicas o genticas, reacciones adversas por drogas, ejercicio extenuante, depresin grave,

esquizofrenia, estrs psicolgico) determinan en el husped una respuesta multisistmica, que aparece en horas o das y se expresa por un conjunto de sntomas, signos, modificaciones humorales, endocrinas e inmunohematolgicas conocido como respuesta de fase aguda. Estas manifestaciones, que estn mediadas por algunas de las citosinas mencionadas en la fisiopatologa de la fiebre, sin inespecficas e independientes de la ubicacin o naturaleza de la agresin. A veces constituyen la pnica evidencia que alerta al mdico sobre la existencia de una enfermedad. La fiebre es un reactante de fase aguda y constituye una de las manifestaciones ms antiguas e indudables de enfermedad reconocidas por el hombre. En personas previamente sanas suele expresar la existencia de una enfermedad infecciosa. Si bien hay una estrecha relacin entre la fiebre y la respuesta de fase aguda, esta ltima no est presente en todos los enfermos febriles. Los siguientes reactantes de fase aguda: elevacin de la eritrosedimentacin, anemia de los
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trastornos crnicos, neutrofilia y la positividad de la protena C reactiva tienen el mismo valor que la fiebre como marcadores inespecficos de enfermedad. En el enfoque de un paciente con fiebre deben considerarse las distintas formas de presentacin de sta en el contexto de los mecanismos de defensa del husped. As podrn identificarse las situaciones clnicas. III. Dolor

1. Definicin La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable, que resulta de un dao tisular (actual o potencial) o que se describe en trminos de este dao. El dolor es un sntoma complejo y multidimensional determinado no slo por el dao tisular, sino tambin por creencias personales, por experiencias dolorosas previas, por afectos y por el medio ambiente. Cada individuo aprende el significado de la palabra dolor a travs de la experiencia personal. El dolor tiene mltiples causas, diversas caractersticas anatmicas y fisiopatolgicas y variadas interrelaciones con aspectos psicolgicos y culturales. 2. Evaluacin Es importante considerar el paciente como un todo y creer lo que refiere. Por lo tanto, el tratamiento debe ser dirigido al paciente y no al proceso patolgico puro, ya que se debe tener presenta la variabilidad individual frente a un mismo estmulo doloroso. En la evaluacin del dolor no hay una medida objetiva, hecho que representa una gran dificultad para el mdico y para el paciente. El dolor es un sntoma y, a diferencia de los signos, nos aporta una informacin subjetiva. Para la evaluacin del dolor se requiere la elaboracin de una historia clnica completa y un examen mdico exhaustivo. Al paciente se le debe preguntar sobre
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la localizacin, la intensidad, la duracin, las cualidades y las condiciones que alivian o exacerban su dolor. Se debe tener en cuenta que los marcadores de la actividad simptica (como la inquietud, la sudoracin, la taquicardia, el lagrimeo, la midriasis y la hipertensin) son buenos indicadores de dolor severo, pero necesariamente se observan en todos los pacientes. El indicador ms confiable de la existencia e intensidad del dolor agudo y de cualquier molestia afectiva o de estrs emocional es el informe del paciente. 3. Semiologa del dolor La revisin de los aspectos bsicos del dolor servir como punto de partida y permitir una mejor comprensin de su exploracin clnica. El instrumento semiolgico ms importante es, sin duda alguna, el interrogatorio, que en algunos casos se puede complementar con maniobras fsicas percutorias o palpatorias que pueden evidenciar, exacerbar o mitigar un dolor para precisar sus caractersticas. La falta del relato de las caractersticas del dolor empobrece la comprensin del cuadro y obliga a hacer inferencias indirectas, como ocurre con los nios pequeos, que tienen dificultades de expresin o en la experimentacin con animales. El interrogatorio servir tambin para estableces las relaciones del dolor con otros sntomas constituyentes del cuadro clnico, por ejemplo, nuseas, mareos, limitacin de la motilidad, concomitancia de rubor, tumefaccin y aumento de la temperatura o prdida de peso. La anamnesis del paciente o de sus allegados permite reunir informacin para precisar la interpretacin del dolor y su significado semiolgico. La minuciosidad en los detalles y el tiempo asignado al interrogatorio sobre el dolor dependen del problema clnico y de las condiciones que se desarrolla el acto mdico. Por ejemplo, alcanzar un valor extraordinario en el estudio de un paciente con dolor abdominal de larga evolucin. En este caso servir para orientar el diagnstico y
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fundamentar la eleccin de las maniobras del examen fsico y las pruebas complementarias ms adecuadas para sostener o rechazar las hiptesis iniciales. En cambio, no tendra sentido perder tiempo interrogando sobre un dolor de causa obvia (p.ej., una fractura de tibia y peron o una quemadura), cuando la accin mdica debera aplicarse a calmar el padecimiento del paciente. Para sistematizar el interrogatorio del dolor conviene establecer en forma ordenada los siguientes aspectos: a) Antigedad La dimensin temporal es bsica para la interpretacin. En el dolor agudo, la duracin puede ser corta, desde minutos hasta una semana, las circunstancias en que se desencadena suelen ser claras y puede estar acompaado por fenmenos autonmicos como sudoracin, intranquilidad, taquicardia,

vasoconstriccin, hipertensin y midriasis. Existen dolores episdicos ms o menos intensos, de comienzo y terminacin sbitos, intercalados con perodos de duracin variable libres de enfermedad: son los dolores paroxsticos, recidivantes o no, que pueden observarse, por ejemplo, en la migraa y en la fiebre peridica familiar. El dolor crnico puede llegar a durar meses, no suele tener causas evidentes inmediatas que lo expliquen, no lleva cortejo autonmico, pero a menudo est acompaado por alteraciones psquicas que a veces es difcil establecer si son causa o consecuencia de la enfermedad. Son ejemplos frecuentes de dolor crnico las cefaleas y las lumbalgias. Por lo expresado en las consideraciones fisiopatolgicas, debe quedar claro que un dolor crnico no siempre es uno agudo que se prolonga, sino que existen diferencias en los mecanismos que los separan claramente desde el punto de vista patognico y teraputico.

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Otro aspecto importante es la velocidad de instalacin, los dolores de instauracin sbita sugieren mecanismos vasculares (trombosis, embolia) o rotura de vsceras (embarazo ectpico o perforacin de vscera hueca). Los de aparicin gradual suelen deberse a inflamaciones, lesiones degenerativas o tumores.

b) Localizacin La localizacin ayuda a establecer el rgano y el proceso que lo afecta. Los ms evidentes son los dolores de las extremidades, cuyo origen es ms o menos sencillo precisar. Sin embargo, a veces existen dificultades para establecer la naturaleza de un dolor que podra atribuirse de un dficit de perfusin en una arteriopata obstructiva, a una lesin osteoarticular, a una miositis, a una polineuritis o a una mononeuritis mltiple. El problema es ms complejo en el crneo, el cuello, el trax, el abdomen y el raquis, donde a veces es difcil determinar la estructura en la que se genera el dolor. c) Irradiacin o propagacin Un dolor puede quedar circunscripto a su punto de origen o extenderse a regiones ms o menos distantes. Esta irradiacin o propagacin sugiere a veces la estructura afectada e incluso el mecanismo de su compromiso. d) Carcter Entre otras acepciones, el carcter puede definirse como el conjunto de rasgos o circunstancias con que se da a conocer una cosa y que la distinguen de las dems. Los pacientes suelen ser capaces, segn su estado psquico, su cultura y su lenguaje, de describir con palabras y con gestos las particularidades de su dolor, y esta sola expresin alcanza muchas veces gran valor diagnstico.

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Cuando un hombre en la edad media de su vida seala con la mano crispada, en garra, un dolor prolongado, intenso y constrictivo en el medio del pecho, acompaado por un cortejo de manifestacin adrenrgicas (sudoracin, taquicardia, vasoconstriccin, ansiedad) est describiendo casi con seguridad la presentacin de un infarto agudo de miocardio. En cambio, al paciente tranquilo que consulta sin una sombra de preocupacin por un dolor en el pecho, que se seala con la punta de un dedo sobre una articulacin condroesternal, se lo puede tranquilizar e informarle sobre la escasa gravedad de su enfermedad, sin necesidad de muchos exmenes. Las palabras y metforas empleadas para caracterizar los dolores son numerosas y variadas. Suelen elegirse denominaciones que, curiosamente, coinciden a travs de distintos idiomas y culturas. A semejanza de lo que ocurre con el timbre musical de un instrumento, el carcter del dolor da idea del rgano en que se origina y el mecanismo que lo provoca. Si el dolor se asemeja al que provocara una lanza clavada se lo denomina lancinante; si parece que quemara, urente o quemante; si apretara, constrictivo u opresivo; si atravesara de lado a lado, transfixiante; si fuera de escasa intensidad, pero molesto y prolongado, sordo, si por el contrario fuera instantneo y agudo, exquisito, si se pareciera a una llamarada o a un golpe de electricidad, fulgurante; si diera la sensacin de algo que se rompe, desgarrante; si fuera como un taladro, terebrante o taladrante; si estuviera acompaado por una sensacin de latido, pulstil, de retortijn, clico y de peso, gravativo. o Caractersticas del dolor Lancinante - Tabes Urente o quemante - Herpes zoster, lcera gastroduodenal Constrictivo u opresivo - Angina de pecho, infarto de miocardio Transfixiante Pancreatitis aguda Sordo - Cncer
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Exquisito Neuralgia del trigmino Fulgurante - Polineuritis Desgarrante Aneurisma disecante Terebrante o taladrante - Odontalgia Pulstil Absceso, fornculo Clico (retortijn) Clico biliar o renal Gravativo (de peso) Hepatomegalia por hepatitis

e) Intensidad La cuantificacin del dolor es un problema comn a varias disciplinas: la fisiologa, la farmacologa, la clnica y la psicologa. En cuanto fenmeno esencialmente subjetivo, la dependencia de la medicin segn la percepcin del paciente es casi total. Slo pueden ayudar como elementos objetivos, aunque de valor muy relativo, las manifestaciones concomitantes como los gestos, las maniobras evitativas, ciertas conductas y algunos cambios autonmicos vinculados con la respuesta simptica al dolor. En la prctica clnica, la evaluacin de la intensidad del dolor es sencilla en los extremos, tanto de un dolor leve, casi una molestia que forma parte de la experiencia de cualquier ser humano como de los dolores extremos y desgarrantes, frecuentes en las guardias, donde se ven, por ejemplo, heridos por arma blanca, politraumatizados, pacientes con pancreatitis aguda o con infarto de miocardio. La mayor dificultad reside en los cuadros intermedios, en los cuales la magnitud real, en la que tanto influyen la personalidad del paciente y su reaccin al dolor es un criterio de valor para orientar el diagnostico que no se presenta como evidente. Por ejemplo, un dolor abdominal, dentario o torcico sugiere, segn su intensidad, distintas afecciones y condiciona diferente conductas diagnsticas y teraputicas.

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Frente a un paciente dolorido es necesario medir la evolucin del dolor a lo largo del tiempo para estimar la respuesta al tratamiento. Para ello se han ideado una serie de procedimientos que, debidamente validados, se usan en forma habitual en farmacologa clnica y deberan incorporarse a la prctica asistencial. Un mtodo de cuantificacin es la escala nominal, en la que se utiliza una serie discontinua de denominaciones de fcil comprensin para los pacientes, como dolor leve, moderado, intenso y ausente cuando desaparece. Para los nios se ha creado un equivalente con esquemas de rostros que pasan por la alegra, la indiferencia, la preocupacin y el llanto, que se presentan al pequeo paciente para que seale la intensidad de su dolor segn la cara que mejor lo represente. El mtodo ms difundido por sus ventajas y practicidad es la escala visual anloga. En cada evaluacin se le ofrece al paciente un segmento de recta horizontal de 10cm, con divisiones cada 1 centmetro, pidindole que marque el punto en el que considera que se encuentra su dolor, partiendo de la base de que en el extremo derecho (10) estara el dolor mximo y en el extremo izquierdo (0), la ausencia de dolor. Suele ser til que el paciente compare la intensidad y el carcter del dolor que padece con otros dolores sufridos con anterioridad, por ejemplo, dolor de muelas, de odos, de parto, etctera. Numeroso estudios de epidemiologa clnica y biometra han encontrado una buena correlacin entre estos mtodos, con la evidente ventaja de la escala visual anloga en cuanto a ofrecer mediciones cuantificables con una regla con precisin de milmetros, que por su condicin de variable cuantitativa continua y de distribucin normal puede analizarse estadsticamente con procedimientos paramtricos, ms potentes y discriminativos que los no paramtricos aplicables a escalas graduadas. Este tipo de medicin tiene sensibilidad suficiente para estimar pequeas variaciones, por lo cual resulta til para
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evaluar modificaciones espontneas del dolor, la respuesta a los analgsicos o bien la necesidad de cambiarlos en caso de una analgesia insuficiente. Una forma indirecta de medir la intensidad del dolor es interrogar al paciente sobre la duracin y calidad del sueo nocturno, el apetito y la posibilidad de desarrollar algunas actividades habituales. Estos datos son valiosos porque permiten definir en qu medida el dolor afecta la calidad de vida. f) Atenuacin o agravacin Las circunstancias en que aparece un dolor y la deteccin de sus factores agravantes o atenuantes son datos valiosos que puede aportar la anamnesis cuando se cuenta con una hiptesis diagnstica bien orientada. Es habitual afirmar, y la prctica lo corrobora, que el interrogatorio en cardiologa y en gastroenterologa permite formular un diagnstico fundado en ms del 60% de los casos de la prctica. El contexto en el que se inicia el dolor puede ayudar al diagnstico. Por ejemplo, una cefalea que sigue en forma sistemtica a la toma de una medicacin cardiolgica debe inducir a interrogar sobre el uso de nitratos antianginosos capaces de provocar una vasodilatacin intracraneal

responsable del sntoma. Un dolor poliarticular al despertar, que cede rpidamente al iniciar la actividad, sugiere un proceso degenerativo benigno; en cambio, uno que se prolonga muchas horas y se agrava con el movimiento, orienta ms a una poliartritis cuya causa se debe determinar. Junto a las situaciones espontneas de agravacin del dolor, se pueden emplear maniobras de provocacin. La prueba de esfuerzo graduada (ergometra) es un buen ejemplo en el que el trabajo impuesto en forma progresiva pone de manifiesto la isquemia debida a la desproporcin entre el requerimiento y el aporte de oxgeno. Existen pocos analgsicos que calmen determinado tipo de dolor con especificidad tal que alcance valor diagnstico. En este sentido, es interesante
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destacar la accin de la colchicina, que no es un verdadero analgsico pero que, a travs de su accin antiinflamatoria prcticamente exclusiva en la gota, es capaz de sealar esa etiologa al controlar el dolor y otros signos de flogosis en una monoartritis u oligoartritis. Adems de las caractersticas descritas, resulta til adems evaluar la actitud del paciente que tiene dolor. Es tpica la quietud que adopta el paciente con dolor debido a afecciones osteoarticulomusculares o con un cuadro abdominal que compromete el peritoneo. Por el contrario, en el dolor clico por compromiso de una vscera hueca (urter, intestino), el paciente est inquieto y se mueve sin cesar, porque no encuentra una posicin que calme su dolor. Siempre se deber evaluar cuidadosamente tambin los signos y sntomas acompaantes del dolor pues en muchas oportunidades constituirn la clave del diagnstico. As, ser diferente la orientacin ante un paciente con dolor torcico semejante a una puntada de costado si ste est acompaado por disnea (neumotrax o tromboembolismo de pulmn) o por fiebre, tos y expectoracin mucopurulenta (neumona con compromiso pleural). Lo mismo suceder frente a un dolor clico abdominal con vmitos que si adems hay distensin del abdomen y ausencia de eliminacin de gases y de materia fecal, sugerir un leo obstructivo, y si existen fiebre y diarrea, una gastroenteritis. En sntesis, la exploracin del sntoma dolor y su encuadre dentro de un contexto clnico adecuado es un buen ejemplo de un procedimiento semiolgico elemental que conserva una utilidad de primer nivel. Su dominio requiere una slida formacin en las disciplinas bsicas, un extenso conocimiento de las enfermedades y su evolucin y una destreza tcnica en la anamnesis que deber perfeccionarse con el entrenamiento sostenido.

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4. Dolor en la cavidad oral Los sntomas dolorosos en las estructuras orales son muy diversos y variables; el dolor primario se origina en ellas mismas y el dolor secundario es referido desde otras partes. En la gran mayora de los casos, el dolor se origina en el complejo dentoalveolar, principalmente en los dientes, en forma concreta en la pulpa dental y en el ligamento periodontal que une el diente al hueso alveolar. Este dolor dental u odontognico es de tipo somtico profundo y, por tanto, exhibe todas sus caractersticas. El dolor masticatorio, que afecta a los msculos masticadores y a la articulacin temporomandibular, tambin es de tipo profundo. El dolor de la mucosa oral, tanto de la masticatoria como la de revestimiento y especializada de la lengua, es superficial caracterstico, ms fcil de identificar aunque su origen no siempre es muy claro. Aunque el dolor profundo y superficial producidos en la boca se manifiestan con sus caractersticas generales, las condiciones anatmicas y funcionales especficas del sistema estomatolgico, la altsima carga emocional y el significado psicolgico de las afecciones orofaciales determinan que se presenten cuadros dolorosos mixtos y variables que dificultan el diagnstico y el tratamiento. Cuando se considera el dolor orofacial es necesario y muy importante tener en cuenta la compleja distribucin de la inervacin del trigmino, sus relaciones neuronales con los pares craneanos VII, IX, X, XI, XII y con los nervios cervicales C1, C2, C3 y posiblemente con C4. La funcin, adems de sensitiva, es tambin
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motora para los msculos masticadores; esto explica, en gran parte, los dolores referidos al rea que nos ocupa y las caractersticas que a veces asume el dolor. La manifestacin del dolor oral, particularmente del dental, puede ser variable, dramtica y, a veces, trascendental, similar al dolor de origen cardiaco. Exige del clnico una buena anamnesis y un examen exhaustivo de los dientes, el periodonto, los huesos maxilares, los msculos masticadores, la articulacin temporomandibular y, por supuesto, de la mucosa. La falta de un procedimiento diagnstico sistemtico y completo ha conducido a que muchos pacientes hayan sido sometidos a tratamientos incorrectos, innecesarios e, incluso,

contraproducentes por falta de un buen estudio o por no haber sido remitidos oportunamente a otros profesionales ms calificados para su tratamiento. Por ejemplo, son muchos los pacientes que han sido tratados por un dolor dental o muscular como si se tratara de un dolor neuroptico y, al contrario, muchos han sido sometidos a mltiples tratamientos dentales, sin mejora, para un dolor neurlgico. Caractersticas del dolor profundo Es deprimente, produce quietud, lasitud y depresin El paciente no logra localizarlo bien El rea del dolor es ms amplia que el sitio de origen No hay causa de dolor en el sitio donde se siente Puede no estar relacionado directamente con el estmulo Se complica por excitabilidad central y se acompaa de: o Dolor referido o Hiperalgesias secundarias efectos autnomos locales o Espasmos musculares No desaparece con la aplicacin tpica sino con infiltracin anestsica

Caractersticas del dolor superficial Es agudo y estimulante

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El paciente lo localiza bien El sitio del dolor coincide con el sitio de origen Se relaciona con el estmulo No se acompaa de efectos por hiperexcitacin central Desaparece con anestesia tpica

5. Dolor dental El dolor dental es el dolor orofacial ms frecuente y es tan verstil que puede simular otro dolor, por eso se debe considerar como odontognico cualquier dolor orofacial hasta que no se demuestre lo contrario. Como ya se mencion, el dolor dental puede originarse en la pulpa dental y en este caso asume las caractersticas de dolor profundo visceral, o puede originarse en el ligamento periodontal y manifestarse como un dolor profundo

musculoesqueltico. Cuando ambas estructuras, pulpa y periodonto estn afectadas simultneamente o el dao en una de ellas ha avanzado hasta comprometer a la otra, el dolor es mixto, visceral y musculoesqueltico, lo que hace el cuadro ms complejo y; a veces, hasta enigmtico. 6. Dolor pulpar El diente est constituido por esmalte, dentina, cemento y pulpa. Esta ltima est alojada dentro de la dentina y con ella conforma el complejo dentino-pulpar que tiene varias funciones, entre ellas la sensitiva. La inervacin pulpar la aportan la segunda y tercera rama del trigmino para todos los dientes; ocasionalmente, los molares mandibulares son inervados por C2 y C3. Los estmulos pulpares se expresan clnicamente con dolor, pero algunos estudios sugieren que la pulpa tambin percibe temperatura y tacto. La sensacin pulpar que se inicia en la dentina es aguda, rpida y grave, tal como sucede por ejemplo en los llamados cuellos sensibles que se presentan en los dientes en los que la dentina queda expuesta en la zona cervical. En ellos la sensibilidad es muy marcada con estmulos como el aire, el frio, los dulces, los cidos, el cepillado, etc.
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Semiologa de la fiebre y el dolor

La sensacin dentro de la pulpa es lenta, sorda y difusa como sucede en la pulpitis. El dolor pulpar, como ya se dijo, es profundo de tipo visceral, lo que implica adems de las caractersticas del dolor profundo tiene otras que lo definen como tal: est relacionado con una causa local como puede ser una lesin, enfermedad, hiperemia, inflamacin, presin, distensin o irritacin. Es provocado o agravado por manipulacin de las estructuras afectadas o por estimulacin de receptores sensoriales en el rea dolorosa y no se presenta disfuncin diferente a la que causa el mismo dolor o los efectos que por excitacin central lo acompaan. El dolor pulpar puede variar desde una sensibilidad leve hasta un dolor de intensidad intolerable. Sus causas son mltiples: caries, fracturas, fisuras, trauma oclusal, estmulos trmicos o qumicos a travs de obturaciones deficientes, erosiones, abrasiones, trauma agudo, etc. En todos los casos los cambios que sufre el tejido pulpar son de tipo inflamatorio y segn la gravedad de stos, el dolor se manifiesta con mayor o menos intensidad. El hecho de que el tejido pulpar est alojado dentro de un compartimiento rgido dentro del diente, hace que el aumento de presin intrapulpar produzca una mayor sensibilidad. Diagnstico diferencial En caso de sospecha de dolor dental no odontognico, el procedimiento bsico para diferenciarlo es aplicar estmulos y anestesia local infiltrativa selectiva a los dientes sospechosos. Las causas ms frecuentes de dolor dental no odontognico son de tipo: Muscular Neurovascular Cardiaco Neuroptico Sinusal y nasal Psicognico
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Tratamiento El tratamiento del dolor dental a veces puede ser exitoso con analgsicos, pero slo la intervencin del odontlogo puede aportar un tratamiento etiolgico definitivo por medio de procedimientos operatorios necesarios, complementados con los medicamentos indicados como analgsicos, antiinflamatorios no esteroides y antibiticos.

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7. Dolor miofascial

El sndrome de dolor miofascial (myofascial pain syndrome, MPS) es una condicin de dolor musculoesqueltico que se caracteriza por dolor local y referido percibido como profundo y pungente, y por la presencia de puntos

desencadenantes miofasciales en cualquier parte del cuerpo.

Epidemiologa Pocos estudios epidemiolgicos han investigado la prevalencia o la incidencia de puntos desencadenantes miofasciales. Un estudio descubri que los puntos desencadenantes eran la fuente de dolor en el 30% de los pacientes que consultaban a un mdico clnico de atencin primaria por dolor, mientras un segundo estudio inform que los puntos

desencadenantes eran la causa principal de dolor en el 85% de los pacientes que visitaban una clnica terciaria. Diferentes estudios han demostrado que los puntos desencadenantes se asocian con varias condiciones de dolor, incluidos migraa, dolor de cabeza de tipo tensional, trastorno temporomandibular, dolor de cuello, dolor de hombros, epicondilalgia, sndrome de tnel carpiano, dolor de la parte baja de la espalda, dolor plvico y sndrome de latigazo.

Fisiopatologa La fisiopatologa de los puntos desencadenantes miofasciales no se comprende por completo y se han visto implicados una cantidad de cambios morfolgicos,

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neurotransmisores,

caractersticas

neurosensoriales,

caractersticas

electrofisiolgicas y deterioros motores en su patognesis:

Cambios morfolgicos: se ha detectado un aumento significativo de la rigidez dentro de la banda tensa de puntos desencadenantes miofasciales. Neurotransmisores: se han detectado mayores niveles de neuropptidos (por ejemplo, sustancia P o pptido relacionado con el gen de la calcitonina), catecolaminas (por ejemplo, norepinefrina) y citoquinas proinflamatorias (por ejemplo, factor alfa de necrosis tumoral, interleuquina 1-beta, interleuquina 6 e interleuquina 8) en los puntos desencadenantes activos.

Caractersticas

neurosensoriales:

expansin

del

dolor

referido,

hipersensibilidad a los estmulos nocirreceptivos (hiperalgesia) y estmulos no nocirreceptivos (alodinia), sensibilidad al dolor mecnico, facilitacin simptica de la sensibilizacin mecnica, facilitacin de los dolores locales y referidos, y respuestas atenuadas al flujo de sangre cutneo. Electrofisiologa: algunos estudios han descubierto actividad elctrica espontnea, que se atribuye a un aumento en los potenciales de las placas terminales en miniatura y una excesiva liberacin de acetilcolina en los puntos desencadenantes miofasciales, aunque se necesitan otros estudios para confirmar estos hallazgos. Deterioros motores: los puntos desencadenantes miofasciales pueden inducir cambios en los patrones normales de activacin muscular y tener como resultado una disfuncin motora.

Caractersticas clnicas Los puntos desencadenantes caractersticamente producen dolor referido cuando son estimulados.

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Semiologa de la fiebre y el dolor

La duracin del dolor referido es variable (segundos, horas o das). El dolor referido se percibe como un dolor profundo, pungente y que produce ardor, aunque a veces puede ser percibido como un dolor superficial.

El dolor referido puede extenderse caudal o cranialmente. La intensidad y la expansin del rea del dolor referido se correlacionan de manera positiva con el grado de actividad de los puntos desencadenantes (irritabilidad).

Criterios de diagnstico Hay tres criterios de diagnstico clnico mnimos (13) y seis criterios de confirmacin (49):

1) Presencia de una banda tensa palpable dentro de un msculo esqueltico 2) Presencia de un punto hipersensible dentro de la banda tensa 3) Reproduccin de una sensacin de dolor referido con estimulacin del punto 4) Presencia de una respuesta vibratoria local espasmdica con la palpacin aplicando presin de la banda tensa 5) Presencia de un signo de salto 6) Reconocimiento del paciente del dolor producido 7) Prediccin de patrones de dolor referido 8) Debilidad muscular o tensin muscular 9) Dolor al elongar o contraer el msculo afectado

Diagnstico y tratamiento

El manejo de los puntos desencadenantes miofasciales es multimodal. Las intervenciones usadas ms comnmente son las siguientes:

Los masajes, compresin isqumica, liberacin de la presin y otras intervenciones en el tejido blando (tales como energa muscular) han

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Semiologa de la fiebre y el dolor

demostrado de manera moderada una fuerte evidencia de alivio inmediato del dolor. La inyeccin seca de los puntos desencadenantes ha demostrado beneficios clnicos, pero es necesario realizar ms estudios. La terapia con lser presenta slida evidencia de eficacia en el alivio del dolor. La estimulacin nerviosa elctrica transcutnea y la magnetoterapia han demostrado evidencia de efectos inmediatos en los puntos

desencadenantes miofasciales. El ejercicio ha demostrado un beneficio moderado y puede incluir ejercicios de elongacin y rango de movimiento, fortalecimiento, resistencia o coordinacin. La terapia con ultrasonido tiene una evidencia dbil de eficacia en el manejo de los puntos desencadenantes.

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8. Neuralgia

Dolor paroxstico que se extiende por trayectoria de nervio. Es muy intensa y a veces se relaciona con el V par.

A. Neuralgia del Trigmino Tic Doloroso Corto, alcanza rpidamente su mximo y luego desaparece. Muy intenso. Dolor ms terrible conocido. Dolor tipo shock elctrico, paroxstico, un lado de la cara, con zona de gatillo, y corta duracin (pocos segs.). Zona gatillo En piel de la cara, desencadenan dolor al tocarse, afeitarse, comer, etc. adems en agujero mentoniano y suborbitario. A veces el paciente crea sus propios mtodos para aliviarse, como algodn con alcohol, etc. Se da con ms frecuencia en el agujero mentoniano y suborbitario.

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Causas: Presin de raz de NT a la salida de base del crneo. Es la causa ms frecuente, y comienza a manifestarse a los 50 60 aos. Desmielinizacin <3%, (Esc. Mltiple cuando se da en pacientes ms jvenes). Compresin por tumor cerebral (raro) Dao fsico a NT por procedimiento o infeccin quirrgica o dental Desconocida

Diagnstico Historia mdica. Resonancia Magntica. Angiografa de alta definicin + Resonancia Magntica del NT para demostrar la compresin. Si dolor disminuye con carbamezapina (tegretol) buen indicador de que se trata de NT. Si el dolor se alivia a la semana, seguir tratamiento. Tratamiento Carbamazepina (tegretol). Si es nerviosa se puede hacer una intervencin quirrgica para separar la arteria que puede estar comprimiendo al nervio, en donde se separa la arteria con una vaina de tefln. B. Neuralgia Postherptica El herpes es un virus que se reproduce en el interior de los nervios y que en situaciones en las que bajan las defensas naturales del organismo pueden

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reproducirse y por consiguiente destruir a dichos nervios e incluso tejidos cercanos como la piel. Esta neuralgia se define como aquella cefalea o dolor facial en la distribucin de un nervio o alguna de sus ramas terminales que aparece en relacin a un herpes Zoster. El dolor puede preceder a la aparicin de las lesiones tpicas en la piel y persistir ms all de la curacin por completo de estas, este ltimo supuesto es el que trataremos en este apartado. Cabe recordar que la lesin herptica se suele iniciar con el dolor en la zona afecta, seguida de enrojecimiento, ampollas que contienen un lquido que es infectivo, rotura de estas ampollas para formar costras y resolucin con la desaparicin de todas las lesiones. Alrededor de un 15% de los pacientes no tratados presentan el dolor persistente un mes despus de la curacin del rash herptico. Una cuarta parte de estos (sobre un 4% del total) presentarn todava dolor al ao. El riesgo de presentar neuralgia postherptica aumenta con la edad, y puede ser tan alto como un 50% de los pacientes por encima de los 60 aos y un 75% con edad superior a 75 aos. El frmaco de eleccin es la amitriptilina a una dosis muy variable. Otros frmacos eficaces son la capsaicina y el resto de frmacos antiepilpticos como los utilizados en la neuralgia postherptica.

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Anexos Tipos de dolor y escala teraputica de la O.M.S. Dolor iatrognica F. Puebla Daz Oncologa Radioterpica. Instituto Madrileo de Oncologa San Francisco de Ass. Madrid 1. Introduccin El dolor es la causa ms frecuente de consulta mdica. La Asociacin Internacional para el Estudio del Dolor defini el dolor como "una experiencia sensitiva y emocional desagradable, asociada a una lesin tisular real o potencial". La percepcin del dolor consta de un sistema neuronal sensitivo (nocioceptores) y unas vias nerviosas aferentes que responden a estmulos nocioceptivos tisulares; la nociocepcin puede estar influida por otros factores (p.ej.psicolgicos). En el momento del diagnstico de una neoplasia, entre el 30-50% de los pacientes presentan dolor, que en las fases avanzadas de la enfermedad puede llegar al 7090%. En los pacientes con cncer avanzado, el 70% de los dolores tienen su origen en la progresin de la propia neoplasia, mientras que el 30% restante se relaciona con los tratamientos y patologas asociadas. En la mayora de las
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ocasiones el dolor oncolgico es crnico. Para una correcta valoracin del dolor es conveniente conocer varias cuestiones como su variacin temporal (agudo, crnico), patogenia, intensidad.... El dolor oncolgico sigue unas normas de tratamiento especificadas segn las pautas recomendadas por la O.M.S. Los pacientes que reciben tratamiento radioterpico con intencin radical o paliativa, presentan con frecuencia toxicidad en diferentes grados, dentro del rea del tratamiento, que se manifiesta con dolor. El empleo creciente de esquemas de tratamiento agresivos basados en combinaciones de radio y quimioterapia concomitantes, alteraciones del fraccionamiento as como escalada de dosis, hacen que el dolor constituya un problema en la prctica clnica diaria. Esta complicacin puede obligar a la suspensin temporal o definitiva del tratamiento radioterpico y nos puede dificultar mantener el esquema teraputico propuesto.

2. Tipos de dolor La clasificacin del dolor la podemos hacer atendiendo a su duracin, patogenia, localizacin, curso, intensidad, factores pronstico de control del dolor y, finalmente, segn la farmacologa. A. Segn su duracin A-1) Agudo: Limitado en el tiempo, con escaso componente psicolgico. Ejemplos lo constituyen la perforacin de vscera hueca, el dolor neuroptico y el dolor musculoesqueltico en relacin a fracturas patolgicas. A-2) Crnico: Ilimitado en su duracin, se acompaa de componente psicolgico. Es el dolor tpico del paciente con cncer. B. Segn su patogenia

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B-1) Neuroptico: Est producido por estmulo directo del sistema nervioso central o por lesin de vas nerviosas perifricas. Se describe como punzante, quemante, acompaado de parestesias y disestesias, hiperalgesia, hiperestesia y alodinia. Son ejemplos de dolor neuroptico la plexopata braquial o lumbo-sacra postirradiacin, la neuropata perifrica post-quimioterapia y/o post-radioterapia y la compresin medular. B-2) Nocioceptivo: Este tipo de dolor es el ms frecuente y se divide en somtico y visceral que detallaremos a continuacin. B-3) Psicgeno: Interviene el ambiente psico-social que rodea al individuo. Es tpico la necesidad de un aumento constante de las dosis de analgsicos con escasa eficacia. C. Segn la localizacin C-1) Somtico: Se produce por la excitacin anormal de nocioceptores somticos superficiales o profundos (piel, musculoesqueltico, vasos, etc). Es un dolor localizado, punzante y que se irradia siguiendo trayectos nerviosos. El ms frecuente es el dolor seo producido por metstasis seas. El tratamiento debe incluir un antiinflamatorio no esteroideo (AINE). C-2) Visceral: Se produce por la excitacin anormal de nocioceptores viscerales. Este dolor se localiza mal, es continuo y profundo. Asimismo puede irradiarse a zonas alejadas al lugar donde se origin. Frecuentemente se acompaa de sntomas neurovegetativos. Son ejemplos de dolor visceral los dolores de tipo clico, metstasis hepticas y cncer pancretico. Este dolor responde bien al tratamiento con opioides. D. Segn el curso D-1) Continuo: Persistente a lo largo del da y no desaparece.

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D-2) Irruptivo: Exacerbacin transitoria del dolor en pacientes bien controlados con dolor de fondo estable. El dolor incidental es un subtipo del dolor irruptivo inducido por el movimiento o alguna accin voluntaria del paciente. E. Segn la intensidad E-1) Leve: Puede realizar actividades habituales. E-2) Moderado: Interfiere con las actividades habituales. Precisa tratamiento con opioides menores. E-3) Severo: Interfiere con el descanso. Precisa opioides mayores. F. Segn factores pronsticos de control del dolor El dolor difcil (o complejo) es el que no responde a la estrategia analgsica habitual (escala analgsica de la OMS). El Edmonton Staging System pronostica el dolor de difcil control. G. Segn la farmacologa: G-1) Responde bien a los opiceos: dolores viscerales y somticos. G-2) Parcialmente sensible a los opiceos: dolor seo (adems son tiles los AINE) y el dolor por compresin de nervios perifricos (es conveniente asociar un esteroide). G-3) Escasamente sensible a opiceos: dolor por espasmo de la musculatura estriada y el dolor por infiltracin-destruccin de nervios perifricos (responde a antidepresivos o anticonvulsionantes). 3. Escala analgsica de la O.M.S

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El tratamiento del dolor oncolgico se basa en el uso de analgsicos y coanalgsicos segn la escala analgsica de la O.M.S. (Tabla II). Con dicha escala se puede obtener un buen control del dolor en cerca del 80% de los casos.

Existen unas normas de uso de la escala analgsica: 1. La cuantificacin de la intensidad del dolor es esencial en el manejo y seguimiento del dolor. Generalmente se utilizan escalas unidimensionales como la escala verbal numrica la escala visual analgica (EVA). 2. La subida de escaln depende del fallo al escaln anterior. En primer lugar se prescriben los analgsicos del primer escaln. Si no mejora, se pasar a los analgsicos del segundo escaln, combinados con los del primer escaln ms algn coadyuvante si es necesario. Si no mejora el paciente, se iniciarn los

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opioides potentes, combinados con los del primer escaln, con el coadyuvante si es necesario. 3. Si hay fallo en un escaln el intercambio entre frmacos del mismo escaln puede no mejorar la analgesia (excepto en el escaln 3). 4. Si el segundo escaln no es eficaz, no demorar la subida al tercer escaln. 5. La prescripcin de co-analgsicos se basa en la causa del dolor y se deben mantener cuando se sube de escaln. 6. No mezclar los opioides dbiles con los potentes. 7. Prescribir cobertura analgsica del dolor irruptivo. Los enfermos con dolor leve son indicacin de tratamiento con frmacos como el Paracetamol, Aspirina u otros analgsicos antiinflamatorios no esteroideos (primer escaln). Estos agentes presentan techo teraputico: una vez alcanzada la dosis mxima recomendada, el incremento de la dosis no produce mayor analgesia. La Sociedad Americana del Dolor recomienda que todos los regmenes analgsicos deben incluir un frmaco no opioide aunque el dolor sea suficientemente intenso como para aadir un analgsico opioide. El dolor moderado se puede beneficiar de un tratamiento con opioides menores como la codena. Se utilizan conjuntamente con analgsicos no opioides, ya que pueden ser aditivos o sinergistas. Los opiaceos actan a travs de receptores en el sistema nervioso central, mientras que los analgsicos no opioides ejercen su accin en la periferia (segundo escaln). Los enfermos con dolor severo necesitan tratamiento con opioides mayores como la morfina, fentanilo y la oxicodona de liberacin retardada (tercer escaln). Los agonistas puros (morfina, metadona y fentanilo) no tienen techo analgsico a diferencia de los agonistas parciales (buprenorfina).
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Cuando no se obtiene una analgesia adecuada con opioides sistmicos, debe considerarse el cuarto escaln que incluye procedimientos como la analgesia continua espinal o epidural, bloqueo de nervios perifricos, bloqueo simptico, etc. Los coadyuvantes aumentan la eficacia analgsica, se utilizan en el manejo de sntomas concurrentes que exacerban el dolor y para tipos especficos de dolor como el neuroptico. Se indican en cualquier escaln si el tipo de dolor lo precisa. 4. Dolor iatrognico El dolor oncolgico causado por los tratamientos puede estar originado por la ciruga, la radioterapia y la quimioterapia. Es difcil determinar la incidencia real del dolor debido a los tratamientos de irradiacin. Se estima que aproximadamente el 90% de los pacientes sometidos a radioterapia experimentan eritema cutneo, pero slo el 10-20% sufren radiodermitis III-IV. Ms del 90% de los pacientes diagnosticados de tumores de cabeza y cuello que reciben tratamientos combinados de radio y quimioterapia desarrollarn mucositis III-IV. Las repercusiones de la mucositis incluyen el dolor, la prdida de peso que obligue a gastrostosma o colocacin de SNG y la posible interrupcin temporal o definitiva del tratamiento con el consiguiente perjuicio para el control tumoral. El dolor debido a la radiacin es un efecto adverso recogido en los CTC (Common Toxicity Criteria) 2.0. Entre los factores determinantes de efectos secundarios del tratamiento radioterpico se encuentran: Volumen irradiado. Dosis total. Fraccionamiento. Energa y naturaleza de la radiacin (fotones, electrones).
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Localizacin anatmica irradiada. Tratamientos previos o simultneos (quimioterapia). Una lnea de investigacin actualmente en curso es el intentar determinar previamente que pacientes van a presentar una reaccin de hipersensibilidad a la radioterapia y, por tanto, un efecto secundario anormalmente elevado. Para ello se estn estudiando cambios polimrficos en genes relacionados con la reparacin del ADN. Existen una serie de sndromes clnicos dolorosos en pacientes en cuyo programa de tratamiento se incluye un tiempo de irradiacin. Entre estos sndromes se encuentran dolores neuropticos como la fibrosis de los plexos braquial y lumbar, as como la mielopata rdica; otros cursan con dolor nocioceptivo somtico como el linfedema. Existen sndromes dolorosos tipo nocioceptivo visceral-somtico como la mucositis y la enterocolitis. Asimismo existen toxicidades tardas como la osteoradionecrosis, proctitis crnica y segundos tumores radioinducidos que pueden causar dolor. Estudios clnicos con dosis nica (radioterapia intraoperatoria, radiociruga estereotxica) y con braquiterapia intersticial (alta tasa/baja tasa de dosis) ha demostrado que el riesgo de secuela del tipo neuropata rdica est relacionada con la dosis administrada y el volumen irradiado. El objetivo fundamental de la terapia con radiaciones es el control local de la enfermedad. La incorporacin de protocolos intensivos de tratamientos

multidisciplinarios que incluyen ciruga radical, dosis altas de irradiacin y/o quimioterapia (concomitantes, adyuvantes, etc) han incrementado la probabilidad de toxicidad aguda y tarda. Los fraccionamientos alterados, del tipo

hiperfraccionamento y boost concomitantes, han mejorado las tasas de control local en ciertas patologas, si bien, a expensas de toxicidad severa. El protocolo RTOG 9410 aleatoriz 611 pacientes con CPNM estadios II inoperable, III A y III B
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en tres esquemas de tratamiento: 1) QTP y RT secuencial (60 Gy). 2) QTP y RT concomitante (60Gy) y 3) QTP y RT hiperfraccionada concomitante (69.6 Gy). Los resultados indicaron que la supervivencia fue superior con el tratamiento concomitante (esquema 2) y que la tasa de esofagitis grado 3-4 fue mayor en los esquemas concomitantes. El dolor iatrognico por irradiacin es un dolor multifactorial en el que se implican el dolor producido por el tumor y sus metstasis, los tratamientos oncolgicos y las patologas asociadas. Por tanto su tratamiento requiere medidas generales de soporte, tratamiento especfico segn la localizacin irradiada y tratamiento del dolor con anestsicos locales as como analgsicos segn la escala de la OMS. La toxidad grado I habitualmente es asintomtica. Es conveniente utilizar los analgsicos desde las primeras manifestaciones del dolor. Un ejemplo lo constituye la irradiacin del rea de cabeza y cuello en el que el tratamiento analgsico es fundamental para evitar que el dolor interfiera con la nutricin del paciente. Iniciamos con frmacos del primer escaln con presentaciones que faciliten la deglucin (ej: Ibuprofeno en sobres); si no mejora pautamos frmacos del segundo escaln (ej: solucin de Tramadol). La mucositis del rea de cabeza y cuello cursa con dolor tipo nocioceptivo visceral-somtico que responde bien a opiaceos tipo parche de fentanilo (tercer escaln). La plexopata braquial post-RT es un ejemplo de dolor neuroptico. Este dolor es resistente a opiaceos. El tratamiento analgsico incluye coadyuvantes tipo antidepresivos tricclicos (amitriptilina) o anticonvulsivos (carbamazepina, gabapentina). Existen escasas publicaciones sobre guas de prctica clnica especficas del manejo dolor iatrognico postirradiacin. Recientemente The Mucositis Study Section of the Multinational Association of Supportive Care in Cancer (MASCC)/Internacional Society for Oral Oncology (ISOO) han desarrollado la Guia de Prctica Clnica para la prevencin y tratamiento de la mucositis gastrointestinal producida por los tratamientos oncolgicos.

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Contreras et al. presentan su experiencia en la utilizacin de Fentanilo transdrmico en 106 pacientes que reciben tratamiento radioterpico con intencin radical sobre cualquier localizacin tumoral (74% cabeza y cuello) con dolor asociado a la inflamacin mucosa. En el 66% de los casos la mucositis es grado III. Se emple el fentanilo tras el primer escaln (sin opioides menores) en el 64% de los casos. La intensidad media del dolor (escala EVA) al iniciar el tratamiento con fentanilo era 7.13 y con el tratamiento disminuy a 3.5. Se emple la dosis de 25 ug/h en el 92%. El 81% de los pacientes no interrumpe la radioterapia pese a que en el 55% de los casos es concomitante con quimioterapia. En la actualidad se estn ensayando nuevos agentes que favorecen la reparacin celular en la mucositis. En un estudio fase III presentado en ASCO 2004, 2084 pacientes diagnosticadas de cncer de mama que recibieron al menos tres ciclos de un rgimen de quimioterapia que incluye antraciclinas, fueron tratadas con Lglutamina oral ("Saforis") o placebo. El tratamiento con glutamina redujo en un 22% la incidencia de mucositis moderada-severa en el primer ciclo de quimioterapia. As mismo se sugiere que la reparacin mucosa en el primer ciclo protege de la mucositis en los siguientes ciclos de quimioterapia. En un artculo publicado recientemente por Spielberger se analiza la actividad del factor de crecimiento queratinoctico recombinante ("Palifermin") va endovenosa tras quimioterapia a altas dosis y radioterapia en 212 pacientes diagnosticados de tumores hematolgicos. Esta pauta de tratamiento aporta una disminucin de la mucositis oral grado III/IV respecto al grupo placebo (63%-98%) as como en la duracin de la mucositis (3 das-9 das) y el uso de analgsicos opioides con significacin estadstica (212-535 mg. de morfina, p < 0.001). Acompaando a este artculo existe un editorial de Garfunkel en el que se seala que la mucositis producida por quimioirradiacin no es nicamente un proceso epitelial, sino que incluye el dao microvascular resultante de la apoptosis de clulas endoteliales, el incremento de los niveles del factor de necrosis tumoral y la interlukina 6, as como diferencias genticas en la apoptosis de los tejidos.
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Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Daz Soto" La fiebre. Conceptos bsicos Dra. Lourdes B. Alpzar Caballero1 y Dra. C.M. Esther E. Medina Herrera Resumen Se presenta una revisin en relacin con la fiebre como manifestacin de enfermedad. Se seala la importancia del hipotlamo en el control de la temperatura corporal y las diferentes formas de medir sta, para lo cual se proponen valores normativos o referenciales para nuestro medio. Se exponen las principales causas de aparicin de fiebre e hipertermia en la edad peditrica y las diferencias entre estos 2 estados. Descriptores DeCS: FIEBRE/etiologa; TEMPERATURA CORPORAL;

TERMOMETROS. La fiebre ha sido siempre reconocida como una de las ms comunes e indiscutibles manifestaciones de enfermedad, tanto por mdicos, padres o cualquier otra persona. De igual forma, la antipiresis es una de las ms antiguas, extendidas y conocidas prcticas teraputicas. Es por ello que la fiebre per se es causa de un elevado porcentaje de llamadas y visitas a los mdicos 1 e incluso puede ser considerada como un problema debilitante aun en ausencia de otros signos y sntomas. Sin embargo, las opiniones acerca de s los enfermos estn mejor con fiebre o sin ella han cambiado mucho.2

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La medicin de la temperatura corporal se puede realizar de diferentes formas.2 Cada medicin, independientemente de la forma, debe hacerse adecuadamente.3,4 En la edad peditrica se reportan numerosas causas de aparicin de la fiebre cuyo diagnstico causal se recomienda establecer, siempre que sea posible. En relacin con la fiebre es nuestro objetivo profundizar en el conocimiento cientfico y las pruebas existentes al respecto, para as lograr alguna unidad de criterio con enfoques lgicos, a la luz de los conocimientos actuales, que contribuyan a que la comunidad cientfica se convierta en verdadera aliada de la naturaleza en el control de las enfermedades. MEDICIN DE LA TEMPERATURA CORPORAL Luego de la introduccin del termmetro en la prctica mdica por Wunderlich y posteriormente por los experimentos del fisilogo francs Claude Bernard, 5 se comenz a considerar a la fiebre no ya como un signo tan beneficioso. Hoy da no existe an unidad de criterios y por lo tanto de prcticas, acerca del enfoque y manejo de ella, tanto entre los mdicos, como entre la poblacin en general, y se ha llegado a admitir la existencia de la llamada "fobia a la fiebre".2,5,6 La temperatura rectal es la que ms se aproxima a la temperatura central del cuerpo; sin embargo, no es prctica extendida en Cuba. Otras formas de tomar la temperatura corporal son la oral y la axilar, que difieren en alrededor de 0,5 y 0,8 EC de la temperatura rectal respectivamente. Las mediciones oral y axilar no son las formas ms recomendadas a causa de que son las menos cercanas a la temperatura central y varan con facilidad. La primera modificada por la respiracin y la segunda por la vasoconstriccin de la piel.2 Actualmente se utiliza en otros pases la toma de temperatura corporal por termmetros de membrana timpnica, pero estudios recientes reportan que no resulta ser un mtodo ptimo para tomar la temperatura, aunque ms sensible que la toma axilar.7-11

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Se recomienda pues, tomar la temperatura rectal preferentemente durante 1 minuto antes de hacer la lectura. Si sta se hace a partir de la temperatura oral, se debe mantener el termmetro al menos 2 minutos en la cavidad oral y no menos de 3 minutos si es axilar.2,3 Luego de la toma e inmediata lectura del termmetro, se debe clasificar sta 3 de acuerdo con los rangos que muestra la tabla. TABLA. Definicin de la fiebre por medio de la temperatura corporal Temperatura rectal Clasificacin Baja temperatura Corporal (Hipotermia) Temperatura normal 35,5 - 37,9 Fiebre baja Fiebre alta 38 - 38,9 39 o ms 35 -37,4 37,5 - 38,4 38,5 o ms EC Menor de 35,5 Temperatura axilar EC Menor de 35

Se han observado variaciones fisiolgicas circadianas de la temperatura corporal con niveles matutinos mnimos y un incremento de sus rangos de valores mximos entre las 16:00 y las 18:00 horas.

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FIEBRE E HIPERTERMIA La temperatura corporal central es mantenida normalmente por el hipotlamo anterior en un punto prefijado de 37" 1 - 1,5 oC (fig.), mediante un grupo neuronal especializado que responde a la integracin de informacin para fro y calor perifricos y de la temperatura de la sangre circulante en el hipotlamo, conocido como centro termorregulador.

Fig. Temperatura prefijada y real en el nio normal y en el nio con fiebre e hipertermia. La fiebre aparece cuando hay un ajuste a la elevacin transitoria del punto prefijado del centro termorregulador(fig.) que se produce como resultado de la interaccin de diversos procesos infecciosos y no infecciosos (inflamatorios) con el mecanismo de defensa del husped, mediado por citoquinas. Este ascenso es manifestacin de la existencia de un centro termorregulador funcional y aunque las temperaturas pueden llegar a ser altas, son reguladas mediante mecanismos termolticos dependientes de un control hipotalmico siempre presente, que impide se produzca la muerte o daos irreversibles al huesped.

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Semiologa de la fiebre y el dolor

PRINCIPALES CAUSAS DE APARICIN DE LA FIEBRE EN LA EDAD PEDITRICA La fiebre se puede producir durante diferentes cuadros patolgicos asociados con la liberacin de citoquinas con propiedades pirognicas, conocidas como pirgenos endgenos (PE). Estos son:

Infecciones. Vacunaciones (contra la tos ferina, gripe y sarampin). Agentes biolgicos (factor estimulador de colonias de granulocitos y macrfagos, interfern, interleuquinas)

Dao hstico (infartos, embolia pulmonar, traumatismos, inyecciones intramusculares y quemaduras).

Patologa neoplsica maligna (linfoma, neoplasias, metstasis, hepatoma). Frmacos (fiebre medicamentosa, cocana, anfotericn B). Desrdenes inmunitarios (lupus eritematoso sistmico, conectivopatas, artritis reumatoide).

Enfermedades inflamatorias (enfermedad inflamatoria intestinal). Granulomatosis (sarcoidosis). Enfermedades endocrinas (feocromocitoma, tirotoxicosis). Trastornos metablicos (gota, uremia, hiperlipidemia tipo I, enfermedad de Fabr).

Fiebre familiar mediterrnea. Fiebre ficticia (por manipulaciones intencionales del termmetro o inyeccin de material pirognico).

Independientemente de su origen, la va final y comn de las causas de fiebre es la produccin de pirgenos endgenos que inducen el ajuste a la elevacin del punto prefijado hipotalmico, Muchos de los daos atribuidos a la fiebre, son realmente causados por hipertermia, la cual se considera un mecanismo de dao.

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La hipertermia casi nunca se produce como resultado de una infeccin, por lo que no representa un mecanismo de defensa contra agresin alguna, no est implicada la liberacin de citoquinas y no se produce sntesis de

prostaglandinas. En este caso, si los mecanismos que llevan a la prdida de calor, entre los que se encuentran la dilatacin de vasos sanguneos pequeos de la piel y el sudor, no son suficientes para compensar el aumento de calor, la temperatura corporal se eleva generalmente de forma excesiva sin ser regulado este incremento por el centro termorregulador14 (fig.). En este caso ocurre una disfuncin de los mecanismos termorreguladores que llevan a temperaturas suficientemente altas como para producir dao termal. PRINCIPALES CAUSAS DE APARICIN DE HIPERTERMIA La hipertermia puede aparecer bajo determinadas condiciones, algunas de las cuales son:

Ejercicio intenso. Hipertermia maligna. Sndrome maligno por neurolpticos. Hipertiroidismo. Anhidrosis. Dao hipotalmico. Arropamiento excesivo. Intoxicacin por atropina. Golpe de calor.

Como consecuencia de hipertermia se pueden producir daos neurolgicos irreversibles, shock hemorrgico, sndromes encefalopticos y en algunos casos muerte sbita infantil. En relacin con la fiebre se conoce su efecto beneficioso por tratarse de una respuesta defensiva del husped ante diversas agresiones, pero atendiendo a las numerosas causas que pueden originarla se recomienda, siempre que se pueda,
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establecer el diagnstico causal de ella y cumplimentar las medidas normadas, sin que ello implique someter al nio a excesivas y rigurosas medidas fsicas y teraputicas, muchas de ellas ineficaces e incmodas. Summary A review concerning fever as a disease manifestation in made. It is stressed the importance of the hypothalamus in the control of body tempearture, as well as the different ways to measure it, for which normative or reference values are proposed for our enviroment. The main causes of fever and hyperthermia at pediatric age and the differences existing between these two states are explained. Subject headings: FEVER/etiology; BODY TEMPERATURE; THERMOMETERS. Conclusiones Para un correcto tratamiento del dolor, se deben identificar y evaluar los sndromes dolorosos ms comunes en pacientes oncolgicos. La formacin adecuada capacita para realizar un tratamiento satisfactorio del dolor. El dolor iatrognico por irradiacin es un dolor multifactorial que precisa un tratamiento adecuado para evitar en lo posible las alteraciones en los esquemas teraputicos propuestos. Son necesarios estudios fase III con frmacos que disminuyan la toxicidad de los esquemas de tratamiento que incluyan un tiempo de irradiacin.

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IV.

Bibliografa Alvarez, A. (2008). Semiologa Mdica. Editorial Mdica Panamericana Surz Batll, Antonio (2001) Semiologa Mdica y Tcnica Exploratoria - 8 Edicin Cadavid, A. Estupian, J. Vargas, J. (2005). Dolor y Cuidados Paliativos. Corporacin para Investigaciones Biolgicas Echeverra, J. (s.f).El Manual de Odontologa. Masson Schmalbach, J. (2006). Semiologa Quirrgica. Universidad Nacional de Colombia

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ndice I. II. Introduccin Fiebre

1. Definicin 2. Componentes de la fiebre 3. Diagnstico diferencial 4. Tipos y clasificacin 5. Semiologa de la fiebre 6. Interpretacin clnica y enfoque diagnstico III. Dolor

1. Definicin 2. Evaluacin 3. Semiologa del dolor 4. Dolor en la cavidad oral 5. Dolor dental 6. Dolor pulpar 7. Dolor miofascial 8. Neuralgia IV. V. Anexos Bibliografa

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UNIVERSIDAD ALAS PERUANAS FACULTAD DE MEDICINA HUMANA Y CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADMICO PROFESIONAL DE ESTOMATOLOGA

ASIGNATURA: Semiologa General y Aplicada Docente: Meza Rivas, Jos Fernando

SEMIOLOGA DE LA FIEBRE Y EL DOLOR

INTEGRANTES:

Junio 2013

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