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ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES b

MODULO VII-2021

LIC. MAURICIO A. FLORES

Estudio de Casos y Controles:

RAZONES PARA SU UTILIZACIÓN

• Las desventajas anteriores sitúan a los estudios

de casos y controles por debajo de los estudios
de cohorte en los aspectos de validez.
• Se usan estudios de casos y controles por razones
de practicidad (costo, tiempo), no de validez.
• En consecuencia, estos estudios deben realizarse
en forma muy cuidadosa, considerando todas las
posibles fuentes de sesgo.
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LIMITACIONES

No se puede medir incidencia directamente.

Dificultad en la selección de los controles.
Mayor posibilidad de sesgos: sesgo de
memoria, sesgo de confusión.
Cuando se estudian enfermedades muy
raras, la elección del grupo de casos no suele
ser aleatoria y se toma lo que existe.

Población base

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Población base (base del estudio)

Principio básico
Los controles deben representar a la
población en la que se originan los casos

La pregunta* que nos tenemos que hacer es:

“¿Si los sujetos fueran casos en vez de controles, se

les hubiera incluido en el grupo de casos?”

(*modelo contrafactual: especulación académica del tipo ¿Qué

hubiera pasado si ...? )

Población base (base del estudio)

Principio básico
Los controles deben representar a la
población en la que se originan los casos

Definir la población base (marco geográfico y

temporal) con anterioridad a seleccionar los
casos y los controles: base primaria

Definir primero la fuente de casos y a partir de

ella identificar la población base, para extraer la
muestra de controles: base secundaria

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Definir la población base (marco geográfico y

temporal) con anterioridad a seleccionar los
casos y los controles: base primaria
Casos
- exp
- no exp
2º
Controles
Ejemplo
Estudio de casos y controles sobre
- exp
factores de riesgo de IAM, en el que la - no exp
existencia de un registro poblacional de
IAM define la base del estudio: la
población (provincia) cubierta por el
registro
1º
Población
hipotética

Definir primero la fuente de casos y a partir de

ella identificar la población base, para extraer la
muestra de controles: base secundaria 1º
Casos
- exp
- no exp

Controles
Ejemplo
Estudio de casos y controles sobre factores de
- exp
riesgo del IAM, en el que los casos se identifican - no exp
en un hospital concreto: la base del estudio es la
población que acude a ese hospital, de entre la
cual seleccionaremos los controles (población
3º
2º que de tener un IAM acudiría a ese centro)

Población
hipotética

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Fases para el estudio de casos y controles

1. Selección de casos
2. Selección de controles
3. Parear
4. Cuestionarios o verificación de registros para la
cantidad de exposición en ambos grupos
5. Análisis comparativo y medición de riesgo.
6. Si la exposición es mayor en casos que en los
controles se sospecha asociación causal.

Población general Hospitales Familiares Vecinos

Evitar sesgos de selección, información y medición

Casos Controles

Evitar confusión

Parear casos con controles

Encontrar frecuencia Encontrar frecuencia

de causas en casos de causas en controles
a/a+c b/b+d

Si a/a +c > b/b + d, la asociación puede ser causal

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DISEÑO
Casos
a) Definición: Criterios diagnósticos.
b) Selección: Caso incidente o prevalente.
c) Fuentes de obtención: empresas,
hospitales,etc.
Controles
a) Selección: criterios de simultaneidad y
homogeneidad.
b) Fuentes de obtención: hospitales, registros
poblacionales con otras enfermedades,
empresa de la cual provienen los
casos,vecinos, etc.

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Planeación de estudio
de casos controles

Exposed
Enfermos
(Casos) Not
Población Exposed
objetivo
Exposed
No enfermos
(Controles) Not
Exposed

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SELECCIÓN DE CASOS Y
CONTROLES

En el estudio Caso-Control es esencial, para

otorgar validez a la asociación entre la
exposición y la enfermedad con que se
pretende relacionarla, la maxima
comparabilidad entre los casos y controles.

SELECCIÓN DE CASOS
DEFINICIÓN
• Antes de seleccionar los casos es necesaria una
definición precisa de la enfermedad que está siendo
estudiada.
• Si la definición no es precisa existe el potencial de mala
clasificación de casos y controles.
• Definiciones muy amplias de la enfermedad estudiada
pueden causar problemas. Por ejemplo: problemas
psíquicos (los factores de riesgos pueden ser muy
variados).
• Cuando la enfermedad es poco frecuente puede existir
la tentación a ampliar la definición. Problema: se
pueden diluir los efectos de ciertos factores de riesgo.
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SELECCIONANDO CASOS (CONT.)

• El estudio no necesita incluir todos los

casos en la población.

• Casos pueden ser localizados de

hospitales, clínicas, registros de
enfermedad, monitoreo, etc.

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SELECCIÓN DE CASOS

• Deben representar adecuadamente la historia

natural de la enfermedad.
• Idealmente, seleccionar todos los casos de
una población determinada.
• Todos los sujetos portadores de la
enfermedad deben tener igual probabilidad
de ser escogidos.

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Selección de Casos
INCIDENCIA O PREVALENCIA

• Casos incidentes son preferibles a casos

prevalentes
• La más deseable forma de obtener casos es
incluir todos los casos incidentes en una
población definida en un periodo de tiempo
específico.
• Los casos prevalentes inducen mucha ambigüedad al
momento de evaluar la relación temporal entre
exposición y enfermedad.

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Selección de casos
• El estudio inicia con los casos, por ejemplo,
los pacientes en quienes la enfermedad ya
está presente.

• A los pacientes con la enfermedad en

cuestión (casos) se les preguntó sobre todos
los detalles de su exposición a la causa
sospechada.

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FUENTES DE OBTENCIÓN

• Historias clínicas.

• Estadísticas de morbilidad.

• Registros de sistemas de vigilancia

epidemiológica.

• Certificados de defunción.

• Ejemplo: el consumo de alcohol puede estar

asociado con la ausencia de angina debido a
que se recomienda a los pacientes con angina
que dejen de beber.

“La gran ventaja de los casos prevalentes es su

disponibilidad. (Útil en el caso de enfermedades
raras, crónicas pero no fatales).”

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Selección de Casos
SESGO
• La selección de casos será sesgada si la chance de tener
el factor de riesgo es diferente entre el grupo de
pacientes de donde se seleccionan los casos y todos los
pacientes que tienen la enfermedad.
Si
pcasos : probabilidad de exposición entre los casos
penfermos : probabilidad de exposición entre los
enfermos.
Se tendrá sesgo si:
pcasos ≠ penfermos

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EJEMPLO…
• Terapia de reemplazo de hormonas (HRT) como factor
de riesgo para cáncer de cuello uterino.
Las mujeres que toman HRT concurren más asiduamente
al médico y se realizan exámenes de rutina.
Es más probable que se presente cáncer de cuello uterino
no avanzado entre las mujeres que reciben HRT que entre
las que no la reciben.
Puede reducirse el problema si se consideran solamente
etapas avanzadas de la enfermedad. De este modo, todos
los enfermos habrían sido detectados,
independientemente de su exposición a HRT.

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Selección de controles
• El grupo control o el grupo de comparación
deberá ser muy cuidadosamente
seleccionado, de otra forma la validez del
estudio será defectuosa.

• El principio que deberá ser observado en la

selección de los controles “debe compararse
con similares” para evitar errores y para una
mejor comparación.

SELECCIÓN DE CONTROLES
• Los controles deben ser un subgrupo
representativo de los miembros del mismo grupo
base que dio origen a los casos.
• Un control debería tener las mismas chances de
ser seleccionado como caso si se hubiera
enfermado.
• En la práctica esta “comparabilidad” puede ser
difícil de lograr, transformandose en el aspecto
más complicado en el diseño de un estudio de
casos y controles
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Selección de Controles
PRINCIPIOS GENERALES
Existen 4 principios fundamentales:
1. Los controles deben ser seleccionados entre aquellos
que no tienen la enfermedad estudiada. (Usualmente se
excluyen los que fueron casos en el pasado).

2. Los controles deben extraerse de la misma población

general de la cual surgieron los casos.

Necesario para proteger contra posibles distorsiones

provocadas por factores confundentes no medidos.
Los mismos criterios de exclusión/inclusión deben usarse para
casos y controles.

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Selección de Controles
PRINCIPIOS GENERALES
3. La fuente de los controles no debe dar lugar a sesgo.
Por lo tanto, se producen sesgos cuando la probabilidad
de estar expuesto es diferente entre los controles
seleccionados y la población no enferma:
pcontroles ≠ pno enfermos

4. Los controles deben tener alguna chance de ser casos

(enfermarse). (Ej: las mujeres con ovarios extirpados en
un estudio de cáncer de ovarios serían excluidas)

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