UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA

FACULTAD DE MEDICINA HUMANA

ESTUDIO CASO- CONTROL

DR. ENRIQUE MARROQUIN OSORIO

MEDICO EPIDEMIOLOGO
 ESTUDIOS DE CASO - CONTROL
SINONIMOS: CASOS Y TESTIGOS.

DEFINICIÓN:
Son un diseño de investigación epidemiológico analíticos, no experimentales en el cual,
grupos de una población en estudio se identifican de acuerdo a si tienen o no un determinado
problema de salud (resultado). Aquellos con el problema, son llamados casos y aquellos sin el
problema son llamados controles.

El estudio caso control se basa en la suposición de que el factor causal bajo investigación
debe haber estado presente con mayor frecuencia en los casos de la enfermedad que en los
controles.

Son retrospectivos por definición. En un estudio de caso-control se ve hacia atrás en el tiempo

para determinar si la(s) exposición(es) en los sujetos de estudios con el problema (casos)
comparados con los sujetos sin el problema (controles), contribuyó en la condición de salud de
los casos.

Utiliza casos incidentes y/o prevalentes.

Su unidad de análisis es el individuo.

Utiliza datos primarios (exposición).

 DISEÑO DE ESTUDIOS DE CASO-CONTROL

Con la exposición

Grupo Caso
Con el problema
Sin la exposición

N n

Con la exposición
Grupo Control
Sin el problema

Sin la exposición
 METODOS DE DISEÑO Y RECOLECCION DE DATOS

DEFINIR Y SELECCIONAR CASOS.

Definir un caso requiere dos especificaciones:

1.Una descripción objetiva y no ambigua del problema de salud a ser estudiado y

de cómo será diagnosticado.
2. Un criterio de selección de bien definida los sujetos de estudio.

FUENTE DE CASOS:

- Hojas de admisión de las clínicas u hospitales.

- Registros de morbilidad, de defunciones y estadísticas vitales.
- Estudios especiales en la comunidad.
- Hojas de admisión y lista de diagnóstico de egresos.
 DOS CARACTERÍSTICAS DE LOS CASOS

1. Representatividad:
Idealmente, casos son una muestra al azar de todos los casos de
interés en la población fuente (v.gr.de datos vitales, datos de
registros). Más comúnmente son una selección de casos
disponibles de un hospital o clínica.

2. Métodos de selección
La selección puede ser de casos incidentes o prevalentes:

- Casos incidentes son aquellos derivados de evaluación actual y

contínua de casos sobre el tiempo.

- Casos prevalentes son los derivados de una encuesta transversal.

 METODOS DE DISEÑO Y RECOLECCION DE DATOS

DEFINIR Y SELECCIONAR CONTROLES .

El propósito del grupo control es determinar la tasa de exposición esperada en el

grupo de casos , suponiendo que no hay asociación entre la exposición y
enfermedad.

Los controles deberán ser claramente definidos y comparables con los casos en
todos los aspectos relevantes, excepto en que NO tienen la enfermedad que se
estudian.

FUENTE DE CONTROLES:
Las fuentes más comunes de sujetos de control son:
Hospitales (Controles hospitalarios). Es práctico y de mayor costo beneficio.
Comunidad (Controles de población o de comunidad). Los vecinos, asociados,
amigos o parientes han servido como controles.
 CARACTERÍSTICAS DE LOS CONTROLES
 
• ¿Quién es el mejor control?
• ¿Cuál es el universo de donde se obtendrán los controles?
• Si los casos son una muestra aleatoria de los casos en la población,
los controles deberán ser una muestra aleatoria de todos los no casos
en la población muestrada al mismo tiempo

Tres cualidades necesarias en los controles

• Comparabilidad es más importante que la representatividad en la

selección de los controles.
• El control deberá estar en riesgo de la enfermedad
• El control deberá parecerse al caso en todos los aspectos EXCEPTO
para la presencia de enfermedad ( y cualquier factor de riesgo, aún
desconocido, para la enfermedad)
 FUENTES DE CASOS Y CONTROLES
CASOS CONTROLES

Todos los casos diagnosticados en la Muestra de población general.

comunidad

Todos los casos diagnosticados en una No casos en una muestra de la población

muestra de la población

Muestra de pacientes en todos los hospitales

Todos los casos diagnosticados en todos
quienes no tienen la enfermedad
los hospitales.

Muestra de pacientes en el mismo hospital

Todos los casos diagnósticados en un
quienes no tienen la enfermedad
hospital

Cualquiera de los métodos arriba señalados Esposas, hermanos o compañeros de los casos
 EJEMPLO 1
Se diseñó un estudio de caso control para determinar si el uso de DIU aumenta la probabilidad
de desarrollar enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). Se recolotó información de 16 hospitales
de 9 ciudades de los Estados Unidos.

Los criterios de selección para los sujetos de estudio fueron los siguientes:
-Mujeres de 18 – 44 años,
-sexualmente activas,
-sin esterilización quirúrgicaas ( mujer o esposo)
- menstruando durante el último año.

Se excluyeron:
- Las mujeres que se embarazaron durante las primeras seis semanas anterior.
- Mujeres que fueron dadas de alta por diagnóstico de epilepsia, enfermedad
cerebro-vascular tromboembolismo, o cáncer.

Los casos de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) fueron determinados por admisión
hospitalaria y por el diagnóstico de alta hospitalaria (egresos).

Clínicamente los casos fueron pacientes que por laparoscopía, laparotomía, culdoscopía o
colposcopía tuvieron evidencia de EIP.
 EJEMPLO 1
(CONTINUACIÓN)
Considere nuevamente el estudio de la asociación entre uso de DIU y EIP analizado con
anterioridad .
Los controles fueron mujeres que ingresaron al mismo hospital durante el mismo periodo de
tiempo en que se seleccionaron los casos y usando el mismo criterio de selección de los
casos con excepción de EIP.

La fuente primaria de controles, mujeres fueron ingresadas para cirugía.

EJEMPLO 2
Suponga un diseño de estudio en que se selecciona un grupo control tomando una muestra
al azar de la población general de una amplia área metropolitana y el grupo de casos
proviene de un hospital de caridad de la ciudad.

¿ Este sería un grupo apropiado de controles?

Este sería un grupo inapropiados de controles. La población selecciona al azar incluirá

muchas personas que nunca usarán el hospital de caridad. Es poco probable que sean
comparables con el grupo de casos de estudio.
 METODOS DE RECOLECCION DE DATOS

DEFINCION DE LA VARIABLE EXPOSICION.

La variable de exposición debe ser definida en términos claros y medibles; esto
significa, que debemos ser específicos en cuanto a lo que se estamos buscando; es
decir, que incluir (variables de inclusión) y que excluir (variables de exclusión).

FUENTES DE INFORMACION ACERCA DE EXPOSICION.

Son fuentes de primarias de datos sobre exposición:

1. Registros hospitalarios o de clínicas.

2. Estadísticas vitales.
3. Registros de empleos, seguros o servicios sociales
4. Contacto directo con los sujetos a estudiar.

Un punto clave de la recolección sobre datos de la exposición , es solicitar la misma

información utilizando el mismo método, tanto para los casos como para los controles.

Cuando la información es recolectada a través de entrevistas, es deseable que el

entrevistador no sepa si el sujeto entrevistado es caso o control.
 SESGOS EN ESTUDIO DE CASO CONTROL.
Dos sesgos importantes pueden ocurrir en estos estudios :

SESGO DE SELECCIÓN.
Se refiere al error en el proceso de selección de los casos y controles que limitan su
comparabilidad.
Este sesgo se puede minimizar si :
- Los controles se seleccionan al azar de la población general del área geográfica
de donde se ha seleccionado el caso.
- Los controles hospitalarios, son tomados de los mismos hospitales en sujetos
internados por otras enfermedades menores, no asociados con la exposición en
estudio.

SESGO DE INFORMACION.
Se refieren a información incorrecta del estado de enfermedad o de la historia de
exposición que da como resultado una estimación incorrecta de la exposición.

Obtener información exacta del de la historia de exposición de los casos y controles es

una de las mayores dificultades al llevar estudios de caso control que sean válidos.
Puede ser difícil recordar hechos pasados (SESGO DE MEMORIA).
 MEDIDAS DE ESTUDIOS DE CASO CONTROL .

Para explicar el sentido de cada una de estas medidas se puede recurrir a la

tabla tetracórica o de doble entrada.

  Caso control  totales

expuestos A B A+B
No expuesto C D C+D
Total de sujetos A+C B+D A+B+C+D

Celda A: Casos que presentan el factor de exposición.

Celda C: Casos que no presentan el factor de exposición.

Celda B: controles que presentan el factor de exposición.

Celda D: Controles que no presentan el factor de exposición.

Prevalencia de exposición en los casos: Prevalencia de exposición de los

controles:
A B
-------- x 100 --------- x 100
A + B B+D
 MEDIDAS DE ASOCIACION: ODDS RATION
(Razón de desigualdades, razón de productos cruzados,
desigualdades relativas, razón de momios)
El objetivo de un estudio de caso-control es determinar si la exposición o el factor de riesgo se
asocia al problema de salud. Por lo tanto si el factor investigado esta implicado en la producción de la
enfermedad, entonces se espera que la prevalencia de exposición a dicho factor sea mas alta en los
casos que en los controles.

El riesgo en estudios de caso control se mide con ODDS RATION: Es una razón que mide la
probabilidad de exposición para casos comparados a controles

Probabilidad de exposición : número de expuestos  número de no expuestos

Numerador del OR: Probabilidad de exposición para casos (Odds de enfermar en expuestos):

= casos en expuestos / no-casos (control) en expuestos = a / b

Denominador de OR: Probabilidad de exposición para controles (Odds de enfermar en no

expuestos)

= casos en no expuestos/ no-casos (control) en no expuestos = c /d

ODDS RATION (OR): Es la razón que se obtiene dividiendo la probabilidad de que un caso haya
sido expuesto al factor de riesgo (a/b), entre la probabilidad de que un control haya sido
expuesto al factor de riesgo (c/d).

OR = Odds de enfermedad en expuestos      O.R. = a/b = a x d         

Odds de enfermar en no expuestos c/d bxc
 ANALISIS DEL VALOR DE ODDS RATION

OR < 1 OR = 1 OR > 1

Probabilidad de Probabilidad de Probabilidad de

exposición para los exposición es igual exposición para
Comparación de casos es menor que entre los casos y los
probabilidad entre la probabilidad de controles casos es mayor que
casos y controles exposición para los la probabilidad de
controles exposición de los
controles

Exposición reduce Exposición en Exposición

el riesgo de particular no es un incrementa el riesgo
Exposición como un enfermedad factor de riesgo de enfermedad
factor de riesgo para
la enfermedad
(Factor protector) (factor de riesgo)

Cuando se espera que el resultado del problema tenga una incidencia de 5%, tanto en el grupo de
individuo expuesto como en el de no expuestos, el OR se aproxima estrechamente al RR (RI); esto se da
generalmente en el estudio cuando la incidencia de enfermedades es baja ( llamado a veces resultado raro
o enfermedad rara).
 ANÁLISIS DE LOS DATOS
La medida de asociación utilizada en este diseño es el Odds Ratio.

Ejemplo: Estudio de Casos y Controles de Enfermedad

Coronaria.

Casos Controles
Enfermedad Sin Enfermedad
Coronaria Coronaria

Fumadores 112 176

No fumadores 88 224
Total 200 400
Continuación...

Proporción de Expuestos en casos = 112/200 = 56%

Proporción de Expuestos en controles= 176/400 = 44%

112 x 224
OR = -------------- = 1,62
176 x 88

INTERPRETACION Odds Ratio:

Los fumadores tienen 1,62 veces más riesgo de tener una enfermedad coronaria
que los que no fuman.
 INTERPRETANDO LA RAZÓN DE MOMIOS (OR)

La probabilidad de exposición para casos es 1.62

veces que la probabilidad de exposición para los
controles.

Aquellos con ECC son 1.62 veces más probable que sean
fumadores que aquellos sin ECC

Aquellos con ECC son 62% más probable sean fumadores que
aquellos sin ECC
 POSIBLES FUENTES DE SESGO Y ERROR

• Información sobre el potencial factor de riesgo (exposición) puede no estar

disponible de los registros o en la memoria de los sujetos en el estudio.

• Información sobre variables potencialmente confusoras puede no estar

disponible de los registros o de la memoria de los sujetos en el estudio.

• Casos pueden buscar una causa para su enfermedad y por lo tanto ser mas
probable que reporte una exposición que controles (sesgo de recuerdo).

• El investigador no puede determinar con certeza si el agente sospechoso causó

la enfermedad o si la ocurrencia de la enfermedad causó la exposición al
agente.

• Identificar y reunir un grupo de casos representativos de todos los casos puede

ser excesivamente difícil

• Identificar y reunir un grupo control apropiado puede ser excesivamente difícil

 DESVENTAJAS DE LOS ESTUDIOS CASO-CONTROL

1. Son poco útiles cuando la frecuencia de exposición al factor de interés es muy

baja; no es eficiente para estudiar exposiciones raras.

2. No produce estimativos directos de la incidencia o de la prevalencia de la

enfermedad.

3. Está expuesto a la producción de sesgos (de memoria y selección).

4. El seleccionar casos y controles de poblaciones separadas, hace difícil el

asegurar que son comparables con respecto a factores de riesgo extraños y a
otras fuentes de distorsión.

5. Son inapropiados para determinar los posibles efectos en salud de una

exposición; sin certeza de la relación temporal exposición-enfermedad.

6. Incapaz de proveer una estimación directa del riesgo.

 VENTAJAS DE LOS ESTUDIOS DE CASO CONTROL

1. Son útiles para estudiar problemas de salud de baja prevalencia; más

eficientes para enfermedades raras

2. Son útiles para estudiar problemas de salud con un intervalo de latencia

prolongado.

3. El periodo de estudio que se requiere es usualmente relativamente corto;

esto hace que los estudios caso control consuman menos tiempo, rápidos y
fáciles de completar, más baratos (costo efectivos).

4. Usualmente requiere una población de estudio más pequeña que un estudio

cohorte

5. Permite el estudio de múltiples causas potenciales.

6. No representan riesgos para los sujetos.

 INTERPRETACION DE RESULTADOS

La interpretación de los datos se concentra en dos problemas:

1. Evaluar las dificultades de la metodología.
2. Decidir si la exposición causa el problema de salud.

EVALUACION DE DIFICULTADES EN LA METODOLOGIA.

Se deben detectar los problemas metodológicos que fueron inherentes al diseño
del estudio y los que surgieron durante el estudio y decidir hasta que punto
contribuyeron a la diferencia o falta de diferencia en los niveles de exposición en
los casos y controles.

DECIDIR SI LA EXPOSICION CAUSO EL PROBLEMA:

Se necesita considera:

1. Secuencia temporal
2. Consistencia.
3. Gradiente biológico.
4. Especificidad del efecto.
5. Evidencia colateral..
6. Factibilidad biológica.
7. La fuerza de la asociación.
 INTERPRETACION DE RESULTADOS.
DECIDIR SI LA EXPOSICION CAUSO EL PROBLEMA.

Para ello debemos considerar:

- SECUENCIA TEMPORAL. ¿Es la secuencia del tiempo correcta para la asociación?.

Los factores causales deben producir los efectos.

- CONSISTENCIA: ¿Se observa repetidamente la observación?

Cuanto más veces se haya hallado la asociación en diferentes poblaciones, bajo diferentes
circunstancias y con diferentes diseños de estudio; apoyan la posibilidad de la interpretación causal.

- GRADIENTE BIOLÓGICO. La existencia de un gradiente biológico o de una curva dosis – respuesta,

hace a una interpretación causal más factible.

- ESPECIFICIDAD DEL EFECTO. ¿ Induce la exposición solamente a un daño?

La especificidad de una asociación sostiene la interpretación causal, pero la falta de especificidad no
lo niega.

- EVIDENCIA COLATERAL y FACTIBILIDAD BIOLÓGICA ¿ Es la asociación biológicamente

razonable?
La evidencia colateral: a través de la información nos muestra la tendencia que son compatibles con
los resultados de los estudios.
La factibilidad biológica pude provenir de hipótesis teóricas conocidas, o de estudios de laboratorio
que son compatibles con los resultados de estudios epidemiológicos observacionales.
 INTERPRETACION DE RESULTADOS.
FUERZA DE LA ASOCIACIÓN.
Se describe por la razón de productos cruzados (OR). A mayor OR más fuerte es la fuerza de
asociación y más probablemente que el factor sea la causa de la enfermedad.
Para evaluar el papel que ha tenido el azar, es importante calcular e interpretar el intervalo de
confianza junto con el valor de OR.

A.CÁLCULO DEL INTERVALO DE CONFIANZA PARA LA RAZÓN DE PRODUCTOS

CRUZADOS (OR).
La estimación del intervalo de confianza para OR constituye una manera de probar la
hipótesis nula de igualdad de riesgo para expuestos y no expuestos.
Los intervalos de confianza más utilizados son de 90%, 95% y 99%.
El intervalo de 95%, especifica que 95 de cada 100 veces el intervalo calculado incluirá el
verdadero OR; o, de otro modo, podemos estar 95% seguros que el verdadero OR se
encuentra en el intervalo de confianza del 95%.
Para determinar el intervalo de confianza, debemos calcular los límites de confianza inferior y
superior.
 INTERPRETACION DE RESULTADOS.
B. CALCULAR LOS LÍMITES DE CONFIANZA INFERIOR Y SUPERIOR.
Se deben seguir los siguientes pasos, teniendo como esquema la tabla 2 x 2.
Paso 1: Calcular Razón de productos Cruzados.
Exp. No exp.
Paso 2: Calcular n. ( n = a + b + c + d)
Paso 3: Calcular chi cuadrado Casos
a b

2 Controles c d
2 n ( ad – bc )
X
(a+c)(b+d)(a+b) (c+d)
=
Paso 4: Elegir el intervalo de confianza con su valor correspondiente a Z.
Para un IC del 90%, Z = 1.65
Para un IC del 95%, Z = 1.96
Para un IC del 99%, Z = 2.58
Paso 5 : Calcular los límites del intervalo de confianza.

2 2
1-(Z X )
1+(Z X )

Límite inferior = RI Límite superior = RI

 INTERPRETACION DE RESULTADOS.

C. INTERPRETACION DEL INTERVALO DE CONFIANZA PARA LA RAZON DE

INCIDENCIA.
1. Cuanto más estrecho sea el intervalo de confianza, la medida de la razón de
productos cruzados será más confiable, por lo tanto la variación al azar disminuye.
2. Cuando el intervalo de confianza no incluye al 1.0, la hipótesis nula de la no
asociación entre exposición y resultado, se rechaza.
3. El riesgo de rechazar erróneamente una hipótesis depende del nivel de intervalo de
confianza seleccionado.
Por ejemplo se selecciona un intervalo de confianza de 95%, habrá un 5% de
oportunidades de rechazar erróneamente la hipótesis de no asociación entre la
exposición y el resultado.
4.Si la hipótesis se rechaza, entonces se proporciona un intervalo dentro del cual el
investigador estará 95% seguro de que el “verdadero“ valor de OR se encuentra
contemplado.
ALGUNOS DESCUBRIMIENTOS IMPORTANTES

1950's
• Tabaquismo y cáncer de pulmón

1970's
• Dietilestilbestrol y adenocarcinoma vaginal
• Estrógenos postmenopaúsicos y cáncer endometrial.

1980's
• Aspirina y síndrome de Reye
• Uso de tampones y síndrome de choque tóxico
• L-triptófano y síndrome de mialgia eosinofilia
• SIDA y prácticas sexuales

1990's
• Efectividad de vacunas
• Dieta y cáncer
 PROS Y CONTRAS DE LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
FRENTE A LOS DE COHORTES

Característica Casos y controles Cohortes

Historia natural Mal Bien
Estimación incidencia No Sí
Valoración exposición Tras el efecto Antes del efecto,
cambios en el t
Estudio de varios efectos No Sí
Sesgos Muchos Pocos
Control de calidad de la Más difícil Más fácil
información
¿Exposicones poco No Sí
frecuentes?
¿Enfermedades poco Sí No
frecuentes?

…continúa
PROS Y CONTRAS DE LOS ESTUDIOS DE CASOS Y CONTROLES
FRENTE A LOS DE COHORTES

Característica Casos y controles Cohortes

Coste Variable Variable (más
caros, en general)
Tiempo Menor Mayor en las
cohortes prospect.
Repetibilidad Fácilmente Escasa
¿Intervención sobre la No Sí (discreta)
población?
¿Pérdidas en el seguimiento? No Sí
¿Explorar hipótesis? Sí No
¿Asociaciones débiles? No Sí
Comprensión del diseño Difícil Fácil

Llorca y Delgado, 2005