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inMODULO 8:DISEÑOS DE INVESTIGACION EPIDEMIOLOGICA ⁻ CASOS

 Epidemiologia analítica ⁻ Expuesto


⁻ Estudia determinantes de la enfermedad probando hipótesis ⁻ No expuestos
(asociaciones causales) ⁻ CONTROLES
⁻ Responde : ¿Por qué)
⁻ Expuestos
⁻ Causa-> efecto
⁻ No expuestos
 Dinamica de los estudios epiemiologicos
 Estudios descriptivos: Análisis de conjunto y búsqueda de
relaciones
 Construcción de Modelos y formulación de hipótesis
 Estudios analíticos: Para probar hipótesis especificas
 Análisis de resultados , sugieren nuevos estudios descriptivos
o nuevas hipótesis
 Objetivos de estudios epidemiológicos
o Exactitud
 Precision: Error aleatorio
 ↑Muestra
 ↑Eficiencia del estudio
Objetivos
 Validez : Error sistematico
⁻ Investigación de factores causales de la enfermedad
 Interna
⁻ En un grupo de enfermos (casos) y otro grupo de no enfermos
 Sesgo
de la enfermedad en estudio (controles), se explora
 Confusores retrospectivamente la presencia de factores causales
 Externa o generalización Características
 Clasificacion de estudios epidemiológicos ⁻ Estudio analítico – restrospectivo
 Observacional ⁻ El investigador selecciona un grupo de pacientes (casos) ,que
o Cohorte padecen la misma enfermedad
 Prospectivo ⁻ El investigado selecciona otro grupo de personas (controles)
 Retrospectivo que no padecen la enfermedad que se esta estudiando
 Ambipectivo ⁻ Se compara la frecuencia de los casos con la frecuencia de
o Casos y controles exposición de los controles
o Transversal Ventajas
o Ecologicos ⁻ Se pueden examinar múltiples factores etiológicos potenciales
o serie de casos para una sola enfermedad
o Reporte de casos ⁻ Es óptimo para la evaluación de enfermedades raras
 Experimental ⁻ Es idóneo para el estudio de enfermedades que tienen un
o Animales de lab periodo largo de latencia
o ECC ⁻ Es relativamente barato
o Naturales ⁻ Se puede realizar con rapidez
*Cuasiexperimental Desventajas
 Ensayo comunitario ⁻ Es generalmente ineficiente para la evaluación de exposiciones
ESTUDIO CASO-CONTROL raras
 Es un estudio observacional analítico , donde se comparan casos ⁻ No se pueden calcular directamente las tasas de incidencia de la
y controles según la proporción de expuestos en ambos grupos enfermedad en los individuos expuestos y no expuestos
 Principios de modelo: Los casos y los controles ⁻ Especialmente el sesgo de selección y de memoria
⁻ Deben ser representativos de la población en la cual se ⁻ Tiene un mayor potencial de sesgo
pretende inferir los resultados: asegura la validez interna Diseño del estudio
 Si no son representativos: Las conclusiones se limitaran al ⁻ Todos los datos deben ser comparables
grupo ⁻ importante utilizar criterios diagnósticos estrictos para la
⁻ Deben ser comparables; es decir que sean grupos que solo enfermedad que se está estudiando
difieren en la característica señalada ⁻ Algunas veces no hay seguridad en cuanto a los diagnosticos y
 si son representativos y no comparables, los efectos se dispone de información limitada
pueden estar influenciados por otras características del ⁻ En dichos casos, podría ser necesario definir los casos definitivos
sujeto ,posibles y probables
 Diseño de estudio ⁻ Definicion de caso
⁻ En este modelo se parte de una situación dada (enfermedad) ⁻ Selección de casos
y se trata de reconstruir lo ocurrido a través de la anamnesis  Se seleccionan pacientes que están bajo tratamiento en un
⁻ La validez de los resultados en este estudio dependen mucho centro médico ya que esto es relativamente fácil y barato
de la forma en que se seleccionan los casos y los controles  La selección de pacientes de la población en general comprende
la localización de todos los individuos afectados y la obtención
de datos de los mismos, es costoso y muy difícil logísticamente.
Reduce el sesgo de selección
 Fuente para obtención de casos TAMAÑO DE LA MUESTRA
⁻ Historias clínicas y registros sanitarios ⁻ Permite disminuir el error en el estudio
⁻ Los consultorios médicos ⁻ Considerar
⁻ Las encuetas de morbilidad  Nivel de significancia estadística: valor alfa
⁻ Los protocolos de autopsia
 Potencia del estudio: valor beta
⁻ Certificados de defunción
 La proporción de expuestos a la variable independiente
⁻ Selección de controles
 Es el aspecto más difícil y crítico en el diseño del estudio caso-
en el grupo control
control  El OR hipotético asociada con la exposición
 Los controles deben ser comparables a los casos ANALISIS
 Constituyen la principal causa de sesgo  Caso control no pareado
 Fuente potenciales de controles
⁻ Pacientes hospitalizados
 En el mismo hospital que los casos, pero que padecen
una enfermedad diferente
 Ventajas
⁻ Son fáciles de identificas
⁻ están disponibles en números suficientes
⁻ Es más probable que estén más conscientes en
cuanto a exposiciones recientes
 Caso control pareado
⁻ Es más probable que se muestre cooperativos
⁻ Es más probable que tengan características similares,
como la situación socioeconómica, que otros
individuos admitidos al mismo hospital
 Desventajas
⁻ Podrían padecer una enfermedad relacionada con la
exposición en cuestión
⁻ Están enfermas, y por lo tanto es posible que no sean
 Casos-controles- Analisis comprobación de hipotesis
representativas de toda la población de la cual
provienen los casos
⁻ Grupos especiales: amistades, parientes y vecinos
 Ventajas
⁻ Son más comparables a los casos
⁻ Es más probable que sean más cooperativos
⁻ Pueden ofrecer un grado de control sobre factores de
confusión tales como el nivel socioeconómico y
ambiente
 Desventajas
⁻ Pueden ser demasiado similares a los casos, dado
como resultado una subvaloración del efecto de la
exposición
⁻ Personas seleccionadas de la población en general
 Metodo
 Ir de puerta en puerta utilizando las nóminas de
registro de votantes y registros de población ESTUDIO DE COHORTE
 Ventajas  Se denominan también estudios de seguimiento o de
 Son más comparables a los casos incidencia
 Desventajas  Son estudios longitudinales
 Más costoso y demanda mucho tiempo
 Pueden ser estudios restrospectivos o propspectivos
 Más difícil establecer contacto con gente sana
 Proporcionan la mejor informacion sobre la causación de
 La gente sana no recuerda tan bien las exposiciones
como la gente enferma
la enfermedad y la medida mas directa del riesgo de
⁻ ESTUDIOS PAREADOS Y NO PAREADOS desarrollo de la misma
⁻ No pareado: No existe similitud entre las características  Se trata del seguimiento de individuos caracterizados por
de los casos y controles estar libres del daño en estudio al inicio de a observación
⁻ Pareado: Las características de los casos y controles son  En estos individuos se observa, a medida que pasa el
muy similares entre sí, de tal manera que la gran tiempo, la aparición de casos de enfermedad a lo largo del
diferencia es la exposición o no al factor en estudio tiempo, según posean o no estos un atributo (variable
independiente o exposición) que se cree asociado al
desenlace en estudio.

 Usos
⁻ Ensayar hipótesis de causalidad y de riesgo
⁻ Medir la incidencia de una enfermedad o condición
⁻ Uno de los productos de mayor interés en un estudio de
cohorte es la obtención de tasas de incidencia de la
enfermedad o condición en estudio Nº de casos
⁻ Estudiar la historia natural de la enfermedad TIA= xK
Pob. al inicio del periodo o suceptible
⁻ Explorar el efecto de exposicion de baja frecuencia
poblacional
 Diseño
⁻ Personas sin la enfermedad
 Expuestos
⁻ Con enfermedad
⁻ sin enfermedad
 No expuestos
⁻ con enfermedad
⁻ sin enfermedad

1. Planteamiento de una hipótesis operacional: Es


imprescindible que se tenga un planteamiento explicativo
hipotético de la causa de la enfermedad
2. Definición de la variable independiente y de la
 Ventajas
⁻ Tasa de incidencia directamente
exposición a la misma: Los factores de riesgo y la
⁻ Menos riesgos
exposición deben estar claramente establecidos ⁻ RR,RA
3. Definición y validación de los instrumentos para medir la
 Desventajas
exposición y los efectos de interés ⁻ Se requiere de muestra numerosa
4. Fuente y criterio de selección de las cohortes que se
⁻ Costoso
comparan ⁻ Tiempo prolongado
 Exposciones y fuentes de las cohortes
⁻ Agentes químicos o físicos: Profesionales
⁻ Irradiaciones, gases: Residentes, áreas geográficas
⁻ Tabaco, hábitos: consumidores
 Criterios
⁻ Ausencia de la variable dependiente en los grupos
⁻ Grupos semejantes en características excepto que un
grupo no esta expuesto.
5. Obtención de la información no sesgada
o exámenes minuciosos
o Considerar cambios en la exposición y el tiempo
6. Determinación del tamaño muestral

ANALISIS MODULO 9: Investigación de brotes o epidemio


 TEORÍA DEL PROCESO INFECCIOSO o El principal enemigo es el tiempo, demanda una respuesta
rápida para prevenir o controlar los caos-Objetivo
fundamental en un brote(no es para saber el agente produzco
el brote, no para saber que factor de riesgo no es para saber el
periodo de incubación de la enfermedad)
o Se inicia sin hipótesis definidas, parte de una realidad
o Relación huésped agente: diferente a lo cotidiano, por ello primero describe el
 Condiciones ambientales (incremento T°) comportamiento del daño y luego lo analiza
 Susceptibilidad del huésped (Alteración en E° nutricional)  PASOS A SEGUIR EN UN INVESTIGACION DE BROTE
 Respuesta del agente(parásito)(uso irracional de antibioticos) 1. CONFIRMAR LA PRESENCIA DEL BROTE
o Resultado de la interacción: proceso infeccioso o Se presume que los casos están relacionados unos a otros o
 FACTORES DEL PROCESO INFECCIOSO: Cadena de transmisión que tienen en una causa común
o Agente etiológico o Comparar lo Observado con lo Esperado
o Reservorio del agente o Revisar los datos de vigilancia o datos locales, estadísticas de
o Modo de salida del agente del reservorio EESS
o Modo de transmisión del reservorio al nuevo huésped o ¿Realmente existe un incremento de casos?
o Una puerta de entrada al nuevo huésped o OJO: Reportes pueden aumentar por cambio :
o Huésped susceptible -en el proceso de reporte
 PROCESO EPIDEMICO -en la definición de caso
o CONGLOMERADO: Agregación inusual real o aparente de - el interés entre otros
eventos de salud que están agrupados en tiempo y/o en espacio o Evaluar el índice epidémico
o BROTE: Aumento inusual en el número de casos relacionados  Indicador de un proceso patológico que afecta a una
epidemiológicamente, de aparición súbita y diseminación población en un periodo determinado entiempo en
localizada en un espacio específico(suma de conglomerados) relación a un nivel esperado o nivel endémico
o EPIDEMIA: ocurrencia inusualde casos de enfermedad u otros  Calcula como el cociente entre el numero de casos
eventos de salud con una incidencia mayor a la esperada para un observado en un periodo de estudio y el numero de casos
área geográfica y periodo determinados(suma de brotes) esperados en ese mismo periodo (usando la mediana de
o ENDEMIA: Presencia constante de una enfermedad en un área los 5 últimos periodos) y asumiendo una población de
determinada (Prevalencia usual) tamaño contante
o HIPERENDEMIA: Persistencia de una intensa transmisión  EJEMPLO: Mediana la utiliza como casos esperados
o PANDEMIA:disemiacion de una enfermedad que compromete a -Si la mediana es menor en 50
-Compara 40 entre 50
varios continente
 Interpretación de resultados
o TENDENCIAS SECULARES: cómo se comporta una enfermedad a
 IE<0.75: En ese periodo de tiempo existe menos
lo largo de años
enfermedad de los esperado
o VARIACIONES CÍCLICAS: relacionado con cambios en la inmunidad
 0.7<IE<1.25: Existe un número de casos próximo al
estacional
esperado en situación endémica
o VARIACIONES ESTACIONALES: un microorganismo se profiera y
 IE>1.25: existe más casos de lo que cabria esperar en
cambia sus características
ese periodo de tiempo
o EPIZZOTIA: Epidemia en animales
2. PREPARA EL TRABAJO DE CAMPO
o ENZOOTIA: ocurrencia usual de casos en animales
o Identificar un grupo de investigación interdisciplinario(No es
 DEFINICION DE EPIDEMIA O BROTE EPIDÉMICO
exclusiva el epidemiólogo)
o Aparición de casos de algún transtornos de salud en numero
o Conseguir los equipos de laboratorio respectivo
mayor al esperado, en un área geográfica mayor al esperado en
o Coordinar con las autoridades de salud locales y regionales
un área geográfica determinada y en un periodo especifico
3. ESTABLECER UNA DEFINICIÓN DE CASO
o No existe criterios universales que puedan aplicarse para
o Definición de caso es un conjunto de criterios para decidir si
determinar que numero de casos en exceso es suficiente para
un individuo está enfermo o en riesgo
justificar una investigación
o Los criterios deben restringirse a tiempo, espacio y persona
 ¿Cuándo investigar un brote?->cuando la enfermedad:
o Los criterios clínicos deben basarse en medidas simples y
o Prioritaria
objetivas
o Excede su ocurrencia usual
o Usa historia clínica, a laboratorista o epidemiológicos
o Parece tener una fuente común
Pueden definirse:
o Parece tener una severidad mayor que la usual: incremento de CASO CASO PROBABLE CASO CONFIRMADO
tasas SOSPECHOSO
o Es nueva ,emergente o desconocida en el area Criterios Características característica clínica
clínicos para clínicas y epidemiológicas y laboratorio
 Características de la investigación de brote investigación epidemiológicos
o Categoría especial de estudios epidemiológicos en constante Definición Definición especifico
desarrollo sensible (identificación de laboratorio)
Paciente que Asistió a la reunión Paciente que asistió a la fiesta
o La gravedad de su consecuencia es uno de los factores más tiene fiebre, del 20 de junio de la ye n coprocultivo se lee
importantes para realizarla diarrea y empresa donde encontró E, COLI
o La razón principal de la investigación brotes es de facilitar las vómitos elaboraba-
Antecedente
acciones de control y prevención epidemiológico
o Fase inicial: definición de caso debe ser altamente sensible
o Fases avanzadas: definición de caso debe ser altamente
especifica
o Cuando se haya establecieron la definición de caso a  SITUACION 2: Epidemia debida a exposición masiva
emplear en la investigación de brote esta debe ser aplicada común prolongada: corresponde al tipo de brote
igual y uniformemente sin sesgos, a todas las personas bajo -Ejmplo:debido a consumo de alimentos contaminados, un
investigación accidente en la red de agua o de cualquier otro mecanismo
4. REALIZAR LA BÚSQUEDA SISTEMÁTICA DE DATOS cuyos efectos se prolongan más de un día.
o Usar muchas fuentes y los tipos de información pueden ser: -Al prolongarse la exposición, se prolonga también el
 Demográfica brote, incluso hasta exceder el periodo de incubación
 Clínica -Gráfica meseta(incrementa bruscamente por fuente
 Factor de riesgo propagada en un primer momento se infectaron pero un
 Reportes: servicios grupo de personas sigue contaminándose)
5. DESCRIBIR LAS CARACTERÍSTICAS EPIDEMIOLÓGICAS
o La epidemia debe ser caracterizada de acuerdo a las variables
de tiempo, lugar y persona(TRIADA EPIDEMIOLOGICA)
o Una hipótesis debe ser desarrollada investigando la fuente,
modo de transmisión y duracion de la epidemia
o Podremos sacar la mediana del tiempo de incubacion
CURVA EPIDEMICA
o Una forma sencilla y útil para identificar la presencia de
epidemia es construir una curva epidémica
o Consiste en la representación gráfica de las frecuencias
diarias, semanales o mensuales de la enfermedad en un eje
de coordenadas
o Tiene usualmente distribución asimétrica
 Curva ascendente: Asociada al modo transmisión del
agente y al tamaño de la población susceptible
 Punto máximo
 SITUACION 3: Epidemia debida a exposición masiva común
 Curvas descendentes: fase agotamiento de la epidemia
seguida de casos secundarios: aparece una segunda onda
 Ejemplo coronavirus
tardía que también expresa o reproduce la onda primaria,
 C.Ascdente: vía respiratoria y tamaño población
esto es dispersión alrededor de un promedio y
susceptible: todo el Perú
oportunidades de exposición
 Punto máximo:
-Observa dos picos
 C.Descendete: por medidas de prevención o
1°Exposicion masiva común(casos primarios)
consecuencia de que dejo ser susceptible porque ya todo
2°:casos secundarios
se enfermaron
o Expresa la dispersión de los periodos de incubación
individuales alrededor de un promedio en que se agrupa la
frecuencia más alta de casos
o La curva representa un hecho biológico del cual puede
extraerse una serie de situaciones PRÁCTICAS:
 SITUACION 1: Epidemia debida a exposición masiva
común de corta duración o exposición única: Corresponde
al tipo de brote explosivo, cuando un grupo de individuos
consume un alimento contaminado en una misma ocasión
y la exposición no excede de un día EJ: comida colectiva,
fiesta, etc.
-Incremento rápido de los casos y descenso de los casos
-Un solo pico
 SITUACION 4: Brote difuso o epidemia propagada por
exposición múltiples ve en las enfermedades transmisibles
respiratorias o en general, aquellas que son muy difusibles
(colera, influenza, poliomielitis, sarampión,tos
ferina,rubeola,etc)Se constituyen rápidamente
multiplesfocos de propagación.
-El brote epidémico se extiende hasta que se reduzca la
proporción susceptibles excede en mucho el periodo de
incubación
-Ejemplo:coranovirus
 LUGAR: Defunciones por cólera y fuentes
agua;Soho,LOndre 1855
 PERSONA:

6. DESARROLLAR HIPÓTESIS
 Elaborar una o varias hipótesis que nos de orden en la
búsqueda y análisis del problema a investiga
 La hipótesis nos lleva a la fuente de transmisión probable y
la exposición que causa el daño o enfermedad
 La fuente probable del agente causal del brote
 El modo de transmisión probable del brote
 Exposición asociada a mayor o menor riesgo de enfermar
 La hipótesis nos lleva a la fuente de transmisión probable y
exposición que causa el daño o de enfermedad
7. EVALUAR HIPÓTESIS
o Comparar la hipótesis con los hechos establecido o usando
estudios analíticos
o Se usa la primera en caso de que la evidencia clínica y de
laboratorio apoye la hipótesis donde su verificación sea
innecesaria
o En caso contrario se usa la epidemiologia analítica
teniendo como referencia un grupo control: diseño caso
control(rapidez de su realización)
o El diseño más apropiado y empelado en la investigación de
una situación de alerta epidemiológica es el estudio caso
control
o Prevalencia de exposición en los casos
o Prevalencia de exposición en los controles

8. IMPLEMENTAR MEDIDAS DE CONTROL Y PREVENCIÓN


o Cuando la fuente y modo de transmisión han sido
confirmados, las personas en riesgo elevado de exposición
deben ser identificadas e implementarse medidas
preventivas y de control apropiadas.
o Estas medidas deben darse en forma oportuna. (no esperar
que todo el mundo se enferme)
o Se asemeja a un IMA
9. EVALUAR LAS MEDIDAS DE CONTROL
o La investigación epidemiológica de campo debe considerar
el monitoreo de la situación de brote luego que se han
implementado las medidas de control en la población
o Continuar observando las características epidemiológicas
descriptivas del brote en tiempo, espacio y persona.
o La eficacia de las medidas de control puede ser
documentada con uso de las técnicas analíticas de la
epidemiología.
10. PREPARAR UN INFORME TÉCNICO DE INVESTIGACIÓN DE
CAMPO
o Realizar un informe breve para las autoridades locales o El cuartil superior o línea superior: del grafico, representa la
competentes. En este caso se deben presentar en forma frecuencia esperada máxima de casos en cada unidad de
clara y convincente, con recomendaciones para las acciones tiempo del año calendario.
a tomar. o El cuartil inferior o línea inferior: del grafico, representa la
o Elaborar el estudio utilizando el rigor del método científico, frecuencia esperada mínima de casos en cada unidad de
para su publicación respectiva tenga el sustento desde el tiempo del año calendario.
punto de vista de su metodología o
o Orientada a la comunidad
CANALES ENDEMICOS Y SU ELABORACION
 ENDEMIA: Es la presencia USUAL o esperada de casos dentro de
un área geográfica determinada

o Factores a tener en cuenta antes de hacer un corredor


endémico
 Selección de la enfermedad
 Poblaciones
 Longitud de la serie
 Intervalos de tiempo
ENFERMEDAD
 Una enfermedad endémica
 Tenga un periodo de incubación breve o evolución aguda

 CANAL ENDEMICO Y LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA


o El canal endémico le sirve a la vigilancia epidemiológica para
detectar variaciones significativas en el patrón de  No tendrá sentido realizar corredores endémicos para
comportamiento habitual de Las enfermedades, rápida y patologías de muy baja frecuencia en las que la sola presencia
eficazmente. de uno o pocos casos debe alertar a los sistemas de vigilancia.
 CANAL ENDEMICO:SE USA PROSPECTIVAMENTE NO  En las patologías de evolución crónica, la acumulación de
RETROPESCTIVA nuevos casos en un breve período de tiempo en general no
o Es el instrumento epidemiológico que distribuye casos en el tendrá mayor significación epidemiológica seguramente
tiempo, graficando la incidencia actual sobre la incidencia consecuencia y serán la de cambios o intensificación de los
histórica, con el propósito de detectar precozmente cifras métodos diagnósticos (screenings) o simplemente del azar.
anormalmente altas (o bajas) de casos (o tasas) de la o POBLACIONES:
enfermedad en estudio.  Manteniendo desagregados posibilidad de la información y
o Herramienta para clasificar la manifestación de una los corredores endémicos por pequeñas áreas geográficas se
enfermedad favorecerá la detectar pequeños brotes locales que
-Si se comporta insual:epidemicos resultarían diluidos en cifras acumuladas de regiones más
o Establece valores mínimos y máximos de casos en un amplias.
determinado lugar y periodo  En poblaciones pequeñas, se podría mantener agrupadas la
o A partir del comportamiento de casos dentro de ese canal o entidades con una forma similar de transmisión, vigilando así
corredor, el alcance de una enfermedad se puede confirmar ya no el comportamiento de un M.O o una entidad, sino el
brotes. de una vía de transmisión.
MÉTODOS:
o Método más usuado:De la mediana y cuartiles->Genera
cuatro zonas divido por 4 cuartiles:Q1,Q2,Q3,Q4
 debajo del cuartil inferior (Q1)=zona de éxito
 entre el cuartil inferior(Q1) y la mediana(Q2)=zona de
seguridad
 entre la mediana(Q2) y el cuartil superior(Q3)=zona de
alerta oLONGITUD DE LA SERIE
 por arriba del cuartil superior(Q3)= zona epidémica  Usualmente los corredores se construyen con series de casos
de 5 a 7 años
*SI MAS DE 7 AÑOS PUEDEN HABER CAMBIANDO DEFINICION DE CASOSEL
CRITERIO DX
 Se puede presuponer que al incrementarse el número de años
se mejoraras la estimación
 Deberá tenerse en cuenta que si se toman series muy largas es
probable que tanto las condiciones que mantienen la endemia
como los criterios diagnósticos y los mecanismos de reporte y
registro hayan cambiado.
oINTERVALOS DE TIEMPO
 Es siempre deseable realizar corredores por semanas
epidemiológicas(lo recomendable)
 Ante bajas incidencia se deberá utilizar periodos mayores
(2-4 semans) lo que tendera a estabilizar las fluctuaciones al
azar
 La desventaja de usar períodos de 2 a 4 semanas es que
disminuyen la posibilidad de detección precoz de los brotes.
oMETODOLOGÍA PARA LA CONTRUCCION DEL CANAL
ENDEMICO
 El canal endémico es un instrumento que nos permite
monitorear la tendencia de las enfermedades, así como
evaluar el impacto de intervenciones.