UNIDAD II

DISEÑO DE LA
INVESTIGACIÓN

C Á T E D R A : I N V E S T I G A C I Ó N F O R M AT I VA
N I V E L : N O V E N O PA O
CARRERA : MEDICINA
DOCENTE: DRA. ANA KARINA ALBUJA LANDI

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 Objetivo: Establecer las bases
metodológicas de los modelos de estudio
de la investigación para su aplicación en el
CONTENIDO área de la salud

1. Tipos de diseño de investigación aplicados a la salud

2. Estudios observacionales. Estudios transversales y de cohorte.
Diseños descriptivos y analíticos. Diseños prospectivos y
retrospectivos.
3. Diseño de estudios de casos y controles
4. Diseños experimentales-ensayos clínicos
5. Investigación utilizando datos existentes. Meta-análisis y revisiones
sistemáticas

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DISEÑO DE ESTUDIOS DE
CASOS Y TESTIGOS
Generalmente nos referimos a los «casos» como las
personas que tienen la enfermedad. Sin embargo, el
diseño de casos y testigos puede usarse también para
observar otras respuestas, como la incapacidad entre
los que ya tienen una enfermedad. Además, cuando
las respuestas no deseadas son la norma en lugar de Su objetivo principal es determinar la
la excepción, los casos de un estudio de casos y posible etiología de una enfermedad,
testigos pueden ser los pacientes, poco frecuentes, aunque también puede ser útil para
con una buena respuesta, como la recuperación de identificar las causas de alguna
una enfermedad habitualmente mortal. complicación en pacientes que tienen ya
una enfermedad establecida
Son observacionales y analíticos (p. ej., la presencia de nefropatía en
pacientes diabéticos).

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 DISEÑOS DE CASOS Y TESTIGOS
VENTAJAS
Rápida y elevada producción de la información
con un número pequeño de participantes
Útil para el estudio de enfermedades poco
frecuentes o que tienen largos periodos de
latencia entre la exposición y la enfermedad.
Relativamente económicos y de corta duración
Permite examinar un gran número de variables
predictivas
Permiten generar hipótesis de investigación y
estudiar fuerza de asociación entre una
enfermedad o evento y él o los factores de
exposición en el estudio.
DESVENTAJAS
solo se puede estudiar una variable de
respuesta (presencia o ausencia de enfermedad)
No hay posibilidad de determinar prevalencia
ni incidencia de las enfermedades
Presenta potenciales sesgos:
1. selección de la muestra: muestreo separado
de casos y testigos
2. medición retrospectiva de las variables
predictivas.
No permite establecer secuencia de los
acontecimientos (los casos ya presentan la
enfermedad)
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Son estudios que se basan en la recopilación de datos ya
generados, por ende, de carácter retrospectivo. Permiten
el análisis comparativo de un grupo de sujetos que han
desarrollado una enfermedad o EI (denominados
“casos”), con un grupo de individuos que no la
presentan (denominados “controles”). Por lo tanto, se
trata de estudios cuyo objetivo es determinar si la
frecuencia de aparición de una variable en estudio es
diferente en los “casos” respecto de los “controles”

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En un estudio de casos y testigos, los pasos son:
• Definir los criterios de selección e incluir una muestra de
una población de casos y una segunda muestra de una
población de testigos.
• Medir los valores actuales de las correspondientes
variables, complementado con frecuencia con información
histórica.

Los estudios de casos y testigos son retrospectivos. El estudio

identifica un grupo de personas con la enfermedad y otro sin
ella; a continuación, mira hacia atrás para encontrar diferencias
en las variables predictivas que pudieran explicar por qué los
casos tienen la enfermedad y los testigos no

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 Motivos por los que los casos pueden no ser
1. Muestreo de los casos representativos de todos los casos de la enfermedad

La selección de los casos permitirá establecer cuáles

serán los límites para la generalización de los
resultados
Se pueden obtener a partir de hospitales, clínicas y
consultorios; registros o sistemas de vigilancia;
certificados de defunción; etc.; pudiendo ser “casos
prevalentes”, cuando se utilizan aquellos existentes al
momento de iniciar la investigación (casos antiguos o
que ya existían); o “casos incidentes”, cuando se
trabaja con aquellos que se van reclutando desde el
momento en que comienza la investigación en
adelante (casos nuevos o que no existían cuando se Idealmente, la muestra de casos debería
diseñó la investigación) ” incluir a todas las personas que hubieran
presentado la enfermedad en estudio, o una
selección aleatoria de dichos casos

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Muestreo de los testigos
Los testigos deben representar la población de individuos que
habrían sido incluidos como casos si hubieran desarrollado la
enfermedad o el evento.

ESTRATEGIAS PARA EL MUESTREO DE TESTIGOS: Los CONTROLES / TESTIGOS: sujetos en todo similares a
los casos, con la excepción que no tienen la enfermedad.
Testigos a partir de hospitales o consultas de los
casos Ej: casos y testigos de la misma consulta El tamaño de muestra más pequeño se obtiene cuando
ginecológica (OJO: enfermedades asociadas) la proporción de casos : controles es 1:1; sin embargo,
cuando hay poca disponibilidad de unos u otros, se
Usos de muestras de casos basada en la población.
puede utilizar una relación distinta (1:2, 1:3 o 1:4),
Facilidad de registros de enfermedades en poblaciones
tomando en cuenta que el total de sujetos en la muestra
geográficas
se incrementará.
Usar dos o más grupos testigos
Emparejamiento: casos y testigos sean comparables
con factores (variables predictivas) importantes de la
enfermedad. Edad-sexo.

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2.Sesgo de medición diferencial
Riesgo del sesgo por errores en la medición.
Está dado por el método retrospectivo de medición de variables predictivas.
Memoria de las personas al recordar exposiciones ( error de clasificación no diferencial, diferencial, sesgo de
recuerdo) DIFICULTA LA DETECCIÓN DE ASOCIACIÓN.
ESTRATEGIAS PARA EVITAR ERRORES POR SESGO EN LA MEDICIÓN
1. Usar datos registrados antes de que produzca la respuesta (examinar historias clínicas)


 2. Usar enmascaramiento (en los participante o el

investigador)

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Riesgo de sepsis neonatal temprana en recién nacidos de
madre con corioamnionitis. Estudio de casos y controles
Determinar el grado de asociación
entre la corioamnionitis materna y la
aparición de sepsis neonatal
temprana.
Métodos: Se realizó un estudio de
casos y controles donde se
incluyeron 148 pacientes divididos
en dos grupos: grupo I, los casos,
hijos de madres con corioamnionitis
(n = 74), y grupo II, control, neonatos
sin antecedente de corioamnionitis
materna (n = 74).

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La presencia de corioamnionitis
incrementa el riesgo de parto
pretérmino, hemorragia
intraventricular, displasia
broncopulmonar, parálisis cerebral y
muerte neonatal, por lo que se deben
administrar antibióticos de forma
profiláctica a los recién nacidos de
madres afectadas.

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Agudeza visual baja según residir en una ciudad rural del norte del Perú
Introducción: En Perú, los estudios que demuestran que escolares de zonas rurales pueden ser
distintos a los de zonas no rurales son escasos, lo cual es necesario debido a que se ha
demostrado que el lugar de residencia es un factor exógeno influyente en la aparición de agudeza
visual baja, así mismo se ha demostrado la influencia del ambiente en el desarrollo de errores
visuales y por tanto agudeza visual baja. Metodología: Estudio de casos y controles, entre
poblaciones urbanas y rurales (Piura y Joras); previo consentimiento informado de sus padres. La
variable principal fue la agudeza visual, calificada con los principios de Snellen (sensibilidad 85%,
especificidad 96%). Se consideró 20/20 como agudeza visual óptima, 20/25 como normal y los
menores fueron agudeza visual baja. Resultados: Se encuestaron 1,094, el 50.0% (488) fueron del
sexo femenino, la mediana de edades fue 9 años (rango intercuartílico:7-10 años de edad). El
22.6% (221) de los niños tenían agudeza visual baja. En análisis bivariado, obtuvimos que estaba
asociado a una agudeza visual baja la edad de los niños (p = 0.001), el grado académico que
cursaban (p < 0.001) y la ciudad de residencia (p = 0.005). En el análisis multivariado se encontró:
la ciudad no rural tenía 1.55 (IC95%:1.14-2.11, valor p = 0.005) más probabilidad de tener
agudeza visual baja, ajustado por el sexo, la edad y el grado académico de los niños.
Conclusiones: Según los resultados encontrados se concluye que el lugar de residencia no rural
tiene mayor número de agudeza visual baja en niños del norte del Perú.

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 Un estudio de casos y testigos anidado
Estudio de casos y testigos anidado puede ser prospectivo o retrospectivo.
Para la versión retrospectiva, los pasos
son:

• Identificar una cohorte de la población

con muestras, imágenes y otros datos
almacenados previamente.
• Medir la variable de respuesta que
distingue los casos de los testigos.
• Medir las variables predictivas en
muestras, imágenes y otros datos
almacenados desde que se formó la
cohorte, además de otras variables, en
todos los casos y en una muestra de los
no casos (testigos).

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 • Definir los criterios de selección e incluir una
ESTUDIO DE CASOS Y cohorte de la población.
TESTIGOS ANIDADO • Definir la fecha de inclusión de cada uno de
CON DENSIDAD DE los miembros de la cohorte para alinear los
INCIDENCIA tiempos de seguimiento.
• Almacenar muestras, imágenes, etc., para
su análisis posterior.
• Seguir la cohorte para identificar los casos y
la fecha en que fueron diagnosticados.
• Obtener una muestra de uno o más testigos
para cada caso a partir de los «conjuntos de
riesgo», que se definen como miembros de la
cohorte a los que se ha seguido durante el
mismo tiempo que al caso y que no se han
transformado en casos, no han muerto ni se
han perdido durante el seguimiento en el
momento en el que se diagnosticó al caso.
• Medir las variables predictivas en las
muestras, imágenes, etc., almacenadas desde
el comienzo, además de otras variables
actuales, en los casos y los testigos
Puede ser prospectivo o retrospectivo emparejados.

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 Se utiliza una muestra aleatoria de toda la cohorte
Se extraen muestras aleatorias de casos y testigos de un
como grupo testigo, para estudiar más de una
estudio de cohortes de mayor tamaño tras su finalización.
variable de respuesta.

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 OTROS DISEÑOS HÍBRIDOS
DISEÑO DE CASOS Y TESTIGOS CON
DISEÑO DE CASOS Y COHORTES ANIDADO
DENSIDAD DE INCIDENCIA

Permite que los investigadores analicen las Utiliza una muestra aleatoria de toda la
relaciones de riesgo teniendo en cohorte en lugar de los «no casos»; esto
consideración los cambios a lo largo del puede servir como grupo testigo para
tiempo de los niveles de los factores de estudiar más de una variable de respuesta, y
riesgo y de la disponibilidad del seguimiento. ofrece información directa sobre la
prevalencia general de los factores de riesgo
en la cohorte.
ESTUDIOS CRUZADOS
Los estudios cruzados son una variación en el diseño de casos y
testigos emparejados en el que las observaciones en dos
momentos del tiempo permiten que cada caso sea su propio
testigo. Requiere que la exposición tenga únicamente efectos
inmediatos a corto plazo.

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17
Para determinar si las concentraciones elevadas de hormonas sexuales aumentaban el riesgo de cáncer
de mama, Cauley y cols. realizaron un estudio de casos y testigos anidado. Los pasos básicos en la
realización de este estudio fueron:
1. Identificar una cohorte. Los investigadores utilizaron la cohorte del Study of Osteoporotic
Fractures (SOF). Fue una buena elección, porque los mismos investigadores habían extraído las muestras
de suero de las participantes en esta cohorte durante la evaluación inicial y las habían almacenado
congeladas a -190 °C con la esperanza de que se diseñara un estudio como este.
2. Identificar los casos al final del seguimiento. De acuerdo con las respuestas a los cuestionarios de
seguimiento y una revisión de los certificados de defunción, los investigadores identificaron a 97
pacientes que habían presentado un primer episodio de cáncer de mama durante 3,2 años de
seguimiento.
3. Seleccionar los testigos. Los investigadores seleccionaron una muestra aleatoria de 244 mujeres de la
cohorte que no presentaron cáncer de mama durante ese período de seguimiento.
4. Medir las variables predictivas. Se midieron las concentraciones de hormonas sexuales, entre ellas el
estradiol y la testosterona, en las muestras de suero congelado de la evaluación inicial de los casos y los
testigos. El laboratorio desconocía si las muestras procedían de los casos o de los testigos.
Las mujeres que tenían concentraciones elevadas de estradiol o de testosterona tuvieron un aumento de
tres veces del riesgo de un diagnóstico posterior de cáncer de mama en comparación con las mujeres que
tenían concentraciones muy bajas de estas hormonas.
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“Factores asociados a morbilidad en cirugía de la hidatidosis
hepática”. Estudio de casos y controles anidado en una
cohorte, por medio del cual, se estudió asociación entre el
desarrollo de morbilidad postoperatoria (MPO) y distintas
variables clínicas, de laboratorio, evolutivas de la enfermedad
y quirúrgicas en 202 pacientes intervenidos por hidatidosis
hepática (HH). La MPO promedio fue 16.4%; encontrándose
asociación entre el desarrollo de MPO y las variables edad,
hematocrito, recuento de leucocitos, fosfatasa alcalina,
antecedente de cirugías previas por HH y existencia de
comunicaciones biliares. Al aplicar modelos multivariados, se
verificó que sólo las variables “edad” y “antecedente de cirugía
previa por HH” se asociaron significativamente con el
desarrollo de MPO (p = 0.017 y 0.018 respectivamente); sin
embargo, sólo se constató fuerza de asociación para la variable
“antecedente de cirugía previa por HH” (OR: 4.1); lo que
significa que el tener antecedente de cirugía previa por HH
respecto de no tenerlo, al momento de ser intervenido por HH,
determina una probabilidad 4.1 veces mayor de desarrollar
MPO.
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DISEÑO HÍBRIDO “CRUZAMIENTO”

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 CÁLCULOS DE MEDIDAS DE ASOCIACIÓN
ESTUDIOS DESCRIPTIVOS

Estudio transversal. Reijneveld realizó un

estudio transversal del tabaquismo materno
como factor de riesgo para el cólico del
lactante. Los resultados parciales fueron:

Prevalencia del cólico con madres fumadoras:

Prevalencia del cólico con madres no fumadoras:
Prevalencia total del cólico:

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 Riesgo relativo RR y riesgo absoluto
(RA)
ESTUDIOS DE COHORTE
Riesgo absoluto (RA) o incidencia que
Evento de expuestos no expuestos corresponde a una proporción que se
interés puede definir como el número de personas
SI a b que presentan el evento de interés en un
momento dado de tiempo (eventos nuevos)
NO c d sobre el número de personas en riesgo en
Total (a+c) (b+d) ese momento. Entonces, la incidencia o RA
siempre es calculada para un periodo de
RA = Incidencia de expuestos: m1 = a/(a+c) tiempo.
RA = Incidencia de no expuestos: mo= b/(b+d) RR: es un cociente entre el riesgo en el
RR: Riesgo relativo = m1/mo grupo con el factor en estudio y el riesgo en
RAR o diferencia de incidencia acumulada: m1-mo el grupo de referencia. (También conocida
RRR: reducción relativa del riesgo RR/mo como Razón de incidencia). Representa la
NNT: reducción absoluta del riesgo 1/RAR fuerza de asociación entre la exposición y el
evento.
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Cuando el RR es igual a 1, significa que no existe
asociación; cuando el RR tiene un valor mayor a
1, significa que la asociación es positiva (es decir
que la presencia del factor en estudio se asocia a
mayor ocurrencia del evento) mayor es la
probabilidad que el evento ocurra en los expuestos
respecto a los no expuestos; y cuando el RR tiene
un valor menor a 1, significa que la asociación es
negativa (es decir que la presencia del factor en
estudio se asocia a menor ocurrencia
RR: Riesgo relativo =del evento).
m1/mo
Reducción absoluta de riego (RAR). O Reducción
Atribuible del Riesgo, o Riesgo Atribuible.
Corresponde a la diferencia entre el riesgo en el
grupo sin FR en estudio y el riesgo en el grupo con
FR en estudio. Es decir, expresa la reducción del
riesgo de aparición del EI en el grupo de sujetos con
la intervención en estudio respecto de los sujetos
que no reciben esta intervención, que reciben un placebo
o una intervención diferente. Se calcula como
la diferencia del RA o incidencia en el grupo no
expuesto y el RA o incidencia en el grupo expuesto
(diferencias de tasas de incidencia).
Un RAR = 0, significa que no hay asociación entre el FR
y el EI. Un RAR < 0, significa asociación, es decir que el
FR se asocia a mayor ocurrencia del EI. Por último, un
RAR > 0, significa asociación negativa, es decir que el
FR se asocia a menor ocurrencia del EI.
RAR o diferencia de incidencia acumulada: m1-mo
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Se reclutaron 252 pacientes operados por hidatidosis: 96 sin comunicaciones biliares (no
expuestos) y 156 con comunicaciones biliares (expuestos). La variable de exposición fue la
presencia de comunicaciones biliares (presente o ausente; y en segundo análisis categorizada en
ausente/una/dos o más) y la variable resultado fue el desarrollo de morbilidad postoperatoria
considerada de forma dicotómica. Se constató una incidencia global de morbilidad de 17.1%
(9.4% en el grupo sin comunicaciones y de 21.8% en el grupo con comunicaciones [p = 0.011]).
El riesgo relativo fue de 2.4 (IC 95% ); lo que permitió concluir que la presencia de dos o más
comunicaciones biliares es un factor de riesgo para el desarrollo de morbilidad postoperatoria
en pacientes con hidatidosis hepática.

Presencia Ausencia de Incidencia en los no expuestos= 9,4%

Evento de comunicación comunicación Total Incidencia en los expuestos = 21,8%
interés expuestos no
expuestos
RA = Incidencia de expuestos: m1 = a/(a+c)
RA = Incidencia de no expuestos: mo= b/(b+d)
Con
morbilidad
a (34) b ( 9) (a+b)
RR: Riesgo relativo = m1/mo
Sin
morbilidad
c ( 122) d ( 87) ( c+d)
RR= 2,4
Total 156 (a+c) 96 (b+d) Incidencia global=17,1%

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ODDS RATIO o Razón de momios Rm o razón de
oportunidades
OR es el cociente entre la probabilidad de que ocurra el evento y la probabilidad de que no
ocurra (odds); por ende, indica cuanto más probable es la ocurrencia del evento que su no
ocurrencia en relación al azar. No tiene dimensiones, por lo que su rango va de 0 a infinito; y en
resumen opera de la siguiente forma: cuando el OR es igual a 1, significa que no existe
asociación; cuando el OR tiene un valor mayor a 1, significa que la asociación es positiva (es
decir que la presencia del factor se asocia a mayor ocurrencia del evento); y cuando el OR tiene
un valor menor a 1, significa que la asociación es negativa (es decir que la presencia del factor se
asocia a menor ocurrencia del evento)

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Debido a que la vitamina K intramuscular se administra sistemáticamente a los recién nacidos en Estados Unidos,
un par de estudios que comunicaban una duplicación del riesgo de cáncer en la infancia entre los que habían
recibido vitamina K i.m. causaron bastante impresión . Para investigar esta asociación, investigadores alemanes:
1. Seleccionaron la muestra de casos. Se seleccionaron 107 niños con leucemia del German Childhood Cancer
Registry.
2. Seleccionaron la muestra de los testigos. Se seleccionaron 107 niños emparejados por sexo y fecha de
nacimiento, y seleccionados de entre niños que vivían en la misma ciudad que el caso en el momento del
diagnóstico (a partir de los registros oficiales de residencia).
3. Midieron la variable predictiva. Revisaron historias clínicas para determinar qué casos y testigos habían recibido
vitamina K i.m. en el período neonatal.
Con los datos encontrados, calcule la
proporción de los casos y los testigos que
habían sido tratados con vit.K?

Odds Ratio (OR) o razón de oportunidad

Existe una asociación entre la vit. K intramuscular La razón entre ocurrencia versus no ocurrencia de leucemia es ……….
y el riesgo de leucemia en la infancia. veces mayor en niños con antecedentes de administración de vit. K
intramuscular que en niños que no se les administró.

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