SISTEMA DE GESTIÓN DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL Código: FSST - 029

TRABAJO

Versión: 00

SEGUIMIENTO A RECOMENDACIONES MÉDICO – Fecha: Enero 2017

LABORALES AL COLABORADOR

Fecha: DD / MM / AA

Yo _____________________________________________, colaborador(a) del Área de,

_____________________________________________. En el proyecto ____________
donde actualmente desempeño la labor/función
_____________________________________ doy constancia que he recibido por parte
del Departamento de Seguridad y Salud en el trabajo la información correspondiente a las
restricciones y/o recomendaciones que debo seguir como parte del cuidado de mi salud
por presentar el /los diagnóstico (s) de
________________________________________________________________________

Las restricciones y/o recomendaciones que me han sido comunicadas y explicadas son
las siguientes:

Para el Colaborador

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Para la Empresa
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Versión: 00

SEGUIMIENTO A RECOMENDACIONES MÉDICO – Fecha: Enero 2017

LABORALES AL COLABORADOR


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

De acuerdo con las anteriores restricciones y/o recomendaciones emitidas por (nombre de
la entidad y/o profesional) ____________________________________, por un periodo
de_________________, es necesaria su reubicación

Si No

Nueva labor/función asignada

Nueva Área de reubicado

Breve descripción de la nueva labor/función

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Versión: 00

SEGUIMIENTO A RECOMENDACIONES MÉDICO – Fecha: Enero 2017

LABORALES AL COLABORADOR

Me comprometo a cumplir las restricciones y/o recomendaciones descritas y a

desempeñar la labor/función asignada (en caso de aplicar), a partir del
_________________.

Observaciones

Atentamente:

- Jefe Inmediato:

Nombre:
Firma:

- Departamento Personal

Nombre:
Firma:

- Departamento de Seguridad y Salud en el Trabajo

Nombre:
Firma: