VENTILACION MECANICA INVASIVA.

Historia
". . . Debe intentarse la
realización de una apertura en
el tronco de la tráquea, en la
cual deberá colocarse un tubo
de caña o junco; luego deberás
soplar en él, de manera de que
el pulmón pueda elevarse
nuevamente . . . y el corazón
se fortalezca . . ."
Andreas Vesalius, 1555
Woillez EJ. Du spirophore, appareil de
sauvetage pour le traitment de l'asphyxie, et
principalement de l'asphyxie des noyes et de
nouveaunés. Bull Acad Méd (Paris)
1876; 2 (5): 611–619.
 HISTORIA :

El Pulmón de acero fue usado por

primera vez en humanos en 1928, en EEU
por Philip Drinker.

1908: Dräger desarrolla el

“pulmotor”, que aporta oxígeno o
aire comprimido a presión
positiva desde un cilindro, hacia
una interfase naso-bucal.
• Polio: Pacientes tratados con pulmón de acero y sin
traqueostomía; mortalidad 87%.
• En 1953 Lassen describe al uso de la VM con presión
positiva en 250 pacientes afectados de Poliomielitis
• Pacientes traqueostomizados, con IPPV manual (por
estudiantes de medicina). Mortalidad 25%
• Bennett; desarrolla a fines de los
40 una válvula de demanda de
oxígeno, que eleva la presión
durante la inspiración y vuelve a
cero en espiración.
• Se adopta por la fuerza aérea
EEUU la válvula direccional de
presión. Ventilador Bird.
• Boston, Emerson Company
desarrolla prototipo de VPP
• Es el nacimiento de VMPP y de la
Medicina Intensiva en el
Massachusetts General Hospital
 VENTILACION MECANICA

• Se denomina ventilación mecánica a todo

procedimiento de respiración artificial que
emplea un aparato mecánico para ayudar o
sustituir la función ventilatoria, pudiendo
además mejorar la oxigenación e influir en la
mecanica pulmonar.
• Un ventilador mecánico es un generador de
presión positiva en la vía aérea durante la
inspiración para suplir la fase activa del ciclo
respiratorio
 OBJETIVOS DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

Objetivos clínicos:
Objetivos fisiológicos:

• Mantener o normalizar el
intercambio gaseoso: • Mejorar la hipoxemia arterial.
Proporcionando una ventilación
alveolar adecuada. • Aliviar disnea y sufrimiento
respiratorio.
• Reducir el trabajo respiratorio.
• Corregir acidosis respiratoria.
• Incrementar el volumen
pulmonar: abrir la vía aérea y • Resolver o prevenir la aparición
unidades alveolares, impidiendo de atelectasias.
colapso de alvéolos y cierre de
vía aérea al final de la • Permitir el descanso de los
espiración. músculos respiratorios.
• Disminuir consumo de oxigeno
sistémico y del miocardio.
 COMPONENTES DE UN VENTILADOR

1. FUENTES DE PODER
2. MECANISMOS DE CICLAJE
3. CONTROLES
4. MONITORES
5. ALARMAS
6. CIRCUITOS
7. HUMIDIFICACIÓN
CALEFACCIÓN 1967: Ventilador Bennett M-A 1
8. SISTEMA DE
MONITORIZACION.
9. ACCESORIOS.
 Clasificación
• Según tipo de soporte ventilatorio
• Si es aplicado durante la inspiración,
espiración o todo el ciclo respiratorio
• Hay 4 variables físicas, que determinan la
INICIACÍON, LIMITACION y CICLAJE de
la fase inspiratoria

VOLUMEN – PRESION – FLUJO - TIEMPO

Variables de Mecánica Respiratoria

Variables Medidas
● Presión
● Flujo
● Tiempo

Variables Calculadas
● Volumen
● Compliance
● Resistencia
● …
 VENTILADORES MECANICOS
1° a 4° Generación.

2° Generación
introducción de
componentes
electrónicos
1° Generación Neumática

4°
1980 Generación
incorporación de SERIE 840.
microprocesadores

3era generación:
Ventilador
Mecánico 7200
 CONSIDERACIONES
• La ventilación mecánica es diferente
a la ventilación espontánea, el uso de
un ventilador acarrea consecuencias Ventilación
Mecánica
sobre la función respiratoria y la
hemodinamia.
• Las presiones puestas en juego por la
respiración artificial, son distintas de las
que se observan en la respiración
espontánea.
• El ventilador sirve como fuente de energía
para la inspiración, sustituyendo a los
músculos del diafragma y de la pared
torácica .
• La espiración es pasiva.
 Clasificación de la VM
• Se puede clasificar según las variables de
fase:
– Controlada: El ventilador controla el
gatillado, ciclado y límite del ciclo ventilatorio.
– Asistida: Es gatillada por el paciente pero
ciclada y limitada por el ventilador.
– Espontánea (presión de soporte): Es
gatillada y ciclada por el paciente y limitada
por el VM.
 Definiciones
• Modo: manera en que VM es gatillada,
ciclada y limitada
• Gatillante , trigger: factor que determina
inicio de cada ventilación (esfuerzo
inspiratorio o señal de tiempo)
• Ciclaje: factor que determina el final de la
inspiración (volumen, presión, tiempo)
• Límites: valores especificados por el
operador que determinan detención
inmediata del flujo inspiratorio y
ventilación del circuito a atmósfera o
PEEP especificado al ser sobrepasados
(P vía aérea)
 Modos Ventilatorios
• Ventilación Controlada (CMV)
• Ventilación Mandatoria Intermitente (IMV)
• Vent. Mandatoria Inter. Sincronizada (SIMV)
• Presión Positiva Continua Via Aérea (CPAP)
 GATILLAJE, TRIGGER
Flujo Inspiratorio DISPARO POR PRESIÓN

Tiempo

Esfuerzo del
● El Paciente genera una presión negativa
para iniciar una respiración
Presión Vía Aérea

paciente

● El paciente no recibe flujo durante el

Línea Base descenso de presión
Sensibilidad de
disparo ● Las fugas pueden causar reducción de
PEEP o provocar auto-ciclado
FLOW-BY GATILLAJE, TRIGGER
DISPARO POR FLUJO

● Antes de la respiración, existe un

flujo constante de bajo nivel a través

Flujo suministrado
del circuito de paciente.
Sensibilidad
al flujo
● El esfuerzo insp. del paciente
resduce el flujo de retorno e inicia el
Esfuerzo del
suministro de la respiración.
Paciente
● En el caso de una fuga, la
sensibilidad flujo puede ajustarse para
mantener el PEEP deseado y evitar el
auto-ciclado.
Flujo Inspiratorio

● El trigger de flujo es el más

sensible e implica menor retraso en
el inicio de la inspiración y menor
trabajo ventilatorio
 Modos Ventilatorios

• Ventilación Asistida Controlada (ACV).

• Ventilación Mandatoria Intermitente (IMV).
• Ventilación Controlada por Presión (PCV).
• Ventilación con Relación Invertida (IRV).
• Ventilación con Presión de Soporte (PSV).
• Presión Positiva Continua de las Vías
Aéreas (CPAP).
 Modo A/C controlado por volumen

• Volumen corriente, Frec. Respiratoria, Flujo (V max)

• Patrón de curva de flujo (rampa descendente, cuadrada,
sinusoidal)
• Fracción inspirada de O2, PEEP
• Sensibilidad de disparo (Por flujo o por Pº)
• De las variables programadas y, del estado de las vías
aéreas, parénquima pulmonar y pared toráxica, resultarán:
I:E, Pº max, Pº plateau, auto PEEP.

• Al programar el volumen , el flujo inspiratorio, frec. resp,

se define automáticamente el tiempo inspiratorio.
• Se entrega el volumen independiente de la compliance y la
resistencia y se expresa como presión peak.
 Modo A/C presión control
• Ciclada por tiempo y limitada por presión.
• Presión inspiratoria, Tiempo inspiratorio,
FIO2, PEEP y sensibilidad de disparo igual que en
A/C controlada por Volumen.
• De las variables programadas más el estado de la
vías aéreas, parénquima pulmonar y pared del
tórax, resultará: I:E, Pº max, Pº plateau, auto PEEP
y VOLUMEN.
• El volumen y el flujo no se programan y dependen
de la distensibilidad pulmonar y la resistencia de
la vía aérea
 MODO ESPONTANEO
• Se programa: Presión de soporte ¿opcional?,
aceleración del flujo, sensibilidad, Fio2 y PEEP-
CPAP
• La programación de las alarmas es vital
• El paciente determina la frecuencia y parcialmente
el tiempo inspiratorio
• La fase espiratoria comienza cuando el valor del
flujo máximo baja al 25% (sensibilidad de
espiración) Este valor puede ser modificado
• El volumen corriente va a depender de la fuerza de
los músculos respiratorios, la Pº de soporte
administrada y el estado de la patología pulmonar
 Presiones del ciclo ventilatorio

• Presión peak: Es la presión máxima obtenida durante el flujo inspiratorio.

Se realciona directamente con la resistencia de la vía aérea.
• Presión meseta (plateau): Es la presión obtenida al hacer una pausa
inspiratoria ( flujo 0). Es la presión transmitida directamente al alvéolo y que
se relaciona con daño inducido por ventilación mecánica.
• Presión media de vía aérea: Es el promedio del área bajo la curva de las
presiones inspiratorias
 VM protectora del pulmón

• Menores volúmenes de insuflación

(6 – 8 ml/Kg)
• Eliminación de los suspiros
• Uso de PEEP, para impedir el colapso
alveolar y de las vías aéreas de pequeño
calibre ( 10 o mas )
• Mantener P° Plateau < a 32 cm/H2O
• Hipercapnia permisiva si es necesaria.
 VENTILACIÓN CON PRESIÓN POSITIVA
AL FINAL DE ESPIRACIÓN (PEEP)

• Consiste en el mantenimiento artificial

• de una presión positiva después de
• una espiración completa.
Objetivo: aumentar el número de unidades
alveolares funcionantes, mediante la
redistribución del líquido extravascular desde los
alvéolos inundados al intersticio (secando los
alvéolos) y reclutando alvéolos que se
encuentran colapsados.
• Produce el “open lung, ↑ CRF.
• Su efecto más beneficioso es el aumento de
presión parcial de O2 en sangre arterial en
pacientes con daño pulmonar agudo e hipoxemia
grave. Además, disminuye el trabajo inspiratorio
y permite reducir la FiO2. Protege el alveolo.
• La utilización de PEEP está indicada en casos de
hipoxia refractaria con FiO2 elevadas.
• Cuando se asocia a ventilación espontánea:
Presión Positiva en la Vía Aérea (CPAP)
 PEEP óptimo y curva PV
PEEP mecánicamente efectivo debe estar situado sobre la inflexión
inferior de la curva presión volumen., con presiones max. de via aerea
bajo punto de inflexión superior.
 VENTILACION CON RELACIÓN I:E
INVERTIDA (IRV)

• Método de ventilación controlada en la que la relación I:E es > 1

(el tiempo inspiratorio es mayor al espiratorio).

• Efecto final: 🡹 presión al final de la espiración (el tiempo

espiratorio no es lo suficientemente prolongado como para
permitir la salida del gas de los pulmones antes de que se inicie
un nuevo ciclo).

• Fenómeno de auto PEEP (PEEP intrínseco ó hipersinsuflación

dinámica).

• Lo que se consigue es mantener el mayor tiempo posible las

unidades alveolares abiertas favoreciendo así su participación
en el intercambio gaseoso (mejor oxigenación).
 Detectando Auto-PEEP

120

.
V SEC
LPM
1 2 3 4 5 6

El flujo espiratorio no vuelve a cero

120
 Tipos de alarmas
• Alarmas de presión de vías.
– Alta presión para prevenir daño pulmonar. Avisa en caso de
obstrucción del tubo traqueal.
– Baja presión: indica desconexión o fuga en el sistema
• Alarmas de volumen espirado:
– Requieren calibración y pueden tener una pequeña variabilidad. Sirve
para detectar fuga.
– Alarma volumen espirado mínimo minuto: para detectar fugas e
hipoventilación cuando el paciente está en modos asistidos o
espontáneos.
• Alarmas de frecuencia respiratoria: taquipnea o apnea.
• Alarma de concentración inspirada de oxígeno.
• Alarmas de suministro: gas o eléctrico
 Nuevos Modos Ventilatorios:
APRV / BiLevel

● BiLevel

● APRV
 CAUSAS MAS FRECUENTES DE
DESADAPTACION A V.M. MECANICA
1.- PROGRAMACION INADECUADA DE LA VM.

* Volumen minuto insuficiente.

* FiO2 en el limite.
* Flujo inspiratorio bajo.
* Nivel de Presión de Soporte no optimo
2.- COMPLICACIONES AGUDAS.

* Atribuibles al paciente : Neumotorax, Atelectasias,

Broncoespasmo, Aspiración, Edema Pulmonar
* Atribuibles al tubo endotraqueal y circuitos:
Desplazamiento,
Mordedura, Obstrucción, Fugas y desconexiones
 CAUSAS MAS FRECUENTES
DE DESADAPTACION A V.M.

3.- MODIFICACION DEL ESTADO FISIOLOGICO DEL PACIENTE

* Aumento de la demanda ventilatoria : fiebre, infección, movilización,
acidosis .
* Dolor
* Alteración de la relación ventilación -perfusión : cambio postural,
bajo gasto cardiaco, inestabilidad hemodinamica, ansiedad o
angustia.
4.- DISFUNCION DEL VENTILADOR
* Falla en el suministro eléctrico y/o de Oxigeno.
* Avería en los sistemas de alarma.
* Averías en las válvulas.
* Rotura de circuitos internos.
* Errores en el montaje
 DATOS PRACTICOS : FORMULAS Y ESCALAS

ESCALA DE RAMSAY
1. Paciente ansioso, agitado.
2. Paciente cooperador, orientado y tranquilo.
3. Paciente dormido con respuesta a las órdenes.
4. Dormido con breves respuestas a la luz y sonido.
5. Dormido con sólo respuesta al dolor.
6. No respuesta.

Indice de Respiración Rápida y Superficial (Tobin)

PaFi = PaO2 (mmHg)
Indice de Tobin = F.R. (rpm)
FiO2 (0-1)
V.C. (litros)

Volumen Corriente
Indice de Oxigenación
V.C. (ml) = Vol. Minuto (ml)
I.O. = PMVA (cmH2O)
F.R.(litros) PaFi
 POR ÚLTIMO…

• Considere el ventilador como otro paciente; por lo tanto

debe ser examinado diariamente.
• No olvide programar las alarmas y revisar las alarmas.