TITULACIÓN DE

ENFERMERÍA
ESPECIALISTA
Módulo 16 EN
Concepto terapéutico:
ICTUSprecoz después del ictus
Fisioterapia

Autor:
Leonel Alves
Grado en Fisioterapia WKK Kaiserslautern

Actualizado por:
Gilbert Steinfurth
2016

Traducción revisada por:

Paloma Muñoz Pedrazuela
SOCIEDAD ESPAÑOLA DE ENFERMERÍA NEUROLÓGICA (SEDENE)
2018
 ÍNDICE

PÁGINA

1 Neurofisioterapia 3
1.1 Objetivos de la fisioterapia 3

2 Movimiento fisiológico 5
2.1 Cómo afecta el ictus al movimiento 6

3 Valoraciones 8
3.1 NIHSS 8
3.2 Test de control del tronco 8
3.3 Prueba cronometrada de levantarse y caminar 9
3.4 ICF 9

4 Intervención 10
4.1 Puntos fundamentales 10
4.2 Control de la postura 10
4.3 Traslados 11
4.4 Entrenamiento de la marcha 12

5 Autoevaluación 13

6 Literatura médica 15

Titulación de enfermería especialista en ictus: Módulo 16 2

Concepto terapéutico: fisioterapia precoz después del ictus
1 NEUROFISIOTERAPIA

La neurofisioterapia es un tipo de fisioterapia indicado para tratar problemas que tienen su origen
en el cerebro y es importante que los pacientes reciban esta terapia durante al menos parte de
su recuperación. Un neurofisioterapeuta está formado para entender y tratar los cambios
provocados por alteraciones neurológicas (aquellas que afectan al sistema nervioso, entre ellas
los ictus).

Después de un ictus, el cerebro no es capaz de hacer que crezcan células nuevas para sustituir
a aquellas que se han dañado, por lo que la recuperación depende de la capacidad del cerebro
para reorganizar sus células no dañadas y compensar a las que se han perdido. Esto es lo que
se llama neuroplasticidad. La fisioterapia puede proporcionar una guía práctica experta para
ayudar en este proceso.

Los fisioterapeutas a menudo trabajan junto con otros miembros del equipo de ictus para
asegurar que pueden ayudar en la serie de problemas que causan los ictus. El equipo puede
estar formado por terapeutas ocupacionales, foniatras y logopedas, médicos, personal de
enfermería y trabajadores sociales. Eso es lo que se denomina equipo de rehabilitación del ictus
interdisciplinar.

1.1 OBJETIVOS DE LA FISIOTERAPIA

Dependiendo de lo que sea necesario, el fisioterapeuta:

• ayudará al personal de enfermería especialista en ictus a crear un plan de asistencia para
mantener al paciente en las mejores condiciones posibles y para evitar cualquier
complicación que pudiera retrasar su recuperación.
• motivará a los pacientes para que participen de forma activa en las sesiones de fisioterapia
para ayudarles a aprender de nuevo los patrones normales de movimiento.
• ofrecerá terapia para fortalecer las extremidades y enseñar a los pacientes a moverse de
nuevo con la mayor independencia posible.
• trabajará conjuntamente con el equipo de rehabilitación, la familia o los amigos para
facilitar la recuperación de una forma coordinada.

Es importante que el paciente esté tan activo como sea posible después del ictus. Por tanto, el
equipo animará al paciente a levantarse y moverse tanto como pueda, ya sea como continuación
de actividades previas o simplemente para sentarse en un sillón. En las primeras etapas, y para
pacientes con problemas relativamente leves, la fisioterapia se centra en la prevención de
complicaciones y en el restablecimiento de la capacidad del paciente para moverse y ser activo de
nuevo.

A medida que pasa el tiempo, y para los pacientes con problemas más graves, la recuperación
completa es menos probable; por tanto, la fisioterapia se centra en ayudar a los pacientes a ser
más independientes y a que sean capaces de hacer lo que tenga más importancia para ellos,
como por ejemplo, utilizar aparatos o hacer cosas de forma diferente.

Después de un ictus, un fisioterapeuta debe evaluar al paciente lo más pronto posible después de
su ingreso en el hospital. Esta evaluación debe tener en cuenta cualquier problema de salud
existente con anterioridad al ictus y debe permitir asegurarse de que se identifican desde el
principio todos los problemas de movimiento para que se pueda organizar la asistencia ofreciendo
al paciente todas las posibilidades para lograr una buena recuperación.

El prestar una buena atención los primeros días es importante para ayudar a prevenir la rigidez
articular o la tensión muscular. Si el paciente se ve obligado a permanecer en cama o en un sillón,
el terapeuta empezará cambiando la posición del paciente para mejorar la postura y el equilibrio y
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Concepto terapéutico: fisioterapia precoz después del ictus
para lograr que el paciente se sienta más cómodo. Si hay parálisis de un lado, una postura
correcta es importante para evitar espasmos o lesiones.

Si el paciente no es capaz de moverse, será necesario utilizar un colchón especial y es posible

que el personal de enfermería tenga que mover al paciente a intervalos regulares (habitualmente
cada dos horas) para evitar la aparición de úlceras de decúbito. Si el paciente no es capaz de
moverse, se puede administrar fisioterapia torácica para mantener los pulmones libres de
infecciones.

Cuando sea posible, se debe ayudar al paciente a sentarse, ya que eso evitará la formación de
coágulos de sangre en las piernas, mejorará la respiración y ayudará a su recuperación. Si el
paciente continúa teniendo problemas importantes al cabo de 24 horas, se debe realizar una
evaluación interdisciplinar completa por parte del equipo de rehabilitación, idealmente en el plazo
de siete días laborables.

Si los síntomas no mejoran al cabo de unos pocos días y el paciente permanece médicamente
estable, el supervisor de fisioterapia utilizará terapia más activa para enseñar al paciente cómo
hacer las cosas que resultan difíciles y conseguir que mueva de nuevo las extremidades. Cuanta
más terapia reciban los pacientes y cuanto más activos se mantengan después del ictus, mejor.
Las directrices recomiendan que mientras realicen rehabilitación en el hospital, los pacientes
deben recibir al menos 45 minutos de fisioterapia al día.

Una vez que el paciente está estable desde el punto de vista médico, el objetivo será lograr que el
paciente se mueva tan pronto como sea posible. En principio consistirá en pasear alrededor de la
cama, para después pasar de la cama al sillón, de estar sentado a permanecer de pie, de caminar
con apoyo a caminar sin ayuda y finalmente subir escaleras. Probablemente esto se realice de
manera progresiva, teniendo gran importancia que cada paso que se dé se haga de la forma
correcta para que el paciente termine logrando una forma de movimiento coordinada.

Resulta más difícil sentarse de manera segura en la cama que en un sillón, por lo que enseguida
se verá al paciente sentado en un sillón adecuado junto a la cama, con el lado afectado sujetado
por almohadas. Esto ayudará a restablecer el equilibrio del paciente y a proporcionarle la
sensación de la línea media (la línea imaginaria que divide el cuerpo en dos lados, derecho e
izquierdo).

Cuando los pacientes estén preparados, el terapeuta les hará ponerse de pie con la ayuda de una
grúa o de los colaboradores. Esto dará a los pacientes la oportunidad de aguantar su propio peso
y les estimulará a utilizar los músculos del tronco, la cadera y las piernas. Posiblemente el
supervisor de fisioterapia no aconsejará a los pacientes que comiencen a caminar de inmediato si
considera que necesitan más tiempo para recuperar la fuerza y la flexibilidad.

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Concepto terapéutico: fisioterapia precoz después del ictus
2 MOVIMIENTO FISIOLÓGICO

El movimiento normal es variado, sin esfuerzos inadecuados, eficaz, efectivo, preciso y

satisfactorio, desarrollado mediante la interacción entre la persona, la tarea a realizar y el entorno
(Bente E. Bassøe Gjelsvik)

ENTORNO

PERSONA TAREA

MOVIMIENTO

Figura 1: Shumway-Cook & Woolacott

Cualidades de la percepción
El movimiento orientado a la función es el resultado de la interacción entre un individuo, la tarea
a realizar y el entorno. El proceso de la percepción se compone de las siguientes modalidades:
• Visual.
• Auditiva.
• Táctil.
• Propioceptiva.
• Vestibular.
• Olfativa.
• Gustativa.

Todos estos tipos de percepción tienen un efecto sobre el sistema nervioso central (SNC). El
SNC compara la información que recibe con los datos almacenados. Tras comparar la
información, interpreta y emite un pulso de reacción. El individuo responde con una actividad.

El concepto de Bobath da por supuesto que el control motor es un proceso que interactúa con
factores físicos, biomecánicos y neurales. Estos factores permiten y regulan la postura y el
movimiento. El comportamiento motor innato se adapta al cuerpo y a las condiciones del entorno.
La información aferente se produce por el afrontamiento diario del entorno figurativo y el entorno
social. De esta forma, se establecen las referencias sensoriales y cognitivas intracerebrales.
Estas referencias proporcionan la base para los movimientos voluntarios. Estos movimientos van
acompañados de un control postural anticipativo antes y durante la interactuación (preventivo).

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Concepto terapéutico: fisioterapia precoz después del ictus
Al mismo tiempo, las condiciones del sujeto, el entorno social y las características biomecánicas
del cuerpo se registran y procesan a diferentes niveles del SNC a través de receptores. Esto
circula como un control de autorregulación en el proceso de control motor.

¿Qué sucede antes del movimiento?

Intención/Anticipación

Planificación

Escenario

Secuencia

Programación motora

Parámetros de fuerza y tiempo

Actividad muscular

Autorregulación

Figura 2: Smits-Engelmann

2.1 CÓMO AFECTA EL ICTUS AL MOVIMIENTO

Un ictus puede provocar algunos efectos diferentes:

• debilidad
• parálisis
• diferencias en la percepción
• problemas con la postura
• problemas con el equilibrio
• problemas con las articulaciones
• rigidez

Corteza sensitivomotora
La corteza cerebral está organizada en regiones funcionales. Además de áreas específicas
dedicadas a funciones sensitivas y motoras, hay áreas que integran información procedente de
varias fuentes. La corteza cerebral participa en funciones intelectuales avanzadas, como
aspectos del almacenamiento en la memoria y el recuerdo, el lenguaje, funciones cognitivas
superiores, percepción consciente, integración sensorial y planificación/ejecución de actividad
motora compleja. Se muestran las áreas corticales generales asociadas a estas funciones.

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Concepto terapéutico: fisioterapia precoz después del ictus
 Figura 3: Atlas de neuroanatomía y neurofisiología – Frank H. Netter 2002

Los síntomas del ictus se pueden relacionar con áreas concretas del cerebro, como por ejemplo,
cuando un paciente se queja de debilidad o parálisis de una extremidad, suele estar afectada la
circunvolución precentral. Los trastornos sensitivos tienen su origen en la circunvolución
poscentral. Un infarto cerebeloso a menudo provoca problemas de coordinación. Además, se
afecta a menudo áreas motoras, que son también responsables de la planificación del
movimiento. En resumen, los automatismos (anticipativos) tienen lugar antes del movimiento e
inhiben el movimiento real. La percepción alterada proporciona una información escasa o nula
(ausencia de autorregulación), lo que significa que resulta difícil controlar el movimiento.

El trabajo de un fisioterapeuta es “entrenar” el automatismo para volver a permitir un movimiento

fisiológico.

Ejemplos:
• Sin control del tronco: ausencia de bipedestación.
• Sin estabilidad de los músculos del tronco: ausencia de función en los brazos.

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Concepto terapéutico: fisioterapia precoz después del ictus
3 VALORACIONES

3.1 NIHSS

Evaluación
El fisioterapeuta tiene la oportunidad de realizar una valoración rápida para evaluar al paciente.
Se utilizan once apartados para valorar al paciente. Para cada apartado, una puntuación de 0
suele indicar función normal en esa capacidad específica, mientras que una puntuación más alta
es indicativa de cierto grado de deterioro. Las puntuaciones individuales de cada apartado se
agrupan en una total con el fin de calcular la puntuación total de la NIHSS del paciente. La
máxima puntuación posible es 42, y la mínima es 0.

3.2 TEST DE CONTROL DEL TRONCO

El test de control del tronco se puede utilizar para evaluar el deterioro motor en un paciente que
ha tenido un ictus. Está relacionado con la capacidad posterior para caminar.

Factor predictivo de la movilidad

Para realizar la prueba, el paciente debe estar tumbado en la cama y llevar a cabo las siguientes
acciones:
1 rodar hacia el lado más débil;
2 rodar hacia el lado más fuerte;
3 mantener el equilibrio estando sentado en el borde de la cama con los pies sin contacto
con el suelo durante al menos 30 segundos;
4 sentarse desde la posición de tumbado.

Incapaz de realizarla sin ayuda. 0 puntos

Es capaz de realizarla, pero de una forma anómala (p. ej.,

tirando de las sábanas, utilizando los brazos para
12 puntos
mantenerse estable estando sentado, sujetándose en el
estribo incorporador de la cama, etc.).

Capaz de completar los movimientos con normalidad. 25 puntos

Interpretación:
• puntuación mínima: 0
• puntuación máxima: 100

Evaluación:
• Si la prueba se realiza seis semanas después de un ictus, una puntuación >= 50
pronostica la recuperación de la capacidad para caminar al cabo de unas 18 semanas.
• Los pacientes con puntuación por debajo de 40 carecen de capacidad para deambular
• El test de control del tronco es un factor predictivo precoz del resultado de la
rehabilitación en el ictus.

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Concepto terapéutico: fisioterapia precoz después del ictus
3.3 PRUEBA CRONOMETRADA DE LEVANTARSE Y CAMINAR

Seguridad de la marcha
La prueba cronometrada de levantarse y caminar (Timed Up and Go, TUG) es una sencilla
prueba que se utiliza para valorar la movilidad de una persona y exige un equilibrio tanto estático
como dinámico.
Mide el tiempo que tarda una persona en levantarse de un sillón, caminar tres metros, darse la
vuelta, caminar de nuevo hacia el sillón y sentarse. Durante la prueba, se espera que la persona
lleve su propio calzado y que utilice las ayudas para la movilidad que serían necesarias
habitualmente. La TUG se utiliza con frecuencia en la población anciana, ya que resulta fácil de
administrar y por lo general la mayor parte de las personas ancianas pueden completarla.

3.4 ICF

La clasificación internacional del funcionamiento, la discapacidad y la salud (International

Classification of Functioning, Disability and Health, ICF) es una clasificación de los componentes
de salud del funcionamiento y de la discapacidad.

La ICF se estructura alrededor de los siguientes componentes generales:

• Funciones y estructura del cuerpo.
• Actividades (relacionadas con tareas y acciones de un individuo) y participación
(intervención en una situación vital).
• Información adicional sobre gravedad y factores ambientales.

Funcionamiento y discapacidad se contemplan como una compleja interacción entre el estado de

salud del individuo y los factores contextuales del entorno, así como también factores
personales. El cuadro producido por esta combinación de factores y dimensiones es el de “la
persona en su propio mundo”.

La clasificación trata estas dimensiones como interactivas y dinámicas y no como lineales o

estáticas. Permite realizar una valoración del grado de discapacidad, aunque no es un
instrumento de medida. Es aplicable a todas las personas, cualquiera que sea su situación. El
lenguaje de la ICF es neutro en cuanto a la etiología y resalta la función más que la situación o la
enfermedad. Está diseñada también para poder aplicarse en todas las culturas y también en
todos los grupos de edad y sexos, haciendo que resulte muy indicada en poblaciones
heterogéneas.

La utilización de la ICF tiene beneficios para el paciente y para el profesional sanitario. Una
ventaja importante para el paciente es la integración de los aspectos médicos y sociales de su
estado de salud. Todos los aspectos de la vida de una persona (desarrollo, participación y
entorno) se incorporan a la ICF, en lugar de centrarse exclusivamente en su diagnóstico.

Un diagnóstico revela poco acerca de las capacidades funcionales de la persona. Los

diagnósticos son importantes para definir la causa y el pronóstico, pero la identificación de las
limitaciones de la función es a menudo la información utilizada para planificar y llevar a cabo
intervenciones. Una vez que el equipo de rehabilitación tiene conocimiento de las actividades
diarias que se exigen a un paciente para participar, se puede utilizar la secuencia de resolución
de problemas establecida por la ICF.

La ICF facultará a los fisioterapeutas rehabilitadores no solo para su trabajo diario con sus
pacientes, sino también para cuando trabajan en otras disciplinas médicas; hospitales y otros
centros de atención sanitaria; autoridades sanitarias y otros responsables de formular políticas.
Todos los elementos se definen en cuanto a su operatividad con descripciones claras que
puedan aplicarse a evaluaciones de la vida real con claridad y facilidad. El lenguaje utilizado en
la ICF ayuda a facilitar una mejor comunicación entre estos grupos de personas.

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Concepto terapéutico: fisioterapia precoz después del ictus
4 INTERVENCIÓN

4.1 PUNTOS FUNDAMENTALES

“Puntos de control fundamentales” se refiere a áreas del cuerpo en las que el control postural se
mantiene durante actividades estáticas o dinámicas. Para algunos autores, “estabilidad de los
músculos del tronco” puede ser otra expresión. Los terapeutas de Bobath ven el cuerpo humano
como una cadena de partes en la que el mal control de ciertas partes se traducirá en un
funcionamiento anómalo de otra parte.

Postura y ajuste postural

Por ejemplo, el tórax asienta sobre la pelvis y la pelvis está fijada a las extremidades inferiores.
Por tanto, si existe un mal control del tórax y también de la pelvis, se producirá una incapacidad
para mover las extremidades inferiores de una manera funcional eficiente. Esto se traduciría en
la necesidad de un mayor esfuerzo para llevar a cabo esta actividad (mover las extremidades).

Figura 4: www.ergotherapie-mobile.de

4.2 CONTROL DE LA POSTURA

Postura
Por “puntos de control fundamentales centrales” se hace referencia al control postural entre el
tórax y la pelvis, y sirve como punto de referencia para que el terapeuta de Bobath “maneje”, por
ejemplo, a un paciente con ictus que está teniendo dificultades para mantener el equilibrio
estando sentado o para ponerse de pie y dar un paso. Otras áreas de control postural serían los
puntos fundamentales periféricos, que están relacionados con los puntos centrales. Por ejemplo,
un paciente con ictus puede tener dificultades para levantar el brazo simplemente porque la
estabilidad escapular (un área de punto fundamental periférico) no está controlada, o quizás
porque hay un mal control del punto fundamental (tórax sobre la pelvis). Estas serían las áreas
en las que debería trabajar el fisioterapeuta para lograr el control postural.

Titulación de enfermería especialista en ictus: Módulo 16 10

Concepto terapéutico: fisioterapia precoz después del ictus
 Restricciones
biomecánicas

Modalidades
sensoriales Procesamiento
(Somatosensorial, cognitivo
visual y vestibular)

Control del
equilibrio

Integración y
reponderación Percepción de
sensoriales la verticalidad
(SNC) (visual y postural)

Estrategias de
movimiento

Figura 5: Recursos importantes requeridos para el control postural. SNC = sistema nervioso central.

4.3 TRASLADOS

Movilidad
La movilización en la cama se utiliza para activar y cambiar la posición del paciente encamado.
La ayuda ofrecida se debe adaptar a las capacidades del paciente. Nos guiaremos por los
movimientos normales con sus variantes y el objetivo es estimular al paciente para que pueda
realizarlos. El cerebro no aprende a través de ejercicios. Aprende principalmente durante la vida
diaria cuando intenta solucionar los problemas. La forma de aprendizaje es el objetivo.

Figura 6: www.altenpflegemagazin.de

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4.4 ENTRENAMIENTO DE LA MARCHA

La actividad de caminar es el transporte más eficaz y seguro del cuerpo sobre la superficie en el
campo gravitatorio. Caminar es una interacción compleja del movimiento de las articulaciones,
actividad selectiva controlada de los músculos y percepción de la posición. Estos factores
permiten a la persona moverse a una cierta velocidad en la dirección de su elección.

TABLA 1: MARCHA

FASES DE LA MARCHA POTENCIA ESPECÍFICA

CONTACTO INICIAL Preparación para la absorción del choque

Absorción del choque

RESPUESTA A LA CARGA
FASE MEDIA DEL APOYO
Asegurar la estabilidad de la pierna en la carga de peso
Conservación del movimiento de avance
Movimiento hacia delante del antepié
Asegurar la estabilidad de la pierna y el tronco

FASE FINAL DEL APOYO Movimiento hacia delante del cuerpo sobre la pierna de apoyo

PREOSCILACIÓN Posición de preparación para la fase de oscilación

FASE INICIAL DE Levantar el pie del suelo

OSCILACIÓN Llevar la pierna hacia delante

FASE MEDIA DE Llevar la pierna hacia delante

OSCILACIÓN Asegurar la distancia entre el pie y el suelo
FASE TERMINAL DE
Preparación de la pierna para el contacto inicial
OSCILACIÓN
Figura 7: Gait analysis, Jacqueline Perry

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5 AUTOEVALUACION

PREGUNTA 1: ¿Qué factores están incluidos en el proceso de control motor?

PREGUNTA 2: Nombre los puntos fundamentales correspondientes

PREGUNTA 3: ¿Cuáles son las fases de la marcha?

PREGUNTA 4: ¿Cuáles son los cuatro objetivos principales de un fisioterapeuta en los

primeros días después de un ictus?

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Concepto terapéutico: fisioterapia precoz después del ictus
PREGUNTA 5: ¿Qué es la ICF?
Explíquelo.

PREGUNTA 6: ¿Cuántos apartados tiene la NIHSS?

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6 LITERATURA MÉDICA

Atlas of Neuroanatomy and Neurophysiology – Frank H. Netter 2002

Bente E. Gjelsvik (2007): Die Bobath – Therapie in der Erwachsenenneurologie. Thieme Verlag,
Stuttgart

Bobath B. Hemiplegia, Evaluation and Treatment. 2nd ed. Oxford: Heinemann, 1990

Collin C Wade D. Assessing motor impairment after stroke: a pilot reliability study. J Neurology
Neurosurg Psychiatry. 1990

Dietz V. Human neuronal control of automatic functional movements: interaction between central
programs and afferent input Physiol Rev 1992

Gage JR. A qualitative description of normal gait. In Gage JR, ed. The treatment of gait problems
in cerebral palsy. London: Mac Keith Press, 2004 IBITA Assumptions 2007
National Institute of Health, National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Stroke Scale.
http://www.ninds.nih.gov/doctors/NIH_Stroke_Scale.pdf

Nordin, Ellinor; Lindelöf, Nina; Rosendahl, Erik; Jensen, Jane; Lundin-Olsson, Lillemor (2008).
"Prognostic validity of the Timed Up-and-Go test, a modified Get- Up-and-Go test, staff's global
judgement and fall history in evaluating fall risk in residential care facilities".

Jacquelin Perry (1992). Gait Analysis: Normal and Pathological Function. Thorofare, New Jersey

Rauch, A., Cieza, A., & Stucki, G. (2008). How to apply the International Classification of
Functioning Disability and Health (ICF) for rehabilitation management in clinical practice.
European Journal of Physical and Rehabilitation Medicine, 44, 329-342.

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