“AÑO DE LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SALUD”

“UNIVERSIDAD PRIVADA TELESUP”

INFORME DEL INTERNADO – II

APELLIDOS Y NOMBRES:
NEME HUAPAYA ISAAC

ESCUELA PROFESIONAL:
PSICOLOGÍA

TEMA:
ESTUDIO DE CASO PSICOLÓGICO

AÑO:
2020
 ESTUDIO DE CASO PSICOLÓGICO

I. HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA

1) LA ANAMNESIS PSICOLÓGICA

1.1 DATOS DEL PACIENTE:

Apellidos y Nombres: M.S.S. Edad: 20 Años

Lugar Nacimiento: Circa- Abancay- Apurímac

Instrucción: Superior Ocupación:

Estudiante

Estado Civil: M.S.S. Religión: Católica

Nombre del Padre: E.M.M.

Nombre de la Madre: D.S.V.

Centro de Estudios: IESTPFFAA

Estudios: Administración Hotelera Grado: II

ciclo

2) EXÁMEN CLÍNICO PSICOLÓGICO

2.1 DESCRIPCIÓN GENERAL

El paciente se muestra bien arreglado uniformado correctamente vestido

acorde con la estación y al lugar en que se encuentra, se observa limpieza y
aseo personal.

Es de contextura delgada, rostro alargado, ojos pequeños, claros, nariz

perfilada, cabello castaño oscuro largo, sus movimientos corporales son de
acuerdo a su expresión.

Se observa disposición para colaborar, refleja expresión facial amistosa.

2.2 CARACTERÍSTICAS DEL LENGUAJE

Su lenguaje se manifiesta coherente, pero su tono de voz es bajo.

2.3 PERCEPCIÓN

El nivel de percepción con respecto a su entorno familiar es conflictivo, existe

violencia y agresión del padre hacia la madre y hacia los hijos.

2.4 PENSAMIENTO Y TENDENCIAS MENTALES

Relaciona sus ideas correctamente, además responde adecuadamente

a las preguntas planteadas y su capacidad de pensamiento dirigido a un
objetivo es bueno.
 2.5 SENSORIO Y COGNICIÓN

 La paciente aparentemente se encuentra en un estado lucido, pero por

momentos se muestra ausente.
 Si se ubica en tiempo y el espacio en el que se encuentra, responde de
 una manera acertada frente a preguntas muy sencillas, como por
ejemplo cuál es su nombre, edad, el que día estamos y el lugar en el
que se encuentra.
 La Paciente responde sin dificultad, ante hechos personales sobre todo
 dolorosos acerca de su niñez, recuerda los hechos como si
fueran recientes.
 En cuanto a la concentración, si logro concentrarse en cuanto en ese
 momento, pero me indica que cuando está en clase, pierde mucho la
 concentración y atención.
 La evaluada lee correctamente los escritos mostrados.
 Posee buena capacidad para copiar elementos presentados en otra
hoja.
 La evaluada tiene capacidad para resolver problemas en
diferentes situaciones, su lenguaje es fluido y presenta un nivel de
inteligencia normal.
 Aplicación de instrumentos de evaluación
 La evaluación psicológica se realizó a través de la observación en,
entrevista y con la aplicación de diferentes instrumentos tanto
proyectivos como psicométricos.

3) APLICACIÓN DE INSTRUMENTOS DE EVALUACIÓN

 El test del árbol

 El test "Persona bajo la lluvia"
 Test de Wartegg

4) INFORME PSICOLÓGICO

4.1 DATOS GENERALES

Nombre: M.S.S.

Edad: 20

Lugar y Fecha de Nacimiento: Apurímac- 19/05/1999

Grado de Instrucción: Superior

Ocupación y/o Profesión: Estudiante

Sexo: Femenino

Estado Civil: Soltera

Informante: Tutor

Fecha de Evaluación: 02 junio

 Lugar evaluación: IESTPFFAA

Examinador: Isaac Neme Huapaya

4.2 MOTIVO DE CONSULTA

La alumna llega a consulta referido por el tutor de la Institución.

Comenta que tiene dificultades con la concentración, de esta manera esto

influye para prestar atención y distraerse con facilidad, comete
errores y descuidos y parece que estuviera soñando despierta, por momentos
la mente se pone en vacío, ausente, además no desea permanecer en
casa, porque hay problema de agresión y violencia de parte del padre es
alcohólico y la madre sometida a su violencia, cuenta que siempre vio como su
padre maltrataba su mama desde que tiene uso de razón.

Esta entrevista desencadena acontecimientos tristes sucedidos cuando era

niña ella refiere que fue violada por el tío, hermano de su papa a los 8 años de
edad, eso sucede cada vez que el tío viajaba a visitarlos, era como 2 veces al
año, y se queda como 15- 30 días en casa de sus padres, ella nunca hablo
porque tenía miedo y era pequeña, cuenta que era una niña callada, tímida, su
mama trabaja campo y su papa no paraba en casa tomaba mucho. Según la
confesión que realiza ella fue violentada sexualmente desde los 8-13 años de
edad después a los 13 años ella desarrolla, crece y ya no permitió que la
tocara, ya se podía defender.

Ahora a los 20 años de edad indica que tiene dificultades para relacionarse con
amigos y mantener relación de pareja, baja autoestima, inmotivada,
susceptible, poco expresiva, siente temor, es desconfiada, y la ansiedad
presente, no duerme bien en las noches, presenta baja autoestima.

Además manifiesta que esto influencia mucho su vida diaria, en sus estudios y
actividades.

4.3 TÉCNICAS PSICOLÓGICAS UTILIZADAS

 Observación
 Entrevista
 Test del Árbol
 Test del Hombre bajo la lluvia
 Test de Wartegg

4.4 OBSERVACIONES GENERALES Y EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA

Durante las entrevistas para en la primera entrevista que se dio fue referida,
para la segunda entrevista se le tuvo que llamar para seguir con la recolección
de datos, siempre se acercaba avergonzada, tímida, insegura, todo lo que
comento lo indico a grandes rasgos , no permitió entrar en detalles de lo
sucedido, se le hizo entender que algunas preguntas eran necesarias para
poder conocerla y ayudarla, se le observo más tranquila, colaboro con la
información necesaria para poder armar su historia.
 Se le observó preocupado, estaba impaciente porque o sabia dibujar, pero se
le indico, la disposición de absolver alguna duda o pregunta que necesite
hacer, se observó ansiosa, se tomó más tiempo para la realización del dibujo
de la figura de la mujer, dejando este comentario para el final: "esto me ha
hecho a la época de colegio. Estaba más tranquila, a lo que se concluye, que se
le observó colaborador en las pruebas realizadas, que se le formulaban; aun así
quisiéramos precisar lo siguiente:

En esa misma sesión al también se aplicó el test del árbol, y test de wartegg,
bueno ya no estaba tan impaciente, solo eran dibujos y se le explico que no
importaba si salía un dibujo menos artístico solo deseábamos que exprese en
el dibujo.

En las palabras para asociar e interpretar no hubo problemas, resolvió de

manera hábil no hubo confusión para asociar todo este test, Es por esto que
nuestras respuestas apuntaban a ese plano, (connotativo) pretendiendo
también como en el anterior test que su temor ante lo desconocido no le
perturbe, al sostener aquello, sus asociaciones se fueron dando
progresivamente. Siempre se el indico nuestro apoyo para cualquier duda se
tomó tiempo adecuado para resolver mejor que en los anteriores test.

4.5 ANÁLISIS DE INTERPRETACIÓN DE RESULTADOS

El Paciente presenta una capacidad intelectual dentro del promedio pero no

hace uso de sus potencialidades, por lo que carece de concentración y
atención.

 Estado de ánimo depresivo, se siente triste vacío inútil

 Sufre de insomnio.
 Disminución de apetito.
 Agitación y enlentecimiento psicomotor

No es una joven emocional, carece de empatía posee baja autoestima, falta de

energía y baja tolerancia a la frustración, también manifiesta sentimientos de
inconformidad y resentimiento para con sus padres.

Sus relaciones interpersonales se han visto afectados a consecuencia de los

problemas familiares, y la violencia generada por parte del padre
frecuentemente, la paciente proviene de un hogar en conflicto con de un
hogar disfuncional donde la madre constantemente es agredida por el padre
alcohólico, de esta manera existe una mala relación con el padre y
distanciamiento con la familia por la violencia surgida cuando era pequeña,
aunque sin embargo, da mayor valor a la madre y se muestra molesta e
indiferente hacia el padre, por eso se fue a vivir fuera de casa prefiere estar
fuera de casa para no presenciar las peleas entre sus padres o para evitar
hacerse cargo de sus hermanos menores.

Como estudiante es responsable en sus deberes, si es consciente de que sus

manifestaciones de su conducta últimamente le preocupan, porque
acarrean problemas en sus relaciones. Necesita ayuda indica.
4.6 DIAGNÓSTICO PSICOLÓGICO

Trastorno Depresivo

Trastorno por estrés postraumático

4.7 ANÁLISIS DE LAS POSIBLES SOLUCIONES

 Psicoterapia individual
 Psicoterapia de apoyo.
 Incrementar habilidades Sociales mediante un programa para optimizar el
desenvolvimiento en su entorno.

4.8 CONCLUSIONES

Podemos decir que la paciente se encuentra atravesando por una dificultad, y

malestar que su entorno le genera, y que es difícil de manejar ya que además
de ello, este entorno es una constante situación de presión y estrés en el
tiempo llevándolo a responder de manera habitual, perdiendo el iteres por las
amistades, donde se evidencia el poco manejo de las habilidades sociales.
II. MARCO TEÓRICO DEL DIAGNÓSTICO

1) DEFINICIONES CONCEPTUALES

El Síndrome o Trastorno de Estrés Postraumático fue catalogado como un

trastorno de ansiedad que tiene características singulares. Básicamente, lo
padecen personas que “son víctimas de sucesos aversivos e inusuales de
forma brusca, tales como las consecuencias de la guerra, las agresiones
sexuales, los accidentes o las catástrofes.

En este caso el TEPT es también frecuentemente comórbil con otras patologías

psiquiátricas se asocia a una carga de enfermedad médica La psicoterapia es
claramente superior a la farmacoterapia aislada.

Las pruebas demuestran la calidad del apoyo social, los acontecimientos

familiares, las experiencias durante la etapa infantil, los rasgos de su
personalidad y los trastornos mentales preexistentes también pueden influir en la
aparición del TEPT. Pero existen casos También puede aparecer en individuos sin
ningún factor predisponente, sobre todo cuando el acontecimiento es
extremadamente traumático. Ciertas características del evento traumático, como
percibir que la vida está seriamente amenazada, incrementan el riesgo de padecer
TEPT. Las evidencias acumuladas indican que, aunque el riesgo de sufrir un TEPT
varía según los tipos de trauma, una gran proporción de los que se exponen a
traumas severos no desarrolla la enfermedad.

2) ETIOLOGÍA

2.1 F43.1 TRASTORNO DE ESTRÉS POST – TRAUMÁTICO (CIE-10)

Surge como respuesta retardada o tardía a un suceso a una situación

estresante de naturaleza excepcionalmente amenazante o catastrófica, que
probablemente causarían angustia generalizada a casi cualquier
persona. Los factores predisponentes como los rasgos de e la personalidad,
o una historia de males neuróticos previos pueden incidir en una reducción del
umbral tras el cual se desarrolla el síndrome o se grava su evolución,
pero ninguno de estos antecedentes es necesario ni suficientes para
explicar su aparición.

Entre sus características distintivas se encuentran los episodios repetitivos en

que se revive el trauma a través de recuerdos intrusos (retrospectivas) sueños
o pesadillas que ocurren.

Sobre un fondo persistente de torpor y de aplanamiento

emocional, de desapego de los demás, de falta de respuesta a las
circunstancias, habitualmente hay un estado de alerta excesivo en la esfera
autonómica.

La ansiedad y depresión se asocian con los síntomas y los signos descritos y

son frecuentes la ideas suicidas. El comienzo del trastorno sigue a
la presentación de trauma con un periodo de latencia que puede variar
 desde pocas semanas a unos meses, la evolución es fluctuante aun
cuando en la mayoría de casos se puede esperar una recuperación. En una
pequeña proporción de los casos la afección puede presentar un curso crónico
de varios años con un eventual cambio perdurable de la personalidad.

3) CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

A. El paciente tiene que haber estado expuesto a un acontecimiento o

situación estresante (de corta o larga duración) de naturaleza
excepcionalmente amenazante o catastrófica, que probablemente
causaría malestar profundo en casi cualquier persona.
B. Debe haber recuerdos persistentes de “revivir” el acontecimiento o
situación estresante en forma de reviviscencias (“flashbacks”),
recuerdos vívidos o sueños recurrentes, o una sensación de malestar
al exponerse a circunstancias parecidas o asociadas al
acontecimiento o situación estresantes.
C. El paciente debe mostrar una evitación real o preferente de
circunstancias parecidas o asociadas al acontecimiento o situación
estresantes, que presentaba antes de la exposición al mismo.
D. Presencia de alguno de los siguientes:
1. Incapacidad para recordar, parcial o completa, algunos
aspectos importantes del período de exposición al
acontecimiento o situación estresantes.
2. Síntomas persistentes de hipersensibilidad psicológica y
activación (ausentes antes de la exposición), que se
manifiestan por dos cualquiera de los siguientes:
a) Dificultad para conciliar o mantener el sueño.
b) Irritabilidad o arrebatos de ira.
c) Dificultad para concentrarse.
d) Hipervigilancia.
e) Reacción de sobresalto exagerada.
E. Deben cumplirse los criterios B, C y D dentro de los seis meses del
acontecimiento estresante o del fin de un período de estrés (el
comienzo diferido más de seis meses puede incluirse en
circunstancias especiales, pero debe especificarse claramente).

4) TRATAMIENTO PSICOLÓGICO
 Exposición controlada y progresiva a situaciones temidas, normalmente de
forma imaginaria. La exposición en un primer momento activa el miedo
presente en los recuerdos traumáticos, después permite al paciente tener
una experiencia correctora en ausencia de consecuencias aversivas.
 Técnicas cognitivas: reestructuración interpretaciones catastróficas,
control pensamientos automáticos, manejo de la culpabilidad,
sobreestimación de la probabilidad de ocurrencia de un hecho negativo.
Para favorecer estos cambios es frecuente utilizar ejercicios
estructurados,” experimentos conductuales”, cuestionamiento de
hipótesis mediante “diálogo socrático” o contrastes con la evidencia, etc.
  Optimización de los apoyos sociales y afectivos. Comunicación de los
hechos y vivencias traumáticas.
 Desarrollo de habilidades de afrontamiento para situaciones específicas.
Poner el acento en lo que se quiere que pase, más que en evitar lo que no
se desea que ocurra, en una situación dada
 Grupos de ayuda mútua y/o materiales de autoayuda, como complemento
de la terapia.

5) BIBLIOGRAFÍA CONSULTADA

 Astin,M.C.y Resick, V.E. (1997): Tratamiento cognitivo-conductual del

trastorno de estrés postraumático. En V.E. Caballo (Dir.), Manual para el
tratamiento cognitivo-conductual de los trastornos psicológicos.

 Shapiro F. (1995): Eye movement desensitization and reprocessing: Basic

Principles, protocols and procedures. New York: Guillford Press.

 Bobes, J.; Bousoño, M.; Calcedo,A y Gonzélez,M.P. (2000). Trastorno de

estres postraumático. Barcelona: Masson.

 Foa, E. Keane,T. y Friedman,M. (2003).Tratamiento del estrés

Postraumático. Barcelona: Ariel.

 Shapiro F. (1995): Eye movement desensitization and reprocessing: Basic

Principles, protocols and procedures. New York: Guillford Press.

 CIE-10 (Clasificación de los trastornos mentales del comportamiento)

III. PLAN DE INTERVENCIÓN

2) FUNDAMENTACIÓN

Está propuesta está destinada a personas que fueron afectadas por el abuso
sexual en su niñez, para orientarlas hacia un cambio en su vida, en la búsqueda
de una transformación integral, que les ayude a optar por una buena salud y el
bienestar. Tiene como principal condición abrir su pensamiento para el análisis
de su historia y su realidad, junto con el autoconocimiento y el refuerzo de la
autoestima, para alcanzar el crecimiento personal.

Esta propuesta de intervención en desarrollo humano se concreta en el

Manual de Autoayuda para el Abuso Sexual Infantil. Desarrolla en
palabras las diferentes formas de facilitar el desarrollo personal individual y
de promover las relaciones interpersonales. También, el aprendizaje de
habilidades específicas para estimular el crecimiento personal en diferentes
escenarios de la actividad profesional.

3) OBJETIVOS
  Saber identificar un síntoma y valorar su severidad.
 Saber diferenciar los síntomas.
 Saber analizar perfiles del caso a tratar.
 Saber redactar informes a partir de los resultados de una evaluación
psicológica y proponer el diagnóstico adecuado.

9) SESIONES

9.1 Primera sesión

Donde se elabora una serie de preguntas para que el mismo se

responda

 Edad

 Acontecimiento doloroso

 ¿Qué o quién lo provocó?

 ¿Qué sensación tuve entonces?

 ¿Qué sensación tengo ahora?

9.1.1 Observación:

La paciente no se pone muy cómoda se le ayuda con los

ejercicios de respiración para poder tranquilizarse, era muy
pequeña y su conducta no le permitió la

Comunicación hacia sus padres de los sucedidos. Siempre

presente la manifestación de la sensación de temor, ahora
con la edad de 20 años solo tiene asco y rabia y desesperación
porque si lo sucedido estaba reprimido y no había recuerdos
frecuentes, como los hay ahora.

9.2 Segunda sesión

Cuestionario de acuerdo sus aspectos de su sexualidad. Preguntas para

que el paciente responda a los diferentes aspectos.

 Experiencia: ¿Qué fue lo que paso?

 Características: ¿Cuáles son los detalles de esa experiencia?

 ¿Qué reprime?

La capacidad de expresar afecto, expresando dolor, y vergüenza,

Expresar, culpa y sobre todo miedo

 Vinculación afectiva: ¿Hubo o No hubo o no se desarrolló vinculación

afectiva con el agresor?

 ¿Cómo lo vive ahora?

 Exploración: cómo puedo relacionar este ejercicio con los anteriores.

 9.2.1 Observación:

La experiencia traumática, no lo recuerda mucho el detalle

importantes, pero sin embargo recuerda las cosas en que su
cerebro se enfocó, en ese momento y es posible que nunca lo
olvide .Su cerebro reaccionó a una situación de peligro de
muerte en la manera en que debe. Los cerebros de las víctimas
de violación sexual reaccionan de la misma manera durante el
terror del ataque.

Solo indica la paciente que no recuerda bien los detalles, y es

justamente porque el miedo afecta a la habilidad del
hipocampo de dosificara información contextual, como el
diseño del ambiente y la habilidad de codificar la secuencia de
los hechos.

9.3 Tercera sesión

¿Quién fue el agresor?

¿Parentesco y relación?

¿Cómo llevo a cabo el plan?

¿Dónde sucedieron las cosas?

¿Qué sensación tuve en ese tiempo?

¿Guarde silencio?

¿Qué sensación tiene ahora?

¿Tengo conciencia de haber sido víctima? ¿Actualmente tengo

pensamientos y actitudes y conductas propias de una víctima
permanente?

9.3.1 Observación

El agresor es un pariente lejano de la familia que venía a visita

a la familia y sus padres trabajaban mucho. Durante todo el
proceso manifestó temor, indica que ahora los recuerdos son
más seguido pero no con detalles, Cuesta mucho dar el primer
paso, primero por el temor al propio agresor y luego por miedo
a las consecuencias en la vida diaria y por el sentimiento de
vergüenza y culpabilidad.

Y sobre todo el rechazo hacia las personas de su sexo opuesto.

6) RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES

 7) Test Hombre Bajo
lluvia
8) Test del Árbol


9) Test Wartegg


10) Test Hombre Bajo

lluvia
11) Test del Árbol 

12) Test Wartegg 

Test Hombre Bajo lluvia

 Test del Árbol
 Test Wartegg
 Test Hombre Bajo lluvia
 Test del Árbol
 Test Wartegg

7) BIOBLIOGRAFÍA CONSULTADA

 Astin,M.C.y Resick, V.E. (1997): Tratamiento cognitivo-conductual del trastorno de

estrés postraumático. En V.E. Caballo (Dir.), Manual para el tratamiento cognitivo-
conductual de los trastornos psicológicos.
 Shapiro F. (1995): Eye movement desensitization and reprocessing: Basic Principles,
protocols and procedures. New York: Guillford Press.
 Bobes, J.; Bousoño, M.; Calcedo,A y Gonzélez,M.P. (2000). Trastorno de estres
postraumático. Barcelona: Masson.
 Foa, E. Keane,T. y Friedman,M. (2003).Tratamiento del estrés Postraumático.
Barcelona: Ariel.
 Shapiro F. (1995): Eye movement desensitization and reprocessing: Basic Principles,
protocols and procedures. New York: Guillford Press.