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Dra. Elena Jimnez Garca, Ciruga Plstica Reparadora y Esttica Colegio Oficial de Mdicos de Madrid.

28/51077 Miembro SECPRE, Isaps, Aecep.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA APLICACIN LASER CO2 FACIAL/CORPORAL


Este es un documento de consentimiento a la operacin elaborado por la Dra. Elena Jimnez, Mdico Especialista en Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica, y siguiendo las directrices de la SECPRE (Sociedad Espaola de Ciruga Plstica, Reparadora y Esttica) para informarle sobre la CIRUGIA INTIMA FEMENINA, sus riesgos y los tratamientos alternativos. Tanto la Ley General de Sanidad de 29-04-1986 (BOE 102) en su artculo 10, apartado 6, como la Ley 41/2002 del 14 de Noviembre, en el captulo IV, Artculo 8, 9 y 10, su tramitacin previa a cualquier procedimiento asistencial es requisito obligatorio legal. Igualmente se recogen los requisitos de la Ley Orgnica 15/1999. Dicho consentimiento informado tendr adems carcter de CONTRATO DE CONTRAPRESTACION DE SERVICIOS. Es importante que lea toda esta informacin cuidadosamente. FIRME cada pgina para indicar que la ha ledo y FIRME el consentimiento para la ciruga propuesta por su cirujano plstico y con la que usted est de acuerdo.

INTRODUCCIN
Laser MIXTO CO2. Resurfacing y Eliminacin de Manchas. El propsito de la Aplicacin de Lser de C02, fraccional es la mejora de los signos que el envejecimiento deja en la piel, tales como: arrugas finas, de expresin, discromas, etc. as como la mejora de las secuelas, que el acn y las cicatrices dejan en la piel. Normalmente se realiza mediante la aplicacin del Lser sobre la piel de la cara, cuello, manos, y en general sobre la piel de la zona afectada. La intervencin se realiza, generalmente, bajo anestesia regional y sedacin I.V. A veces se tiene que dejar un apsito sobre la piel de la cara, aunque en general se les deja con mtodo de cura expositiva. En estos casos los pacientes tendrn que lavarse muy frecuentemente la cara con agua y aplicarse despus una crema. Posteriormente a la operacin, hasta los cinco das, se extremarn estos cuidados y tendrn prohibicin absoluta de exposicin al sol. A partir de los primeros siete a diez das, el paciente podr utilizar un corredor, para disimular las posibles discromas iniciales. La cicatrizacin est en actividad hasta los cuatro o cinco meses de la intervencin, siendo entonces cuando se valorarn, los resultados.

RIESGOS DEL TRATAMIENTO CON LASER DE C02


Cualquier procedimiento quirrgico y/o tratamiento entraa un cierto grado de riesgo y es importante que usted comprenda los riesgos asociados al tratamient0 de lser de C02. La decisin individual de someterse a un tratamiento se basa en la comparacin del riesgo con el beneficio potencial. Aunque la mayora de los pacientes no experimentan las siguientes complicaciones, usted debera discutir cada una de ellas con su cirujano plstico para asegurarse de que comprende los riesgos, complicaciones potenciales y consecuencias del tratamiento de lser de C02. * La Aplicacin de Lser de CO2 fraccional es una operacin quirrgica media atpica y conlleva los riesgos generales de stas. * En el perodo postoperatorio inmediato es normal que existan eritemas (enrojecimiento) y edemas (hinchazn).

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* Pueden producirse conjuntivitis que desaparecen a los siete o quince das. * En algunos casos podr aparecer uno o varios herpes, que obligue a su tratamiento. * En ocasiones pueden producirse prdidas parciales de sensibilidad que, generalmente, se corrigen al cabo de unas semanas. Todo esto conlleva una serie de curas con medicamentos, que podran dejar cicatrices ms evidentes o alteraciones de la forma. * En toda persona puede haber una cicatrizacin patolgica o anormal, que se traduce en cicatrices ms antiestticas, con pigmentaciones e incluso dolor y/o picor. En estos casos el cirujano tiene mtodos para, posteriormente, intentar corregir estas alteraciones . * Ceguera. La ceguera tras un tratamiento de lser de C02 es extremadamente rara. Sin embargo, puede ser causada por una lesin del lser en el globo ocular durante o despus del tratamiento. * Infeccin. La infeccin despus del tratamiento es muy rara. Si ocurre una infeccin, puede ser necesario tratamiento adicional, incluyendo antibiticos. * Cicatrizacin. Aunque se espera una buena curacin de la herida despus del procedimiento, pueden darse cicatrices anormales en cualquier parte de las zonas tratadas. En casos raros pueden resultar cicatrices anormales, que pueden ser inestticas o de diferente color al de la piel circundante. Existe la posibilidad de marcas visibles y discromias en las zonas tratadas. Pueden necesitarse tratamientos adicionales para tratar la cicatrizacin anormal. * Asimetra. La cara humana es asimtrica normalmente. Puede existir variacin entre los dos lados despus de un tratamiento con lser de CO2. * Dolor crnico. Un dolor de forma crnica tras un tratamiento con lser de C02 es muy infrecuente. * Alteraciones de la piel. Cncer de piel. El tratamiento con lser de C02 es un procedimiento que trata la piel y las estructuras subyacentes de la cara. Las enfermedades y el cncer de piel pueden desarrollarse independientemente de que se haya realizado un tratamiento con lser de C02. * Resultado insatisfactorio. Existe la posibilidad de un resultado pobre en el tratamiento con lser de C02. El tratamiento con lser de C02 puede desembocar en deformidades visibles inaceptables, prdida de la funcin, o prdida de sensibilidad. Usted puede no estar de acuerdo con los resultados del tratamiento. De forma infrecuente es necesario realizar tratamientos adicionales para mejorar los resultados. * Anestesia. Tanto la anestesia local como la general implican un riesgo. Existe la posibilidad de complicaciones, lesiones e incluso muerte, por cualquier forma de anestesia o sedacin quirrgica. NECESIDAD DE TRATAMIENTO ADICIONAL. Existen muchas condiciones variables adems de los riesgos y complicaciones quirrgicas potenciales que pueden influenciar los resultados a largo plazo de del lser de co2. Aunque los riesgos y complicaciones son raros, los riesgos citados. Pueden ocurrir otros riesgos y complicaciones, pero son todava ms infrecuentes. Si ocurren complicaciones, puede ser necesaria la ciruga adicional u otros tratamientos. La prctica de la Medicina y la Ciruga no es una ciencia exacta, y aunque se esperan buenos resultados, no hay garanta explcita o implcita sobre los resultados que pueden obtenerse. Infrecuentemente se necesita realizar tratamiento adicional para mejorar los resultados.

CUMPLIMIENTO POR PARTE DEL PACIENTE


Siga las indicaciones de su mdico cuidadosamente; esto es esencial para el xito del resultado. Es importante que las incisiones quirrgicas no estn expuestas a fuerza excesiva, inflamacin, abrasin o movimiento durante el perodo de cicatrizacin. La actividad personal y profesional debe restringirse. Los vendajes protectores y los drenajes no deben quitarse a menos que su cirujano plstico se lo indique. La funcin postoperatoria exitosa depende tanto de la ciruga como del cuidado posterior. La actividad fsica

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que aumenta el pulso o la frecuencia cardaca puede producir moretones, inflamacin, acumulacin de lquido y necesidad de realizar una nueva ciruga. Es prudente abstenerse de las actividades fsicas ntimas despus de la ciruga hasta que su mdico le indique que es seguro. Es importante que usted participe en la atencin de seguimiento, que vuelva para las consultas/revisiones sucesivas, y que promueva su recuperacin despus de la ciruga, hasta el alta mdica definitiva (1 ao aproximadamente).

RESPONSABILIDAD FINANCIERA
El costo de la ciruga incluye diversos cargos por los servicios prestados. El total incluye los honorarios de su mdico, el costo de los materiales quirrgicos, la anestesia, las pruebas de laboratorio, y los cargos hospitalarios de paciente externo, que dependen del lugar en donde se realiz la ciruga. Dependiendo de si el costo de la ciruga est cubierto por su seguro mdico, usted ser responsable de los copagos necesarios, deducibles y cargos no cubiertos. Los cargos cobrados por este procedimiento no incluyen los costos futuros potenciales para los procedimientos adicionales que usted elija o requiera a fin de revisar, optimizar o completar su resultado. Al firmar el consentimiento para esta ciruga/este procedimiento, usted reconoce que ha sido informado acerca de sus riesgos y consecuencias y acepta la responsabilidad de las decisiones clnicas que se tomaron junto con los costos econmicos de todos los tratamientos futuros.

RESPONSABILIDAD LEGAL
Los documentos de consentimiento a la operacin se utilizan para informar sobre el tratamiento quirrgico propuesto para una enfermedad o condicin adems de la declaracin de riesgos y formas alternas de tratamiento o tratamientos. El proceso de consentimiento informado de la operacin tiene la intencin de definir los principios de declaracin de riesgos que generalmente debe cumplir con las necesidades de la mayor parte de los pacientes en la mayora de las circunstancias. Sin embargo, los documentos de consentimiento a la operacin no deben considerarse como absolutos para definir otros mtodos de cuidado ni los riesgos que se encuentren. Su cirujano plstico le puede dar informacin adicional o diferente basada en todos los hechos de su caso en particular as como el estado de sus conocimientos mdicos. Es importante que usted lea la informacin antes mencionada cuidadosamente y que se contesten todas sus preguntas antes de firmar el CONSENTIMIENTO DE INTERVENCION O TRATAMIENTO que se encuentra en la siguiente pgina.

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CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA APLICACIN LASER CO2 FACIAL/CORPORAL


1. Por la presente autorizo a la Dra. Jimnez Garca (n de col 28/51077) y a los ayudantes que sean seleccionados para realizar el procedimiento de Laser CO2.
2. RECONOZCO que en el curso de sta pueden surgir condiciones no previstas que hagan necesario un cambio de lo anteriormente planeado y DOY AQUI MI EXPRESA AUTORIZACION para el tratamiento de las mismas, incluyendo adems procedimientos como biopsias, radiografas, transfusiones de sangre, etc. En caso de complicaciones durante la operacin AUTORIZO al doctor arriba mencionado a solicitar la necesaria ayuda de otros especialistas, segn su mejor juicio profesional. Comprendo que a pesar de la adecuada eleccin de la tcnica y de su correcta realizacin pueden presentarse efectos indeseables o hallazgos clnicos inesperados, que pueden hacer necesarias otras intervenciones o adoptar otras medidas teraputicas para controlar no solo los resultados de la operacin, sino lo mejor para mi salud. 3. Doy el consentimiento para la administracin de los anestsicos que se consideren necesarios o aconsejables.

Comprendo que cualquier forma de anestesia entraa un riesgo y la posibilidad de complicaciones, lesiones y a veces muerte. 4. Doy fe de no haber omitido o alterado datos al exponer mi historial y antecedentes clnico quirrgicos, especialmente los referidos a alergias y enfermedades o riesgos personales. 5. Reconozco que no se me ha dado garanta por parte de cualquier persona en cuanto al resultado que puede ser obtenido 6. Doy el consentimiento para el fotografiado o la filmacin de la (las) operacin(es) o procedimiento(s) que se van a realizar, incluyendo cualquier parte de mi cuerpo, con fines mdicos, cientficos o educativos, puesto que mi identidad no ser revelada en las imgenes. NUNCA EN PRENSA DIARIA O REVISTAS COMUNES, y siempre con MI PERMISO EXPRESO. 7. Me COMPROMETO a seguir fielmente, en la mejor de mis posibilidades, las instrucciones del cirujano para antes, durante y despus de la operacin arriba mencionada y hasta el alta definitiva. Entiendo, comprendo y acepto que las visitas postoperatorias son IMPRESCINDIBLES Y FUNDAMENTALES para la consecucin de un buen resultado final. Me comprometo a seguir fielmente las mismas as como todas las recomendaciones postoperatorias hasta el alta mdica definitiva. 8.- ACEPTO que el cirujano retrase o suspenda la operacin si lo cree preciso. 9. Con fines de avances en la educacin mdica, doy el consentimiento para la entrada de observadores en el quirfano. 10.- He podido aclarar todas mis dudas acerca de lo anteriormente expuesto y he entendido totalmente este DOCUMENTO DE CONSENTIMIENTO reafirmndome en todos y cada uno de sus puntos o HACIENDO LA EXPRESA SALVEDAD _______________________________________________________________________________________ _________________mencionada en la pgina__________en el punto___________________________________________ 11.- COMPRENDO que el fin de la operacin es MEJORAR MI APARIENCIA, existiendo la posibilidad de que alguna imperfeccin persista y que el resultado pueda no ser el esperado por m. Se que la Medicina no es una ciencia exacta y que nadie puede garantizar la perfeccin absoluta. Reconozco que no se me ha dado en absoluto tal garanta. Igualmente entiendo y me ha sido debidamente explicado que puede ser

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Firma de Revocacin/Denegacin, haciendo- me responsable de las consecuencias deriva-das de esta decisin:

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necesario en un futuro un segundo e incluso sucesivos tiempos quirrgicos para pequeas correcciones, a fin de conseguir un buen resultado final. 12. ME HA SIDO EXPLICADO DE FORMA COMPRENSIBLE: a. b. c. d. EL TRATAMIENTO CITADO ANTERIORMENTE O PROCEDIMIENTO A REALIZAR. LOS PROCEDIMIENTOS ALTERNATIVOS O METODOS DE TRATAMIENTO. LOS RIESGOS DEL PROCEDIMIENTO O TRATAMIENTO PROPUESTO. LA UBICACIN DE LAS CICATRICES.

13. He sido informado/a de mis riesgos personalizados: ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ 14.-CONFIRMO que la operacin mencionada, me ha sido explicada a fondo por el cirujano en palabras comprensibles para m, los riesgos que tiene, otras soluciones alternativas de tratamiento (cuando existan), as como las molestias o, en ocasiones, dolores que puedo sentir, teniendo un postoperatorio normal. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. CONSIENTO EXPRESAMENTE en el tratamiento de mis datos personales que, de acuerdo con la Ley Orgnica 15/1999, sern recogidos con la finalidad de gestionar adecuadamente la intervencin y proceso peri y postoperatorio, e incorporados a los ficheros cuyo responsable es Dr. Elena Jimnez Garca. Manifiesto que todos los datos facilitados por m son ciertos y correctos, y me comprometo a comunicar los cambios que se produzcan en los mismos. Asimismo, para poder llevar a buen fin dicha intervencin y tratamiento, consiento expresamente en la cesin de mis datos a cuantos profesionales sea necesario para realizar las consultas profesionales pertinentes. La poltica de privacidad de la Dra Elena. Jimnez Garca garantiza al Paciente en todo caso la posibilidad de ejercitar su derecho de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin de sus datos, notificndolo a Dr. Elena Jimnez Garca dirigindose por correo ordinario a Elena Jimnez Garca en la calle Doctor Fleming 24, 1 A 28036 Madrid o, o bien por correo electrnico: info@clinicaelenajimenez.com. ESTE DOCUMENTO DEBERA DE SER FIRMADO EN LA CONSULTA, AL MENOS 24 HORAS PREVIAS A LA INTERVENCION. EN SU DEFECTO, SE DA POR HECHO LA ABSOLUTA Y PLENA CONFORMIDAD DEL PACIENTE CON LO AQUI EXPUESTO. DOY CONSENTIMIENTO AL TRATAMIENTO U OPERACION Y A LOS PUNTOS ARRIBA MENCIONADOS (1 a 14), HABIENDOME LEIDO Y COMPRENDIDO EN LENGUAJE CLARO LA INFORMACION DETALLADA EN LAS 8 PAGINAS DE ESTE CONSENTIMIENTO. SE ME HA PREGUNTADO SI DESEO UNA EXPLICACION MAS DETALLADA, PERO ESTOY SATISFECHO(A) CON LA EXPLICACION Y NO DESEO MAS INFORMACION.

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