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FICHA DE INSCRIPCION EDUCACIÓN INICIAL AÑO ESCOLAR 20____ 2 0_____

Fecha _____________________________________ FICHA N° _____________________

Nivel ____________ Sección ____________

Nombre y Apellido del Docente o Administrativo que realiza la inscripción ____________________________

DATOS DEL ESTUDIANTE:
Apellidos __________________________________________Nombres __________________________________________
Cédula Escolar________________________ Nacionalidad ________________Edad __________ Sexo _________________
Lugar de Nacimiento _________________________________Fecha de Nacimiento: ___________________ Talla ________
Peso __________ Camisa ___________ Zapatos ___________Dirección de Habitación _________________________
____________________________________________________________________________________________________
Teléfono __________________________Transporte: Público__ Privado__ Procedencia del Hogar________ Simoncito
Comunitario ___ Guardería ___ Casa Hogar ___Plantel Código DEA________________Motivo del cambio_______________
____________________________________________________________________________________________________
Está de acuerdo que su Representado participe en actos culturales,___ deportivos,___ otros fuera de la institución Si __
No__El estudiante tiene beca__ Hermanitos con beca_____

ANTECEDENTE POST-NATAL

Datos del desarrollo evolutivo: Describa como era él bebe hasta los 18 meses, Tranquilo ___ Prematuro ___ Comía bien ___
Dormía Bien ____ Alegre ___ Nervioso____ Lugar del Parto:____________ Domicilio __________ Hospital____________
Clínica___________
1) Tiene dificultades: (a)Visuales __ Usa lentes __ Confunde colores __ Confunde letras __(b) Auditivas __Muestra
problemas para oír __ Usa prótesis auditiva __ (c) Motrices __ tiene pie plano __ Se cae con frecuencia __Se le dificulta
caminar __ Correr __ Saltar __Subir escaleras __
2) El niño ha asistido alguna vez a consulta con Psicólogo:__ Psicopedagogo __Terapista de lenguaje __ Neurólogo
__Otro____ ¿por qué?_______________________________________________________
3) ¿Qué mano utiliza el niño frecuentemente? La Derecha____ La Izquierda ___ ambas_________
4) ¿Lo han forzado a utilizar la mano derecha? __
Considera que las relaciones familiares son:
Familia: Uniparental _______________ Biparental_____________
Padre y Madre son Casados______ Concubinato ________Separados___________
Si los Padres están separados-divorciados, que edad tenía el niño al momento de la separación? ______________________
Como son las relaciones del niño con sus padres? ____________________ Frecuentes padre ___Frecuente madre___ Poco
frecuentes___ Satisfactorias____ Poco Satisfactorias___
¿Cuántas horas comparte con su hijo-a diariamente? Madre___________________ Padre___________________________

ESTILO DE APRENDIZAJE
Para Realizar Actividades Necesita Ayuda: Nunca__ Ocasionalmente__ Siempre__. Al Trabajar lo Hace de Forma
Impulsiva___ A gusto___ Disgusto ________ Espontáneo_____
Tiene alguna dificultad para pronunciar letras? _______ ¿Cuáles?_____________________________________________
SALUD
Cuales vacunas ha recibido: BCG ___ TRIPLE___ POLIO ___ ANTITETANICA____ TRIVALENTE VIRAL____ SARAMPION_____
RUBEOLA ____ HEPATITIS ____ OTRAS__________________________________________________________________
En caso de Jornada de Vacunación está de acuerdo en permitir vacunar a su Representado Si ___ No___.
Tiene alguna Enfermedad Si_ No_. Explique Cual_________________ Alérgico Si_ No_ A qué?______________Tipo de
Sangre_________________
Utiliza algún tipo de medicamento___ Especifique cual______________ Dosis recomendada_________________________
Hábitos de alimentación: come solo __desayuna antes de venir a la escuela__ tiene buen apetito ____________________
DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL
Nombre y Apellido _______________________________________ C.I.N°_______________________________
Parentesco______________Nacionalidad V____ E ____ Fecha de Nacimiento_______________ Lugar de
Nacimiento_______________________Estado Civil _____________________ Nivel de Estudio _____________
Profesión _______________ Oficio ____________ Habilidades /Destrezas que posee_____________________
En caso de emergencia llamar a ____________________________________ Parentesco con niño __________
Vive con el niño ____________ Razón si es negativa la respuesta _____________________________________
Dirección de Habitación _________________________________________Teléfono_______________________
Correo Electrónico ___________________________________________________________________________
¿Cómo es la relación con el niño? ___
Dirección de Trabajo ______________________________________ Teléfono __________________________
Disponibilidad del representante para asistir a las reuniones que convoque la institución: mañana___________
tarde________________ o después de las 4_______________________________________________________
DATOS DE LA MADRE
Nombre y Apellido _________________________________________ C.I.N°____________________________
Nacionalidad V______ E _____ Fecha de Nacimiento_____________________________ Lugar de Nacimiento
___________________Estado Civil ___________Nivel de Estudio _________________Profesión_____________
_______________ Oficio ____________________ Habilidades / Destrezas que posee _____________________
___________________________________________________________________________________________
Dirección de Habitación ____________________________________ Teléfono ________________ Correo
Electrónico _________________________________________________________________________________
Vive con el niño Razón si es negativa la respuesta ______________________________
Dirección de trabajo_______________________________________________País ________________________
Teléfono __________________________ ¿Cómo es la relación con el niño? ____________________________
DATOS DEL PADRE
Nombre y Apellido ____________________________________________ C.I.N°__________________________
Nacionalidad V___ E ____ Fecha de Nacimiento___________________________________________ Lugar de
Nacimiento_______________________Estado Civil ___________ Nivel de Estudio _______________________
Profesión _______________ Oficio _________________ Habilidades/ Destrezas que posee ________________
___________________________________________________________________________________________
Dirección de Habitación __________________________________________ Teléfono:_____________________
Correo Electrónico: ___________________________________________________________________________
Vive con el niño Razón si es negativa la respuesta: ____________________________
Dirección de trabajo: _________________________________ ____________ País: ______________________
Teléfono: _______________________ ¿Cómo es la relación con el niño? ________________________________
TRANSPORTE ESCOLAR
Nombre y Apellido del Chofer_____________________________________Cédula de Identidad______________________
Teléfono _____________ Tipo de Carro y placas_______________________________________________
ESTUDIO SOCIO ECONÓMICO
Padre o Madre solo (a) Si _____ No ____ Trabaja SI ____ No ____ Horario de trabajo _______________ Ingreso
Mensual _______________ Lugar donde vive: Casa ___ Apartamento ___ Pensión __ Rancho__ Invasión __ Ubicación
geográfica Urbana___ Rural ___ Fronteriza___ Características de la vivienda: Cartón ___ Zinc ___ Madera ___ otros ___
Participa Ud. En tareas comunitarias Si ___ No___ Especifique en cual ________________________________________
Pertenece Ud. A los Comité de la Resolución 058. Especifique a cual _________________________________________
Te gustaría asistir a las actividades institucionales Si ____ No ___ Por qué? _____________________________________
Posee ayuda por alguna de las Misiones Cual? ____________________________________________________________
Número de miembros que conforma el grupo familiar _____________
Dirección del trabajo_______________________________________ Teléfono _____________ ____
Documentos Legales: SI NO
( ) Copia Partida de Nacimiento del Estudiante ____ ____
( ) Copia Cédula de Mamá, Papá y/o Representante Legal ____ ____
( ) 3 Fotos del Estudiante ____ ____
( ) 1 Foto de Representante Legal ____ ____
( ) Permiso Legal en caso de representar a Mamá, Papá actualizado con copia C. I. ____ ____
( ) Informe Final de Promoción ( para II y III Nivel) ____ ____
( ) Constancia de Residencia Actualizada ____ ____
( ) Informes Médicos en caso de que su representando presente condición médica ____ ____
Observaciones:_____________________________________________________________________________________________________

Firma del Representante Legal____________________Cédula de Identidad Nro._____________________

Huella Dactilar

DERECHO IZQUIERDO

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Firma y Sello del Director (E)
Firma del Funcionario