CUESTIONARIO PARA PSICOTERAPIA

Los datos que proporcionas son estrictamente

confidenciales y accesibles únicamente a la
psicoterapeuta.
Fecha de llenado: ______
La veracidad facilita el buen desempeño.

Nombre: __________________________________________________________

Fecha de nacimiento: _________________ Edad: __________ Sexo: (M) (F)

Nacionalidad: ______________________ Estado civil: ____________________

Ocupación: _________________________ Nivel de estudios:________________

Religión: ___________________ Religión de tus padres: ____________________

Domicilio Particular: _________________________________________________

Colonia: ______________________ Ciudad/Municipio: ______________________

Estado: _______________________________ Código Postal: _______________

Teléfono: _________________ Celular: _________________ Fax: ____________

Correo electrónico: _________________________________________________

¿Trabajas en la actualidad? Si ( ) No ( ) *Pasar al siguiente bloque.

Función que desempeñas: ______________________________________________

Puesto que ocupas:________________________ Ingresos mensuales: $_________

Empresa o institución donde laboras: _____________________________________

Domicilio: _________________________________________________________

Colonia: ______________________ Ciudad/Municipio: ______________________

Estado: _______________________________ Código Postal: _______________

Teléfono: ________________ Teléfono: _________________ Fax: ____________

Correo electrónico: _________________________________________________

Anota los tres últimos empleos desempeñados:

Tipo de trabajo Tiempo de permanencia Ingreso mensual

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

¿Vienes por tu propia voluntad? Si ( ) No ( ) ___________________________

¿Quién te refirió a psicoterapia? ________________________________________

¿Cuáles son las expectativas que tienes del proceso psicoterapéutico? _____________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

¿Cuáles son las expectativas que tienes del psicoterapeuta? ____________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

¿Qué crisis, problema o pérdida estás viviendo actualmente?____________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

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_________________________________________________________________

¿Cuál es tu necesidad de darte este tiempo para ti? __________________________

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

¿Actualmente o en algún momento has contado con algún apoyo o proceso terapéutico?

Si ( ) No ( )*Pasar al siguiente bloque.

¿De qué tipo? ______________________________________________________

_________________________________________________________________

¿Con quién? ________________________________________________________

¿Fecha aproximada de inicio y de término? _________________________________

¿Qué resultados has obtenido? _________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

¿Qué enfermedades, cirugías o accidentes significativos has tenido? ______________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

¿Has estado o estás en tratamiento médico? Si ( ) No ( ) *Pasar al siguiente bloque.

¿Cuál? ___________________________________________________________

¿Con qué resultados? _________________________________________________

_________________________________________________________________

¿Qué medicamentos tomas actualmente? __________________________________

¿Para qué? ________________________________________________________

¿Con qué frecuencia? ________________________________________________

¿Cuáles son sus efectos secundarios? ____________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

¿Tomas algún estimulante, somnífero, antidepresivo o fármaco similar?

Si ( ) No ( )*Pasar al siguiente bloque.

¿Cuál o cuáles? ____________________________________________________

¿Con qué frecuencia? _______________________________________________

¿Cuáles son sus efectos secundarios? ____________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Si te han causado algún problema, menciona cual ____________________________

________________________________________________________________

¿Tienes alguna dependencia a determinados alimentos o substancias?

Si ( ) No ( )*Pasar al siguiente bloque.

Menciona cuales ____________________________________________________

_________________________________________________________________

En caso de haber recibido tratamiento para suprimir esa dependencia, menciona cuál ha

sido el resultado ____________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

¿Tienes alguna alergia? Si ( ) No ( ) *Pasar al siguiente bloque.

El grado de tu alergia es: Severo ( ) Moderado ( ) Leve ( )

¿Qué te causa alergia? _______________________________________________

¿Cuáles son los síntomas? _____________________________________________

_________________________________________________________________

¿Cuál es el procedimiento en caso de ataque alérgico? _________________________

_________________________________________________________________

¿Tienes algún impedimento físico, lesión o situación que requiera cuidados especiales?

Si ( ) No ( )*Pasar al siguiente bloque

¿Cuál? ____________________________________________________________

¿Qué cuidados necesitas? _____________________________________________

_________________________________________________________________

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¿Cuáles son los síntomas iniciales de una emergencia en tu caso? _________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

En caso de alguna emergencia médica

Nombre de tu médico de cabecera: ______________________________________

Nombre de tu servicio médico: _________________________________________

Números telefónicos para atención: ______________________________________

Números o datos necesarios para atención: _________________________________

Nombre de un familiar para avisar: ______________________________________

Teléfonos del familiar: _______________________________________________

¿Cuál es tu lugar de nacimiento? _________________________________________

¿En que lugar creciste de los 0 a los 7 años? ________________________________

¿En que lugar creciste de los 8 a los 17 años? _______________________________

SOBRE TU PADRE

¿Dónde nació? _____________________ Estudios máximos: __________________

Ocupación: ______________________ ¿Qué edad tenía cuando tu naciste? ______

¿Actualmente vive? Si ( ) ¿Qué edad tiene? _____ ¿Es laboralmente activo? ____

No ( ) ¿A qué edad murió? _____ ¿Qué edad tenías tu? ______

SOBRE TU MADRE

¿Dónde nació? _____________________ Estudios máximos: __________________

Ocupación: ______________________ ¿Qué edad tenía cuando tu naciste? ______

¿Actualmente vive? Si ( ) ¿Qué edad tiene? _____ ¿Es laboralmente activa? ____

No ( ) ¿A qué edad murió? _____ ¿Qué edad tenías tu? ______

Escribe una breve historia de la relación de tus padres (siempre juntos, divorcio, viudez, etc.):

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

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¿Viviste con... tus padres, sólo con tu madre, sólo con tu padre, otro familiar?

De 0 a 5 años: _____________________ De 6 a 9 años: _____________________

De 10 a 15 años: ____________________ De 16 a 18 años: ____________________

¿Tienes hermanos y/o hermanas? Si ( ) No ( ) *Pasar al siguiente bloque

Número de... Hermanos: __________ Lugar que ocupas: ________

Sexo Edad Nombre ¿Vive? ¿Como es o era la relación con ...?

¿Tienes medios hermanos y/o hermanas? Si ( ) No ( ) *Pasar al siguiente bloque

Número de... medios hermanos: __________ Lugar que ocupas: ________

Sexo Edad Nombre ¿Vive? ¿Como es o era la relación con ...?

¿Cuáles son los acontecimientos difíciles o traumáticos que has vivido (abandono; accidentes;

abuso físico; verbal o psicológico; enfermedades; fallecimientos en la familia; cambios bruscos en la situación

económica; suicidio de algún familiar o conocido; divorcio; violación; otros) de los...

0 a 5 años: ________________________________________________________
_________________________________________________________________
6 a 10 años: ________________________________________________________
_________________________________________________________________
11 a 15 años: _______________________________________________________
_________________________________________________________________
16 a 20 años: _______________________________________________________
_________________________________________________________________
21 a 25 años: _______________________________________________________
_________________________________________________________________
26 a 30 años: ______________________________________________________
_________________________________________________________________
31 a 40 años: _______________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
41 a 50 años: _______________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
50 en adelante: _____________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Describe brevemente tus relaciones más significativas (buenas y malas) del pasado: ______

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

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Describe brevemente tus relaciones más significativas (buenas y malas) del presente: ____

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_________________________________________________________________

¿Con quién vives actualmente? __________________________________________

¿Te has casado o vivido en unión libre? Si ( ) No ( ) *Pasar al siguiente bloque

¿Cuántas veces te has casado o vivido en unión libre? _______

¿Vive tu esposo(a) o pareja actual? Si ( ) ¿Qué edad tiene? ____________

No ( ) ¿Cuándo murió? _______________

¿Trabaja tu pareja actualmente? Si ( ) ¿Cuál es su salario mensual? ____________

No ( ) ¿Por qué? _________________________

_______________________________________

¿Te has separado o divorciado? Si ( ) ¿Cuándo? ___________________

No ( )

¿En que términos se efectuó el divorcio? __________________________________

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¿Has tenido hijos? Si ( ) No ( ) *Pasar al siguiente bloque

Sexo Edad Nombre ¿Vive? ¿Como es o era la relación con ...?

DATOS DE TU HISTORIA DE GESTACIÓN Y NACIMIENTO (narra la historia según los

datos que se te piden, cuenta las anécdotas, historias y situaciones que den información al respecto, de ser

necesario entrevista a tu mamá, papá, hermanos mayores, u otro familiar que pueda apoyarte)

GESTACIÓN

Cómo fue tú concepción: ______________________________________________

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Cuáles fueron las expectativas de tus padres respecto a tu nacimiento: ____________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Qué enfermedades o problemas hubo durante el embarazo:_____________________

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Cómo se relacionaron tus padres y tu familia mientras tu mamá estaba embarazada:

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NACIMIENTO:

El parto fue: Natural ( ) Por cesárea ( )

Anestesia: Local ( ) Total ( ) Sin anestesia ( )

Lugar de nacimiento:________________________________________________

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¿Qué problemas hubo en el momento del nacimiento?__________________________

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Narra otros detalles de tu nacimiento: ____________________________________

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En caso de faltar algún dato que consideres necesario, anótalo en el siguiente espacio:

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¡ Gracias ! Con estos datos se agilizará el proceso psicoterapéutico.