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Consentimiento informado.

Ejemplo I
Modelo tomado de la investigacin:
Factores de riesgo de discapacidad fsica en ancianos de Ciudad de La
Habana, Camagey, Las Tunas, Granma y Holgun
Autores: Hctor D. Bayarre Vea; Julia S. Prez Piero; Jess Menndez
Jimnez; Teddy O. Tamargo Barbeito; Agustn Morejn Carralero; Dayam
Garrido Daz; Arln Gonzlez de Piera Marrero
http://scielo.sld.cu/pdf/mgi/v24n2/mgi02208.pdf
Consentimiento de participacin
La investigacin de las discapacidades fsica y mental en la tercera edad es de
suma importancia por la frecuencia con que se presentan, afectando la salud
de este segmento poblacional.
El propsito del estudio es aportar datos sobre el nivel de las discapacidades
fsica y mental, as como sobre los factores de riesgo de la discapacidad fsica
en las provincias en estudio, que puedan servir para mejorar la calidad de la
atencin de esta poblacin, y repercutir en la calidad de vida de los adultos
mayores de estos territorios.
El presente documento de consentimiento informado, entregado por uno de los
investigadores del proyecto titulado Prevalencia y Factores de Riesgo de
Discapacidad en Ancianos. Ciudad de La Habana, Camagey, Las Tunas,
Granma y Holgun. 2000-2004, previa consulta oral, es parte del protocolo de
investigacin que ha sido aprobado por el Comit de tica correspondiente.

Yo_________________________________________________________
ejerciendo mi libre poder de eleccin y mi voluntad expresa, por este medio,
doy mi consentimiento para responder los instrumentos del estudio.
1

He tenido tiempo suficiente para decidir mi participacin, sin sufrir presin


alguna y sin temor a represalias en caso de rechazar la propuesta.
Tambin se me ha explicado que la informacin que yo brinde es de carcter
confidencial, y no sern divulgados ni publicados mi identidad, ni los detalles
personales.
Estoy consciente de mi derecho a no responder cualquier pregunta que
considere indiscreta, sin tener que dar razones para esto, y sin que ello afecte
las relaciones con el equipo mdico, por lo que tendr derecho a continuar
recibiendo la atencin
mdica establecida, aun si me niego a participar en el estudio.
Para que as conste, firmo el presente consentimiento a los _______ das del
mes _________ de 200__.
______________________
Firma

Consentimiento informado. Ejemplo II


Modelo publicado en el blog del Comit permanente de tica del Departamento
de Psicologa de la PUCP.
http://blog.pucp.edu.pe
Consentimiento Informado para Participantes de Investigacin
El propsito de esta ficha de consentimiento es proveer a los
participantes en esta investigacin con una clara explicacin de la naturaleza
de la misma, as como de su rol en ella como participantes.
La presente investigacin es conducida por ______________, de la
Universidad ______________________.

La meta de este estudio es

___________________________________________________________
___________________________________________________________

Si usted accede a participar en este estudio, se le pedir responder


preguntas en una entrevista (o completar una encuesta, o lo que fuera segn el
caso). Esto tomar aproximadamente ________ minutos de su tiempo. Lo que
conversemos durante estas sesiones se grabar, de modo que el investigador
pueda transcribir despus las ideas que usted haya expresado.
La participacin es este estudio es estrictamente voluntaria. La
informacin que se recoja ser confidencial y no se usar para ningn otro
propsito fuera de los de esta investigacin. Sus respuestas al cuestionario y a
la entrevista sern codificadas usando un nmero de identificacin y por lo
tanto, sern annimas. Una vez trascritas las entrevistas, los cassettes con las
grabaciones se destruirn.
Si tiene alguna duda sobre este proyecto, puede hacer preguntas en
cualquier momento durante su participacin en l. Igualmente, puede retirarse
del proyecto en cualquier momento sin que eso lo perjudique en ninguna
forma. Si alguna de las preguntas durante la entrevista le parecen incmodas,
tiene usted el derecho de hacrselo saber al investigador o de no responderlas.
Desde ya le agradecemos su participacin.

Acepto participar voluntariamente en esta investigacin, conducida


por___________. He sido informado (a) de que la meta de este estudio es
______________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________
Me han indicado tambin que tendr que responder cuestionarios y
preguntas en una entrevista, lo cual tomar aproximadamente _________
minutos.

Reconozco que la informacin que yo provea en el curso de esta


investigacin es estrictamente confidencial y no ser usada para ningn otro
propsito fuera de los de este estudio sin mi consentimiento. He sido informado
de que puedo hacer preguntas sobre el proyecto en cualquier momento y que
puedo retirarme del mismo cuando as lo decida, sin que esto acarree perjuicio
alguno para mi persona. De tener preguntas sobre mi participacin en este
estudio, puedo contactar a ______________ al telfono ______________.
Entiendo que una copia de esta ficha de consentimiento me ser
entregada, y que puedo pedir informacin sobre los resultados de este estudio
cuando

ste

haya

concluido.

Para

esto,

puedo

contactar

__________________ al telfono anteriormente mencionado.


--------------------------------------------------------------------------------------------------Nombre del Participante

Firma del Participante

Fecha
(en letras de imprenta)