CASO CLÍNICO DE ASMA

Datos de Filiación
1. Nombre:
2. Edad: 6 años 3 meses
3. Informante: madre de la niña
4. Sexo: femenino
5. Fecha de nacimiento:
6. Procedencia: El Porvenir
7. Fecha de ingreso:
Enfermedad Actual
Molestia principal: Dificultad respiratoria

TE: 7 días, FI: Insidioso Curso: Progresivo

 Paciente de 6 años con Dx. de Asma, con antecedente de último episodio en el mes de agosto del 2019, tratado con
inhalador.
 7 d.a.i. Madre refiere que inicia con episodio de tos poco exigente, pero además de ronquera de pecho durante la
noche, además de dificultad para respirar cuando corría.
 1 d.a.i. Paciente continua con tos y ronquera de pecho, no refiere sensación de alza térmica.
 3 h.a.i. Madre refiere que inicia con dificultad para respirar cuando caminaba, además de dificultad para hablar y
tos más exigente por lo que lo lleva a su centro de salud de Moche, donde le realizan una fase, donde algo mejora, es
referido a emergencia HBT con un SP de 06 puntos.
Funciones Biológicas
1. Apetito: disminuido
2. Deposiciones: conservado
3. Sueño: alterado
4. Orina: conservado
Antecedentes
a) Prenatales, natales y neonatales: N/R
b) Patológicos:
a. Enfermedades: ITU a los 12 meses de edad, Tx ATB por 1 mes.
b. Niegan antecedentes quirúrgicos
c) Familiares:
a. Niegan TBC, Asma, DM, HTA
d) Epidemiológicos: N/R

Examen Físico
Signos Vitales
1. Temperatura: 36,7°C
2. FR: 36’
3. FC: 144’
4. SatO2: 93% (FiO2: 21%) – 96% (FiO2: 28%)
Somatometría
1. Peso: 19,5 kg
2. Talla: 114 cm
Apreciación General
 Paciente en buen estado de hidratación, ventilando con uso de oxígeno suplementario, en buen estado de nutrición, sin
uso de venoclisis.
Examen Físico por Sistemas
a) Piel: Normotérmico, llenado capilar <2’’
b) Cabeza: ojos, oídos y orofaringe sin datos.
c) Linfáticos: sin datos
d) Aparato Cardiovascular: Ruidos cardiacos rítmicos, regulares, no soplos.
e) Aparato Respiratorio: Amplexación conservada, resonancia en ACP, disminución del murmullo vesicular en 2/3
inferiores de ambos hemitórax, sibilantes inspiratorios/espiratorios, uso de musculatura accesoria 3 paquetes.
f) Abdomen: Plano, blando, depresible no dolor a la palpación profunda, ni superficial, timpanismo en cámara gástrica.
g) Genitourinario: --
h) Osteomuscular: --
i) Neurológico: Despierta, reactiva a estímulos, no signos meníngeos, ECG: 15 puntos.
Lista de Datos
1. Paciente de 6 años y 3 meses con Dx. de Asma
2. Antecedente de último episodio en el mes de agosto del 2019, tratado con inhalador.
3. Ronquera de pecho durante la noche
4. Tos que se vuelve exigente
5. Dificultad para respirar cuando corría  caminaba
6. Dificultad para hablar
7. SP de 06 puntos.
8. Apetito: disminuido
9. Sueño: alterado
 10. ITU a los 12 meses de edad, Tx ATB por 1 mes.
11. FR: 36’
12. FC: 144’
13. SatO2: 93% (FiO2: 21%) – 96% (FiO2: 28%)
14. Paciente en buen estado de hidratación, ventilando con uso de oxígeno suplementario, en buen estado de nutrición, sin
uso de venoclisis.
15. Disminución del murmullo vesicular en 2/3 inferiores de ambos hemitórax, sibilantes inspiratorios/espiratorios, uso de
musculatura accesoria 3 paquetes.
Problemas de Salud
1. P1: Crisis asmática moderada de instauración lenta:

2. P2: Asma: Por el diagnóstico de Asma que presenta.

Hipótesis Diagnóstica
1. H1: Crisis asmática desencadenada por infección viral.
2. H2: Crisis asmática debido a mal control de la enfermedad.
Plan terapeutico
o En base al algoritmo, el paciente será tratado de manera inmediata de la siguiente manera:
 Oxigenoterapia (con una FiO2 controlada para alcanzar saturaciones en torno a 93-95%): oxigeno humidificado
suplementario, generalmente a una velocidad de flujo de 6-8L/min, con máscara simple de oxígeno.
 Salbutamol + bromuro de ipratropio: nebulización continua hasta estabilizar y luego nebulización intermitente 
2,5 mg salbutamol + 0,5 mg de ipratropio c/ 20 minutos, durante la 1° hora.
 Glucocorticoides sistémicos (GCS): Iniciamos la primera dosis de glucocorticoide sistémico, pues acelera la
resolución de las crisis, además este niño tiene criterio suficiente para recibir corticoides, pues ya los estaba usando
anteriormente.
 Prednisona 50 mg/día VO x 5-7 días.
 Glucocorticoide inhalado (GCI): La utilización de GCI junto a glucocorticoides sistémicos proporciona una reducción
aún mayor del número de ingresos.
 Propionato de fluticasona en inhalador presurizado convencional con cámara  4 inhalaciones c/15 minutos
durante la 1° hora.