Sepsis

1. ¿Que es?
● Una condición aguda que puede poner en peligro la vida caracterizada por una disfunción
orgánica debido a una disregulación de la respuesta del sistema inmune ante una infección.
● Sin intervención el paciente puede progresar a shock séptico y falla multiorgánica.
● Generalmente la infección es bacteriana, generalmente originada en el tracto respiratorio,
genitourinario o gastrointestinal o en la piel o tejidos blandos (tejidos que sostienen como el
cartílago).
2. Definición
● Sepsis: una condición severa que puede poner en peligro la vida que resulta de una
disregulación del sistema inmune del paciente para responder ante una infección,
causando daño al tejido y a los órganos seguido de disfunción multiorgánica (la
presencia y severidad de la disfunción multiorgánica se evalúa y mide con el SOFA -
sequential organ failure assessment).
● Shock séptico: un síndrome séptico acompañado de anormalidades metabólicas y circulatorias
que puede incrementar la mortalidad significativamente.
- Criterios diagnósticos:
Hipotensión persistente: se requieren vasopresores para mantener la PAM por
lo menos sobre 65 mm Hg.
Acidosis láctica persistente: lactato >2 mmol/L (18 mg/dl) con adecuada
resucitación de fluidos.
● Otras definiciones de síndromes sépticos:
- Síndrome de respuesta inflamatoria sistémica: un grupo de reacciones fisiológicas
inmunomediadas que son desencadenadas como respuesta a una injuria infecciosa o no
infecciosa (respuesta inflamatoria aguda o trauma).
● Diagnóstico→ 2 o más de los 4 criterios:
Temperatura mayor a 38 grados o menor a 36.
FC: mayor a 80/min
FR: mayor a 20/min o PaCO2 >32 mmHg.
Conteo de GB mayor a 12 000 o menor a 4000.
- Síndrome de disfunción multiorgánica: es progresivo pero potencialmente reversible. Es la
disfunción de varios órganos o sistemas. Entre más órganos afectados haya peor es el
pronóstico.
- Bacteremia: es la presencia de bacterias en el torrente sanguíneo con o sin signos clínicos de
infección. Puede ser nosocomial, comunitaria o asociada a cuidados sanitarios.
❖ La bacteremia a diferencia de la sepsis siempre está relacionada con bacterias, en
cambios la sepsis responde a un proceso regulado por el SI como respuesta a una
infección que se está dando en el cuerpo del paciente, que aunque puede ser de origen
bacteriano también puede originarse por infecciones víricas, quemaduras, pancreatitis y
traumas múltiples entre otras causas, la sepsis puede ser no complicada, grave o shock
séptico.
3. Etiología:
● Fuentes comunes de sepsis:
- Respiratorio: neumonía → causa más común de sepsis.
- Infecciones abdominales → absceso intraabdominal.
- Genitourinario: pielonefritis.
- Infecciones de la piel y de tejidos blandos.
- Dispositivos implantados→ cateter venoso central, cateter urinario, tubo endotraqueal.
● Patógenos:
- Bacterianos: bacterias gram positivas y gram negativas.
- Infecciones fúngicas, virales o parasitarias (raro).
● Factores de riesgo:
- Edad: menos de 1 año o mayores de 75.
- Comorbilidades primarias→ diabetes mellitus, cirrosis, neumonía comunitaria
adquirida, bacteremia, trastorno de abuso de alcohol.
- Inmunosupresión: neutropenia, tratamiento corticosteroide.
- Cuidado intensivo o admisión prolongada (infecciones nosocomiales).
- Tratamientos recientes con antibióticos o corticoesteroides.
- Dispositivos médicos invasivos: tubos endotraqueales, líneas intravenosas, catéteres
urinarios→ factor de riesgo importante y fuente de infección común.
4. Patofisiología:
● La sepsis es una reacción sistémica hiper inflamatoria→ una adecuada respuesta inmune
requiere un balance entre las señales proinflamatorias (anti-infecciosas) y las señales anti
inflamatorias.
- Activación local de mediadores inflamatorios→ sistema de complemento, mastocitos,
macrofagos→ vasodilatación→ más liberación de citoquinas proinflamatorias (TNFa,
IL-1).
- Disrupción endotelial generalizada→ escape de líquido de los capilares→ edema
generalizado debido a un cambio de líquido intravascular y albúmina de los tejidos
circundantes (pérdida de la presión oncótica).
- Hipovolemia intravascular→ activación excesiva de la cascada de coagulación
extrínseca → coagulación intravascular diseminada y trombosis microvascular.
5. Manifestaciones clínicas:
● Características generales:
- Fiebre, escalofríos y diaforesis.
- Taquicardia
- Taquipnea
- Edema generalizado
● Características de la disfunción orgánica:
- Alteración del CNS: estatus mental alterado.
- Fallo cardiovascular: hipotension.
- Coagulopatías→ coagulación intravascular diseminada→ petequias, púrpura.
- Fallo hepático: ictericia
- Fallo renal: oliguria.
- fallo respiratorio: síntomas de síndrome de distrés respiratorio agudo.
● Caracterisitcas del shock séptico:
 - Hipotension (PAM menor a 65mmHg).
- Perfusión de la piel y tejidos blandos alterada:
Presentación temprana: piel tibia y tiempo de llenado capilar normal (shock
térmico).
Presentación tardía: piel fría, cianótica, pálida y/o moteada con un tiempo de
llenado capilar prolongado (shock frío).
● Características de infección primaria: manifestaciones clínicas de neumonía, meningismus,
peritonitis, características clínicas de pielonefritis, características clínicas de endocarditis
infecciosa.
6. Manejo: la sepsis es una emergencia médica, se inicia tratamiento ante la primera sospecha de sepsis.
● Evaluación inicial:
- Aproximacion ABCDE (airway, breathing, circulaction, disability or neurological state,
environment- thermoregulation and other symptoms)
- Establecer acceso venoso
- Estudios iniciales: lactato sérico (predice la severidad de la sepsis), hemograma y
cultivo de antibiograma.
● Manejo inicial:
- Recuperación de fluidos: infusión de 30 ml/kg de líquido cristaloide en 3 horas.
- Vasopresores para el shock séptico→ primera línea es norepinefrina si persiste se
continúa con vasopresina: administrar si la hipotensión persiste (durante o después del
suministro de líquidos) la meta es una PAM mayor a 65 mmHg.
- Antibióticos para sepsis: empezar con antibióticos empíricos de amplio espectro o
antibióticos específicos dentro de las primeras 1 a 3 horas.
● Next steps:
- Continuar monitoreo del estado hemodinámico
- Terapia de soporte
● Soporte respiratorio: iniciar oxigenoterapia de ser necesario, asegurar la vía
aérea y evaluar indicaciones para ventilación mecánica invasiva.
● Corticosteroides: administrar una dosis de estrés de corticosteroides a
pacientes con factores de riesgo para una crisis suprarrenal.
- Considerar administrar corticosteroides adyuvantes si hay necesidad de
terapia vasopresora.
- Generalmente se usa hidrocortisona.
● Fluidos, nutrición y electrolitos:
- Fluidos de mantenimientos: se considera después de la terapia inicial de
líquidos para pacientes estables que estén en riesgo de hipovolemia.
- Descanso intestinal o nutrición enteral: la indicación depende del origen
de la infección y del nivel de conciencia
- Reposición de electrolitos.
● Transfusiones: considerar de ser necesario
● Otras medidas de soporte: normoglicemia (suministrar insulina de ser necesario
para obtener una glucosa de 140-180 mg/dl), terapia de reemplazo renal, etc.
 ● Paquete de cuidados de sepsis en una hora: un grupo de medidas críticas que deben realizarse
dentro de los primeros 60 minutos de reconocimiento de un paciente en shock séptico o en
una posibilidad pre test de sepsis elevada. 5 elementos clave:
➔ Obtener lactato sérico
➔ Cultivo de antibiograma antes de la administración de antibióticos
➔ Comenzar rápida infusión de bolos IV si la PAM es menor a 65 mmHg o el lactato es
mayyor a 4 mmol/L.
➔ Utilizar vasopresores para mantener la PAM mayor a 65 mmHg.
➔ Administración de antibióticos de amplio espectro.

7. Diagnóstico: el objetivo del análisis dx del px con sospecha de sepsis es determinar la presencia y
severidad de la disfunción orgánica y para identificar la causa o fuente de infección:
● Herramientas diagnósticas:
- Criterios de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica
- Escala SOFA rapida:

➔ Puede predecir si hay mal pronóstico

➔ Se considera positiva si hay 2 o más criterios de los siguientes presentes:
1. Estado mental alterado
2. Presión sistólica menor o igual a 100 mmHg.
3. Frecuencia respiratoria mayor a 22/min.
● Estudios de laboratorio:
- Hemograma: leucocitosis o leucopenia, trombocitosis o trombocitopenia.
- CRP, procalcitonina→ elevadas.
- BMP y electrolitos→ función renal (BUN y creatinina elevados), glucosa (hiperglicemia,
hipoglicemia), disfunción electrolítica.
- Química hepática: hiperbilirrubinemia, INR elevado, ALT y AST elevado.
- Panel de coagulación, dímero D: Tiempo de protrombina elevado, tiempo parcial de
tromboplastina activada elevado, disminución de antitrombina III, dímero D elevado.
- Amilasa y lipasa si se sospecha pancreatitis.
- Gases arteriales: para identificar posibles alteraciones ácido base y oxigenación.
● Identificar la fuente de infección:
 - Microbiología: urianálisis, cultivos de origins, cultivos de esputo, recolección de LCR,
secreciones de heridas y análisis de fluidos o tejidos según la sospecha clínica de la
etiología.
➔ En lo posible obtener los análisis antes de iniciar tto antibiótico.
- Imagenología: radiografía de tórax (sospecha de neumonía), Rx de abdomen
(determinar si hay sospecha de perforación u obstrucción, ultrasonido (abdominal),
revisión de tejidos blandos, TC para detallar las cavidades torácicas, abdominales y
pélvicas y ecocardiografía para identificar anormalidades valvulares.
● Evaluación:
- Parámetros hemodinámicos: signos vitales (PAM, FR, FC), indicadores clínicos de
perfusión orgánica (tiempo de llenado capilar, niveles de orina, estatus mental) y
biomarcadores (lactato sérico y mirar si hay exceso de base).
- Evaluación de respuesta a líquidos
8. Control de la infección:
● Comenzar con antibióticos de amplio espectro lo más pronto posible desde que se identifique
la sepsis, idealmente después de que se hayan tomado los cultivos de antibiograma.
- Shock o sepsis probable: administrar antibióticos dentro de la primera hora.
- Sepsis probable y no shock: iniciar investigación rápida, administrar antibióticos dentro
de las primeras 3 horas si la sospecha de sepsis persiste.
● Continuar según guías antimicrobianas.
● Se debe elegir la terapia empírica basado en:
- Sitio de infección
- Prevalencia local de patógenos comunes y patógenos resistentes.
- Enfocar la terapia cuando el patógeno y el antibiograma hayan sido identificados.
● Terapia antibiótica empírica para sepsis: como no hay un consenso del régimen para pacientes
con sepsis y shock especialmente si la fuente de infección no ha sido identificada se deben
administrar antibióticos que sufren los patógenos causantes más comunes.
- Si el origen de la infección está establecido, se administran antibióticos que cubran los
patógenos más comunes de la zona:
➢ Tracto respiratorio→ S.pneumoniae, H.influenzae, M.pneumoniae, A.aureus,
C.pneumoniae.
➢ Tracto genitourinario→ E. coli, klebsiella spp, pseudomonas spp.
➢ Intraabdominal→ E.-coli y otras enterobacterias, pseudomonas spp,
streptococcus spp, anaerobios.
➢ Hueso o tejidos blandos→ streptococcus spp (incluyendo MRSA),
staphylococcus spp, p aeruginosa, enterobacteria
➢ Cardiovascular→ staphylococcus spp, streptococcus spp, enterococcus spp,
HACEK organisms.
➢ Infecciones adquiridas en el hospital.
● Control del origen:
- Identificar y eliminar fuentes de infección que no pueden ser adecuadamente tratadas
con antimicrobianos lo más pronto posible.
➔ Retirar catéteres intravasculares infectados o dispositivos después de
reemplazarlos con alguna alternativa
 ➔ Drenaje de infecciones contenidas→ abscesos, o resección quirúrgica del tejido
infectado.
9. Diagnósticos diferenciales:
● Condiciones no infecciosas que pueden simular una sepsis:
- Otras causas de hipotensión/shock:
➔ Shock hipovolemico
➔ Deshidratación
➔ Anemia aguda, hemorragia por trauma
- Diagnosticos cardiovasculares:
➔ Falla cardiaca congestiva
➔ Contusion cardiaca
➔ Infarto del miocardio
➔ Shock cardiogenico
➔ Taponamiento.
- Diagnosticos respiratorios:
➔ Sindrome de distres respiratorio agudo
➔ Neumotórax de tensión
➔ Embolismo pulmonar
- Toxicos:
➔ Envenenamiento
➔ sobredosis/abstinencia
➔ Síntomas inducidos por drogas
➔ Síndrome neuroléptico maligno
- Miscelaneos:
➔ Pancreatitis
➔ Coagulación intravascular diseminada
➔ Vasculitis
➔ Anaphylaxis
➔ Hipertiroidismo y tormenta tiroidea
➔ Diabetes cetoacidótica
➔ Daño hipotalámico
➔ Disfunción suprarrenal.
10. Complicaciones:
● Complicaciones comunes:
- Sindrome de distres respiratorio agudo
- Injuria renal aguda
- Coagulopatia intravascular difusa
- Falla hepatica aguda
- Disfuncion miocardica
- Fallo organico multiple
● Polineuropatía: daño axonal, particularmente a las neuronas motoras como una secuela de la
sepsis y de la disfunción multiorgánica
- Características clínicas: parálisis flácida y simétrica de las extremidades distales con
atrofia muscular que puede afectar al diafragma, reflejo ausentes o disminuidos,
 disestesias, preservación de la función de los nervios craneales, puede estar asociado a
miopatía crítica.
- Diagnóstico: características clínicas típicas, sepsis y evidencia electrofisiológica de
neuropatía motora y sensorial
- Tratamiento: esperar resolución gradual espontánea.