UNIVERSIDAD CATÓLICA SANTO TORIBIO DE MOGROVEJO

FACULTAD DE MEDICINA
ESCUELA DE ENFERMERÍA

ASIGNATURA: CUIDADO AL NIÑO Y ADOLESCENTE CON PROBLEMAS DE SALUD-

V CICLO SEMESTRE 2021 -I

Prof.: Yrma Lily Campos Bravo

CASO CLÍNICO 1

Datos personales del adolescente y familia

Fecha de evaluación: 12-04-2021

Datos de filiación
 Nombre y apellido: Manuel V.S.
 Fecha de Nacimiento: 5 febrero 2009
 Lugar de nacimiento: Hospital Las Mercedes
 Edad: 12 años
 Sexo: M
Datos de filiación de la madre
 Apellidos y Nombres de la madre: C.S
 Edad: 35 años
 Grado de instrucción: Primaria completa
 Ocupación: comerciante de flores
 Estado civil: separada
 Raza: mestiza * Religión: católica
Datos de filiación del padre
 Apellidos y Nombres del padre: M. V.
 Edad: 42 años
 Grado de instrucción: Secundaria incompleta
 Ocupación: Construcción
 Estado civil: Conviviente con otra pareja
 Raza: mestiza * Religión: católica

Antecedentes personales y familiares

Perinatales Familiares
Parto eutócico
Edad gestacional de 37 semanas Padre padece de HTA
Peso nacimiento: 3 200 gr Madre es obesa
Talla de nacimiento: 49 cm
P. Cefálico: 33 cm
P. Torácico: 35cm
Apgar: 8 (1’) 9 (5’)

Datos de Entrevista
 - Padres son católicos, no asisten a misa y no han bautizado al niño. En el hogar
no se practica la solidaridad, respeto y tolerancia.
- El padre trabaja en construcción y la madre apoya a su tía en el negocio de
flores que tienen en el cementerio Las Brisas, son separados hace 7 años , el
padre obtuvo la tenencia del adolescente y a partir de la fecha vive con la
madrastra, pero madre denuncia el hecho y actualmente padre con juicio por
tenencia ilegal.
Padres e hijo están asegurados al seguro integral de salud SIS Las Brisas
Madre muy discretamente nos refiere que se separo porque padre, en
ocasiones le golpeaba.
- Madrastra refiere que adolescente no mostró mucho apetito durante su niñez,
actualmente durante la hospitalización médico indica recibir dieta blanda
atraumática, a la pregunta que comió el día de ayer responde: avena y un pan
con huevo sancochado, 1 manzana en compota a media mañana, almuerzo,
arroz y lenteja serrana bien cocidos y pescado al vapor y chicha morada, en la
cena sopa de trigo con verduras y pollo licuado y líquidos a voluntad.
- Micciona 3 – 4 veces al día, orina hematúrica, frecuentemente presenta de 1 a
2 deposiciones por día, blandas, no melenas.
- Duerme poco por las noches, tiene sueño entrecortado por fiebre y dolor
articular, en el día duerme un poco más.
- Adolescente es poco comunicativo, callado, serio. Madrastra refiere que en
ocasiones tiene su carácter, colérico, caprichoso y se encierra en su cuarto.
- Adolescente vive con su padre y madrastra y 2 hermanastros mayores de 20
años.
- Madre refiere que su papá no se interesa mucho por su hijo, porque trabaja, y
la madrastra no es como la madre.
- Actualmente
Peso: 37.800 gr Talla: 1.40 cm
- Se observa, un adolescente que deambula por sí solo, le gusta ver TV y jugar
video juegos, futbol, por ahora en reposo absoluto y aislamiento

Datos de ingreso:
Adolescente, de 12 años ingresa por emergencia en compañía de su padre, responde
a su nombre, refiere dolor en articulaciones y musculo de miembros inferiores,
temperatura de 39°C, palidez generalizada muy marcada, abdomen blando depresible,
no edema, en piel petequias en miembros inferiores.
DX Médico: Leucemia Linfocítica aguda.

Tratamiento

Fecha Indicaciones Análisis

Ingreso Nacl 9% a 112 cc x hr Infusión continua Hb: 5 mg /dl
12-04-2021 Ceftazidima 2gr cada 8hrs Plaquetas 15mg /dl
Ceftriazona 2 gr cada 12 hrs Ex completo de orina:
Alopurinol tab 100 mg M/N Hematuria
Ranitidina 50mg cada 12 hrs Prueba covid
Paracetamol tab 500mg cada 8 hrs molecular(-)
Lactulosa 15 cc M/N
Transfundir Plaquetas 5 unid y Paquete
globular 450 cc
Pos transfusión, furosemida 1amp
20mg
14-04-2021 Se le vuelve a transfundir, Plaquetas 5 Hb: 6mg/dl
unid y Paquete globular 450 cc
 16-04-2021 Se le vuelve a transfundir, Plaquetas 5 Hb 7mg/dl
unid y Paquete globular 450 cc

Examen físico:
T: 39°c PA: 90/60 mmhg FC: 95 x´ FR: 20x’
Piel y Anexos: Características de integridad de la piel: Normal (), Lesiones ( X)ptequias

Palidez: Si ( X), No ( )

Cabeza:

a. Cabello: Color: negro. Implantación: Buena ( x), Mala ( )

Estado de Higiene: Buena ( ); Regular ( X ), Mala ( )

b. Ojos: Visión: Central ( X ), Estrabismo ( ), Reflejo Pupilar: Normal ( X ),

c. Nariz: Permeabilidad: Buena ( X ), Regular ( ), Mala ( ).

d. Boca: Labios: Condiciones de integridad: Buena ( ), Regular ( X), Mala ( ).

Lengua: Condiciones de Higiene: Buena ( ), Regular ( X ), Mala ( ).

e. Cuello: En buenas condiciones ( X ), Signos inflamatorios ( )

f. Oídos: En buenas condiciones de Higiene Si ( X), No ( ).
Miembros Superiores:
a. Existe simetría entre ambos miembros: Si ( X ), No ( )
b. Los movimientos y fuerza de los MS son adecuados para su edad: Si (X), No ()
c. Articulaciones: Condiciones de funcionamiento: Buena ( X ), Regular ( ), Mala ( )
d. Manos: Higiene: Buena ( X), Malas ( ).
Tórax y Abdomen:
a. Respiración: Normal ( X ), con ruidos ( ). Tamaño del tórax: Grande ( ), Normal (X )
b. Abdomen: Depresible ( X), Blando ( X ).RHA presentes
c. Cicatriz Umbilical: Normal ( X ), Signo de Hernia ( no ).
d. Genitales en los varones: Pene: Condiciones del prepucio: Adherentes ( ), Libre ( X ),
Testículos: Descendidos (X), No descendidos ( ). Condiciones de higiene: Buena ( ),
Regular ( X), Mala ( ) Orina con hematuria.
e. Genitales : Externos: Higiene: Buena ( X), Regular ( ), Mala ().

Espalda y Glúteos:
a. Columna: Normal ( X), con desviaciones ( ) Lordosis
b. Condiciones de higiene: Buena ( ), Regular ( ), Mala
c. Deposición: Normal ( X ), estreñimiento ( ).
d. En la región anal: Presencia de lesiones si ( ) no ( X )
Miembros Inferiores:
a. Simetría de las piernas: Normal ( X ), Anormal ( )
b. Caderas Izquierda……. Derecha……. Movimientos simétricos: ( X )
b. Pies: Condiciones de higiene: Buena ( X), Regular ( ), Mala ( ),
d. Aparato locomotor: Normal ( X), Anormal ( ), Torsión Tibial ( ) pie plano si ( X ) no ( )

Neurológico:

a. Tono muscular: Normal ( X), hipotonía (), hipertonía ( )

b. Responde a pares craneales si (X ) no ( )