Año 7, número 19  Septiembre-diciembre 2018

ISSN: 2322-6420

Revista de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral - Acemi

Tema central
Servicios sociosanitarios
 Editorial

Junta Directiva
Editorial
Juan Gonzalo López Casas
Presidente
Los cuidados y la atención sociosanitaria: bienestar ante la pérdida
Gabriel Mesa Nicholls
Vicepresidente de autonomía
Ana Isabel Aguilar Rugeles
Néstor Orlando Arenas Fonseca Los cuidados y la atención sociosanitaria son la confluencia de los servicios
José Fernando Cardona Uribe
Javier Ignacio Cormane Fandiño sociales básicos (cuidadores, nutrición y educación) y los de salud (terapias,
Ángela María Cruz Libreros
Martha Giraldo de Trujillo consulta médica y cuidados paliativos, entre otros). Se dirigen a recuperar la
Mauricio Olivera González
Santiago Salazar Sierra
autonomía de las personas, o a mitigar el impacto de un evento negativo a
causa de la discapacidad o enfermedades crónicas, en pacientes que depen-
Presidente ejecutivo
Jaime Arias Ramírez den de otros individuos o entidades para su bienestar.
Vicepresidente de aseguramiento
Nelcy Paredes Cubillos Colombia presenta una transición demográfica en la cual la población enveje-
Vicepresidente jurídica
ce. Para el 2050, el 23 % de la población —es decir 14,1 millones de perso-
Ana Cecilia Santos Acevedo nas— será mayor de 60 años; actualmente son 5,2 millones. Recientemente
Vicepresidente de salud se publicaron los primeros datos del censo, resultados que evidencian el au-
Fabián Cardona Medina mento de la población mayor de 60 años, al pasar de una participación del
3,98 % en 1985 a 9,23 % en 2018 —y la feminización de esta población—.
ISSN: 2322-6420
Además, el índice de envejecimiento es del 40,4, mientras que en el 2005 era
del 28,7, lo que indica que el bono demográfico se está perdiendo.
Directora
Ana Cecilia Santos Acevedo

Coordinadora editorial
Edna Rocío Rivera Penagos
Diseñador gráfico
Orlando Bautista García
Corrector de estilo
Juan Manuel Serrano Pérez
Comité Editorial
Jaime Arias Ramírez
Nelcy Paredes Cubillos
Ana Cecilia Santos Acevedo
Fabián Cardona Medina
Andrés Barrera Suárez
Fernanda Lizarralde
Edna Rocío Rivera Penagos
Acemi no se hace responsable de las
opiniones, conceptos y contenidos expresados
por los autores en esta publicación.
Sumario
Editorial ............................................................................................... 1
Noticias ................................................................................................ 2
Eventos ................................................................................................ 6
Cifras e indicadores............................................................................10
La crítica situación financiera del sector que recibe el nuevo
Gobierno ............................................................................................. 14
Hoja de ruta para la gestión de desperdicios e ineficiencias en
salud ................................................................................................... 21
Programa Ampliado de Inmunizaciones: gran barrera contra
las enfermedades inmunoprevenibles ........................................... 38
La urgencia en el etiquetado de alimentos en Colombia para
poder saber qué tan saludable es lo que consumimos ................. 40
Servicios sociosanitarios ........................................................... 47
Servicios sociosanitarios para personas mayores en España ..... 48
Los servicios sociosanitarios y su relación con el sistema de
seguridad social en salud ................................................................. 54
Invisibles: propuestas hacia un sistema de cuidados de
dependencia ....................................................................................... 62
Servicios diferentes a los de salud reconocidos por el SGSSS .... 66
Cuidadores de personas con enfermedades crónicas: reflexiones
sobre el cuidado ................................................................................. 72
Servicios sociosanitarios y su relación con los servicios
en salud............................................................................................. 75
Entrevista .......................................................................................... 80
Las formas de contratación en Corea del Sur ............................... 85
Junto al proceso de envejecimiento se presentan condiciones crónicas como
hipertensión arterial, cáncer, diabetes, depresión y artritis-artrosis, se esti-
ma que el 85 % de los adultos mayores presentan multimorbilidad, situación
que afecta la autonomía y, por consiguiente, genera dependencia para el cui-
dado. Además, se calcula que el 6,4 % de la población presenta una condi-
ción de discapacidad.
La atención y los cuidados sociosanitarios han sido asumidos por el sistema
de salud, lo cual genera una gran presión sobre los recursos que se deben
destinar a la prestación de los servicios y a las tecnologías de salud, por lo
que es necesario —es más, urgente— definir la institucionalidad, establecer
la capacidad de las entidades que se dedican a esta actividad y generar nue-
vos recursos que se deben destinar para la atención en centros día, traspor-
te especial, hospedaje y cuidadores para garantizar el bienestar y recuperar la
autonomía de las personas afectadas por alguna de las condiciones anterior-
mente citadas.
Es necesario revisar a fondo las políticas sobre discapacidad y envejecimien-
to, para incorporar ampliamente este tipo de cuidados. A su vez, se debe eva-
luar el Sistema de Protección Social, específicamente con entidades como el
Instituto de Bienestar Familiar y la Agencia Nacional para la Superación de la
Pobreza, entre otros organismos, y el papel de las entidades territoriales. In-
fortunadamente, existen atomización y desarticulación que originan barreras
para garantizar la atención integral.
Asegurar la viabilidad del sistema de salud implica redefinir la prestación de
los servicios sociosanitarios, estableciendo su contenido, institucionalidad, fi-
nanciamiento, compromiso de las familias, la interacción y coordinación con
los diferentes sectores que impactan los determinantes de la salud, siendo
este un beneficio adicional a la prestación de servicios de salud, como pueden
ser asegurar el ingreso y el cuidado.
Muchos Estados se enfrentan al abandono y soledad de sus integrantes, ante
lo que las respuestas deben ser la fortaleza institucional, la solidaridad fami-
liar, el compromiso social para garantizar la mejor atención posible y el acom-
pañamientos ante la adversidad que padecen sus integrantes; por lo tanto, es
imperativo que se definan la institucionalidad, los recursos y los beneficios a
recibir en caso de perder la autonomía por una causa relacionada con la dis-
capacidad o las enfermedades crónicas, presentes ante la prolongación de la
existencia.
Por esta razón hemos dedicado el tema central de este número a la atención
sociosanitaria, entendiendo que es un gran desafío para el país.§

Conexxión n Número 19 1
Contáctenos
revistaconexxion@acemi.org.co
 Noticias

Noticias

Nota editorial

C
on ocasión del retiro del
doctor Jaime Arias de la
presidencia de Acemi,
los miembros de la Jun-
ta Directiva de la Asociación, los
funcionarios y el equipo editorial
de Conexxión queremos agradecer
todo el entusiasmo, la entrega y el
compromiso que él manifestó a lo
largo de su gestión frente al sector
de la salud. Durante siete años de
trabajo, el doctor Arias adelantó
la tarea incansable de defender el
sistema de aseguramiento en sa-
lud, propendió hacia su sostenibili-
dad para las futuras generaciones,
defendió cambios que garantiza-
rán una mejor calidad de los ser-
vicios a los afiliados y pacientes, y
buscó el acercamiento de los dife-
rentes gremios y el Gobierno alre-
dedor de objetivos comunes.
y, de manera especial, con el Sis-
tema General de Seguridad Social,
con el pleno convencimiento de
que a través del diálogo y la co-
municación se pueden encontrar
alternativas que permitan fortale-
cer este servicio en beneficio de
la población. A lo largo de la edi-
ción y publicación de las 18 entre-
gas de la revista, el doctor Arias no
solo realizó aportes constructivos
al debate sobre diversos temas de
la salud, sino que jugó un papel ac-
tivo en la definición de los temas
centrales que debían ser aborda-
dos y, en general, de su contenido.
En este sentido, solo tenemos pa-
labras de agradecimiento para el
doctor Arias por la gestión que
desarrolló como líder del equi-
po, y queremos dar un merecido
reconocimiento a su trabajo, que
marcó la trayectoria de Acemi y
realizó una contribución funda-
mental al mejoramiento de la sa-
lud en el país. Estamos seguros de
que los proyectos que adelanta-
rá en otros escenarios y los apor-
tes que realizará en el futuro serán
tan fructíferos y oportunos como
los que nosotros tuvimos la opor-
tunidad de construir a su lado. §

Como resultado de esta gestión,

la actividad gremial fue reorienta-
da y Acemi se enfocó en generar y
divulgar conocimiento importan-
te sobre las novedades del sector;
en promover la adopción de mo-
delos de atención que, en el con-
texto internacional, han mostrado
ser apropiados para mejorar las
condiciones de salud de la pobla-
ción, y en estimular el crecimiento
de los planes voluntarios de salud.

Resaltamos, asimismo, el liderazgo

y los esfuerzos que el doctor Arias
dedicó a la edición y continuidad
de la revista Conexxión, creada en
2012. Esta publicación surgió con
el propósito de abrir un espacio
Foto: Acemi.

de pensamiento y discusión sobre

todos aquellos aspectos que se re-
lacionan con el sector de la salud

2 Septiembre-diciembre 2018

Cinco líneas estratégicas en la agenda
del sector salud
E
l 7 de agosto de 2018
tomó posesión como
nuevo ministro de Sa-
lud y Protección Social
el doctor Juan Pablo Uribe Res-
trepo. Cinco líneas estratégicas
orientarán la gestión del Minis-
terio durante este periodo presi-
dencial:
1. Visión a largo plazo, entendien-
do las necesidades actuales.
2. Calidad de la atención, que in-
volucre evaluaciones del des-
empeño de los diferentes
actores, y el valor hacia los afi-
liados y ciudadanos del común.
3. Salud pública, reconociendo el
compromiso con los determi-
nantes sociales en las comu-
nidades y buscando incidir en
la calidad de vida de los ciu-
dadanos. La Política de Aten-
ción Integral en Salud (PAIS) y
el Modelo Integral de Atención
en Salud (MIAS) como apues-
ta nacional, reconociendo las
diferencias regionales y nece-
sidades específicas de las co-
munidades.
4. Talento humano en salud. Se
requiere avanzar en el recono-
cimiento de los profesionales y
equipos de salud como actores
fundamentales del sistema.
5. Sostenibilidad financiera, como
mecanismo para garantizar de
la viabilidad del sistema y una
mejor competitividad.
El doctor Uribe ha manifestado
la necesidad de alinear expectati-
vas entre la población en general
y las capacidades de las institucio-
nes: “Un sector balanceado es un
sector más sano”, expresó.
El nuevo ministro es médico y
cirujano de la Pontificia Univer-
sidad Javeriana de Bogotá. Cuen-
ta con títulos en dos maestrías: la
primera, en Salud Pública con én-
fasis en Administración y Políticas
de Salud, de la Escuela de Salud
Pública de la Universidad de Mi-
chigan (Ann Arbor, EE. UU.); la
segunda, en Administración Pú-
blica, en la Escuela de Estudios de
Políticas Públicas de la Universi-
dad de Michigan. Al momento de
su designación como ministro de
Salud y Protección Social de Co-
lombia, Uribe Restrepo era di-
rector general de la Fundación
Santa Fe de Bogotá.
Fue gerente de Salud para la Región
de Asia del Este y el Pacífico del
Banco Mundial en Washington, D.
C. (2009-2011). También se des-
Conexxión n Número 19
Noticias
Foto: www.elpais.com.co.
empeñó como director ejecutivo
de la Fundación Santa Fe de Bogo-
tá (2004-2009); especialista senior
en Salud para la Región de América
Latina y el Caribe en el Banco Mun-
dial, en Washington D. C. (2000-
2004); coordinador técnico de la
Fundación Corona (1999-2000);
viceministro de Salud (1998-1999);
jefe del área de Salud y coordina-
dor técnico de la Fundación Coro-
na (1995-1998); y director general
de Promoción y Prevención del Mi-
nisterio de Salud (1994).
Ha sido profesor asociado del
Departamento de Medicina Pre-
ventiva de la Facultad de Medi-
cina de la Pontificia Universidad
Javeriana de Bogotá (1994-2000),
así como consultor, conferencista
y panelista invitado a nivel nacio-
nal e internacional. §
Fuente: https://www.minsalud.gov.co/
Paginas/Nuevas-lineas-estrategicas-para-
el-sistema-de-salud--.aspx
3
 Noticias
Foto: freepik.com
Hallan un vínculo neuronal entre la
depresión y el insomnio
E
l acelerado ritmo de
vida que se ha extendi-
do actualmente, en el
cual hay que saber com-
paginar las duras horas de trabajo
con una intensa vida social, hace
que muchos deseen más que nun-
ca esos momentos de descanso
que supone dormir. Las horas que
pasamos en la cama suelen ser la
mejor forma de reponer combusti-
ble y prepararse para otro día más.
Pero, a veces, ese mismo ritmo
que nos agota es el que nos impide
recuperarnos: estrés, negatividad,
depresión… Un nuevo estudio ha
encontrado un vínculo neuronal
entre la depresión y los problemas
de sueño como el insomnio.
4 Septiembre-diciembre 2018
Un trabajo conjunto de la Uni-
versidad de Warwick (Reino
Unido) y la Universidad Fudan
(China) señala la existencia de
una conectividad funcional en-
tre las áreas del cerebro asocia-
das a la memoria a corto plazo,
el ‘yo’ y las emociones negativas,
derivando esta conexión en de-
presión y llevando, generalmen-
te, a casos de falta de sueño o
insomnio. Los profesores Jian-
feng Feng, Edmund Rolls y Wei
Cheng, junto a su equipo, ana-
lizaron los datos de cerca de
10.000 personas para compren-
der los mecanismos neuronales
subyacentes a la relación entre
depresión y calidad del sueño.
Conexiones neuronales
Según los análisis de datos, los ce-
rebros de aquellas personas que
sufrían problemas de depresión
presentaban un vínculo más fuerte
entre el córtex prefrontal dorso-
lateral (asociado con la memoria a
corto plazo), el precúneo (asocia-
do al ‘yo’) y el córtex orbitofrontal
lateral (asociado a las emociones y
pensamientos negativos). Los in-
vestigadores creen que el aumen-
to de la conectividad funcional en
estas regiones concretas del cere-
bro proporciona una base neural
para saber cómo afecta la depre-
sión a la calidad del sueño. “Este
estudio puede derivar en una
 Noticias

Foto: pixabay.com

comprensión más profunda de la mundo, afectan a más de un ter- de la población mundial.

depresión. Ahora sabemos que el
córtex orbitofrontal lateral es una
zona clave del cerebro en la que
podrían centrarse nuevos trata-
mientos para esta enfermedad”,
afirmó Edmund Rolls.
El insomnio y la ausencia de sue-
ño se han convertido en dos de
los problemas más comunes del
cio de la población mundial y sue-
len estar relacionados con otras
patologías como un aumento de la
dependencia de dispositivos elec-
trónicos. La depresión, por otro
lado, es uno de los desórdenes
más duraderos y extendidos entre
la población según la Organización
Mundial de la Salud: afecta a unos
216 millones de personas, un 3 %
El estudio de las universidades de
Warwick y Fudan ha identifica-
do, por primera vez, el mecanis-
mo neuronal que conecta ambas
patologías, y puede emplearse en
nuevos tratamientos contra la de-
presión que, al tratar las áreas del
cerebro identificadas, permitirán
mejorar la calidad del sueño. §

Referencias
Cheng, W.; Rolls, E.; Feng J. et ál. (2018). Functional connectivities in the brain that mediate the association between
depressive problems and sleep quality. NeuroscienceNews.com [DOI: 10.1001/jamapsychiatry.2018.1941].

Conexxión n Número 19 5
 Eventos
II Foro Kaiser y Otros Modelos de Referencia
L
os modelos de atención
organizan la prestación
de los servicios de salud
en los diferentes niveles
y optimizan el flujo del paciente a
través de las redes. Definen, ade-
más, los recursos técnicos, cientí-
ficos, humanos y tecnológicos para
lograr los objetivos propuestos
frente a los usuarios. Estos mode-
los se han venido reevaluando en la
última década con base en los cam-
bios en los perfiles demográficos y
epidemiológicos, con aumento ex-
ponencial de las enfermedades no
Foto: healthy.kaiserpermanente.org
trasmisibles y las condiciones de
multimorbilidad de la población.
Foro El Modelo de Atención Integral en
Salud (MIAS): de lo Teórico a lo Práctico
E
l 16 de febrero de
2016 se dio paso a
la nueva Política de
Atención Integral en
Salud (PAIS) en la Resolución
429, la cual materializa, a tra-
vés de un marco estratégico y
operacional, la garantía del de-
recho a la salud, generando me-
jores condiciones de salud para
la población y garantizando la
atención de la promoción, la
prevención, el diagnóstico, el
tratamiento, la rehabilitación y
la paliación, bajo condiciones de
accesibilidad, oportunidad, con-
6 Septiembre-diciembre 2018
Por ello, el Centro de Investiga-
ción y Formación de Acemi rea-
lizó, el pasado 3 de agosto el II
Foro Kaiser y otros modelos de
referencia en el Hotel NH Ro-
yal Metrohotel de la ciudad de
Bogotá. El certamen contó con
conferencistas internacionales
de los modelos de salud de Kai-
ser, Intermountain Health Care y
Ribera Salud.
El foro tuvo como objetivo pre-
sentar y discutir los aspectos
relevantes de dos modelos de
atención de importancia en el
ámbito internacional, que resul-
tinuidad, integralidad y capaci-
dad de resolución.
A propósito de la PAIS, el Cen-
tro de Investigación y Forma-
ción de Acemi realizó, el pasado
16 de julio, el foro El Modelo
de Atención Integral en Salud
(MIAS): de lo Teórico a lo Prác-
tico. Este foro se efectuó en un
momento histórico para el sis-
tema de salud, el cual marcó un
hito en la redefinición de la aten-
ción en salud, al priorizar al indi-
viduo como centro sobre el cual
se despliegan todas las acciones
Eventos
tan interesantes para Colombia
por su enfoque en atención pri-
maria, resultados en salud y sos-
tenibilidad.
En nuestro país, debido a las ca-
racterísticas del sistema de sa-
lud, el contexto sociocultural, las
condiciones geográficas, el talen-
to humano y los recursos finan-
cieros, entre otros, se requieren
modelos de atención innovadores
que den respuesta a los requeri-
mientos de la población, empo-
deren a los profesionales hacia el
mejoramiento de la calidad y sean
sostenibles en el tiempo. §
necesarias para mejorar las con-
diciones de salud, mitigando los
riesgos y mejorando la calidad
de vida.
En el foro se propició un espa-
cio de socialización y discusión
de los principales avances y de-
sarrollos de cada componen-
te del MIAS, desde el punto de
vista del Gobierno, las entidades
territoriales y los aseguradores;
así mismo se identificaron retos
a futuro para cada integrante del
Sistema General de Seguridad
Social en Salud (SGSSS). §

Conversatorio Los Biosimilares: un
Desafío para el Sistema de Salud (Cali)
E
l pasado 13 de julio, en
el Hotel NH Royal de la
ciudad de Cali, se llevó
a cabo el conversatorio
Los Biosimilares: un Desafío para
el Sistema de Salud, en el cual se
profundizaron los conceptos y as-
pectos básicos para que los pro-
Conversatorio Los Biosimilares: un
Desafío para el Sistema de Salud (Medellín)
E
l conversatorio Los
Biosimilares: un Desa-
fío para el Sistema de
Salud fue un espacio de
discusión dedicado a profundizar
en los conceptos y aspectos bási-
cos para que los profesionales de
Conversatorio Los Biosimilares: un
Desafío para el Sistema de Salud (Bogotá)
L
os medicamentos biosi-
milares constituyen una
nueva esperanza para
los pacientes que pade-
cen enfermedades como la diabe-
tes o el cáncer, entre otras.
Sin embargo, el rápido ingreso de
estos medicamentos al país repre-
Foto: freepik.com
fesionales de la salud tuvieran las
herramientas para la formulación
de este tipo de medicamentos a
los pacientes.
La metodología incluyó breves re-
visiones temáticas a cargo de con-
ferencistas como el doctor Carlos
la salud tengan herramientas para
la toma de decisiones y la formula-
ción a los pacientes que realmente
se puedan beneficiar.
El evento se llevó a cabo en el
pasado 5 de julio en el Hotel
senta una preocupación para el sis-
tema de salud, en relación con la
seguridad con la que se producen
y administran, sus altos costos y
la competencia entre los diferen-
tes fabricantes, que puede gene-
rar desinformación y confusión en
el momento de la toma de decisio-
nes frente a un paciente.
Conexxión n Número 19
Eventos
Pinzón, subdirector de Evaluación
de Tecnologías en Salud, quien ex-
puso la regulación y visión de los
biosimilares desde el Gobierno, y
el doctor Andrés Felipe Zuluaga,
médico internista, quien explicó a
los asistentes los criterios para la
toma de decisiones clínicas. §
Dann Carlton de la ciudad de
Medellín. La metodología inclu-
yó breves revisiones de los con-
ceptos básicos, la regulación y
visión de gobierno, las tenden-
cias y el contexto mundial de los
biosimilares. §
Por ello, el Centro de Investigación
y Formación de Acemi realizó el
conversatorio Los Biosimilares: un
Desafío para el Sistema de Salud, el
12 de julio, en el Hotel Bogotá Pla-
za de la ciudad de Bogotá. Durante
el conversatorio se resolvieron una
serie de objetivos propuestos al ini-
cio de la jornada. §
7
 Eventos
Seminario Abordaje Integral de la
Enfermedad Cardiovascular (Cali)
L
as enfermedades car-
diovasculares son aque-
llas que afectan el
corazón y las arterias
(fundamentalmente del cerebro,
de las piernas y del propio cora-
zón). Son importantes por ser
muy frecuentes y graves; y consti-
tuyen la principal causa de muerte
en los países desarrollados. Algu-
nos ejemplos son el infarto del
Seminario Abordaje Integral de la
Enfermedad Cardiovascular (Bogotá)
E
n Colombia, desde fina-
les de los años sesenta,
las enfermedades car-
diovasculares empiezan
a ser reconocidas como causa de
morbilidad y mortalidad. A comien-
zos de la década de los ochenta ad-
quieren relevancia epidemiológica:
a partir de ese momento, y duran-
te los siguientes 30 años, han ocu-
pado los cinco primeros puestos
8 Septiembre-diciembre 2018
miocardio (infarto cardiaco), la an-
gina de pecho o las isquemias ce-
rebrales (trombosis o derrames).
El Centro de Investigación y For-
mación de Acemi llevó a cabo el
25 de julio, en el Hotel Interconti-
nental de la ciudad de Cali, el se-
minario Abordaje Integral de la
Enfermedad Cardiovascular. El
evento contó con la participación
en la lista de las principales causas
de mortalidad para el país.
Por tal razón, el Centro de Inves-
tigación y Formación de Acemi
realizó, el pasado 26 de julio en
el Hotel Dann Carlton de la ciu-
dad de Bogotá, este seminario,
tras detectar que la enfermedad
cardiovascular representa un
problema de salud pública de in-
de conferencistas nacionales como
la doctora Martha Garzón Linares,
del Ministerio de Salud y Protec-
ción Social, quien explicó en su vi-
deoconferencia la Ruta Integral de
Atención para la hipertensión ar-
terial (HTA), y la doctora Socorro
López, de la Secretaría Distrital de
Salud, quien expuso su conferen-
cia El papel del ente territorial en la
promoción y prevención específica. §
terés nacional, que requiere ac-
ciones articuladas por parte de
todos los actores que participan
en el sistema de salud.
Una de cada cuatro personas fa-
llece por culpa de las enfermeda-
des cardiovasculares, un problema
que supone un costo económico
muy elevado, el cual se estima en
torno a los $6,4 billones al año. §
Foto: freepik.com

Seminario Abordaje Integral de la
Enfermedad Cardiovascular (Medellín)
E
l pasado 27 de julio, en
el Hotel Dann Carlton
de la ciudad de Mede-
llín, se llevó a cabo el
seminario Abordaje Integral de la
Enfermedad Cardiovascular, con
la participación de conferencistas
expertos en la materia.
Foto: freepik.com
Eventos
En la actualidad, la enfermedad
isquémica cardiaca, el acciden-
te cerebrovascular, la diabetes
y la enfermedad hipertensiva
ocupan los puestos 1.°, 3.°, 8.° y
9.° dentro de las diez principa-
les causas de mortalidad en Co-
lombia. §
Conexxión n Número 19 9
Cifras e indicadores

Cifras e indicadores del

sector salud en 2018

10 Septiembre-diciembre 2018
Cifras e indicadores del sector salud en 2018

Conexxión n Número 19 11
Cifras e indicadores

12 Septiembre-diciembre 2018
Cifras e indicadores del sector salud en 2018

Conexxión n Número 19 13
 Económico
Foto: freepik.com
La crítica situación financiera del sector
que recibe el nuevo Gobierno
D
esde hace varios años,
el sector salud vie-
ne atravesando una
difícil situación fi-
nanciera originada en factores
estructurales. A pesar de las medi-
das gubernamentales para mitigar
sus efectos, estos se han agravado,
produciendo una crisis que ya está
empezando a afectar la prestación
de los servicios.
El debate público y las propuestas,
incluidas las del nuevo Gobierno,
se han concentrado únicamente en
resolver un problema de flujo ori-
ginado en la cartera por cobrar de
las IPS, suponiendo erróneamente
que las EPS tienen recursos y no
quieren pagar para generar mayo-
res excedentes. Esta lectura par-
cial ha relegado a segundo plano el
examen de los problemas de largo
1
Vicepresidenta de Aseguramiento de Acemi
14 Septiembre-diciembre 2018
plazo, en particular, del desequili-
brio entre ingresos y egresos del
sector en su conjunto, que puede
llegar a hacer insostenible el sis-
tema de aseguramiento. Las di-
ficultades en el flujo son solo una
consecuencia de un problema de
fondo que es el que está realmente
generando la crisis. Se han toma-
do medidas para atacar el diagnós-
tico parcial: el giro directo. En el
Régimen Subsidiado (RS) y en algu-
nas EPS del Régimen Contributivo
(RC) se hace el giro directo de la
UPC de la Administradora de los
Recursos del Sistema General de
Seguridad Social en Salud (Adres)
a los prestadores, y el problema
continúa. Si se gira prácticamen-
te toda la UPC a los prestadores,
cabe preguntar: ¿es solo un pro-
blema de flujo, o es un problema
de insolvencia? ¿Qué lo origina?
Nelcy Paredes1
El sector está gastando más de lo
que tiene, y los ingresos disponi-
bles en el sistema provenientes
de la Nación y las entidades terri-
toriales no alcanzan a financiar el
creciente gasto. La tendencia iner-
cial del gasto en salud —tanto por
concepto de los servicios incluidos
en el plan de beneficio con cargo
a la UPC (PB) como por los no in-
cluidos (No PB)— es hacia el cre-
cimiento, no solo por los cambios
en la carga de enfermedad, el en-
vejecimiento y la mayor utilización
per cápita de servicios sino por la
incorporación casi inevitable de
nueva tecnología, particularmen-
te medicamentos de últimas gene-
raciones, la cual no es fácilmente
seguida de un crecimiento en los
ingresos con el mismo ritmo.
 La crítica situación financiera del sector que recibe el nuevo Gobierno

El sector está gastando más

En más de una ocasión, en esta
misma revista hemos planteado las
dificultades que enfrenta el sistema
para poder garantizar adecuada y
oportunamente los recursos finan-
cieros que se requieren para cubrir
la creciente demanda de servicios
de salud, hoy declarada como de-
recho fundamental. En el número
14 de Conexxión XXI se presentó
un análisis de los ingresos y gastos
a nivel macro, tanto del Régimen
Contributivo como del Subsidia-
de lo que tiene, y los ingresos
disponibles en el sistema
provenientes de la Nación y las
entidades territoriales no alcanzan
a financiar el creciente gasto.
do, para los años 2014 a 2017, y
se señalaron los retos presupuesta-
les para el año 2017: presupuesto
desfinanciado para pagar los gastos
corrientes y la mayor presión del
gasto generada por el inicio pleno
de la Ley Estatutaria. En la presen-
te edición, le hacemos seguimiento
a la situación presupuestal de cor-
to plazo y se plantean algunos retos
para el futuro.
Situación presupuestal
2017-2018
Como ha sido tradicional en los
últimos años, frente a una visión
presupuestal catastrófica al inicio
del año, al final el balance de los
giros del Fosyga–Adres termina
siendo aceptable, y el sector “pasa
a ras el año” con giros importan-
tes que le dan oxígeno al cierre de
la vigencia. En el RS, el déficit que
se presentaba al comienzo del año
se logró superar, por lo menos en
lo que respecta al giro de los re-
cursos que debía transferir Fosy-
ga–Adres, aunque con dificultades
respecto a la parte de la UPC que
se financia con las rentas propias
de las entidades territoriales, las
cuales ascienden a un poco más
de $1 billón. El giro de las UPC del
RC no tuvo problemas frente a lo
presupuestado.
En materia de la financiación de los
servicios No PB, los pagos efecti-
vos ascendieron a $3 billones en el

Tabla 1 . Situación presupuestal 2017

Ejecución 2017
Presupuesto inicial
Fosyga Adres Total
UPC Régimen
18.696.769.000.000,00 10.794.319.301.137,10 8.280.933.487.866,00 19.075.252.789.003,10
Contributivo
UPC Régimen
15.535.629.000.000,00 9.285.495.003.261,53 6.921.287.376.775,42 16.206.782.380.037,00
Subsidiado

Incapacidades 728.123.000.000,00 402.789.179.429,00 323.794.171.146,00 726.583.350.575,00

Licencias maternidad
654.904.000.000,00 341.990.688.068,00 309.598.091.064,00 651.588.779.132,00
y paternidad

Servicios No PB 1.619.455.000.000,00 1.532.824.348.560,48 1.518.890.208.560,31 3.051.714.557.120,79

37.234.880.000.000,00 22.357.418.520.456,20 17.354.503.335.411,70 39.711.921.855.867,90

Fuente: Informes de ejecución presupuestal suministrados por la Adres. Cálculo de Acemi

Conexxión n Número 19 15
 Económico

RC, frente a $1,6 billones que es-
taban disponibles al comienzo del
año. El esfuerzo de mayor dispo-
nibilidad presupuestal para poder
girar fue realizado principalmen-
te en la Adres porque esa enti-
dad, por autorización expresa de
la Ley que la creó, pudo reasignar
del resto de fuentes que adminis-
tra para cubrir las necesidades de
recursos en el No PB.
Situación presupuestal en 2018
A pesar del esfuerzo realizado, la
situación financiera del sector co-
menzó mal nuevamente en 2018.
Las dificultades presupuestales y
operativas de la Adres han gene-
rado una mora en el trámite de las
solicitudes de recobro en estudio.
En efecto, el año 2018 comenzó
con un presupuesto de $200.000
millones, que rápidamente se
ajustó a $1 billón con un traslado
interno restando apropiación pre-
supuestal al pago de UPC tanto
del RC como del RS que requiere
ser devuelta al final del año.
Hacia mediados del año, el Minis-
terio de Hacienda autorizó el tras-
lado de $800.000 millones de los
$2 billones que se comprometió a

Tabla 2 . Presupuesto 2018: inicial y ajustes a la fecha

"Presupuesto inicial
(Miles de pesos) Resolución 83/2018 Monto ajuste
Resolución 640/2017"
Régimen Contributivo 23.366.776.925 55% 23.750.440.960
UPC 21.059.046.000 49% 20.652.780.826 -406.265.174
UPC SSF 12.016.226.455 28% 12.016.226.455
UPC CSF 9.042.819.545 21% 8.636.554.371
Promoción y prevención 483.767.006 1% 483.767.006
SSF 314.169.668 1% 314.169.668
CSF 169.597.338 0% 169.597.338
Incapacidades 799.680.177 2% 799.680.177
SSF 695.721.754 2% 695.721.754
CSF 103.958.423 0% 103.958.423
Licencias de maternidad y paternidad 720.776.535 2% 720.776.535
Prestaciones REX 1.500.000 0% 1.500.000
Recobros 210.070.791 0% 1.000.000.000 789.929.209
Reconocimiento rendimientos financieros SSF 4.936.416 0% 4.936.416
Otros 87.000.000 0% 87.000.000

Régimen Subsidiado 18.751.322.100 44% 18.334.619.568

UPC RS 18.738.826.892 44% 18.322.124.360 -416.702.532
Cajas SSF 26.475.329 0%
UPC RS 18.712.351.563 44%
Recobros 12.495.208 0% 12.495.208

ECAT 169.800.032 0%
Atenciones, trasporte, indemnizac, etc. 165.927.919 0%
Red nacional de urgencias 3.872.113 0%

Otros de promoción 20.994.082 0% 20.994.082

Otros 430.551.991 1%
Contribución a SNS 74.955.308 0%
Contribución a Adres 89.295.030 0% 122.333.531 33.038.501
Sentencias y conciliaciones 3.000.000 0%
Recursos con destinación específica 161.564.182 0%
Pago obligaciones ESE con Fonsaet 51.737.471 0%
Fortalecimiento patrimonial 50.000.000 0%

TOTAL 42.726.949.922 100% 42.726.949.922

Fuente: Resoluciones de la Adres publicadas en su página web

16 Septiembre-diciembre 2018
 Económico

autorizar en el 2018. Según comu-
nicación de ese Ministerio, la meta
de pagos en el 2018 es de $2,8 bi-
llones ($2 billones de la Nación y
$0,8 billones de recursos propios
de Adres) para financiar los servi-
cios por fuera de la UPC que hoy
se prescriben por Mipres para el
RC. Esta cifra es claramente insu-
ficiente para financiar el gasto co-
rriente en este tipo de servicios,
que se estima —de manera muy
conservadora— en algo más de
$4 billones. Frente a este requeri-
miento, el nuevo ministro de Ha-
cienda deberá autorizar el giro
adicional, no de $1,2 billones, sino
de $3 billones, para financiar ade-
cuadamente el gasto corriente.
Adicionalmente, la situación se ha
agravado debido a problemas ope-
rativos relacionados con el contra-
to entre Adres y la firma auditora
que realiza el trámite de verifica-
ción de los soportes de los reco-
bros. Esta dificultad es en parte
responsable de los retrasos en el
cierre de los paquetes de solicitu-
des, como se observa en la tabla 3.
En diciembre de 2017, esta situa-
ción se logró compensar con un
mayor porcentaje de pago previo.
Se estima que los recobros que
están en trámite al corte de junio
de 2018 ascienden a $1,7 billones,
de los cuales se les han anticipado
$700.000 millones a EPS e IPS me-
diante el mecanismo de pago pre-
vio. Ya están en mora de respuesta
los recobros presentados hasta
abril, que ascienden a $1,01 bi-
llones. Según las normas, la Adres
tiene dos meses para estudiar y
pagar los recobros. Al corte de ju-
nio no se había terminado la audi-
toría de ningún paquete de 2018,
y solo hasta agosto se cerró el pa-
quete de enero.
Aunque el Ministerio de Hacien-
da actual insiste en que se fijó una
meta de pagos de $2,8 billones en
servicios No PB para 2018, la diná-
mica de la prescripción de este tipo
de servicios será casi del doble de
este valor, a pesar de las medidas
dispuestas para su control.
Los problemas de fondo
No obstante lo anterior y los pro-
blemas en el flujo de los recursos
que generan estas deficiencias en
presupuesto y en la operación del
proceso, la principal causa de la
crisis financiera del RC radica en
el elevado crecimiento del gasto
en servicios No PB cuya financia-
ción corresponde única y exclusi-
vamente al Estado, a través de la
Adres, y no a las EPS.
Reconocemos que el Gobierno
ha expedido normas para con-

Tabla 3 . Trámite de recobros

Fecha de Fecha máxima Fecha real de pago Días de Fecha de cierre Fecha real de Meses de
N°. paquete
presentación del giro previo del giro previo retraso normativo cierre vencido
517 15/05/2017 - - - 15/07/2017 18/01/2018 4
617 15/06/2017 - - - 15/08/2017 01/03/2018 4
717 15/07/2017 - - - 15/09/2017 15/12/2017 3
817 15/08/2017 29/08/2017 22/08/2017 0 15/10/2017 18/01/2018 3
917 15/09/2017 27/09/2017 27/09/2017 0 15/11/2017 01/03/2018 3
1017 15/10/2017 26/10/2017 31/10/2017 3 15/12/2017 13/04/2018 4
1117 15/11/2017 27/11/2017 27/11/2017 0 15/01/2018 04/05/2018 4
1217 15/12/2017 28/12/2017 22/12/2017 0 15/02/2018 31/05/2018 3 y 15 días
118 15/01/2018 25/01/2018 02/02/2018 6 15/03/2018 - 3 y 20 días
218 15/02/2018 27/02/2018 28/02/2018 0 15/04/2018 - 2 y 20 días
318 15/03/2018 28/03/2018 09/04/2018 2 15/05/2018 - 1 y 20 días
418 16/04/2018 26/04/2018 04/05/2018 6 15/06/2018 - 20 días
518 15/05/2018 24/05/2018 08/06/2018 10 15/07/2018 - 0
618 15/06/2018 27/06/2018 12/07/2018 10 15/08/2018 - 0

Fuente: Fechas reales son tomadas de la información de giro publicada en la página web de la Adres. Cálculos propios.

2
El mecanismo de pago previo permite que la Adres gire un porcentaje del valor del paquete de recobros presentado en el mes por una
EPS previo al estudio y verificación de la auditoría. El porcentaje autorizado se define en función del nivel de glosa que han presentado
las solicitudes de recobro de la EPS en meses anteriores. Una vez se ha estudiado y auditado el paquete, la Adres lo “cierra”, lo que im-
plica que gira en ese momento la diferencia entre el valor aprobado del paquete y el giro previo. Si lo aprobado es inferior al pago pre-
vio, la EPS debe devolver el valor pagado en exceso.

18 Septiembre-diciembre 2018
 La crítica situación financiera del sector que recibe el nuevo Gobierno

Tabla 4 . Proyección del monto de los recobros en 2018 do y pagado cerca de $3 billones
(menos, en algunos años) con lo
Año 2018
cual se han ido acumulando unas
Valor de los recobros en el 2018 5.279.010.509.682 cuentas por cobrar de las EPS al
Valor glosado 20 % 1.055.802.101.937 sistema que, al corte de diciem-
Requerimiento mínimo de caja para Adres 4.223.208.407.746 bre de 2017, ascendieron a $5,2
Presupuesto disponible hoy 1.000.000.000.000 billones. De estos, 50 % corres-
Presupuesto estimado MH (no está en Adres, pero el Ministe- ponden a deudas de más de 360
2.400.000.000.000 días. Las glosas no disminuyen las
rio dice que los tiene)
Recursos por conseguir adicionales a los recursos del punto cuentas por cobrar registradas en
1.823.208.407.746
anterior la contabilidad de las EPS porque
Fuente: Cálculos propios con base en la información reportada por EPS afiliadas a Acemi,
los montos correspondientes con-
que representan el 80 % del RC, del valor de los paquetes presentados a la Adres para tinúan siendo un activo hasta tan-
su trámite y pago. to no se resuelvan las glosas. De
hecho, por estas cuentas, sobre
trolar el crecimiento en el gas- nes en 2018, teniendo en cuenta las cuales las EPS consideran que
to de este tipo de servicios, pero el comportamiento presentado les asiste el legítimo derecho, ellas
estas han tenido escasos resulta- desde la entrada en operación han acudido a la vía judicial para la
dos y no han logrado reducirlo. de la plataforma. restitución de los recursos que les
Por el contrario, el valor de los corresponden. Las glosas sí pare-
servicios No PB se ha manteni- Este mayor gasto no ha podi- cen beneficiar las cuentas del sis-
do por encima de los $4 billones, do ser financiado adecuadamen- tema, porque sus valores no se
con una tendencia a crecer con te debido a la falta de recursos incluyen en las cuentas por pagar
la implementación de Mipres, del Estado para financiar estos y sí bajan la presión a las necesida-
plataforma que facilita que el servicios que, de manera incon- des de caja de Adres. En el RS, el
médico tratante prescriba medi- veniente, debe pagar primero la problema de los servicios No PB
camentos y servicios que las EPS EPS y luego solicitar su reembol- también ha crecido vertiginosa-
no están obligadas a financiar. Se so a la Adres (antes Fosyga). De mente, y las entidades territoria-
estima que el valor de estos ser- un valor promedio anual de $4 bi- les, que deben pagarlos, no tienen
vicios llegará a cerca de $5 billo- llones, el Gobierno ha reconoci- recursos para ello.

Conexxión n Número 19 19
 Económico
Si no se desincentiva racionalmen-
te la prestación de servicios No PB
(partiendo de un PB que respon-
da adecuadamente a las necesida-
des de salud de la población y de la
existencia de una entidad que de
manera legítima defina las cober-
turas), la viabilidad futura del sis-
tema se verá comprometida, y el
Gobierno y el Congreso tendrán
que definir claramente la forma de
financiar los mayores gastos, bien
sea a través de mayores cotizacio-
nes o de mayores impuestos con
destinación específica a garantizar
el acceso al servicio de salud.
La presión sobre los costos —que
se manifiesta de manera más explí-
cita en el monto de los recobros,
pero que también se observa en
los servicios incluidos en la UPC—
tiene múltiples causas, y dos de las
más importantes son la creciente
utilización de tecnología de punta
de muy alto costo y las ineficien-
cias a lo largo de la cadena. Los in-
centivos puestos inadecuadamente
en este gasto muestran la alta de-
pendencia del modelo de atención
centrado en servicios especializa-
dos, en hospitalizaciones de alta
complejidad y en el uso exagerado
de procedimientos de ayuda diag-
nóstica. Para racionalizar el gasto
se requiere fortalecer los progra-
mas de gestión integral de riesgo
en las EPS dirigidos no solo a pa-
cientes crónicos, sino, principal-
mente, a las poblaciones sanas,
coordinando acciones con las au-
toridades sanitarias y con otros
sectores para incidir sobre deter-
minantes de la salud.
Ahora, esta urgencia de recursos
adicionales surge en medio de otro
debate de política pública que tiene
que ver con la informalidad del em-
pleo, para lo cual se ha propuesto
reducir aún más los costos labora-
les vía la sustitución de las cotiza-
20 Septiembre-diciembre 2018
ciones por presupuesto nacional.
Es necesario advertir que los pro-
blemas en el flujo de recursos del
RC, sin considerar si son o no su-
ficientes, se relacionan con la de-
pendencia presupuestal de las
decisiones del Ministerio de Ha-
cienda, que define el monto y el
plan de caja de los recursos de par-
te del impuesto de renta que finan-
cian la parte de la cotización que se
les disminuyó a los empresarios.
La garantía del derecho a la salud,
tal como lo establece la Ley Esta-
tutaria, está seriamente amenaza-
da por la falta de recursos para su
cumplimiento. Se requiere actuar
en dos frentes: establecer normas
para controlar y racionalizar el
gasto, pero también se requieren
con urgencia mayores recursos. Si
se trasforman las cotizaciones en
recursos de presupuesto nacio-
nal, la ley que lo defina deberá es-
tablecer un porcentaje mínimo de
destinación específica para hacer
coherente la definición de recur-
sos con la declaración de la salud
como derecho fundamental.
Conclusión
Por los problemas que genera la
falta de liquidez del sistema, año
tras año las propuestas se con-
Foto: freepik.com
centran en buscar soluciones pe-
queñas para “pasar el año”. Esta
urgencia del día no permite que el
sector se concentre en la proble-
mática de fondo que, de manera
simple, se puede resumir en que
se gasta más de lo que se puede
con los recursos de los que se dis-
pone. Conseguir más recursos es
una tarea necesaria, pero no es fá-
cil y no es la única.
Para equilibrar la ecuación se tie-
ne que trabajar en los ingresos y
en los gastos. La definición de los
ingresos, cualesquiera sean las
fuentes de los recursos, debe ser
coherente con la definición del Es-
tado Colombiano de la salud como
derecho fundamental. La Nación
y las entidades territoriales de-
ben disponer de los recursos que
sean necesarios para garantizar la
atención de todas las necesidades
de salud de las personas, con cali-
dad y oportunidad. Ello no signi-
fica que no se trabaje en buscar
una mayor eficiencia en el gasto,
tarea que requiere el compromiso
de todos: pacientes, profesionales
de la salud, EPS, IPS, proveedores
de insumos y medicamentos, au-
toridades e incluso de otros sec-
tores, en la atención oportuna de
los riesgos que pueden afectar la
salud de las personas. §
 Hoja de ruta para la gestión de desperdicios e ineficiencias en salud

Foto: freepik.com

Hoja de ruta para la gestión de

desperdicios e ineficiencias en salud

E
s primordial para Co-
lombia movilizarnos
rápidamente a la ge-
neración de iniciativas
enfocadas a la gestión de des-
perdicios e ineficiencias en salud.
Este artículo presenta una hoja de
ruta que sirve de guía para facili-
tar su implementación a través de
seis líneas estratégicas y el apren-
dizaje de experiencias interna-
cionales. La sostenibilidad a largo
plazo de nuestro sistema de salud
se ve, en primer lugar, amenaza-
da por (i) la presión demográfica
asociada al envejecimiento y a las
enfermedades crónicas no trasmi-
sibles, que para Colombia llegan
a representar aproximadamente
1
Asesor salud senior de Acemi y catedrático en temas de salud para la Universidad Pom-
peu Fabra (España) y la Universidad del Rosario (Colombia).
el 70 % de la carga de enferme-
dad; (ii) la presión tecnológica —
insumos y medicamentos—; y (iii)
la presión democrática asociada a
las expectativas crecientes de los
ciudadanos. En segundo lugar, esta
amenaza se agudiza por las condi-
ciones fiscales. Estos desafíos exi-
gen un aumento en el desempeño
del sistema, a través de la búsque-
da decidida y persistente de obte-
ner un equilibrio entre la eficiencia
económica y la calidad en la pres-
tación de servicios.
Han pasado casi dos décadas des-
de que el Informe Mundial de Salud
2000 (WHO, 2000), desarrollado
por la Organización Mundial de
Andrés Villegas Mejía1
la Salud (OMS), presentó por pri-
mera vez un marco analítico para
evaluar el desempeño de los sis-
temas de salud (OMS, 2000). Es
principalmente derivado de este
documento que varios organismos
multilaterales como el Banco Inte-
ramericano de Desarrollo (BID),
la misma OMS, el Banco Mundial
y la Organización para la Coope-
ración y el Desarrollo Económi-
co (OCDE), así mismo Gobiernos
de varios países e investigadores
académicos, han liderado investi-
gaciones y proyectos sobre des-
perdicios e ineficiencias en salud,
tomando el concepto desarrolla-
do por el New England Health-
care Institute (Delaune & Everett,

Conexxión n Número 19 21
 Médico
2008), que describe el desperdicio
en salud como todo aquello que
pueda suprimirse sin afectar la ca-
lidad en la prestación de servicios
al paciente.
El reciente informe de la OCDE
(Tackling wasteful spending on
health learning from OECD coun-
tries’ experience, 2017) indica que
una parte importante del gasto en
salud (véase tabla 1) en los paí-
ses de la OCDE es, en el mejor
de los casos, ineficaz y, en el peor
de los casos un despilfarro econó-
mico. Pone de manifiesto que los
desperdicios y las ineficiencias
se producen cuando los pacien-
tes no reciben la atención ade-
cuada, cuando los beneficios se
pueden obtener con menos re-
cursos y cuando los recursos se
eliminan innecesariamente de la
atención del paciente. En gene-
ral, la evidencia presentada sugie-
re que hasta una quinta parte del
gasto en salud en los países de la
OCDE podría canalizarse hacia un
uso más eficiente.
Este informe sugiere dos estrate-
gias principales para abordar los
desperdicios e ineficiencias en sa-
lud. La primera es dejar de inver-
tir en actividades que no generan
valor, por ejemplo, cirugías y pro-
cedimientos clínicos innecesarios,
obsoletos o duplicados. Y la segun-
da es buscar alternativas equivalen-
tes y menos costosas, por ejemplo,
promoviendo el uso de medica-
mentos genéricos, desarrollando
funciones avanzadas para enfer-
meras para el manejo de pacientes
crónicos, o asegurando que los pa-
cientes que no requieren atención
hospitalaria reciban tratamiento en
entornos menos costosos, como la
atención primaria. Además del én-
fasis realizado por la OECD y la
OMS, existen varios llamados para
rediseñar el sistema de salud con
22 Septiembre-diciembre 2018
Tabla 1. Hallazgos de desperdicios e ineficiencias en países de la OCDE
a. Uno de cada diez pacientes es herido innecesariamente en el punto de atención.
b. Más del 10 % del gasto hospitalario se destina a la corrección de errores médicos
evitables o a infecciones hospitalarias.
c. Los eventos adversos en una de cada diez hospitalizaciones agregan entre 13 % y
17 % de los costos hospitalarios, siendo un 70 % de ellos evitables.
d. Uno de cada tres partos es por cesárea, mientras que las indicaciones médicas
sugieren que las tasas de cesáreas deberían ser máximo del 15 %. Incluso siete
países están por encima del 35%.
e. Entre el 12 % y el 56 % de las visitas al departamento de urgencias son inapro-
piadas. Incluso países como Australia, Bélgica, Canadá, Francia, Italia y Portugal
informan que al menos una de cada cinco visitas a urgencias son inapropiadas.
f. En promedio, la pérdida por fraude y error es un 6 % de los gastos en salud, y
un tercio de los ciudadanos de países de la OCDE consideran que el sector de la
salud es corrupto o extremadamente corrupto (45 % a nivel mundial).
g. El uso de medicamentos genéricos oscila entre 10 % y 80 %.
Fuente: OCDE, 2017
el objetivo de aumentar su calidad i. Mejorar la salud poblacional. Ac-
a través de estrategias que gene- ceso oportuno, centrándose en la
ren valor y que protejan su sos- prevención y el bienestar.
tenibilidad financiera (Berwick, ii. Mejorar la experiencia individual
2012; Bush, 2007; Evans R., 2013; de la atención en salud. Prestación
IOM, 2001; Porter M., 2010; de servicio pertinente, satisfacto-
Smith J., 2001; Zimlichman & Le- ria y con calidad.
vin-Scherz, 2013). iii. Reducir el costo per cápita en sa-
lud. Búsqueda de eficiencia y opti-
Hoja de ruta para la mización de recursos.
gestión de desperdicios e
ineficiencias en salud A continuación, se presenta una
hoja de ruta que sirve de guía de
El desarrollo de iniciativas para implementación para las iniciativas
la gestión de desperdicios e in- encaminadas a la gestión de des-
eficiencias requiere contemplar perdicios e ineficiencias en salud
varios elementos que aseguren (véase figura 1), y que busca gene-
su alineación con la optimiza- rar el cambio que necesita nues-
ción en los desenlaces de salud tro sistema de salud. Esta hoja de
y con la sostenibilidad financie- ruta se basa en seis líneas estraté-
ra a largo plazo del sistema de gicas de acción: (i) voluntad polí-
salud. Para ello, la base funda- tica y liderazgo, (ii) clasificación
mental de toda iniciativa debe y priorización, (iii) integralidad
perseguir los objetivos de la en el diagnóstico, (iv) objetivos y
triple meta: desarrollada en el modelos dirigidos a la acción, (v)
2008 (Berwick, Nolan, & Whit- desarrollo efectivo y (vi) sistema-
tington, The Triple Aim: Care, tización y difusión.
Health, And Cost, 2008), esta
consiste en un enfoque para op- 1) Voluntad política y
timizar el desempeño del siste- liderazgo
ma de salud, proponiendo que
las instituciones de la salud bus- El Informe Mundial de Salud 2000
quen simultáneamente tres di- de la OMS manifestó que la máxi-
mensiones de desempeño: ma responsabilidad del desempe-
 Hoja de ruta para la gestión de desperdicios e ineficiencias en salud

ño del sistema de salud de un país Figura 1. Hoja de ruta y sus seis líneas estratégicas para la gestión de desperdicios e
ineficiencias en salud
recae en el Gobierno. Los res-
ponsables políticos deben obte-
ner una mejor comprensión de los
factores que hacen la diferencia,
centrándose en las reformas que
son relevantes y factibles, y que
generen resultados hacia esta di-
rección.

Sin embargo, múltiples acto-

res con diferentes responsabili-
dades participan en el sistema de
salud. Por lo tanto, cualquier ac-
ción dirigida a la gestión de des-
perdicios e ineficiencias debe
contemplarse mediante iniciati-
vas intersectoriales que impulsen
la generación de confianza entre
los actores como piedra angular.
Se requiere un compromiso y li-
derazgo de todos los actores invo-
lucrados para realizar un abordaje
Fuente: Elaboración propia.
pertinente según las múltiples eta-
pas en la producción de salud, importancia que tiene la articu- conceptualiza el liderazgo como
logrando que contribuyan al bien- lación de equipos multidiscipli- un proceso continuo que se de-
estar social a través de su impac- nares, los actores que deseen riva de la colaboración, el pen-
to en el desarrollo económico, generar este tipo de iniciativas samiento de sistemas complejos
la competitividad y la productivi- deben ejemplificar la teoría del y la mentalidad de innovación
dad. Comprendiendo el grado de liderazgo de la complejidad, que (Weberg, 2012).

Conexxión n Número 19 23
 Médico
2) Clasificación y
priorización
Es importante realizar una cla-
sificación y priorización de los
desperdicios e ineficiencias que
permita abordar su gestión con-
templando las recomendaciones
internacionales, así como el con-
texto nacional. La clasificación en
cinco categorías: (i) de diseño y
regulación, (ii) clínicas, (iii) opera-
cionales, (iv) administrativas o de
dirección y (v) de comportamien-
to poblacional, recoge la diversi-
dad de desperdicios e ineficiencias
que se encuentran en el sistema
de salud colombiano. Estas cate-
gorías describen circunstancias,
por ejemplo, asociadas a la fal-
ta de coordinación en la presta-
ción de salud, al uso inapropiado
de servicios o medicamentos, al
manejo subóptimo de condiciones
prevenibles y atención evitable,
y al fraude y abuso de diferen-
tes actores, entre otras (Pricewa-
terhouseCoopers’, 2010; Kelley,
2009; Bentley, Effros, Palar, & Ke-
eler, 2008; OCDE, 2017). Si bien
la primera categoría —de diseño y
regulación— no se encuentra des-
crita en la literatura internacional,
sugerimos su incorporación ya que
está asociada a la rectoría y gober-
nanza. La descripción de estas cin-
co categorías fue compartida con
varios ejemplos explícitos para Co-
lombia en la revista Conexxión XXI
(Acemi, 2018) en el ejemplar nú-
mero 18 de 2018.
Esta clasificación nos permi-
te identificar una amplia varie-
dad de fuentes de desperdicios e
ineficiencias, que se encuentran
agrupadas según el contexto o cir-
cunstancias en que se presentan
y los actores responsables de su
gestión. Aquellas organizaciones
que deseen desarrollar iniciati-
vas para su gestión deberán prio-
24 Septiembre-diciembre 2018
Realizar un enfoque en las causas de
desperdicio priorizadas permitirá alinear
y direccionar los esfuerzos de los diversos
participantes hacia objetivos que generen
impacto real en el sistema de salud.
rizar las diferentes fuentes según rrecta dirección de la iniciativa.
el contexto que mejor conocen
y, especialmente, según la fuente Tradicionalmente los sistemas de
que más podrían incidir favorable- salud han sido considerados como
mente aplicando el concepto de estructuras jerárquicas lineales.
la Triple Meta, para así profundi- Sin embargo, los recientes desa-
zar en el problema y aportar so- rrollos en las ciencias de la com-
luciones efectivas. Realizar un plejidad señalan a los sistemas de
enfoque en las causas de desper- salud como entidades complejas
dicio priorizadas permitirá alinear gobernadas por leyes de interac-
y direccionar los esfuerzos de los ción no lineal, autoorganización
diversos participantes hacia obje- y fenómenos emergentes (Martí-
tivos que generen impacto real en nez-García & Hernández-Lemus,
el sistema de salud. 2013). Es por ello que el conjun-
to de sus actividades tiende a ser
3) Integralidad en el descrito en términos de la teoría
diagnóstico de sistemas complejos o de la teo-
ría de sistemas dinámicos no linea-
Las tres dimensiones de la Triple les, ya que estas permiten abarcar
Meta son interdependientes, pues una gama extremadamente amplia
los cambios que persigue un ob- de procesos y componentes. Este
jetivo pueden afectar a los otros tipo de enfoques priorizan patro-
dos, a veces negativamente y a nes determinantes que reflejan
veces positivamente (Berwick, el sistema en su totalidad, en vez
Nolan, & Whittington, The Tri- de componentes aislados —o si-
ple Aim: Care, Health, And Cost, los—, identificando relaciones di-
2008). Así mismo, las diversas cau- námicas en lugar de interacciones
sas que derivan en desperdicios o estáticas, y comprendiendo que la
ineficiencias tienen vasos comuni- constante son las transiciones, los
cantes y, por consiguiente, están cambios y los efectos acumulati-
en su mayoría conectadas a tra- vos (Socolar, 2006).
vés de las diversas clasificaciones
y su propia complejidad. Su diag- Para realizar el diagnóstico de los
nóstico es una de las piezas fun- desperdicios e ineficiencias que se
damentales y posiblemente la más desean abordar, se sugiere rea-
compleja; por tanto, debe hacerse lizar su análisis contemplando el
con una alta rigurosidad. Su buen sistema de salud como un sistema
desarrollo permitirá comprender complejo, dinámico y no lineal,
a profundidad el problema que se que permita un planteamiento ex-
debe abordar, y asegurará una co- haustivo del problema. Para ello,
 Hoja de ruta para la gestión de desperdicios e ineficiencias en salud
se requiere un lente teórico y un
lente pragmático que ayuden a
comprender y estudiar su comple-
jidad en función de los grados de
interrelación de los diversos com-
ponentes del sistema, los cuales
también pueden ser desagregados
con el fin de hacerlos más accesi-
bles para su estudio (Kannampallil,
Schauer, Cohen, & Patel, 2011).
Por lo tanto, el diagnóstico debe
ser integral y con una visión mul-
tidimensional, considerando las
diversas alternativas, consecuen-
cias e implicaciones no solo dentro
de una categoría, sino en diversos
contextos y según la interacción de
diversos actores, incluso posible-
mente no contemplados al inicio.
Existen varias teorías y marcos de
referencia usados para el análisis
de políticas en salud que pueden
ayudar a realizar un diagnóstico
apropiado (Walt et ál., 2008; Sa-
batier, 2007). Hay que reconocer
que los marcos de referencia or-
ganizan la investigación median-
te la identificación de elementos
Figura 2. El “triángulo de política” de Walt & Gilson
Fuente: Walt & Gilson, 1994
y sus relaciones, sirviendo para la
generación de la teoría; sin em-
bargo, no explican o predicen el
comportamiento y los resultados
por sí mismos (Theories of the Po-
licy Process, 2007). Posiblemen-
te, uno de los más acertados para
nuestro propósito es el concepto
del “triángulo de política” —poli-
cy triangle, en inglés— (Walt & Gil-
son, 1994) que presenta un marco
de análisis de políticas específica-
mente para la salud. En su desa-
rrollo, los autores argumentaron
que la gran mayoría de políticas
de salud enfocan erróneamente la
atención en el contenido de la re-
forma, y descuidan a (i) los acto-
res involucrados, (ii) los procesos
contingentes en el desarrollo y la
implementación del cambio y (iii)
el contexto dentro del cual es de-
sarrollado. Por ello, propusieron
que todo análisis debe contemplar
esas tres perspectivas para obte-
ner una mayor comprensión del
problema en evaluación (véase fi-
gura 2). Por otro lado, a medida
que se ha expandido el número de
Conexxión n Número 19
actores involucrados en los proce-
sos de políticas, también se ha au-
mentado el interés en los “marcos
de red” —network frameworks,
en inglés— (Thatcher, 1998), que
describen los sistemas de interac-
ciones y la interconexión entre
grupos de actores vinculados en-
tre sí, que pueden estar estrecha-
mente conectados, pero que aún
son capaces de participar en accio-
nes colectivas. Los marcos de red
sirven de complemento al triángu-
lo de política para el diagnóstico
de desperdicios e ineficiencias en
salud. Por último, para la aplica-
ción de los resultados en forma de
políticas de salud, se puede aplicar
el “marco de múltiples flujos” —
multiple streams framework (MSF),
en inglés— que fue desarrollado
por John Kingdon en 1984 (Zohl-
nhöfe, Herweg, & Rüb, 2015), el
cual ha sido aplicado en una am-
plia variedad de ámbitos y su análi-
sis toma en cuenta el desarrollo de
la agenda política actual y sus res-
ponsables. Existe una amplia va-
riedad de marcos de referencia y
25
 Médico
teorías que pueden ser utilizados;
cada iniciativa podrá elegir los que
considere más pertinentes.
4) Objetivos y modelo
dirigidos a la acción
Los objetivos para este tipo de
iniciativas deben invitar a pasar
de la teoría a la acción. Por tanto,
deben estar encaminados hacia la
evaluación resolutiva más que a
la investigación teórica y cuanti-
ficación. Patton ofrece una forma
clásica de describir esta diferen-
cia: "la investigación teórica y la
cuantificación buscan demostrar,
mientras que la evaluación busca
mejorar" (Patton, 1990). La cuan-
tificación de desperdicios e inefi-
ciencias podría dejarse en manos
del Gobierno, entidades acadé-
micas u organizaciones multilate-
rales que dispongan de las bases
de datos requeridas y de los re-
cursos analíticos más adecuados.
Si bien es cierto que los países en
desarrollo (también llamados paí-
ses de ingreso bajo y medio —low
medium income countries, LMIC
en inglés—) suelen ser criticados
por no disponer datos altamen-
te confiables o tener dificultades
técnicas en su medición, son re-
conocidos por su agilidad en de-
sarrollar enfoques innovadores
hacia la prestación de servicios
en salud, a pesar de la diversidad
de desafíos que pueden presen-
tar (Mohanan, Hay, & Mor, 2016).
Basándonos en ello, la invitación a
los diversos actores presentes en
el sistema de salud debe funda-
mentarse en desarrollar objetivos
apoyados en principios transfor-
mativos y estratégicos, generando
recomendaciones (por ejemplo, a
través de hojas de ruta, consen-
sos, entre otros) que evalúen y
afronten los desperdicios e inefi-
ciencias identificados con una vi-
sión pragmática y resolutiva.
26 Septiembre-diciembre 2018
Tabla 2. Las seis dimensiones claves del informe Cruzando el abismo de la
calidad, del Instituto de Medicina
a. Seguridad Evite lesionar a los pacientes en la atención que reciben.
b. Puntualidad Reduzca las esperas y los retrasos perjudiciales.
Proporcione servicios basados en el conocimiento científico a todos
los que puedan beneficiarse, y absténgase de proporcionar servicios
c. Eficacia
a aquellos que no puedan beneficiarse (evitando el uso excesivo y la
infrautilización).
d. Eficiencia Evite el desperdicio.
Brinde atención que no varíe en calidad debido a características
e. Equidad personales como género, origen étnico, ubicación geográfica o estado
socioeconómico.
f. Centrado en Brinde cuidados que sean respetuosos y respondan a las preferen-
el paciente cias, necesidades y valores individuales del paciente.
Fuente: IOM, 2001
Tabla 3. Las diez recomendaciones del informe Cruzando el abismo de la calidad
para un sistema de salud completamente diferente
1. Atención basada en relaciones de cuidado y sanación continuos
2. Personalización basada en las necesidades y valores del paciente
3. El paciente como fuente de control
4. Conocimiento compartido y libre circulación de información
5. Toma de decisiones basada en la evidencia
6. La seguridad como prioridad del sistema
7. La necesidad de transparencia
8. Anticipación de las necesidades
9. Disminución continua de desperdicios
10. Cooperación entre el equipo médico y asistencial
Fuente: IOM, 2001
En esta dirección, todo objeti- vos), las prohibiciones (límites) y
vo que se persiga debe construir- los recursos o permisos (incenti-
se desde los cimientos de la triple vos). En consecuencia, los objeti-
meta, y debe extenderse a las seis vos deben definir claramente los
dimensiones y las diez recomen- resultados (outputs) que se desea
daciones presentadas por el in- medir, y han de plantear el desen-
forme Cruzando el abismo de la lace en salud que se quiere obte-
calidad, del Instituto de Medicina ner; pero además, conviene que
(IOM, 2001) (véase tablas 2 y 3). estén ligados a dos mecanismos
Al analizar las organizaciones de la adicionales: por un lado, a un mar-
salud como un sistema complejo, co de actuación que permita reco-
este informe hace un llamado ur- nocer los límites razonables y los
gente hacia un cambio fundamen- estándares mínimos y, por otro
tal para cerrar la brecha de calidad lado, a un conjunto de incentivos
en la prestación de servicios. Para (de diversas formas) que logren
ello, describió tres medidas que un cambio positivo en el compor-
pueden conducir a la innovación tamiento de los actores en todos
autoorganizada del sistema de sa- los niveles. Adicionalmente, ligado
lud: la orientación dirigida (objeti- a los objetivos, deben estar des-
 Hoja de ruta para la gestión de desperdicios e ineficiencias en salud
critos los “entregables” a producir
y el impacto que se desea gene-
rar una vez concluido el proyecto.
El desarrollo de objetivos bajo
este panorama requiere un mode-
lo que impulse un direccionamien-
to ágil hacia la acción, y que a la
vez examine la complejidad intrín-
seca del sistema de salud. El mo-
delo de “cuñas de estabilización”
—wedges en inglés—, desarrolla-
do por Pacala & Socolow en te-
mas medioambientales (Pacala &
Socolow, 2004) y adoptado para
el análisis en salud por Berwick
& Hackbarth (Berwick & Hac-
kbarth, 2012), es apropiado para
este propósito —véase entrevis-
ta a D. Berwick en JAMA (JAMA
& Berwick, 2012)—. Este mode-
lo expone la dificultad que reside
en descubrir una única actividad
que tenga impacto en la totalidad
de un sistema, y más aún en un
sistema tan dinámico como el de
salud, que demanda una sosteni-
bilidad a largo plazo. Para respon-
der a este desafío, la aplicación de
“cuñas de estabilización” consis-
te en realizar un abordaje integral
a través de la implementación de
estrategias simultáneas que afron-
ten un conjunto de “cuñas” reco-
nocidas por su alto impacto. Este
modelo además invita a la partici-
pación de diversos actores del sis-
tema, buscando la generación de
estrategias asociativas y colabora-
tivas con un objetivo y una direc-
ción común, aportando cada uno
desde sus propias habilidades y
conocimiento.
5) Desarrollo efectivo
El desarrollo de este tipo de ini-
ciativas reclama un enfoque
multidisciplinario y multinivel, in-
volucrando de primera mano a
los responsables de decisiones
que puedan comprometerse en
su desarrollo y, más importante
aún, comprometerse en la imple-
mentación de los resultados que
se produzcan. Se debe construir
y articular redes de instituciones
y organizaciones a nivel macro
Conexxión n Número 19
y micro que desarrollen las cau-
sas específicas de desperdicio, y
que busquen la colaboración con
otros grupos que estén realizando
el mismo trabajo en otras líneas
o causas priorizadas, consideran-
do los vasos comunicantes entre
las diversas clasificaciones de des-
perdicio. Esto permitirá explo-
rar y evaluar minuciosamente las
causas según el contexto en que
se presenta, identificando desde
un primer momento las etapas y
los responsables que permitan
una gestión específica, dirigida,
pragmática y resolutiva, tomando
en cuenta varias alternativas y sus
consecuencias.
Es el equipo de personas quien
dará la dirección, contemplando
las fuentes de desperdicio priori-
zadas y los objetivos trazados. A
continuación, se resumen las prin-
cipales recomendaciones para
asegurar un desarrollo efectivo.
Para ello, el equipo debe hacerse
responsable de una implementa-
ción y ejecución decisiva, contem-
27
 Médico
plando cada uno de los elementos
que se exponen.
i. Reunir y asegurar los
recursos
Parece una tarea sencilla; sin em-
bargo, la reunión de recursos
depende en gran medida de la
voluntad política y del liderazgo
obtenido. Los recursos varían: fi-
nancieros o económicos, huma-
nos, necesidades de información
o bases de datos, herramientas
de análisis, entre otros. Es de vi-
tal importancia identificar y asegu-
rar recursos que sean confiables,
asequibles, fáciles de usar y sufi-
cientes. Y deben ser garantizados
tanto al principio de la iniciativa,
como durante todo su desarro-
llo, asegurando un flujo apropiado
a lo largo del proyecto para evitar
barreras que comprometan las di-
ferentes etapas o fases que com-
ponen una iniciativa.
Una rápida aprobación y obtención
(preferiblemente desde un comien-
zo) de un presupuesto facilitará la
elaboración de la propuesta de in-
vestigación. Este presupuesto ha-
bilita la reunión de expertos en el
campo que ayuden a plantear el
problema, desarrollar los objetivos,
identificar la metodología más acer-
tada, plantear el plan de trabajo con
sus respectivas fases, definir la mez-
28 Septiembre-diciembre 2018
cla de insumos adecuada generando
un listado de necesidades y recur-
sos, definir un presupuesto global y
acordar los entregables que buscan
obtener resultados de eficiencia y
disminuir o eliminar el desperdicio.
Este presupuesto permitirá tomar
tracción y agilidad, logrando el com-
promiso de los responsables para la
ejecución de la iniciativa.
ii. Acompañamiento
Trabajar de la mano con una orga-
nización que posea una experticia
global sobre el sistema de salud y
goce de las relaciones necesarias
para involucrar a diversos actores
de la cadena brindará credibilidad
y una mayor solidez al desarrollo
de la iniciativa. Su mayor función es
apadrinar y acompañar el proyec-
to para custodiar que los objeti-
vos no se desvirtúen, los procesos
no se obstaculicen, los recursos
no se desvíen, y no se abandone
la dirección comúnmente acorda-
da. Para ello es fundamental que
la organización señalada siembre y
genere confianza entre los miem-
bros del equipo continuamente,
fomente la transparencia y la coo-
peración, solicite compartir infor-
mación oportunamente, invite a
la crítica constructiva y pertinen-
te, dé seguimiento a los compro-
misos adquiridos, aporte desde
su experiencia, facilite y extienda
las relaciones entre diversos ac-
tores y movilice al equipo hacia la
obtención de resultados. Adicio-
nalmente, debe velar por que los
miembros del equipo prescindan
de intereses particulares y adop-
ten un interés general hacia el sis-
tema de salud en su totalidad.
iii. Determinar la metodología
más apropiada
Una vez se haya obtenido clari-
dad sobre el contexto en que se
produce el desperdicio evaluado,
existe una variedad de metodo-
logías de investigación a emplear
según se considere más apro-
piado. Debido a la naturaleza in-
trínseca de cada subcategoría, el
proyecto de investigación puede
tomar varios rumbos y usar dife-
rentes metodologías. Las metodo-
logías generalmente se clasifican
en cuantitativas y cualitativas. Su
elección dependerá de los objeti-
vos propuestos; de la clasificación
y del contexto del desperdicio, y
de la disponibilidad del tiempo, las
herramientas y los recursos de-
mandados. Se debe reconocer
que existen ciertas metodologías
que permiten una aproximación
más ágil a la identificación de vic-
torias tempranas, que son críticas
para alcanzar entusiasmo y lograr
la participación de más actores;
mientras que otras metodologías
Foto: freepik.com
 Hoja de ruta para la gestión de desperdicios e ineficiencias en salud
permiten un desarrollo más aca-
démico y riguroso. Algunas ini-
ciativas deberán comprender la
combinación de ambas metodo-
logías.
La investigación cuantitativa se
utiliza para examinar un problema
mediante la generación de datos
numéricos o datos que se pue-
dan transformar en estadísticas
aplicables. Para la evaluación de
desperdicios e ineficiencias en sa-
lud, se podrían usar modelos ma-
temáticos basados en la teoría de
juegos que describen la estructu-
ra organizacional y proponen so-
luciones matemáticas; modelos
econométricos cuasiexperimen-
tales como la “diferencia en dife-
rencias” —DD, por sus siglas en
inglés—, que evalúa el efecto de
una medida específica (por ejem-
plo una regulación) en un perío-
do determinado; el análisis de
frontera —frontier analysis, en
inglés—, como el “análisis en-
volvente de datos no paramétri-
co” —data envelopment analysis,
DEA, en inglés— o el “análisis pa-
ramétrico de frontera estocásti-
ca” —stochastic frontier analysis,
SFA, en inglés—, que utilizan una
frontera eficiente para evaluar
la productividad de organizacio-
nes individuales en relación a un
conjunto de referencia; las “me-
didas compuestas o parciales de
proceso” —composite measures,
en inglés— que evalúan medidas
de desempeño individuales y se
presentan en una calificación agre-
gada y resumida; entre otras. Sin
embargo, se debe tener en cuen-
ta que este tipo de métodos sue-
len ser complejos, exigen fuentes
de información confiables y gene-
ralmente requieren el apoyo de la
academia.
La investigación cualitativa, por otro
lado, es principalmente investiga-
ción exploratoria, principalmente a
través de la observación, y se utiliza
para descubrir y comprender las ra-
zones, significados, opiniones, mo-
tivaciones subyacentes y patrones
de relaciones. Los métodos cuali-
tativos varían al utilizar técnicas no
estructuradas o semiestructura-
das, y los resultados pueden usar-
se para obtener conclusiones o para
proporcionar información sobre el
problema. Entre los métodos más
comunes se incluyen los grupos fo-
cales (discusiones grupales) o los
paneles de expertos que pueden
generar documentos tipo consenso,
por ejemplo, aplicando la metodolo-
gía Delphi; las entrevistas individua-
les a profundidad; y las encuestas
online o en persona (que pueden in-
cluir campos abiertos o cerrados).
Existe un movimiento para exigir
pruebas de éxito más sistemáti-
cas, rigurosas y objetivas, y para
ello las metodologías mixtas son
de gran valor. Los programas pi-
loto son un vehículo para realizar
evaluaciones con fines resoluti-
vos, y pueden ser desarrollados
estructuradamente aplicando la
“investigación evaluativa” —eva-
luation research, en inglés—. Su
principal objetivo es evaluar el
impacto de intervenciones socia-
Conexxión n Número 19
Foto: freepik.com
les tales como la implementación
de nuevos programas, innovacio-
nes en los servicios, entre otros,
proporcionando evidencia obje-
tiva, sistemática y completa so-
bre el grado en que el programa o
piloto logra los objetivos previs-
tos, incluyendo el grado en que
se producen otras consecuencias
no anticipadas que podrían tam-
bién ser consideradas relevantes
para el programa. Para su imple-
mentación se recomienda seguir
ciertos estándares (Farrington,
2003) a través de cinco fases: (i)
la conceptualización y medición
de los objetivos del programa y
otros resultados relevantes no
anticipados; (ii) la formulación de
un diseño de investigación y los
criterios para demostrar la efec-
tividad del programa, incluyen-
do la consideración de grupos
de control o alternativas a ellos;
(iii) el desarrollo y la aplicación
de procedimientos de investi-
gación, incluyendo previsiones
para la estimación o reducción
de errores en la medición; (iv)
la construcción de los indicado-
res de desempeño y la evalua-
ción adecuada de la efectividad;
y (v) la identificación de proce-
sos para comprender y explicar
los hallazgos.
29
 Médico
En general, algunas recomenda-
ciones a tener en cuenta para el
desarrollo de la metodología se-
leccionada son evitar el sesgo;
identificar expertos tanto del tema
evaluado como del método o los
instrumentos de investigación a
utilizar; reconocer las limitaciones
propias de la metodología selec-
cionada, especialmente en la cons-
trucción de conclusiones; usar en
lo posible muestras representati-
vas (si bien es cierto que algunas
metodologías cualitativas usan un
tamaño de muestra pequeño y los
encuestados se seleccionan para
cumplir con una cuota determi-
nada); así como obtener validez
interna (fundamental para evalua-
ciones matemáticas y economé-
tricas), que mide en qué grado los
resultados son atribuibles a la va-
riable independiente selecciona-
da y no a otra posible explicación
no contemplada, y obtener la vali-
dez externa, que mide el grado en
que los resultados de la evaluación
pueden ser generalizados al resto
de la población.
iv. Medición de resultados
Todo indicador suele establecerse
para mejorar el desempeño y para
medir el impacto de las medidas
u objetivos establecidos según los
recursos invertidos o los esfuer-
zos realizados. Además de moni-
torear y evaluar el desempeño, los
indicadores proporcionan infor-
mación basada en evidencia para
la toma de decisiones estratégicas.
Existe una amplia diversidad de
indicadores en salud ya estable-
cidos, que pueden usarse para la
medición de resultados en la ges-
tión de desperdicios e ineficien-
cias en el sector. Para identificar
el indicador más acertado se re-
quiere distinguir entre los dos ti-
pos de eficiencia: la “eficiencia
30 Septiembre-diciembre 2018
Se deben construir indicadores de
eficiencia y desempeño que aborden los
desperdicios según su causa o fuente
priorizada, ya que deben ajustarse al
contexto y a los actores que se presentan.
técnica” y la “eficiencia asignada” tre las partes involucradas sobre
(Pessino, Pinto, Cafagna, Giles & su implementación. Esto permiti-
Tolsa, 2016; (Cylus, Papanicolas rá acciones más dirigidas hacia los
& Smith, 2017). También es im- objetivos perseguidos y la optimi-
portante identificar indicadores zación de los recursos invertidos,
que contemplen cada una de sus además de evitar posibles malen-
tres categorías: (i) a nivel de sis- tendidos que afecten el progreso
tema, por ejemplo tasa de morta- del proyecto.
lidad temprana o expectativa de
vida; (ii) a nivel de enfermedad, Varios proyectos internacionales
por ejemplo tasas de superviven- de alta calidad han abordado el
cia; y (iii) a nivel de subsector, por desarrollo de indicadores de des-
ejemplo número de descargas empeño para salud, y sirven de
hospitalarias (Joumard, Hoeller, referencia para la selección de in-
André, & Nicq, 2010). dicadores adecuados para iniciati-
vas en nuestro país. Se destacan el
Se deben construir indicadores Proyecto de Indicadores de Cali-
de eficiencia y desempeño que dad de Atención Médica —Health
aborden los desperdicios según Care Quality Indicator (HCQI), en
su causa o fuente priorizada, ya inglés—, de la OCDE; la Herra-
que deben ajustarse al contexto mienta de Evaluación del Desem-
y a los actores que se presentan. peño para el Mejoramiento de la
Para ello, se recomiendan indi- Calidad en los Hospitales —Per-
cadores que evalúen etapas par- formance Assessment Tool for
ciales y también un total global a Quality Improvement in Hospi-
través del impacto en el desenla- tals (PATH), en inglés—, una ini-
ce de salud señalado. Es de gran ciativa de la Oficina Regional de la
importancia determinar un nú- OMS para Europa; y el “National
mero limitado de indicadores que Quality Measures Clearinghouse
sean evaluados críticamente con (NQMC)”, producido por la Agen-
base en sus influencias y relacio- cia de Investigación y Calidad de la
nes, y que tengan como objetivo Asistencia Sanitaria —AHRQ, por
analizar y mejorar el desempeño sus siglas en inglés— del Departa-
de manera gradual y sistemática, mento de Salud y Servicios Huma-
en una perspectiva holística (Si, nos de Estados Unidos.
You, Liu, & Huang, 2017). Adicio-
nalmente, antes de comenzar el El Proyecto de Indicadores de Ca-
desarrollo de las iniciativas, debe lidad de Atención Médica (HCQI)
haber claridad de los indicadores a de la OCDE se inició en 2001. Su
utilizar y alcanzar un acuerdo en- objetivo es desarrollar un conjun-
 Hoja de ruta para la gestión de desperdicios e ineficiencias en salud
to de indicadores que se basen en
datos comparables y puedan uti-
lizarse para plantear preguntas
sobre las diferencias en calidad
y desempeño entre países (Ke-
lley & Hurst, 2006). Cuenta con
una revisión y actualización en el
2015 que comparte una lista de
criterios de calificación (véase ta-
bla 4) (Carinci et. ál., 2015). Este
conjunto de indicadores abor-
da dos cuestiones principales: (i)
qué conceptos o dimensiones de
la calidad de la atención médica
se deben medir, y (ii) cómo se de-
ben medir; incluyendo además di-
mensiones de eficiencia y equidad
(véase figura 3). Con base en este
proyecto, se publicó un marco de
referencia (Arah, Westert, Hurst,
& Klazinga, 2006) que toma una
visión más amplia, social y de sa-
Figura 3. Marco de referencia de la OCDE para la medición del desempeño de los sistemas de salud
Fuente: Kelley & Hurst, 2006
lud pública, generando una pers-
pectiva más holística de la salud y
sus determinantes, y reconocien-
do los objetivos clave de la política
de salud adoptados por la OCDE
y sus países miembros.
La Herramienta de Evaluación del
Desempeño para el Mejoramien-
to de la Calidad en los Hospitales
(PATH) es un proyecto de la Ofici-
na Regional de la OMS para Euro-
pa lanzando en 2003. Su objetivo
es ayudar a los hospitales a eva-
luar su desempeño, cuestionar sus
propios resultados y traducirlos
en acciones de mejora, permitien-
do el apoyo y la creación de redes
entre los hospitales participantes
(Veillard et ál., 2005). El proyec-
to identifica seis dimensiones para
evaluar el desempeño del hospital:
Conexxión n Número 19
(i) eficacia clínica, (ii) seguridad,
(iii) concentración del paciente,
(iv) eficiencia de la producción,
(v) orientación del personal y (vi)
gobierno receptivo; y proporcio-
na una lista de criterios para iden-
tificar los indicadores apropiados
(véase tabla 5).
El National Quality Measures
Clearinghouse (NQMC), de la
Agencia de Investigación y Calidad
de la Asistencia Sanitaria (AHRQ)
del Departamento de Salud y Ser-
vicios Humanos de Estados Uni-
dos es una iniciativa desarrollada
en 2001, que desafortunadamen-
te fue retirada en julio de 2018
por falta de financiamiento fede-
ral. La misión de NQMC era pro-
porcionar un mecanismo accesible
a un conjunto de actores del sec-
31
 Médico

Tabla 4. Criterios para calificar el Proyecto de Indicadores de Calidad de Atención Médica de la OCDE

Criterio Definición
Existe suficiente evidencia científica para respaldar un vínculo entre el valor de un indicador y uno o más aspec-
Validez
tos de la calidad de la atención médica.
Fiabilidad Las mediciones repetidas de un fenómeno estable obtienen resultados similares.
Un indicador mide un aspecto de la calidad con alta importancia clínica, alta carga de morbilidad o alto uso de
Relevancia
la atención médica.
Un indicador mide un aspecto de la calidad que está sujeto al control de los proveedores o del sistema de
Capacidad de
atención de la salud, y que en realidad se utiliza a nivel nacional para la formulación de políticas, el monitoreo o
acción
el desarrollo de estrategias.
Viabilidad
Se puede derivar un indicador para las comparaciones internacionales sin recursos adicionales sustanciales.
internacional
Los países informantes cumplen con la definición de datos relevante y donde las diferencias en los valores de
Comparabilidad
los indicadores entre países reflejan problemas en la calidad de la atención más que diferencias en metodolo-
internacional
gías de recolección de datos, codificación u otros motivos de falta de calidad de atención.
Fuente: Carinci et. ál., 2015

Tabla 5. Criterios para la selección de indicadores según la Herramienta de Evaluación del Desempeño para el Mejoramiento de la Calidad
(PATH) de la OMS Europa

Nivel Criterio Tema abordado por el criterio

¿El conjunto de indicadores es aceptable como tal por sus usuarios poten-
Validez aparente
ciales?
Conjunto de
indicadores Validez del contenido ¿Están todas las dimensiones cubiertas adecuadamente?
Validez de construcción ¿Cómo se relacionan los indicadores entre sí?
¿El indicador refleja aspectos del funcionamiento que importan a los usua-
Importancia y relevancia
rios y son relevantes en el contexto actual de la atención médica?
Indicadores
Potencial de uso (y abuso) y
¿Pueden los hospitales actuar sobre este indicador si surge un problema?
sensibilidad a la implementación
Fiabilidad ¿Se ha demostrado la fiabilidad (reproducibilidad) de los datos?
¿Existe un consenso entre usuarios y expertos de que esta medida está
Validez aparente relacionada con la dimensión (o subdimensión) que se supone que debe
evaluar?

Herramientas de ¿Se relaciona la medida con la subdimensión de desempeño que se supone

Validez del contenido
medición
Validez contextual
Validez de construcción
Carga de la recopilación de datos
Fuente: Veillard, et ál., 2005
debe evaluar?
¿Es válido este indicador en diferentes contextos?
¿Este indicador está relacionado con otros indicadores que miden la misma
subdivisión del desempeño hospitalario?
¿Los datos están disponibles y son de fácil acceso?

tor salud, entre ellos, los profesio-
nales médicos, los proveedores
de atención médica, los planes
de salud o aseguradoras, los sis-
temas integrados de prestación
y los compradores, para obtener
información detallada sobre me-
didas de calidad y promover su
difusión, implementación y uso
para informar las decisiones en la
prestación de salud. Esta iniciativa
ofrece 1.958 indicadores, distri-
buidos principalmente en cuatro
secciones: (i) procesos (60 %), (ii)
experiencia del paciente (22 %),
(iii) resultados (11 %), y (iv) otros
(7 %). El NQMC se basó en las
iniciativas anteriores de AHRQ en
medición de calidad, incluyendo
el Sistema de Evaluación de Me-
dición de Calidad Computarizada
Orientada a Necesidades (CON-
QUEST, por sus siglas en inglés),
el Proyecto de Ampliación de Ca-
lidad de Cuidados (Q-SPAN, por
sus siglas en inglés), el Proyecto
Red de Medición de Calidad (QM-
Net, por sus siglas en inglés) y el
Desempeño Inventario de Medi-
das (PMI, por sus siglas en inglés)
(AHRQ, 2018).
6) Sistematización y
difusión
Uno de los grandes propósitos de
esta llamada hacia la gestión de
desperdicios e ineficiencias en sa-
lud es que varios actores del siste-

32 Septiembre-diciembre 2018
 Hoja de ruta para la gestión de desperdicios e ineficiencias en salud
ma se entusiasmen a realizar este
tipo de proyectos y así se abar-
que una gran mayoría de fuentes
de desperdicios e ineficiencias.
Para aumentar la agilidad en la im-
plementación de nuevos proyec-
tos, se invita a que toda iniciativa
genere una hoja de ruta que, de
forma organizada y estructurada,
recoja las experiencias previstas
y también las no anticipadas. Esta
hoja de ruta debe ser documenta-
da de tal forma que sea fácilmente
aplicable en diferentes contex-
tos, describiendo paso a paso los
diagnósticos y las observaciones
realizadas, los hallazgos identifi-
cados, las estrategias producidas
y las conclusiones alcanzadas. En-
tre más sistematizada esté la hoja
de ruta, más fácil será la replica-
ción por parte de otros actores
del sistema. Deberá reconocer las
limitaciones propias del proyec-
to y hacer recomendaciones para
investigaciones futuras, especial-
mente contemplando una conti-
nuidad dentro de la complejidad
misma del sistema de salud. Tam-
bién deberá incluir la descripción
de los indicadores construidos y
las estrategias exitosas.
La amplia difusión de las iniciati-
vas es elemento fundamental para
sensibilizar a los actores del siste-
ma sobre la relevancia que este
tema tiene para la sostenibilidad
a largo plazo del sistema de sa-
lud, y para generar su entusiasmo
y compromiso hacia la construc-
ción de iniciativas resolutivas. La
divulgación puede realizarse en di-
ferentes fases del proyecto, desde
su concepción, hasta la obten-
ción de resultados tanto parcia-
les como finales. Su presentación
en diversos foros académicos, de
salud y empresariales fomenta el
diálogo para que cada iniciativa se
nutra de crítica constructiva op-
timizando ejecución, y que pue-
de emplearse para (i) invitar a los
actores a que cooperen compar-
tiendo bases de datos e informa-
ción críticas para la investigación,
(ii) establecer y consolidar alian-
zas que permitan su desarrollo
Conexxión n Número 19
y (iii) obtener recursos (huma-
nos y financieros) que acompa-
ñen el proyecto. La socialización
de los resultados finales debe te-
ner como objetivos: (i) impulsar a
diversos actores a desarrollar ini-
ciativas similares a través de la im-
plementación de los resultados
obtenidos, (ii) propiciar la replica-
ción de la misma iniciativa en otros
contextos similares (por ejemplo,
otra condición médica, geografía,
etc.) y (iii) motivar el desarrollo
de otras iniciativas encaminadas a
nuevas fuentes de desperdicios o
ineficiencias.
Aprender de iniciativas
internacionales
Colombia puede aprovechar la in-
formación existente sobre el va-
lioso trabajo realizado por otras
regiones. Europa y Estados Unidos
han llevado la delantera en el de-
sarrollo de diversos programas y
proyectos alrededor de la gestión
de desperdicios e ineficiencias. A
continuación, se destacan algunas
33
 Médico
iniciativas internacionales que sir-
ven de apoyo para esta gestión.
• El proyecto HealthBASKET
(Papanicolas & Cylus, 2017;
Busse, Schreyögg, & Smith,
2008) proporcionó el primer
análisis en profundidad so-
bre la variabilidad en los cos-
tos de la atención para nueve
países europeos. Mediante "vi-
ñetas de casos" que describen
tipos particulares de pacientes
(basados en la edad, el género
y las comorbilidades), el estu-
dio comparó e intentó explicar
las variaciones en los costos del
consumo de recursos entre los
países. La ventaja de este enfo-
que permitió calcular y compa-
rar, entre países, los servicios
incluidos en los planes de be-
neficio. Ante la ausencia de la
estandarización y uso amplia-
do de Grupos Relacionados de
Diagnóstico —DRG, por sus si-
glas en inglés—, Colombia po-
dría explorar las conclusiones
de este estudio y validar su apli-
cabilidad.
• El proyecto European Health
Outcomes, Performance and
Efficiency (EuroHOPE) (Hak-
kinen, Iversen, Peltola, Seppala,
& Malmivaara, 2013), financia-
do por la Comisión Europea,
ha logrado importantes avan-
ces en las comparaciones de
eficiencia, calidad y costos de la
atención hospitalaria. Este es-
tudio utiliza datos vinculados a
nivel del paciente, que permi-
ten la medición de resultados y
el uso de recursos de atención
médica para grupos de pacien-
tes comparables. El primer ob-
jetivo estuvo relacionado con
el desarrollo de indicadores y
los métodos para la medición,
y la comparación del desempe-
ño de los sistemas de salud ba-
34 Septiembre-diciembre 2018
sado en registros regionales. El
segundo objetivo fue describir
las variaciones entre los países
europeos y explorar las razo-
nes detrás de las diferencias
de desempeño entre países,
regiones y proveedores para
evaluar la relación entre los re-
sultados y los costos.
• Inspirado en el Dartmouth At-
• La Herramienta de Evaluación
del Desempeño para el Mejo-
ramiento de la Calidad en los
Hospitales (PATH) (Veillard et
ál., 2005) fue comparada en
2008 con una serie de proyec-
tos de evaluación del desempe-
ño hospitalario. Su objetivo fue
evaluar las posibles superposi-
ciones y la competencia en las
iniciativas de desempeño hos-
pitalario e identificar enfoques
para una evaluación de los pro-
yectos disponibles (Groene,
Skau, & Frølich, 2008).
• El Dartmouth Atlas, publicado
por primera vez en 1996, fue
desarrollado por el Instituto de
Dartmouth y ha documenta-
do variaciones evidentes en la
distribución y el uso de los re-
cursos médicos en los Estados
Unidos, según diversos nive-
les de su geografía. El Atlas re-
vela variaciones notables tanto
en la práctica como en el gasto,
haciendo que la variación en la
prestación de la atención mé-
dica sea visible para médicos,
investigadores, líderes de sis-
temas y responsables de for-
mular políticas (Smith, 2011).
Entre sus hallazgos, revela que:
los médicos que brindan una
atención más agresiva que la
recomendada en la evidencia
son responsables de una par-
te significativa de los costos de
atención médica en los Estados
Unidos, es decir, aproximada-
mente medio billón de dóla-
res anuales; más de un tercio
del gasto en atención al final de
la vida se asocia con creencias
médicas y no está respaldado
por la evidencia clínica; entre
otras observaciones (The Dart-
mouth Institute for Health Poli-
cy and Clinical Practice, 2018).
las, el Servicio Nacional de Sa-
lud de Inglaterra —NHS, por
sus siglas en inglés— desarrolló
la serie NHS Atlas de Variación,
que ofrece una visión integral
de la atención médica desde
una perspectiva geográfica y
tiene como objetivo medir una
gama de indicadores que inclu-
yen el gasto y los resultados
(NHS, 2018; Mays, 2011). La
iniciativa NHS RightCare acon-
seja, entre otras cosas, que se
realice el mejor uso posible
de los recursos: (i) abordan-
do el uso y la infrautilización de
los recursos, (ii) comprendien-
do su desempeño a través de
la identificación de la variación
entre poblaciones demográ-
ficamente similares para que
puedan adoptar e implementar
rutas óptimas de atención de
manera más eficiente y efec-
tiva, y (iii) enfocándose en las
áreas de mayor oportunidad
priorizando programas que
ofrecen mejores oportunida-
des para aumentar la atención
médica (NHS-England, 2018).
Recientemente, el NHS pro-
puso detener o reducir el uso
rutinario de 17 intervenciones,
que incluyen, entre otras, ci-
rugía para roncar, inyecciones
para la espalda y artroscopia de
rodilla para la osteoartritis, a fa-
vor de tratamientos menos in-
vasivos y más seguros que sean
igual de efectivos (Robinson,
2018). Muchas de estas inter-
venciones ya habían sido res-
 Hoja de ruta para la gestión de desperdicios e ineficiencias en salud

tringidas, pero el NHS quiere

una consistencia nacional den-
tro de dos años. Para ello, ha
identificado dos categorías de
intervenciones que se desfinan-
ciarán: (1) los procedimientos
que no disponen de evidencia
concluyente sobre su eficacia y
(2) los procedimientos que de-
ben realizarse solo cuando se
cumplen los criterios clínicos
específicos (Iacobucci, 2018).

• El Consorcio Internacional
para la Medición de Resulta-
dos de Salud —ICHOM, por
sus siglas en inglés— tiene
como objetivo transformar los

sistemas de salud midiendo e
informando de manera estan-
darizada los indicadores de
desempeño para su uso a nivel
internacional (ICHOM, 2018).
Este proyecto se formó, prin-
cipalmente, para abordar el
desafío que genera la abun-
dancia de indicadores de des-
empeño en salud —que por
su volumen podría dificultar la
selección adecuado— y para
enfocar la selección hacia indi-
cadores que generen valor al
sistema de salud y, en especial,
a los pacientes (Porter, Lars-
son, & Lee, 2016). Para ello,
ICHOM define un conjunto de
indicadores estandarizados,
proporcionando un marco de
referencia internacional ajus-
tado al riesgo por condición
médica definida. Esta iniciativa
cumple tres funciones: (i) fa-
cilitar la adopción y la imple-
mentación de indicadores de
desempeño estandarizados,
(ii) permitir la cooperación
para generar valor en el siste-
ma de salud y (iii) invitar a los
pagadores (aseguradoras) y a
los Gobiernos a alinear los in-
centivos financieros y promo-
ver la transparencia.
Reflexión final
El primer paso para la gestión de
desperdicios e ineficiencias es con-
siderar al sistema de salud como un
sistema complejo. Para ello el mo-
delo de “cuñas de estabilización”
permite un abordaje simultáneo e
integral de las diversas causas de
desperdicios, considerando las co-
nexiones intrínsecas entre ellas.
La hoja de ruta presentada en este
artículo y sus seis líneas estraté-
gicas enmarcan los pasos a se-
guir en la gestión de desperdicios
e ineficiencias para Colombia, y su
principal objetivo es facilitar su im-
plementación, además de generar
interés entre los actores del siste-
ma para priorizar su desarrollo. Se
requieren iniciativas dirigidas a la
generación de oportunidades que
asignen más eficazmente los recur-
sos e integren áreas fragmentadas
en el cuidado de la salud. La clasi-
ficación presentada permite con-
templar todos los horizontes del
sistema de salud, realizando su
Foto: freepik.com
diagnóstico y abordaje. Los objeti-
vos que se tracen deben configurar
el comportamiento, los intereses y
los incentivos de los diversos acto-
res en cada nivel para promover su
compromiso y su rol de responsa-
bilidad en el proceso.
Para implementar la hoja de ruta,
podemos aprender de las iniciati-
vas ya desarrolladas internacional-
mente que ayudan a acelerar este
proceso para nuestro país. Es pre-
ciso establecer metas inmediatas y
a mediano y largo plazos, que nos
dirijan a la acción. Todos los nive-
les en el sistema, liderados princi-
palmente por el Gobierno, deben
movilizarse hacia una mejora con-
tinua desde lo micro hasta lo ma-
cro, es decir, desde la experiencia
del paciente hasta el vasto entor-
no de políticas, incentivos y regula-
ciones. Es indispensable consolidar
una voluntad política por parte del
Gobierno y un liderazgo colabora-
tivo por parte de los diversos acto-
res; sin ello, difícilmente cualquier
iniciativa llegará a buen puerto. §

Conexxión n Número 19 35
Médico
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Conexxión n Número 19 37
 Médico
Programa
Ampliado de
Inmunizaciones:
gran barrera contra
las enfermedades
inmunoprevenibles
Foto: freepik.com
H
ace 40 años se esta-
bleció el Programa
Ampliado de Inmuniza-
ciones (PAI) en Colom-
bia, para brindar acceso a todos los
niños de 1 a 5 años a un programa
permanente de vacunación contra
estas 6 enfermedades: tuberculo-
sis, polio, difteria, tétanos, tos feri-
na y sarampión, con el objetivo de
disminuir la morbimortalidad infan-
til (Ministerio de la Protección So-
cial & Instituto Nacional de Salud,
2003). Es de resaltar que las vacunas
se consideran como una de las inter-
venciones más costoefectivas para
prevenir la morbimortalidad causa-
da por enfermedades trasmisibles
(World Health Organization, Unicef
& The World Bank, 2013).
Durante estas 4 décadas se han in-
cluido nuevas vacunas, más seguras
y eficaces. Esto llevó al Ministerio de
Salud y Protección Social (MSPS) a
afirmar, en el año 2013, que el PAI
de Colombia es el más moderno y
completo de América Latina (Minis-
terio de Salud y Protección Social,
2015c). Esto significa que no solo
se han garantizado las vacunas del
PAI básico, sino que a lo largo de los
años se han incluido biológicos para
prevenir enfermedades como la he-
patitis, Haemophilus influenzae tipo
1
Presidente de la Junta Directiva de Acemi.
38 Septiembre-diciembre 2018
B, rotavirus, neumococo, varice-
la y cáncer de cuello uterino, entre
otras enfermedades inmunopreve-
nibles. El Gobierno central invier-
te cerca de 180 millones de dólares
al año para la compra los biológicos,
los cuales distribuye a las entidades
territoriales, IPS y EPS, responsables
de ejecutar el PAI.
Los avances durante los últimos
años son indiscutibles; sin embar-
go, las coberturas de vacunación
en Colombia han fluctuado en-
tre buenos resultados con algunas
vacunas y durante algunos perío-
dos y disminución en otros (Ló-
pez, 2007). La meta del 95 % de
niños y niñas menores de 1 año va-
cunados contra tuberculosis, polio,
DPT, Haemophilus influenzae tipo
b, hepatitis, rotavirus, neumoco-
co e influenza continúa siendo un
reto, mucho más ante la presen-
cia de casos importados de saram-
pión en Colombia y ante los brotes
en la región de las Américas y en
Europa de enfermedades conside-
radas como eliminadas. El último
brote de sarampión en Colombia
se presentó en 2011, con un caso
importado de Brasil, en los siguien-
tes años se diagnosticaron 3 casos
originarios de diferentes países eu-
ropeos: España, Alemania y Suiza.
Juan Gonzalo López Casas1
La no trasmisión autóctona que ori-
gine una epidemia en el país como
causa de los casos importados indi-
ca las buenas coberturas y la adecua-
da reacción de todas las entidades
para bloquear y evitar la extensión
de esta infección. La certificación de
Colombia como país libre de trans-
misión autóctona desde el año 2014
es retada permanentemente ante
estas situaciones (Ministerio de Sa-
lud y Protección Social, 2015b).
Existe una amplia discusión en torno
al denominador con el cual se calcu-
la la cobertura, razón por la cual el
Ministerio de Salud y Protección So-
cial decidió revisar las proyecciones
demográficas, resultando que, de los
1.122 municipios, las poblaciones se
ajustaron en 842, obteniendo que
alrededor de 500 municipios tenían
coberturas útiles (Ministerio de Sa-
lud y Protección Social, 2013). Con
la nueva proyección se obtuvo una
cobertura en menores de un año del
91,4 % y de un 93,5 % para los ni-
ños y niñas de un año; aunque esta
cifra oculta desigualdades cuando
se compara la situación en diferen-
tes departamentos, por ejemplo,
con triple viral, en el 2017 Bolívar,
Córdoba y Chocó estuvieron por
 Programa Ampliado de Inmunizaciones: gran barrera
contra las enfermedades inmunoprevenibles

debajo del 90 %; por el contrario, En nuestro país, se debe avanzar en sustancialmente para alcanzar co-
Atlántico y Norte de Santander lle- consolidar la eliminación del saram- berturas útiles, con el objetivo de
garon casi al 100 %. Seguramente pión, polio, rubéola, el síndrome de proteger de enfermedades inmuno-
el nuevo censo contribuirá a aclarar rubeola congénita y el tétanos neo- prevenibles a nuestra población y,
esta situación. natal; controlar la incidencia de en- en especial, a los niños.
fermedades como la fiebre amarilla,
De acuerdo con los datos publica- difteria, tuberculosis meníngea, he- Es necesario continuar intensifican-
dos a través del Sistema Integral de patitis A y B, neumococo, Haemo- do la vigilancia epidemiológica y la
Información de la Protección So- philus influenzae tipo b, diarreas investigación, garantizar el presu-
cial (Sispro), las coberturas de va- producidas por rotavirus, tos ferina, puesto, avanzar en el sistema de
cunación contra tuberculosis, polio, parotiditis e influenza; y disminuir la información, definir claramente
sarampión, rubeola, parotiditis, dif- incidencia de cáncer cérvico uteri- la población a vacunar, utilizar los
teria, tos ferina, tétanos, influenza no por el virus del papiloma huma- avances en tecnología informática,
tipo B y hepatitis B en los últimos 5 no (Ministerio de Salud y Protección fortalecer la institucionalidad, pro-
años han tenido el comportamiento Social, 2015a). mover ampliamente que los pa-
que se ilustra en la figura 1. dres y cuidadores lleven a los niños
En este propósito, todas las institu- a vacunar y contrarrestar los movi-
Las coberturas útiles se deben man- ciones y entidades que participan mientos antivacuna a través del de-
tener, de lo contrario algunos grupos en el Programa deben contribuir bate científico. §
poblacionales serán susceptibles a las
enfermedades trasmisibles para las Figura. 1 Coberturas vacunación menores de un año 2013-2017
cuales existen vacunas. Esta pobla-
ción de susceptibles se acumula con
el tiempo y podría, en un momento
determinado, hacer perder la inmu-
nidad colectiva, considerada como
de rebaño o de grupo, en la cual los
no vacunados son protegidos por los
inmunoprotegidos, exponiendo a la
población en general al resurgimien-
to de enfermedades inmunopreve-
nibles que hoy están en proceso de
eliminación, erradicación o control,
tal como está sucediendo en Europa
a causa de los movimientos antiva-
cuna y a la creencia de la población
en que estas enfermedades hoy son
inexistentes. Fuente: Sispro

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Conexxión n Número 19 39
 Jurídico
Foto: freepik.com
L
as estadísticas actua-
les en relación con la
obesidad y el sobre-
peso en la población
de nuestro país parecen adver-
tir que los colombianos no te-
nemos una idea clara sobre si lo
que consumimos a diario es bue-
no o no para nuestra salud. Pese
a entender que algunos produc-
tos tales como las frutas y ver-
duras son totalmente saludables
por ser de origen natural, lo cier-
to es que, al tomar las decisiones
en los supermercados, la tarea
de escoger adecuadamente no
es tan fácil, específicamente para
aquellos productos que vienen
empaquetados, toda vez que la
información que se suministra en
las etiquetas es ambigua e insufi-
ciente para el consumidor.
Como prueba de lo anterior, te-
nemos los resultados de la En-
cuesta Nacional de la Situación
1
Asesora en asuntos legislativos Acemi.
40 Septiembre-diciembre 2018
La urgencia en
el etiquetado
de alimentos en
Colombia para
poder saber qué
tan saludable es lo
que consumimos
Nutricional (ENSIN), documen-
to publicado por el Ministerio de
Salud y Protección Social a finales
de 2017, que arroja importantes
cifras e información útil para el
desarrollo y seguimiento de polí-
ticas públicas, y que indicó, entre
sus resultados, aspectos que de-
ben llamar nuestra atención, por
ejemplo, que el exceso de peso
en los menores en edad esco-
lar se incrementó de 18,8 % en
2010 a 24,4 % en 2015, específi-
camente en población entre los 5
y los 12 años de edad.
Además, señaló que uno de cada
cinco adolescentes (17,9 %) pre-
senta exceso de peso, específi-
camente entre los 13 y 17 años
de edad; y en la población adul-
ta (entre los 18 y 64 años), uno
de cada tres jóvenes y adultos tie-
ne sobrepeso (37,7 %), mientras
que uno de cada cinco es obeso
(18,7 %). Con base en lo ante-
Karen Pulido Reyes1
rior, se infiere que el 56,4 % de
la población presenta exceso de
peso, lo que significa un incre-
mento de 5,2 puntos porcentua-
les con respecto al 2010.
Estas cifras nos llevan conside-
rar varias reflexiones respecto al
nexo entre las decisiones sobre la
alimentación y el sobrepeso, toda
vez que, aunque la actividad física
es absolutamente importante, la
conclusión de muchos países del
mundo es que la mayor causa de
obesidad, sobrepeso y algunas en-
fermedades no transmisibles en la
población está directamente rela-
cionada con su mala alimentación,
convirtiendo este tema en asunto
de salud pública de relevancia.
Al observar el etiquetado que
ofrece la industria alimentaria en
Colombia, se encuentra que, en

letra menuda, se enlistan ciertos
ingredientes y referencias de can-
tidades sobre cosas tales como
calorías, azúcares, carbohidra-
tos, grasas o sodio, que realmen-
te no brindan claridad sobre si
estos componentes y sus canti-
dades son balanceados o son ex-
cesivos, si su consumo frecuente
representa un riesgo para la sa-
lud, si será bueno para los niños,
entre otras inquietudes. Es más,
a diario los consumidores se en-
cuentran frente a productos
empaquetados que en su deno-
minación suenan presuntamente
“saludables”, ya que llevan títu-
los que hacen presumir al com-
prador que está escogiendo algo
natural y beneficioso, pero sin
saberlo, al final su composición
contiene tantos aditivos, quími-
cos, azúcares y cosas no saluda-
bles, que terminan siendo todo
lo contrario. Lo anterior reviste
mayor importancia cuando pen-
samos en la responsabilidad que
conlleva escoger los productos
La urgencia en el etiquetado de alimentos en Colombia
para poder saber qué tan saludable es lo que consumimos
“La conclusión de muchos países
del mundo es que la mayor causa
de obesidad, sobrepeso y algunas
enfermedades no transmisibles en la
población está directamente relacionada
con su mala alimentación.”
que van a consumir nuestros ni-
ños, niñas y adolescentes.
Bajo este escenario, lo prime-
ro que se podría pensar es que,
como consumidores, tenemos
derecho a saber y conocer de
forma clara e inequívoca, qué tan
saludable es realmente un pro-
ducto que se está consumiendo,
partiendo de la base que no todo
producto comestible es realmen-
te un alimento.
Al respecto, el Estatuto del Con-
sumidor señala, entre sus prin-
cipios y objetivos, el proteger,
promover y garantizar la efec-
tividad y el libre ejercicio de los
derechos de los consumidores,
amparando el respeto a su digni-
dad y a sus intereses económicos,
pero en especial, lo referente a la
protección frente a los riesgos
para su salud y seguridad.
Adicionalmente, esta norma esta-
blece derechos tales como el de
recibir productos de calidad, el de-
recho a que los productos no cau-
sen daño en condiciones normales
de uso y la protección contra las
consecuencias nocivas para la sa-
lud, la vida o la integridad de los
consumidores; en la misma línea,
se consagra el derecho a recibir in-
formación completa, veraz, trans-
parente, oportuna, comprensible,
verificable, idónea, en especial so-
Conexxión n Número 19
bre los riesgos que puedan derivar-
se de su consumo o utilización.
Entonces, la problemática no gira
en torno al reconocimiento de
estos derechos, porque están re-
conocidos hace bastante tiempo,
sino a la forma en que se deben
hacer efectivos cuando hablamos
de la información que se recibe
de parte de los productores de la
industria de alimentos en los pro-
ductos empaquetados.
Dando una mirada a nivel global,
la Organización de las Naciones
Unidas para la Alimentación y la
Agricultura (FAO), señaló que el
sobrepeso y la obesidad son el
sexto factor principal de riesgo
de defunción en el mundo. Cada
año fallecen alrededor de 3,4 mi-
llones de personas adultas como
consecuencia del sobrepeso o la
obesidad. Además, el 44 % de la
carga de diabetes, el 23 % de la
carga de cardiopatías isquémicas
y entre el 7 y el 41 % de la carga
de algunos cánceres son atribui-
bles al sobrepeso y la obesidad.
Con base en esto, varios países
alrededor del mundo han desa-
rrollado diferentes mecanismos
de prevención, entre ellos, el
etiquetado de alimentos, con el
propósito de que los ciudadanos
tomen decisiones responsables
sobre su alimentación, con infor-
mación más clara y entendible.
41
 Jurídico

Gráfica basada en foto: Daniela Ardiles (Chile)

En países como Inglaterra, los ín- continente europeo, incremen- aconsejable), sin eliminar la infor-
dices de obesidad se convirtieron tando además los costos para la mación que tradicionalmente se
en un problema de salud pública, atención en salud de todas las pa- presentaba, esta medida ha ayu-
toda vez que, según cifras el Mi- tologías que de esta situación se dado para que lo británicos to-
nisterio de Sanidad, aquella está desprenden. men decisiones más saludables
afectando a uno de cada cuatro sobre lo que compran y comen.
adultos y a alrededor de uno de Como parte de las soluciones
cada cinco niños de entre 10 y 11 planteadas para atacar esta pro- Adicional a lo anterior, la industria
años. A ellos se atribuyen como blemática, y después de varias in- alimenticia está trabajando con el
causas la ingesta de comida pro- vestigaciones que arrojaban que Gobierno inglés en un programa
cesada o comidas rápidas, beber las diferentes etiquetas eran con- llamado “Acuerdo de Responsa-
alcohol, comer fuera de casa, de- fusas, se implementó una sema- bilidad”, que tiene como objetivo
jarse tentar por un postre, comer forización en el etiquetado de los reducir la cantidad de grasas, ca-
porciones más grandes de las que alimentos, la cual advierte a los lorías y sal en los alimentos. Para
se necesitan, consumir bebidas consumidores cuando un produc- los británicos, las etiquetas no es-
azucaradas, estar deprimido y co- to contiene exceso de algún com- tán diseñadas para satanizar ali-
mer de más por esta condición, el puesto como azúcar, sal, grasa y mentos, sino para que la gente
sedentarismo y, en ocasiones, al- ácidos grasos saturados, que pue- analice lo que está comiendo y se
gunos factores de salud o genéti- de ser nocivo para la salud. Me- asegure de que sea parte de una
cos. Esta situación ha convertido diante la asignación de colores: dieta balanceada.
a ese país en uno de los que tie- rojo (no saludable), verde (sa-
ne mayor población obesa en el ludable) y amarillo o ámbar (no Pero hay más ejemplos cercanos.
En países latinoamericanos como
“La industria alimenticia está Ecuador, el Ministerio de Salud
Pública ha considerado la mala
trabajando con el Gobierno inglés alimentación como un factor de
riesgo para que se produzcan en-
en un programa llamado “Acuerdo fermedades crónicas. De acuer-
do con cifras reportadas por esa
de Responsabilidad”, que tiene como entidad, en 2013 se registraron
63.104 defunciones generales, y
objetivo reducir la cantidad de grasas, las principales causas de muerte
fueron la diabetes mellitus y en-
calorías y sal en los alimentos.” fermedades hipertensivas, con

42 Septiembre-diciembre 2018
 La urgencia en el etiquetado de alimentos en Colombia
para poder saber qué tan saludable es lo que consumimos

4.695 y 4.189 casos, respectiva- Atendiendo esta preocupación, en

mente, según la información del el año 2014 Ecuador implementó
Anuario de Nacimientos y Defun- un “Reglamento sanitario de etique-
ciones publicado por el Instituto tado de alimentos procesados para
Nacional de Estadística y Censos el consumo humano”, a través del

Foto: www.anfab.com/ Ecuador.

(INEC). Además, 2.942 personas
murieron por enfermedades is-
quémicas del corazón.
Con base en estos datos, las au-
toridades sanitarias ecuatorianas
han asociado los excesos de azú-
car a la diabetes, el exceso de sal
a la hipertensión y el de grasas
como factor de riesgo para enfer-
medades cardiovasculares y cere-
brovasculares.
De acuerdo con la Encuesta Na-
cional de Salud y Nutrición 2012
(Ensanut), en Ecuador la preva-
lencia de sobrepeso y obesidad
se registra en 8,6 % para niños
y niñas menores de 5 años, en
30 % en población escolar (5-
11 años), en 26 % en adoles-
centes (12-19 años) y en 63 %
en la población adulta entre 19
y 60 años.
cual se busca regular y contro-
lar el etiquetado de los alimentos
procesados, a fin de garantizar el
derecho constitucional de las per-
sonas a la información oportuna,
clara y no engañosa sobre el con-
tenido y las características de los
alimentos, que permita al consu-
midor la elección correcta y evitar
toda concepción errónea de sus
cualidades o beneficios.
Se obligó, entonces, a la industria
de alimentos a incluir etiquetas con
barras de colores, en las cuales el
color rojo se asocia a los compo-
nentes de alto contenido, sumado
a la frase “ALTO EN…”; el color
amarillo fue asignado a los compo-
nentes de contenido medio, suma-
do a la frase “MEDIO EN…”, y el
color verde, asignado a los compo-
nentes de bajo contenido, en con-
junto con la frase “BAJO EN…”.
Pero, además, ordenó incluir fra-
ses específicas para ciertas si-
tuaciones, por ejemplo, para los
alimentos y bebidas cuyo conte-
nido sea menor al 50 % del ali-
mento natural, se debe indicar
“Este producto contiene menos del
50 % del alimento natural en su
contenido”. Para las bebidas ener-
géticas, se debe indicar literal-
mente: “producto no recomendado
para lactantes, niños, niñas, ado-
lescentes, mujeres embarazadas,
mujeres en período de lactancia,
personas de la tercera edad, dia-

Conexxión n Número 19 43
 Jurídico
béticos, personas sensibles a la ca-
feína, personas con enfermedades
cardiovasculares y gastrointestina-
les” y “no consumir bebidas ener-
géticas antes, durante y después de
realizar actividad física, ni con be-
bidas alcohólicas”. Para el caso de
productos que contengan trans-
génicos, se debe incluir una fra-
se que lo advierta abiertamente.
Otro país con iniciativas simila-
res es Chile, en donde los índices
de sobrepeso y obesidad también
han sido asociados a la mala ali-
mentación. Según cifras publica-
das en el estudio Panorama de la
Foto: Twitter/@drhuerta
44 Septiembre-diciembre 2018
Seguridad Alimentaria y Nutricio-
nal en América Latina y el Caribe
2017, publicado por la Organiza-
ción de las Naciones Unidas para
la Alimentación y la Agricultura
(FAO), el 30 % de la población
adulta en Chile sufre de obesi-
dad (el 24,8 % de los hombres
y el 32,8 % de las mujeres ma-
yores de 18 años). Y en relación
con el sobrepeso, el 64,7 % de
los hombres y el 63,1 % de las
mujeres mayores de 18 años su-
fren de esta condición. Para el
caso de los niños, el 9,3 % de
la población infantil tiene sobre-
peso. Además, el estudio señala
Foto: Twitter/ La Tercera / Enrique Aguilera
que Chile está dentro de los paí-
ses donde el costo de calorías de
comida chatarra (golosinas y be-
bidas azucaradas) es menor al
costo de calorías de alimentos sa-
ludables como verduras.
Bajo estas preocupantes cifras,
desde el año 2016, el Gobierno
chileno decidió implementar po-
líticas públicas para enfrentar el
problema y, a través de medidas
preventivas, ayudar a los ciuda-
danos a tener entornos y esti-
los de vida más saludables. Es así
como se expide la Ley 20.606 so-
bre “composición nutricional de
alimentos y su publicidad”, que
tiene como objetivo proteger la
salud de los chilenos con un mar-
co regulatorio que permite, a
través de ciertos sellos, suminis-
trar al consumidor información
muy clara y visible con la ad-
vertencia “ALTO EN”, que indi-
ca cuando el producto es alto en
sodio, azúcar o grasas saturadas
por encima de los topes estable-
cidos por el Ministerio de Salud
y que, al ser consumidos en ex-
ceso, generan daños en la salud.
 La urgencia en el etiquetado de alimentos en Colombia
para poder saber qué tan saludable es lo que consumimos

Esta norma exige un etiquetado

especial para los alimentos gené-
ticamente modificados, conside-
rándose tales todos aquellos que
estén compuestos o contengan
material genético que ha sido
modificado en una forma que no
ocurre naturalmente.

Con base en esto, los chilenos

empezaron a cambiar sus hábi-
tos al momento de comprar en
los supermercados, y hoy en día
refieren escoger aquellos pro-
ductos que no contienen estas
etiquetas, por cuanto les da una
garantía de que son más saluda-
bles por no contener excesos de

Foto: Daniela Ardiles (Chile)

estos componentes.

Otro de los aspectos novedo-

sos de esta regulación es la inter-
vención en la alimentación de los
niños y jóvenes, ya que, en los es-
tablecimientos educativos, está
prohibida la venta, promoción
o entrega gratuita de alimentos
que excedan los topes, así como
la publicidad para menores de 14
años de alimentos cuya composi-
ción nutricional supere los límites
de azúcar, grasas y sodio estable-
cidos por el Ministerio de Salud.
De acuerdo con el articulado de
la Ley, cuando la publicidad o
promoción de estos alimentos
que exceden los topes esté dirigi-
da a menores de 14 años, no po-
drá realizarse utilizando ganchos
comerciales no relacionados con
la promoción propia del produc-
to. En este sentido, no podrán
utilizarse ganchos tales como ju-
guetes, accesorios, adhesivos y
otros similares.
Las anteriores experiencias ha-
cen que nos preguntemos si en
Colombia le estamos dando al
tema la verdadera importancia
que reviste; pero la realidad nos
muestra que, en primer lugar, no
sabemos qué tan saludable es lo
que consumimos; en segundo lu-
gar, no existe una ley que con-
trole la calidad y veracidad de la
información que debería suminis-
trar la industria alimenticia; y, fi-
nalmente —lo que es más grave
todavía—, tampoco hay normas
que protejan a nuestros niños,
niñas y adolescentes sobre la sa-
turación de publicidad a la que
están expuestos y que claramen-
te afecta sus decisiones sobre lo
que van a comer. Y si a esto le
sumamos las cifras de sobrepe-
so y obesidad, llegamos a la con-
clusión de que se hace necesario
que, con carácter urgente, se to-
men medidas de orden legislativo
que nos acerquen a la experiencia
de los países analizados.
Actualmente, están vigentes al-
gunos proyectos de ley que to-
can algunos de estos temas,
pero hay uno que vale la pena
resaltar: el Proyecto de Ley 19
de 2017 de la Cámara, que en-
tra a los debates finales en el
Senado al inicio de la legislatu-
ra 2018-2019, el cual, en su ver-
sión original, desarrollaba temas
de vital importancia, tales como:
i) el desarrollo de herramientas
tecnológicas que brinden infor-
mación sobre prevención de las
enfermedades no transmisibles;
(ii) el etiquetado de alimentos
a través de advertencias sanita-
rias sobre el alto contenido caló-
rico o bajo valor nutricional, que
permitiría a los consumidores y
padres de familia hacer eleccio-
nes conscientes de los produc-
tos que adquieren para sí y para
sus hijos; (iii) la indicación a la
industria de alimentos de redu-
cir los niveles de contenido ca-
lórico o bajo valor nutricional en
los productos de acuerdo con
lo establecido por las autorida-
des de salud; (iv) control a la pu-

Conexxión n Número 19 45
 Jurídico
blicidad de los alimentos de alto
contenido calórico o bajo va-
lor nutricional, haciendo obliga-
torio que se manifiesten ante el
público sus cualidades e impac-
to en la salud; (v) la prohibición
de publicidad abusiva y de ha-
cer promoción a estos alimen-
tos en eventos cuyo público o
población objetivo sean los ni-
ños, niñas y adolescentes; (vi)
las acciones públicas en favor de
hábitos de vida saludable, orien-
tadas a los entornos educativos
públicos y privados de educa-
ción preescolar, básica primaria
y educación media, en donde se
busca: a) garantizar la oferta de
alimentos saludables para nues-
tros niños, niñas y jóvenes; b) el
suministro de información apro-
piada para que aprendan a tomar
las mejores decisiones sobre los
alimentos que consumen, y c) la
prohibición de que en estos es-
cenarios exista una exhibición,
promoción o publicidad de pro-
ductos de alto contenido calóri-
co o bajo valor nutricional.
Desafortunadamente, este inte-
resante proyecto de ley, sufrió
graves modificaciones en su paso
por la Cámara de Representan-
tes, tales como la eliminación de
los artículos relacionados con (i)
la obligación del etiquetado de
alimentos que contuvieran alto
contenido calórico o bajo va-
lor nutricional; (ii) la eliminación
del artículo que obligaba a la in-
dustria de alimentos a bajar, en
un periodo de transición, los al-
tos contenidos de sodio, azúca-
res, grasas, edulcorantes, etc.,
de sus productos; (iii) la prohibi-
ción de entregar pautas por par-
te de los productores de bebidas
azucaradas y productos de alto
contenido calórico o bajo valor
nutricional, en cualquier activi-
dad o evento, cuyo público o po-
46 Septiembre-diciembre 2018
blación objetivo sean los niños niños, niñas y adolescentes, por-
y niñas, incluyendo eventos de- que la información nutricional que
portivos, académicos y demás actualmente se brinda en los em-
relacionados. paques no está diseñada para que
cualquier persona, especialmen-
Se espera que, en su paso por el te un niño, pueda discernir y en-
Senado, el proyecto de ley reto- tender si lo que está a punto de
me su rumbo original, porque de comer es bueno o no para su sa-
lo contrario este no serviría, y se lud. Y, siguiendo el ejemplo de
estaría postergando una solución otros países, también necesita-
a los problemas de sobrepeso y mos ejercer un mayor control so-
a la epidemia de obesidad por la bre la publicidad que se brinda a
cual atraviesa nuestro país, con la población infantil y adolescente
altos impactos sobre la pobla- en los eventos y escenarios donde
ción y su sistema de salud. ellos conviven, crecen, se forman
y se desarrollan, como una obliga-
Finalmente, se requiere mayor ción del Estado, considerando la
consciencia de parte de nuestros especial protección constitucional
legisladores sobre las implicacio- que tienen, lo cual solo traería be-
nes que esto tiene para nuestros neficios para su salud y su futuro. §
Referencias
Congreso de la República de Colombia. Proyecto de Ley 19 de 2017 Cámara. Gacetas
610 y 914 de 2017.
Ministerio de Salud Pública de Ecuador. (s. f.). Etiquetado de alimentos. [Disponible en:
https://www.salud.gob.ec/campana-etiquetado/].
Ministerio de Salud y Protección Social. (2015). Encuesta Nacional de la Situación
Nutricional (ENSIN) 2015.
National Health Service (UK). (2013). New colour-coded food nutrition labels launched.
[Disponible en https://www.nhs.uk/news/food-and-diet/new-colour-coded-food-
nutrition-labels-launched/].
National Health Service (UK). (2016). Obesity. [Disponible en https://www.nhs.uk/
conditions/obesity/].
Organización de las Naciones Unidas para la Alimentación y la Agricultura (FAO).
(2014). CIN2 Segunda Conferencia Internacional sobre Nutrición: mejor nutrición, mejor
vida. (Disponible en http://www.fao.org/about/meetings/icn2/preparations/document-
detail/es/c/253843/).
Organización Panamericana de la Salud (OPS). (2017, 10 de octubre). Informe
Nutricional FAO/OPS: Mujeres chilenas lideran índice de obesidad en Sudamérica.
[Disponible en https://www.paho.org/chi/index.php?option=com_content&view
=article&id=962:informe-nutricional-fao-ops-mujeres-chilenas-lideran-indice-de-
obesidad-en-sudamerica&Itemid=1005].
República de Chile. Ley 20.606 de 2016. (Disponible en https://www.leychile.cl/
Navegar?idNorma=1041570)
República de Colombia. (2011, 12 de octubre). Ley 1480 de 2011, “Por medio de
la cual se expide el Estatuto del Consumidor y se dictan otras disposiciones”. Diario
Oficial, n.o 48.220.
República del Ecuador. (2014). Reglamento sanitario de etiquetado de alimentos
procesados para el consumo humano. Acuerdo N.o 00004522.
 Tema
Central

Servicios sociosanitarios

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- Servicios sociosanitarios para - Servicios diferentes a los de salud

personas mayores en España reconocidos por el SGSSS
- Los servicios sociosanitarios y su - Cuidadores de personas con
relación con el sistema de seguridad enfermedades crónicas: reflexiones
social en salud sobre el cuidado
- Invisibles: propuestas hacia un - Servicios sociosanitarios y su
sistema de cuidados de dependencia relación con los servicios en salud
 Tema Central
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Servicios sociosanitarios para personas

mayores en España1

L
os servicios sociosani- ción, el catálogo de prestaciones, Ley de Dependencia, marca de-
tarios son aquellos que los recursos, los aspectos organi- rroteros para la prestación de ser-
coordinan la asistencia zativos y las líneas generales y es- vicios sociosanitarios a personas
social y sanitaria de co- pecíficas de actuación. Además, mayores en ese país. A continua-
lectivos en situación de depen- estos servicios deben estar conve- ción, se expondrán brevemente
dencia, como la de las personas nientemente coordinados con los una caracterización de dicho con-
mayores, los enfermos crónicos y servicios sanitarios, para garanti- texto y algunos datos relativos a la
las personas con alguna discapaci- zar la continuidad de la atención evolución de los servicios sociosa-
dad física, psíquica o sensorial. Es- en salud y una incidencia positiva nitarios destinados a la población
tos servicios buscan el aumento de sobre esta. mayor entre 2000 y 2015.
la autonomía del usuario, facilitar
su reinserción social y paliar sus li- En el contexto español, dado el 1. El envejecimiento de la
mitaciones o sufrimientos (en es- constante crecimiento del núme- población española
pecial, en el momento terminal). ro de personas mayores de 65
años, estos servicios cobran es- España tiene una de las poblacio-
En la planificación de dicha aten- pecial interés. En este sentido, la nes más envejecidas de Europa,
ción, se deben tener en cuenta adopción e implementación de la con un enorme crecimiento de los
factores como la tipología de las Ley de Autonomía y Atención a grupos de 65 a 79 años y de ma-
personas que requieren atención la Dependencia (Ley 39 del 14 de yores de 80, a partir de la segun-
socio sanitaria, el modelo de aten- diciembre 2006), conocida como da mitad del siglo XX, lo cual se
refleja en la pirámide poblacional
1
Este es el resumen de una presentación del doctor Jesús Norberto Fernández Muñoz, jefe (figura 1).
del Área de Envejecimiento Activo del Instituto de Mayores y Servicios Sociales (Imserso)
de España. Conexxión XXI presenta este contenido con la correspondiente autorización.

48 Septiembre-diciembre 2018
 Servicios sociosanitarios para personas mayores en España

Figura1. Evolución de la población mayor en España (1900-2020)

A 2015, según el Padrón munici-

pal de habitantes, el 18,7 % de la
población española correspondía
a personas mayores de 65 años,
y aproximadamente una tercera
parte de estas eran personas de 80
0 más años; además, mientras que
la cantidad total de la población
empezó a mostrar un descenso
desde 2012, la cantidad de per-
sonas de 65 o más años sigue en
aumento: “los datos indican que
la estructura de edad de la pobla-
ción española envejecerá de for-
ma intensa, acelerada en algunos
períodos concretos. De hecho, la
primera vez que el porcentaje de
población mayor superó al de po-
blación en edad infantil (de 0 a 14
años) fue en el año 2000, y desde
entonces no ha parado de aumen-
tar” (Vidal, 2016).

Habida cuenta de la relación exis-

tente entre vejez y dependencia,
el señalado aumento de la canti-
dad de adultos mayores y otras
circunstancias —tales como las
Fuente: 1900-2015: INE: INEbase: Cifras de población. Resultados nacionales de pobla-
ción según sexo y edad desde 1900 hasta 2015. 2016-2020: INE: INEbase: Proyección de
la población 2016-2065. Resultados nacionales.

Conexxión n Número 19 49
 Tema Central
transformaciones de las relaciones
familiares y del desempeño laboral
de los integrantes de las familias—
han ubicado al envejecimiento en
un lugar central en relación con las
preocupaciones sobre la provisión
de servicios sociales en España.
2. La Ley de Dependencia
En España hay un total de
1.213.409 personas dependien-
tes —de las cuales el 73 % tiene
más de 75 años—. De ese to-
tal, 460.080 se consideran casos
moderados; 370.000, severos, y
324.500 de gran dependencia. Ac-
tualmente, la atención que el Es-
tado brinda a esta población se
orienta principalmente mediante
lo dispuesto en la Ley 39 de 2006,
conocida como Ley de Depen-
dencia. Esta consta de cuatro tí-
tulos: un título preliminar, que se
refiere al objetivo, las definiciones,
los principios, derechos y titula-
res de la Ley; el Título Primero,
que trata del Sistema de Autono-
mía y Atención de la Dependen-
cia (SAAD), a las prestaciones del
sistema, la valoración de la depen-
dencia, el reconocimiento del de-
recho y la financiación; el Título
Segundo; que aborda la calidad y
la eficacia en el SAAD, la forma-
ción del personal, la información,
las actuaciones contra el fraude y
los órganos de participación; y el
Título Tercero, que establece las
infracciones a la Ley y las sancio-
nes correspondientes.
El objetivo de la Ley de Depen-
dencia es promover la autonomía
personal y la atención a las perso-
nas en situación de dependencia.
En ese orden de ideas, en su artí-
culo 2, la Ley define la dependen-
cia como “el estado de carácter
permanente en que se encuentran
las personas que, por razones de-
rivadas de la edad, la enfermedad
50 Septiembre-diciembre 2018
El objetivo de la Ley de Dependencia
es promover la autonomía personal y la
atención a las personas en situación de
dependencia.
o la discapacidad, y ligadas a la fal- 3.Evolución del uso de los
ta o a la pérdida de autonomía físi- servicios sociales en España
ca, mental, intelectual o sensorial, 2000-2015
precisan de la atención de otra u
otras personas o ayudas impor- Los servicios sociales que el Esta-
tantes para realizar actividades bá- do Español dispone para la atención
sicas de la vida diaria o, en el caso de las personas mayores se pueden
de las personas con discapacidad clasificar, en principio, según dos cri-
intelectual o enfermedad men- terios: i) el lugar en el que se pres-
tal, de otros apoyos para su auto- ta la atención (ya sea en el domicilio
nomía personal”; y la autonomía o en un centro de atención) y ii) el
como “la capacidad de controlar, momento en que se prestan los ser-
afrontar y tomar, por propia inicia- vicios (diurnos/residenciales); estos
tiva, decisiones personales acerca criterios dan lugar a la clasificación
de cómo vivir de acuerdo con las de los servicios en cuestión en tres
normas y preferencias propias así categorías: atención domiciliaria,
como de desarrollar las activida- atención diurna y atención residen-
des básicas de la vida diaria” (Jefa- cial (Madrigal, 2016) —clasificación
tura de Estado, 2006). que coincide con lo establecido en
el Título I, Capítulo II, de la Ley de
Por otro lado, cabe tener en cuen- Dependencia—. A continuación, se
ta los servicios y prestaciones que presenta la relación de los servicios
contempla la Ley (Título I, Capítu- pertenecientes a cada una de estas
lo II), cuya síntesis se presenta en tres categorías, y algunos datos que
la tabla 1. reflejan la evolución del uso de estos
Tabla1. Servicios y prestaciones del SAAD
Servicios de promoción de la autonomía personal y prevención
- Teleasistencia
Catálogo de
- Servicio de atención a domicilio (mínimo. 30h./mes).
- Centro de día
servicios - Centro de noche
- Estancias temporales
- Atención residencial
- Prestación vinculada al servicio.
Prestaciones
económicas
- Prestación para cuidados en el medio familiar y apoyo a cuidadores.
- Prestación de asistencia personalizada.
- Ayudas técnicas.
Otras - Supresión de barreras arquitectónicas.
prestaciones y - Información y formación especializada para cuidadores familiares.
beneficios - Alta en seguridad social de cuiodadores. Beneficios legales y fiscales.
Fuente: Ley de Dependencia, Título I, Capítulo II
 Servicios sociosanitarios para personas mayores en España

en el país ibérico durante el periodo Figura 2. Servicios de teleasistencia 2000-2015

2000-2015.

a) Servicios de atención
domiciliaria

El propósito de los servicios perte-

necientes a esta categoría es evitar
que los adultos mayores en situa-
ción de dependencia resientan los
efectos de una eventual ruptura con
su entorno habitual, llevando los
servicios que requieren a su vivien-
da. A esta categoría pertenecen la
teleasistencia, el servicio de ayuda a
domicilio y otros servicios de aten-
ción domiciliaria. Sobre los servicios
de teleasistencia, cabe destacar que
Fuente: Comunidades autónomas, ciudades autónomas y diputaciones forales (2001-
se iniciaron en el siglo anterior, pero 2016). INE: BASE Datos de Población. Explotación Estadística del Padrón Municipal
han crecido casi ocho veces entre (2001-2016). Elaboración del Imserso.
2000 y 2015 (figura 2).

Figura 3. Servicios de ayuda a domicilio 2000-2015

Fuente: Comunidades autónomas, ciudades autónomas y diputaciones forales (2001-2016). Elaboración del Imserso.

Figura 4. Servicios de ayuda a domicilio: distribución de la atención según el tipo

En cuanto a la ayuda a domicilio, de cuidados
los servicios correspondientes
atendieron a cerca de 140.000
personas en el año 2000, y en el
2010 llegaron a 400.000 perso-
nas, mientras que en 2015 des-
cendieron a cerca de 325.000
(figura 3).

Según el Imserso, los cuidados

personales son el 59 %, la ayu-
da en tareas domésticas algo más
de la tercera parte y en un 5 %
otras tareas (figura 4).
Fuente: Imserso

Conexxión n Número 19 51
 Tema Central

Figura 5. Hogares: evolución del número de personas asociadas 2000-2015

Fuente: Comunidades autónomas, ciudades autónomas y diputaciones forales (2001-2016). Elaboración del Imserso

Figura 6. Servicios de atención residencial: plazas por tipo de servicio (datos a

b)Servicios de atención 31 de diciembre de 2015)
diurna

Estos servicios corresponden a la

atención brindada en centros con
los propósitos de favorecer la au-
tonomía personal y de brindar
apoyo a las familias. A esta cate-
goría pertenecen los hogares y los
centros de día. En cuanto a los pri-
meros, cabe destacar que, en solo
15 años (de 2000 a 2015), pasaron
de atender 2,5 millones de perso-
nas casi 4 millones (figura 5).

c) Servicios residenciales
En esta categoría se comprenden
los centros que ofrecen alojamien-
to y manutención en estancias
permanentes o temporales. Pue-
de tratarse de centros residencia-
les o de viviendas para mayores. A
diciembre 31 de 2015, los prime-
ros atendían a 372.000 personas;
mientras que en las viviendas para
mayores se ofrecían 9.027 plazas,
distribuidas en 586 centros, con
un índice de cobertura de 0,10, y
del total de las 9.027 plazas, 4.409
eran de financiación pública; es
decir, el 49 % del total (figura 6). §
Fuente: Comunidades autónomas, ciudades autónomas y diputaciones forales (2001-
2016). Elaboración del Imserso.
Referencias
Jefatura de Estado (España). (2006). Ley 39 de 2006, de 14 de diciembre, de Promo-
ción de la autonomía personal y atención a las personas en situación de dependencia.
Boletín Oficial del Estado, núm. 299, de 15 de diciembre de 2006 (Referencia: BOE-
A-2006-21990).
Madrigal, A. (2016). Los servicios sociales para personas mayores en España. En: Fer-
nández Muñoz, J. N. (coordinador). (2016). Informe 2016: las personas mayores en Es-
paña. Datos estadísticos estatales y por comunidades autónomas. Madrid: Instituto de
Mayores y Servicios Sociales (Imserso).
Vidal, M. (2016). Aspectos sociodemográficos de la población mayor. En: Fernández
Muñoz, J. N. (coordinador). (2016). Informe 2016: las personas mayores en España. Da-
tos estadísticos estatales y por comunidades autónomas. Madrid: Instituto de Mayores y
Servicios Sociales (Imserso).

52 Septiembre-diciembre 2018
 Tema Central
Foto: freepik.com
Los servicios sociosanitarios y su relación
con el sistema de seguridad social en salud
C
uando hablamos de sa-
lud, en lo primero que
pensamos es en el con-
junto de derechos a los
cuales podemos acceder en ca-
lidad de ciudadanos, y en el ima-
ginario se presentan conceptos
como el cuidado integral, la pro-
moción de la salud, la prevención
de la enfermedad, el tratamien-
to, la rehabilitación y los cuidados
paliativos, que se traducen en un
conjunto de bienes y servicios de
salud, de medicamentos y de insu-
mos. Si bien el concepto de salud
engloba muchos otros conceptos,
como políticas de seguridad ali-
mentaria, suministro de agua po-
table, control de calidad del aire,
entre otros, nos referiremos de
manera exclusiva a aquellas accio-
nes que están en cabeza del sec-
1
Vicepresidenta jurídica de Acemi
54 Septiembre-diciembre 2018
tor salud y a algunas que deberían
estar a cargo de sistemas especia-
les de protección, encaminados
a brindar cuidados y suministrar
mayor autonomía a los ciudada-
nos, y entre los cuales encon-
tramos el concepto de servicios
sociosanitarios.
En Colombia, con la Ley Estatuta-
ria de Salud, se han venido hacien-
do desarrollos sobre la forma y
los mecanismos con los que el Es-
tado garantiza el ejercicio del de-
recho fundamental, definiendo el
seguro público creado en la Ley 100
de 1993 y el conjunto de benefi-
cios allí garantizado como la herra-
mienta más importante y robusta
del sistema para responder a las ne-
cesidades en salud de la población
colombiana. De igual manera, a tra-
Ana Cecilia Santos A.1
vés de la tutela o de mecanismos
administrativos se han otorgado,
con cargo a los recursos del siste-
ma, otros servicios que no se en-
cuentran ni incluidos ni financiados
en los planes. Algunos de ellos son
catalogados como servicios o tec-
nologías en salud, y otros se pueden
considerar como servicios sociales e
incluso servicios educativos.
La pregunta, entonces, es si estos
servicios que no son catalogados es-
trictamente como servicios de salud
(sociosanitarios) que se relacionan
con el sistema de salud por ser en
algunos casos complementarios, o
por estar encaminados a lograr una
mayor autonomía personal, deben
 Los servicios sociosanitarios y su relación con el sistema de seguridad social en salud

física, psíquica o intelectual tie- les y reproductivas, y patrimo-

ser asumidos con los mismos recur-
sos que se destinan para financiar
bienes y servicios de salud.
Veamos entonces un poco más, el
tipo de servicios a los que nos re-
ferimos. La dependencia ha sido
definida por el Consejo de Europa
como la pérdida de autonomía ya
sea física, síquica o intelectual de
una persona que no puede realizar
las actividades de la vida cotidiana
y que requiere de ayuda de un ter-
cero para el efecto. En concreto,
se señaló por parte del Consejo lo
siguiente:
§§ La dependencia es un estado en
el que se encuentran las perso-
nas que por razones ligadas a la
falta o la pérdida de autonomía
nen necesidad de asistencia y/o
[sic] ayudas importantes a fin de
realizar los actos corrientes de
la vida diaria.
§§ La dependencia puede afectar a
cualquier sector de la población
y no sólo a las personas mayo-
res. Si bien es cierto que la de-
pendencia tiende a aumentar
con la edad, y que la vejez se ca-
racteriza por aparecer frecuen-
temente asociada con múltiples
problemas de salud, la edad no
es el único criterio acerca de
este estado.
§§ La dependencia económica no
está contemplada en esta reco-
mendación. (Consejo de Euro-
pa, 1998)
La dependencia se origina, en-
tre otros aspectos, por los cam-
bios demográficos y por el
envejecimiento, así como en casos
de discapacidad de la población en
general.
Si revisamos la literatura y la expe-
riencia de otros países en la mate-
ria, debemos concluir que hay una
serie de servicios que el individuo
o la familia necesitan para poder
permitir una mayor autonomía de
los individuos dependientes. En
resumen, los servicios se dirigen
básicamente a:
1. Lograr mayor autonomía fun-
cional para la realización de las
actividades diarias básicas.
2. Lograr autonomía para la toma
de decisiones: en salud, sexua-
niales, principalmente.
Se estima que Colombia tiene un
importante grupo de población en
situación de dependencia tempo-
ral o definitiva, a saber:
§§ El 10 % de la población colom-
biana, equivalente a 4,8 millo-
nes, es mayor de 60 años.
§§ Colombia está en transición de-
mográfica plena. En las proyec-
ciones del periodo 2000-2025
se destaca Colombia por pre-
sentar uno de los mayores in-
crementos de la región.
§§ El censo de 2005 estableció
para el país una prevalencia de
discapacidad permanente del
6,4 % equivalente a tres millo-
nes de personas. (Uprimny Ye-
pes, 2017).
Es importante señalar de entrada
que, si bien existe en algunos ca-
sos una relación estrecha entre la
necesidad de asistencia o de cui-
dados requeridos por la condición
de dependencia y los servicios de
salud2, la respuesta es en primer
orden de la familia. Sin embargo,
la pobreza y la falta de competen-
cias familiares cuando se trata del
cuidado de un adulto mayor, o en
general de una persona con de-
pendencia, han originado litigiosi-
dad en el sistema de salud, pues el
núcleo familiar tiene serias limita-
ciones para asumir de manera in-
dividual esta responsabilidad.
En este sentido, hay que caracte-
rizar las necesidades de esta po-

2
“Sin embargo, existe una fuerte relación con el ámbito sanitario, pues:
- Un problema de salud que precise atención sanitaria puede ser el factor desencadenante o acelerador de los procesos de dependencia en las personas de
edad avanzada.
- De forma ocasional, la persona dependiente puede sufrir un proceso agudo en su estado de salud que requiera una atención sanitaria puntual.
- La existencia de una red adecuada para dar cobertura a los casos de dependencia en su vertiente social descargaría el sistema sanitario de un gran volumen de
costes, que son, por otra parte, desproporcionados en relación con la atención que las personas dependientes necesitan.” (Imserso, 2005, p. 24).

Conexxión n Número 19 55
 Tema Central

blación, definir las estrategias para
efectos de mejorar las competen-
cias de la familia, de una parte, y
de otra, definir en qué casos la fa-
milia es superada por las necesida-
des y requiere de ayuda externa.
Así mismo, es necesario evaluar
la disponibilidad de recursos ac-
tuales para responder a estas si-
tuaciones de manera eficiente y la
ruta para garantizar la ampliación
progresiva de los beneficios finan-
ciados por el Estado.
Si bien en Colombia no existe una
definición legal de lo que podría ser
un sistema de protección social,
sí existen normas y diferentes ini-
ciativas privadas que intentan res-
ponder a las necesidades que, en
materia sociosanitaria, demandan
las personas que tienen algún gra-
do de dependencia y se encuentran
en condición de vulnerabilidad. Los
desarrollos legales apuntan a los
dos objetivos señalados anterior-
mente, es decir, para lograr una
mayor autonomía en la realización
de actividades diarias (funcional) y
para la toma de decisiones, como
veremos a continuación. Las leyes
se han expedido en función del tipo
de individuo protegido: adulto ma-
yor, menores con dependencia y
población en general con depen-
dencia. Los tres grupos gozan de
especial protección constitucional,
como se indica en la tabla 1.
Adulto mayor
En materia de adulto mayor, hay
abundancia de normas orientadas
a su protección, a garantizar una
vida digna del mayor de 60 años
procurándole albergue, vestuario,
alimentación y atención médica,
principalmente3. Las leyes crearon
esquemas de financiación de los si-
guientes beneficios, que les permi-
tieran a aquellos que no contaban
con recursos vivir con dignidad
(Fondo Nacional de la Ancianidad
creado por la Ley 29 de 1975): al-
bergue, vestuario, alimentación,
salud y honras fúnebres. Este fon-
do, de conformidad con lo previs-
to en el Decreto 2011 de 1976, se

Tabla 1. Protección constitucional a adultos mayores, niños y personas con dependencia en Colombia

Adulto mayor Niños Personas con dependencia

Artículo 46. El Estado, la sociedad y la familia
concurrirán para la protección y la asistencia
de las personas de la tercera edad y promo-
verán su integración a la vida activa y comu-
nitaria.
El Estado les garantizará los servicios de la
seguridad social integral y el subsidio alimen-
tario en caso de indigencia.
Artículo 44. Son derechos fundamentales de Artículo 13. Todas las personas nacen libres
los niños: la vida, la integridad física, la salud y e iguales ante la ley, recibirán la misma pro-
la seguridad social, la alimentación equilibrada, tección y trato de las autoridades y gozarán
su nombre y nacionalidad, tener una familia y de los mismos derechos, libertades y oportu-
no ser separados de ella, el cuidado y amor, la nidades sin ninguna discriminación por razo-
educación y la cultura, la recreación y la libre nes de sexo, raza, origen nacional o familiar,
expresión de su opinión. Serán protegidos con- lengua, religión, opinión política o filosófica.
tra toda forma de abandono, violencia física o
moral, secuestro, venta, abuso sexual, explo- El Estado promoverá las condiciones para
tación laboral o económica y trabajos riesgo- que la igualdad sea real y efectiva y adoptará
sos. Gozarán también de los demás derechos medidas en favor de grupos discriminados o
consagrados en la Constitución, en las leyes y marginados.
en los tratados internacionales ratificados por
Colombia. El Estado protegerá especialmente a aque-
llas personas que por su condición económi-
La familia, la sociedad y el Estado tienen la ca, física o mental, se encuentren en circuns-
obligación de asistir y proteger al niño para ga- tancia de debilidad manifiesta y sancionará
rantizar su desarrollo armónico e integral y el los abusos o maltratos que contra ellas se
ejercicio pleno de sus derechos. Cualquier per- cometan.
sona puede exigir de la autoridad competente
su cumplimiento y la sanción de los infractores.

Los derechos de los niños prevalecen sobre los

derechos de los demás.

Artículo 47. El Estado adelantará una

política de previsión, rehabilitación e
integración social para los disminuidos
físicos, sensoriales y psíquicos, a quienes
se prestará la atención especializada que
requieran.
Fuente: Elaboración propia a partir de la Constitución Política de Colombia

3
Se destacan las siguientes normas nacionales, entre otras: leyes 29 de 1975, 48 de 1986, 687 de 2001, 1171 de 2007, 1251 de 2008,
1315 de 2009 y 1850 de 2017.

56 Septiembre-diciembre 2018
 financia con aportes del Gobierno
nacional, las partidas que apropie
el Congreso Nacional, los aportes
departamentales y municipales, así
como las donaciones y los legados
que se le hagan.
También dentro del esquema fi-
nanciero encontramos la emi-
sión de la estampilla creada por
la Ley 48 de 1986 para permi-
tir la construcción, dotación y el
funcionamiento de los centros de
bienestar del anciano; y en el año
2001, con la Ley 687, se permite
a las entidades territoriales con-
tratar con entidades privadas que
presten estos servicios.
En materia de institucionalidad,
el Decreto 2011 de 1976 creó el
Consejo Nacional de Protección
al Anciano, que preside el minis-
tro de Salud, y tiene dentro de sus
propósitos la coordinación, entre
todas las entidades gubernamen-
tales, de los programas y activida-
des dirigidas a esta población, así
como cumplir y hacer cumplir las
políticas y normas del Ministerio
de Salud, en los aspectos técnicos
y administrativos, para protección
de la ancianidad y para el buen
Foto: freepik.com
En materia de adulto mayor, hay
abundancia de normas orientadas a su
protección, a garantizar una vida digna
del mayor de 60 años procurándole
albergue, vestuario, alimentación y
atención médica, principalmente.
funcionamiento de los centros de se a través del sector privado y la
bienestar del anciano cooperación internacional” (Con-
. greso de la República, 2009).
La Ley 1276 de 2009, que mo-
dificó la Ley 687, definió nuevos Por su parte, el Instituto Colom-
criterios de atención integral del biano de Bienestar Familiar (ICBF)
adulto mayor en los Centros Vida también empieza a tener protago-
y los porcentajes que debían ser nismo en el tema del adulto ma-
aplicados del total del recaudo de yor, en la medida en que se le
la estampilla a cada concepto de asignan responsabilidades en la
gasto, así: “El producto de dichos proposición y dirección de las po-
recursos se destinará, como mí- líticas para la asistencia y protec-
nimo, en un 70 % para la finan- ción familiar. En la Ley del Plan
ciación de los Centros Vida, de 812 de 2003, se señala la obliga-
acuerdo con las definiciones de la ción del ICBF de diseñar y eje-
presente ley; y el 30% restante, a cutar programas educativos y
la dotación y funcionamiento de culturales que permitan la inte-
los Centros de Bienestar del An- gración entre la tercera edad y la
ciano, sin perjuicio de los recursos juventud, encaminados a la forma-
adicionales que puedan gestionar- ción en valores y a la recuperación
 Tema Central
y fortalecimiento de comporta-
mientos cívicos y el respeto a la
comunidad.
De manera puntual, participa
igualmente dentro de esta insti-
tucionalidad la Red de Solidaridad
Social, creada por la Ley 368 de
1997 como establecimiento ads-
crito a la Presidencia de la Repúbli-
ca, y que tiene como propósitos,
entre otros, la coordinación, eje-
cución y seguimiento de progra-
mas focalizados de política social y
la financiación o cofinanciación de
programas y proyectos dirigidos a
los sectores más pobres.
También se plantea la realización
de campañas masivas de divulga-
ción de los derechos del adulto
mayor de 60 años, a fin de con-
cienciar a la comunidad en ge-
neral acerca de la importancia
que este grupo poblacional tiene
para la familia y la sociedad, y se
prestará asistencia permanente
de alimentos y medicamentos a
los hombres mayores de 60 años
de escasos recursos económicos
y que presenten deficiencias nu-
tricionales.
58 Septiembre-diciembre 2018
“En materia de protección a la
población con dependencia,
encontramos una serie de normas,
entre las cuales está la aprobación de
la Convención de los Derechos de las
Personas con Discapacidad.”
El otro tema relevante es la crea-
ción del Sistema Único de In-
formación Nacional del Adulto
Mayor de 60 años, el cual se dará
a conocer a través de los medios
de comunicación masivos.
La Ley 1850 de 2017 amplía las
medidas de protección al adul-
to mayor: obliga a los centros
de protección social de día, así
como a las instituciones de aten-
ción, a acoger a los adultos ma-
yores afectados por casos de
violencia intrafamiliar, como me-
dida de protección y prevención;
y tipifica como delito el abando-
no o maltrato del adulto mayor,
entre otras medidas. Se permite
la creación de granjas por parte
de las entidades territoriales, que
contarán con el apoyo del Minis-
terio de Agricultura y Desarrollo
Rural, la Agencia Nacional de Tie-
rras, el Consejo Superior de Uso
de Suelo y el Instituto del Servicio
Nacional de Aprendizaje (Sena),
siendo el Ministerio de Salud la
entidad competente para su re-
glamentación. Las granjas podrán
recibir bienes dados en pago a la
DIAN o muebles o mercancías
incautadas e inmuebles sobre los
cuales haya operado la extinción
de dominio.
De otra parte, debe resaltarse
la adición de competencias para
Foto: freepik.com
 Los servicios sociosanitarios y su relación con el sistema de seguridad social en salud
el Consejo Nacional del Adulto
Mayor, entidad que deberá pro-
mover la creación de redes de
apoyo con el fin de asegurar los
vínculos, la compañía y el apoyo
del núcleo familiar del adulto, y
así evitar la institucionalización
y la penalización, dando la ma-
yor importancia al rol de la fami-
lia y su responsabilidad con sus
miembros.
En materia de beneficios, las mo-
dificaciones introducidas como
parte de la competencia del Es-
tado plantean un nuevo escena-
rio, pues las políticas se enfocan
en lograr mayor empoderamien-
to del adulto mayor para la toma
de decisiones relacionadas con su
calidad de vida y su participación
activa en el entorno económico
y social donde vive, y la creación
de redes familiares, municipales
y departamentales buscando el
fortalecimiento y la participación
activa de esta población.
En este sentido, se ha venido am-
pliando el marco de acción tanto
de los entes territoriales, como
del ICBF y de la Red de Solidari-
dad, para lograr un mayor estado
de bienestar del adulto mayor, re-
saltando igualmente el papel y la
responsabilidad que tiene la fami-
lia como núcleo básico.
Niños y personas con
dependencia
Si bien la Constitución tiene un tra-
tamiento especial a los menores,
primando sus derechos sobre los
de los demás, para efectos de la
definición de necesidades y regu-
laciones específicas agruparemos a
niños y personas con dependencia
—sin que por ello se desconozcan,
las particularidades que en materia
de protección tiene cada grupo po-
blacional cuando sea necesario te-
nerlas en cuenta—.
En materia de protección a la po-
blación con dependencia, encon-
tramos una serie de normas, entre
las cuales está la aprobación de la
Convención de los Derechos de las
Personas con Discapacidad, e in-
Conexxión n Número 19
cluso una ley estatutaria (Ley 1346
de 2009), en la cual se plantean los
derechos de las personas con dis-
capacidad, su inclusión y la protec-
ción especial a los niños y niñas. En
este sentido, se asignan responsa-
bilidades a la familia, las empresas
privadas, las organizaciones no gu-
bernamentales, los gremios, las en-
tidades territoriales, la Nación y la
sociedad en general.
Las entidades públicas de los dife-
rentes órdenes tienen la responsa-
bilidad de adelantar acciones para
lograr la inclusión efectiva de las
personas con discapacidad y garan-
tizar el ejercicio de los derechos de
esta población. En especial, los en-
tes territoriales y la Nación deben
definir una política pública de dis-
capacidad, para “garantizar el ejer-
cicio efectivo de los derechos de
las personas con discapacidad, y así
mismo, garantizar el acceso real y
efectivo de las personas con dis-
capacidad y sus familias a los di-
ferentes servicios sociales que se
ofrecen al resto de ciudadanos”
(Congreso de la República, 2013).
59
 Tema Central
Las normas se orientan a garanti-
zar procesos de habilitación y re-
habilitación integral para lograr y
mantener la mayor autonomía po-
sible. Un tema muy importante
desde el punto de vista de política
es la implementación de hábitos
de vida saludables que permitan
prevenir o mitigar, en lo posible,
la dependencia. Sin embargo, esta
promoción debe involucrar no
solo al sector de la salud, sino tam-
bién a otros sectores, que desde la
etapa productiva de las personas
les vayan proporcionando herra-
mientas para mantener un estilo
de vida saludable.
En este sentido, es evidente que
se cuenta con herramientas le-
gales de protección especial que
incluyen, entre sus beneficios,
elementos y bienes orientados a
fortalecer la autonomía de los in-
dividuos y a facilitar la toma de
decisiones. No obstante, el juez
constitucional ha definido una se-
rie de beneficios que, sin lugar a
dudas, son importantes, ignorando
estas herramientas y coberturas, y
ha trasladado la responsabilidad al
sector de la salud.
Es evidente que los fallos en su
mayoría ordenan el suministro de
bienes y servicios que son necesa-
rios para el acceso a los servicios
sanitarios (albergues, por ejem-
plo) y, en otros, se ordenan bienes
más orientados a fortalecer la au-
tonomía personal, sin que tengan
un claro relacionamiento con los
servicios de salud. En muchos de
los casos analizados, la respuesta
familiar es escasa o ausente, ya sea
por falta de conocimiento o de ca-
pacidad de pago, y la respuesta del
Estado es parcial y desarticulada,
asumiendo el sector salud cargas
que no le corresponden.
Es claro, por ejemplo, que la po-
blación invidente puede lograr
60 Septiembre-diciembre 2018
Foto: freepik.com
una mayor autonomía con el ac- están suministrando como parte
ceso a ciertos bienes o elemen- del sistema de salud deberían ser
tos de ayuda, tales como guía para asumidos por la familia —cuando
firmar, sellos con la firma, graba- la capacidad de respuesta del nú-
doras y receptores, máquina de cleo familiar sea insuficiente— o
escribir con sistema braille, enhe- por otras instituciones y entida-
brador de agujas, medidas de vo- des públicas. Crear cargas excesi-
lumen y utensilios para dosificar vas al sistema de seguridad social
alimentos, bastones para cami- en salud disminuye la capacidad
nar y portabastones, entre otros de respuesta para prevenir y para
elementos que han venido sien- atender las necesidades de la co-
do suministrados con cargo a los munidad en esta materia.
recursos de la salud, por disposi-
ción expresa del juez constitucio- En este sentido, es necesario ar-
nal. El punto es el de establecer a ticular los servicios sociales dis-
qué tipo de personas se les subsi- persos y crear un sistema de
dia total o parcialmente los servi- protección social para efectos de
cios y el entrenamiento y quiénes garantizar los cuidados y servicios
podrían asumir el costo de los sociales de las personas con de-
mismos, garantizando el sistema, pendencia de terceros para reali-
en todos los casos, el acceso a los zar sus actividades básicas y para
servicios, con recursos diferentes apoyar la toma de decisiones.
de los destinados a financiar los De esta manera, deberán armo-
servicios de salud. nizarse e integrarse las políticas
y coberturas que permitan a las
Si bien lo deseable es garantizar personas lograr un mayor grado
al conjunto de la población el ma- de autonomía, o mitigar de mane-
yor estado de bienestar posible, ra importante los efectos de la de-
es imperioso empezar a definir pendencia, permitiendo un grado
cuáles servicios o bienes que se de bienestar e inclusión social. §
Referencias
Congreso de la República de Colombia. (2009, 5 de enero). Ley 1276 de 2009, “A
través de la cual se modifica la Ley 687 del 15 de agosto de 2001 y se establecen nue-
vos criterios de atención integral del adulto mayor en los centros vida”. Diario Oficial,
n.o 47.223.
Congreso de la República de Colombia. (2013). Ley Estatutaria 1618 de 2013, “Por
medio de la cual se establecen las disposiciones para garantizar el pleno ejercicio de
los derechos de las personas con discapacidad”. Diario Oficial, n.o 48.717.
Consejo de Europa. (1998). Recomendación N.o (98) 9. Del Comité de Ministros a los
Estados miembros relativa a la dependencia (Adoptada por el Comité de Ministros el
18 de septiembre de 1998, en la 641 g reunión de Delegados de Ministros).
Instituto de Mayores y Servicios Sociales (Imserso) (España). (2005). Libro blanco. Ma-
drid: autor.
República de Colombia. (1991, 20 de julio). Constitución Política de Colombia.
Gaceta Constitucional, n.o 116.
Uprimny Yepes, M. A. (2017). Cuidados y servicios sociosanitarios para las personas
en situación de dependencia, como parte integral del Sistema de Salud. Páginas de
Seguridad Social, 1 (1), pp. 141-165.
 Tema Central
Foto: Pixabay.com
Invisibles: propuestas hacia un sistema
de cuidados de dependencia
E
l 2018 se recibe con la
noticia del ingreso de
Colombia a la Organi-
zación para la Coope-
ración y Desarrollo Económico
(OCDE), una organización cuyos
miembros cuentan con altos es-
tándares de desarrollo y se ca-
racterizan por buenas prácticas
socioeconómicas.
Si bien la mayoría de los países de la
OCDE han entendido que los cui-
dados de las personas empiezan
con el autocuidado, y que este se
expande a nuestro entorno, Co-
lombia se encuentra todavía en el
camino de construcción cultural
que permita entender los cuidados
sociales como un proceso progre-
sivo e integral.
1
Líder de Gestión en Salud de Gestarsalud
2
Asistente de investigación
62 Septiembre-diciembre 2018
Los llamados cuidados sociosanita-
rios constituyen un concepto que
requiere de una precisión en cuan-
to a su alcance. En el marco de la
Ley Estatutaria y de la Sentencia
C-313 de la Corte Constitucional,
se debe hacer una diferenciación
entre lo que se llaman cuidados so-
ciales y los servicios sanitarios (lla-
mados en Colombia, de manera
poco afortunada, de salud), enten-
diendo que el sistema de salud no
puede ni debe asumir los cuidados
sociales, porque no son de su com-
petencia, no tiene ni las capacida-
des ni las aptitudes para prestarlos,
puede surgir una tendencia a so-
lucionar las dificultades mediante
“medicalización”, y esto resulta ser
mucho más costoso. Los cuidados
sociales son esenciales para los ciu-
Miguel Antonio Uprimny Yepes1
Mateo Miguel Uprimny Alba2
dadanos y deben estar articulados
con el sistema de salud para que
este no tenga que pagar un costo
adicional. La falta de comprensión
de esta singular diferencia ha per-
mitido que las Cortes, al no encon-
trar esta articulación, fallen a favor
tutelas que desfinancian el sector
de la salud. Este artículo está orien-
tado a realizar una propuesta gene-
ral de lo que debe ser el sistema de
cuidados de Colombia.
En Colombia estamos ad portas y
con la necesidad de desarrollar una
institucionalidad única y precisa,
que preste los cuidados sociales e
integre los servicios sociosanitarios
que no sea exclusiva del Ministerio
 Invisibles: propuestas hacia un sistema de cuidados de dependencia
de Salud. Según datos del Banco
Mundial y la Organización Mundial
de la Salud, el 15 % de la pobla-
ción se encuentra en situación de
discapacidad, en Colombia es del
6,4 %; y tan solo en Iberoaméri-
ca existían, a 2014, 71 millones de
personas mayores de 60 años, en
Colombia este ítem alcanzó el 10,8
% de la población. La carga mues-
tra que los años que se viven con
discapacidad son 17, y 83 % de en-
fermedad crónica. Estas cifras, así
como los cambios demográficos y
epidemiológicos, respaldan el afán
de desarrollar un sistema que for-
malice y reconozca a los actuales
“cuidadores”, que se encuentran
desarrollando una labor única y si-
lenciosa, y la necesidad de desarro-
llar un sistema que dé respuesta a
estas necesidades.
El desarrollo de este sistema de-
bería involucrar estos cinco
elementos: la organización, los be-
neficiarios, las prestaciones, la ga-
rantía de calidad y la financiación.
1. Organización del
sistema de cuidados de la
dependencia
Para Colombia, existe la necesidad
de organizar los servicios sociales
de cuidado en una estructura de-
dicada y financiada exclusivamen-
te para estos efectos, que permita
desarrollar los planteamientos de la
política de Envejecimiento Huma-
no y Vejez y la de Discapacidad de
manera óptima y articulada.
Crear un organismo distinto al
Ministerio de Salud, responsa-
ble exclusivamente del sistema
de cuidados, la elaboración del
plan, dirección o rectoría, coor-
dinación o articulación sectorial,
intersectorial y regional, super-
visión y evaluación de los planes,
programas y proyectos.
“El desarrollo de este sistema debería
involucrar estos cinco elementos: la
organización, los beneficiarios, las
prestaciones, la garantía de calidad
y la financiación.”
La estructura debe ser fuerte y des- La valoración de la dependencia
ligada totalmente del sistema de debe, a su vez, tener la capacidad
salud, por el alto riesgo de “medica- de lograr evaluar si es complemen-
lizar” el cuidado social que, como se tario a un servicio sanitario, de cui-
mencionó anteriormente, implicaría dado social o sociosanitario, y a su
serias fallas presupuestales para el vez quién debe asumir el costo.
sistema. La creación de un ministe-
rio o un instituto descentralizado es De cualquier manera, es menester
una opción necesaria y viable. aclarar que en ningún caso se trata
de hospitalización en el hogar —la
El desarrollo del Sistema se efec- cual es un servicio sanitario—.
tuará con la participación de los
sectores privado, público y mixto. 3. Servicios a prestar
Se debe buscar la coordinación de-
partamental o regional. Lo primero a resaltar es que los
cuidados sociales son diferentes a
La propuesta es que responda a las los sanitarios por varias razones,
necesidades reales de las personas, una de ellas que sus equipos hu-
es decir, con estudio de demanda manos especializados en el cuida-
y oferta. do son de perfiles distintos, con
orientación a trabajadores socia-
2. Beneficiarios les. Estos servicios son prestados
por personal muy distinto al sani-
Los adultos mayores que requieren tario. El objetivo de los cuidados
apoyos, las personas con discapa- sociales es lograr la mayor auto-
cidad con algún grado de depen- nomía posible.
dencia, personas con enfermedad
crónica y algún grado de depen- Es muy importante entender
dencia y personas con enfermeda- que la calidad de los servicios
des agudas que requieren cuidados sociales debe asimilarse mucho
en el hogar o fuera de él son el foco más al concepto de un “buen
de esta política. hogar”. Eso, evidentemente,
debe incorporar la seguridad de
El aspecto esencial para la definición las personas y la efectividad. Sin
de dependencia, su cuidado y la embargo, estos servicios no de-
progresividad en la implementación ben buscar ser similares a los
es el mecanismo de valoración de la del sector sanitario: no es lo
misma, que permita la definición in- mismo un centro día (o vida) —
dividual de la necesidad (el servicio), que es una morada temporal—
su intensidad y su duración. que un hospital día.
Conexxión n Número 19 63
 Tema Central

El funcionamiento en los distintos
países de la OCDE y latinoameri-
canos se realiza a través de un sis-
tema de asistencia o de cuidados
sociales, con grupos de prestacio-
nes comunes y muy similares. La
tabla 1 incorpora la propuesta de
grupos que debe ser desarrollada
por el nuevo organismo.
Conviene buscar que los servicios
de cuidado sean lo más estanda-
rizados posible, con lineamientos
de política claros y concretos del
nivel nacional; y se debe evitar el
detalle para facilitar los ajustes re-
gionales conforme a las diferen-
cias.
4.Financiación
En primer lugar, es mandatorio
separarlo del sector salud, otor-
gándole a este nuevo sistema in-
dependencia, y que sea financiado
de una manera integral. Dentro de
las fuentes se pueden incluir: los
gastos de bolsillo, que en Colom-
bia son muy bajos (en el sistema de
salud); el Sistema General de Par-
ticipaciones, dada la importancia
estratégica de este; y la integración
de fuentes dispersas, como el desa-
rrollo de redes que trabajan en esta
misma índole, entre otros.
Es importante resaltar que el sec-
tor salud no queda desligado total-
mente, sino que los paga cuando
se trata de cuidados “interme-
dios”, mientras que el sector social
hace los seguimientos pertinentes
en los aspectos restantes. La com-
praventa de servicios entre los
sectores sanitario y social deberá
ser reglada y precisada.
Se debe definir una senda de pro-
gresividad, iniciando con el desarro-
llo del servicio de cuidadores, los
servicios de prevención de las situa-
ciones de dependencia y de promo-
ción de la autonomía personal.
Los objetivos fundamentales del
sistema de cuidados sociales de-
ben ser lograr la mayor autono-
mía posible; dar respuesta efectiva
a la continuidad en la atención de
los cambios epidemiológicos, los
cambios demográficos y la alta car-
ga de discapacidad; dar respuesta
a la Ley Estatutaria; entender es-
tos servicios como determinantes
de la salud, y elaborar una ley mar-
co para futuras intervenciones. §

Tabla 1. Líneas de servicios de cuidados sociales (el plan de beneficios)

a. Coordinación con servicios de salud

1. Servicios de prevención de las situaciones b. Programa de inclusión laboral
de dependencia y de promoción de la
autonomía personal:
2. Servicio de teleasistencia:
3. Servicio de ayuda a domicilio:
4. Servicio de centro de día y noche:
5. Servicio de atención residencial:
6. Servicios de cuidadores:
Fuente: Modificado y Basado en la Ley de Autonomía española
c. Programas de inclusión social
d. Redes sociales de apoyo
a. Transporte
b. Contacto servicio de salud
c. Servicio familia
d. Urgencias y emergencia
e. Telemonitoreo
f. Agenda-recordatorio
a. Atención de las necesidades del hogar
b. Cuidados personales
c. Actividades de apoyo psicosocial
d. Ayudas técnicas
e. Adaptación de vivienda
a. Centro de día para mayores
b. Centro de día para menores de 65 años
c. Centro de día de atención especializada
d. Centro de noche
a. Residencias de personas mayores en situación de dependencia
b. Centro de atención a personas en situación de dependencia, debido a los distintos
tipos de discapacidad
a. Servicios de cuidadores formales
b. Apoyo a cuidadores informales
c. Estrategias y servicios de respiro

64 Septiembre-diciembre 2018
 Tema Central
Foto: freepik.com
Servicios diferentes a los de salud
reconocidos por el SGSSS
E
ste artículo presenta,
de manera resumida,
una descripción esta-
dística básica de los
servicios e insumos que el Siste-
ma General de Seguridad Social en
Salud (SGSSS) está cubriendo sin
que necesariamente estos servi-
cios e insumos estén directamen-
te relacionados con las atenciones
en salud, aunque son complemen-
tarios y necesarios para garantizar
una integridad en la atención de la
salud de los afiliados al sistema.
Durante la última década, la canti-
dad de elementos, servicios e in-
sumos que no son propiamente
de salud, pero son complemen-
tarios a esta, ha venido en au-
mento, y sus costos y cobertura
vienen siendo garantizados por el
1
Director Proyectos Especiales de Acemi.
66 Septiembre-diciembre 2018
SGSSS. Estos servicios e insumos
son prescritos por los profesiona-
les de la salud como complemento
de acciones terapéuticas propias
de la salud, por ejemplo: alimen-
tos, insumos o prestaciones para
eliminar barreras de acceso a los
servicios —como pueden ser los
gastos de traslado u hospedaje
cuando la atención principal en sa-
lud se brinda fuera del área de resi-
dencia del paciente—, entre otros.
De acuerdo con la información de
la Administradora de Recursos del
Sistema General de Seguridad So-
cial en Salud (Adres), entidad que
asumió las funciones del Fondo de
Solidaridad y Garantía (Fosyga), los
servicios no salud pagados entre los
años 2010 y 2017 pueden ser clasi-
ficados como se indica en la tabla 1.
Andrés Barrera Suárez1
En promedio, los servicios no salud
presentan una tasa de crecimiento
que supera el 33,8 % en el perio-
do de análisis, siendo el año 2015 el
de mayor crecimiento, con el 112
% —al pasar de $77.623 millones a
$165.000 millones—. El crecimien-
to observado en 2016 fue de 53 %,
mientras que en 2017 fue de me-
nos del 1 %.
La baja tasa de crecimiento de estos
servicios durante 2017 puede ser
explicada por el impacto inicial de la
implementación de Mipres en abril
de ese año, lo que redujo la pres-
cripción mientras se conocían las
condiciones de operación del apli-
cativo por parte de las IPS y los mé-
dicos tratantes. De enero a mayo
de 2018, el número de prescripcio-
 Servicios diferentes a los de salud reconocidos por el SGSSS

Figura 1. Tasa de crecimiento servicios no salud 2010-2017

Fuente: Adres (tomada de la base de datos de recobros 2010-2017). Clasificación

elaborada por Acemi

Figura 2. Porcentaje de crecimiento por tipo de servicios no salud 2010-2017

nes de alimentos en Mipres ascien-

de a 107.135, lo cual hace pensar
que, de mantenerse la misma diná-
mica, estos ascenderán a un poco
más de 150.000 prescripciones, es
decir, 36 % más que en 2017.

Servicios demandados por

grupo

Los servicios de mayor gasto son

los incluidos en el rubro de ali-
mentos, seguidos de insumos y
gastos de traslado. Por su parte,
los que presentaron las mayores Fuente: Adres (tomada de la base de datos de recobros 2010-2017). Clasificación
elaborada por Acemi
Tabla 1. Monto de los pagos de servicios no salud 2010-2017
(Cifras en miles de pesos)
Tipo de ítem no salud 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Alimentos 32.246 17.469 10.748 15.373 17.560 63.834 131.802 116.169
Gastos de traslado 8.138 11.542 13.720 19.663 31.120 51.802 53.049 57.996
Terapias 368 108 39 34 662 1.855 1.035 837
Insumos 5.646 7.194 9.939 18.074 25.920 42.743 59.673 58.471
Productos dermatológicos 1.212 874 826 1.385 2.347 4.412 4.879 5.656
Recurso humano para el cuidado 0 0 0 4 14 545 2.543 15.496
Total 47.610 37.187 35.272 54.533 77.623 165.191 252.981 254.625
Fuente: Adres (tomada de la base de datos de recobros 2010-2017). Clasificación elaborada por Acemi

Conexxión n Número 19 67
 Tema Central

Foto: freepik.com
tasas de crecimiento fueron los Tabla 2. Número de prescripciones promedio 2017 (12 meses) - 2018 (5 meses)
cuidadores y las terapias no con- 2017 2018* Variación %
vencionales.
Medicamentos 349.916 443.015 27%
Procedimientos 28.473 39.963 40%
Gasto en alimentos
Dispositivos médicos 3.898 105 -97%
El principal rubro de gasto en esta Productos nutricionales 15.720 21.427 36%
categoría son los complemen- Servicios complementarios 8.278 12.069 46%
tos nutricionales como Ensure y Total 406.284 516.579 27%
Glucerna, por los cuales la Adres Fuente: Mipres (cálculos Acemi). * Periodo enero–mayo
pagó cerca de $116.200 millones
en 2017.
Figura 3. Recurso humano para el cuidado 2010-2017
Gasto en trasporte (Cifras en miles de pesos)

Los gastos de trasporte están con-

centrados, principalmente, en
trasporte diferente a la ambu-
lancia —como carros especiales,
trasporte intermunicipal, entre
otros—.

Gasto en insumos

En esta categoría se encuentra el

gasto creciente en pañales, se-
guido de las sillas de ruedas. En-
tre el resto de los elementos se
encuentran aparatos para ayudar
en la labor diaria —como las mis-
mas sillas de ruedas o los sopor-
tes para caminar—, pero también
se incluyen muchos elementos de Fuente: Adres (tomada de la base de datos de recobros 2010-2017). Clasificación
aseo personal, como los pañales, elaborada por Acemi

Tabla 3. Alimentos y suplementos 2010-2017

(Cifras en miles de pesos)
Alimentos-suplementos 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Alimentos, suplementos o complementos nutricionales 27.864 15.675 8.400 11.400 14.373 61.829 129.031 114.388
Fórmulas lácteas 4.356 1.781 2.340 3.964 3.178 1.953 2.757 1.777
Edulcorantes 26 13 8 9 9 52 14 4
Total 32.246 17.469 10.748 15.373 17.560 63.834 131.802 116.169
Fuente:Adres (tomada de la base de datos de recobros 2010-2017). Clasificación elaborada por Acemi

68 Septiembre-diciembre 2018
 Servicios diferentes a los de salud reconocidos por el SGSSS

Tabla 4. Gastos de traslado 2010-2017

(Cifras en miles de pesos)
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Transporte no ambulancia 4.089 6.936 9.313 14.079 24.398 36.554 38.374 44.709
Alojamiento, hospedaje y albergue 2.180 2.008 1.934 2.420 3.161 8.597 6.576 6.764
Traslados y tiquetes aéreos 1.813 2.574 2.422 3.104 3.521 6.614 7.962 6.390
Viáticos 56 24 51 60 40 37 137 133
Total 8.138 11.542 13.720 19.663 31.120 51.802 53.049 57.996
Fuente: Adres (tomada de la base de datos de recobros 2010-2017). Clasificación elaborada por Acemi

Tabla 5. Gasto en insumos 2010-2017

(Cifras en miles de pesos)
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Pañales 2.601 4.190 6.198 11.403 17.527 32.477 44.971 44.400
Sillas de ruedas y coches neurológicos 2.789 2.795 3.402 5.543 7.187 9.567 14.156 13.433
Insumos domiciliarios (camas, barandas, atriles,
154 153 298 748 871 157 334 434
colchones, sillas para baño y muebles)
Higiene oral (cepillo, crema, seda y enjuagues) 21 8 5 276 270 438 93 18
Medias de compresión graduada 29 20 22 39 30 43 45 90
Aseo personal (gel antibacterial, desodorantes,
protectores labiales, toallas de papel, soluciones para 39 21 3 13 30 49 54 51
limpiar lentes y toallas higiénicas)
Soportes para caminar (zapatos, caminador, muletas
12 7 11 48 5 12 20 43
y bipedestador)
Traje terapeútico 0 0 - 4 0 0 - 0
Fajas 1 0 0 0 0 0 - 2
Total 5.646 7.194 9.939 18.074 25.920 42.743 59.673 58.471
Fuente: Adres (tomada de la base de datos de recobros 2010-2017). Clasificación elaborada por Acemi

Conexxión n Número 19 69
 Tema Central

desodorantes o toallas, sobre los
cuales se debería definir una polí-
tica diferencial para su financiación
con recursos públicos.
Entre las otras categorías de ser-
vicios no salud, vale destacar las
que mayor tasa de crecimiento
presentaron en el periodo de es-
tudios: los cuidadores y otras de-
nominadas terapias.
El grupo que se ha denominado re-
curso humano se refiere específi-
camente a cuidadores, los cuales
empezaron a pagarse por el Fosy-
ga a partir de 2013. En este grupo,
se observa la mayor tasa de creci-
miento en 2017, al pasar de $2.543
millones a cerca de $15.000 millo-
nes. Es preciso aclarar que la Corte
Constitucional diferencia el cuida-
dor del servicio de enfermería, se-
ñalando que este último lo deben
asumir las EPS siempre que medie
concepto técnico del médico tra-
tante y obedezca a una atención
relacionada con las patologías que
padece el paciente, mientras que el
primero se refiere más a un apoyo
en los cuidados básicos o labores
diarias del paciente, en cuyo caso la
Corte menciona que, primero, de-
ben ser labores propias del víncu-
lo familiar2 .
La tabla 6 muestra el comporta-
miento del segundo grupo con
mayor tasa de crecimiento pro-
medio: el de terapias, donde las
más comunes son la equinoterapia
($282 millones) y la musicoterapia
($329 millones). En el año 2017,
se presenta un crecimiento im-
portante en las terapias sombra.

Tabla 6. Terapias 2010-2017

(Cifras en miles de pesos)
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Equinoterapia, hipoterapia o rehabilitación ecuestre 166 52 5 2 93 687 330 282
Musicoterapia 56 15 12 2 81 669 396 329
Programas educativos integrales y psicopedagogía 131 39 9 18 323 36 153 48
Terapia asistida con perros 8 0 1 1 39 356 114 87
Terapia sombra 0 0 6 9 101 66 19 82
Sueroterapia 1 0 2 2 16 30 22 8
Otras terapias (regeneración dérmica, funciones
ejecutivas, Vojta, Halliwick, vocacionales, piscinas, 2 1 0 0 9 10 1 1
recreativas)
Masajes 4 1 4 0 1 0 0
Total 368 108 39 34 662 1.855 1.035 837
Fuente: Adres (tomada de la base de datos de recobros 2010-2017). Clasificación elaborada por Acemi

Tabla 7. Productos dermatológicos 2010-2017

(Cifras en miles de pesos)
2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
Cremas y lociones humectantes, hidratantes y
576 500 561 693 971 1.318 1.383 1.344
emolientes
Aceites (vegetales, animales y minerales) 66 37 17 62 437 1.699 1.915 1.390
Pañitos húmedos 10 36 10 93 310 492 683 1.656
Bloqueadores solares 304 134 143 239 281 407 586 653
Cremas cicatrizantes y reparadores dérmicos 165 101 0 148 154 156 153 415
Cremas antipañalitis 29 29 65 107 118 171 68 101
Champú y lociones capilares 48 27 19 30 45 118 67 60
Jabones cosméticos, antialérgicos y antibacteriales 14 9 10 12 29 51 24 37
Lociones repelentes de uso personal y doméstico 0 1 1 1 2 0 0 0
Total 1.212 874 826 1.385 2.347 4.412 4.879 5.656
Fuente: Adres (tomada de la base de datos de recobros 2010-2017). Clasificación elaborada por Acemi

2
Véase Sentencia T-196, magistrada ponente: Cristina Pardo Schlesinger (21 de mayo 2018).

70 Septiembre-diciembre 2018
 Servicios diferentes a los de salud reconocidos por el SGSSS

Foto: freepik.com

El último grupo se refiere a los Conclusiones criterios, podrían incluirse los

productos que se han clasificado
como dermatológicos, los cua-
les tuvieron un gasto de cerca de
$6.000 millones en 2017. En este
grupo se incluyen diferentes tipos
de cremas humectantes, antipaña-
litis, cicatrizantes, bloqueadores
solares, entre otros.
Los servicios no salud han teni-
do tasas altas de crecimiento en
los últimos años. Sobre ellos, es
importante que se definan unos
criterios mínimos que permi-
tan poner límites a su financia-
ción por el Estado. Entre esos
que permitan verificar la rela-
ción con la patología a tratar y el
aporte real a una mejor calidad
de vida (pertinencia), así como
la necesidad, entendida como
la incapacidad del paciente y su
familia para proveerse de tales
elementos. §

Conexxión n Número 19 71
 Tema Central
Foto: freepik.com
Cuidadores de personas con enfermedades
crónicas: reflexiones sobre el cuidado
Cuidado es la preservación de
algo, o la asistencia o ayuda
brindada a otro ser vivo
E
l cuidado en sí mismo
es una vivencia única,
tanto para quien lo re-
cibe, como para quien
lo brinda; para ofrecerlo, se re-
quiere aprender algunos aspectos
específicos.
En un contexto filológico, la pa-
labra cuidado proviene del latín
antiguo coera-cura, y era utiliza-
da como sinónimo de las relacio-
nes de amor y amistad: significaba
desvelarse, preocuparse o in-
quietarse por las personas esti-
madas o amadas.
1
Enfermera. Especialista en Nefrología y Urología
2
Enfermera. Especialista en Nefrología y Urología
72 Septiembre-diciembre 2018
En el campo de la salud, el cuida-
do puede ser entendido como la
capacidad de aplicar tecnologías,
técnicas, procedimientos o accio-
nes, o sencillamente hacer cosas
a favor del estado de salud de la
persona cuidada.
Cuidar es más que desarrollar ruti-
nas y ejecutar acciones para mejo-
rar la salud; implica la relación entre
el cuidador y la persona cuidada.
Los cuidadores
Los cuidadores cumplen un papel
importante en el cuidado de las
personas con enfermedades cróni-
cas, ya que los profesionales de la
salud no pueden brindarles acom-
Ana Beatriz Niño Fonseca1
Gloria Ivonne Cuenca Muñoz2
pañamiento constante; lo anterior
conlleva la necesidad de que quie-
nes actúan como cuidadores co-
nozcan a profundidad el manejo de
la enfermedad, sus cuidados y re-
conozcan la experiencia de cuidar.
Los retos permanentes de los cui-
dadores están enfocados en su-
plir diferentes necesidades de
la persona cuidada, tales como:
de salud, psicológicas, económi-
cas, sociales, espirituales, entre
otras. Las de salud están relacio-
nadas con el manejo de signos y
síntomas, en problemas como el
dolor y las limitaciones físicas; las
psicológicas se refieren al proce-
so de adaptación a la enfermedad;
 Cuidadores de personas con enfermedades crónicas: reflexiones sobre el cuidado
las económicas se relacionan con
la consecución de recursos para
el sostenimiento del manejo de la
enfermedad; las sociales, enfoca-
das a minimizar el aislamiento; y
las espirituales, relacionadas con
la sabiduría, la libertad y la paz del
ser humano.
La tendencia es a suplir las ne-
cesidades de la persona cuidada,
olvidando al cuidador, que perma-
nece con ella, cuidándola, incluso
sin apoyo y a costa de su propio
bienestar.
¿Qué es un cuidador?
En el transcurso de la vida de los
seres humanos, surgen situacio-
nes de salud que requieren ser
apoyadas por personas que pue-
den ser familiares, amigos o per-
sonas contratadas, en su mayoría
mujeres, que tienen lazos econó-
micos o emocionales con la per-
sona afectada.
“La tendencia es a suplir las
necesidades de la persona cuidada,
olvidando al cuidador, que
permanece con ella, cuidándola,
incluso sin apoyo y a costa de su
propio bienestar.”
En la mayoría de los casos, los
cuidadores apoyan, acompañan,
toman decisiones y definen con-
ductas sobre la persona cuidada
y son quienes la atienden, en oca-
siones, sin que se haya llegado a
un acuerdo entre los miembros
de la familia. Modifican su propia
vida, para dedicarse al cuidado,
enfrentándose permanentemente
al estrés, las preocupaciones y la
sobrecarga. En conclusión, el cui-
dador es en quien recae el com-
promiso moral e ineludible de
velar por su pariente o amigo
enfermo.
Razones para cuidar
Las personas tienen diferen-
tes razones para cuidar: aparte
de considerarlo como un deber
moral o una responsabilidad so-
cial o familiar, pueden tener mo-
tivos altruistas, por reciprocidad,
sentimientos de culpa del pa-
sado, compromiso social y re-
muneración, es el amor que,
independientemente de las cir-
cunstancias, los mantiene reali-
zando esta noble labor.
Actividades del cuidador
Las actividades van a variar de
acuerdo con la situación de sa-
lud, las necesidades cambiantes y
el entorno familiar. Sin embargo,
para la labor del cuidador es pri-
Conexxión n Número 19
mordial el conocimiento de sí mis-
mo y de la persona cuidada.
Las actividades principales que
ejecuta el cuidador son:
• Desplazamientos a controles
médicos y de laboratorio
• Cuidado personal
• Supervisión o administración
de medicamentos
• Suministro de la dieta indicada
• Administración de recursos
• Resolución de conflictos
• Apoyo emocional
• Toma de decisiones
• Actividades del hogar
Estas actividades generan en los
cuidadores sentimientos que, en
algunos casos, permiten cercanía y
estabilidad; pero en otros resultan
agobiantes, produciendo manifes-
taciones de cansancio y desgaste.
Cansancio o sobrecarga del
cuidador
Los cuidadores se exigen más allá
de sus posibilidades, y terminan
olvidándose de ellos mismos, per-
judicándose a sí mismos y a la per-
sona a quien cuidan.
Pueden presentar problemas de
sueño, fatiga crónica, aislamien-
to, pérdida de energía, sensación
de cansancio, consumo excesivo
de bebidas con cafeína, alcohol y
73
 Tema Central

pastillas tranquilizantes; además,
dificultades físicas como palpita-
ciones, molestias digestivas, ce-
faleas, falta de concentración,
aumento o disminución del apeti-
to, irritabilidad, entre otras.
La intervención oportuna de estas
situaciones críticas, con educación
y apoyo permanente, permite que
el cuidador esté bien y que ese
bienestar se refleje en el bienestar
de la persona cuidada.
podrá brindar cuidados óptimos y
de calidad desde la casa y, sobre
todo, se sensibilizará acerca de la
importancia de cuidarse, para que
desde su bienestar cuide de una
manera óptima a su ser querido.
La labor del cuidador es funda-
mental para el apoyo del cuida-
do intrahospitalario, de acuerdo
con las condiciones de la perso-
na cuidada y las políticas de segu-
ridad del paciente de la institución,
donde se requiere el apoyo y
acompañamiento de un cuidador
permanente para apoyar las acti-
vidades de enfermería.
El cuidador es quien implemen-
ta y gestiona el plan de cuidado
en casa de acuerdo con las reco-
mendaciones del equipo de salud,
e informa sobre situaciones espe-
ciales que se presenten en el ma-
nejo de la enfermedad. §

Habilidades de cuidado
Al fortalecer las habilidades de
La persona que asume el rol de
cuidador requiere el desarrollo de
cuidado, el cuidador aprende a
habilidades para atender efectiva- conocerse a sí mismo y a la persona
mente la situación especial que vive
persona a su cuidado y las exigen- que cuida, a valorar la importancia
cias que van a surgir.
de las redes de apoyo, a fortalecer
Se dice que un cuidador es hábil
cuando logra conocer a la persona
el proceso de toma de decisiones,
cuidada, entender los cambios ge- a compartir la responsabilidad de
nerados por la enfermedad, reco-
nocer sus propias fortalezas y sus cuidar y a reconocer la paciencia
capacidades en la labor de cuidado.
como elemento indispensable en
Las habilidades de cuidado están
relacionadas con la destreza que
la labor de cuidar, teniendo como
tienen los cuidadores en el de- resultado el bienestar mutuo y
sarrollo de las actividades que se
requieren para la atención y el cui- la satisfacción de ayudar a su ser
dado de personas con enfermedad
crónica. Estas habilidades favore- querido, con una sensación de paz Foto: freepik.com

cen la toma asertiva de decisiones,

compartir la responsabilidad de
cuidar, identificar las redes de apo-
yo, mejorar la comunicación con la
familia y el equipo clínico.
El cuidador es fundamental en el
cuidado de estas personas con tra-
tamientos permanentes. Al forta-
lecer sus habilidades de cuidado,
va a generar bienestar, confort,
adherencia al tratamiento, me-
joramiento de la calidad de vida,
aceptación positiva de la condición
de salud de la persona cuidada,
interior incalculable.
Referencias
Barrera, L.; Blanco, L.; Figueroa, P.; Pinto, N. y Sánchez, B. (2006). Habilidades de
cuidadores: familiares de personas con enfermedad crónica. Mirada internacional.
Aquichan; 6 (1), pp. 23 a 27.
Barrera, L.; Pinto, N.; Sánchez, B.; Carrillo, G. M. y Chaparro, L. (2010). Cuidando a los
cuidadores: familiares de personas con enfermedad crónica. Bogotá: Universidad Nacional
de Colombia, Facultad de Enfermería, Grupo de Cuidado.
Pinto, N. (2010). Cuidar en el hogar a personas con enfermedad crónica, su familia y
cuidador. Bogotá: Universidad Nacional de Colombia, Facultad de Enfermería.

74 Septiembre-diciembre 2018
 Servicios sociosanitarios y su relación con los servicios en salud
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Servicios sociosanitarios y su relación
con los servicios en salud
1. Generalidades de los
servicios sociosanitarios
L
os niveles de depen-
dencia de la población
se están incrementan-
do en el mundo, aso-
ciados a una mayor longevidad y
a una mayor carga de enferme-
dad. Estos, a su vez, se encuen-
tran fuertemente relacionados
con la menor práctica de hábitos
de vida saludable.
Entendemos la dependencia
como la necesidad de ayuda o
asistencia importante para las ac-
tividades de la vida cotidiana, o,
de manera más precisa, como
“un estado en el que se encuen-
tran las personas que por razones
ligadas a la falta o la pérdida de
1
Vicepresidente de Salud de Acemi
autonomía física, psíquica o inte-
lectual tienen necesidad de asis-
tencia y/o ayudas importantes a
fin de realizar los actos corrien-
tes de la vida diaria y, de modo
particular, los referentes al cuida-
do personal” (Imerso, 2005). Esta
definición, que ha sido amplia-
mente aceptada, plantea la con-
currencia de tres factores para
que podamos hablar de una situa-
ción de dependencia: en primer
lugar, la existencia de una limita-
ción física, psíquica o intelectual
que merma determinadas capaci-
dades de la persona; en segundo
lugar, la incapacidad de la perso-
na para realizar por sí mismo las
actividades de la vida diaria; y en
tercer lugar, la necesidad de asis-
tencia o cuidados por parte de un
tercero. (Imerso, 2005).
Conexxión n Número 19
Fabián Cardona1
Los problemas asociados a la de-
pendencia pueden aparecer en
cualquier momento de la vida, y por
ello se observan en todos los grupos
etarios; no obstante, es en el grupo
de personas mayores en donde se
observa la mayor parte de la pobla-
ción dependiente, principalmente
en los mayores de 80 años.
A nivel mundial, la gran mayo-
ría de los servicios sociosanitarios
han sido entregados históricamen-
te a través de la familia; sin embar-
go, la composición de la familia ha
cambiado, y la principal transfor-
mación está el rol de las mujeres
con plena incorporación en la vida
social, económica, cultural y políti-
ca; otros cambios están asociados
a desaparición de las familias ex-
tensas, pérdida de estabilidad de
75
 Tema Central

la institución familiar, movilidad y
separación geográfica y la dismi-
nución del tamaña de las vivien-
das, entre otros.
La atención de la dependencia se
enmarca, por tanto, en el ámbito
de los servicios sociosanitarios, y
existe una fuerte relación con el
sistema de salud por ser, en al-
gunos casos, complementarios,
o por estar encaminados a lograr
una mayor autonomía personal.
Se describen algunos elementos
de articulación entre los dos sis-
temas:
• Un problema de salud que pre-
cise atención sanitaria puede
ser el factor desencadenante o
acelerador de los procesos de
dependencia en las personas de
edad avanzada.
• De forma ocasional, la perso-
na dependiente puede sufrir un
proceso agudo en su estado de
salud que requiera una atención
sanitaria puntual.
• La existencia de una red adecua-
da para dar cobertura a los casos
de dependencia en su vertiente
social descargaría el sistema sa-
nitario de un gran volumen de
costes, que son, por otra parte,
desproporcionados en relación
con la atención que las personas
dependientes necesitan.
2. Los servicios
sociosanitarios en Colombia
2.1. Estado actual de la
dependencia
En Colombia, no contamos con
una evaluación integral del grado
de dependencia de la población;
contamos con información indi-
recta, tal como la que correspon-
de a la población con discapacidad,
el envejecimiento poblacional y la
evaluación de inequidad social.
En relación con la discapacidad, en
Colombia se encontraron 593.618
personas con alguna deficiencia
severa en el Censo de 1993; para
el Censo de 2005, la cifra ascien-
de al 6,3 %, y quedamos a la es-
pera de los resultados del Censo
en curso (MSPS, 2015). A nivel
mundial, más de 1.000 millones
de personas viven con algún tipo
de discapacidad —cerca del 15 %
de la población—; de estas, unos
200 millones, es decir, el 2,8 %,
experimenta una discapacidad
grave. La prevalencia continúa au-
mentando, asociada al mayor en-
vejecimiento de la población y al
incremento de las enfermedades
crónicas (OMS, 2011).
En Colombia hemos venido ob-
servando el envejecimiento de la
población, como consecuencia del
descenso en la fecundidad y la re-
ducción de la mortalidad en dis-
tintas etapas vitales. Para 1985,
la población mayor de 60 años
era de 2.143.109; en el 2005, de
3.815.453; y para 2018, por pro-
yección, se espera que sea de
5.970.956, con un ritmo de creci-
miento anual del 3,51 % (DANE,
2018). Importante anotar que Co-
lombia es uno de los cinco países

Tabla 1. Cobertura en servicios para adultos mayores y personas con dependencia según la legislación colombiana

Población Características Cobertura

-- Servicios de seguridad social integral a las personas
de la tercera edad y subsidio alimentario en caso de
indigencia.
Adulto mayor -- Protección al anciano afectado por violencia intrafa-
miliar.
-- Todo lo anterior a cargo del Estado, la sociedad y la
familia.
-- El Estado protegerá especialmente a aquellas personas
que por su condición económica, física o mental, se
encuentren en circunstancia de debilidad manifiesta y
sancionará los abusos o maltratos que contra ellas se
cometan.
-- El Estado adelantará una política de previsión, reha-
Personas con bilitación e integración social para los disminuidos
dependencia
físicos, sensoriales y psíquicos, a quienes se prestará la
atención especializada que requieran.
Fuente: Con base en las leyes 29 de 1975, 48 de 1986, 687 de 2001, 1171 de 2007, 1251 de 2008, 1315 de 2009 y 1850 de 2017.
*Nota: Especial interés de atención con los derechos de los niños, los cuales siempre prevalecerán sobre los demás.
-- Albergue, centros de vida y centros de bienestar del ancia-
no, vestuario, alimentación, atención médica y participación
en granjas.
-- Accesibilidad.
-- Protección contra el abuso, la explotación o la violencia.
-- Asistencia domiciliaria, residencial y otros servicios de apoyo
de la comunidad, incluida la asistencia personal que sea
necesaria.
-- Servicios de habilitación y rehabilitación.
-- Las personas con discapacidad y sus familias que vivan en
situaciones de pobreza, tendrán asistencia del Estado para
sufragar gastos relacionados con su discapacidad, incluidos
capacitación, asesoramiento, asistencia financiera y servicios
de cuidados temporales adecuados.
-- Alimentación, vestido y vivienda adecuados, y mejora conti-
nua de sus condiciones de vida.

76 Septiembre-diciembre 2018
 Servicios sociosanitarios y su relación con los servicios en salud
con mayor crecimiento en la po-
blación mayor de 60 años en la
última década en el mundo. (Eu-
romonitor International, 2017).
A nivel de inequidad, y según la
Cepal, Colombia es el segundo
país más desigual en la distribución
del ingreso en la región, y ocupa el
primer lugar en concentración de
tierras (Neira, 2018).
2.2 Asistencia
sociosanitaria
En Colombia contamos con legis-
lación y entidades para la cobertu-
ra de servicios. Infortunadamente,
estos se prestan de manera disper-
sa y desarticulada, y no se cuenta
con elementos expeditos para la
identificación de las poblaciones
en riesgo ni para asegurar que la
población que recibe los benefi-
cios sea efectivamente la que más
lo requiere.
En la actualidad, cuando una per-
sona requiere de un servicio socio-
sanitario, y al no existir un sistema
En la actualidad, cuando una persona
requiere de un servicio sociosanitario,
y al no existir un sistema integral de
protección social, gran parte de estos
servicios solicitados por las personas
con dependencia son direccionados al
sistema de salud.
integral de protección social, gran tecnológica diseñada para prescri-
parte de estos servicios solicitados bir servicios y tecnologías no in-
por las personas con dependencia cluidos en el Plan de Beneficios de
son direccionados al sistema de salud—), financieros (recobro a
salud, por ser el que se encuen- través de la Adres, en donde que-
tra más accesible a la población en da pendiente por girar alrededor
general. Lo anterior ha generado del 25 % de los mismos, cifra su-
grandes sobrecostos en el siste- perior al billón y medio de pesos
ma por la complejidad de acon- por año).
dicionar servicios sociales desde
un sistema de salud y por el me- El costo de los servicios sociosa-
canismo de recobros implemen- nitarios aprobados por el Fosyga
tado, que ha llevado a un proceso durante el año 2014 fue de 77.621
lleno de trámites legales (tute- millones de pesos; para 2015, de
la), administrativos (Mipres —Mi 165.191 millones; y para 2016, de
Prescripción es una herramienta 252.983 millones, lo que repre-
Conexxión n Número 19 77
 Tema Central
senta un incremento en los tres
años del 325 %. En la tabla 2 se
presenta el listado de algunos de
los servicios sociosanitarios entre-
gados por el sistema de salud y el
mecanismo de solicitud.
3. Articulación de los
servicios sociosanitarios y
los servicios de salud
3.1. Desde el lugar de
ubicación
Los servicios sociosanitarios pre-
viamente listados, y aquellos re-
lacionados con la integración de
esta población con sus entornos
—como corresponde a los de te-
leasistencia social—, se ofrecen en
los diferentes nichos del hogar, en
las residencias u hogares de paso,
o en los otros espacios ofertados
por la comunidad o el Estado.
Los servicios de salud incluidos
en el Plan de Beneficios, entre los
que se encuentran las actividades
de atención primaria en salud, los
servicios complementarios y hos-
pitalización, se ofrecen en las insti-
tuciones prestadoras de servicios
de salud (IPS), en el domicilio del
paciente y en el nivel hospitalario
(figura 1).
Figura 1. Articulación de los servicios sociosanitarios y de salud desde la perspectiva de los nichos
Fuente: Elaboración propia.
78 Septiembre-diciembre 2018
Tabla 2. Listado de servicios sociosanitarios cubiertos a través del sistema de
salud y su vía de acceso
Servicio Mipres Tutela
Alojamiento, hospedaje y albergue X
Insumos y adecuaciones en domicilio X
Otras terapias no incluidas en el Plan de Beneficios:
X
equinoterapia y piscinas recreativas, entre otras
Otros soportes nutricionales no incluidos en el Plan de
X X
Beneficios
Elementos para el cuidado personal: cremas, bloquea-
X
dores solares y champú, entre otros
Coches neurológicos, zapatos y plantillas ortopédicas,
y medias de compresión gradual. Elementos para X
invidentes
Cuidadores y terapia sombra X
Pañales X
Programas educativos integrales y de psicopedagogía X
Transporte (no ambulancia), viáticos y traslados no
X
cubierto en el Plan de Beneficios
Fuente: Elaboración propia con información del sistema Mipres.
3.2. Desde la asistencia forma, cuando una persona egresa
social y en salud de un servicio de salud y requiere
apoyo del SPS, se cuenta con pro-
En los países en donde se cuen- cesos y entidades prestas para la
ta con un sistema de protección recepción, atención y soporte re-
social (SPS), existen mecanismos queridos.
expeditos para que la población
con algún grado de dependen- Un componente muy importan-
cia pueda recibir los servicios de te de la articulación de estos dos
salud requeridos en el momen- sistemas se encuentra relaciona-
to en que lo necesite y en el sitio do con la promoción de estilos
en donde se encuentre. De igual de vida saludables, previniendo la
 Servicios sociosanitarios y su relación con los servicios en salud
Foto: freepik.com
aparición de enfermedades cróni-
cas discapacitantes, mejorando la
eficacia de los sistemas de aten-
ción de la salud y asegurando el
tratamiento precoz de las enfer-
medades crónicas.
Conclusiones
La necesidad de asistencia o cui-
dados derivada de las situaciones
de dependencia ha existido siem-
pre; lo que ha cambiado es su di-
mensión, debido principalmente
al crecimiento de la población ma-
yor de edad y a que cada vez se
cuenta con menos opciones para
apoyo por parte de las familias,
por el cambio de la dinámica al in-
terior de las mismas.
Para nuestro caso, el costo de
los servicios sociosanitarios se in-
crementó a una tasa superior al
325 % entre el 2014 y el 2016.
Es claro que, a aquellas perso-
nas que cumplan con los requisi-
tos de dependencia, se les debe
asegurar su atención, pero esta
debe ser a través un sistema in-
tegral de protección social y no a encargue de priorizar los servicios
través del sistema de salud, toda y población a atender, y que selec-
vez que asumir los costos corres- cione y audite la gestión de las en-
pondientes pone en riesgo la sos- tidades encargadas por el Estado
tenibilidad y el funcionamiento de para adelantar esta gestión.
este último.
Por último, todos los actores de-
Colombia se encuentra en mora bemos continuar trabajando en
de constituir el sistema integral promover los estilos de vida sa-
de protección social que permita ludables y la intervención sobre
identificar y hacer seguimiento a la determinantes sociales estructu-
población con dependencia, que se rales de la salud. §
Referencias
Departamento Administrativo Nacional de Estadística (DANE). (2018, agosto). DANE
información estratégica. [Disponible en http//:www.dane.gov.co/files/index.php/estadis-
ticas-por-tema/demografia-y-poblacion/proyecciones-de-poblacion].
Euromonitor International. (2017). Old Is the New Young: How global consumers are cha-
llenging ageing.
Instituto de Mayores y Servicios Sociales (España). (2005). Libro blanco para la atención
de las personas en situación de dependencia en España. Madrid: autor.
Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS). (2015). Sala situacional de personas con
discpacidad. Bogotá, D.C.: autor.
Neira, A. (2018, 27 de enero). En 2017 aumentó el abismo entre millonarios y pobres.
El Tiempo. [Disponible en http://www.eltiempo.com/economia/sectores/desigualdad-
aumento-en-el-2017-y-la-brecha-entre-ricos-y-pobres-175900].
Organización Mundial de la Salud (OMS). (2011). Informe mundial sobre la discapaci-
dad. Ginebra: autor.
Conexxión n Número 19 79
 Entrevista

Entrevista con Diego Andrés Molano Aponte1
REVISTA CONEXXIÓN (RC):
¿Cuáles son las políticas públicas
en materia de protección social?
DIEGO MOLANO: El alcance
del concepto de protección social
se ha venido discutiendo desde
hace varios años. Recuerdo que el
debate fue muy intenso en el pe-
riodo 2003–2004, cuando se creó
el Ministerio de Protección Social,
que fue la fusión de los ministerios
de Salud y del Trabajo. La orien-
tación que se dio a partir de ese
momento estuvo muy relacionada
con los temas de las carteras de
Salud y de Trabajo, con los temas
de promoción social y la atención
a población vulnerable no formal,
entre otros.
Las políticas de promoción social
comenzaron, en ese entonces, a
enfocarse alrededor de la supera-
ción de la pobreza. La protección
social debe ser garantizada por el
Estado, y este lo ha venido hacien-
do a través de diferentes meca-
nismos, por ejemplo, de subsidios
cuando las personas no cuentan
con capacidad de pago, como es
el caso del subsidio al desempleo
y el de afiliación a la salud. De esta
manera, se diseñaron estrategias
para la superación de la pobreza.
Si no hay oportunidades, el Estado
apoya al ciudadano para que estas
se creen. Hoy, toda la política está
enfocada en los temas de protec-
ción y trabajo, y en la superación
de pobreza.
Foto: A cemi.
Fernanda Lizarralde 2
RC: ¿Cuáles son los beneficios
sociosanitarios o sociales com-
plementarios que son asumidos
por las entidades que integran
ese sistema?
DM: Voy a referirme primero a los
servicios sociales complementarios.
En su momento, se adoptó una po-
lítica que se enmarcaba en los ob-
jetivos del milenio para efectos de
la superación de la pobreza. Aho-
ra, se incluye en la línea de desarro-
llo sostenible, y se define una serie
de beneficios orientados a la pobla-
ción más pobre y vulnerable, con el
propósito de que se pudiera, de esta

1
Administrador de empresas. Se ha desempeñado como alto consejero presidencial y director de la Agencia Presidencial para la Acción
Social (hoy Departamento para la Prosperidad Social —DPS—) entre 2009 y 2011; y como director del Instituto Colombiano de Bien-
estar Familiar (ICBF) entre 2011 y 2013. En el sector privado, se desempeñó como director de la Fundación Bavaria entre 2013 y 2015.
Actualmente es concejal de Bogotá, y fue catalogado como el mejor concejal de la ciudad en 2016.
2
Coordinadora de Comunicaciones de Acemi.

80 Septiembre-diciembre 2018

manera, apoyar a las personas para
efectos de superar la pobreza.
Estos beneficios se asocian a nue-
ve dimensiones de protección, en-
tre ellas el subsidio al desempleo,
coberturas en salud, acceso a edu-
cación, a vivienda, al sector de la
justicia y al sistema bancario. Así mis-
mo, se definieron coberturas espe-
ciales en función de la vulnerabilidad
de la población, como es el caso de
las personas con discapacidad.
En relación con los temas socio-
sanitarios, no hubo un aborda-
je explícito. En materia de salud,
se pensó que era suficiente con el
aseguramiento para efectos de ga-
rantizar el acceso.
RC: ¿Existe un sistema de pro-
tección social articulado?
DM: No. El grave problema que
tenemos en Colombia es que el
sistema de protección está asocia-
do al empleo formal, y tenemos el
52 por ciento de la población que
está en la informalidad, entonces
¿qué logró articular el país? El país
se puso la meta de la estrategia de
la superación de la pobreza, que
se llama Red Unidos.
La Red Unidos busca que todas las
entidades que tienen que ver con
parte de los beneficios definidos para
la población —ministerios de Salud,
Educación, Vivienda— lleguen a las
mismas familias priorizadas, de tal
manera que se coordinan acciones
y se potencializan los resultados. El
país, en su momento, identificó un
millón quinientas mil familias, y se
esperaba que, al ser atendidas si-
multáneamente por esas entidades,
podrían llegar a superar sus condi-
ciones de pobreza. En esa medida,
ese millón quinientas mil familias que
fueron objeto de intervención avan-
zaron en una ruta fundamental.
El grave problema que tenemos en
Colombia es que el sistema de protección
está asociado al empleo formal, y tenemos
el 52 por ciento de la población que está
en la informalidad [...]
De hecho, se estima que, en los úl-
timos diez años, cuatro millones de
colombianos salieron de la pobre-
za, porque mejoraron sus condicio-
nes en esas nueve dimensiones; sin
embargo, muchas de esas familias se
quedan ahí. La situación de las fami-
lias es cíclica, este año están asegu-
radas sus condiciones para superar
la pobreza, pero seguro el próximo
año no y, si sus integrantes no están
empleados, no están en el esquema
de protección.
En este sentido, solo se ha logrado
articular para este grupo de familias
los beneficios, quedando pendiente,
adicionalmente, la inclusión de las fa-
milias que están en la informalidad.
RC: ¿Cómo se articula entonces
el DPS?
DM: El DPS fue creado para tra-
bajar con esas familias más vulne-
rables, la Red Unidos está dentro
del DPS, y es la rectora de toda
la estrategia de superación de
la pobreza; se supone que a tra-
vés de esta estrategia se coordi-
na con el Ministerio de Protección
Social, Ministerio de Trabajo, Mi-
nisterio de Vivienda, con la Regis-
traduría Nacional, el Ministerio de
Desarrollo Rural o de Agricultura,
para que todas las ofertas del Esta-
do lleguen a ese grupo de familias
más vulnerables, pero como los
recursos son limitados, solo se lle-
ga a una parte de ese grupo fami-
liar, y la otra parte ni siquiera está
Conexxión n Número 19
Entrevista
focalizada, porque no correspon-
de a los más pobres.
Se considera que alrededor de cua-
tro millones y medio de personas
—cerca del 25 % del Sisbén— su-
peraron la pobreza. El país logró
avanzar en superación de la po-
breza extrema en cuatro millones
y medio de colombianos; sin em-
bargo, el reto grande es que los
otros niveles de vulnerabilidad, que
no son tan graves, no están siendo
cubiertos por el sistema de protec-
ción: de hecho, es ahí donde está el
otro reto. Estos casos los viven ciu-
dades como Bogotá y Bucaraman-
ga, que ya han superado la pobreza
extrema, pero que todavía requie-
ren hacer intervenciones sobre la
pobreza moderada.
En el año 2006, tuvimos una dis-
cusión sobre promoción social
y protección, en la que se afir-
mó que se debía cambiar la políti-
ca social, porque cuando se tiene
una política social que considera
que entre más beneficiarios tenga,
es más exitosa, está equivocada.
Lo que cambiamos en esa políti-
ca social fue poder decir “¡No!”,
la meta del Estado es que las fa-
milias superen la pobreza extre-
ma. La meta del Estado no radica
en cuántos beneficiarios tenemos,
cuántos más cubrimos en salud o
cuántos más tenemos en familias
en acción. La meta del Estado es la
superación de pobreza, abriendo
espacios de inclusión social.
81
 Entrevista
Lo importante de la política social
no es tener más coberturas, sino
cuánta gente sale adelante de sus
condiciones, cuántos por autopro-
ceso o por acompañamiento. En-
tonces, el gran cambio que plantea
la Red Unidos es saber cuántos be-
neficiarios se “gradúan” de la pobre-
za extrema. En esa medida, lo que
cambia la Red respecto de la supe-
ración de la pobreza extrema, en
ese sistema de promoción, es cómo
nos vamos a medir para que el Es-
tado diga “¡esa familia superó la po-
breza extrema!”. A partir de esto, se
crearon dos mediciones: el índice de
pobreza normal, que es monetaria y
que hoy está en 98.000 para pobre-
za extrema y 180.000 para pobre-
za moderada; y el índice en pobreza
multidimensional, que fue el gran
cambio, y que consistió en decir “la
pobreza no solo se supera teniendo
más ingresos, sino más familias que
superan esas trampas de pobreza”.
Esas trampas de pobreza las viven
las personas menos educadas, los
que tienen menos acceso a la salud,
los que tienen mayor número de ni-
ños, los que aún tienen condicio-
nes de hacinamiento graves —por
ejemplo, cuando todos los integran-
tes de una familia duermen en el
mismo cuarto—.
Lo que hizo el Estado fue definir
esos nueve logros, y decir a las fami-
lias: “si cumplen esos nueve logros,
superan la pobreza extrema, yo los
gradué de la superación de la po-
breza y hoy les corresponde a otros
mecanismos atenderlos”.
Los objetivos de cada entidad cam-
bian, porque el éxito de sus accio-
nes no depende de la cantidad de
subsidios que se entreguen, sino,
en vivienda, de cuántas familias con
subsidio superaron su condición de
hacinamiento; en salud, de cuántas
familias entraron al Régimen Con-
82 Septiembre-diciembre 2018
tributivo y tienen atención; en edu-
cación, de cuántas familias pueden
decir que sus integrantes se gradua-
ron de once.
Pero el enfoque, como lo señalé, es
la superación de la pobreza, y allá no
se contemplan los servicios sociosa-
nitarios, que están asociados a los
servicios de salud, pero que no pue-
den ser considerados como tales.
La pobreza multidimensional dice
cuáles son las carencias y si se supe-
ró esa carencia, ese es el cambio que
hubo con ese sistema de protección.
RC: ¿Qué problemas se han pre-
sentado para garantizar el acce-
so a estos servicios?
DM: Hay varios problemas. El pro-
blema fundamental: el Sisbén —
que es el mecanismo de focalización
para identificar quienes son los más
pobres— se mide de acuerdo con
un porcentaje que arroja la encues-
ta Sisbén. En alguna época, la gente
decía que el 17 % de la población
se encontraba en pobreza extrema,
pero ¿quiénes son los pobres? Ese es
el tema fundamental, saber quiénes
son los pobres, y en pleno siglo XXI,
la política social debería ser como
el CRM de los bancos, que poseen
toda la información de las personas,
y que el Estado lo identifique. El Sis-
bén no lograba eso realmente por-
que había muchos colados, ahí hay
un primer problema del Sisbén; y
el segundo problemas del Sisbén es
que consideraba todos los temas,
pero no estaba alineado con la po-
breza monetaria. Lo que se logró
fue alinear este proceso para saber
cuáles son las carencias e incluir el
tema del ingreso, ya que el Sisbén
no medía ingreso.
Esa unificación es un primer pro-
blema. El segundo es la disciplina de
la focalización y la convergencia de
prioridades en los diferentes minis-
terios. El más pobre es el que de-
bería recibir la atención y es el que
debe estar priorizado, pero muchas
veces no es así. Se requiere que haya
disciplina en la priorización y, una
vez satisfechas las necesidades de los
más pobres, se continúe con otros
grupos que no tienen el mismo nivel
de vulnerabilidad.
El tercer problema son los recur-
sos asignados para cubrir a las fami-
lias más pobres, ya que siempre son
muy limitados. El cuarto problema
es que este sistema que creó la Red
Unidos es un sistema de correspon-
sabilidad con esas familias: si a estas
no se les hace un acompañamiento,
no son capaces de salir de sí mismas,
porque las familias están con an-
gustias, sus integrantes están enfer-
mos, no piensan en el siguiente día;
por ello, necesitan de un acompaña-
miento especial, para generar ese ni-
vel de corresponsabilidad.
Surge un quinto problema, y es que
el sistema de protección social está
sufriendo por la falta de innovación.
Cuando se miran los programas del
Estado, se ve que son los mismos
desde hace una cantidad de tiem-
po, si les va bien les dan más plata, si
no, se quedan en un proyecto pilo-
to, no crecen, ni llegan a coberturas
universales y mucho menos innovan.
En cualquier municipio se tienen los
mismos programas sociales hace 50
años. Les dan más plata, les dan me-
nos plata —depende del alcalde—,
pero no son programas que digan
que pueden lograr superar las con-
diciones de pobreza, no son evalua-
dos, no son innovadores, no están
dando el resultado que deberían.
Hoy hay necesidades muy elemen-
tales. Una cosa que descubrimos,
después de que levantamos el cen-
so de las familias más pobres, fue
 Entrevista

Actualmente, en Bogotá, estamos en una discusión

relacionada con las familias que tienen a uno de
sus integrantes en situación de discapacidad. Las
madres, padres y demás cuidadores de personas con
discapacidad son fundamentales, pero donde hay una
persona con discapacidad, siempre se inhabilita a otra
persona para trabajar.
una trampa de pobreza grandísi- —en el mejor de los casos— sien- que el Estado, en esos conceptos de
ma que se llama libreta militar, pues do financiados con cargo a los recur- derechos básicos, no es buen res-
esta cuesta cuatrocientos mil pesos sos de salud. Ahí hay un hueco muy pondiente en primera instancia; lo
porque la hacen por Sisbén; y un jo- grande desde el punto de vista fiscal. segundo es que la tutela se convirtió
ven que se gradúa y no tiene libre- Hay falta de coordinación y falta de en un mecanismo para poder acce-
ta militar no consigue trabajo nunca, recursos, que son dos cosas diferen- der a un derecho, pero los fallos de
no puede entrar a una universidad tes. Por ejemplo, crisis en La Guajira tutela rebasaron el derecho funda-
y queda informal toda la vida. Pero y en Chocó, por la desnutrición de mental y le dieron mucha amplitud,
nunca se tienen cuatrocientos mil o los niños: Salud, ICBF, Gobernación, y contemplaron solo derechos, omi-
un millón de pesos. ¿Qué aprende- ¿qué pasó?, ¿por qué se mueren los tiendo las responsabilidades.
mos ahí? A modificarlo. niños? Había tres cosas por las cuales
se morían los niños: primero, tema Construir la capacidad del Estado
Actualmente, en Bogotá, estamos cultural, porque los guajiros privile- para responder a las necesidades
en una discusión relacionada con las gian al adulto mayor sobre los niños, básicas de la población es funda-
familias que tienen a uno de sus in- si tienen algo de alimentación se lo mental, así como contar con un sis-
tegrantes en situación de discapa- dan a los viejitos, no se lo dan al niño tema de información que permita
cidad. Las madres, padres y demás porque no es prioritario; segundo, la tener la tranquilidad de que los re-
cuidadores de personas con disca- dispersión, ya que para atender en cursos se dirigen realmente a los
pacidad son fundamentales, pero materia de salud realmente no sir- más necesitados. En esta materia,
donde hay una persona con disca- ve el sistema de salud para todas tuvimos una experiencia interesante
pacidad, siempre se inhabilita a otra las regiones, cuando existe una po- con la Corte Constitucional: dado el
persona para trabajar. Esa familia sí blación dispersa se necesitan mode- alto volumen de fallos que ordena-
entra en una etapa de pobreza ex- los diferentes de atención, unidades ban el otorgamiento de subsidios,
trema, tiene una persona con dis- móviles que caminen, que vayan a la definimos una política de ampliación
capacidad y el cuidador inhabilitado familia, pero entonces ¿quién paga gradual de beneficios, atendien-
para trabajar, es decir, son dos per- eso?, ¿lo paga el sistema de salud? Y do las limitaciones de recursos. En
sonas de la familia que no pueden el tercer factor era agua: el proble- este sentido, diseñamos unos crite-
trabajar y, por ende, no se generan ma más importante era la carencia rios de priorización, por ejemplo, se
ingresos. ¿Quién provee el subsidio de agua potable. daba prioridad a mujeres con varios
para las personas en situación de dis- hijos, a población afrodescendiente,
capacidad? RC: A su juicio, ¿por qué las per- población indígena, entre otros, y se
sonas recurren a las tutelas con- creó un sistema de turnos, definien-
Entonces, ¿qué sucede? Servicios tra las EPS? do las fechas aproximadas a partir
que deben ser catalogados como de las cuales, de acuerdo con los re-
sociales, o incluso en algunos ca- DM: Yo tengo una posición inter- cursos, podría empezar esa familia a
sos como sociosanitarios, terminan media: primero, la tutela existe por- recibir subsidios.

Conexxión n Número 19 83
 Entrevista

lias más pobres, pero la pobreza ur-

Servicios que deben ser catalogados como bana y la rural son muy diferentes,
y hoy la oferta es casi la misma. Yo
sociales, o incluso en algunos casos como creo que hay que comenzar a desa-
rrollar ofertas más diferenciadas en
sociosanitarios, terminan todos los sectores: en trabajo, en sa-
lud, etcétera.
[...] siendo financiados con cargo a los Se deberían hacer unas intervencio-
nes más colectivas, más comunita-
recursos de salud. Ahí hay un hueco muy rias, donde se incluya el entorno, y
no enfocarse solo en la familia.
grande desde el punto de vista fiscal.
El Departamento de Prosperidad
Social es una entidad que debería
RC: ¿Cómo se articulan esas ac- El 80 % de los jóvenes delincuen- tener dos tipos de focalizaciones:
ciones con ciertas responsabili- tes de Bogotá son consumidores de poblaciones y territorios más vulne-
dades en el sistema de salud? alcohol y droga. Se hace un esfuer- rables, y coordinar con las otras en-
zo en prevención o tratamiento de tidades para llegar simultáneamente.
DM: No se articulan, yo no veo consumo de droga entre jóvenes de
que estén muy articuladas, ese es once y quince años, el ICBF hace al- RC: ¿Cómo puede aportar el
un problema importante en mate- gunas actividades relacionadas y, por ICBF?
ria de coordinación. Por ejemplo, su parte, el sistema de salud y las
el consumo de alcohol y drogas en EPS hace otros, pero no es suficien- DM: Lo más importante del ICBF en
la población más vulnerable es un te y no se logran reducir los niveles las próximas décadas es garantizar
problema gravísimo, los niños es- de adicción. cobertura total en primera infancia:
tán empezando a consumir desde hoy hay seis millones de niños que
los once años y, en las familias más RC: ¿Cómo cree que se debería tienen menos de seis años, mientras
pobres, desde los diez años. Des- pagar en el futuro la asistencia que la cobertura en atención infantil
de los catorce años ya tenemos un sociosanitaria o los servicios so- temprana está llegando a dos millo-
problema de adicción muy grande. ciales? nes. Los seis millones deberían tener
Uno diría: ¿qué programa atiende atención en primera infancia, sin im-
eso? Un problema de drogadic- DM: De los impuestos. Un proble- portar si son ricos o pobres. Si uno
ción de un niño o un adulto en una ma que tiene hoy nuestro sistema es logra que, en todo el país, esos niños
familia es gravísimo, pero nadie qué debería salir de los impuestos, tengan buena vacunación, tengan
está haciendo programas masi- qué es lo prioritario, pero el reto es buen esquema de nutrición, tengan
vos para la prevención del consu- cómo lograr que esos temas se fi- desarrollo infantil temprano, tengan
mo en las familias más vulnerables. nancien con fuentes fijas dentro del atención psicosocial, etcétera, eso
El Instituto Colombiano de Bien- presupuesto. Creo que debe ser a cambia una generación, y estoy se-
estar Familiar (ICBF) no atiende través de subsidios y asistencias di- guro de que, en los próximos diez
eso, es importante que se asuma rectas, pero esos subsidios deberían años, baja la pobreza, baja el índice
una serie de políticas sociales en estar focalizados para los más po- de consumo de sustancias psicoacti-
materia de prevención. El sector bres, deberían tener condicionalida- vas, baja la delincuencia, porque eso
salud, por su parte, está atendien- des, creando una corresponsabilidad está medido.
do la enfermedad y no ese tipo familiar, y deberían ser temporales y
de procesos. Entonces, se debe- medibles. La tarea fundamental del ICBF es
rían invertir recursos para preve- protección de la primera infancia,
nir estos problemas, para que así RC: ¿Qué recomendaciones le- pero también es el mayor articula-
mismo se eviten riesgos que vie- gales o políticas haría para el dor de política social, razón por la
nen después del consumo con alto mejoramiento de este sistema? cual tiene un reto muy importan-
impacto social, como la criminali- te en materia de protección social y
dad asociada. DM: Esto está enfocado en las fami- servicios sociosanitarios. §

84 Septiembre-diciembre 2018

Foto: freepik.com
Las formas de contratación en Corea del Sur
A
diferencia de sus veci-
nos del Norte, Corea
del Sur (en adelan-
te Corea), es un país
abierto a mostrarle al mundo
avances y pormenores de su siste-
ma de salud, establecido en 1977.
Su Gobierno incluso tiene previsto
en su agenda compartir su expe-
riencia con funcionarios del sec-
tor salud de otros países, a través
de estrategias tales como visitas a
instituciones del sistema de salud
coreano. Siendo muchos los as-
pectos que vale la pena analizar
de ese sistema de salud, haremos
un acercamiento a las tres princi-
pales formas de pago o de contra-
tación a prestadores de servicios
de salud. Igualmente, por tratar-
se de un tema relacionado con el
anterior, realizaremos una apro-
1
Asesor jurídico de Acemi
Las formas de contratación en Corea del Sur
ximación al procedimiento para
revisión y pago de las cuentas mé-
dicas, aspecto este en el cual las
ventajas del desarrollo tecnológi-
co coreano saltan a la vista.
Previo a la exposición del tema,
es necesario dedicar siquiera dos
párrafos a una descripción muy
general del sistema de salud de
Corea. Este alcanzó la cobertura
universal en 1989 y tiene dos com-
ponentes, que son el seguro de sa-
lud y la ayuda médica; el primero
cubre al 97 % de la población, se
financia con contribuciones de los
ciudadanos y ofrece un plan de sa-
lud limitado (de riesgos nombra-
dos), definido por el Ministerio
de Salud y Bienestar; el segundo
consiste en un modelo de apoyo
para las personas de bajos recur-
Conexxión n Número 19
Juan Buitrago1
sos, que se financia directamen-
te por el Gobierno (NHIS, 2015).
De otra parte, el financiamiento
de los servicios no incluidos en el
plan de beneficios definido por el
Ministerio de Salud corresponde
exclusivamente al usuario, y su ac-
ceso con cargo a los recursos del
sistema es un concepto que sim-
plemente no tiene cabida en el sis-
tema de salud coreano.
Además del Ministerio de Salud,
que es el ente rector del sistema,
existen dos entidades que tienen
un rol fundamental: de una par-
te, el Servicio Nacional de Seguro
de Salud (National Health Insu-
rance Service —NHIS—), asegu-
rador único en el país; y de otra,
el Servicio de Revisión y Evalua-
85
 Internacional
ción de Aseguramiento en Salud
(Health Insurance Review & As-
sesment Service —HIRA—), enti-
dad pública encargada de evaluar
la calidad de los servicios, de apo-
yar al Gobierno en la formulación
de políticas y de revisar y apro-
bar las cuentas radicadas por los
prestadores de servicios para ser
pagadas por el NHIS. Parte del de-
sarrollo tecnológico de Corea se
evidencia en la gestión del HIRA,
cuyo sistema de información para
el trámite de cuentas y auditoría
de calidad cuenta con 210 teras
de capacidad y con niveles de se-
guridad que lo convierten en uno
de los más robustos y ágiles del
mundo.
La modalidad de pago por
servicio (fee for service —
FFS—)
El 93 % del gasto en salud pa-
gado por el NHIS se realiza me-
diante pago por servicio o fee for
service (FFS), como se le conoce
en la literatura, lo cual podría re-
sultar extraño si se tiene en cuen-
ta que esta modalidad incentiva
el sobreuso de servicios por par-
86 Septiembre-diciembre 2018
te del prestador, pues entre más
servicios suministre, más ingresos
percibe. En esta forma de pago, el
prestador tendrá poco interés en
optimizar el uso de servicios si no
existe un incentivo económico de
por medio, pues sin este, el pres-
tador simplemente recibiría me-
nos ingresos por ser más eficiente,
afectándose así sus estados finan-
cieros. El Ministerio de Salud es el
primero en reconocer que uno de
los retos del sistema es la raciona-
lización del uso de servicios a tra-
vés de mejores mecanismos de
pago, dado que el pago por servi-
cio poco ayuda a contener el gas-
to en salud, el cual, de otra parte,
seguirá aumentando con ocasión
del creciente envejecimiento de la
población —el porcentaje de ma-
yores de 65 años pasará del 12 %,
medido en el 2014, al 24 % en el
2030— (NHIS, 2015).
Para fijar el precio en la modalidad
de pago por servicio, se tienen
en cuenta tres pasos. El prime-
ro consiste en que el Ministerio
de Salud fija una Unidad de Va-
lor Relativa para cada servicio, la
cual tiene en consideración facto-
res como la fuerza de trabajo re-
querida, instalaciones, equipos y
riesgos propios de los procedi-
mientos. El segundo paso consiste
en multiplicar esta unidad de re-
ferencia por una unidad convenida
(en la práctica es algo similar a lo
que sucede en Colombia cuando
entre aseguradores y prestadores
se pacta, por vía de ejemplo, tari-
fas ISS más un porcentaje). La uni-
dad convenida no se negocia entre
cada prestador y el NHIS, pues se-
ría muy complejo hacer una nego-
ciación individual con cada uno de
los 88.163 prestadores y provee-
dores existentes en el país (cifras
de 2015). La negociación se rea-
liza entonces con representantes
de grupos de prestadores.
El tercer paso consiste en el reco-
nocimiento de un porcentaje sobre
la suma que resulta de lo expuesto
en el párrafo anterior, la cual depen-
de del tamaño de la entidad, y que
oscila entre el 30 % y el 15 %. Para
los hospitales terciarios se reconoce
el porcentaje más alto, a fin de incen-
tivar la calidad y apoyar la inversión
en investigación para el desarrollo de
nuevas tecnologías (HIRA, 2015).
Foto: www.bcn.cl/observatorio

Para superar las dificultades en
materia de costo y sobreuso de
servicios que genera el pago por
servicio, Corea ha introducido
mecanismos tales como los Gru-
pos Relacionados de Diagnóstico
(GRD) y el pago por desempeño
(o pay for perfomance, P4P, como
se le conoce en la literatura), para
el cual la auditoría de calidad que
realiza HIRA se convierte en un
ingrediente fundamental (NHIS,
2015; HIRA, 2018).
Grupos Relacionados de
Diagnóstico (GRD)
El primer paso para disminuir el
sobreuso de servicios ha sido la
implementación de la modalidad
de contratación por GRD, siguien-
do así una tendencia internacional.
En este caso, el paciente se clasifi-
ca dentro de un grupo determina-
do de acuerdo con su diagnóstico
(de allí el nombre GRD), y se paga
una suma única al prestador por
la hospitalización, dependien-
do del respectivo grupo, con in-
dependencia de los servicios que
consuma el paciente durante el
procedimiento quirúrgico y du-
rante la hospitalización, inclu-
yendo complicaciones causadas
durante la cirugía o en atención a
las condiciones propias del pacien-
te. A diferencia del pago por ser-
vicio, en donde se pagan todos los
servicios prestados, con el GRD
se generan eficiencias en la pres-
tación (HIRA, 2018).
Sobre los GRD, cabe agregar que
el primer piloto que se realizó en
Corea data de 2001, y que des-
de junio de 2012 es obligatorio el
uso de siete GRD para hospita-
les, clínicas y hospitales generales.
Tres de estos aplican para cirugía
ambulatoria (lente ocular, hernia
inguinal y femoral y procedimien-
tos anales), y los cuatro restantes
Las formas de contratación en Corea del Sur
Además de incentivar la competencia
en el mercado, la evaluación de
calidad permite realizar controles
de mayor intensidad, tanto para
prevenir el sobreuso como para
controlar la calidad.
aplican para paciente hospitalario
(amigdalectomía y adenoidecto-
mía, apendicetomía, procedimien-
to en útero y anexos y cesárea)
(NHIS, 2015).
Los incentivos negativos que po-
dría generar el GRD se controlan
a través de monitoreo y con el sis-
tema de calidad. Entre dichos in-
centivos perversos se encuentran
el dar de alta al usuario antes de
tiempo, o el tratar de perforar el
GRD a fin de cobrar ítems por la
modalidad de pago por servicio,
entre otros (HIRA, 2017).
La evaluación de la calidad
para controlar el sobreuso
HIRA realiza una evaluación de
calidad a cada uno de los presta-
dores y por cada uno de los pa-
cientes, en la cual no solo se
examina la validez clínica y la cos-
to-eficiencia de los servicios su-
ministrados, sino que además se
busca minimizar la variabilidad en
los tratamientos entre los distintos
prestadores, con el fin de evitar el
sobreuso de servicios, incentiva-
do por el pago por servicio. Ade-
más de indicadores cualitativos
que identifican problemas de cali-
dad, la evaluación tiene indicado-
res cuantitativos, con los cuales se
identifica si el prestador está pre-
sionando el aumento del gasto. Al-
Conexxión n Número 19
gunos de estos indicadores son:
promedio de costo por caso y nú-
mero de días de hospitalización,
gasto esperado por caso y por día
y promedio de días de hospitaliza-
ción y de tratamiento ambulatorio
esperados (HIRA, 2017).
Con base en la evaluación de ca-
lidad, HIRA realiza un ranking de
prestadores, ubicándolos en cate-
gorías de la 1 a la 9, siendo la 1
la correspondiente a los mejores
indicadores, y la 9 a los peor ca-
lificados. Si el prestador está pre-
sionando el gasto con sobreuso de
servicios, se verá castigado en el
ranking, cuyos resultados se pu-
blican en la página web de HIRA
a fin de ayudar a la población en
la escogencia del prestador. Este
ranking constituye entonces un
benchmarking patrocinado por
el Estado para mejorar la cali-
dad (HIRA, 2017). Es interesan-
te anotar que, si bien los usuarios
no siempre se ocupan de mirar el
ranking al momento de elegir los
prestadores, para estos últimos
su ubicación en esa clasificación sí
se ha convertido en un factor de
prestigio, lo cual ha contribuido al
éxito de la herramienta.
Además de incentivar la compe-
tencia en el mercado, la evalua-
ción de calidad permite realizar
controles de mayor intensidad,
87
 Internacional
tanto para prevenir el sobreuso
como para controlar la calidad.
Cuando los indicadores lo ame-
ritan, se abre paso a una investi-
gación in situ o a un programa de
evaluación. En caso de encontrar-
se cobros ilegales o que no estén
debidamente fundamentados, hay
lugar a multas e incluso a la sus-
pensión de la licencia o habilita-
ción para prestar servicios. HIRA
también tiene un papel fundamen-
tal en las visitas, pues si bien la in-
vestigación en el sitio está a cargo
del Ministerio de Salud —porque
este ejerce funciones de supervi-
sión—, el primero realiza el apoyo
técnico (HIRA, 2017).
Pago por desempeño
En Corea se ha optado por incen-
tivar económicamente al presta-
dor cuando mejora sus resultados
en calidad o disminuye el gasto. En
2007, se implementó un piloto de
P4P para infarto agudo de miocar-
dio y cesárea y, una vez eviden-
ciado el éxito, la modalidad se ha
venido expandiendo desde 2011,
incluyendo apoplejía, hemodiálisis,
hipertensión y suministro de anti-
bióticos profilácticos, entre otros
(NHIS, 2015). De esta mane-
ra se han mejorado los indicado-
res de salud del país en aspectos
como disminución en mortalidad
y en días de hospitalización por los
eventos para los que aplica esta
modalidad de pago (HIRA, 2017).
Ya señalamos que los prestadores
son clasificados en los niveles 1 al
9 dentro de un ranking con base
en la evaluación de calidad que
realiza HIRA. Para el caso de infar-
to agudo de miocardio y cesárea,
el incentivo consiste en que para
los prestadores de categoría 1 se
reconoce el 2 % adicional sobre
el precio de los servicios presta-
dos, y para el nivel 2 el 1 % adi-
88 Septiembre-diciembre 2018
La revisión electrónica se realiza
sobre todas las cuentas médicas, y en
ella se verifican indicadores básicos
como precios, correspondencia del
uso con las indicaciones aprobadas
de tecnologías en salud y con el
respectivo GRD.
cional; mientras que para el nivel
8 aplica una sanción del 1 % so-
bre el precio de los servicios pres-
tados, y para el nivel 9 una sanción
del 2 %. Adicionalmente, para las
entidades que mejoran su desem-
peño y mantienen un alto nivel en
el ranking, se reconoce 0,5 % adi-
cional (HIRA, 2017).
La aplicación de los incentivos o de
la sanción tarda dos años en em-
pezar a aplicarse. Así, por ejem-
plo, si la entidad es ubicada en el
nivel 1 del ranking por los servicios
prestados en el año 2016, el 2 %
adicional se aplica sobre la factu-
ración que radique en el año 2018
(HIRA, 2017). Se trata de un trasla-
pe de tiempo que no es extraño en
los sistemas de salud (en Colombia
por ejemplo, los servicios presta-
dos en el 2016 se tienen en cuenta
para calcular la UPC del año 2018).
Revisión y pago de cuentas
médicas
El abordaje de las formas de pago
o formas de contratación no debe
dejar de lado el aspecto relativo al
trámite de cuentas médicas y de
glosas para que el asegurador pa-
gue los servicios. Este trámite tie-
ne aspectos interesantes en el
sistema de salud coreano, donde
el avance tecnológico ha generado
eficiencias indiscutibles.
Corea cuenta con historia clíni-
ca unificada para todo el país. Su
nivel de desarrollo le ha permiti-
do contar con “Mi Banco de Sa-
lud” (My Health Bank), un sistema
en el cual el paciente puede acce-
der a su historia clínica por inter-
net, en cualquier momento, desde
cualquier lugar y sin costo alguno
(NHIS, 2015). Corresponde en-
tonces a la carpeta ciudadana elec-
trónica prevista para los mismos
efectos en Colombia en el artícu-
lo 45 de la Ley 1753 de 2015 (Plan
Nacional de Desarrollo), para
cuya implementación tenemos to-
davía bastantes retos por delante,
si queremos darle el alcance que
tiene en Corea.
La historia clínica electrónica ha
contribuido notablemente para
que los 88.163 prestadores y pro-
veedores existentes en el país (ci-
fras de 2015) puedan radicar las
cuentas médicas a HIRA en su pá-
gina web mediante el sistema de
facturación electrónica, lo cual se
ha convertido en una verdade-
ra estrategia de cero papel. La in-
formación de ida y de vuelta viaja
encriptada, y cuenta con certifica-
ción por firma digital y con un sis-
tema sofisticado de seguridad para
prevenir el acceso de terceros a la

Foto: freepik.com
información. El hecho de que más
del 99 % de las cuentas se trami-
ten en medio electrónico no es
un detalle menor, si se considera
que por dicho medio HIRA gestio-
na los 1.355 millones de cuentas
cuyo pago le corresponde al NHIS
(cifras de 2015) (HIRA, 2017).
No sobra tener en cuenta que los
avances tecnológicos para alcan-
zar semejantes logros demandan
la destinación de importantes re-
cursos económicos, sin que poda-
mos pasar por alto que en Corea
el gasto total anual en salud es de
2.897 dólares per cápita, mientras
que en Colombia es de 856 dóla-
res (OCDE, 2018).
El trámite operativo se descri-
be a continuación. Existe una re-
gulación que precisa los criterios
y el detalle con el que se deben
elaborar las cuentas médicas que
auditará HIRA (mensual/semanal,
paciente hospitalario y ambulato-
rio, dispensación hospitalaria de
medicamentos o con fórmula mé-
dica). El estudio y la aprobación de
las cuentas toma apenas 15 días.
Una vez se aprueba la cuenta, se
notifica electrónicamente a los in-
Las formas de contratación en Corea del Sur
NHIS
HIRA
teresados, y el resultado de la au-
ditoría queda disponible en el sitio
web de HIRA. Para lograr cumplir
con este término se realizan dis-
tintos tipos de revisión a las cuen-
tas de acuerdo con la complejidad
del caso. En primer lugar, se rea-
liza un chequeo computarizado
que opera a manera de malla de
validación, en el cual se verifican
los elementos esenciales de cada
ítem de la factura y se analizan as-
pectos tales como errores en los
precios. En esta etapa previa, se
permite a los prestadores corregir
errores menores detectados en el
proceso.
Revisión electrónica
La revisión electrónica se realiza
sobre todas las cuentas médicas,
y en ella se verifican indicadores
básicos como precios, correspon-
dencia del uso con las indicaciones
aprobadas de tecnologías en salud
y con el respectivo GRD.
Cuando la cuenta se aparta de los
parámetros normales en aspectos
tales como costo o días de hospi-
talización, se realiza una revisión
Conexxión n Número 19
cercana que tiene pasos escalona-
dos, donde el número de pasos de-
pende de la complejidad del caso.
Cuando la cuenta cumple con los
patrones de reclamación en la re-
visión electrónica, se aprueba para
el pago sin necesidad de acudir a
la revisión cercana. En esta etapa
se realiza entonces un proceso de
revisión de cuentas médicas y au-
torización de pago totalmente au-
tomatizado.
Revisión cercana
Cuando la revisión electrónica no
es suficiente, la etapa siguiente
es una revisión a cargo de enfer-
meras o farmacéuticos, en la cual
se constata que la factura cum-
pla con los requerimientos nor-
mativos para su elaboración; solo
si se requiere contar con el crite-
rio de un médico especialista o si
la cuenta involucra altos costos, el
análisis surte otro paso a cargo de
un comité que evalúa la pertinen-
cia médica y las tendencias de gas-
to del prestador. En este punto,
el comité puede solicitar informa-
ción adicional o hacer entrevista
a los profesionales de salud que
89
 Internacional

participaron en el acto médico. Es

en este punto donde el prestador
que sobreusa servicios empieza a
tener dificultades.

Hay otra etapa adicional en la re-

visión de cuenta, pero aplica solo
para algunas especialidades, cuan-
do hay controversia desde el pun-
to de vista de la pertinencia, o
cuando existen aspectos sobre los
que se requiere acuerdo. Esta re-
visión está a cargo del Comité de
Revisión y Evaluación de Servicios

de Salud. De los cerca de 1.000
profesionales de la salud dispo-
nibles para integrar estos comi-
tés, nueve trabajan de tiempo
completo en HIRA, y los restan-
tes trabajan medio tiempo, dado
que ejercen su profesión de ma-
nera simultánea, siendo, además,
un orgullo entre los profesionales
el hecho de poder integrar estos
comités.
Mecanismo de solución de
controversias
En caso de que los proveedores o
el NHIS no estén de acuerdo con
el resultado de la auditoría reali-
zada por HIRA, pueden presentar
un recurso de apelación ante este
último (en nuestro lenguaje se lla-
maría un recurso de reposición
porque lo resuelve la misma au-
toridad administrativa que tomó
la decisión), el cual se interpo-
ne dentro de los 90 días siguien-
tes a la notificación del resultado
de la auditoría. Pensando siempre
en la evolución tecnológica, desde
agosto de 2017 el recurso se radi-
ca en el sitio web de HIRA, quien
tiene 60 días, prorrogables por 30
más, para resolverlo. Es impor-
tante notar que el nivel de contro-
versias es bajo. Por ejemplo, en el
año 2015 fueron objeto de recur-
so 776.238 cuentas, lo que repre-
senta solo el 0,057 % del total de
Foto: freepik.com
cuentas radicadas. En otras pala- sar del pago por servicio a moda-
bras, de cada 1.754 cuentas audi- lidades de pago más sofisticadas,
tadas, solo se objetó una. sino de promoverlas y hacer que
su uso aplique de manera gene-
Si las partes no están de acuerdo ralizada: la contención del costo
con el resultado del recurso, pro- y la mejoría en materia de cali-
cede otra instancia, esta vez ante dad son fundamentos más que
el Comité de Arbitraje de Dispu- suficientes para ello. En segundo
tas de Aseguramiento en Salud, lugar, es claro que el desarrollo
que depende del Ministerio de Sa- tecnológico de Corea favorece la
lud, cuyo trámite toma el mismo implementación de la historia clí-
tiempo que el recurso ante HIRA. nica única electrónica y de la fac-
En el sistema de salud coreano, es turación electrónica, por lo que
extraño que el resultado de este desde este punto de vista nues-
comité termine siendo objeto de tros retos para lograr su imple-
debates judiciales. mentación pueden ser mayores;
sin embargo, su implementación
Esta breve descripción de las for- también debe ser una prioridad
mas de contratación en el sistema en la agenda del nuevo Gobierno,
de salud coreano deja dos men- vistas las ventajas que ha ofreci-
sajes claros para Colombia. En do para el sistema coreano, no
primer lugar, el nuevo Gobierno solo en materia de flujo de recur-
tiene el reto, no solo de expedir sos, sino también en auditoría de
la normatividad que permita pa- la calidad. §
Referencias
Health Insurance Review & Assessment Service (HIRA). (2017).
HIRA System (s. f.). Total Solution for Value-based Healthcare Purchasing.
National Health Insurance System of Korea (2015). National Health Insurance System
of Korea. [Disponible en www.nhis.or.kr/english].
OECD (2018). Health spending (indicator), 2018.

90 Septiembre-diciembre 2018
Agéndese para los eventos que tenemos programados
para usted en el útimo cuatrimestre de 2018

Eventos 20
18
Septiembre
Segunda v
isita de est
24 al 28 de udio al mo
septiembre delo de salu
España d español

Visita al sist
ema de salu
24 al 28 de d holandés
septiembre
Holanda

Octubre
Foro Intern
acional de
11 y 12 de Innovación
octubre en Modelo
Bogotá D. s de Atenc
C. ión
Seminario
Estrategias
Cali: 26 de para mejo
octubre rar los Resu
Medellín: 8 ltados en C
de noviemb áncer
Bogotá D. re
C.: 9 de no
viembre
Noviembre
Foro Latin
oamerican
1 y 2 de no o de Inefic
viembre iencias y D
Bogotá D. esperdicio
C. s en Salud
Aportes al mejoramiento de la gestión
de la salud pública en Colombia
Cifras e indicadores del Sistema de Salud (2013)
Cifras e indicadores del Sistema de Salud (2015)
Dos décadas del Sistema de Seguridad
Social en Salud: desarrollo, crisis y soluciones
Ley Estatutaria en Salud
Memorias I. Acercando la salud a la gente: estrategias
para facilitar el acceso a los servicios de salud de calidad
Memorias II. Seguros de salud: planes obligatorios y voluntarios
Sistema General de Seguridad Social en Salud
Tecnología e innovación en los modelos de prestación en salud