Gestion Desperdicios v7

Gestión de desperdicios e ineficiencias
en el sistema de salud colombiano

JUNTA DIRECTIVA
Juan Gonzalo López Casas
Presidente
Gabriel Mesa Nicholls
Vicepresidente
Ana Isabel Aguilar Rugeles

Néstor Orlando Arenas Fonseca
José Fernando Cardona Uribe
Javier Ignacio Cormane Fandiño
Ángela María Cruz Libreros
Martha Giraldo de Trujillo
Mauricio Olivera González
Santiago Salazar Sierra
Jaime Arias Ramírez

Presidente ejecutivo
Nelcy Paredes Cubillos

Vicepresidente de aseguramiento
Ana Cecilia Santos Acevedo

Vicepresidente jurídica
Fabián Cardona Medina

Vicepresidente de salud
PRODUCCIÓN EDITORIAL
Coordinación general
Coordinación del proyecto

Andrés Villegas Mejía
Autores
Andrés Villegas Mejía

Ana Cecilia Santos Acevedo
Nelcy Paredes Cubillos
Mónica Zúñiga Núñez
Información sobre Acemi
Dirección: calle 70 n.° 11A-27
PBX: (571) 377 9019
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Todos los derechos reservados

Asociación Colombiana de empresas de Medicina Integral
(Acemi)
GESTIÓN DE DESPERDICIOS E INEFICIENCIAS
EN EL SISTEMA DE SALUD COLOMBIANO
Preparado por la Asociación Colombiana de

Empresas de Medicina Integral
(Acemi)
Bogotá, D. C., septiembre de 2018

Contenido
1. Introducción................................................................ 13
2. Desafíos del sistema de salud colombiano................ 17
3. Desempeño, eficiencia y desperdicios en salud......... 21
3. 1. Evaluar la eficiencia............................................................... 25
3. 2. Metodologías para medir y abordar la ineficiencia
y los desperdicios.................................................................... 27
3. 3. Clasificación de desperdicios e ineficiencias........................... 30
4. Proyecto “Gestión de desperdicios e
ineficiencias” de Acemi.............................................. 39
4. 1. Propósito................................................................................. 41
4. 2. Objetivos ............................................................................... 43
5. Clasificación y caracterización de desperdicios e
ineficiencias en Colombia........................................... 45
5. 1. Categorización e identificación de factores en Colombia...... 47
5. 1. 1. Categoría 1: fallas de diseño, reglamentación y control......... 52
5. 1. 2. Categoría 2: fallas en procesos clínicos y de soporte
administrativo......................................................................... 57
5. 1. 3. Categoría 3: fallas operativas ................................................. 69
5. 1. 4. Categoría 4: fallas administrativas.......................................... 72
5. 1. 5. Categoría 5: fallas de comportamiento poblacional .............. 81
6. Hoja de ruta para la gestión de desperdicios e
ineficiencias en salud.................................................. 91
6. 1. Voluntad política y liderazgo.................................................. 94
6. 2. Clasificación y priorización.................................................... 94
6. 3. Integralidad en el diagnóstico ............................................... 95
6. 4. Objetivos y modelo dirigidos a la acción................................ 98
6. 4. 1. Objetivos................................................................................ 98
6. 4. 2. Modelo................................................................................... 100
6. 5. Desarrollo efectivo.................................................................. 101
6. 5. 1. Reunir y asegurar recursos..................................................... 102
6. 5. 2. Acompañamiento................................................................... 103
6. 5. 3. Determinar la metodología más apropiada .......................... 103
6. 5. 4. Medición de resultados........................................................... 106
6. 6. Sistematización y difusión ..................................................... 111
7. Aprendizaje de iniciativas internacionales................ 113
8. Reflexión final y recomendaciones para el
nuevo gobierno ........................................................... 127
9. Bibliografía.................................................................. 133
Índice de figuras
Figura 1: Gasto en salud y cuidados a largo plazo: un nuevo

conjunto de proyecciones - OCDE (2013). Gasto en salud
por grupos de edad (% del PIB per cápita). .....................................20
Figura 2: Modelo propuesto por Berwick y Hackbarth (2012)
de seis “cuñas” para la atención médica de EE. UU.,
usando un gasto teórico según porcentaje de PIB. ..........................29
Figura 3: Marco conceptual (Bentley et al., 2008) que
clasifica el desperdicio en tres categorías...........................................31
Figura 4: Porcentaje de desperdicios por categoría
según estudio de Thomson Reuters (Kelley, 2009)............................34
Figura 5: Diagrama de caja de la frecuencia de uso de
procedimientos quirúrgicos y diagnósticos, 2015-2016
(por 10.000 afiliados equivalentes). Fuente: Sistema de
Información para la Protección Social (Sispro),
Ministerio de Salud y Protección Social...........................................62
Figura 6: Mapa de procesos para EPS – gestión de riesgos.
Fuente: E&Y y Con-Ciencia (2009)..................................................75
Figura 7: Logros de las medidas para el control del consumo
de tabaco. Fuente: Elaboración propia. Fundación Anáas, 2018.....88
Figura 8: Estado de desarrollo de las políticas para el control del
tabaco y la ubicación de Colombia (2016). Fuente: WHO
Report On the Global Tobacco Epidemic (2017).............................89
Figura 9: Hoja de ruta y seis líneas estratégicas para la gestión de
desperdicios e ineficiencias en salud. Fuente: Elaboración propia...93
Figura 10: El Triángulo de Política (Walt y Gilson, 1994)...............97
Figura 11: Marco de referencia de la OECD para la medición
del desempeño de los sistemas de salud (Kelley y Hurst, 2006)......108
Índice de tablas
Tabla 1: Nueve fuentes principales de ineficiencia - OMS (2010)..... 30

Tabla 2: Hallazgos de desperdicios e ineficiencias en
países de la OCDE (2017)................................................................... 37
Tabla 3: Categorización e identificación de factores que
derivan en ineficiencia y desperdicio (Acemi, 2018)........................... 48
Tabla 4: Departamentos con frecuencias de uso superiores
al percentil 75 o inferiores al percentil 25 durante 2015 y 2016.
Fuente: Sistema de Información para la Protección Social
(Sispro), Ministerio de Salud y Protección Social............................... 65
Tabla 5: Departamentos con frecuencia de uso superiores al percentil
75 o inferiores al percentil 25 durante 2015 y 2016. Fuente: Sistema de
Información para la Protección Social (Sispro), Ministerio de Salud y
Protección Social................................................................................. 67
Tabla 6: Errores administrativos........................................................ 76
Tabla 7: Las seis dimensiones claves del informe del
Instituto de Medicina Cruzando el abismo de la calidad (IOM, 2001)...... 99
Tabla 8: Las diez recomendaciones del informe del Instituto de Medi-
cina Cruzando el abismo de la calidad para un sistema de salud completa-
mente diferente (IOM, 2001).............................................................. 100
Tabla 9: Seis estrategias para abordar la ineficiencia en el sistema de
salud (BID, 2016)................................................................................. 102
Tabla 10: Criterios para calificar el Proyecto de Indicadores de Cali-
dad de Atención Médica de la OECD (Carinci et al., 2015).............. 107
Tabla 11: Criterios para la selección de indicadores según la
Herramienta de Evaluación del Desempeño para el Mejoramiento
de la Calidad en los PATH de la OMS Europa
(Veillard et al., 2005)........................................................................... 110
Tabla 12: Intervención de políticas a nivel macro siguiendo
recomendaciones del Informe de la Salud de 2010 de la
OMS (Yip y Hafez, 2015)................................................................... 122
PRESENTACIÓN
Los sistemas de asistencia médica en casi todas las naciones, incluso en

las más ricas, están atravesando una crisis de sostenibilidad debido al
aumento de los gastos y a la mayor demanda de servicios por parte de
las poblaciones de ancianos. En el caso de países de desarrollo medio la
situación es más delicada, debido a la dificultad para financiar los cos-
tos adicionales que progresivamente aumentan. En Colombia el gasto
de las familias es muy bajo —menos del 15 % del total— y el Estado
ha visto mermados sus ingresos, lo que ha conducido a un crecimiento
del déficit fiscal. Como la situación tiende a profundizarse, es necesario
hacer un esfuerzo disminuyendo aquellos gastos no indispensables y los
desperdicios que tienen lugar a lo largo de la cadena de producción.
En general, la mayoría de los sistemas de salud muestran ineficiencias

importantes, que, aun en los países de mayor capacidad financiera
como los de Europa y Norteamérica, suelen ser cercanas a la tercera
parte del gasto. Si se corrigiera la mitad de los desperdicios e inefi-
ciencias, posiblemente se recuperaría el equilibrio y podría ampliarse
la cantidad de atenciones y su calidad. Por razones financieras, según
un artículo reciente de The Lancet, mueren millones de personas, prin-
cipalmente en los países de medianos y bajos ingresos, lo que significa
que cualquier nivel de ahorro que se aplique en salud pública y otros
servicios sanitarios puede evitar numerosos decesos.
Desde Acemi hemos venido examinando el amplio campo de ineficien-

cias en Colombia, a partir de ejercicios internos y otros realizados con
diversos actores del sistema, a fin de precisar el efecto de estas y ofrecer
soluciones viables y de alto impacto. Con el apoyo de expertos en los
campos político, educativo, administrativo y clínico se adelantó un lis-
tado de posibles factores tanto de ineficiencia como de desperdicio para
clasificar estos finalmente en cerca de 60 líneas que corresponden a
problemas de diseño y control, operativos, administrativos, errores clí-
nicos y factores relacionados con comportamientos inadecuados. Una
vez depurada la lista, se comparó con trabajos similares adelantados en
Estados Unidos y Europa, y se encontraron algunas diferencias.
Este libro describe el trabajo inicial y propone la continuación del mis-
mo por medio de evaluaciones e indagaciones que profundicen el aná-
lisis, las cuales deberán ser adelantadas por diversos tipos de entidades
e investigadores, tanto en el país como por fuera del mismo. Conviene
señalar, en este sentido, que el presente estudio ha sido compartido con
el Gobierno Nacional, el Banco Interamericano de Desarrollo (BID),
universidades, empresas del sector e investigadores.
Aspiramos a que lo que es un simple llamado de atención se convierta

algún día en una mayor toma de conciencia y en estudios, proyectos y
programas concretos que busquen corregir, por lo menos, los proble-
mas de mayor impacto y de más fácil solución.

Presidente ejecutivo de Acemi
Introducción
Introducción Capítulo 1
1. INTRODUCCIÓN
Colombia ha logrado grandes avances en temas de salud, especialmen-

te en las últimas dos décadas, aumentando el acceso y la prestación de
servicios a través del trabajo del Gobierno y de diversos actores que
participan en el sistema. En indicadores de cobertura —considerada
universal— sobresale entre los países de desarrollo, y en una gran va-
riedad de indicadores básicos de salud también ha mejorado satisfacto-
riamente. Sin embargo, la sostenibilidad a largo plazo de nuestro siste-
ma de salud se ve amenazada, en primer lugar, por la combinación de
(i) la presión demográfica asociada al envejecimiento y a las enfermeda-
des crónicas no transmisibles —que en Colombia llegan a representar
aproximadamente el 70 % de la carga de enfermedad—; (ii) la presión
tecnológica —insumos y medicamentos—; y (iii) la presión democráti-
ca asociada a las expectativas crecientes de los ciudadanos. Igualmen-
te, la sostenibilidad se ve conminada por las condiciones fiscales tanto
coyunturales como estructurales. Ambos desafíos exigen un aumento
en el desempeño del sistema, a través de la búsqueda decidida y persis-
tente de un equilibrio entre la eficiencia económica y la calidad en la
prestación de servicios.
Es primordial que Colombia se movilice rápidamente a la generación

de iniciativas enfocadas en aumentar la eficiencia y disminuir los des-
perdicios en salud. Para ello y con el fin de evitar que las presiones finan-
cieras socaven valores como la cobertura universal y el financiamiento
y acceso equitativo, el proyecto “Gestión de desperdicios e ineficiencias
en el Sistema de Salud Colombiano”, liderado por la Asociación Co-
lombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi)1, propone promo-
ver la investigación y el análisis de las diversas causas que derivan en
dispendios e ineficiencias. Acemi desea trabajar colaborativamente con
múltiples instituciones y organizaciones en el desarrollo de estrategias
que aborden dichos problemas. Con la implementación de los resulta-
dos obtenidos en este proyecto, se espera generar un efecto acumulativo
hacia la eficiencia del sistema de salud y hacia la prestación de servicios
con mejor calidad en un corto, mediano y largo plazos.
1
Acemi es una persona jurídica, de carácter gremial, sin ánimo de lucro, ubicada en Bogotá, Colombia. Fue creada en
1992, con el propósito de representar a las empresas privadas afiliadas que administran servicios de salud bajo las mo-
dalidades de Empresas de Medicina Prepagada, Entidades Promotoras de Salud de Régimen Contributivo, Entidades
Promotoras de Salud de Régimen Subsidiado y Ambulancias Prepagadas.
15
Desafíos del sistema de salud
colombiano
Desafíos del sistema de salud colombiano Capítulo 2
2. DESAFÍOS DEL SISTEMA DE SALUD

COLOMBIANO
El costo de la atención médica ha aumentado constante y rápidamente

durante las últimas dos décadas en los países de la Organización para
la Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) y demás regiones. Se-
gún un estudio de la OCDE, para estos territorios se proyecta que el gasto
promedio en salud se duplique, alcanzando aproximadamente un 13 %
del producto interno bruto (PIB) en 2050. En un escenario más conserva-
do —considerado de contención de costos —se proyecta que el gasto aumen-
te aproximadamente un 10 % del PIB (De la Maisonneuve y Martins, 2013).
Colombia, país admitido recientemente en la OCDE, no es ajeno a
esta realidad y también presenta gastos crecientes en salud que podrían
implicar serias dificultades para continuar obteniendo logros y avances,
especialmente en el acceso y la prestación de servicios médicos.
Según el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), Colombia, así

como otros países en América Latina, presenta dos desafíos principales
(Pessino, Pinto, Cafagna, Giles y Tolsa, 2016). El primer desafío son las
crecientes presiones en gasto derivadas (i) del envejecimiento de la po-
blación; (ii) del aumento de la prevalencia de enfermedades crónicas; y
(iii) del aumento de la demanda y la adopción de nuevas tecnologías. El
análisis llevado a cabo por De la Maisonneuve y Martins (2013) sugiere
que la proporción de la población de más de 65 años en los países de
la OCDE se duplicará entre 2010 y 2050, con una tendencia que será
más pronunciada en países de América Latina. Este estudio demuestra
que podría esperarse a priori que una población envejecida se asocie con
un aumento del gasto de atención de la salud per cápita, reconociendo
que la proporción de personas mayores en la población crece más rá-
pido que la de cualquier otro grupo de edad como resultado de vidas
más largas y de una tasa de natalidad en declive (véase figura 1). Los
cálculos realizados por Fedesarrollo para Colombia indican que, en un
escenario de absorción acelerada de tecnología, el gasto en asegura-
miento en salud como porcentaje del PIB alcanzará a ser del 6,2 %;
siendo el 44 % de este crecimiento explicado por el cambio técnico, el
38 % por el incremento de la población, el 12 % por la transformación
de la estructura demográfica (envejecimiento) y el 6 % restante por
el cambio proyectado en el perfil epidemiológico hacia enfermedades
crónicas (Gutiérrez-Sourdis, 2018). El segundo desafío son las limita-
19
ciones fiscales actuales y futuras que enfrentan varios países en América
Latina. Bajo el panorama planteado, Fedesarrollo indica que, para el
2020, Colombia deberá buscar recursos adicionales equivalentes a 1,1
veces la meta de recaudo adicional por aumento del IVA de la refor-
ma tributaria del 2017, y casi 3 veces este monto para el 2030 (Gutié-
rrez-Sourdis, 2018). Las restricciones fiscales observadas en América
Latina destacan la necesidad de mejorar la calidad de los servicios de
salud a través de medidas de eficiencia, en lugar de depender de au-
mentos continuos del gasto público y privado (Pessino et al., 2016).
Figura 1
Gasto en salud y cuidados a largo plazo: un nuevo conjunto de proyecciones - OCDE (2013).
Gasto en salud por grupos de edad (% del PIB per cápita).
Para afrontar estos desafíos no solo se requiere incrementar y conso-

lidar recursos financieros y partidas presupuestales, sino implementar
estrategias direccionadas hacia la gestión de ineficiencias y despilfarros,
tomando el concepto desarrollado por el New England Healthcare Ins-
titute (Delaune y Everett, 2008), que describe el desperdicio en salud
como todo aquello que puede suprimirse sin afectar la calidad en la
prestación de servicios. Se considera necesario examinar áreas de me-
jora que contribuyan a un desempeño óptimo en múltiples etapas de
la producción de salud, evitando dispendios y desarrollando medidas
de mejora continua en la coordinación de los diferentes agentes del
sistema.
20
Desempeño, eficiencia y
desperdicios en salud
Desempeño, eficiencia y desperdicios en salud Capítulo 3
3. DESEMPEÑO, EFICIENCIA Y DESPERDICIOS

EN SALUD
Los desafíos frente al crecimiento de los costos en salud y al aumento

de las preocupaciones sobre la sostenibilidad fiscal han ubicado el tema
de la eficiencia de los sistemas de salud a la vanguardia de la agenda
política de múltiples países. La gestión de desperdicios e ineficiencias en
salud está principalmente fundamentada en el Informe Mundial de Salud
2000 (WHO, 2000), desarrollado por la Organización Mundial de la
Salud (OMS). Sus recomendaciones conminaron a los países a desarro-
llar políticas de salud pragmáticas que abordaran diferentes grados de
eficiencia. El mismo informe del año 2010 señala que entre un 20 y un
40 % de los recursos invertidos en salud son considerados un despilfa-
rro (World Health Report, 2010). También introdujo un marco analí-
tico para facilitar la interpretación de indicadores de eficiencia y para
evaluar el desempeño de los sistemas de salud de los países. Derivado
de este documento, varios organismos multilaterales como el Banco
Interamericano de Desarrollo (BID), la misma OMS, el Banco Mun-
dial y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico
(OCDE), así como gobiernos de varios países e investigadores académi-
cos, han liderado en las últimas dos décadas investigaciones y proyectos
para aumentar la eficiencia y disminuir los desperdicios en salud.
Desde la OMS Europa, se han presentado políticas que reconocen los

objetivos del sistema de salud e identifican estrategias para mejorar el
logro de los mismos. El “Tallinn Charter”, firmado en 2008 (Keskimäki,
2008), incorpora compromisos explícitos de las naciones europeas para
mejorar el desempeño de sus sistemas de salud, brindando orientación
a los países y proporcionando un marco estratégico para fortalecerlos.
En su décimo aniversario (2018), los Estados miembros confirmaron su
compromiso haciendo énfasis en exponer una buena administración
de los recursos públicos, incluyendo medidas para reducir ineficiencias
y desperdicios del sistema de salud, entre otras responsabilidades ad-
quiridas (Health Systems for Prosperity and Solidarity: Tallinn, 2018).
Así mismo, el Observatorio Europeo de Sistemas y Políticas de Salud
(Cylus, Papanicolas y Smith, 2017), que actualmente celebra 20 años,
ha apoyado y promovido la formulación de políticas basadas en evi-
23
dencia con un enfoque en el desempeño de la salud y en la gestión de
ineficiencias y desperdicios.
El BID ha tomado el liderazgo en América Latina, y en su reciente

informe insignia de 2018 sobre el gasto público, llamado “Mejor gas-
to para mejores vidas”, incluye un capítulo enfocado en la salud. Allí
se comparte un primer análisis sobre la eficiencia de los sistemas de
salud en América Latina y el Caribe, comparándolos con otros países
de ingreso medio y los países de la OCDE, y empleando un análisis
envolvente de datos no paramétrico (Data Envelopment Analysis, DEA).
Este análisis utilizó ocho productos del sistema de salud agrupados en
tres categorías: (i) salud: esperanza de vida al nacer y a los 60 años,
mortalidad de menores de 5 años, y años de vida ajustados por disca-
pacidad (AVAD); (ii) acceso a los servicios: tasas de inmunización DTP
y de atención especializada durante el parto; y (iii) equidad en el acceso
a los servicios: tasas de atención especializada durante el parto rural
vs. urbano y más pobres vs. más ricos. Como resultado, América Lati-
na y el Caribe muestran grandes variaciones en términos de eficiencia
del gasto, obteniendo resultados particularmente menos eficientes en la
provisión de acceso equitativo a los servicios (Izquierdo, Pessino y Vu-
letín, 2018). Se evidencia que los países de nuestra región son, en pro-
medio, menos eficientes que el grupo de la OCDE para cada producto
analizado; sin embargo, tienen mejores resultados de eficiencia que los
países de ingreso medio en la mayoría de los resultados de salud. El
informe muestra que existe espacio en América Latina para aumentar
la eficiencia de los sistemas de salud y enfatiza que las políticas en sa-
lud deben centrarse en mejorar la atención invirtiendo en estrategias
que logren mejores resultados de salud siendo implementadas de ma-
nera adecuada (Izquierdo, Pessino y Vuletín, 2018). Solo así se podrá
cumplir la agenda en salud de los Objetivos de Desarrollo Sostenible,
generada por el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo
(Organización de las Naciones Unidas, 2018).
La reciente Declaración de Bellagio (Bellagio Declaration on

High-Quality Health Systems, 2018), fundamentada en los hallazgos
realizados por “The Lancet Global Health Commission” (The Lancet
Global Health Commission, 2018), propone que los sistemas de salud
sean juzgados principalmente por sus impactos, incluyendo una mejor
salud y su distribución equitativa; en la confianza de las personas en el
24
sistema de salud; y en su beneficio económico y procedimientos de cui-

dado, que consisten en cuidado competente y una experiencia positiva
para los usuarios. Pone de manifiesto que los sistemas de salud son, en
primer lugar, para las personas, y deberían incluir valores centrados en
ellas, así como en equidad, eficiencia y resiliencia. El director general
de la OMS, el doctor Tedros Adhanom Ghebreyesus, y la secretaria
general adjunta de la ONU, Amina J. Mohammed, han expresado su
apoyo a esta agenda. Si bien el acceso a los servicios de salud ha crecido,
la comisión reconoce que la calidad de la atención a menudo es débil y
varía mucho en el mismo país. Con cierta frecuencia, los diagnósticos
no se realizan a tiempo, el tratamiento es incorrecto, inseguro o dema-
siado lento, y las personas no son tratadas con el respeto que merecen;
lo cual conduce a una mala salud, muertes prevenibles, resistencia a los
antimicrobianos, dificultades económicas y pérdida de confianza en el
sistema de salud. A su vez, invita a una medición más sólida, promueve
la rendición de cuentas, y ayuda a los países a construir sistemas de
salud que aprendan, adapten y mejoren rasgos que son principios clave
de un sistema de salud de alta calidad. Sin duda alguna, las iniciativas
enfocadas a mejorar el desempeño de los sistemas y, por ende, a au-
mentar sus eficiencias y disminuir sus desperdicios son fundamentales
para lograr los objetivos que propone la Declaración de Bellagio.
3. 1. EVALUAR LA EFICIENCIA
A partir del Informe Mundial de la Salud 2000, el desarrollo de métricas

capaces de comparar la eficiencia de los sistemas de salud ha estado
presente en la agenda de investigadores, gobiernos y organismos mul-
tilaterales (World Health Report, 2000; Hollingsworth y Wildman,
2003; Hussey et al., 2009). Esto ha permitido reunir informes con datos
comparativos entre diversos países sobre el desempeño de sus sistemas
de atención médica y de las políticas en salud (Murray y Evans, 2003).
Esta variedad de indicadores de eficiencia permite la identificación de
fortalezas y debilidades de cada sistema de salud, ofreciendo a los res-
ponsables de las políticas un recurso importante en su búsqueda para
impulsar la eficiencia.
25
La eficiencia suele determinarse como la relación entre los recursos
usados y los obtenidos. En salud, los insumos son medidos en términos
físicos —número de médicos, camas por hospital— o en términos fi-
nancieros —gasto en atención médica—; mientras tanto, los resultados
son medidos en número de pacientes tratados, descargas hospitalarias
y consultas médicas, entre otros. En salud también es fundamental me-
dir los desenlaces, que se entienden como los cambios ocurridos en la
relación entre insumos y resultados. Los desenlaces en salud pueden
clasificarse según tres categorías: (i) a nivel de sistema —tasa de mor-
talidad temprana o longevidad—; (ii) a nivel de enfermedad —tasas
de supervivencia—; o (iii) a nivel de subsector —número de descargas
hospitalarias— (Joumard, Hoeller, André y Nicq, 2010).
Medir la eficiencia a nivel nacional de un sistema de salud suele ser

complejo. Las políticas persiguen objetivos simultáneos y existen fac-
tores socioeconómicos y de comportamiento —estilo de vida— que
influyen en el estado de salud de la población. Por su parte, el proceso
de producción del sistema de salud contempla una larga secuencia en
la que múltiples agentes y recursos están involucrados, y la mayoría
de los indicadores son solo capaces de capturar parte de ese proceso,
ofreciendo un alcance limitado para el análisis (Cylus, Papanicolas y
Smith, 2017). Si los indicadores son parciales o se basan en un análisis
inadecuado —falta de datos o diferentes metodologías—, pueden dar
lugar a señales equívocas y a políticas inapropiadas (Papanicolas y Smi-
th, 2013). Para ser más precisos en la medición, los economistas distin-
guen conceptualmente dos tipos de eficiencia: la “eficiencia técnica” y
la “eficiencia asignada” (Pessino et al., 2016; Cylus et al., 2017). Si bien
esta clasificación difiere en la teoría, ambas se superponen significativa-
mente en la realidad (Bentley, Effros, Palar y Keeler, 2008).
La “eficiencia técnica” se refiere al desperdicio o fuga de recursos du-

rante el proceso de producción. En salud se acepta por desperdicio todo
aquello que puede suprimirse sin afectar la calidad en la prestación de
servicios y por ineficiencia toda incapacidad de alguien o algo para
conseguir un resultado esperado. Una unidad de producción es técni-
camente eficiente si produce la máxima salida posible dado un conjun-
to de entradas, o produce un conjunto de salidas al costo mínimo. Los
ejemplos de ineficiencia técnica incluyen duplicación innecesaria de
procesos, precios excesivos para insumos y readmisiones hospitalarias
26
evitables. Por otro lado, la “eficiencia asignada” se refiere a la distribu-

ción adecuada de la combinación de entradas y salidas que busca una
maximización de recursos. Los ejemplos de ineficiencia asignada inclu-
yen el uso deficiente del personal clínico capacitado o la asignación de
recursos a tratamientos con bajos beneficios en relación con los costos.
Esta clasificación permite identificar áreas específicas en el sistema de
salud que son de bajo rendimiento y que tienen potencial de mejora.
3. 2. METODOLOGÍAS PARA MEDIR Y ABORDAR LA

INEFICIENCIA Y LOS DESPERDICIOS
La eficiencia es una de las herramientas más potentes para medir el

desempeño de un sistema de salud, y es de particular interés para los
responsables políticos porque busca evaluar la relación de recursos de-
dicados al sector de la salud frente al PIB y su impacto en los desenlaces
de la salud a lo largo del tiempo (Cylus et al., 2017). Existen diferentes
metodologías para medir la eficiencia y los desperdicios en los siste-
mas de salud. Los indicadores diseñados para capturar la eficiencia del
proceso de producción en su totalidad, es decir, a nivel del sistema de
salud, suelen ser el resultado de metodologías de “análisis de frontera”.
Sin embargo, varios autores coinciden sobre el desafío congénito que
presenta el desarrollo de medidas sólidas para evaluar la eficiencia del
sistema de salud a nivel macro, que sean fáciles de recopilar o estimar,
que ofrezcan una visión coherente del sistema, y que sean útiles para
orientar reformas políticas (Hussey et al., 2009). Es por ello que varios
estudios en esta materia también aplican la metodología de “medidas
parciales de proceso”. Sus resultados tienden a ser útiles para los res-
ponsables de las políticas porque están mejor posicionadas para iden-
tificar fuentes específicas de ineficiencia (Cylus y Smith, 2013). En esta
misma línea, se debe considerar que no existe una estrategia única que
pueda reducir los desperdicios en su totalidad. Por esta razón, varios
autores han adoptado la metodología de “cuñas de estabilización” para
el desarrollo de medidas que mitiguen las causas de ineficiencias en
salud.
El análisis de frontera (frontier analysis) evalúa la productividad de un

país u organización en relación con los mejores resultados observados.
Este método utiliza una frontera eficiente para identificar las capaci-
27
dades de las organizaciones o países individuales en relación con un
conjunto de referencia del mismo nivel. Presenta una serie de indica-
dores que permiten identificar áreas en el sistema de salud que son de
bajo rendimiento, así como destacar otros países u organizaciones para
reconocer procesos que pueden ser mejorados en cuanto a la relación
calidad-precio (Papanicolas y Smith, 2013). Sus resultados se descri-
ben como los costos relativos a los desenlaces en salud y tienden a ser
los más deseables a pesar de los desafíos metodológicos en su estima-
ción (Jacobs, Smith y Maria, 2004). Los dos enfoques principales son el
análisis envolvente de datos no paramétrico (Data Envelopment Analysis,
DEA) y el análisis paramétrico de frontera estocástica (Stochastic Frontier
Analysis, SFA). El análisis de frontera es considerado el enfoque empí-
rico más confiable para evaluar la eficiencia (Street et al., 2009), sin
embargo, suele ser sensible a errores de medición y a la influencia de
valores atípicos presentes en las muestras. Por tanto, es esencial obtener
fuentes de información confiables que permitan realizar estimaciones
precisas y comparables.
Las medidas parciales de proceso (composite measures) constituyen una

metodología que captura solo una parte de la transición de los costos
a resultados de salud y, por lo tanto, suele ser más fácil de desarrollar.
Los ejemplos de indicadores comunes incluyen los costos unitarios, la
estadía promedio del paciente hospitalizado o las horas de trabajo por
episodio de atención. En la práctica son más útiles para los responsa-
bles de las políticas; sin embargo, una preocupación fundamental es el
alcance limitado que ofrecen para evaluar la totalidad de un sistema
(Cylus y Smith, 2013). Si bien es cierto que la mayoría de los indicado-
res de eficiencia que resultan de esta metodología son más concretos y
precisos, son también menos ambiciosos y solo miden el éxito las áreas
evaluadas. Ningún indicador parcial puede capturar individualmente
de manera precisa o efectiva la eficiencia relativa de un sistema com-
pleto, ya que solo evalúan la de una pequeña porción del sistema (Cylus
et al., 2017). Por lo tanto, para obtener conclusiones más amplias sobre
el sistema de salud se requiere tener una comprensión adecuada de
los elementos específicos que impulsan la eficiencia, su interacción y
la posibilidad de ejecutar intervenciones en política de salud que sean
efectivas.
28
La metodología de “cuñas de estabilización” (wedges) fue desarrollada

por Pacala y Socolow (2004) en temas ambientales como una estrategia
para mantener el carbono atmosférico en un rango sostenible. Los au-
tores proyectaron las emisiones de carbono según las tendencias actua-
les y las compararon con el nivel de emisiones si fuesen estabilizadas.
La diferencia entre ambas genera un “triángulo de estabilización” que
representa las reducciones de carbono necesarias para evitar una catás-
trofe ambiental y que pueden ser explicadas por diferentes actividades.
Según Pacala y Socolow, ninguna táctica individual de reducción de
carbono es suficiente para llenar el triángulo de estabilización. Por lo
tanto, propusieron un portafolio de medidas, cada una de las cuales
aborda una “cuña” de reducciones necesarias a lo largo del tiempo.
Esta metodología permite identificar y desarrollar políticas específicas
que aborden el problema de forma desagregada, es decir, según cada
“cuña” identificada. Para confrontar el problema del gasto creciente de
salud en Estados Unidos, en el 2012 Berwick y Hackbarth aplicaron la
metodología de “cuñas de estabilización”, clasificando el desperdicio
en salud en seis categorías. La figura 2 muestra el modelo propuesto
de seis “cuñas” para la atención médica de EE. UU., usando un gasto
teórico según porcentaje del PIB (Berwick y Hackbarth, 2012).
Figura 2
Modelo propuesto por Berwick y Hackbarth (2012) de seis “cuñas” para la atención médica de EE. UU.,
usando un gasto teórico según porcentaje de PIB.
29
3. 3. CLASIFICACIÓN DE DESPERDICIOS E
INEFICIENCIAS
El Informe Mundial de Salud 2010 de la OMS identificó nueve fuentes

principales de ineficiencias (véase tabla 1) (Chisholm y Evans, 2010),
y, en esta dirección, existen varios estudios y experiencias que identifi-
can fuentes potenciales de desperdicios clasificadas en diversas áreas y
que proporcionan una amplia gama de estimaciones sobre la magnitud
del exceso en el gasto de salud (Bentley et al., 2008; OCDE, 2017;
PwC Health Research Institute, 2010; Kelley, 2009; Shoen, Guterman
y Shih, 2007; Yong, Saunders y Olsen, 2010).
Tabla 1
Nueve fuentes principales de ineficiencia - OMS (2010).
Medicamentos Subutilización y precios superiores de genéricos
Uso de medicamentos de calidad inferior y falsificados
Uso inapropiado e ineficaz
Productos de atención Uso excesivo de procedimientos, investigaciones y equipos

médica
Trabajadores de la Mezcla inapropiada o costosa de personal

salud
Servicios de atención Admisiones hospitalarias y duración de la estadía inadecuados
médica
Tamaño de hospital inapropiado (baja planeación de
infraestructura)
Errores médicos y calidad de atención subóptima
Fugas en el sistema de Corrupción, fraude y asignación de recursos poco clara

salud
En el 2008, Bentley et. al., de RAND Corporation y de UCLA (Univer-

sidad de California, Los Ángeles), propusieron en una publicación un
marco conceptual para la clasificación de desperdicios en salud en tres
categorías: (i) administrativo; (ii) operacional; y (iii) desperdicio clínico
(véase figura 3). Este marco ha sido considerado de referencia para
guiar diversas políticas hacia la evaluación del desperdicio, la imple-
mentación de estrategias para mitigar fuentes de despilfarro y la reduc-
30
ción del gasto innecesario en atención médica (Bentley et al., 2008). La

publicación brinda una recopilación de documentos que describen y
cuantifican el impacto económico de cada categoría presentada. Los
autores fueron explícitos en indicar que, si bien categorizar los desper-
dicios puede ayudar a identificar y medir sus diferentes tipos y fuentes,
las estrategias exitosas de reducción deben integrar componentes de
las tres categorías. Para ello se requiere identificar objetivos específicos,
modificar los incentivos asociados a comportamientos que deriven en
desperdicios y realizar mejoras en los procesos relacionados.
Figura 3
Marco conceptual (Bentley et al., 2008) que clasifica el desperdicio en tres categorías.
Desperdicio en el sistema de salud de Estados Unidos
Administrativo Operacional Clínico
Duplicación de
Transaccional servicios Costo-inefectivo
Procesos Detrimiento en
Otro tipo ineficientes salud
Insumos costosos
Errores
31
Los autores definen la categoría de desperdicio administrativo, usando
la descripción de la Contraloría General de los Estados Unidos —GAO,
por sus siglas en inglés— (GAO, 1994), como cualquier gasto adminis-
trativo que excede lo necesario para lograr los objetivos generales de la
organización o del sistema. Destacan que en Estados Unidos, debido
a la fragmentación de la atención que participa, existen múltiples con-
tratos relacionados con la facturación entre clínicas y hospitales con los
pagadores que deben negociarse y renovarse cada año y generalmente
por separado, cumpliendo requisitos individuales según cada organiza-
ción e incurriendo en un costo aproximado de 700 millones de dólares
por año (Medical Group Management Association, 2005). Cabe men-
cionar, como señala Thorpe (1992), que las diferencias en los costos ad-
ministrativos no implican automáticamente que una organización sea
más eficiente que otra, ni se traducen estas diferencias directamente en
una cuantificación de residuos administrativos. En segundo lugar, de-
finen el desperdicio operativo como el uso ineficiente e innecesario de
recursos en la producción y entrega de servicios médicos. Toman como
ejemplo los errores médicos —que pueden ser resultado de procesos
de producción ineficientes— y estiman su costo entre 17.000 y 29.000
millones de dólares anuales en los Estados Unidos, en comparación
con un estimado de 750 millones anuales en Canadá ((Bond, Raehl y
Franke, 2001; Kondro, 2004). En tercer lugar, definen los desperdicios
clínicos como gastos para producir servicios médicos que proporcionan
un beneficio marginal o nulo sobre alternativas menos costosas. Des-
tacan que en Estados Unidos se observa una considerable variación
geográfica en la cantidad y en el tipo de atención entregada a los pa-
cientes, sin aparentes beneficios a la salud. Tal variación ha llevado a
investigadores a proponer una mayor adopción de guías clínicas para
estandarizar la atención médica, utilizando información basada en la
evidencia y en la efectividad comparativa. Describen un estudio (Fisher,
Wennberg, Stukel y Pinder, 2003a; Fisher, Wennberg, Stukel y Pinder,
2003b) que compara las diferencias regionales en el gasto per cápita
de los beneficiarios de Medicare (seguro de salud para pensionados en
Estados Unidos) y muestran que los pacientes en las regiones de mayor
costo utilizaron mayor cantidad de médicos y servicios hospitalarios
que aquellos en regiones de menor costo; sin embargo, presentan el
mismo nivel de resultados en calidad, acceso y satisfacción del pacien-
te. Otro estudio compartido concluyó que el mayor gasto e intensidad
32
de recursos médicos en pacientes terminales no siempre mejora la su-

pervivencia o la calidad de la atención, incluso en hospitales docentes
reconocidos (Wennberg, Fisher, Stukel y Sharp, 2004).
Para 2009, el estudio realizado por Thomson Reuters en Estados Uni-

dos (Kelley, 2009) extiende la clasificación de desperdicios a seis cate-
gorías y realiza un gran escrutinio en los procesos clínicos. Este estu-
dio utiliza la descripción de desperdicio del New England Healthcare
Institute (Delaune y Everett, 2008), que describe el desperdicio como
todo aquello que pueda suprimirse sin afectar la calidad. Basándose
en su propia investigación, las seis categorías propuestas y los rangos
estimados de desperdicio para Estados Unidos son: (i) ineficiencias del
sistema administrativo con un rango entre 100.000 y 150.000 millones;
(ii) ineficiencia y errores del proveedor con un rango entre 75.000 y
100.000 millones; (iii) falta de coordinación en la prestación de salud
con un rango entre 25.000 y 50.000 millones; (iv) uso injustificado con
un rango entre 250.000 y 325.000 millones; (v) condiciones prevenibles
y atención evitable con un rango entre 25.000 y 50.000 millones; y (vi)
fraude y abuso con un rango entre 125.000 y 175.000 millones. Las ci-
fras presentadas constituyen el gasto en dólares anuales. La evidencia se
recopiló a partir de literatura publicada, de opiniones de expertos y del
análisis de una de las más grandes bases de datos de atención médica
en Estados Unidos —que recoge estimaciones para aproximadamente
dieciocho millones de individuos— permitiendo estimar la magnitud
del gasto en cada categoría. El gasto total asociado a desperdicios es-
timó un rango entre 600.000 y 850.000 millones de dólares anuales,
siendo la categoría de “uso injustificado” la que más peso obtuvo con
un 40 % (véase figura 4).
En el año 2010, el grupo de investigación de PwC Health Research Ins-

titute retoma la clasificación del desperdicio en tres categorías y estima
las siguientes cifras de desperdicio (dólares anuales) para Estados Uni-
dos: (i) comportamental, con un desperdicio entre 303.000 y 493.000
millones; (ii) clínico, con una estimación de 312.000 millones; y (iii)
operacional, con un rango calculado entre 126.000 y 315.000 millones.
En total, calculó que el gasto asociado a desperdicio en Estados Unidos
es de aproximadamente 1,2 millones de millones de dólares de los 2,2
millones de millones de dólares que se invierten anualmente en salud,
es decir, más de la mitad de todos los gastos. Las tres áreas principales
33
Figura 4
Porcentaje de desperdicios por categoría según estudio de Thomson Reuters (Kelley, 2009).
100%
6%
Condiciones evitables
90% 6%
12 % Falta de coordinación en la
80% atención
70% Ineficiencias y errores del

17 % prestador
60% Ineficiencias del sistema
administrativo
50% 19 % Fraude y abuso
40%
Uso injustificado
30%
20% 40 %
10%
0%
de gasto aproximado asociado a desperdicio anual son: (i) medicina
defensiva de la categoría clínica con 210.000 millones de dólares; (ii)
procesamiento ineficiente de reclamos de la categoría operacional con
210.000 millones de dólares; y (iii) gastos relacionadas con la atención
de condiciones prevenibles asociados a la obesidad y el sobrepeso de la
categoría de comportamiento con 200.000 millones de dólares.
La clasificación presentada por PwC Health Research Institute podría

considerarse más sencilla; sin embargo, incorpora diversos elementos
comportamentales con énfasis en su relación con el desperdicio en sa-
lud. El estudio de Thomson Reuters de 2009 ya había mencionado
considerar los costos de tratar una condición prevenible como desper-
dicio, no obstante, había concluido no incluir estos elementos en la
clasificación ya que el impacto de estos comportamientos se considera
fuera del control directo y de la responsabilidad del sistema de salud.
Si bien es cierto que la estimación del desperdicio asociado a aspectos
comportamentales puede ser difícil, los autores de PwC Health Re-
search Institute destacan que los costos asociados no son únicamente
aquellos absorbidos por el sistema de salud, sino también aquellos que
34
afectan la productividad y el ausentismo en el trabajo, amplificando

el impacto de esta categoría. Concluyen que la naturaleza integrada
de la salud implica que los desperdicios se extienden más allá de una
organización o del sector de la salud, y recomiendan que, para abordar
adecuadamente el desperdicio, los líderes del sector de la salud, los res-
ponsables de la formulación de políticas y los individuos deben trabajar
conjuntamente en los objetivos e incentivos de todo el sistema.
En 2012, Berwick y Hackbarth evaluaron el gasto (dólares anuales) aso-

ciado a desperdicio en Estados Unidos para cada una de las seis catego-
rías que identificaron: (i) fallas en la prestación de salud con un rango
entre 102.000 y 154.000 millones, que tiene como resultado lesiones
del paciente y peores resultados clínicos; (ii) fallas en la coordinación
de la atención con un rango entre 25.000 y 45.000 millones, que tiene
como resultado complicaciones, readmisiones en hospitales, disminu-
ción en el estado funcional y mayor dependencia especialmente para
los enfermos crónicos para quienes la coordinación de la atención es
esencial; (iii) sobretratamiento con un rango entre 158.000 y 226.000
millones, que incluye el uso excesivo de antibióticos, el uso de la cirugía
cuando la estadía en observación es mejor y el cuidado intensivo no
deseado al final de la vida para los pacientes que prefieren permane-
cer en el hogar; (iv) complejidad administrativa con un rango entre
107.000 y 389.000 millones, resultante de las fallas de los actores del
sistema (ya sean prestadores o aseguradoras) en estandarizar formatos
que consumen tiempo del médico o de los procesos complejos en la fac-
turación; (v) fallas en los precios con un rango entre 84.000 y 178.000
millones como resultado de la ausencia de transparencia en los merca-
dos competitivos que implica para Estados Unidos tener precios para
medicamentos o procedimientos más altos que en otros países; y (vi)
fraude y abuso con un rango entre 82.000 y 272.000 millones, resulta-
do de estafadores que emiten facturas falsas y también de los procesos
dispendiosos de inspección y regulación que todos enfrentan debido al
mal comportamiento de otros. La suma total de estas estimaciones para
el rango bajo es de 558.000 millones de dólares anuales, mientras que
la suma para el rango alto es de 910.000 millones de dólares. Los au-
tores indican que la oportunidad para la reducción de desperdicios en
la atención médica es enorme y que la identificación de fuentes poten-
ciales de desperdicios puede derivar en estimaciones sobre la magnitud
del gasto excesivo.
35
Por último, el reciente informe “Tackling Wasteful Spending on Heal-
th” (OCDE, 2017) indica que una parte importante del gasto en salud
en los países de la OECD es, en el mejor de los casos, ineficaz y en el
peor de los casos un despilfarro económico. Pone de manifiesto que los
desperdicios y las ineficiencias se producen cuando (i) los pacientes no
reciben la atención adecuada; (ii) los beneficios se pueden obtener con
menos recursos; y (iii) los recursos se eliminan innecesariamente de la
atención del paciente. Este informe presenta un enfoque sistemático
que logra: (i) identificar actividades ineficaces y asociadas a desperdi-
cios dentro de los sistemas de salud; ii) analizar sus causas y los actores
involucrados; y iii) proporcionar un catálogo de medidas adecuadas.
Reúne, además, los desperdicios en tres áreas: (i) cuidado clínico, que
incluye servicios duplicados, eventos adversos clínicos prevenibles como
infecciones adquiridas durante el tratamiento, y atención de bajo valor
como cesáreas o imágenes de diagnóstico innecesarias o no respaldadas
por la evidencia médica; (ii) operacional, que incluye situaciones donde
medicamentos o dispositivos médicos se descartan sin usar o cuando
se pueden obtener precios más bajos para los insumos comprados (por
ejemplo, al usar medicamentos genéricos en lugar de originales); y (iii)
relacionado con la gobernanza, que incluye procesos administrativos
innecesarios, así como el fraude, el abuso y la corrupción, todos los cua-
les desvían recursos de la atención médica. Para ello comparte varios
hallazgos encontrados en países de la OCDE que requieren ser abor-
dados con principios estratégicos y transformativos (véase tabla 2). La
evidencia presentada sugiere que hasta una quinta parte del gasto en
salud en los países de la OCDE podría canalizarse hacia un mejor uso.
Este informe indica la necesidad de fortalecer los sistemas de salud a

través de dos estrategias principales. La primera es dejar de invertir en
actividades que no generan valor, por ejemplo, cirugías y procedimien-
tos clínicos innecesarios, obsoletos o duplicados. Y la segunda es buscar
alternativas equivalentes y menos costosas, por ejemplo, promoviendo
el uso de medicamentos genéricos, desarrollando funciones avanzadas
para enfermeras para el manejo de pacientes crónicos, o asegurando
que los pacientes que no requieren atención hospitalaria reciban trata-
miento en entornos menos costosos, como la atención primaria.
36
Tabla 2
Hallazgos de desperdicios e ineficiencias en países de la OCDE (2017).
Uno de cada diez pacientes es herido innecesariamente en el punto de

atención.
Más del 10 % del gasto hospitalario se destina a la corrección de errores

médicos evitables o a infecciones hospitalarias.
Los eventos adversos en una de cada diez hospitalizaciones agregan entre

un 13 % y un 17 % de los costos hospitalarios, siendo un 70 % de ellos
evitables.
Uno de cada tres partos es por cesárea, mientras que las indicaciones
médicas sugieren que las tasas de cesáreas deberían ser, por mucho, del
15 %. Incluso siete países están por encima del 35 %.
Entre el 12 y el 56 % de las visitas al departamento de urgencias son
inapropiadas. Incluso países como Australia, Bélgica, Canadá, Francia,
Italia y Portugal informan que al menos una de cada cinco visitas a
urgencias son inapropiadas.
En promedio, la pérdida por fraude y error es un 6 % de los gastos en
salud, y un tercio de los ciudadanos de la OCDE consideran que el
sector de la salud es corrupto o extremadamente corrupto (45 % a nivel
mundial).
El uso de medicamentos genéricos oscila entre 10 y 80 %.
En conclusión, la variedad de clasificaciones y abordajes presentada por

los diversos estudios e informes permite comprender el mundo comple-
jo y extenso que está asociado a desperdicios e ineficiencias en salud.
Independientemente de la clasificación usada, identificar las diversas
fuentes de estos problemas permite elaborar estrategias específicas para
su abordaje. Para ello se requiere obtener la capacidad de discernir las
áreas que contribuyen a desperdicios e ineficiencias, realizando una
descripción detallada del contexto en que se producen e incluyendo
sus responsables, así como considerando diferentes alternativas y sus
consecuencias.
37
38
Proyecto “Gestión de desperdicios
e ineficiencias” de Acemi
Proyecto “Gestión de desperdicio e ineficiencias” de Acemi Capítulo 4
4. PROYECTO “GESTIÓN DE DESPERDICIOS E

INEFICIENCIAS” DE ACEMI
La Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (Acemi)

se ha propuesto aportar a la optimización en los desenlaces de salud y
a la sostenibilidad financiera a largo plazo del sistema de salud en Co-
lombia para continuar contribuyendo a un mejor nivel de salud de la
población y evitar que las presiones financieras socaven valores como
la cobertura universal y el financiamiento y acceso equitativos. Acemi
aspira aportar a este gran objetivo a través de este proyecto denomina-
do “Gestión de desperdicios e ineficiencias en salud”.
La relevancia sobre la gestión de desperdicios e ineficiencias no solo

se encuentra plasmada en la literatura publicada en diversos países de
Europa y Estados Unidos (Bentley et al., 2008; Berwick y Hackbarth,
2012; Hussey et al., 2009; Cylus et al., 2017; PwC Health Research
Institute, 2010; Kelley, 2009; Schoen et al., 2007; Yong et al., 2010);
organismos como el BID, la Organización Mundial de la Salud (OMS),
el Banco Mundial y la OCDE también han fomentado la importancia
sobre el tema desarrollando políticas de salud al respecto (Pessino et al.,
2016; Cylus y Smith, 2013; Chisholm y Evans, 2010; De la Maison-
neuve y Martins, 2013; Murray y Evans, 2003; Joumard et al., 2010;
OCDE, 2017; Papanicolas y Smith, 2013; World Health Report, 2000).
4. 1. PROPÓSITO
Desde su misión, Acemi se propone incrementar de manera continua

la confianza entre los actores del sistema de salud, para propiciar la
extensión y el incremento de las actividades del sector, orientando su
trabajo para que la salud avance y cuente con las proyecciones científi-
cas suficientes y adecuadas al desarrollo del país.
En línea con su misión, Acemi quiere ser la institución que promueva

el trabajo con diversos agentes del sistema para el abordaje consistente
y coherente de diversas causas que deriven en desperdicios e ineficien-
cias. Se quiere invitar a diferentes responsables en salud que deseen
comprender dónde reside el mayor margen de mejora en su área de
influencia, ofreciendo “mejores prácticas” que puedan replicar en sus
41
organizaciones y así obtener resultados positivos en diversas dimensio-
nes del sistema de salud.
El proyecto “Gestión de desperdicios e ineficiencias en salud” tiene

como propósito examinar oportunidades de mejora donde el desarro-
llo de iniciativas encaminadas a aumentar la eficiencia y disminuir los
desperdicios contribuyan a un mejor desempeño según las múltiples
etapas de la producción de salud, esperando así un efecto agregado
hacia la eficiencia del sistema. Para ello, Acemi ha elaborado una hoja
de ruta que sirve de guía para facilitar su implementación a través de
seis líneas estratégicas y que incluye el aprendizaje de experiencias in-
ternacionales.
El desarrollo de iniciativas para la gestión de desperdicios e ineficien-

cias requiere contemplar varios elementos que aseguren su alineación
con la optimización en los desenlaces de salud y con la sostenibilidad
financiera a largo plazo del sistema. La base fundamental de toda ini-
ciativa debe perseguir los objetivos de la Triple Meta. La Triple Meta,
desarrollada en 2008 (Berwick, Nolan y Whittington, 2008), es un en-
foque para optimizar el desempeño del sistema de salud y propone que
las instituciones busquen simultáneamente tres dimensiones:
• Mejorar la salud poblacional: Acceso oportuno, centrándo-
se en la prevención y el bienestar.
• Mejorar la experiencia individual en la atención en salud:
Prestación de servicios pertinente, satisfactoria y con cali-
dad.
• Reducir el costo per cápita en salud: Búsqueda de eficien-
cia y optimización de recursos.
4. 2. OBJETIVOS
Los objetivos específicos del proyecto “Gestión de desperdicios e inefi-

ciencias en salud” son:
1. Promover la investigación de las diversas causas que deri-
van en ineficiencias y desperdicios.
42
Proyecto “Gestión de desperdicio e ineficiencias” de Acemi Capítulo 4
2. Construir y articular redes de instituciones para desarrollar

líneas de trabajo específicas.
3. Explorar evidencia que permita desarrollar un análisis es-
pecifico según cada contexto, tomando en cuenta diferen-
tes alternativas y sus consecuencias.
4. Construir una hoja de ruta que incluya indicadores de efi-
ciencia para el abordaje de desperdicios según el contexto
identificado y facilite su replicación por otros actores o en
otros contextos.
5. Generar y difundir los resultados para fomentar el cambio
necesario.
43
Clasificación y caracterización de
desperdicios e ineficiencias en
Colombia
Clasificación y caracterización de desperdicios e ineficiencias en Colombia Capítulo 5
5. CLASIFICACIÓN Y CARACTERIZACIÓN
DE DESPERDICIOS E INEFICIENCIAS EN
COLOMBIA
Siguiendo la metodología de “cuñas de estabilización” y con base en

literatura nacional e internacional, la evidencia de otros países y la ex-
perticia propia del gremio, Acemi ha identificado y caracterizado 61
elementos, clasificados en cinco categorías: (i) de diseño y regulación; (ii)
clínicas; (iii) operacionales; (iv) administrativas; y (v) de comportamien-
to poblacional (véase tabla 7). Esta clasificación recoge la diversidad de
desperdicios e ineficiencias que se encuentran en el sistema de salud
colombiano, permitiendo abordar su gestión al contemplar las reco-
mendaciones internacionales, así como el contexto nacional. Si bien la
primera categoría —de diseño y regulación— no se encuentra descrita
en la literatura, la experticia de Acemi lleva a sugerir su incorporación,
y está asociada a la rectoría y la gobernanza. Estas categorías describen
circunstancias, por ejemplo, asociadas a la falta de coordinación en la
prestación de salud, al uso inapropiado de servicios o medicamentos,
al manejo subóptimo de condiciones prevenibles y atención evitable, y
al fraude y abuso de diferentes actores, entre otras (Bentley et al., 2008;
OCDE, 2017; PwC Health Research Institute, 2010; Kelley, 2009).
5. 1. CATEGORIZACIÓN E IDENTIFICACIÓN DE

FACTORES EN COLOMBIA
Para facilitar un mayor análisis, Acemi ha realizado una descripción

de cada uno de los 61 factores identificados que derivan en ineficiencia
o desperdicio en Colombia. Esta caracterización está recogida en un
documento aparte que está disponible a solicitud. Cada ficha define
un posible factor de ineficiencia o de desperdicio, presenta algunas de
sus causas y señala el impacto negativo que puede tener sobre los pa-
cientes, el servicio y el sistema. El objetivo de las fichas es presentar una
descripción de las características de cada factor que sirva de base para
establecer prioridades en términos de análisis o de investigaciones que
profundicen en el problema y en sus soluciones.
A continuación, se describen las cinco categorías definidas para Co-

lombia y se proporcionan ejemplos específicos.
47
Tabla 3
Categorización e identificación de factores que derivan en ineficiencia y desperdicio
(Acemi, 2018)
1.1 Estructura legal del aseguramiento en salud, con exceso

normativo e inestabilidad jurídica
1.2 Existencia simultánea de Plan de Beneficios en Salud
(PBS) asegurado y de reintegros o no incluidos en el plan (An-
tiguo no POS)
1.3 Fallas en ejecución del plan de salud pública por parte de
los entes territoriales
1.4 Baja implementación del modelo de atención primaria de
salud MIAS
1.5 “Exagerados” estándares de prestación no pertinentes
para Colombia
1.6 Bajo nivel de integración vertical (IV) entre asegurador y
Diseño y regulación
prestador
1.7 Contratación obligatoria de EPS en régimen subsidiado
con hospitales públicos
1.8 Definición de la UPC con bajo valor predictivo e insufi-
cientes ajustes de riesgo
1.9 Falta de precisión en el alcance del plan de beneficios
1.10 Exceso de gasto inducido por tutelas y sentencias de re-
visión en Corte Constitucional
1.11 Incentivos equivocados para los actores
1.12 Falta de claridad y aplicación en normas sobre calidad
1.13 Dificultades en cruces de bases de datos
1.14 Fallas en desarrollo e implementación del sistema de in-
formación integral interoperativo
1.15 Falta de regulación de la oferta frente a la demanda ne-
cesaria
1.16 Demoras y fallas en las investigaciones judiciales, admi-
nistrativas y fiscales
48
2.1 Errores diagnósticos por parte del médico

2.2 Variabilidad en decisiones clínicas. Sobreuso, subuso y
uso equivocado de procedimientos, ayudas diagnósticas, me-
dicamentos, insumos y dispositivos
2.3 Despilfarro, no reuso de insumos cuando está permitido
2.4 Deficiente utilización de aplicaciones tecnológicas y co-
municaciones (Telemedicina, POC, entre otras).
2.5 Fallas en supervisión y apoyo de especialistas a médicos
(MD) generales
2.6 Política inadecuada de selección y supervisión de los re-
cursos humanos
2.7 Fallas en la capacidad de resolución (competencias) del
Clínicas
MD general por deficiente formación y actualización

2.8 No asignación de familias o pacientes a un médico o en-
fermera permanente
2.9 Bajo uso de la herramienta Historia Clínica Electrónica
2.10 Deficiente registro de las actividades desarrolladas en el
sistema
2.11 Excesivo o insuficiente tiempo de consulta médica
2.12 Hospitalizaciones innecesarias y rehospitalizaciones an-
tes de 6 meses
2.13 Retardo en el diagnóstico atribuible al proceso de aten-
ción
2.14 Problemas relacionados con medicamentos
2.15 No adopción y/o cumplimiento de vías, guías y protoco-
los. No implementación de listas de chequeo
49
3.1 Modelos operativos de gestión de pacientes crónicos y
pluripatológicos de alto costo, mal diseñados o no aplicados
estrictamente
3.2 Modelos de atención de urgencia ineficientes y no reso-
lutivos
3.3 No empleo de herramientas de big data para predictividad
de pacientes individuales (perfil) o de cohortes
Operacionales
3.4 Demoras injustificadas en asignación de citas generales y

especializadas
3.5 Dificultades en autorizaciones de servicios (especial cán-
cer)
3.6 Falta de continuidad, integralidad y completitud en pro-
cesos por episodio o ciclo (no incluye pluripatológicos que se
encuentra en 3.1)
3.7 Trámites administrativos innecesarios para los usuarios
3.8 Insuficiente uso de sistemas de información EPS e IPS
3.9 Baja incorporación de herramientas tecnológicas en ta-
reas clínicas y administrativas (POC, ERP, otros)
50
4.1 No aplicación de controles internos

4.2 No aplicación de la gestión integral de riesgo
4.3 Burocratización innecesaria y excesiva, o distribución in-
adecuada de recursos humanos
4.4 Baja motivación del recurso humano en salud y no aplica-
ción de educación continua
4.5 Modelos de contratación/pago por servicios y no por re-
sultados
Administrativas
4.6 Uso inadecuado estrategias de comunicación: ERP, call

center, telefonía móvil, redes sociales para comunicación y
educación de afiliados y pacientes
4.7 Uso inadecuado de auditorías clínicas, de calidad y finan-
cieras
4.8 Reprocesos de facturación y de glosas
4.9 Fragmentación de la atención, dispersión geográfica y
poca coordinación entre actores
4.10 Compras ineficientes y no transparentes
4.11 Rotación de proveedores
4.12 Baja delegación de funciones a personal técnico y auxi-
liar calificado
4.13 Ausencia de estudios de costos y de gastos por ámbitos
5.1 Estilos de vida no saludables y/o riesgosos
5.2 Uso inapropiado de servicios por desconocimiento o
consciente
5.3 Incumplimiento injustificado de citas médicas
Comportamiento
poblacional
5.4 Evasión y elusión en pagos de seguridad social. Subsidio

fraudulento
5.5 Fraude o abuso del derecho por parte de usuarios y fun-
cionarios
5.6 Bajo nivel de conocimiento de salud por usuarios
5.7 Baja adherencia a las órdenes médicas
5.8 Actitud pasiva del paciente frente a su condición
5.9 Corrupción en general
51
5. 1. 1. CATEGORÍA 1: FALLAS DE DISEÑO,
REGLAMENTACIÓN Y CONTROL
El diseño equivocado del sistema de salud en su nivel más agregado, o

macro, es decir, a nivel de la nación, puede llevar a múltiples ineficien-
cias y a baja efectividad respecto de sus objetivos. Hay un conjunto de
leyes que definen la estructura y funcionamiento macro del sistema de
salud en aspectos de organización institucional, funciones, responsabi-
lidades y relaciones entre las entidades que integran la seguridad social,
las fuentes y usos de los dineros, las reglas de distribución y flujo de los
recursos, fija los derechos de los residentes en el país y algunos deberes
correlativos. En algunos casos, estos diseños legales entran en contra-
dicción o hacen la operación muy compleja, restando transparencia y
generando desgastes y desperdicios en el sistema.
Una inadecuada regulación puede impactar de manera negativa no

solo el comportamiento de las diferentes entidades que participan en
el sector, sino también la eficiencia y la confianza que las personas de-
positan en su sistema de salud. Algunos de los problemas que pueden
presentarse cuando la regulación no tiene en cuenta la capacidad de
respuesta que tiene el país, ni los planes de mejoramiento continuo,
son los de expedir normas de difícil o imposible cumplimiento y definir
procesos y trámites innecesarios y costosos, situaciones que generan
dificultades en el cabal ejercicio del derecho, opacidad en el sistema de
salud y dificultades enormes en la labor de vigilancia y control, con la
consecuente pérdida de legitimidad que esta situación acarrea. Otro
tanto sucede con la omisión del Estado de regular aspectos del sistema
de salud, cuando así se requiere, para efectos de que los ciudadanos
ejerzan de manera satisfactoria sus derechos, dotando de seguridad ju-
rídica a las entidades que intervienen en la garantía y prestación de los
mismos.
Las principales leyes que definen el sistema de salud que deben ser
revisadas son la 100 de 1993, 1122 de 2007, 1438 de 2011 y 1751 de
2015 (Ley Estatutaria de Salud), y demás leyes, que, si bien no han
hecho modificaciones integrales al modelo de salud, como la 1797 de
2016, sí impactan de manera directa su operación. De igual manera,
es necesario revisar la Ley 715 de 2001, que define las competencias de
52
los entes territoriales (ET), asigna recursos y plantea algunos conflictos

en relación con el modelo de aseguramiento y el flujo de recursos en el
sistema.
Una vez realizado un primer diagnóstico desde lo legal, es importante

abordar los temas que se han evidenciado como críticos. Si bien a nivel
de decretos se ha hecho un esfuerzo importante con la expedición del
Decreto Único Reglamentario del Sistema de Salud (DURSS), supe-
rando parcialmente la dispersión normativa (que se mantiene a nivel de
resoluciones y circulares), se presentan problemas por la complejidad
de las normas, la intervención del Estado que genera exceso de reglas y
de procesos y, en consecuencia, puede producir grandes ineficiencias y
desperdicios desde lo administrativo y operativo.
En este sentido deberán examinarse las normas expedidas por el Go-

bierno Nacional, por el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS),
e incluso en algunos temas, por la Superintendencia Nacional de Salud,
con el fin de precisar los alcances normativos legales, en cumplimiento
de las exigencias emanadas de las propias leyes que producen ineficien-
cia. Ello debe hacerse atendiendo el altísimo grado de intervención del
Estado en la definición de procesos administrativos y financieros que
deben ser observados por las entidades que participan en el sistema, los
requisitos para la contratación y pago en el sistema, la imposibilidad de
exigir requisitos adicionales o definir incentivos que garanticen mayor
eficiencia, la protección del mercado de servicios de salud, así como la
posibilidad de exigencia de derechos a pesar del incumplimiento de las
obligaciones, entre otros temas.
Se pueden destacar varios aspectos del diseño del sistema actual que
pueden ser causa de ineficiencia:
• El margen para la competencia entre actores suele ser limi-

tado por la excesiva reglamentación, particularmente en el
caso de las EPS, donde el mercado es totalmente regulado
y existen restricciones normativas para generar elementos
diferenciadores en él. Es importante dejar un margen de
competencia a fin de que los modelos que se diseñen para
efectos de la atención y las redes que se utilicen sean fac-
53
tores diferenciadores y estimulen la eficiencia y la calidad,
tanto en el manejo del aseguramiento como en la presta-
ción y suministro de servicios y tecnologías en salud.
• Las normas reglamentarias de las principales leyes, espe-
cialmente de la Ley 100 de 1993, son excesivas, provisio-
nales, a veces contradictorias y con frecuencia innecesarias.
Con la expedición del Decreto Único en el sector se ha
hecho un esfuerzo importante en materia de análisis de vi-
gencias y seguridad jurídica; no obstante, el universo de re-
soluciones continúa generando incertidumbre en relación
con las normas aplicables, lo cual es causa de riesgo legal
para todas las personas y entidades que intervienen en la
operación del sistema de salud. La inestabilidad jurídica
originada en la expedición de reglamentos que son modifi-
cados frecuentemente crea un abultado cuerpo normativo
que va desdibujando las líneas básicas de la arquitectura
del aseguramiento y obliga a las entidades a mantener un
equipo extenso de abogados para el análisis de las nuevas
disposiciones y para la defensa jurídica.
• El diseño del Régimen Subsidiado no ha sido claro, en bue-
na medida por las dificultades que entraña la descentrali-
zación hacia departamentos y municipios, y por las condi-
ciones de pobreza de muchas regiones. Adicionalmente, se
generaron distorsiones importantes en la medida en que
se adoptaron normas para mejorar el gasto público, que
obligaron a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) a ha-
cer contrataciones obligatorias con la red pública, sin con-
sultar su oferta efectiva, y afectando, en consecuencia, la
capacidad para responder de manera oportuna y adecuada
a las necesidades en salud de la población, acentuando la
inequidad.
• El diseño original de la Ley 100 sobre equilibrio financiero
entre Unidad de Pago por Capitación (UPC) y Plan De
Beneficios fue reemplazado por normas menores que es-
tablecieron dos esquemas, uno de aseguramiento y otro de
administración vía reintegros, rompiendo una regla clave
para la sostenibilidad, aumentando la carga administrativa
54
y los costos para las EPS, y produciendo pérdidas y el de-

trimento patrimonial de las mismas. Este es quizás uno de
los aspectos más críticos, en la medida en que la ruptura del
esquema de aseguramiento y el paso parcial a un modelo
de administración ha generado grandes ineficiencias y ha
presionado el gasto en salud, adicional al impacto que ha
tenido la modificación permanente de las reglas de juego
en materia de autorización, suministro, pago, definición de
tarifas y reembolso.
• A este problema de regulación, podemos añadir el impacto
que han tenido en la operación los pronunciamientos de
los jueces de tutela que alteran nuevamente el modelo y
la confianza de todos los actores sociales en el sistema. La
intromisión de la Rama Judicial —a través de órdenes y
de jurisprudencia aplicada a la arquitectura original que
obligan a modificar la estructura del sistema— causa di-
ficultades y rompe la armonía de las normas. Sin duda,
desde el punto de vista de efectividad y cabal ejercicio
del derecho a la salud, el amparo judicial es una herra-
mienta fundamental para todos los afiliados; sin embar-
go, se alteran las responsabilidades y cargas asignadas
inicialmente en el modelo, y existen claras dificultades e
ineficiencias en el manejo del tema, tal como se ha veni-
do diseñando por parte del Gobierno, además de las re-
formas permanentes que tienen altos costos administra-
tivos, operativos y generan inestabilidad y riesgo legal.
De otra parte, las órdenes judiciales van en sentido contra-

rio a lo señalado por el Gobierno en sus reglamentos, pues
mientras en sentencias de unificación o de tutela se exhorta
a las EPS a entregar servicios no incluidos en el Plan de
Beneficios a todas las personas que tengan la misma condi-
ción de salud que la persona amparada de manera específi-
ca en la tutela, el Gobierno solo reconoce el gasto de aque-
llas personas que cuentan con un fallo de tutela específico,
es decir, exige, como ordenación de gasto con cargo a los
recursos públicos, contar con un fallo judicial que detalle a
la persona amparada y los servicios o tecnologías tuteladas.
55
En este sentido, no pueden predicarse efectos inter comunis o
inter pares.
• El diseño del aseguramiento y sus aspectos financieros fue
bien concebido, pero pasó de lado la estructura de los ser-
vicios médicos en el nivel micro, es decir, en la relación
entre profesionales de la salud y el paciente, pues mantuvo
el esquema del siglo XX, caracterizado por la práctica de
una atención curativa, medicalizada, privilegiando la inter-
nación en hospitales de alto nivel, el empleo excesivo de es-
pecialistas y, en las últimas décadas, el uso de tecnologías de
alto costo, lo cual conduce a que se dispare el gasto, mien-
tras que los ingresos crecen al ritmo de la inflación general.
En este sentido, se presentaron omisiones en la regulación
que han tratado de suplirse con posterioridad mediante la
definición del Modelo Integral de Atención en Salud y el
diseño de rutas integrales. Sin embargo, es necesario contar
con recurso humano suficiente y entrenado para garantizar
el funcionamiento de estos modelos de atención.
• En el nivel medio, digamos en el correspondiente a las ase-
guradoras, se presentan problemas que producen ineficien-
cia, como la organización de la administración interna de
cada EPS en las regiones y municipios, la estructuración
de las redes de servicio, los modelos de contratación entre
pagadores y prestadores, y los mecanismos de auditoría y
revisión de cuentas.
• El diseño de procesos administrativos y clínicos internos de
las EPS, tema que será tratado en otro artículo, puede ser
uno de los factores que más contribuyen a la ineficiencia y
al desperdicio.
• Otro aspecto importante del diseño de un sistema de salud
es el relacionado con los incentivos económicos para los
diferentes actores. En nuestro caso, pareciera que estos no
se han otorgado correctamente, porque permiten abusos y
posiciones de dominio.
56
En este orden de ideas, y teniendo en cuenta las limitaciones que tienen

en materia de salud todos los países —unas más graves que otras—, la
eficiencia en los sistemas de salud, así como la eliminación de desperdi-
cios, son retos que deben ser enfrentados día a día, con el propósito de
permitir un mayor y mejor acceso a los servicios de salud de la pobla-
ción, garantizando el más alto nivel de salud posible. La forma en que
deben ser distribuidos y usados los recursos disponibles es clave para
garantizar la eficiencia y la equidad.
Si bien no podemos señalar que el principal problema en materia de

eficiencia y desperdicios se origine en fallas de regulación, existen nor-
mas que tienen un impacto negativo en el sector cuando su definición
no es suficiente o adecuada.
5. 1. 2. CATEGORÍA 2: FALLAS EN PROCESOS CLÍNICOS Y DE

SOPORTE ADMINISTRATIVO
Este capítulo se refiere a problemas en los servicios asistenciales debidos

a fallas humanas, sean estas clínicas o de soporte administrativo, que
tengan incidencia en la eficiencia, que produzcan desperdicio o que
disminuyan la efectividad de las intervenciones clínicas. En algunos ca-
sos es difícil establecer si la falla es humana, de diseño o de operación.
La publicación del documento To Err Is Human (Institute of Medicine,

2000) puso sobre la mesa un tema que fue poco estudiado y documen-
tado —por no decir velado— durante varios siglos en la práctica de la
medicina, acerca del “primero no hacer daño”, atribuido al médico Hi-
pócrates. En dicho estudio se resalta la mortalidad atribuible a errores
médicos, y se señala cómo cerca de 12.000 personas fallecieron en un
año como resultado de intervenciones no indicadas para su condición
clínica.
Estudios recientes han puesto en evidencia que los problemas asocia-

dos a la atención son la tercera causa de muerte en los Estados Unidos
y Europa (Makary & Daniel, 2016), lo cual hace prioritario estudiar
y gestionar estas fallas clínicas, dado que se encuentran directamente
asociadas a desenlaces indeseados en salud.
57
Respecto a la categoría de desperdicios e ineficiencias de tipo clínico,
los análisis de “variabilidad clínica” estudian el sobreuso o el bajo uso
de medicamentos, insumos y procedimientos. El bajo uso y el sobreuso
coexisten en las poblaciones y al interior de los sistemas de salud en
todo el mundo, son síntomas de las dificultades en los sistemas, pero
no reflejan necesariamente aspectos éticos del ejercicio de la medicina.
Las consecuencias del bajo uso de tecnologías que efectivamente agre-

gan valor, o del sobreuso de aquellas cuyo beneficio no ha sido evi-
denciado, están asociadas a incrementos de morbilidad, discapacidad,
mortalidad y grandes pérdidas económicas.
Muchos expertos proponen que la razón central de la variabilidad de

costos radica en las grandes mudanzas en las pruebas diagnósticas y
tratamientos, entre otros servicios médicos. Sin embargo, el estudio
realizado en 2011 sobre el Sistema de Salud para Veteranos de Es-
tados Unidos (Department of Veterans Affairs) muestra, en general,
una correlación positiva entre una mayor eficiencia y mayor calidad de
atención al paciente hospitalizado, sugiriendo que los diversos esfuer-
zos para impulsar la integración y la rendición de cuentas pueden tener
importantes beneficios en la reducción de las variaciones en costo sin
sacrificar la calidad (Gao et al., 2011). Así mismo, el estudio concluye
que ser más eficiente está relacionado con una mejora en la calidad de
la prestación de servicios, y también sugiere que no debe haber ningu-
na compensación entre la calidad de la atención y la eficiencia. Otros
estudios demuestran que hospitales y clínicas pueden optimizar la efi-
ciencia al mejorar la seguridad del paciente, demostrando además una
reducción en el costo mientras se aumenta la calidad de la atención
(Jha, Chan, Ridgway y Franz, 2009). La clave es impulsar medidas de
eficiencia y efectividad para reducir la variabilidad clínica, evitando
usar medidas simplistas de reducción de costos.
Debido a que una parte importante del cuidado cae en una zona en la
cual el beneficio o el riesgo no son claros, debe ahondarse en reconocer
cuáles tecnologías carecen de evidencia en efectividad clínica, identi-
ficar los pacientes para los cuales existe gran incertidumbre acerca de
los beneficios o riesgos, y determinar la preferencia de los pacientes en
relación con la calidad de vida percibida (Saini et al., 2017).
58
5. 1. 2. 1. SOBREUSO DE SERVICIOS MÉDICOS
El sobreuso es definido por Chassin y Galvin (1998) como la provisión

de servicios médicos que tienen mayor probabilidad de causar un daño
que un beneficio. También se refiere a cualquier servicio que es innece-
sario en cualquier forma.
El sobreuso —a pesar de ser generalizado y de existir cada vez mayor

evidencia de que es un problema que se presenta en todo el mundo—
es difícil de medir y caracterizar, varía ampliamente dependiendo de la
región y los criterios que se utilicen para su definición y la metodología
utilizada. Más aún, el umbral entre el cuidado apropiado y el inapro-
piado puede variar entre pacientes y grupos de pacientes, de allí que
uno de los retos principales se encuentre en establecer cuál es el cuida-
do apropiado para un paciente dado y la importancia de implementar
estudios de costo-efectividad para minimizar estas zonas grises y preci-
sar qué servicios son efectivos y cuáles no.
La evaluación del sobreuso para un servicio específico se puede reali-

zar de manera directa con los registros clínicos de los pacientes. Este
se expresa como la proporción de servicios que son inapropiados o el
porcentaje de pacientes que reciben un servicio inadecuado, con base
en medicina basada en la evidencia, guías consensuadas o uso de pane-
les de expertos multidisciplinarios. Si bien es cierto que esta es la mejor
herramienta para determinar el sobreuso, hay que tener en cuenta que
a veces no se tiene toda la evidencia disponible para definir qué es un
cuidado adecuado.
El sobreuso también puede ser medido indirectamente a través de la

variabilidad geográfica. Estas evaluaciones nos permiten identificar
variaciones inesperadas (sobreuso y bajo uso), las cuales pueden estar
asociadas a sobreuso cuando no se correlacionan con el crecimiento de
los costos, de la población o del envejecimiento (Brownlee et al., 2017).
Algunos ejemplos de sobreuso se encuentran en la utilización de me-
dicamentos, como el uso de antibióticos injustificados y asociados al
incremento en la resistencia antimicrobiana, situación observada a
nivel mundial. En Colombia tenemos el caso del uso inadecuado del
Bevacizumab para el tratamiento del cáncer de mama (Guerrero y
Amaris, 2011). En pruebas diagnósticas se ha encontrado sobreuso de
59
las escanografías, las resonancias magnéticas nucleares, las endoscopias
digestivas altas y las colonoscopias. A nivel de procedimientos, se ha
observado en remplazos de rodilla, colecistectomías y cesáreas. A nivel
hospitalario, se observan internaciones no pertinentes que pueden lle-
gar hasta la mitad de todas las hospitalizaciones (McDonagh, Smith y
Goddard, 2000); también se considera sobreuso cuando se utiliza una
cama de la unidad de cuidados intensivos (UCI) y el paciente solo re-
quiere de cuidados intermedios. Otro aspecto importante es el cuidado
al final de la vida: a pesar de la evidencia de que las personas prefieren
fallecer en sus casas, cerca de la mitad de los pacientes fallecen en las
clínicas con un cuidado agresivo en la última fase de la vida, en lugar
de fortalecer los cuidados paliativos.
Para disminuir los riesgos potenciales para la salud y los excesos en

costos, debemos eliminar los servicios claramente inefectivos. Entre las
causas raizales encontramos el uso de la medicina a la defensiva, con
210 billones de dólares (PwC Health Research Institute, 2010); la am-
pliación de los criterios de anormalidad o enfermedad; las preferencias
del paciente y el favorecimiento de profesionales de la salud a sectores
de la industria farmacéutica o a centros de ayudas diagnósticas.
En los Estados Unidos, los estimativos conservadores realizados a tra-

vés de mediciones directas de servicios individuales encuentran que el
costo del desperdicio oscila entre el 6 y el 8 % del gasto total en salud
(Berwick y Hackbarth, 2012). Estudios realizados a través de métodos
indirectos de variabilidad indican que el costo del desperdicio es cer-
cano al 29 % del total del gasto en salud (Wennberg, Fisher y Skinner,
2002). Estimaciones conservadoras del 2013 indican que como mínimo
270 billones de dólares son debidos al sobreuso (Brownlee et al., 2017).
5. 1. 2. 2. BAJO USO DE SERVICIOS MÉDICOS EFECTIVOS
El bajo uso es aquel en el cual no se entregan los servicios de salud

que, con alta probabilidad, mejoran la calidad y cantidad de vida, que
son asequibles y, por tanto, deberían ser garantizados a los pacientes
(Brownlee et al., 2017).
60
La gran mayoría de estudios se han focalizado en la evaluación de las

soluciones, pero pocos en identificar la prevalencia global del bajo uso,
cuáles son la consecuencia para los pacientes o sus causas.
Las causas de un bajo uso se ubican en cuatro categorías (Glasziou et

al., 2017). La primera corresponde a los problemas derivados de no
tener acceso a la salud o que este sea parcial, lo cual está asociado a
problemas de accesibilidad geográfica o costos; la segunda, derivada
de tecnologías en salud no disponibles o el no contar con la oferta de
profesionales capacitados para llevar a cabo un buen cuidado de la sa-
lud; la tercera se encuentra cuando no se ofrece un servicio requerido,
o siendo solicitado, no se entrega; por último, tenemos la poca adhe-
rencia a los tratamientos, asociada a las preferencias de los pacientes
y a la imposibilidad de los profesionales de la salud en reconocer estas
preferencias.
Los estudios de bajo uso se han realizado de manera indirecta, dado

que son escasos los estudios para identificar la prevalencia. Según la
OMS, mueren cerca de 1,5 millones de niños por causas asociadas a
condiciones prevenibles con vacunación. Solo el 52 % de las madres en
parto prematuro reciben esteroides.
Algunos ejemplos sobre la dificultad para acceder al cuidado de la sa-

lud en países con altos ingresos ponen en evidencia que este puede os-
cilar desde el 4 % en el Reino Unido hasta el 37 % en Estados Unidos,
pasando por el 17 % en Alemania (Davis, Stremikis, Squires y Schoen,
2014). Particular énfasis debe hacerse en aquellos procedimientos que
son más costo-efectivos, tales como usar bloqueador solar (lo que dis-
minuye los melanomas en un 50 %). El porcentaje de pacientes que
reciben el tratamiento adecuado alcanza el 57 % en Australia (Rose
et al., 2015) y en USA llega al 55 % (McGlynn, Asch y Adams, 2003).
Este desperdicio le cuesta a los Estados Unidos entre 102 y 154 billones
de dólares. En Colombia, recientemente, el ministro de Salud y Protec-
ción Social informaba que las citas incumplidas en el sistema son supe-
riores al 20 % (RCN Radio, 2018), lo cual incrementa los problemas de
oportunidad asociados con la escasez de especialistas.
61
5. 1. 2. 3. LA VARIABILIDAD DE LA PRÁCTICA CLÍNICA EN
COLOMBIA
Para el presente capítulo se seleccionaron aquellos procedimientos y

ayudas diagnósticas que han sido mencionados en la literatura como
los que presentan mayor variabilidad. La fuente de información fue
la base de datos para el estudio de cálculo de suficiencia de la UPC,
disponible en la bodega de datos del Sistema de Información para la
Protección Social (Sispro) de los años 2015 y 2016.
La variabilidad fue medida a través de cuartiles en la frecuencia de uso

por 100.000 afiliados compensados equivalentes para los años 2015 y
2016, afiliados al Régimen Contributivo, en las tecnologías de reempla-
zo de cadera y rodilla, hernia discal, implante de desfibrilador, bypass
gástrico, ecografía, escanografía, resonancia y gammagrafía (véase fi-
gura 5). En cada procedimiento, se evaluó la variabilidad para cada
departamento por sitio donde se realizó la actividad, relacionando los
departamentos que estuvieron por encima del percentil 75 o por deba-
jo del percentil 25, entre los cuales hay mayor probabilidad de encon-
trar sobreuso o bajo uso, respectivamente.
Figura 5
Diagrama de caja de la frecuencia de uso de procedimientos quirúrgicos y diagnósticos, 2015-
2016 (por 10.000 afiliados equivalentes). Fuente: Sistema de Información para la Protección
Social (Sispro), Ministerio de Salud y Protección Social.
62
5. 1. 2. 4. LA VARIABILIDAD EN PROCEDIMIENTOS

QUIRÚRGICOS EN COLOMBIA
De los procedimientos descritos en la literatura internacional, se es-

cogieron para la evaluación el procedimiento de bypass gástrico, el im-
plante de desfibrilador, la cirugía de hernia discal y los reemplazos de
cadera y rodilla. En los dos periodos observados, se encuentra que algu-
nos departamentos cumplen con la condición de estar por encima del
percentil 75 o por debajo del percentil 25 en los dos años, y otros solo
en uno (véase tabla 4).
63
Para la gran mayoría de los procedimientos se observa disminución de
la variación entre el 2015 y el 2016, a excepción de implante de des-
fibrilador, cuya variación crece para el 2016. Los departamentos que
tuvieron mayor número de procedimientos por encima del percentil
75 en los años 2015 y 2016 fueron Bogotá y Caldas, con cuatro de las
cuatro tecnologías evaluadas, seguidos de Boyacá y Tolima con tres de
las cuatro. De igual forma, Casanare es el departamento que se ubicó
por debajo del percentil 25 para todos los procedimientos.
Las mayores variaciones superiores al percentil 75 por cada procedi-

miento se observaron en los siguientes departamentos: para reemplazo
de rodilla se encontró en Nariño, con una tasa de 127,41 por 100.000
afiliados equivalentes, lo cual significa estar 9,22 veces más que el per-
centil 50. Para la hernia discal en Boyacá, con una tasa de 63,22 por
100.000 afiliados equivalentes, lo cual es 4,75 veces más que el percen-
til 50. Para el implante de desfibrilador y el bypass gástrico en Risaralda,
con una tasa de 16,03 por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual es
4,07 veces superior al percentil 50, y una tasa de 13,87 por 100.000 afi-
liados equivalentes, lo cual representa 5,93 veces superior al percentil
50, respectivamente.
Las mayores variaciones inferiores al percentil 25 por cada procedi-

miento se observaron en los siguientes departamentos: para reemplazo
de rodilla se encontró en Casanare, con una tasa de 3,12 por 100.000
afiliados equivalentes, lo cual significa estar 4,43 veces inferior al per-
centil 50. Para la hernia discal en Córdoba, con una tasa de 3,52 por
100.000 afiliados equivalentes, lo cual es 3,78 veces inferior que el per-
centil 50. Para el implante de desfibrilador en Meta, con una tasa de
0,36 por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual es 10,86 veces inferior
al percentil 50. Para el bypass gástrico en Norte de Santander, con una
tasa de 0,33 por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual es 7,57 veces
inferior al percentil 50.
64
Tabla 4
Departamentos con frecuencias de uso superiores al percentil 75 o inferiores al percentil 25
durante 2015 y 2016. Fuente: Sistema de Información para la Protección Social (Sispro),
Ministerio de Salud y Protección Social.
Año 2015 Año 2016

Procedi-
miento Menor al Mayor o igual Menor al Mayor o igual al
percentil 25 al percentil 75 percentil 25 percentil 75
Bogotá Bolívar
Casanare Bogotá
Boyacá Casanare
Córdoba Boyacá
Reemplazo Caldas Cesar
La Guajira Caldas
de cadera y Cundinamarca Córdoba
Magdalena Cundinamarca
rodilla Nariño La Guajira
Meta Nariño
Quindío Magdalena
Sucre Quindío
Sucre
Boyacá
Atlántico Bolívar Antioquia
Casanare
Córdoba Boyacá Bogotá
La Guajira
Cirugía de Huila Cauca Bolívar
Magdalena
hernia discal Santander Meta Cauca
Meta
Sucre Risaralda Cesar
Nariño
V. del Cauca Tolima Risaralda
V. del Cauca
Casanare Bogotá
Cesar Bogotá
Córdoba Boyacá
Córdoba Caldas
La Guajira Caldas
Implante de Meta Risaralda
Meta Risaralda
desfibrilador Nariño Santander
Nariño Santander
N. de Santander Tolima
N. de Santander Tolima
Sucre V. del Cauca
Quindío
Huila
Bogotá Atlántico
Magdalena Bolívar
Caldas Bogotá
Meta Casanare
Cauca Cauca
Nariño La Guajira
Bypass gátrico Cundinamarca Cundinamarca
N. de Santander Nariño
Quindío Magdalena
Santander N. de Santander
Risaralda Tolima
Sucre Santander
65
5. 1. 2. 5. LA VARIABILIDAD EN AYUDAS DIAGNÓSTICAS
ESPECIALIZADAS EN COLOMBIA
De las ayudas diagnósticas con mayor variación encontradas en la lite-

ratura, se estudió el comportamiento de las ecografías, escanografías,
resonancias y gammagrafías. Para estas cuatro tecnologías, se observó
disminución en la variabilidad de las frecuencias entre 2015 y 2016. Al
igual que en los procedimientos quirúrgicos, se encontró que algunos
departamentos cumplen con la condición de estar por encima del per-
centil 75 o por debajo del percentil 25 en los dos años, y otros solo en
uno (véase tabla 5).
Los departamentos en los cuales se observó una tasa superior al percen-

til 75 para las cuatro ayudas diagnósticas evaluadas en los años 2015
y 2016 fueron Bogotá y Caldas en las cuatro tecnologías evaluadas.
Igualmente, los departamentos que estuvieron por debajo del percentil
25 para las cuatro ayudas diagnósticas fueron Casanare y la Guajira,
con cuatro de las cuatro tecnologías evaluadas, seguidos de Sucre y
Córdoba, con tres de las cuatro.
Las mayores variaciones superiores al percentil 75 por tipo de ayuda

diagnóstica se observaron en los siguientes departamentos: para eco-
grafías, se encontró en Huila, con una tasa de 49,17 por 100.000 afilia-
dos equivalentes, lo cual significa estar 1,55 veces más que el percentil
50. Para las escanografías en Meta, con una tasa de 10,33 por 100.000
afiliados equivalentes, lo cual es 1,69 veces más que el percentil 50.
Para resonancias magnéticas nucleares en Bogotá, con una tasa de 4,85
por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual es 1,65 veces superior al per-
centil 50. Para gammagrafías en Quindío, con una tasa de 1.999 por
100.000 afiliados equivalentes, lo cual es 2,13 veces superior al percen-
til 50.
66
Tabla 5
Departamentos con frecuencia de uso superiores al percentil 75 o inferiores al percentil 25
durante 2015 y 2016. Fuente: Sistema de Información para la Protección Social (Sispro),
Ministerio de Salud y Protección Social.
Año 2015 Año 2016

Procedimiento
Menor al Mayor o igual Menor al Mayor o igual al
percentil 25 al percentil 75 percentil 25 percentil 75
Boyacá
Antioquia Bogotá Atlántico
Casanare
Cauca Bolívar Bogotá
Córdoba
Cesar Huila Bolívar
Ecografía La Guajira
La Guajira Meta Caldas
Meta
Nariño N. de Santander Cauca
Nariño
V. del Cauca Tolima Cundinamarca
Quindío
Casanare
Atlántico Boyacá Antioquia
La Guajira
Cauca Caldas Bogotá
Meta
Cesar Córdoba Caldas
Escanografía N. de Santander
La Guajira Meta Cesar
Quindío
Santander Nariño Cundinamarca
Sucre
V. del Cauca Quindío Nariño
V. del Cauca
Atlántico
Atlántico Bogotá Bogotá
Casanare
Cauca Boyacá Caldas
Cauca
Cesar Huila Cundinamarca
Resonancias Córdoba
La Guajira Quindío Huila
La Guajira
Santander Risaralda Quindío
Meta
Sucre Tolima Risaralda
N. de Santander
Antioquia Bogotá Atlántico
Bogotá
Atlántico Caldas Casanare
Caldas
Casanare Meta Córdoba
Cundinamarca
Gammagrafía Córdoba Quindío Huila
Quindío
La Guajira Risaralda La Guajira
Risaralda
Sucre Tolima Nariño
Tolima
Sucre
67
La mayor variación por tipo de ayuda diagnóstica inferior al percentil
25 se observó en los siguientes departamentos: para ecografías, se en-
contró en Nariño, con una tasa de 12,79 por 100.000 afiliados equi-
valentes, lo cual significa estar 1,91 veces menos que el percentil 50.
Para las escanografías en Norte de Santander, con una tasa de 3,34
por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual es 1,26 veces menos que el
percentil 50. Para resonancias magnéticas nucleares en Meta, con una
tasa de 1,24 por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual es 1,83 veces in-
ferior al percentil 50. Para gammagrafías en Córdoba, con una tasa de
341,41 por 100.000 afiliados equivalentes, lo cual es 0,45 veces inferior
al percentil 50.
5. 1. 2. 6. CONCLUSIONES
Con base en la información previa, se puede indicar que las variaciones

en el uso de servicios observadas en otros países se presentan igual-
mente en Colombia. Llama la atención que algunas zonas geográficas
tienen similar comportamiento en sus desviaciones para las tecnologías
evaluadas.
Como se mencionó previamente, deben adelantarse estudios de mane-

ra directa, que nos permitan reconocer cuánto de esta variación efecti-
vamente corresponde a sobreuso o bajo uso, y cuánto está directamen-
te relacionado con aspectos sociodemográficos o problemas de calidad
en la información reportada a nivel regional, entre otros. No obstante
lo anterior, dispersiones tan altas como la observada en Nariño para
el reemplazo de rodilla —de 9,22 veces más que el promedio— debe
hacer pensar sin duda alguna en el sobreuso.
El siguiente paso es avanzar en los estudios directos, para lo cual debe

tenerse en cuenta los factores asociados al sobreuso, como corresponde
al uso de la medicina a la defensiva, la ampliación de los criterios de
anormalidad o enfermedad, las preferencias del paciente y el favore-
cimiento de profesionales de la salud a sectores de la industria farma-
céutica o a centros de ayudas diagnósticas. Adicional a lo anterior, en
nuestra experiencia hemos observado otros factores que inciden, tales
como preferencias de uso según la escuela de medicina donde se haya
formado el profesional, la pertinencia de las solicitudes y su relación
con el desconocimiento, los errores en el diagnóstico y los problemas
68
en el abordaje terapéutico. Por último, debe tenerse en cuenta que el

sobreuso es más difícil de abordar en aquellos servicios donde, precisa-
mente, el pago es por estos y están relacionados de manera natural con
el crecimiento de la población y del envejecimiento.
De igual forma, para los estudios directos en bajo uso debe tenerse
en cuenta el nivel de acceso geográfico y los costos para este, que las
tecnologías en salud se encuentren disponibles —incluyendo la oferta
de profesionales capacitados para llevar a cabo un buen cuidado de la
salud—, que exista entrega efectiva de los servicios requeridos y abor-
dar de manera integral los desafíos de la baja adherencia. También
es fundamental contemplar el uso de estándares de calidad que eva-
lúen el entorno hospitalario, la atención ambulatoria y la satisfacción
del paciente, y para ello se pueden implementar diversas metodologías
como los “análisis de frontera” (frontier analysis), que incluyan variables
exploratorias que sean relevantes a nivel clínico o administrativo, y que
sean estadísticamente significativas, como lo sugieren diversos estudios
al respecto (Gao et al., 2011).
Los hacedores de política, los aseguradores, los prestadores, los clínicos

y la sociedad civil necesitan con urgencia reconocer, investigar y resol-
ver el sobreuso y el bajo uso, para mejorar los resultados y apoyar la
sostenibilidad de los sistemas de salud.
5. 1. 3. CATEGORÍA 3: FALLAS OPERATIVAS
Se entiende por problemas operativos el diseño de procesos ineficientes

o incompletos y la baja adherencia a los mismos por parte de quienes
deben seguirlos. Existe relación entre los problemas operativos y los de
gestión administrativa, pero preferimos separarlos pues los primeros
son los conjuntos de procedimientos, tareas y pasos que deben seguirse
para alcanzar algún objetivo, mientras que la gestión administrativa
se refiere a la capacidad de la organización de gestionar óptimamente
todos los recursos disponibles para alcanzar sus propósitos y cumplir su
misión.
El Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) está atrave-

sando serias dificultades financieras que afectan su estabilidad y gene-
ran problemas de caja en toda la cadena. Según el Ministerio de Salud
69
y Protección Social, estamos gastando más de los recursos que tene-
mos, situación que tiende a agravarse porque en el inmediato futuro la
presión tecnológica, el envejecimiento de la población —que implica
mayor carga de enfermedades crónicas— y las mayores expectativas
de las personas harán que la tasa esperada de crecimiento de los gastos
supere ampliamente el incremento normal de los ingresos.
Se han discutido diversas propuestas para hacer sostenible el sistema.

Algunas de ellas buscan aumentar los ingresos: (i) mayores cotizaciones;
(ii) impuestos a productos no saludables; (iii) mayor tasa de IVA; (iv)
control a la evasión del SOAT y de las cotizaciones de independientes
y rentistas de capital; (v) mayor solidaridad de los planes voluntarios,
entre otras. La viabilidad de estas medidas ha sido reducida y algunas
se han intentado sin buenos resultados. Sin embargo, el sector debe
continuar trabajando para lograrlo.
Pero también es necesario trabajar del lado del gasto. En todos los sis-
temas de salud del mundo, independientemente de su estructura, se
generan desperdicios e ineficiencias, y su estudio y abordaje es una
prioridad, justamente, debido al aumento de las presiones de gasto y
la limitación de los recursos disponibles. Son tantas las necesidades del
sector que se requiere un arduo trabajo en los dos frentes. Se deben
arbitrar más recursos y se requiere trabajar en mejorar los resultados
que hoy tenemos.
Tal vez es difícil hacer una división precisa entre desperdicios e inefi-
ciencias de origen operativo y administrativo, ya que la operación de
cualquier actividad tiene implícita la gestión administrativa. Y si bien
la literatura internacional y diversos estudios han realizado la tarea de
clasificar y categorizar estos tipos de desperdicios e ineficiencias, es im-
portante comprender que el contenido de cada uno está sujeto a la in-
terpretación del contexto en que se origina, y está ligado a la estructura
y normativa en la que se ha generado y desarrollado el sistema de salud
de cada país. Se definirá el desperdicio o ineficiencia de origen opera-
tivo como el uso de recursos o insumos innecesarios o improductivos, o
su mala distribución a lo largo de la cadena productiva; y los de origen
administrativo como el sobreuso o uso deficiente de procesos realizados
por múltiples actores del sistema.
70
Bentley y otros incluyeron ambas categorías en su marco de referencia

(2008), y señalan que muchos esfuerzos para reducir los desperdicios
en salud enfrentan desafíos como la alta inversión que requieren, la
variedad de complejidades administrativas, y las diferentes relaciones e
intereses entre múltiples actores del sistema, como pacientes, médicos
y aseguradores. El estudio realizado por Thomson Reuters también
incluye este tipo de desperdicios y los clasifica en ineficiencia y errores
del proveedor, falta de coordinación en la prestación de salud y uso
injustificado (Kelley, 2009), mientras que el grupo de investigación de
PwC’s Health Research Institute agrupa ambas clasificaciones en una
sola, que llama operacional (PwC Health Research Institute, 2010).
Considerando las descripciones de eficiencia, los desperdicios o inefi-

ciencias clasificados como pertenecientes a la gestión operativa o ad-
ministrativa son tomados, en ambos casos, como componentes de la
ineficiencia técnica o de producción. El desperdicio que resulta de una
ineficaz gestión operativa se refiere principalmente al uso ineficiente de
insumos o inputs que pueden existir en las múltiples etapas de la pro-
ducción de salud (por ejemplo, deficiencias en el proceso de suministro
de la farmacia intrahospitalaria al momento de una cirugía). Mientras
tanto, el desperdicio que resulta de una ineficaz gestión administrativa
se refiere al exceso de procesos innecesarios que se superponen por los
múltiples actores que participan de manera directa o indirecta en el
proceso de producción del servicio (por ejemplo, deficiencias en el call
center para asignación de citas).
Las fallas operativas constituyen una línea de ineficiencia y desperdicio

importante, aunque no siempre son evidentes y pocas veces es medido
su impacto negativo. Generalmente se deben a errores o debilidades en
el diseño de la coordinación de los procesos clínicos o administrativos
que tienen muchos pasos o rutas largas e ineficientes, y llevan a hacer
actividades innecesarias o de alto costo no justificado, las cuales em-
plean personal demasiado calificado cuando hubieran podido utilizar
técnicos competentes para desempeñar una tarea estandarizada, relati-
vamente simple y de menor costo.
Teniendo en cuenta que los desperdicios de gestión operativa hacen

referencia al ineficiente e innecesario uso de recursos en la produc-
ción y prestación de servicios (Bush, 2007), podría ser fácil encontrar
71
mecanismos específicos para identificarlos. No obstante, como muchos
de ellos surgen de la amalgama de diversos factores y su utilización en
un entorno específico (diferentes clientes internos, combinaciones de
personal, de equipos utilizados, de pacientes y sus condiciones, entre
otros), la medición de este tipo de desperdicios puede no ser compara-
ble entre instituciones aparentemente similares (Bentley et al., 2008).
Para minimizar los desperdicios operativos, se puede trabajar en el me-

joramiento individual de los inputs o recursos usados en la producción
de salud, así como en la correcta distribución de estos, incluyendo el re-
curso humano y el trabajo coordinado de varios tipos de profesionales
de la salud según las necesidades específicas que cambian dependiendo
de cada entorno.
En Colombia, los desperdicios operativos pueden encontrarse en el

mal diseño o la falta de aplicación estricta de modelos operativos de
gestión integral en todos los ámbitos de atención, como urgencias, los
de primer nivel de atención y su conexión con el resto de niveles, y en
programas de atención a pacientes crónicos y pluripatológicos de alto
costo. Como consecuencia de estas fallas, se genera una falta de con-
tinuidad, integralidad y completitud en procesos por episodio o ciclo,
y se presentan demoras injustificadas en asignación de citas generales
y especializadas, así como dificultades para obtener autorizaciones de
ciertos servicios —especialmente de alto costo—. Adicionalmente, la
baja incorporación de herramientas tecnológicas en tareas clínicas y
administrativas (historias clínicas electrónicas, big data, sistemas de in-
formación integrados), que permitirían un mayor conocimiento de los
pacientes individuales y de su propensión al riesgo en salud, lleva a
una limitación en el manejo de la enfermedad e incluso al exceso de
trámites administrativos para los usuarios, que podrían ser innecesarios
o incluso duplicados.
5. 1. 4. CATEGORÍA 4: FALLAS ADMINISTRATIVAS
Se entiende por faltas de gestión el conjunto de estrategias, políticas y

decisiones administrativas de las organizaciones o agentes, EPS, IPS, y
otras, que se convierten en acciones ineficientes o que permiten despil-
farro.
72
El desperdicio de origen administrativo, según la Oficina General de

Contabilidad de Estados Unidos (GAO, 1994), está descrito como cual-
quier gasto excesivo en que se incurre para obtener los objetivos pro-
puestos de una organización o de un sistema en su totalidad. Si bien esta
descripción puede ser algo ambigua, permite al menos comprender di-
versas fuentes que se podrían abordar. Las actividades administrativas
de un área específica pueden variar según la naturaleza y composición
de la organización y de sus resultados, y por ende autores como Thorpe
(1992) argumentan que comparar los desperdicios e ineficiencias admi-
nistrativas entre varias organizaciones puede llevar a confusión debido
a que estas últimas pueden generar productos o servicios diferentes.
Así mismo, se debe tener en cuenta la interacción de múltiples actores
del sistema de salud, que implican un gran número de requisitos en
sus transacciones, de formularios y guías clínicas, y de diferencias en
servicios prestados. Es por ello que surge la necesidad de realizar una
descripción detallada del contexto en que se produce el desperdicio y
de los actores que intervienen, para así poder comprender sus implica-
ciones en la totalidad del sistema y realizar un análisis pertinente.
En Colombia, los desperdicios administrativos pueden ser diversos:

pueden originarse en la deficiente coordinación de procesos adminis-
trativos no relacionados directamente con la producción de un servicio,
pero necesarios para que ellos lleguen con oportunidad, tales como los
procesos de afiliación, actualización y mantenimiento de la Base de Da-
tos Única de Afiliados (BDUA); el proceso de compensación que provee
los ingresos a las EPS, y la contratación de IPS de buena calidad, entre
otros. También pueden originarse en la fragmentación de la atención,
la dispersión geográfica e, incluso, en la limitada sinergia entre actores,
que, entre otros elementos, implican algunas veces complejos procesos
de facturación y de glosas. De igual manera, los desperdicios pueden
tener raíz en un uso inadecuado de estrategias de comunicación, ta-
les como call center, telefonía móvil, redes sociales para comunicación y
educación de afiliados y pacientes.
73
La generación de desperdicios administrativos, que nadie ha medido,
es justamente el argumento que esbozan algunos críticos del sistema
de salud colombiano para pedir su modificación. Según su tesis, el sis-
tema colombiano ha generado costos de transacción excesivos, que se
asimilan a desperdicios de recursos, representados en la figura misma
de las EPS, que se ven como intermediarios que no agrega valor y que,
por el contrario, generan una burocratización innecesaria y excesiva
(múltiples cargos nuevos: facturadores, auditores clínicos, de cuentas
médicas, cobradores) que le resta recursos a la verdadera atención.
Contrario a esta visión, podría argumentarse que la labor liderada por
las EPS permitió que el costo en los últimos 20 años solo aumentara el
79 %, frente a un aumento observado en el mundo entero de 136 %
(IHME, 2018).
Un ejemplo de fallos en procesos administrativos que generaron pér-

didas cuantiosas fue la implementación del modelo de prestación de
servicios denominado “adscripción y libre escogencia”, del Instituto de
Seguros Sociales en el año 2000, que llevó a la liquidación de la enti-
dad. Aunque el modelo tuvo la intención de facilitar el acceso directo
de prestadores y usuarios al servicio, este falló porque no se implemen-
taron controles de auditoría ni sistemas de información de seguimiento,
lo cual generó “el desbordamiento de la facturación de IPS externas, la
subutilización de las IPS internas y el uso irracional de los servicios por
parte de los usuarios” (DNP, 2003). Una buena idea mal implementada
y sin los procesos de planeación, ejecución, control y evaluación genera
desperdicios y pérdida de recursos a las organizaciones. Estos procesos
de planeación, ejecución, control y evaluación son gastos administra-
tivos, pero no son un desperdicio si ellos son eficientes y garantizan la
correcta prestación del servicio con el nivel adecuado de recursos.
Para identificar las posibles fallas administrativas se pueden organizar

los procesos utilizando las etapas de la gestión administrativa eficiente
y haciendo uso de los procesos mínimos que pueden formar parte de la
cadena de valor aplicada a la EPS.
La figura 6 constituye una representación de la cadena de valor de una

EPS genérica, la cual está integrada por tres categorías de procesos:
estratégicos, estructurales (misionales, de dirección, operativos, básicos
o productivos), y de apoyo o de soporte (E&Y y Con-Ciencia, 2009).
74
Figura 6
Mapa de procesos para EPS – gestión de riesgos. Fuente: E&Y y Con-Ciencia (2009).
Para cada proceso, se puede identificar cuáles son las posibles fuentes
de desperdicios, tomando en consideración los objetivos de cada uno
de ellos, la forma como encajan en el engranaje de la empresa y sus
relacionamientos internos, ya sea como receptor del servicio de otros
procesos o como proveedores de su gestión a otros. Entender cada pro-
ceso por separado y sus interrelaciones permite identificar los posibles
focos de desperdicio y definir un programa de mejoramiento que nece-
sariamente debe impactar a toda la entidad.
Un ejemplo de las posibles fuentes de desperdicios por deficiencias en

algunos de los procesos se presenta en la tabla 6.
El proceso de planeación, que es central en cualquier organización por-

que marca los objetivos y las estrategias que deben impactar el trabajo
de toda ella, es cliente (receptor) del resultado del proceso de direccio-
namiento estratégico. Es decir que para poder hacer una buena pla-
neación la dirección estratégica debe entregarle información sobre la
75
misión y la visión de la organización en el entorno donde debe desem-
peñarse. Si la dirección estratégica no evalúa que hay factores externos
que pueden afectar la operación —como la enorme legislación y un
sinnúmero de normativas que regulan el sistema de salud—, o no en-
vía la información adecuada sobre los cambios de entorno para crear
estrategias nuevas, en consecuencia, el proceso de planeación puede
no desarrollar, por ejemplo, productos que le sirvan a los afiliados y,
por ello, perder mercados o exponer la organización a sanciones de las
autoridades.
Una vez definidos los planes y proyectos que debe desarrollar la empre-
sa, la planeación se convierte en proveedor de esa información hacia
los demás procesos misionales y de apoyo. Si la planeación no evalúa
adecuadamente y en detalle la implementación de un producto especí-
fico que se quiera ofrecer a los afiliados —por ejemplo, un nuevo canal
de comunicación a través de una aplicación—, la empresa puede per-
der muchos recursos en su diseño e implementación si resulta que no
consideró que sus afiliados eran, en una gran proporción, mayores de
edad que no manejan muy bien la tecnología de teléfonos inteligentes.
Tabla 6
Errores administrativos.
De quién recibe y a Problemas generados por la

Proceso Definición
quién entrega mala gestión
Planeación Es un proceso a través del El proceso de planeación es 1. Definir objetivos poco ajustados
cual la empresa decide, cliente de: a las necesidades
a partir de un análisis de - Direccionamiento 2. Definir estrategias no adecuadas
situación, los objetivos, estratégico al problema que se quiere resolver
estrategias y planes de - Proceso financiero 3. No considerar las
acción que debe desarrollar - Proceso informatico interrelaciones entre las tareas
para alcanzar su misión. incluidas en los planes de acción
Permite organizar mejor El proceso de planeación 4. No considerar los tiempos y
las áreas y recursos de la es proveedor de todos los requisitos de cada proceso para
empresa, coordinar mejor procesos de la organización, coordinar con otras actividades
las tareas y actividades, y porque es el que da línea de 5. No hacer seguimiento al
controlar y evaluar mejor cuáles son los objetivos y las desarrollo de los procesos para
los resultados metas de corto y largo plazo: identificar posibilidades de mejora
- Proceso jurídico-contra-
tación para los acuerdos
contractuales con las IPS
-Proceso de auditoría para
que se verifique el cumpli-
miento de los servicios
76
Administra- Es uno de los proceso mi- El proceso de administración Una mala gestión de la red puede
ción de la red sionales más importantes. de la red es cliente de: ser ocasionada por:
La buena gestión de la red - Proceso de epidemiología, - Malos modelos predictivos
debe permitir disponer de que le debe dar información de números de procedimientos
los prestadores que respon- del número estimado de probables
dan a las necesidades de las procedimientos, por tipo - Deficiente información sobre las
poblacion en la cantidad y complejidad, que puede condiciones de la red de IPS por
y calidad requeridas. requerir sus afiliados sitio de residencia y necesidades de
Debe permitir generar pro- - Proceso de afiliación, que los afiliados
cesos de coordinación para le dé información del sitio de - No se tiene definidas las condi-
la referencia de un nivel de residencia de los afiliados ciones de calidad de la red
complejidad básico a uno - Proceso de calidad, que - No tienen un sistema de
más complejo, según se le dé información sobre los información que conecte los
requiera para que el nivel requisitos que deberían cum- servicios básicos con los de mayor
básico retome el seguimien- plir las IPS que se contraten complejidad
to del caso - Los contratos con las IPS no
El proceso de administración se hacen con la oportunidad
de la red es proveedor de: requerida
- Proceso jurídico-contra- - No hay información oportuna
tación para los acuerdos a los usuarios sobre cuál es la red
contractuales con las IPS disponible por tipo de servicio y
- Proceso de auditoría para lugar de residencia
que se verifique las calidad - No se hace seguimiento al
de los servicios cumplimiento de las condiciones
de calidad de la red contratada, lo
que se ve reflejado en reingresos
tempranos por la misma patología
o en el número de complicaciones
Auditoría Es una herramienta que El proceso de auditoía médi- Una mala gestión en el proceso de
médica contribuye al mejoramiento ca es cliente de: auditoría médica genera:
de la calidad, en la medida - Proceso de calidad - Costos adicionales por procesos
en que verifica que los - Modelo de atención innecesarios
servicios prestados sean - Proceso de administración - Conflictos con la red de presta-
adecuados a las necesi- de la red dores
dades de los pacientes, - Mayores tiempos de atención
estén de acuerdo con las El proceso de auditoría - No genera información de erro-
guías de práctica clínica o médica es proveedor de: res que puedan ser intervenidos
los estándares normados - Proceso financiero - No contribuye al mejoramiento
previamente - Proceso de administración de la calidad
de la red con retroalimen-
tación
- Epidemiología
Afiliación El activo más importante El proceso de afiliación es Una mala gestión en una afiliación
de la EPS son sus afiliados. cliente de: genera:
Por ello, se requiere que - Proceso comercial - Problemas de acceso a los afilia-
desde el momento mismo - Proceso de tecnología dos
de la afiliación se pueda - Reprocesos en la gestión de los
tener la información nece- El proceso de afiliación es servicios de salud
saria, pues es la llave que proveedor de: - Mayores costos médicos por falta
activa los demás procesos - Proceso de compensación de oportunidad en la atención.
para el usuario - Proceso de administración - Problemas financieros por falta de
de la red recaudo oportuno o por la devolu-
- En general de todos los cion de recursos.
procesos asociados a los - Problemas judiciales si se genera
servicios de salud multiafiliación
77
En la tabla 6 se incluye un ejemplo del proceso de administración de la
red, que a su vez puede dividirse en varios subprocesos que no se con-
sideran aquí. Este es uno de los procesos más importantes de las EPS.
Para su adecuada gestión requiere de información y recursos que le
deben proveer otras áreas de la organización (epidemiología y planea-
ción, por ejemplo); y, a su vez, el resultado de su gestión es requerido
por otras áreas (auditoría, financiera, jurídica) para que al final se pro-
vea de manera eficiente el servicio a los afiliados. Epidemiología le debe
dar información sobre qué tipo de servicios (geriatría, pediatría, etc.) y
cuántos requieren tener disponibles para los afiliados. Este insumo del
proceso de epidemiología, si está adecuadamente elaborado y anali-
zado, garantizará que los servicios identificados estén completamente
alineados con las necesidades de los usuarios.
Así mismo, el proceso de administración de la red demanda que el de

planeación le dé información sobre la oferta de prestadores disponibles
y que el proceso de calidad disponga cuáles son los estándares de cali-
dad que quiere tener la compañía.
Con esta información, los administradores de la red deberían definir

qué IPS y cuáles servicios debe contratar, y acordar con ellos los tér-
minos y condiciones. Estos acuerdos con las IPS, como resultado de su
gestión, proveen la información a los procesos jurídico (elaboración de
contratos), financiero (disponibilidad presupuestal) y a auditoría médi-
ca, entre otros.
Como se observa, cada proceso es parte de un engranaje y, por tanto,

requiere que en cada uno de ellos se establezcan de cuáles recibe in-
sumos (cliente) y a cuáles sirve (proveedor), para que todo esté debida-
mente sincronizado. Por ejemplo, si el proceso de administración de la
red recibió bien la información pertinente de sus proveedores internos,
pero no seleccionó adecuadamente la red o los términos de los acuer-
dos no fueron lo suficientemente claros, se generan problemas en la
auditoría que repercuten en un problema financiero o de imagen por
fallas en el acceso de los afiliados al servicio. El resultado final puede
impactar la atención y el costo médico.
Del análisis de este ejercicio se concluye que buena parte de las de-
ficiencias y desperdicios pueden ser originados por un mal diseño de
78
los procesos y sus interrelaciones, y que la búsqueda permanente de

nuevos modelos de pago por resultados (o de incentivos no financieros
al recurso humano) podrían incentivar comportamientos positivos ha-
cia la eficiencia en la gestión de desperdicios. Pero también, como se
mencionó, es necesario incorporar en el análisis los factores externos
que pueden impactar la buena gestión de los procesos, tales como el
sinnúmero de normativas que regulan la contratación de los servicios
de salud —muchas de ellas contradictorias—.
El análisis de los desperdicios administrativos tiende a ser complejo de-

bido a la ausencia de estudios de costos y gastos por ámbitos a nivel
de organizaciones y a nivel de sistema en su totalidad. Una forma de
conocer y enfrentar el problema de los desperdicios y las ineficiencias es
a través de la implementación del Sistema Integral de Administración
de Riesgos. Las EPS tienen en este sistema, que ahora será obligatorio
según las normas de habilitación expedidas mediante Decreto 682 de
2018 y de la Resolución 4559 del 11 de abril de 2018 de la Superin-
tendencia Nacional de Salud (SNS), una herramienta importante para
identificar los focos de desperdicio en la gestión operativa y administra-
tiva e intervenirlos. Implementar este sistema
significa identificar todos los posibles eventos o situaciones que pueden afectar
los objetivos o metas de una compañía, sus orígenes y causas; analizarlos para
evaluar el grado de intervención que se amerita; planear y ejecutar acciones enca-
minadas a mitigar, reducir o eliminar el riesgo y sus efectos y luego establecer un
plan de seguimiento y monitoreo continuo. Lo que busca es reducir las situaciones
adversas para minimizar las pérdidas o maximizar las ganancias, o reducir el im-
pacto negativo en sus clientes o en su reputación. (Paredes, 2015)
La implementación obligatoria de este sistema en la totalidad de las

EPS podrá, hacia el futuro, ser la fuente de información que permita
detectar oportunamente posibles fuentes de desperdicios para su in-
tervención con programas de mejoramiento continuo. El Ministerio
de Salud y Protección Social y la SNS trabajan, en este momento, en
establecer la línea de base para impulsar la implementación de este
sistema en todas las EPS.
Todos los sistemas, ya sean públicos o privados, e incluso cualquier em-

presa del sector real o de servicios, tienen procesos administrativos, los
cuales deben estar diseñados de tal manera que garanticen la adecuada
operación y prestación del bien o servicio.
79
Muchos de los gastos son inherentes al servicio, su existencia no es si-
nónimo de desperdicio. Generan desperdicios cuando no aportan valor
y, en lugar de facilitar la prestación adecuada, oportuna y de calidad
del servicio, se convierten en una barrera con un consumo mayor de
recursos. Por ello, no se puede asegurar que las gestiones administrati-
vas como la función de coordinación y de gestión de riegos propios del
aseguramiento que desarrollan las EPS son un desperdicio de recur-
sos. Lo importante es medir cuál es el valor agregado y si este valor es
adecuado frente a los resultados obtenidos. Y esta medición puede ser
diferente para cada una de ellas.
Posiblemente uno de los grandes causantes de ambas categorías de des-

perdicio —de gestión operativa y administrativa—, es la variedad de
incentivos que se encuentran desalineados y que influyen en una gran
diversidad de procesos y de motivaciones individuales entre los múlti-
ples actores. Se requiere generar evaluaciones específicas que identifi-
quen y describan la diversidad de procesos innecesarios que generan
desperdicios e ineficiencias, para que ellos puedan ser intervenidos a
través de reformas a nivel organizacional o gubernamental que pro-
muevan el uso eficiente de los recursos.
La implementación obligatoria de un sistema integral de gestión de

riesgos en las EPS —como el establecido en la Política de Atención
Integral en Salud— podrá, hacia el futuro, ser la fuente de información
que permita detectar oportunamente posibles causas de desperdicios
para su intervención con programas de mejoramiento continuo.
5. 1. 5. CATEGORÍA 5: FALLAS DE COMPORTAMIENTO

POBLACIONAL
Este tipo de fallas están presentes en aquellos comportamientos perso-

nales que aumentan el riesgo de enfermar, la baja educación de las per-
sonas en materia de salud, la no adherencia a tratamientos y el abuso
del derecho. Además, se relacionan con la falta de transparencia y la
corrupción de los diferentes tipos de actores.

En la indagación sobre desperdicios e ineficiencia en salud, las actitu-
des y comportamientos de las personas no pueden dejar de examinarse,
pues juegan un papel primordial y repercuten en el estado mismo de
80
salud de los individuos como en la operación de los servicios. Incluir

comportamientos inadecuados como línea de posibles ineficiencias y
desperdicios es útil, puesto que estos son, sin duda, causa de muchos
problemas, pero a la vez es complicado ya que son muy difíciles de me-
dir, o transformar, y por lo general sus efectos se observan en el largo
plazo. Por ejemplo, un comportamiento nocivo para la salud es el taba-
quismo: solo después de varias décadas pudimos medir efectivamente
el impacto positivo para la salud al disminuir la frecuencia de fumado-
res, aunado a los menores costos para los sistemas de salud.
En el análisis del papel del comportamiento humano en la eficiencia

del sector de la salud debe incluirse en primer lugar el papel de los
pacientes en el autocuidado, por ser ellos el centro y por ser finalmente
quienes demandan atenciones y de esa manera generan el costo.
Conviene señalar que las personas sanas con su estilo de vida, saludable
o no, crean la demanda esperada de servicios en el largo plazo (PwC
Health Research Institute, 2010). Por otro lado, deben considerase las
conductas de todos los que en una u otra forma se relacionan con los
servicios, particularmente el comportamiento de los profesionales de la
salud dado que, si estos actúan idóneamente en beneficio de los pacien-
tes y a la vez son conscientes de la sostenibilidad del sistema, van a con-
tribuir a la eficiencia general del mismo. Un ejemplo es el de profesio-
nales y trabajadores que derrochan los insumos médicos sin considerar
su costo, o quienes remiten un paciente a un hospital o a un especialista
cuando ellos hubieran podido resolver el caso. Las conductas profesio-
nales derivadas de la práctica clínica no se analizarán en este artículo.
Dentro de esta línea de análisis deben considerarse, desde los com-
portamientos antiéticos y cuestionables que propician situaciones de
fraude, comenzando por los afiliados que no pagan correctamente los
aportes de afiliación o se “cuelan” en los sistemas de beneficios socia-
les como el Sisbén —para recibir subsidios sin tener derecho a ello—;
hasta los denominados abusos, como cuando, por ejemplo, los usuarios
toman un atajo al acudir directamente a las urgencias motivados por la
inmediatez de la atención, mas no por su condición de salud; quienes
mienten para obtener una incapacidad laboral; quienes suplantan a
afiliados; quienes solicitan una cita y no acuden a ella sin justificación.
81
Igualmente deben ser incluidos en el análisis los casos de pacientes que
no se adhieren al tratamiento sugerido por su médico o descuidan su
salud, como sucede con los individuos que conscientemente adoptan
malos hábitos de salud.
5. 1. 5. 1. TIPOS DE COMPORTAMIENTO
Evasión de contribuciones al sistema. De acuerdo con el Informe de Segui-

miento Fiscal, publicado por el Ministerio de Hacienda, conductas
como la evasión a las contribuciones obligatorias del Sistema General
de Seguridad Social generan numerosos costos económicos e inequi-
dades entre la población, haciendo que estos ingresos perdidos deban
ser recuperados a través de mecanismos fiscales menos eficientes, gene-
rando una mayor carga para aquellos contribuyentes que sí cumplen
correctamente con sus aportes. En el documento se señala, además,
que, por ejemplo, más del 94 % de los independientes que declaran
renta ante la DIAN, y que pertenecen al decil más alto de ingresos en el
país, son evasores de sus cotizaciones al Sistema General de Seguridad
Social, y que, aunque representan solo el 1,5 % de la población econó-
micamente activa en Colombia, explican más del 18 % de la evasión a
nivel nacional (Ministerio de Haciendo y Crédito Público, 2016).
Prácticas irregulares de afiliación. Se han detectado una serie de prácticas

irregulares por parte de empresas y de cotizantes independientes cuyo
correctivo es difícil, toda vez que, sin autorización legal, se dedican
principalmente a captar población independiente ofreciendo servicios
de afiliación y pago de las contribuciones a los Sistemas de Salud y
Riesgos Laborales a cambio de sumas de dinero adicionales, donde,
en la mayoría de las ocasiones, las personas pierden los aportes entre-
gados. Pese a que la Unidad de Gestión Pensional y Parafiscal (UGPP)
ha iniciado una campaña contra la evasión que ha permitido mejorar
el ingreso al incorporar nuevos cotizantes, persiguiendo también a las
empresas que incurren en conductas deshonestas, se cree que las medi-
das han sido insuficientes para combatir este flagelo.
Suplantación de afiliados. Las EPS y aseguradoras han reforzado los meca-

nismos de control de identificación de los pacientes al momento de re-
cibir los servicios de salud; no obstante, estas prácticas son muy difíciles
de detectar, y aunque se llegaren a implementar sistemas biométricos
82
o identificación de iris, las entidades no pueden negarse a la presta-

ción del servicio de salud por tratarse de un derecho fundamental. Esta
práctica se concreta principalmente en el préstamo de documentos y,
aunque para los residentes del territorio colombiano el sistema de sa-
lud es universal, recientemente se han detectado casos de colombianos
que prestan los documentos para que población migrante de Venezuela
pueda acceder a ciertos tratamientos y atenciones en salud.
Abusos de los usuarios en el uso de las urgencias. Se denuncia en medios de

comunicación que las urgencias hospitalarias se mantienen congestio-
nadas y que los pacientes que realmente las requieren deben esperar
largas horas antes de ser atendidos. Un estudio realizado por la Univer-
sidad Jorge Tadeo Lozano y Acemi en el 2015 (Asociación Colombiana
de Empresas de Medicina Integral, 2013) demostró que menos de la
mitad de los demandantes requería ser atendido en urgencias, pues el
motivo de consulta al practicarse el triaje resultaba clasificado en cate-
gorías 3, 4 y 5 que podrían atenderse en la consulta prioritaria o en la
consulta externa ambulatoria. Esta práctica implica serios problemas
de eficiencia, pues genera otros efectos como la congestión de los ser-
vicios, aumento de los tiempos de espera en urgencias, realización de
paraclínicos innecesarios, generando al final mayor costo de atención y
disminuyendo la oportunidad para atender pacientes más graves.
Incumplimiento de citas. Hasta hace algunos años el incumplimiento de

citas conllevaba una sanción, medida que finalmente fue desmontada
por vulnerar el derecho de los pacientes. El Ministro de Salud indicó
que entre el 20 y el 30 % de las citas no se cumplen (RCN Radio, 2018).
Lo anterior genera ineficiencia en el uso de un recurso humano y ope-
racional que está disponible para un servicio que al final no se presta.
Desconocimiento de la operación del sistema. El sistema de atención médica es

particularmente complejo en Colombia y esto lleva a que la mayoría de
los usuarios desconozca la forma de operación del mismo, lo que impli-
ca pérdidas de tiempo, costos adicionales de transporte y molestias. Se
trata de comportamientos originados en falta de información, lo cual
puede corregirse con relativa facilidad. Todavía muchos usuarios acu-
den a las oficinas en búsqueda de una cita o una autorización, o para
cumplir con otros requisitos administrativos, cuando esas diligencias
podrían adelantarse mediante un call center o a través de dispositivos
móviles.
83
No adherencia a los tratamientos. Numerosas investigaciones internaciona-
les reportan que un alto porcentaje de los pacientes no se adhieren a
la terapia indicada por falta de información, por desidia o por otras
razones y sus tratamientos terminan siendo incompletos y casi siempre
inefectivos, fuera de que se producen desperdicios al no consumirse
medicamentos de alto costo que se pierden. Un caso frecuente es el
de los antibióticos o de tratamientos para enfermedades crónicas que
obligan al paciente a consumir medicamentos durante largos periodos
de tiempo e, incluso, toda la vida.
Tendencia al despilfarro por parte de los servidores. Tanto las organizaciones

como los individuos tienen una cultura que los lleva a ser ahorrativos y
juiciosos en los gastos o, por el contrario, despilfarradores. Ambientes
donde se siente la abundancia suelen ser más proclives a desperdiciar
los insumos, como ocurre en los Estados Unidos y en organizaciones
donde no se exige cuidar el gasto.
Desmotivación de los trabajadores de la salud. Este factor de ineficiencia po-

dría situarse bajo la rúbrica de fallas administrativas, sin embargo, está
mejor ubicado bajo el acápite de comportamiento inadecuado. Cuan-
do los profesionales, los técnicos o los operarios de base trabajan sin
entusiasmo o motivación adoptan conductas de bajo rendimiento, de
despreocupación por el buen desempeño que pueden llegar hasta el
desorden. La medición del efecto de la desmotivación en los resultados
de las tareas y responsabilidades es difícil, pero las encuestas pueden
descubrir cuándo se trabaja con buen espíritu de colaboración y de re-
sultados. El trabajo en equipo implica que todos los participantes estén
a gusto en las actividades que les corresponden, de lo contrario, el des-
empeño final será mediocre, así algunos miembros hagan bien su tarea.
Hábitos no saludables. Estos son los comportamientos que producen el

mayor impacto negativo para el bienestar de las personas y para el
equilibrio financiero del sistema de salud en el largo plazo. Por ejemplo,
vale mencionar el efecto masivo de los malos hábitos alimentarios y del
sedentarismo en el síndrome metabólico y en la obesidad, causa funda-
mental de enfermedades como la diabetes, la hipertensión arterial, las
enfermedades cardiovasculares y el cáncer. Solo en Colombia, una de
cada tres personas entre los 18 y los 64 años presenta sobrepeso (Minis-
terio de Salud y Protección Social, 2015), y en el mundo las cifras van
84
en aumento. La futura epidemia de obesidad en una o dos décadas im-

plicará enormes desafíos: gastos para los sistemas de salud, la adopción
de nuevos hábitos en las personas que padecen esta condición y mayor
demanda para los servicios médicos.
A continuación, presentaremos algunos resultados de la lucha contra

el consumo del tabaco, como ejemplo exitoso en la implementación de
medidas que modifican comportamientos y que indirectamente pro-
mueven una mejor gestión de las ineficiencias.
5. 1. 5. 2. EL ABORDAJE PARA LA DISMINUCIÓN DE

CONSUMO DE TABACO
La epidemia de tabaquismo es un problema mundial con graves conse-

cuencias para la salud pública, que requiere la más amplia cooperación
internacional posible y la participación de todos los países en una res-
puesta internacional eficaz, apropiada e integral, por las devastadoras
consecuencias sanitarias, sociales, económicas y ambientales que aca-
rrea su consumo y la exposición al humo de tabaco en el mundo entero.
La ciencia ha demostrado inequívocamente que el consumo y la expo-

sición al humo de tabaco son causas de mortalidad, morbilidad y dis-
capacidad, y que las enfermedades relacionadas con este no aparecen
inmediatamente después de que se empieza a fumar o a estar expuesto
al humo de tabaco, o a consumir de cualquier otra manera productos
de tabaco. Cabe anotar, adicionalmente, que los cigarrillos y algunos
otros productos que contienen tabaco están diseñados de manera muy
sofisticada con el fin de crear y mantener la dependencia, y que muchos
de los compuestos que contienen y el humo que producen son farmaco-
lógicamente activos, tóxicos, mutágenos y cancerígenos.
El consumo de tabaco es el segundo factor de riesgo prevenible para

mortalidad (NHS, 2018): la enfermedad cardiovascular, el cáncer y la
enfermedad pulmonar crónica son las tres principales causas de muerte
a nivel global y se encuentran asociadas con el consumo de cigarrillo.
Uno de cada diez decesos en el mundo es causado por el consumo de
tabaco, es decir, mueren 7 millones de personas al año debido al consu-
mo de tabaco, de los cuales 6 millones son fumadores activos y el resto
85
son personas que se exponen al humo ajeno. Fumar es la principal
causa de cáncer de pulmón y de más del 50 % de las enfermedades
cardiovasculares (OMS, 2017).
En el año 2005, con el objetivo de disminuir el consumo de tabaco y

desmotivar un acercamiento inicial a él, la OMS desarrolló el Conve-
nio Marco para el Control del Tabaco (CMCT), el cual ha sido firmado
por 168 países (OMS, WHO report on the global tobacco epidemic,
2017). El CMCT incluye seis estrategias dirigidas a controlar el consu-
mo de tabaco, las cuales son conocidas como MPOWER. Estas estra-
tegias son: (i) monitorear el consumo y las medidas de prevención; (ii)
proteger a la población de la exposición al humo del tabaco; (iii) ofrecer
ayuda para abandonarlo; (iv) advertir de los peligros del tabaco; (v) ha-
cer cumplir las prohibiciones; y (vi) aumentar los impuestos.
La información de que el consumo de tabaco produce efectos adversos

en la salud humana es insuficiente para generar cambios a gran escala
en el comportamiento social respecto a su consumo, por ello el desa-
rrollo de legislación efectiva para el control del tabaco es fundamental
para comprender y modificar el contexto del tabaquismo en un sentido
favorable a la salud. Para tal fin, Colombia ha emitido varias norma-
tivas, entre las cuales encontramos la Ley 1109 de 2006 o “Convenio
marco de la OMS para el control del tabaco”, la Ley 1335 de 2009 o
“Ley antitabaco”, la Resolución 1956 de 2006 o “Espacios libres de
humo” y la Ley 1819 de 2016 o “Reforma tributaria estructural”, en
donde se incrementa el impuesto a las cajetillas de cigarrillos de $700 a
$1.400 para el 2017 y a $2.100 en el 2018.
De todas las medidas anteriores, la política más costo-efectiva para

reducir el consumo, la mortalidad cardiovascular y las enfermedades
crónicas son las políticas fiscales como corresponde al incremento en
los impuestos (Asaria et al., 2007; Ranson, Jha, Chaloupka y Nguyen,
2000; Laxminarayan y Ashford, 2008).
Muchos fumadores piensan en dejar de fumar antes de buscar otras

marcas más económicas. A mayor precio de los cigarrillos, menor será
su consumo, y a mayor ingreso de la población, mayor será el consumo
total de cigarrillos. Esta respuesta de los consumidores a las variaciones
de precios e ingresos de los productos del tabaco se mide a través de la
elasticidad, precio e ingreso de la demanda (Gallet y List, 2003; Bader,
86
Boisclair y Ferrence, 2011). El aumento del precio de los cigarrillos

también tiene un impacto en la iniciación. Frente a un incremento del
20 % en el precio real, se retrasaría el inicio del tabaquismo por 3
años. Diversos estudios demuestran que el aumento de precios reduce
el riesgo de iniciación, especialmente en las mujeres (González Rozada
y Montamat, 2015; Paraje, Guindon y Chávez, 2014).
5. 1. 5. 3. EL CONSUMO DE TABACO EN COLOMBIA Y EL

IMPACTO DE LAS MEDIDAS
Como fruto de todas la decisiones que ha tomado el Gobierno colom-

biano, la prevalencia del consumo de tabaco en adultos se ha disminui-
do a la mitad en los últimos diez años, pasando del 17,06 % en el 2008
(MPS y DNP, 2008) al 12,9 % en el 2013 (MinSalud y ODC, 2013), y
al 8,3 % para el 2017 (DANE, 2017), un poco menos de la mitad de
la prevalencia global del 22,1 % y de la americana del 17,2 % (OMS,
2015).
Otros de los resultados obtenidos entre el 2016 y el 2017 se encuentran

en la disminución de 3,3 a 2,8 millones de fumadores: el porcentaje de
fumadores diarios bajo del 63 % al 59 %, y los fumadores de más de
diez cigarrillos diarios paso del 37 % en 2016 al 26 % en 2017 (Fun-
dación Anáas, 2016). Adicionalmente, se incrementó el recaudo para
la salud de 595 mil millones en el 2016 a 871 mil millones en 2017,
equivalente a un aumento del 46,3 % en los ingresos.
Una de las críticas al incremento en los impuestos es que conlleva al

acrecentamiento en el consumo de los cigarrillos de contrabando. Este
año se publicó en British Medical Journal la primera evaluación de
consumo ilícito de tabaco en Colombia, llevada a cabo por un grupo
independiente (Maldonado, Llorente e Iglesias, 2018), en la cual se en-
contró un incremento moderado en el contrabando al pasar del 3,5 %
en el 2016 al 6,4 % en el 2017, cifra aceptable y muy inferior a la que
ha estimado la industria tabacalera (véase figura 7).
87
Figura 7
Logros de las medidas para el control del consumo de tabaco. Fuente: Elaboración propia.
Fundación Anáas, 2018.
5. 1. 5. 4. CONCLUSIONES
Los impuestos al tabaco son una herramienta clave para salvar vidas,
reducir su consumo y la carga mundial que suponen las enfermedades
no transmisibles; además, constituyen una fuente de recursos impor-
tante para financiar el desarrollo sustentable.
Es importante citar el reconocimiento del país realizado por la Organi-

zación Panamericana de la Salud (OPS) y la Organización Mundial de
la Salud (OMS) en el 2017:
Colombia avanza y tiene grandes logros en esta lucha, demostrando que cuenta
con un gran compromiso en la tarea del control de tabaco dando prioridad al
trabajo intersectorial, que llevó al Congreso colombiano a aprobar, en diciembre
del 2016, un incremento del 100 % en el componente específico del impuesto
88
al consumo de cigarrillos, lo cual podría representar ahorros del orden de los 5

billones de pesos en una generación (unos 20 años), 500.000 muertes evitadas y
una reducción de la prevalencia del consumo del 25 %, demostrando que así que
se podrá continuar aunando esfuerzos para confrontar todos los retos propuestos
para el país. (OPS, 2017)
No obstante los logros alcanzados, deben continuarse los esfuerzos en

el incremento de los impuestos dado que estamos aún muy lejos de los
estándares internacionales. Es necesario, asimismo, ampliar el etique-
tado en el cual se incluyen mensajes de advertencia, como mínimo al
50 % y fortalecer los programas de cesación (véase figura 8).
Figura 8
Estado de desarrollo de las políticas para el control del tabaco y la ubicación de Colombia
(2016). Fuente: WHO Report On the Global Tobacco Epidemic (2017).
89
Hoja de ruta para la gestión de
desperdicios e ineficiencias en
salud
Hoja de ruta para la gestión de desperdicios e ineficiencias en salud Capítulo 6
6. HOJA DE RUTA PARA LA GESTIÓN DE

DESPERDICIOS E INEFICIENCIAS EN SALUD
A continuación, se presenta una hoja de ruta que sirve de guía de im-

plementación para las iniciativas encaminadas a la gestión de desper-
dicios e ineficiencias en salud (véase figura 9), y que busca generar el
cambio que necesita nuestro sistema colombiano. Esta hoja de ruta se
basa en seis líneas estratégicas de acción: (i) voluntad política y lideraz-
go; (ii) clasificación y priorización; (iii) integralidad en el diagnóstico;
(iv) objetivos y modelos dirigidos a la acción; (v) desarrollo efectivo; y
(vi) sistematización y difusión.
Figura 9
Hoja de ruta y seis líneas estratégicas para la gestión de desperdicios e ineficiencias en salud.
Fuente: Elaboración propia.
93
6. 1. VOLUNTAD POLÍTICA Y LIDERAZGO
En el Informe Mundial de Salud 2000 de la OMS se manifestó que la

máxima responsabilidad del desempeño del sistema de salud de un país
recae en el gobierno. Los responsables políticos deben tener una com-
prensión de los factores que hacen la diferencia, centrándose en las
reformas que sean relevantes, factibles y que generen resultados hacia
determinada dirección.
Sin embargo, múltiples actores con diferentes responsabilidades parti-

cipan en el sistema de salud. Por lo tanto, cualquier acción dirigida a la
gestión de desperdicios e ineficiencias debe contemplarse mediante ini-
ciativas intersectoriales que impulsen la generación de confianza entre
los actores como piedra angular. Se requiere el compromiso y liderazgo
de todos los actores involucrados para realizar un abordaje pertinente,
logrando que contribuyan al bienestar social a través de su impacto
en el desarrollo económico, la competitividad y la productividad. Una
vez comprendido el grado de importancia que ocupa la articulación
de equipos multidisciplinares, los actores deberán ejemplificar la teoría
del liderazgo de la complejidad, que conceptualiza el liderazgo como
un proceso continuo que se deriva de la colaboración, el pensamiento
de sistemas complejos y la mentalidad de innovación (Weberg, 2012).
La voluntad política se traduce en cuatro elementos críticos para el de-

sarrollo de estas iniciativas: (i) análisis colaborativo, transparente y rigu-
roso; (ii) identificación de talento humano capacitado; (iii) suficiencia de
recursos; y (iv) compromiso de implementar los resultados obtenidos.
6. 2. CLASIFICACIÓN Y PRIORIZACIÓN
Es importante realizar una clasificación y priorización de los desper-

dicios e ineficiencias, que permita abordar su gestión contemplando
las recomendaciones internacionales, así como el contexto nacional.
La clasificación en cinco categorías —(i) de diseño y regulación; (ii)
clínicas; (iii) operacionales; (iv) administrativas o de dirección; y (v) de
comportamiento poblacional— recoge la diversidad de desperdicios e
ineficiencias que se encuentran en el sistema de salud colombiano.
94
Esta clasificación nos permite identificar una amplia variedad de fuen-

tes de desperdicios e ineficiencias, agrupadas según el contexto o cir-
cunstancias en que se presentan y los actores responsables de su ges-
tión. Aquellas organizaciones que deseen desarrollar iniciativas para su
manejo deberán priorizar las diferentes fuentes según el contexto que
mejor conocen y, especialmente, según la fuente que pueda incidir fa-
vorablemente al aplicar el concepto de la Triple Meta, profundizando
en el problema y aportando soluciones efectivas. Realizar un enfoque
en las causas de desperdicio priorizadas permite alinear y direccionar
los esfuerzos de los diversos participantes hacia objetivos comunes que
generen un impacto real en el sistema de salud.
6. 3. INTEGRALIDAD EN EL DIAGNÓSTICO
Las tres dimensiones de la Triple Meta son interdependientes, pues

los cambios que persigue un objetivo pueden afectar a los otros dos, a
veces negativamente y a veces positivamente (Berwick et al., 2008). Así
mismo, las diversas causas que derivan en desperdicios o ineficiencias
tienen vasos comunicantes y, por consiguiente, están en su mayoría co-
nectadas a través de las diversas clasificaciones y su propia compleji-
dad. Su diagnóstico es una de las piezas fundamentales y posiblemente
la más compleja, por tanto, debe hacerse con una alta rigurosidad. Su
buen desarrollo permitirá comprender a profundidad el problema que
se debe abordar y asegurará un correcto direccionamiento de la inicia-
tiva.
Tradicionalmente los sistemas de salud han sido considerados como

estructuras jerárquicas lineales. Sin embargo, los recientes desarrollos
en las ciencias de la complejidad señalan a los sistemas de salud como
entidades complejas gobernadas por leyes de interacción no lineal, au-
toorganización y fenómenos emergentes (Martínez-García y Hernán-
dez-Lemus, 2013). Es por ello que el conjunto de sus actividades tiende
a ser descrito en términos de la teoría de sistemas complejos o de la
teoría de sistemas dinámicos no lineales, que permiten abarcar una
gama extremadamente amplia de procesos y componentes. Este tipo de
enfoques (i) priorizan patrones determinantes que reflejan el sistema en
su totalidad en vez de componentes aislados —o silos—; (ii) identifican
95
relaciones dinámicas en lugar de interacciones estáticas; y (iii) com-
prenden que la constante son las transiciones, los cambios y los efectos
acumulativos (Socolar, 2006).
Para realizar el diagnóstico de los desperdicios e ineficiencias que se

desean abordar, se sugiere realizar su análisis contemplando el sistema
de salud como una estructura compleja, dinámica y no lineal, que per-
mita un planteamiento del problema exhaustivo. Se requiere un lente
teórico y un lente pragmático que ayuden a comprender y estudiar su
complejidad en función de los grados de interrelación de los diversos
componentes del sistema, los cuales también pueden ser desagregados
con el fin de hacerlos más accesibles para su estudio (Kannampallil,
Schauer, Cohen y Patel, 2011). Por lo tanto, el diagnóstico debe ser
integral y con una visión multidimensional, considerando las diversas
alternativas, consecuencias e implicaciones no solo dentro de una ca-
tegoría, sino en diversos contextos y según la interacción de diferentes
actores, incluso posiblemente no contemplados inicialmente.
Existen varias teorías y marcos de referencia usados para el análisis de

políticas de salud que pueden ayudar a realizar un diagnóstico apro-
piado (Walt et al., 2008; Sabatier, 2007). Hay que reconocer que estos
marcos organizan la investigación mediante la identificación de ele-
mentos y sus relaciones, lo que sirve para la generación de la teoría; sin
embargo, no explican o predicen el comportamiento y los resultados
por sí mismos (Sabatier, 2007). Posiblemente uno de los más acertados
para el propósito de este documento es el concepto del “Triángulo de
Política” —Policy Triangle— (Walt y Gilson, 1994), que presenta un
marco de análisis de políticas específicamente para la salud. En su de-
sarrollo, los autores argumentaron que la gran mayoría de políticas de
salud enfocan erróneamente la atención en el contenido de la reforma
y descuidan a (i) los actores involucrados; (ii) los procesos contingentes
en el desarrollo y la implementación del cambio; y (iii) el contexto den-
tro del cual es desarrollado. Por ello, propusieron que todo análisis con-
temple esas tres perspectivas para asegurar una mayor comprensión del
problema en evaluación (véase figura 10). Por otro lado, a medida que
se ha expandido el número de actores involucrados en los procesos de
políticas, también se ha aumentado el interés en los “marcos de red”
—Network Frameworks— (Thatcher, 1998), que describen los sistemas de
interacciones y la interconexión entre grupos de actores vinculados en-
96
tre sí, que pueden estar estrechamente conectados, pero que aún no
son capaces de participar en acciones colectivas. Los marcos de red
sirven de complemento al Triángulo de Política para el diagnóstico de
desperdicios e ineficiencias en salud. Por último, para materializar los
resultados en forma de políticas de salud, se puede utilizar el “marco
de múltiples flujos” —Multiple Streams Framework (MSF)— que fue desa-
rrollado por John Kingdon en 1984 (Zohlnhöfe, Herweg y Rüb, 2015).
Este marco ha sido aplicado en una amplia variedad de ámbitos y su
análisis toma en cuenta el desarrollo de la agenda política actual y sus
responsables. Según la variedad de marcos de referencia y teorías que
pueden ser utilizados, cada iniciativa podrá elegir los que considere
más pertinentes.
Figura 10
El Triángulo de El “Triángulo de Política” (Walt & Gilson, 1994)
Política (Walt y Gilson, 1994).
CONTEXTO
• Situacional
• Estructural
• Cultural
• Exógeno
ACTORES
• Individuos y
miembros de grupos
• Intereses y
preocupaciones
• Poder e influencia
CONTENIDO
PROCESOS
• Objetivos
• Fases y etapas
• Diseño de la política
• Estrategias
• Mecanismos específicos
• Relación con los actores
• Plan de implementación
97
6. 4. OBJETIVOS Y MODELO DIRIGIDOS A LA ACCIÓN
6. 4. 1. OBJETIVOS
Los objetivos para este tipo de iniciativas deben invitar a pasar de la

teoría a la acción, al estar encaminados hacia una evaluación resolutiva
más que a una investigación teórica y de cuantificación. Patton ofrece
una forma clásica de describir esta diferencia: “la investigación teórica
y la cuantificación buscan demostrar, mientras que la evaluación bus-
ca mejorar” (Patton, 1990). La cuantificación de desperdicios e inefi-
ciencias podría dejarse en manos del gobierno, entidades académicas
u organizaciones multilaterales que dispongan de las bases de datos
requeridas y de los recursos analíticos más adecuados. Si bien es cierto
que los países en desarrollo (también llamados países de ingreso bajo y
medio —Low Medium Income Countries—) suelen ser criticados por no dis-
poner de datos altamente confiables o tener dificultades técnicas en su
medición, son reconocidos por su agilidad en desarrollar enfoques in-
novadores hacia la prestación de servicios en salud a pesar de la diver-
sidad de desafíos que pueden presentar (Mohanan, Hay y Mor, 2016).
Basándonos en ello, la invitación a los diversos actores presentes en el
sistema de salud es desarrollar objetivos apoyados en principios trans-
formativos y estratégicos, generando recomendaciones (por ejemplo, a
través de hojas de ruta, consensos, entre otros) que evalúen y afronten
los desperdicios e ineficiencias identificados, con una visión pragmática
y resolutiva. Esto incluye, en lo posible, desarrollar una línea base que
permita adelantar evaluaciones comparativas en el futuro.
En esta dirección, todo objetivo que se persiga debe construirse desde

los cimientos de la Triple Meta y debe extenderse a las seis dimensio-
nes y a las diez recomendaciones presentadas por el informe del Ins-
tituto de Medicina Cruzando el abismo de la calidad (véanse tablas 7 y 8)
(IOM, 2001). Al analizar las organizaciones de la salud como un siste-
ma complejo, este informe hace un llamado urgente hacia un cambio
fundamental que busque cerrar la brecha de calidad en la prestación
de servicios. Para ello, describe tres medidas que pueden conducir a
la innovación autoorganizada del sistema de salud: (i) la orientación
dirigida (objetivos); (ii) las prohibiciones (límites); y (iii) los recursos o
98
permisos (incentivos). En consecuencia, los objetivos deben definir cla-

ramente los outputs (resultados) que se desean medir y han de plantear
el desenlace en salud que se quiere obtener. Pero, además, conviene
que estén ligados a dos mecanismos complementarios: por un lado, a
un marco de actuación que permita reconocer los límites razonables y
los estándares mínimos, y, por otro lado, a un conjunto de incentivos
que permitan alcanzar un cambio positivo en el comportamiento de
los actores en todos los niveles. Adicionalmente, ligados a los objetivos,
deben estar descritos los “entregables” a producir y el impacto que se
desea generar una vez concluido el proyecto.
Tabla 7
Las seis dimensiones claves del informe del Instituto de Medicina Cruzando el abismo de la calidad
(IOM, 2001).
Seguridad Evite lesionar a los pacientes durante la atención que reciben
Puntualidad Reduzca las esperas y los retrasos perjudiciales
Eficacia Proporcione servicios basados en el conocimiento científico a todos los que

puedan beneficiarse y absténgase de ofrecerlos a aquellos que no puedan sacar
provecho de ellos (evitando el uso excesivo y la infrautilización)
Eficiencia Evite el desperdicio
Equidad Brinde atención que no varíe en calidad debido a características personales

como género, origen étnico, ubicación geográfica o estado socioeconómico
Centrado en Brinde cuidados que sean respetuosos y respondan a las preferencias, necesida-
el paciente des y valores individuales del paciente
99
Tabla 8
Las diez recomendaciones del informe del Instituto de Medicina Cruzando el abismo de la calidad
para un sistema de salud completamente diferente (IOM, 2001).
1. Atención basada en relaciones de cuidado y sanación continuas

2. Personalización basada en las necesidades y valores del paciente
3. El paciente como fuente de control
4. Conocimiento compartido y libre circulación de información
5. Toma de decisiones basada en la evidencia
6. La seguridad como prioridad del sistema
7. La necesidad de transparencia
8. Anticipación de las necesidades
9. Disminución continua de desperdicios
10. Cooperación entre el equipo médico y asistencial
6. 4. 2. MODELO
El desarrollo de objetivos bajo este panorama requiere un modelo que

impulse un direccionamiento ágil hacia la acción, y que, a la vez, exami-
ne la complejidad intrínseca del sistema de salud. El modelo de “cuñas
de estabilización” —wedges— (Pacala y Socolow, 2004), adoptado para
el análisis en salud (Berwick y Hackbarth, 2012), es apropiado para este
propósito,2 puesto que expone la dificultad que reside en descubrir una
única actividad que tenga impacto en la totalidad de un sistema, y, más
aún, en uno tan dinámico como el de la salud. La aplicación de este
modelo consiste en realizar un abordaje integral a través de estrategias
simultáneas que afronten un conjunto de “cuñas” reconocidas por su
alto impacto. Este modelo, además, invita a la participación de diversos
actores del sistema, para que realicen aportes desde sus propias habili-
dades y conocimiento, en busca de la generación de estrategias asocia-
tivas y colaborativas con un objetivo y una dirección común.
2
Véase la entrevista realizada a D. Berwick en JAMA 2012-04-11, Vol. 307, No. 14: https://jamanetwork.com/learning/
audio-player/2853149?resultClick=1
100
6. 5. DESARROLLO EFECTIVO
El desarrollo de este tipo de iniciativas reclama un enfoque multidisci-

plinario y multinivel, involucrando de primera mano a los responsables
de decisiones que puedan involucrarse en su desarrollo y, más impor-
tante aún, que puedan comprometerse en la implementación de los re-
sultados que se produzcan. El BID ha identificado seis estrategias para
abordar las diferentes causas que derivan en ineficiencia (véase tabla 9)
(Pessino et al., 2016). Tomando estas recomendaciones, se debe cons-
truir y articular redes de instituciones y organizaciones a nivel macro y
micro que desarrollen las causas específicas de desperdicio, y busquen
la colaboración con otros grupos que estén realizando el mismo trabajo
en otras líneas o causas priorizadas, considerando los vasos comuni-
cantes entre las diversas clasificaciones de desperdicio. Esto permitirá
explorar y evaluar minuciosamente las causas según el contexto en que
se presenta, identificando desde un primer momento las etapas y los
responsables que permitan una gestión específica, dirigida, pragmática
y resolutiva.
A continuación, se resumen las principales recomendaciones para ase-

gurar un desarrollo efectivo. Para ello, el equipo debe hacerse respon-
sable de una implementación y ejecución decisiva, contemplando cada
uno de los elementos que se exponen. Es el equipo de personas quien
dará la dirección, contemplando las fuentes de desperdicio priorizadas
y los objetivos trazados.
101
Tabla 9
Seis estrategias para abordar la ineficiencia en el sistema de salud (BID, 2016).
Reconfiguración de servicios: Modelos de entrega eficientes (particularmente para en-

fermedades crónicas) y una mayor coordinación de la atención (incluida la atención a largo
plazo).
Mecanismos de financiación: Mecanismos de pago a los proveedores (presupuestos his-
tóricos, tarifas por servicios, pago por desempeño, servicios agrupados, etc.).
Información: Mejores pautas de tratamiento (informadas por criterios económicos, es-

pecialmente para subgrupos); más datos comparativos de desempeño sobre aseguradores,
proveedores e incentivos asociados; más infraestructura de tecnología de la información.
Promoción de mejoras continuas relacionadas con la salud: Estilos de vida más
sanos y un uso más eficiente de los servicios de salud.
Competencia: Especialmente en servicios ambulatorios.
Gobernanza: Asegurar el buen gobierno en todos los niveles.
6. 5. 1. REUNIR Y ASEGURAR RECURSOS
Aunque parece una tarea sencilla, la reunión de recursos depende en

gran medida de la voluntad política y del liderazgo obtenido. Los re-
cursos varían entre financieros, económicos, humanos, necesidades de
información o bases de datos, herramientas de análisis, entre otros. Es
de vital importancia identificar y asegurar recursos que sean confiables,
asequibles, fáciles de usar y suficientes, tanto al principio de cualquier
iniciativa, como durante todo su desarrollo, asegurando un flujo apro-
piado a lo largo del proyecto para evitar barreras que comprometan las
diferentes fases que lo componen.
La totalidad de recursos necesarios para la ejecución eficaz de cada

iniciativa debe ser identificada y estar disponible a tiempo. Una rápida
aprobación y obtención (preferiblemente desde un comienzo) de un
presupuesto facilitará la elaboración de la propuesta de investigación,
permitiendo así tomar tracción, agilidad y obtener el compromiso de
los responsables para su ejecución. Este presupuesto habilita la reunión
de expertos en el campo que ayuden a (i) plantear el problema; (ii) de-
sarrollar los objetivos; (iii) identificar la metodología más acertada; (iv)
plantear el plan de trabajo con sus respectivas fases; (v) definir la mezcla
102
de insumos adecuada, generando un listado de necesidades y recursos;

(vi) definir un presupuesto global; y (vii) acordar los entregables del
proyecto que buscan generar el cambio deseado.
6. 5. 2. ACOMPAÑAMIENTO
Para brindar credibilidad y una mayor solidez al desarrollo de la ini-

ciativa, se recomienda trabajar de la mano con una organización que
posea experticia global sobre el sistema de salud y goce de las relaciones
necesarias para involucrar a diversos actores de la cadena. Su mayor
función es apadrinar y acompañar el proyecto para (i) custodiar que los
objetivos no se desvirtúen; (ii) los procesos no se obstaculicen; (iii) los
recursos no se desvíen; y (iv) no se abandone la dirección comúnmente
acordada. Para ello es fundamental que la organización señalada con-
tinuamente (i) siembre y genere confianza entre los miembros del equi-
po; (ii) fomente la transparencia y la cooperación; (iii) comparta infor-
mación oportunamente; (iv) invite a la crítica constructiva y pertinente;
(v) dé seguimiento a los compromisos adquiridos; (vi) realice aportes
desde su experiencia; (vii) facilite y extienda las relaciones entre diver-
sos actores; y (viii) movilice al equipo hacia la obtención de resultados.
Adicionalmente, debe cuidar que los miembros del equipo prescindan
de intereses particulares y adopten un interés general hacia el sistema
de salud en su totalidad.
6. 5. 3. DETERMINAR LA METODOLOGÍA MÁS APROPIADA
Una vez se haya obtenido claridad sobre el contexto en que se produce

el desperdicio evaluado, existe una variedad de metodologías de in-
vestigación por emplear según se considere la más apropiada. Debido
a la naturaleza intrínseca de cada fuente de desperdicio, el proyecto
de investigación puede tomar varios rumbos y usar diferentes metodo-
logías. Las metodologías generalmente se clasifican en cuantitativas y
cualitativas. Su elección dependerá de (i) los objetivos propuestos; (ii)
la clasificación y el contexto del desperdicio; y (iii) la disponibilidad del
tiempo, las herramientas y los recursos demandados. Ciertas metodo-
logías permiten una aproximación más ágil a la obtención de victo-
103
rias tempranas, siendo críticas para promover el entusiasmo y lograr
la participación de más actores, mientras otras permiten un desarrollo
más académico y riguroso. Algunas iniciativas deberán comprender la
combinación de ambas metodologías.
La investigación cuantitativa se utiliza para examinar un problema

mediante la generación de datos numéricos o insumos que se puedan
transformarse en estadísticas aplicables. Para la evaluación de desper-
dicios e ineficiencias en salud, se podrían usar (i) modelos matemáticos
basados en la teoría de juegos que describan la estructura organizacio-
nal y propongan soluciones matemáticas; (ii) modelos econométricos
cuasi experimentales como la “diferencia en diferencias” —DD, por
sus siglas en inglés—, que evalúa el efecto de una medida específica
(por ejemplo una regulación) en un período determinado; (iii) mode-
los de análisis de frontera —Frontier Analysis—, como el “análisis envol-
vente de datos no paramétricos” —Data Envelopment Analysis, DEA— o
el “análisis paramétrico de fronteras estocásticas” —Stochastic Frontier
Analysis, SFA—, que utilizan una frontera eficiente para evaluar la pro-
ductividad de organizaciones individuales en relación a un conjunto
de referencia; (iv) las “medidas compuestas o parciales de proceso”
—composite measures—, que evalúan medidas de desempeño individuales
y se presentan en una calificación agregada y resumida; entre otros. Se
debe tener en cuenta que este tipo de métodos suelen ser complejos,
exigen fuentes de información confiables y, generalmente, el apoyo de
la academia para su desarrollo y análisis.
La investigación cualitativa, por otro lado, es principalmente investiga-

ción exploratoria a través de la observación, y se utiliza para descubrir
y comprender las razones, significados, opiniones, motivaciones subya-
centes y patrones de relaciones. Los métodos cualitativos varían utili-
zando técnicas no estructuradas o semiestructuradas, y los resultados
pueden usarse para obtener conclusiones o para proporcionar informa-
ción sobre el problema. Entre los métodos más comunes se incluyen (i)
los grupos focales (discusiones grupales); (ii) los paneles de expertos que
pueden generar documentos tipo consenso, por ejemplo, aplicando la
metodología Delphi; (iii) las entrevistas individuales a profundidad; (iv)
las encuestas online o en persona (que pueden incluir campos abiertos
y/o cerrados), entre otros.
104
Existe un movimiento para exigir pruebas de éxito más sistemáticas,

rigurosas y objetivas, y para ello las metodologías mixtas son de gran
valor. Los programas piloto son un vehículo para realizar evaluacio-
nes con fines resolutivos, y pueden ser desarrollados estructuradamen-
te aplicando la “investigación evaluativa” —Evaluation Research—. Su
principal objetivo es evaluar el impacto de intervenciones sociales,
tales como la implementación de nuevos programas, innovaciones en
los servicios, entre otros. Su aplicación ofrece evidencia objetiva, sis-
temática y completa sobre el nivel en que el programa o piloto logra
los objetivos previstos, incluyendo el grado en que se producen otras
consecuencias no anticipadas que podrían también ser consideradas
relevantes para el programa. Para su implementación se recomienda
seguir ciertos estándares (Farrington, 2003) a través de cinco fases: (i)
la conceptualización y medición de los objetivos del programa y otros
resultados relevantes no anticipados; (ii) la formulación de un diseño de
investigación y los criterios para demostrar la efectividad del programa,
incluyendo la consideración de grupos de control o alternativas a ellos;
(iii) el desarrollo y la aplicación de procedimientos de investigación,
incluyendo previsiones para la estimación o reducción de errores en la
medición; (iv) la construcción de los indicadores de desempeño y la eva-
luación adecuada de la efectividad; y (v) la identificación de procesos
para comprender y explicar los hallazgos.
En general, algunas recomendaciones a tener en cuenta para desarro-

llar la metodología seleccionada son (i) evitar el sesgo; (ii) identificar
expertos tanto del tema evaluado como del método o los instrumentos
de investigación a utilizar; (iii) reconocer las limitaciones propias de la
metodología seleccionada, especialmente en la construcción de conclu-
siones; (iv) usar en lo posible muestras representativas (aunque algunas
metodologías cualitativas usan un tamaño de muestra pequeño y los
encuestados se seleccionan para cumplir con una cuota determinada);
(v) así como obtener validez interna (fundamental para evaluaciones
matemáticas y econométricas), que mide en qué grado los resultados
son atribuibles a la variable independiente seleccionada y no a otra po-
sible explicación no contemplada, y pueden ser generalizados al resto
de la población.
105
6. 5. 4. MEDICIÓN DE RESULTADOS
Todo indicador suele establecerse para mejorar el desempeño y para

medir el impacto de las medidas u objetivos establecidos según los re-
cursos invertidos o los esfuerzos realizados. Además de monitorear y
evaluar el desempeño, los indicadores proporcionan información basa-
da en evidencia para la toma de decisiones estratégicas.
Existe una amplia diversidad de indicadores en salud ya establecidos

que pueden usarse para la medición de resultados en la gestión de
desperdicios e ineficiencias en salud. Para identificar el indicador más
acertado se requiere distinguir entre los dos tipos de eficiencia, la “efi-
ciencia técnica” y la “eficiencia asignada” (Pessino et al., 2016; Cylus
et al., 2017). También es importante determinar indicadores que con-
templen cada una de las tres categorías en salud: (i) a nivel de sistema,
por ejemplo, tasa de mortalidad temprana o expectativa de vida; (ii) a
nivel de enfermedad, por ejemplo, tasas de supervivencia; y (iii) a nivel
de subsector, por ejemplo, número de descargas hospitalarias (Joumard
et al., 2010).
Se requieren indicadores de eficiencia y desempeño que aborden los

desperdicios según su causa o fuente priorizada, ya que deben ajustarse
al contexto y a los actores que se presentan. Para ello, se recomiendan
indicadores que evalúen etapas parciales y también un total global a
través del impacto en el desenlace de salud señalado. Es de gran impor-
tancia determinar un número limitado de indicadores que sean evalua-
dos críticamente, con base en sus influencias y relaciones, y que tengan
como objetivo analizar y mejorar el desempeño de manera gradual y
sistemática, dentro de una perspectiva holística (Si, You, Liu y Huang,
2017). Adicionalmente, antes de comenzar el desarrollo de las inicia-
tivas, debe existir claridad sobre los indicadores que se utilizarán y un
acuerdo entre las partes involucradas sobre su implementación. Esto
permitirá contar con acciones mejor direccionadas hacia los objetivos
perseguidos y optimizar los recursos invertidos, además de evitar posi-
bles malentendidos que afecten el progreso del proyecto.
106
Varios proyectos internacionales de alta calidad han abordado el desa-

rrollo de indicadores de desempeño para el sector de la salud y sirven
de referencia para la selección de aquellos adecuados para adelantar
iniciativas en nuestro país. Se destacan (i) el Proyecto de Indicadores
de Calidad de Atención Médica —Health Care Quality Indicator
(HCQI)— de la OCDE; (ii) la Herramienta de Evaluación del Des-
empeño para el Mejoramiento de la Calidad en los Hospitales ¬—
Performance Assessment Tool for Quality Improvement in Hospitals
(PATH)—, iniciativa de la Oficina Regional de la OMS para Europa; y
(iii) el National Quality Measures Clearinghouse (NQMC), producido
por la Agencia de Investigación y Calidad de la Asistencia Sanitaria
(AHRQ), de Estados Unidos.
Tabla 10
Criterios para calificar el Proyecto de Indicadores de Calidad de Atención Médica de la OECD
(Carinci et al., 2015).
Criterio Definición
Existe suficiente evidencia científica para respaldar un vínculo entre

Validez el valor de un indicador y uno o más aspectos de la calidad de la
atención médica.
Fiabilidad Las mediciones repetidas de un fenómeno estable obtienen resultados

similares.
Relevancia Un indicador mide un aspecto de la calidad con alta importancia

clínica, alta carga de morbilidad o alto uso de la atención médica.
Un indicador mide un aspecto de la calidad que está sujeto al control

Capacidad de acción de los proveedores y/o al sistema de atención de la salud y que, en
realidad, se utiliza a nivel nacional para la formulación de políticas, el
monitoreo o el desarrollo de estrategias.
Viabilidad Se puede derivar un indicador para las comparaciones internacionales

internacional sin recursos adicionales sustanciales.
Los países informantes cumplen con la definición de datos relevantes.

Comparabilidad Las diferencias en los valores de los indicadores entre países reflejan
internacional problemas en la calidad de la atención más que diferencias en meto-
dologías de recolección de datos, codificación u otros motivos de falta
de calidad en la atención.
107
Figura 11
Marco de referencia de la OECD para la medición del desempeño de los sistemas de salud
(Kelley y Hurst, 2006).
El Proyecto de Indicadores de Calidad de Atención Médica (HCQI) de

la OCDE se inició en 2001. Su objetivo es desarrollar un conjunto de
indicadores que se basan en datos comparables y que pueden utilizarse
para evaluar las diferencias en calidad y desempeño entre países (Ke-
lley y Hurst, 2006). Cuenta con una revisión y actualización en el 2015
que comparte una lista de criterios para calificar los indicadores (véase
tabla 10) (Carinci et al., 2015). Este conjunto de indicadores aborda
dos cuestiones principales: (i) qué conceptos o dimensiones de la cali-
dad de la atención médica se deben medir; y (ii) cómo se deben medir;
incluyendo además dimensiones de eficiencia y equidad (véase figura
11). Basado en este proyecto, se publicó un marco de referencia (Arah,
Westert, Hurst, y Klazinga, 2006) que toma una visión social y de salud
108
pública que genera una perspectiva más holística de la salud y sus otros
determinantes, y reconoce los objetivos claves de la política de salud
adoptados por la OCDE y por sus países miembros.
La Herramienta de Evaluación del Desempeño para el Mejoramiento

de la Calidad en los Hospitales (PATH) es un proyecto de la Oficina
Regional de la OMS para Europa lanzando en 2003. Su objetivo es
ayudar a los hospitales a evaluar su desempeño, cuestionar sus propios
resultados y traducirlos en acciones de mejora; permitiendo el apoyo y
la creación de redes entre los hospitales participantes (Veillard, y otros,
2005). El proyecto identifica seis dimensiones para evaluar el desempe-
ño del hospital: (i) eficacia clínica; (ii) seguridad; (iii) concentración del
paciente; (iv) eficiencia de la producción; (v) orientación del personal; y
(vi) gobierno receptivo; y proporciona una lista de criterios para identi-
ficar los indicadores apropiados (véase tabla 11).
El National Quality Measures Clearinghouse (NQMC), de la Agencia

de Investigación y Calidad de la Asistencia Sanitaria (AHRQ), perte-
neciente al Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados
Unidos, es una iniciativa desarrollada en 2001, que fue desafortunada-
mente retirada en julio de 2018 por falta de financiamiento federal. Sin
embargo, los resultados que comprenden este periodo aún están dispo-
nibles. La misión del NQMC era proporcionar un mecanismo accesible
a un conjunto de actores del sector de la salud, entre ellos (i) los profe-
sionales médicos; (ii) los proveedores de atención médica; (iii) los planes
de salud o aseguradoras; (iv) los sistemas integrados de prestación; y (v)
los compradores, para obtener información detallada sobre medidas de
calidad y promover su difusión y su implementación (AHRQ , 2018).
Esta iniciativa ofrece 1958 indicadores distribuidos principalmente en
4 secciones: (i) procesos (60 %); (ii) experiencia del paciente (22 %); (iii)
resultados (11 %); y (iv) otros (7 %). El NQMC se basó en las iniciativas
anteriores de AHRQ en medición de calidad, incluyendo (i) el Sistema
de Evaluación de Medición de Calidad Computarizada Orientada a
Necesidades (CONQUEST); (ii) el Proyecto de Ampliación de Calidad
de Cuidados (Q-SPAN); (iii) el Proyecto Red de Medición de Calidad
(QMNet); y (iv) el Desempeño Inventario de Medidas (PMI).
109
Tabla 11
Criterios para la selección de indicadores según la Herramienta de Evaluación del Desempeño
para el Mejoramiento de la Calidad en los PATH de la OMS Europa (Veillard et al., 2005).
Nivel Criterio Tema abordado por el criterio
Conjunto de Validez aparente ¿El conjunto de indicadores es aceptable

indicadores como tal por sus usuarios potenciales?
Validez del contenido ¿Están todas las dimensiones cubiertas ade-

cuadamente?
Validez de construcción ¿Cómo se relacionan los indicadores entre sí?
Indicadores Importancia y relevancia ¿El indicador refleja aspectos del funciona-

miento que importan a los usuarios y son re-
levantes en el contexto actual de la atención
médica?
Potencial de uso (y abuso) y sensi- ¿Pueden los hospitales actuar sobre este indi-
bilidad a la implementación cador si surge un problema?
Herramientas Fiabilidad ¿Se ha demostrado la fiabilidad (reproducibi-

de medición lidad) de los datos?
Validez aparente ¿Existe un consenso entre usuarios y exper-

tos de que esta medida está relacionada con
la dimensión (o subdimensión) que se supone
que debe evaluar?
Validez del contenido ¿Se relaciona la medida con la subdimensión
de desempeño que se supone debe evaluar?
Validez contextual ¿Es válido este indicador en diferentes con-

textos?
Validez de construcción ¿Este indicador está relacionado con otros

indicadores que miden la misma subdivisión
del desempeño hospitalario?
Carga de la recopilación de datos ¿Los datos están disponibles y son de fácil
acceso?
110
6. 6. SISTEMATIZACIÓN Y DIFUSIÓN
Uno de los grandes propósitos de esta llamada hacia la gestión de des-

perdicios e ineficiencias en salud es generar interés por parte de varios
actores del sistema para realizar este tipo de proyectos y así abarcar la
mayoría de las fuentes de desperdicios e ineficiencias. Para aumentar la
agilidad en la implementación de nuevos proyectos, se invita a que toda
iniciativa genere una hoja de ruta que, de forma organizada y estruc-
turada, recoja las experiencias previstas y también las no anticipadas.
Esta hoja de ruta debe ser documentada de tal forma que facilite su
replicación en diferentes contextos y por otros actores. Se sugiere que
esta describa paso a paso (i) los diagnósticos y las observaciones realiza-
das; (ii) los hallazgos identificados; (iii) las estrategias producidas; y (iv)
las conclusiones alcanzadas. Deberá también reconocer las limitacio-
nes propias del proyecto y hacer recomendaciones para investigacio-
nes futuras, especialmente contemplando una continuidad dentro de
la complejidad misma del sistema de salud. También deberá incluir la
descripción de los indicadores construidos y de las estrategias exitosas.
La amplia difusión de las iniciativas es un elemento fundamental para
sensibilizar a los actores del sistema sobre la relevancia que este tema
ocupa, y para generar su entusiasmo y compromiso hacia la construc-
ción de iniciativas resolutivas. La divulgación puede realizarse en di-
ferentes fases del proyecto, desde su concepción, hasta la obtención
de resultados tanto parciales como finales. Su presentación en diversos
foros académicos, de salud y empresariales busca (i) invitar a los actores
a que cooperen compartiendo bases de datos e información críticas
para la investigación; (ii) establecer y consolidar alianzas que permitan
su desarrollo; y (iii) obtener recursos, humanos y financieros, que acom-
pañen el proyecto. La socialización de los resultados finales debe tener
como objetivo (i) impulsar a diversos actores a desarrollar iniciativas
similares a través de la implementación de los resultados obtenidos; (ii)
propiciar la replicación de la misma iniciativa en otros contextos simila-
res (por ejemplo, otra condición médica, geografía, etc.); y (iii) motivar
el desarrollo de otros proyectos encaminadas a develar nuevas fuentes
de desperdicios o ineficiencias.
111
Aprendizaje de iniciativas
internacionales
Aprendizaje de iniciativas internacionales Capítulo 7
7. APRENDIZAJE DE INICIATIVAS
INTERNACIONALES
Colombia puede aprovechar la información existente del valioso traba-

jo realizado por otras regiones. Para facilitar la implementación de ini-
ciativas que aumenten la eficiencia y disminuyan el desperdicio, Ace-
mi ha identificado una serie de iniciativas internacionales en la misma
dirección y que se comparten a continuación. Principalmente Europa
y Estados Unidos han llevado la delantera en el desarrollo de diversos
programas y proyectos que contribuyen en la gestión de desperdicios e
ineficiencias.
• El Centro Médico Virginia Mason, ubicado en Seattle, Es-

tados Unidos, desarrolló un modelo integrado de atención
en salud a través del rediseño completo de sus procesos con
énfasis en el aumento de calidad y la reducción de costos.
Este rediseño se realizó en respuesta a la presión efectuada
en 2004 por la puesta en marcha de un programa de alto
rendimiento (high-performance network) implementado AET-
NA, una de las aseguradoras más grandes del país. El mo-
delo integrado se basó en el “método de producción ajus-
tado” —Lean Production Methods— desarrollado por Ohno
,y en el sistema de producción global de Toyota para elimi-
nar el desperdicio (Ohno, 1988), que es considerado como
“cualquier actividad que no satisfaga los requisitos válidos
del cliente”. Este modelo clasifica el desperdicio en siete
áreas críticas: (i) desperdicio en la sobreproducción; (ii) des-
perdicio asociado a la pérdida de tiempo; (iii) desperdicio
en el transporte; (iv) desperdicio en los procesos; (v) des-
perdicio del inventario disponible; (vi) desperdicio asociado
al movimiento; y (vii) desperdicio al realizar productos o
servicios defectuosos. El Centro Médico Virginia Mason
aplicó estas siete áreas a la atención médica reconocien-
do el impacto que los cambios a pequeña escala generan y
buscando una profunda comprensión de las necesidades de
los pacientes (Bush, 2007). Como resultado de ello, redujo
la duplicación de servicios al mejorar la aplicación de siste-
115
mas de información, reorganizar las estaciones de los mé-
dicos, e implementar las rondas multidisciplinarias de visita
a los pacientes. También redujo la producción ineficiente
disminuyendo a la mitad los tiempos de espera y de trans-
porte para los pacientes, y manteniendo únicamente los
instrumentos frecuentemente utilizados en los quirófanos.
Las evaluaciones preliminares han estimado que el ahorro
anual para los procesos asociados, por ejemplo, con el dolor
de espalda, los dolores de cabeza por migraña y las pruebas
cardíacas son de al menos 190.000 dólares, pudiendo llegar
a 2.6 millones de dólares (Pham, Ginsburgm McKenzie y
Milstein, 2007). Dentro de sus múltiples resultados se pue-
den destacar: (i) el rediseño de las estaciones de los médicos
de atención primaria, que redujo los tiempos de espera del
paciente de 10 a 5 minutos; (ii) la disminución del tiempo
promedio desde el diagnóstico de cáncer de mama hasta
el inicio del tratamiento de 21 a 11 días; (iii) con el uso
de sistemas de información, el 89 % de los resultados de
pruebas realizadas se reportaron en menos de 3 días; (iv) la
disminución de los procesos en departamento de urgencias
tuvieron como resultado la reducción de la remisión de pa-
cientes del hospital a otras instalaciones apropiadas en un
57 % el total de horas, pasando de 692 a 302 horas por año
en el 2006 (Bush, 2007).
• El proyecto “Health Basket” (Cylus et al., 2017; Busse,
Shreyögg y Smith, 2008) proporcionó el primer análisis en
profundidad sobre la variabilidad en los costos de la aten-
ción médica para nueve países europeos. A través de “viñe-
tas de casos”, que describen tipos particulares de pacientes
(basados en la edad, el género y las comorbilidades), el estu-
dio comparó e intentó explicar las variaciones de los costos
en el consumo de recursos entre los países. Para Colombia,
ante la ausencia y uso ampliado de Grupos Relacionados
de Diagnóstico (DRG), el análisis de las conclusiones de
este estudio puede ser de gran utilidad, previamente vali-
dando su aplicabilidad.
• El proyecto “European Health Outcomes, Performan-
ce and Efficiency (EuroHOPE)” (Hakkinen et al., 2013),
116
financiado por la Comisión Europea, ha logrado importan-

tes avances en las comparaciones de eficiencia, al equipa-
rar la calidad y los costos de la atención hospitalaria. Este
estudio utiliza datos vinculados a nivel del paciente que
permiten la medición de resultados y el uso de recursos
de atención médica para grupos de pacientes comparables.
El primer objetivo estuvo relacionado con el desarrollo de
indicadores y los métodos para la medición, y la compa-
ración del desempeño de los sistemas de salud basado en
registros regionales. El segundo objetivo fue describir las
variaciones entre los países europeos y explorar las razones
detrás de las diferencias de desempeño entre países, regio-
nes y proveedores para evaluar la relación entre los resulta-
dos y los costos.
• La Herramienta de Evaluación del Desempeño para el
Mejoramiento de la Calidad en los Hospitales (PATH)
(Veillard et al., 2005) fue comparada en 2008 a una serie
de proyectos de evaluación del desempeño hospitalario. Su
objetivo fue evaluar las posibles superposiciones y la com-
petencia en las iniciativas de desempeño hospitalario para
así desarrollar enfoques que permitan un análisis apropia-
do de los proyectos disponibles (Groene, Skau y Frølich,
2008).
• El Consorcio Internacional para la Medición de Resulta-
dos de Salud (ICHOM) tiene como objetivo transformar
a los sistemas de salud midiendo e informando de manera
estandarizada los indicadores de desempeño para su uso
a nivel internacional (ICHOM, 2018). Este proyecto se
formó principalmente para abordar el desafío que genera
la abundancia de indicadores de desempeño en salud —
que por su volumen dificultan la selección adecuada— y
para enfocar la elección de indicadores que generen va-
lor al sistema de salud y en especial a los pacientes (Por-
ter, Larsson y Lee, 2016). ICHOM define un conjunto de
indicadores estandarizados, proporcionando un marco de
referencia internacional ajustado al riesgo por condición
médica definida. Esta iniciativa cumple con tres funciones:
(i) facilitar la adopción y la implementación de indicadores
117
de desempeño estandarizados; (ii) permitir la cooperación
para generar valor en el sistema de salud; e (iii) invitar a
los pagadores (aseguradoras) y a los gobiernos a alinear los
incentivos financieros y promover la transparencia.
• HEDIS (Health Effectiveness Data Information Set) es un
conjunto estandarizado de datos e información sobre efec-
tividad de la atención en salud desarrollado por el Comité
Nacional de Garantía de Calidad (NCQA) de los Estados
Unidos (NCQA, 2018). Es una herramienta utilizada por
más del 90 % de las aseguradoras en salud de los Esta-
dos Unidos para medir el desempeño en dimensiones de la
atención y el servicio. HEDIS consta de 92 medidas en 6
dominios de atención: (i) eficacia de la atención; (ii) acceso
y disponibilidad de la atención; (iii) experiencia en la aten-
ción; (iv) utilización ajustada al riesgo; (v) uso relativo de
recursos; e (vi) información descriptiva del plan de salud.
Debido a que las medidas están definidas de manera espe-
cífica y son usadas por la mayoría de aseguradoras, HEDIS
hace posible la comparación del desempeño de los planes
de salud sobre la misma base, permitiendo enfocarse en
áreas de oportunidad de mejora. También proporciona a
los pacientes y empleadores la información que requieren
para comparar de manera confiable el desempeño de los
planes de atención médica y así realizar una elección apro-
piada.
• El Dartmouth Atlas, publicado por primera vez en 1996,
fue desarrollado por el Instituto de Dartmouth y ha docu-
mentado variaciones evidentes en la distribución y el uso
de recursos médicos en los Estados Unidos según diversos
niveles de su geografía. El Atlas revela variaciones notables
tanto en la práctica como en el gasto, haciendo que la va-
riación en la prestación de la atención médica sea visible
para médicos, investigadores, tomadores de decisión y res-
ponsables de formular políticas (Smith R. , 2011). Entre
sus hallazgos, revela por ejemplo que (i) los médicos que
brindan una atención más agresiva que la recomendada en
la evidencia son responsables de una parte significativa de
los costos de atención médica en los Estados Unidos, es de-
118
cir, de aproximadamente medio billón de dólares anuales;

y (ii) más de un tercio del gasto en atención al final de la
vida se asocia con creencias médicas que no están respal-
dadas por la evidencia clínica; entre otras observaciones
(The Dartmouth Institute for Health Policy and Clinical
Practice, 2018).
• Inspirado en el Dartmouth Atlas, el Servicio Nacional de
Salud de Inglaterra (NHS) desarrolló la serie “NHS Atlas
de Variación”, que ofrece una visión integral de la aten-
ción médica desde una perspectiva geográfica y tiene como
objetivo medir una gama de indicadores que incluyen el
gasto y los resultados (NHS, 2018; Mays, 2011). La inicia-
tiva “NHS RightCare” aconseja que se realice el mejor uso
posible de los recursos: (i) abordando su uso y su infrauti-
lización; (ii) comprendiendo su desempeño a través de la
identificación de la variación entre poblaciones demográ-
ficamente similares para que puedan adoptar e implemen-
tar rutas óptimas de atención de manera más eficiente y
efectiva; y (iii) enfocándose en las áreas de mayor oportu-
nidad, priorizando programas que ofrecen mejores oportu-
nidades para aumentar la atención médica (NHS-England,
2018). Un análisis realizado por DaSilva y Gray sobre el
NHS Atlas de Inglaterra comparte dos lecciones sobre su
implementación y su uso (DaSilva y Gray, 2016). La pri-
mera lección es la necesidad de compromiso y patrocinio
de los responsables políticos como de los médicos, siendo
su apoyo fundamental para la credibilidad y la sostenibi-
lidad de la producción del Atlas, y necesario para mitigar
cualquier interferencia política o administrativa indebida
con respecto su objetivo principal. La segunda lección es
recordar que el propósito de compartir datos sobre la varia-
ción no es afirmar cuál es la tasa correcta o incorrecta de,
por ejemplo, una intervención, sino estimular la discusión
y promover la búsqueda de una variación injustificada y el
lugar donde se están desperdiciando recursos, para dirigir
la atención en salud a un cuidado más apropiado donde
los pacientes y la población logren mejores resultados. Con
base a la variación identificada por este Atlas, el NHS ha
119
tomado medidas para su disminución. Recientemente el
NHS propuso detener o reducir el uso rutinario de 17 in-
tervenciones, que incluyen, entre otros, cirugía para roncar,
inyecciones para la espalda y artroscopia de rodilla para la
osteoartritis, a favor de tratamientos menos invasivos y más
seguros que sean igualmente efectivos (Robinson, 2018).
Muchas de estas intervenciones ya habían sido restringi-
das, pero el NHS desea obtener una consistencia nacional
dentro de dos años. Para ello ha identificado dos categorías
de intervenciones sujetas a desfinanciamiento: (i) los proce-
dimientos que no disponen de evidencia concluyente sobre
su eficacia, y (ii) los procedimientos que deben realizarse
solo cuando se cumplen los criterios clínicos específicos (Ia-
cobucci, 2018).
• En 2012, la Fundación ABIM (American Board of Inter-
nal Medicine), junto con las sociedades especializadas de
médicos, lanzó la campaña Choosing Wisely® (“Elegir sa-
biamente”). Esta iniciativa busca promover la conversación
entre médicos y pacientes para ayudarlos a elegir la aten-
ción médica que: (i) sea respaldada por evidencia; (ii) no
implique la duplicación de pruebas o procedimientos ya
recibidos; (iii) sea libre de daños; y (iv) sea realmente nece-
saria; evitando así intervenciones de atención médica que
generen poco valor agregado (ABIM Foundation, 2018).
Para una mayor efectividad, evaluaciones del programa
han recomendado, en primer lugar, la búsqueda de inter-
venciones multifacéticas que refuercen las pautas a través
de educación personalizada, seguimiento y retroalimenta-
ción, así como incentivos financieros alineados, para redu-
cir el uso de servicios de bajo valor (Colla y Mainor, 2017).
En segundo lugar, se sugiere centrarse en las innovaciones
en tres principales áreas: (i) la identificación de objetivos
clínicos de alta prioridad; (ii) el desarrollo de intervenciones
con una teoría sólida; y (iii) la evaluación de intervenciones
que sean clínicamente significativas (Kerr, Kullgreen y Sai-
ni, 2017).
120
• El Grupo de Economía de la Salud de la Universidad de

Antioquia, en una publicación de 2017, compartió aspec-
tos teóricos fundamentales para el análisis de la eficiencia,
incluyendo medidas empleadas a nivel macro y micro.
También describió experiencias internacionales basadas
en el Informe sobre la salud en el mundo de 2010 de la
OMS (Yip y Hafez, 2015), donde cada país implemen-
tó una combinación de instrumentos de política a nivel
macro para mejorar la eficiencia en los sistemas de salud
(véase tabla 12). A continuación, se comparte el tipo de in-
tervención y la experiencia de los países que lo aplicaron:
(i) priorización de la atención primaria de salud, aplicado
por Burundi, Etiopía, Uruguay y China generando po-
líticas de asistencia gratuita, que incluyeron el diseño de
programas de capacitación de personal en salud, el control
de medicamentos esenciales y el desarrollo de sistemas de
información; (ii) alineación de financiamiento y compra es-
tratégica de servicios, aplicado por Burundi, Chile y Etio-
pia a través de políticas que promovieron la compra de ser-
vicios mediante estrategias de negociación y la asignación
de recursos a los proveedores a partir de las necesidades, el
alcance en salud y el desempeño del proveedor; (iii) mejor
rendición de cuentas a través de contratos basados en resul-
tados. Por ejemplo, la financiación basada en el rendimien-
to aplicado por Burundi permitió la utilización de incenti-
vos financieros para aumentar la calidad de los servicios, y
la política de “medicamento cero” desarrollada por China
desvinculó el pago del proveedor mediante el comporta-
miento de la prescripción aumentando los resultados de los
proveedores; (iv) la combinación óptima de habilidades en
el personal de la salud; por ejemplo, Etiopía implementó
cambios en la estructura del talento humano que corrigió
la distribución sesgada de los proveedores hacia zonas rura-
les y representó la contención de costos basados en los sala-
rios del personal; (v) agencias reguladoras independientes;
por ejemplo, en El Salvador se creó la Dirección Nacional
de Medicamentos, con independencia financiera del Go-
bierno, lo cual eliminó los conflictos de intereses presenta-
dos en el pasado y permitió la monitorización e imposición
121
de sanciones; (vi) capacidad gerencial y sistemas de infor-
mación; por ejemplo Chile y Uruguay pusieron en marcha
sistemas efectivos de información para hacer seguimiento a
los pacientes y al uso de servicios de salud.
Tabla 12
Intervención de políticas a nivel macro siguiendo recomendaciones del Informe de la Salud de
2010 de la OMS (Yip y Hafez, 2015)
País Forma de Intervención Resultados

ineficiencia
Burundi Altas tasas de Mecanismo de pago: - Aumentó el uso de
mortalidad materna financiación basada en servicios materno-
(910 por cada 100.000 rendimientos como infantiles (72,9 % en
nacidos vivos) y incentivo a proveedores. 2012) y la calidad en la
desnutrición infantil prestación.
(119 por cada 1.000 - Aumentó la cobertura
menores de 5 años) de planificación familiar
(25,3 % en 2012).
- Reembolsos a hospitales
públicos pasaron de 84 a
45 días en 2012.
Chile Segmentación de Igualación del paquete - En todos los grupos
atención en salud de beneficios, atención socioeconómicos
por ingreso y riesgo oportuna de alta calidad aumentó el uso de
(seguro público vs. y copagos limitados. servicios entre 2005 y
privado). 2011 (75 % para bajos
ingresos y 24,2 % para
los altos).
China Uso inapropiado de Control en el uso y - 80 % de las instituciones
medicamentos y pago precios de medicamentos de atención primaria
por servicios con (2004). implementaron la política
incentivos financieros de control de uso y
a proveedores. precios de medicamentos
(2010).
República Crecimiento del Reforma financiera, - Reducción de costos de
Democrática gasto de bolsillo, control de calidad de gestión del 28 % en 2005
del Congo duplicación y medicamentos genéricos al 9 % en 2011.
desperdicio de y esenciales. Gestión de - Entre 2009 a 2014
recursos, bajo nivel de recursos humanos. se ahorraron más de
prestación de servicios US$ 56 millones por la
y personal de baja reforma.
calificación. - Reducción del exceso
de personal en hospitales
(30 %).
122
El Salvador Monopolio de Ley de medicamentos en - Reducción de precios

la industria 2012 crea organismo de de medicamentos entre el
farmacéutica, regulación y mecanismo 3,3 % y el 30,5 %.
incremento del gasto de control de precios de - Reducción de US 60
de bolsillo y falta de los medicamentos. millones de gasto de
voluntad política para medicamentos por año.
regular los precios de - Vigilancia e inspección
los medicamentos. de laboratorios
farmacéuticos.
Etiopía Duplicación del Ampliación del plan de - Capacitación y

(a nivel micro) personal en salud beneficios y expansión despliegue de 35.000
y amplia distancia de trabajadores hacia áreas
geográfica para trabajadores por apartadas.
acceder a los servicios. regiones (2004). - El acceso a los servicios
aumentó en un 86 %
entre 2004 a 2011.
- En 2013, el 95 % de los
puestos de salud trataban
casos de desnutrición.
México Incremento del Ampliación del plan de - 53 millones de personas

gasto de bolsillo, beneficios, intervención adicionales cubiertas
segmentación de basadas en costo- - por el seguro para 2013.
la atención de efectividad y control de - Entre 2004 y 2010 el
servicios y distribución tratamientos de gasto empobrecedor se
inequitativa. alto costo (2003). redujo de 0,2 % a
0,1 % entre hogares con
seguridad social, y de
2,6 % a 1,6 % entre los
no asegurados
República de Contribuciones o Fusión de los fondos de - Los costos

Corea primas desiguales seguro por grupos de administrativos se
y gestión de fondos riesgos y configuración redujeron en 7,9 % en
fragmentados de plan de beneficios 2008.
(2000). - Las contribuciones de
primas se igualaron entre
trabajadores.
123
Sudáfrica Sistema fragmentado Medicamentos esenciales - Disminución de la
(de financiamiento, para racionalizar la lista de medicamentos
atención, entrega de selección, adquisición, esenciales.
medicamentos) distribución y uso de - Uso de inyecciones
medicamentos (1995). y prescripción de
medicamentos esenciales
de forma racional.
Uruguay Seguro fragmentado y Contribución según base -L a población cubierta

desigualdad en de ingreso y capitación por el seguro se duplicó,
asignación de ajustada por edad y sexo llegando en 2010 al
recursos. (2007). 47,5 %.
Se integraron seguro - Primas de seguro de
privado y público bajo salud más equitativas y
un único plan. transparentes.
- Disminución en el gasto
de bolsillo de hogares
(más de 5 % en 2007-
2010).
Para concluir este capítulo, podemos reconocer las sugerencias de

Bentley et al., quienes señalaron que, para identificar y cuantificar el
desperdicio, se confía en dos estrategias generales: (i) comparaciones
de alto nivel de las diferencias geográficas en el gasto; y (ii) evaluacio-
nes sectoriales o de procesos específicos dentro de una organización
en particular, o estudios de costo-efectividad sobre intervenciones mé-
dicas. Ellos también concluyeron que las comparaciones de alto nivel
pueden proporcionar estimaciones globales de los desperdicios en el
sistema de salud, mostrando la necesidad de cambio, pero no indican
en dónde se originan los desperdicios en el sistema de salud (Bentley
et al., 2008). Como se ha observado en este capítulo, se reconoce una
amplia variedad de proyectos internacionales que proponen métricas
para evaluar el desempeño a nivel clínico u hospitalario, posiblemente
porque es el corazón de la atención médica donde médicos y pacientes
se encuentran, como lo señaló D. Berwick, presidente de IHI (Berwick
y Hackbarth, 2012). Pero también es un área muy influenciada por el
comportamiento poblacional, que, como se ha descrito, es difícil de
intervenir, siendo responsable de circunstancias de desperdicios cuan-
do, por ejemplo, las personas solicitan atención de urgencias cuando
su condición no es urgente, ya sea por desconocimiento o por falta de
acceso a la atención médica por otros medios. Se debe reconocer que
el área clínica u hospitalaria es un espacio donde muchos esfuerzos
se han realizado y donde grandes mejoras se han obtenido gracias al
124
compromiso de sus responsables. Sin embargo, no podemos descono-

cer que la ubicuidad de la variación clínica continúa elevando su perfil,
presentando un desafío constante (DaSilva y Gray, 2016). Evaluar la
calidad en la atención médica se ha hecho cada vez más importante
para los diferentes actores, en respuesta a las crecientes demandas para
garantizar la transparencia, controlar los costos y reducir las variacio-
nes en la práctica clínica (Campbell, Roland y Buetow, 2000). Es, sin
duda, una de las áreas que se caracteriza por presentar un alto grado de
variación y por tener un alto potencial para la gestión de desperdicios
e ineficiencias.
Por último, los sistemas de atención de la salud en el mundo están

buscando la implementación de estrategias enfocadas en la pobla-
ción. Estos modelos tienen como objetivo ofrecer una mayor calidad
y oportunidad en la prestación de servicios, así como obtener ahorros
de eficiencia a través de una mayor integración y continuidad de los
servicios. Para Colombia, la puesta en marcha del Modelo Integral de
Atención en Salud (MIAS) se encuentra en esta dirección, reforzando
los primeros niveles de atención e impulsando la medicina preventiva.
Todo sistema de salud requiere interacciones efectivas entre los pacien-
tes, las familias, los médicos y el personal médico-hospitalario y am-
bulatorio para alcanzar objetivos mutuos, como la atención asequible,
equitativa y de alta calidad. Estos objetivos se pueden lograr cuando los
actores presentes tienen un propósito común hacia sistemas centrados
en el paciente. Para lograr estos objetivos, la implementación de mode-
los de pago basados en el valor es un paso prometedor hacia el fomento
de la responsabilidad en la atención compartida del paciente, (i) acom-
pañando la integralidad deseada en modelos de integrales de atención
—MIAS para Colombia—; (ii) promoviendo explícitamente mejoras
en la calidad de la prestación de atención médica; y (iii) aumentando la
eficiencia operativa.
125
Reflexión final y recomendaciones
para el nuevo gobierno
Reflexión final y recomendaciones para el nuevo gobierno Capítulo 8
8. REFLEXIÓN FINAL Y RECOMENDACIONES

PARA EL NUEVO GOBIERNO
Existen varios llamados para rediseñar los sistemas de salud, buscando

aumentar su calidad a través de políticas que generen valor y que pro-
tejan su sostenibilidad financiera. Hay un acuerdo para elaborar polí-
ticas que (i) sean centradas en los pacientes; (ii) hagan hincapié en los
resultados clínicos y de servicio; (iii) fomenten intervenciones basadas
en la evidencia médica; y (iv) adopten una mejora rigurosa de los pro-
cesos para aumentar su eficiencia (Berwick y Hackbarth, 2012; Bush,
2007; Chishom y Evans, 2010; IOM, 2001; Porter, 2010; Shoen et al.,
2007; Smith, 2001; Zimlichman y Levin-Scherz, 2013). En el 2001, el
Instituto de Medicina de Estados Unidos indicó lo difícil que es “cruzar
el abismo” si no se realizan cambios fundamentales en todo el sistema
de atención de la salud (IOM, 2001). Sin embargo, la reorganización
de la atención en salud por sí sola no producirá los resultados deseados.
Se requieren estrategias dirigidas a la generación de oportunidades que
asignen eficientemente los recursos e integren áreas fragmentadas en la
atención médica. La gestión de desperdicios e ineficiencias persigue es-
tos objetivos y contribuye a mejorar el desempeño del sistema de salud
en el corto, mediano y largo plazo.
El primer paso para realizar una apropiada gestión de desperdicios e

ineficiencias es considerar al sistema de salud como un sistema comple-
jo. Para ello, se invita a construir estructuras de liderazgo y de procesos
que permitan la contribución sustancial de los actores del sistema para
estimular estrategias en equipo y para vencer las posibles resistencias
o barreras que puedan surgir. Los elementos descritos en este docu-
mento buscan facilitar el desarrollo de iniciativas hacia esta dirección:
(i) la aplicación del modelo de “cuñas de estabilización” permite una
intervención simultánea e integral del desperdicio y la ineficiencia, con-
siderando sus conexiones intrínsecas y los diferentes actores que deben
participar en su evaluación; (ii) la clasificación en cinco grupos recono-
ce una amplia variedad de causas y fuentes de ineficiencias y desper-
dicios; (iii) su apropiado diagnóstico tendrá como resultado una mejor
comprensión de las intervenciones a elaborar según cada contexto; y
(iv) la hoja de ruta con sus seis líneas estratégicas enmarca los pasos
129
a seguir para el desarrollo de iniciativas, siguiendo una serie de reco-
mendaciones para una mayor efectividad. Este documento pretende (i)
concientizar sobre el cambio necesario e inmediato que requiere nues-
tro sistema de salud para lograr una sostenibilidad a largo plazo; (ii)
generar interés entre los grupos de interés para priorizar la gestión de
desperdicios e ineficiencias; y (iii) proporcionar las herramientas ade-
cuadas para la implementación resolutiva de iniciativas, beneficiándose
de las experiencias y resultados obtenidos de proyectos internacionales
que ayuden a acelerar este proceso en nuestro país.
Todos los niveles en el sistema deben movilizarse hacia una mejora

continua del desempeño desde lo micro hasta lo macro, es decir desde
la experiencia del paciente hasta el vasto entorno de políticas, incen-
tivos y regulaciones. Por lo tanto, es indispensable consolidar una vo-
luntad política por parte del gobierno y un liderazgo colaborativo por
parte de los diversos actores para guiar las políticas futuras sobre este
tema. Los responsables de formular políticas requieren comprender el
entorno en que se producen los desperdicios e ineficiencias para (i) co-
nocer sus desafíos; (ii) promover iniciativas resolutivas; y (iii) actuar so-
bre indicadores que midan el desempeño. Uno de los principales roles
del gobierno es proporcionar una dirección estratégica para todos los
actores del sistema y establecer reglas de juego efectivas, asegurando su
cumplimiento.
Se invita al Gobierno a fomentar la generación de confianza entre los

actores para que asuman su respectiva responsabilidad. Así se evita que
los desperdicios o ineficiencias se trasladen a lo largo de la cadena don-
de los afectados en última instancia son los pacientes. Se recomienda
abstenerse de elaborar políticas de salud que sancionen la ineficiencia
y el desperdicio per se. Las políticas que se tracen deben configurar el
comportamiento, los intereses y los incentivos de los diversos actores
según cada nivel para obtener su compromiso y su proactiva responsa-
bilidad para el desarrollo e implementación de este tipo de iniciativas
demandadas por el sistema de salud.
Buscando promover el aumento del desempeño en los sistemas de sa-

lud, el BID ha clasificado en cuatro grupos las políticas que los gobier-
nos pueden asumir: (i) la reasignación de fondos; (ii) la modificación de
incentivos; (iii) las reformas de gestión; y (iv) la mejora de la transpa-
130
Reflexión final y recomendaciones para el nuevo gobierno Capítulo 8
rencia y de la rendición de cuentas. Con base en estos cuatro grupos,

a continuación, se realiza una serie de recomendaciones que buscan
impulsar el aumento de la eficiencia y la disminución de desperdicios
en el sistema de salud colombiano con medidas específicas que pueda
implementar el nuevo gobierno.
1. Incluir en el Plan de Desarrollo del nuevo gobierno un ca-
pítulo que aborde el desarrollo de políticas y la ejecución de
medidas hacia el aumento de la eficiencia y la disminución
de desperdicios en el sistema de salud —dando alcance a la
propuesta realizada por un grupo de 75 representantes del
sector de la salud (Hacia el fortalecimiento de la salud en
Colombia, 2018)—.
2. Impulsar una línea de investigación a través de Colciencias
que disponga el uso de recursos tangibles (económicos, hu-
manos y físicos) y fomente e implemente el desarrollo de
este tipo de iniciativas.
3. Reunir a un grupo de expertos nacionales e internacionales
que (i) impulse la hoja de ruta presentada en este documen-
to; (ii) desarrolle un plan de ejecución a nivel nacional para
su promoción e implementación; y (iii) organice un foro
anual enfocado a la presentación y socialización de resulta-
dos obtenidos en la gestión de desperdicios e ineficiencias.
4. Generar un conjunto de indicadores de desempeño estan-
darizados y validados a nivel nacional e internacional que
evalúen (i) la eficiencia; (ii) la productividad; y (iii) la calidad
en los diversos niveles de la atención médica, permitiendo
identificar áreas de oportunidad encaminadas a aumen-
tar la eficiencia y disminuir los desperdicios. Para ello, es
necesario (i) incluir la monitorización de los indicadores
acordados en las funciones del Instituto Nacional de Salud,
estando en línea con la función de “fortalecer la gestión
integral”; y (ii) solicitar dentro de la rendición de cuentas
de las entidades al Ministerio de Salud y Protección Social
la recopilación de información que ponga de manifiesto las
grandes desviaciones del sistema que afectan la sostenibili-
dad financiera del sistema, sirviendo de apoyo en la cons-
trucción y revisión de los indicadores.
131
5. Acelerar la implementación efectiva de la Historia Clínica
Electrónica e Interoperable (HCEI) que habilite la apli-
cación ampliada de sistemas de clasificación de pacientes
(Grupos Relacionados de Diagnóstico) y sistemas de estra-
tificación poblacional (Grupos Clínicos de Riesgo) para (i)
asegurar una eficiencia en la asignación de los recursos en
salud y (ii) efectuar análisis predictivos a través del uso de
big data.
6. Implementar un “Atlas de Variación” a nivel nacional que
permita evaluar las variaciones en la atención médica hos-
pitalaria y ambulatoria desde una perspectiva geográfica,
incluyendo una gama de indicadores que mida: (i) los re-
cursos asignados; (ii) el gasto realizado; y (iii) los desenlaces
obtenidos. Y con base en ello, promover la práctica mé-
dica basada en la evidencia elevando la implementación
de campañas como “Choosen Wisely”, que invitan al uso
apropiado de la atención médica.
7. Aplicar incentivos adecuados que fortalezcan la capacidad
de gestión de los diversos actores del sistema y que exijan
asumir su respectiva responsabilidad hacia la gestión de
desperdicios e ineficiencias; por ejemplo, a través de: (i) la
reestructuración de las políticas en modelos de atención y
esquemas de contratación en los diferentes niveles del sis-
tema hacia mecanismos que condicionen los recursos asig-
nados en términos de desenlaces en salud, asegurando de
manera explícita la mejora en la calidad de la atención de
la salud; y (ii) la implementación de “programas de finan-
ciamiento basado en resultados”, que busquen incentivar
mejoras en la provisión y la calidad de los servicios de salud
con base en la gestión de desperdicios e ineficiencias.
132
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Bibliografía Capítulo 9
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Gestión de desperdicios e ineficiencias

en el sistema de salud colombiano

Ana Isabel Aguilar Rugeles

Jaime Arias Ramírez

Nelcy Paredes Cubillos

Ana Cecilia Santos Acevedo

Fabián Cardona Medina

Coordinación del proyecto

Andrés Villegas Mejía

Todos los derechos reservados

Preparado por la Asociación Colombiana de

Bogotá, D. C., septiembre de 2018

Figura 1: Gasto en salud y cuidados a largo plazo: un nuevo

Tabla 1: Nueve fuentes principales de ineficiencia - OMS (2010)..... 30

Los sistemas de asistencia médica en casi todas las naciones, incluso en

En general, la mayoría de los sistemas de salud muestran ineficiencias

Desde Acemi hemos venido examinando el amplio campo de ineficien-

Aspiramos a que lo que es un simple llamado de atención se convierta

Jaime Arias Ramírez

Colombia ha logrado grandes avances en temas de salud, especialmen-

Es primordial que Colombia se movilice rápidamente a la generación

2. DESAFÍOS DEL SISTEMA DE SALUD

El costo de la atención médica ha aumentado constante y rápidamente

Según el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), Colombia, así

Para afrontar estos desafíos no solo se requiere incrementar y conso-

3. DESEMPEÑO, EFICIENCIA Y DESPERDICIOS

Los desafíos frente al crecimiento de los costos en salud y al aumento

Desde la OMS Europa, se han presentado políticas que reconocen los

El BID ha tomado el liderazgo en América Latina, y en su reciente

La reciente Declaración de Bellagio (Bellagio Declaration on

sistema de salud; y en su beneficio económico y procedimientos de cui-

3. 1. EVALUAR LA EFICIENCIA

A partir del Informe Mundial de la Salud 2000, el desarrollo de métricas

Medir la eficiencia a nivel nacional de un sistema de salud suele ser

La “eficiencia técnica” se refiere al desperdicio o fuga de recursos du-

evitables. Por otro lado, la “eficiencia asignada” se refiere a la distribu-

3. 2. METODOLOGÍAS PARA MEDIR Y ABORDAR LA

La eficiencia es una de las herramientas más potentes para medir el

El análisis de frontera (frontier analysis) evalúa la productividad de un

Las medidas parciales de proceso (composite measures) constituyen una

La metodología de “cuñas de estabilización” (wedges) fue desarrollada

El Informe Mundial de Salud 2010 de la OMS identificó nueve fuentes

Medicamentos Subutilización y precios superiores de genéricos

Uso de medicamentos de calidad inferior y falsificados

Uso inapropiado e ineficaz

Productos de atención Uso excesivo de procedimientos, investigaciones y equipos

Trabajadores de la Mezcla inapropiada o costosa de personal

Fugas en el sistema de Corrupción, fraude y asignación de recursos poco clara

En el 2008, Bentley et. al., de RAND Corporation y de UCLA (Univer-

ción del gasto innecesario en atención médica (Bentley et al., 2008). La

Desperdicio en el sistema de salud de Estados Unidos

Administrativo Operacional Clínico

de recursos médicos en pacientes terminales no siempre mejora la su-

Para 2009, el estudio realizado por Thomson Reuters en Estados Uni-

En el año 2010, el grupo de investigación de PwC Health Research Ins-

70% Ineficiencias y errores del

La clasificación presentada por PwC Health Research Institute podría

afectan la productividad y el ausentismo en el trabajo, amplificando

En 2012, Berwick y Hackbarth evaluaron el gasto (dólares anuales) aso-

Este informe indica la necesidad de fortalecer los sistemas de salud a

Uno de cada diez pacientes es herido innecesariamente en el punto de

Más del 10 % del gasto hospitalario se destina a la corrección de errores

Los eventos adversos en una de cada diez hospitalizaciones agregan entre