FISIOLOGIA DEL EMBARAZO

Principios de ginecologa y obstetricia

EDINSON FABIAN CIFUENTES LUISA FERNANDA GALEANO JORGE DAVID HENAO JOHANATAN MAMBUSCAY FUSM IX SEMESTRE

Los cambios fisiolgicos, anatmicos y bioqumicos que experimenta una mujer en embarazo son profundos.

ACTITUD Y MARCHA
La embarazada modifica su centro de gravedad, proyectando la cabeza y el tronco hacia atrs estableciendo una lordosis lumbosacra compensatoria.

PESO CORPORAL
El aumento de peso es atribuido al tero, y su contenido, el tejido mamario y el aumento del volumen vascular y extravascular

Ganancia acumulativa de peso (gr) rgano Feto Placenta Liquido amniotico Utero Tejido mamario Volumen sanguineo Volumen extravascular Tejido graso Total 10ss 5 20 30 140 45 100 0 20ss 300 170 350 320 180 600 30 2050 4000 30ss 1500 430 750 600 360 1300 80 3480 8500 40ss 3400 650 800 970 405 1450 1480 3345 12500

310 650

La cantidad de agua retenida en el embarazo a termino es de 6.000 ml en promedio distribuidos as: Espacio intravascular (plasma).....1.000
Espacio intersticial (extragenital)..1.000 Tejidos nuevos del tero y mamas..1.000 Feto, placenta y liquido amnitico..3.000

LOS FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA RETENCIN HDRICA CORPORAL

ESTROGENOS

HIPOPROTEINEMIA LEVE

PERMEABILIDA D CAPILAR

PRESION INTRAVASCULAR

TEMPERATURA BASAL CORPORAL

En la fase siguiente a la concepcin se presenta un ligero aumento de la temperatura corporal de 0,3 a 0,6c sobre la temperatura basal preovulatoria. Esta elevacin termina se prolonga durante los primeros tres meses de gestacin y posteriormente hay un descenso durante aproximadamente 40 das, hasta registrar niveles trmicos preovulatorios (segunda mitad del embarazo)

PIEL
La pigmentacin tegumentaria es un fenmeno tan notable y comn en la gravidez que llega a instituir uno de los signos clnicos del embarazo. Este fenmeno se acenta en mujeres morenas que en las de piel blanca

Frente
pmulos
CLOASMA

Labio superior

Alas de la nariz

HIPOFISIS PROGESTERONA PLACENTA ESTROGENO

ESTIMULAN

RESPONSABLE DE LA PIGMENTACIN TERGUMENTARIA

HORMONA MELANOCITOESTIMULANTE

ESTRIAS

LINEA ALBA

PEZON PIGMENTADO

CLOASMA

SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO

Lordosis progresiva Ligamentos de las articulaciones sacro iliacas y de la snfisis pbica Flexin cervical Osteofitos gravidicos

CAMBIOS HEMATOLOGICOS.

VOLUMEN PLASMATICO
El aumento de este es la alteracin fisiolgica mas importante experimentada por una mujer en embarazo.

El aumento es en promedio entre un 30 50% del volumen normal.

Inicia en el 1er trimestre, rpida expansin en el 2do trimestre y continua lento en el 3er trimestre.

Incremento del Volumen Sanguneo como resultado de: Incremento plasmtico. en el volumen

Incremento del volumen celular (eritrocitario).

Se presenta hiperplasia eritroidea moderada en la Medula sea. A partir de la semana 20.

Con presencia de aumento en la cantidad de Reticulocitos.

Cambios debidos al incremento fisiolgico en los niveles de Eritropoyetina en el plasma materno.

La hipervolemia tiene como funcin:

Suplir las demandas del incremento metablico Uterino.

Proteger a la madre y el feto de la disminucin del retorno venoso en posicin supina y erecta. Proteger a la madre de las perdidas sanguneas asociadas al parto.

HB tiende a sufrir un leve descenso. Aceptando niveles de hasta 11 g/100 ml, hacia las semanas 32 35.

HTO, disminuye paralelo a la HB, considerndose normal un valor de 33% para la semana 34.

A esta relativa hemodilucin se le llama Anemia Fisiolgica del Embarazo.

MODIFICACIONES EN EL PLASMA Y EL SUERO. El plasma de la embarazada sufre una verdadera dilucin, principalmente en su composicin.
Electrolitos: Disminuyen su concentracin aproximadamente en 5 mEq/L para aniones y cationes. Creatinina: Niveles sricos disminuidos ligeramente, 3er trimestre promedio 0.63 mg/dl, rango entre 0,36 0,89.

Urea: Su Valor Desciende hasta niveles de 7 8 mg/dl, normal 10.8. Debido al aumento de la tasa metablica y mayor hidratacin.

Y el aumento de la funcin renal experimentada durante la gestacin.

LIPIDOS:
La concentracin de Lpidos, Lipoprotenas y Apolipoprotenas aumenta durante el embarazo. Colesterol; con nivel mximo en la semana 30 (300 mg/100 ml), mantiene este valor hasta el fin de la gestacin; lo que predispone a litiasis biliar. Postparto, las concentraciones muestran un detrimento gradual. La lactancia acelera este proceso.

GLICEMIA
Un embarazo normal es caracterizado por una moderada hipo glicemia en ayunas, una hiperglicemia despus de las comidas y estado basal de hiperinsulinemia.

El propsito de estos cambios es el de asegurar la entrada de glucosa hacia el feto

Esto hace gran parte a un estado de resistencia a la insulina durante el embarazo, lo cual esta sugerido por varios aspectos 1. Incremento de la respuesta de la insulina a la glucosa 2. Disminucin del uso de glucosa en tejidos perifricos (musculo) 3. Supresin del glucagon

 Metabolismo basal : Aumento desde un 10% a un 28%. Velocidad de eritrosedimentacion: puede aumentar en promedio hasta 80 mm/hora

Coagulabilidad Sangunea

VITAMINAS

Acido Flico Vitamina B12 Hierro Vitamina D Vitamina E Vitamina K

SISTEMA CARDIOVASCULAR
Durante el transcurso del embarazo y puerperio la mujer experimenta cambios radiales en el sistema cardiovascular. Los cambios mas importantes de la funcin cardiaca ocurre en las primeras 8 semanas del embarazo

CORAZON
Debido al aumento de tamao que experimenta el tero durante el embarazo y la elevacin del diafragma, el corazn sufre un desplazamiento hacia arriba y un poco hacia la izquierda, donde le PMI se percibe en el cuarto espacio intercostal lateral a la lnea medio clavicular izquierda

CORAZN
(+)VOLEMIA (+)VDF (+) VE

2 y 3er trimestre

cardiomegalia fisiolgica

GASTO CARDIACO
la presin arterial y la resistencia vascular sistmica disminuye.

Cada uno de estos eventos producen cambios en el GC

+ =

el peso materno, el volumen sanguneo y la tasa metablica basal aumenta,

 El gasto cardiaco depende del volumen sistlico y de la frecuencia cardiaca, al principio del embarazo el volumen sistlico es el responsable de casi todo el incremento del GC

PRESION ARTERIAL
La PA sistlica y la diastlica desciende en las primera mitad del embarazo (semana 12 a 26) en 5 a 10 mmhg, este descenso tiende a reflejarse mas en la presin arterial diastlica, posteriormente las cifras de la PA tiende a volverse a sus valores preconcepcionales

VARIACIN DE LA PA
PRIMER TRIMESTRE TERCER TRIMESTRE

PAS: 103 + 10 mmHg PAD: 60 - 70 mmHg

Despus de la semana 28 aumenta

PAS: 109 + 12 mmHg PAD: 69 - 80mm Hg

PA > 130/80 es anormal

RESISISTENCIA VASCULAR PERIFERICA

PRESION ARTERIAL RVP

_________________________________

GASTO CARDIACO

SOPLO CARDIACOS Y RITMO

Suele haber cambios en el ritmo cardiaco en el EKG y pueden presentarse soplos cardiacos no patolgicos.

FACTORES QUE CONTROLANLA REACTIVIDAD VASCULAR DURANTE EL EMBARAZO

SISTEMA DE RENINA, ANGIOSTENSINA II Y VOLUMEN PLASMATICO

La cascada de renina angiotensina aldosterona esta ntimamente ligada con el control renal de balance de sal y agua corporal. Todos los componentes de este sistema estn incrementados durante el embarazo normal

PROSTAGLANDINAS

PROGESTERONA
ENDOTELINA

SISTEMA RESPIRATORIO
En el embarazo, la configuracin anatmica del trax sufre cambios incluso antes de que aumente el tero notablemente.

El diafragma se eleva aprox. 4 cms El dimetro transverso del trax aumenta aprox. 2 cms La circunferencia torcica se incrementa en unos 6 cms

FUNCIN PULMONAR
La resistencia de las vas respiratorias es ms importantes que la resistencia en la vas respiratorias pequeas, cuando se considera trabajo dependiente de la respiracin.

El consumo de oxigeno se aumenta en un 20%, debido a la presencia del feto, placenta y tejido de nov.

La presin parcial de oxigeno arterial (PaO2) se ve mnimamente aumentada (De 103 a 107 mmhg ) y la hiperventilacin hace que la concentracin alveolar de anhdrido carbnico (PACO2) disminuya ( de 37-40 a 31 mmhg)

SISTEMA RENAL Y APARATO URINARIO

ALTERACIONES ANATMICAS
Los riones sufren un aumento de tamao debido en parte al aumento del volumen vascular renal y dilatacin de la pelvis renal y los clices y urteres por encima del reborde de la parte sea.

La dilatacin del sistema colector urinario se vuelve mas notorio hacia la segunda mitad de la gestacin, con mayor compromiso del urter derecho que el izquierdo por la dextrorrotacin del tero

La causa de hidronefrosis y hidroureter se cree que se deba por factores obstructivos , de compresin mecnica y actuaran otros factores como: Concentraciones elevadas de progesterona que podran hacer hipotona del musculo liso uretral.

VEJIGA
Se observa una elongacin y ensanchamiento de la base del trgono, con separacin de los meatos ureterales. El piso dela vejiga se presenta con una conformacin sacular que da lugar a orina residual despus de la miccin .

DIURESIS
Disminuye progresivamente durante el embarazo, llegando, a las 40 semanas a valores que no sobrepasan los 1000 cc en 24 horas

La diuresis nocturna aumenta, en lo cual podran estar implicadadas la posicin ( en decbito supino habra tendencia a reabsorcin de edemas, aumento de flujo sanguneo, y filtracin glomerular.

Proteinuria no es normalmente observada durante un embarazo normal, excepto ocasionalmente en pequeas cantidades despus de un trabajo fsico riguroso

El sedimento urinario no se modifica sustancialmente. En un 2 a 10 % de las mujeres embarazadas se observa bacteriuria sintomtica (> 100000 UFC x ml 2)

FUNCIN RENAL

El aumento del flujo plasmtico renal y el flujo sanguneo se deben al menos en parte, al aumento del volumen minuto cardaco y al aumento del volumen circulatorio y plasmtico.

La excrecin de sodio se da por el aumento de la tasa de filtracin glomerular (5000 a 10000 mEq de sodio en 24 horas La tasa de filtracin glomerular tambin se ve aumentada mostrando niveles entre 140 a 160 ml/min.

El sistema renina-angiotensina aldosterona se encuentren elevados esto se debe en respuesta a la expansin del volumen , pero juegan un papel fundamental como factores protectores contra efectos natri urticos de una elevada filtracin y aumento en el nivel de progesterona.

APARATO DIGESTIVO
CAVIDAD ORAL:
Tumefaccin y hiperemia de las encas. (por hipovitaminosis C ) El dolor en la encas y las caries (por metabolismo alterado del calcio

INTESTINO:
Se da disminucin en el tono y motilidad de ambos intestinos, con una resultante del transito intestinal.

ESFAGO Y ESTOMAGO:
Hay disminucin en la presin intraesofgica con aumento de la presin gstrica. La amplitud del peristaltismo esofgico y su velocidad se encuentran disminuidas

SISTEMA HEPTICO Y BILIAR

Hgado: A partir de la segunda mitad del embarazo , se encuentra desplazado hacia arriba y rotado hacia la derecha.

El metabolismo de la bilirrubina en la madre se encuentra alterado tanto en su conjugacin como en su excrecin

Vescula biliar: Se observa disminucin en la motilidad , se ven aumento de volmenes biliares que duplican los niveles de una mujer no embarazada.

SISTEMA ENDOCRINO
La placenta participa activamente en la produccin y secrecin de hormonas , como la gonadotropina corinica humana (hCG) con accin biolgica estimulante de la esteroigenesis

GONADOTROPINA CORINICA HUMANA (HCG)

La hCG y en especial su subunidad B continan siendo el parmetro de mayor importancia para el diagnostico y como pronostico de las posibles anormalidades durante la gestacin.

La hCG inhibe la respuesta a las citohemoaglutininas, pudiendo jugar un papel fundamental para que la implantacin no se presente un rechazo inmunolgico, es producida por las clulas trofoblsticas 24 a 48 horas despus de la implantacin del blastocisto.

Tirotropina corinica : Es producida por la placenta, posee propiedades similares a la tirotropina hipofisaria , produciendo un aumento del volumen tiroideo y de las concentraciones de las hormonas tiroideas

Corticotropina placentaria: Esta hormona es la responsable del crecimiento de la suprarrenal y de la secrecin de cortisol, y podran intervenir en la regulacin de la esteroidogenesis

HORMONAS NO PLACENTARIAS
la liberacin de B- lipotropina por la hipfisis se realiza concomitante con la adrenocorticotropina (ACTH) presentando un incremento gradual durante la primera mitad del embarazo y disminuyendo parcialmente despus de la semana 24 .

La prolactina se encuentran drsticamente aumentados durante la ultima mitad del embarazo, mostrando un aumento de hasta cuatro veces su valor normal, alcanzando niveles hasta de 150 ng/ml en el tercer trimestre.

HORMONAS ESTEROIDES
La integracin fisiolgica de la madre, el feto y la placenta, llamada unidad feto placentaria, acta con caractersticas biolgicas propias de la sntesis hormonal, siendo capaz de obviar carencias de los sistemas enzimticos dela placenta y el feto que son importantes para completar la sntesis de corticoides, progesterona, estrgenos y andrgenos .

CORTISOL

PROGESTERONA
ESTRGENOS Y ANDRGENOS

AUTOEVALUACION

LOS FACTORES QUE INTERVIENEN EN LA RETENCIN HDRICA CORPORAL

A. Estrgenos B. Prostaglandinas C. Hipovolemia leve D. Permeabilidad capilar E. Presin extravascular

RTA:B

EL AUMENTO DEL PESO CORPORAL EN EL EMBARAZO A QUE ES ATRIBUIDO: A. tero B. Mamas C. Volumen vascular y extravascular D. La opcin a y b son verdaderas E. Todas las anteriores

RTA:E

SOBRE EL AUMENTO DE LA TEMPERATURA BASAL CORPORAL ESCRIBA FALSO O VERDADERO Hay un aumento de la temperatura corporal de 0,3 a 0,6c sobre la temperatura basal preovulatoria ( )

El aumento de la temperatura se prolonga durante los primeros ocho meses de gestacin y posteriormente hay un descenso durante aproximadamente 50 das ( )

RTA:V - F

CUAL ES LA HORMONA RESPONSABLE DE LA PIGMENTACIN DE LA PIEL? A. Hormona luteinizante B. Hormona gonadotropica C. Hormona melanocito estimulante D. Hormona foliculoestimulante E. Todas las anteriores

RTA:C

CAMBIOS FISICOS EXCEPTO:

MAS

RELEVANTES

SON

A. Pezn pigmentado B. Lnea alba C. Estras D. Cloasma E. Cambio de coloracin de las uas

RTA:E

ES UN CAMBIO FISOLOGICO DEL SISTEMA MUSCULO ESQUELETICO EN LA MUJER EMBARAZADA A. Aumento en el tamao del fmur B. Lordosis C. Cifosis D. Escoliosis E. La opcin a y b son verdaderas

RTA:B

A PARTIR DE QUE SEMANA SE PRESENTA HIPERPLASIA ERITROIDEA MODERADA EN LA MEDULA SEA A. 40 semana B. 30 semanas C. 20 semanas D. 10 semanas E. Ninguna de las anteriores

RTA:C

EL PLASMA EN EL SUERO MODIFICACIONES SEALE LA VERDADERA A. Diminucin de los electrolitos B. Disminucin de la creatinina C. Disminucin de la urea D. Aumento de los lpidos E. Todas las anteriores

SUFRE OPCION

RTA:E

EN EL EMBARAZO SE PRESENTA UN ESTADO DE RESISTENCIA A LA INSULINA LO CUAL ESTA SUGERIDO POR VARIOS ASPECTOS A. Incremento de la respuesta de la insulina a la glucosa B. Disminucin del uso de glucosa en tejidos perifricos (musculo) C. Supresin del glucagon D. Todas las anteriores

RTA:D

RESPECTO A LOS CAMBIOS DE LA CONFIGURACIN DE TRAX , CUAL DE LAS SIGUIENTES ASEVERACIONES ES CORRECTA
A. El diafragma se eleva aprox. 4 cms B. El dimetro transverso del trax aumenta aprox. 2 cms C. La circunferencia torcica se incrementa en unos 6 cms D. Todas las anteriores

RTA: D

DURANTE EL EMBARAZO EXISTE UNA TUMEFACCIN Y HIPEREMIA DE LAS ENCAS, ESTO SE DEBE A: A. Por hipovitaminosis C B. Por metabolismo alterado del calcio. C. Por hipovitaminosis A D. Todas las anteriores

RTA:A

LA DIURESIS DISMINUYE PROGRESIVAMENTE DURANTE EL EMBARAZO, LLEGANDO, A LAS 40 SEMANAS A VALORES QUE NO SOBREPASAN A : A. 1000 cc en 12 horas B. 1000 cc en 24 horas C 2000 cc en 24 horas D. Ninguna de las anteriores

RTA: B

EL CORTISOL ES EL PRINCIPAL GLUCOCORTICOIDE PRODUCIDO POR :

A. El hipotlamo B. La placenta C. Glndulas adrenales D. La hipfisis E. Todas las anteriores.

RTA:C

PROGESTERONA ES SECRETADA POR SIGUIENTES EXCEPTO A. El cuerpo lteo, B. Glandulaas adrenales C. El tejido trofoblastico placentario D. El hipotalamo

LOS

RTA: D

BIBLIOGRAFIA
Cifuentes Rodrigo. Obstetricia de Alto Riesgo, Editorial Distribuna; Sexta Edicin, 2006, Fisiologa del embarazo Obstetricia de Williams. Editorial interamericana. Edicin 22 (2006) McGraw-Hill

GRACIAS