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FISIOPATOLOGÍA  
Síndrome  de  intestino    
Como  resultado  de  la  pérdida  intestinal  masiva,  los  cambios  

corto   patológicos  que  se  producen  en  SBS  resultan  en  la  pérdida  de  
área  de  superficie  de  absorción  y  un  aumento  en  el  tránsito  
Riaz  Cassim   intestinal  (Recuadro  79-­‐2).  La  longitud  del  intestino  delgado  
  normal  depende  del  método  de  medición  utilizado,  la  altura  
Síndrome   del   intestino   corto   (SBS)   es   el   resultado   de   la   y  el  sexo  de  la  persona,  pero  suele  oscilar  entre  300  y  600  cm  
resección   quirúrgica,   defecto   congénito,   o   la   pérdida   de   la   en  los  adultos  y  entre  200  y  250  cm  en  los  bebés  a  término  al  
absorción  de  la  enfermedad  asociada.  Se  caracteriza  por  una   nacer,  con  el  proximal  40%  bienestar  yeyuno  y  el  íleon  distal  
incapacidad   para   mantener   la   proteína-­‐energía,   fluidos,   60%.   El   intestino   delgado   tiene   una   gran   capacidad   de  
electrolitos,  o  saldos  de  micronutrientes  cuando  en  una  dieta   reserva   funcional,   y   la   resección   de   hasta   50%   del   intestino  
normal.   Insuficiencia   intestinal   causada   por   la   SBS   es   una   delgado  es  bien  tolerado,  con  SBS  en  desarrollo  en  pacientes  
enfermedad  altamente  discapacitante  en  el  que  la  digestión  y   con   menos   de   un   tercio   (aproximadamente   200   cm)   del  
/   o   absorción   de   nutrientes   insuficientes   conduce   a   la   intestino   delgado   restante.   PN   permanente   es   probable   que  
desnutrición  y  /  o  deshidratación.   se   necesiten   en   niños   con   longitud   remanente   de   menos   de  
SBS  puede  ser  congénita  o  adquirida  y  a  menudo  se  produce   30   cm   y   en   pacientes   adultos   con   menos   de   120   cm   de  
después  de  la  resección  masiva  del  intestino  delgado.  En  los   intestino   restante   sin   los   dos   puntos   en   continuidad   y   menos  
bebés,   la   enterocolitis   necrotizante   y   anomalías   intestinales   tan  60  cm  restantes  con  continuidad  de  colon  (Tabla  79-­‐1).  
congénitas  son  las  causas  más  comunes  de  la  SBS.  Múltiples   SBS   se   puede   clasificar   en   tres   subtipos   anatómicas:  
resecciones   para   la   enfermedad   de   Crohn,   enteritis   por   resección   intestinal   Tipo   1-­‐pequeña   con   yeyunostomía   de  
radiación,   obstrucción   adhesiva,   malignidad   y   resecciones   alto   rendimiento   (yeyunostomía   final);   escriba   resección  
masivas   debido   a   eventos   vasculares   mesentéricos   intestinal   2-­‐pequeña   con   resección   de   colon   parcial   y  
catastróficos   y   traumatismos   son   las   causas   más   comunes   de   anastomosis   resultante   enterocolonic   (yeyunocólica);   y   el  
la   SBS   en   los   adultos   (Cuadro   79-­‐1).   Los   pacientes   con   SBS   tipo   3-­‐pequeña   resección   intestinal   con   anastomosis   del  
comúnmente   experimentan   diarrea,   deshidratación,   intestino  y  el  colon  intacto  (yeyunoileal).  Tipo  3  es  el  subtipo  
desnutrición,   retraso   en   el   desarrollo,   y   las   deficiencias   de   mejor   tolerado,   con   el   mayor   potencial   de   adaptación.   El   tipo  
macro   y   micronutrientes   que   requieren   apoyo   enteral   o   2  es  el  subtipo  más  común  en  la  práctica  clínica,  y  el  tipo  1  es  
parenteral.  Las  manifestaciones  clínicas  de  SBS  varían  entre   la   más   difícil   de   manejar   debido   a   los   requisitos   de  
los   pacientes   y   dependen   de   la   longitud,   localización,   y   la   reposición  de  líquidos  de  alto.  
función  del  remanente  intestinal;  enfermedad  subyacente;  y   Entre   los   factores   asociados   con   el   pronóstico   de   la  
la   capacidad   de   adaptación   del   intestino.   El   manejo   de   los   insuficiencia   intestinal   SBSassociated   son   la   longitud   y   la  
pacientes  con  fallo  intestinal  debido  a  la  SBS  es  compleja,  que   función   del   intestino   delgado   residual   (<40   cm   o   10%   de   lo  
requiere   un   enfoque   integral   para   lograr   la   rehabilitación   esperado   para   la   edad   gestacional),   la   presencia   de   la  
intestinal.  Estos  pacientes  a  menudo  están  en  largo  plazo,  si   enfermedad  subyacente  residual,  la  presencia  o  ausencia  del  
no   de   toda   la   vida,   la   nutrición   parenteral   (NP).   colon   en   continuidad   y   de   la   válvula   ileocecal   (ICV),   la  
Rehabilitación   Intestinal   se   refiere   al   proceso   de   naturaleza   del   trastorno   primario,   la   edad   del   paciente,   el  
restauración  de  la  autonomía  enteral  y  por  lo  tanto  permitir   estado   de   la   dependencia   de   PN,   y   el   desarrollo   de   la  
la   libertad   de   PN,   generalmente   por   medio   de   estrategias   enfermedad   parenteral   nutricionalmente   asociado   hígado  
dietéticas,  médicas  y  quirúrgicas  de  vez  en  cuando.   (HANP).   Resecciones   yeyunales   son   mejor   tolerados   que   las  
La   verdadera   incidencia   de   la   SBS   y   el   fracaso   intestinal   en   resecciones   ileales.   Se   cree   comúnmente   que   el   ICV   es  
los   Estados   Unidos   son   desconocidos.   Gales   et   al   calcula   la   beneficioso  para  retrasar  el  tránsito  y  prevenir  el  reflujo  del  
incidencia  neonatal  global  de  24,5  por  cada  100.000  nacidos   contenido  del  colon  en  el  intestino  delgado,  pero  la  mayoría  
vivos,   con   la   incidencia   es   mucho   mayor   en   los   bebés   de  los  estudios  contemporáneos  han  descubierto  que  cuando  
prematuros.   Se   estima   que   15%   de   los  pacientes  adultos  que   se   controla   por   la   longitud   de   la   resección,   la   presencia   o  
se   someten   a   resección   intestinal   sufrirá   de   SBS,   con   tres   ausencia   de   un   ICV   no   tiene   un   efecto   significativo   en   el  
cuartas   partes   de   los   casos   resultantes   de   la   resección   posterior   desarrollo   de   la   SBS.   Más   bien,   la   ausencia   de   un  
intestinal   masiva   y   de   un   cuarto   de   múltiples   resecciones   ICV  puede  ser  un  marcador  para  resecciones  más  grandes,  en  
secuenciales.   SBS   continúa   para   ser   asociado   con   una   particular,  para  la  resección  del  íleon  terminal  y  distal,  que  se  
morbilidad  y  mortalidad  significativas,  principalmente  como   considera   que   tiene   mayor   capacidad   de   adaptación  
resultado   de   la   enfermedad   subyacente,   la   edad   del   paciente,   intestinal   que   el   yeyuno.   Resecciones   ileales   masivas   dan  
y  otras  comorbilidades  y  complicaciones  relacionadas  con  el   como   resultado   una   incapacidad   para   reabsorber   fluido   de   la  
tratamiento   de   la   condición.   La   tasa   de   letalidad   SBS   se   ha   dieta  y  las  secreciones  del  yeyuno  y  se  asocian  con  deterioro  
estimado   en   37,5%.   Con   el   advenimiento   de   la   PN   a   de   la   absorción   de   la   vitamina   B12,   sales   biliares   y   ácidos  
principios  de  1970,  la  aparición  de  centros  de  rehabilitación   grasos.    
intestinal   multidisciplinarios,   y   el   avance   en   los    
procedimientos   quirúrgicos   para   la   SBS,   el   70%   de   los    
pacientes   con   SBS   son   dados   de   alta   del   hospital   y   un    
porcentaje   similar   están   vivos   1   año   después.   Las   tasas   de    
supervivencia   para   SBS   pediátrica   entre   el   52%   y   el   95%   a    
los  5  años  se  han  reportado  con  una  mejor  supervivencia  en    
los   pacientes   tratados   en   los   centros   de   rehabilitación    
intestinal   multidisciplinarios   y   los   destetados   de   PN   en   2,5    
años  de  referencia.    
   
   
 
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  la   hipersecreción   gástrica   y   aceleró   tránsito   del   intestino  
  delgado,  que  conduce  a  la  diarrea  en  pacientes  con  SBS.  
   
  ADAPTACIÓN  
  Adaptación  intestinal  juega  un  papel  crucial  en  el  éxito  de  la  
  gestión   de   los   pacientes   con   SBS.   La   adaptación   intestinal  
  depende   de   múltiples   factores,   incluyendo   el   alcance   y   el  
  sitio   de   pérdida   o   disfunción   intestinal,   la   función   del  
  intestino   delgado   restante   y   los   órganos   digestivos  
  asociados,   la   presencia   de   la   ICV   y   el   íleon   de   este   modo  
  terminal  y  colon,  y  la  cantidad  de  tiempo  que  ha  transcurrido  
  desde   la   resección.   El   proceso   de   adaptación   comienza  
  dentro   de   12   a   24   horas   después   de   la   resección   y   se  
  prolonga   durante   1   a   2   años   y   es   más   marcada   en   los  
  lactantes  que  tienen  potencial  de  crecimiento.  
  El   intestino   delgado   se   somete   tanto   los   cambios  
  estructurales   y   funcionales   durante   la   adaptación.   Este  
  proceso  estructural  intenta  aumentar  el  área  de  superficie  de  
  absorción   y   se   caracteriza   por   el   alargamiento   y   la   dilatación  
  del   intestino   delgado   causada   por   hiperplasia   de   la   epitelio  
  de   la   mucosa   y   un   incremento   en   la   altura   de   las  
  vellosidades,   profundidad   de   las   criptas,   la   proliferación  
  celular,   y   la   actividad   enzimática.   Durante   adaptación  
  funcional,   no   está   desacelerando   en   la   tasa   de   tránsito  
  intestinal   que   permita   un   mayor   tiempo   para   la   absorción  
  que  se  produzca.  
  Los   mecanismos   precisos   y   señales   que   desencadenan   la  
  adaptación   intestinal   no   se   entienden   completamente.   Los  
  principales  factores  que  se  cree  que  influir  en  la  adaptación  
  intestinal   después   de   la   resección   del   intestino   delgado  
A   su   vez,   la   interrupción   de   la   circulación   enterohepática   y   la   incluyen   la   exposición   de   la   mucosa   restante   del   intestino  
entrega   de   las   sales   biliares   no   absorbidos   en   el   colon   del   delgado   a   los   nutrientes   enterales   y   los   efectos   tróficos   de  
colon   y   estimulan   la   secreción   de   promover   la   motilidad,   diversos   factores   de   crecimiento   y   hormonas.   Estos  
empeorando  así  los  síntomas.     mediadores   neurohormonales   son   liberados   por   el   íleon  
En   contraste,   la   presencia   de   colon   ha   sido   claramente   terminal  e  incluyen  glucagon  péptido  1  y  2,  el  péptido  YY,  y  
demostrado   ser   beneficioso   en   pacientes   SBS   dada   su   neurotensina  (Cuadro  79-­‐3).  
capacidad   para   absorber   ácidos   agua,   electrolitos,   y   ácidos    
grasos;    para  retardar  el  tránsito  intestinal;  y  para  estimular   PAPEL_DE_LOS_NUTRIENTES  
la   adaptación   intestinal.   El   péptido   YY   hormona   se   produce   El   proceso   de   adaptación   es   altamente   dependiente   de   la  
en  el  íleon  terminal  y  el  colon  proximal  y  es  responsable  de   nutrición   enteral,   con   la   complejidad   de   la   dieta   y   la  
la   "freno   de   colon   jejunalileal-­‐"   que   ralentiza   el   tránsito   en   presencia   de   nutrientes   luminales   específicas   que  
respuesta   a   la   ingesta   de   grasa.   Además   de   las   capacidades   desempeñan   papeles   vitales.   Los   mecanismos   por   los   que   los  
de   absorción   del   colon,   la   fermentación   bacteriana   de   nutrientes   enterales   estimulan   la   adaptación   es   compleja   e  
hidratos  de  carbono  malabsorbed  a  ácidos  grasos  de  cadena   incluyen   la   estimulación   de   la   hiperplasia   de   la   mucosa   por  
corta   (AGCC)   y   posterior   absorción   en   el   colon   proporciona   contacto  directo  con  las  células  epiteliales,  la  estimulación  de  
una   fuente   de   energía   adicional.   La   falta   del   freno   de   colon-­‐ la   secreción   de   la   hormona   gastrointestinal   trófico,   y   la  
yeyunal   ileal   después   de   una   extensa   ileal   distal   y   colon   producción  de  secreciones  pancreáticobiliar.  
proximal  resecciones  provoca    
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Nutrición   enteral   continua   por   sonda   nasogástrica   o   Antes   de   la   introducción   de   la   PN   a   principios   de   1970,   la  
gastrostomía   se   ha   demostrado   que   estimula   el   proceso   de   mayoría   de   los   pacientes   con   SBS   murieron   de   desnutrición  
adaptación   más   que   cantidades   isocalóricas   de   nutrición   severa,   deshidratación   y   pérdida   de   peso.   La   supervivencia  
entregados   por   vía   oral.   de   1   y   5   años   de   los   pacientes   en   el   PN   oscila   entre   91%   a  
La  glutamina  ha  sido  demostrado  para  prevenir  atrofia  de  la   97%   y   62%   a   86%   en   los   adultos   y   el   97%   y   el   89%   en   los  
mucosa   y   el   deterioro   de   la   permeabilidad   del   intestino   en   niños.   PN   largo   plazo   puede   estar   asociada   con   la   vida   en  
pacientes   que   reciben   solamente   PN.   Sin   embargo,   no   hay   peligro   mecánico,   séptico,   y   las   complicaciones   metabólicas,  
estudios   que   muestran   grandes   existen   beneficios   de   la   incluyendo   las   infecciones   del   torrente   sanguíneo   con   el  
adición  de  glutamina  a  la  dieta  de  los  pacientes  de  la  SBS.  La   catéter,   trombosis   venosa   y   HANP.   Enfermedad   hepática   en  
fibra   soluble   (pectina,   goma   guar)   y   carbohidratos   vaciado   etapa   terminal   (ESLD)   se   desarrolla   en   el   15%   de   los  
gástrico   lento   y   el   tránsito   intestinal   total,   dando   como   pacientes   adultos   a   largo   plazo   en   la   PN   y   tiene   100%   de  
resultado  un  efecto  antidiarreico  suave.  La  energía  derivada   mortalidad  dentro  de  los  2  años  del  diagnóstico.  El  costo  de  
de   la   fermentación   bacteriana   de   fibra   soluble   en   el   colon   la   PN   se   ha   estimado   en   US   $   1,6   millones   por   paciente  
restante   produce   AGCC,   que   pueden   ser   una   fuente   de   durante   los   primeros   5   años   de   terapia.  
energía  importante  en  estos  pacientes.  En  los  seres  humanos,   Debido   al   costo,   la   morbilidad   y   la   calidad   de   vida   asociada  
se  ha  estimado  que  la  absorción  de  AGCC  en  el  colon  ofrece   con   la   PN,   maximizando   la   nutrición   enteral   es   importante  
5%  a  10%  de  las  necesidades  energéticas  diarias.   para   la   supervivencia   a   largo   plazo,   con   el   objetivo   final   de  
  lograr   la   autonomía   enteral.   Factores   que   afectan   el   destete  
PAPEL  DE  LA  HORMONA  Y  FACTORES  DE  CRECIMIENTO   de   PN   incluyen   la   longitud   y   ubicación   de   intestino  
En   modelos   animales,   una   serie   de   hormonas   entéricas   han   remanente   y   la   presencia   de   ICV,   la   longitud   del   intestino  
demostrado   que   influyen   en   la   adaptación   intestinal   e   después   de   los   procedimientos   de   alargamiento,   cualquier  
incluyen   enteroglucagón,   factor   de   crecimiento   epidérmico   enfermedad   intestinal   subyacente,   estado   ç   de   los   órganos  
(EGF),  hormona  del  crecimiento,  péptido  similar  al  glucagón   restantes,   y   la   cantidad   de   calorías   enterales   tomadas   antes  
2,   colecistoquinina,   la   gastrina,   insulina,   neurotensina,   y   el   de   alargamiento.  
péptido   YY.   La   dieta   óptima   para   los   pacientes   con   SBS   tiene   que   ser  
La   administración   de   la   hormona   del   crecimiento   se   ha   individualizada   y   continuamente   modificada   como   la  
demostrado   para   mejorar   la   absorción   de   líquidos   y   capacidad  de  absorber  los  nutrientes  mejora  a  medida  que  el  
electrolitos   y   el   transporte   de   nutrientes   en   el   tracto   intestino   delgado   se   adapta   residual.   La   mayoría   de   los  
gastrointestinal   humano   (GI).   Ha   habido   entusiasmo   clínico   pacientes  SBS  estables  absorben  sólo  un  tercio  a  dos  tercios  
para   el   tratamiento   de   pacientes   de   intestino   corto   con   tanta   energía   como   individuos   normales.   Por   lo   tanto,   la  
hormona   humana   de   crecimiento   recombinante   y   /   o   la   ingesta   alimentaria   debe   aumentarse   en   al   menos   el   50%  
glutamina  en  la  esperanza  de  reducir  la  dependencia  PN.  La   (dieta  hiperfágicos).  El  aumento  de  la  cantidad  de  comida  es  
Colaboración   Cochrane   publicó   recientemente   una   revisión   mejor   tolerada   cuando   se   consume   como   cinco   a   seis  
de   la   hormona   de   crecimiento   humano   y   glutamina   en   comidas  repartidas  durante  todo  el  día.  Aunque  60%  a  70%  
pacientes   con   SBS.   Se   consideraron   cinco   ensayos   de   proteínas   de   la   dieta   se   absorbe,   la   mala   absorción   de  
controlados   aleatorios   para   su   inclusión;   sin   embargo,   el   grasas   y   carbohidratos   puede   alcanzar   el   50%   de   los  
número   total   de   pacientes   incluidos   en   estos   estudios   fueron   nutrientes   ingeridos.   Los   componentes   de   macronutrientes   y  
pequeños.   Los   resultados   sugieren   un   efecto   positivo   de   la   de   fluidos   dietéticas   de   los   pacientes   SBS   tienen   que   ser  
hormona  de  crecimiento  humano  en  el  aumento  de  peso  y  la   modificados   dependiendo   de   la   anatomía   del   intestino  
absorción   de   la   energía;   en   la   mayoría   de   los   ensayos,   los   restante  (Tabla  79-­‐2).  Para  maximizar  la  absorción  de  agua  y  
efectos  fueron  de  corta  duración,  volviendo  a  la  línea  de  base   de   sodio   en   el   intestino   delgado   proximal,   los   pacientes   sin  
poco  después  de  la  interrupción  del  tratamiento.  La  revisión   dos   puntos   requieren   solución   de   rehidratación   oral   de  
concluyó   que   hasta   la   fecha,   la   evidencia   no   es   concluyente   glucosa   y   electrolitos   (ORS).   Se   prefiere   el   suministro   de  
para  recomendar  esta  terapia  en  pacientes  con  SIC.   macronutrientes  complejos  en  la  dieta  de  los  pacientes  SBS.  
  Los   carbohidratos   complejos   reducen   la   carga   osmótica   y  
ADMINISTRACIÓN  MEDICA   potencialmente   ejercen   un   efecto   positivo   sobre   el   proceso  
El  tratamiento  de  los  pacientes  con  SBS  es  compleja  y  mejor   de   adaptación.   La   restricción   de   grasa   a   20%   a   30%   de   las  
realizada  en  centros  con  equipos  de  rehabilitación  intestinal   calorías   diarias   se   recomienda   en   pacientes   con   dos   puntos  
multidisciplinarios   dedicados.   Tres   etapas   clínicas   se   han   en   un   intento   de   reducir   la   esteatorrea,   el   magnesio   y   las  
descrito  tras  la  resección  intestinal  masiva.  El  manejo  inicial   pérdidas   de   calcio,   y   la   absorción   de   oxalato.   Como   no   hay  
en   la   fase   aguda   implica   cuidados   postoperatorios   intensivos   suficiente   calcio   luminal   de   unirse   al   oxalato,   los   pacientes  
después  de  la  resección  quirúrgica  y  gira  en  torno  a  control  y   con   un   colon   intacto   o   residual   absorben   oxalato,   lo   que  
tratamiento   de   la   sepsis,   el   mantenimiento   del   equilibrio   de   resulta   en   la   nefropatía   oxalato   que   se   produce   en  
líquidos  y  electrolitos,  y  el  apoyo  nutricional  en  forma  de  PN.   aproximadamente  el  25%  de  los  pacientes  con  menos  de  200  
La  fase  de  adaptación  se  produce  durante  los  siguientes  1  a  2   cm  de  intestino  delgado  que  tienen  un  colon.  Triglicéridos  de  
años,  durante  el  cual  se  producen  la  mayoría  de  los  cambios   cadena   media   (MCT)   no   requieren   la   digestión   por   las  
estructurales   y   funcionales.   La   estrategia   de   gestión   es   enzimas   pancreáticas   para   su   absorción   y   se   utilizan   con  
comenzar  la  nutrición  enteral  con  el  objetivo  de  maximizar  la   frecuencia  en  pacientes  con  SBS.  
adaptación   intestinal,   tratando   de   dejar   de   PN,   y   la   Además   de   los   cambios   en   la   dieta   y   los   líquidos,   puede   ser  
prevención   de   complicaciones   tanto   del   proceso   de   la   necesario   el   uso   a   largo   plazo   de   medicamentos  
enfermedad   subyacente   y   apoyo   PN.   Esto   es   seguido   por   la   antidiarreicos  y  antisecretores  para  controlar  las  pérdidas  de  
fase   de   mantenimiento,   que   es   un   estado   de   equilibrio   materia   fecal.   Antidiarreicos   funcionan   principalmente   para  
cuando   no   hay   una   mejora   adicional   en   la   nutrición   enteral   reducir   la   movilidad   intestinal,   sino   también   proporcionar  
se   puede   lograr.   El   objetivo   de   la   terapia   de   mantenimiento   una   ligera   reducción   en   la   secreción   intestinal.   Difenoxilato,  
está   proporcionando   la   nutrición   calórica   adecuada,   loperamida,  codeína  y  tintura  de  opio    
prevención   de   complicaciones,   y   proporcionar   tratamiento    
médico  eficaz  para  la  enfermedad  subyacente,  como  Crohn.    
  COMPLICACIONES   CRÓNICAS   DE   INTESTINO   CORTO   1001  
  SÍNDROME  
  Las  complicaciones  en  los  pacientes  con  SBS  son  comunes  y  
  son   el   resultado   de   la   pérdida   de   la   mucosa   superficie   de  
  absorción,   que   subyace   proceso   de   la   enfermedad,   los  
  segmentos   estenótico   y   anuladas,   y   la   terapia   de   PN.  
   
  METABOLICO  
   
  Complicaciones   metabólicas   resultantes   de   la   diarrea  
  secundaria   a   carga   osmótica   excesiva   pérdida   de   líquidos   y  
  desequilibrios   electrolíticos   son   bastante   comunes   en   los  
  pacientes   de   la   SBS.   El   uso   de   la   alimentación   enteral  
  continua,   la   disminución   de   la   osmolaridad   de   la   nutrición  
  enteral  utilizando  una  baja  en  carbohidratos,  la  fórmula  rica  
  en   grasas   o   diluir   los   alimentos   puede   ser   beneficioso.   La  
  deshidratación   y   la   disfunción   renal   deben   ser   prevenidos,  
  con   un   cuidadoso   control   del   estado   de   hidratación   y   el  
  mantenimiento   de   los   electrolitos   séricos.  
  La  hipocalcemia  puede  ser  secundaria  a  una  mala  absorción,  
  la   unión   a   las   grasas   dietéticas   intraluminales   y   la   deficiencia  
  Adaptado  de  DiBaise  JK,  Young  RJ,  Vanderhoof  JA:  Rehabilitación  Intestinal  y   de   vitamina   D.   La   hipocalcemia   e   hipomagnesemia   son  
  el  síndrome  del  intestino  corto:  Parte  2.  Am  J  Gastroenterol  99:  1823,  2004.   comunes   en   pacientes   con   PN   y   estos   electrolitos   deben   ser  
  LCT,   triglicéridos  de  cadena  larga;  MCT,  triglicéridos  de  cadena  media;  ORS,  
solución  de  rehidratación  oral.  
reemplazados   de   forma   agresiva.   Las   deficiencias   de  
  vitaminas,   hierro   y   minerales   como   el   selenio,   el   zinc   y   el  
se   pueden   combinar   con   éxito   para   reducir   la   motilidad   cobre   pueden   desarrollar   y   la   necesidad   de   prevenir  
intestinal,   sino   que   deben   ser   destetados   tan   pronto   como   mediante  el  reemplazo  enteral  o  parenteral.  
sea  posible  debido  a  su  potencial  adictivo.  La  somatostatina  y    
su   análogo   de   acción   prolongada,   octreotida   pueden   ser   INTESTINO   DELGADO   BACTERIANA   SOBRECRECIMIENTO  
útiles   en   el   tratamiento   a   corto   plazo   de   la   diarrea   severa    
refractaria   y   las   pérdidas   de   líquido   masivas   y   función   al   El  tracto  gastrointestinal  humano  contiene  30  a  500  especies  
prolongar   el   tránsito   intestinal,   la   reducción   de   las   bacterianas.   A   causa   de   baja   rotación,   el   colon   es   el   sitio  
secreciones   gástricas,   y   la   disminución   de   sodio   y   la   principal   de   la   colonización   bacteriana   que   consiste  
excreción   de   agua   y   pueden   ser   beneficiosos   en   el   corto   principalmente   de   los   anaerobios.   Las   bacterias   entéricas  
término.   Los   efectos   secundarios   potenciales   incluyen   juegan  un  papel  en  desconjugante  sales  biliares,  así  como  la  
exacerbación   de   esteatorrea   debido   a   la   secreción   exocrina   producción   de   micronutrientes   tales   como   la   vitamina   B12,  
pancreática   deteriorada,   la   prevención   de   la   adaptación   ácido   fólico   y   vitamina   K.   anaeróbica   bacterias   del   colon  
intestinal  y  el  desarrollo  de  la  colelitiasis.   metabolizan   azúcares   no   absorbidos   de   la   dieta,   que   se  
Enterectomía   masiva   se   asocia   con   una   hipergastrinemia   convierten  a  SCFA  y  se  utilizan  como  fuente  de  energía  por  la  
transitoria   y   la   hipersecreción   debido   a   la   pérdida   de   mucosa   colónica   .  
mecanismos   de   retroalimentación   negativa.   Se   necesitan   Sobrecrecimiento   bacteriano   del   intestino   delgado   (PEBID)  
histamine2   (H2)   antagonistas   e   inhibidores   de   la   bomba   de   es  una  complicación  común  y  tratable  de  SBS.  Se  define  como  
protones  para  reducir  el  volumen  de  la  secreción  de  heces  y   un   aumento   excesivo   en   el   número   de   bacterias   (>   105  
pérdidas   gástricas   y   para   disminuir   la   acidez,   que   puede   unidades   formadoras   de   colonias   [CFU]   /   ml)   en   el   tracto  
conducir   a   complicaciones   pépticas   y   el   deterioro   en   la   gastrointestinal   superior,   que   conducen   al   desarrollo   de  
función   de   las   enzimas   digestivas.   En   pacientes   que   han   symptoms.21   Esto   puede   resultar   de   factores   anatómicos  
perdido  una  parte  significativa  de  su  terminal  y  íleon  distal,   tales  como  pérdida  de  la  ICV  ;  presencia  de  fístulas,  estenosis,  
la  circulación  enterohepática  se  interrumpe.  Malabsorción  de   y   bucles   ciegos;   anomalías   funcionales   resultantes   de   la  
ácidos   biliares   excede   la   capacidad   de   síntesis   hepática   alteración   de   la   motilidad;   y   la   pérdida   de   tejido   linfoide  
disminuye   la   reserva   de   ácidos   biliares   y   que   resulta   en   mala   asociado   al   intestino   y   otros   factores   tales   como   la  
absorción   de   grasa   que   lleva   a   esteatorrea,   desnutrición   y   malnutrición   y   la   disminución   de   la   inmunidad.   Los   síntomas  
deficiencias   de   vitaminas   liposolubles   A,   D,   E   y   K.   El   de   calambres   abdominales,   hinchazón,   diarrea,   pérdida   de  
tratamiento   con   ácido   biliar   conjugado   sintético,   tiene   peso   y   el   resultado   de   la   mala   absorción   de   nutrientes  
cholylsarcosine  demostrado  la  absorción  de  grasa  mejorada.   secundaria  a  la  inflamación  del  epitelio  intestinal  con  atrofia  
Los   pacientes   con   SBS   pueden   absorber   las   vitaminas   de   las   vellosidades   y   un   aumento   de   desconjugación   de  
solubles   en   agua,   ya   que   se   absorben   en   todo   el   intestino   ácidos  biliares  que  resulta  en  esteatorrea  y  malabsorción  de  
delgado,   siendo   la   única   excepción   la   vitamina   B12,   que   vitaminas   solubles   en   grasa.  
requiere  el  estómago  intacta  para  el  factor  intrínseco  y  íleon   Otra   complicación   de   PEBID   en   pacientes   con   una   de   colon  
terminal  para  absorber  el  complejo  factor  intrínseco-­‐B12.  El   intacto  es  d  acidosis  láctico  resultante  de  la  fermentación  de  
nivel   de   vitamina   B12   se   debe   medir   y   si   anormal   azúcares   simples   por   bacterias   entéricas.   Los   síntomas  
reemplazado   mensual.   Las   deficiencias   de   oligoelementos   incluyen   ataxia,   delirio,   convulsiones,   y   si   no   se   trata,  
como  el  zinc  y  el  selenio  se  producen  en  pacientes  con  SBS  y   finalmente   coma.   Este   diagnóstico   debe   ser   considerado   en  
dan   lugar   a   la   disfunción   epitelial   y   mesenquimal,   así   como   una  persona  
de  la  inmunodeficiencia,  y      
la   sustitución   activa   de   estos   elementos   deben   llevarse   a    
cabo.    
 
1002  
con   acidosis   metabólica   con   anión   gap   elevado   y   el   nivel   de   sobrecarga   de   hidratos   de   carbono,   el   desequilibrio   de  
lactato   normal,   como   el   ácido   láctico   d   no   se   mide   por   las   aminoácidos,   metabolismo   anormal   de   la   grasa,   y   la  
pruebas   estándar   de   laboratorio.   El   tratamiento   de   esta   presencia   de   fitoesteroles   en   emulsiones   grasas  
condición   implica   minimizar   la   ingesta   total   de   calorías   por   intravenosas.   Las   principales   características   patológicas   de  
la   disminución   de   los   hidratos   de   carbono   en   la   dieta   y   la   HANP   incluyen   esteatosis   hepática,   colestasis   intrahepática,  
administración  de  antibióticos  por  vía  oral.   barro   biliar   y   colelitiasis.   Aproximadamente   el   15%   de   los  
PEBID   se   diagnostica   definitivamente   por   cultivo   directo   de   individuos   que   reciben   PN   durante   más   de   1   año  
líquido   del   intestino   delgado   superior   obtenida   por   desarrollará   ESLD,   que   se   asocia   con   una   mortalidad   del  
aspiración   y   revelando   un   aumento   en   el   contenido   100%   dentro   de   2   años.  
bacteriano.   Esto   puede   ser   técnicamente   difícil   de   lograr,   y   Múltiples   medidas   tienen   que   llevarse   a   cabo   para   evitar  
no   todas   las   bacterias   pueden   cultivarse   de   manera   HANP.   Debe   haber   un   intento   agresivo   asegurar   al   menos  
adecuada.  Una  prueba  de  diagnóstico  no  invasiva  alternativa   20%   a   30%   de   la   ingesta   calórica   diaria   total   es   a   través   de  
empleada  es  la  prueba  de  aliento  de  hidrógeno  de  la  glucosa   las   vías   enteral,   promoviendo   así   la   circulación  
que   mide   el   hidrógeno   producido   por   las   bacterias   luminales   enterohepática   y   estimular   la   liberación   de   hormonas  
del   metabolismo   de   los   hidratos   de   carbono   luminales.   El   gastrointestinales.   La   sepsis   debe   prevenirse   mediante   el  
diagnóstico   clínico   es   más   comúnmente   empleado   por   el   tratamiento  PEBID  y  mantener  el  cuidado  del  catéter  venoso  
mantenimiento   de   un   alto   índice   de   sospecha   cuando   los   central   meticuloso.   La   composición   de   aminoácidos   de   PN  
síntomas  sobrevienen.  Otros  indicadores  que  sugieren  PEBID   debería   incluir   la   taurina   ácido   esencial.   Recientemente,   la  
que  pueden  ser  útiles  incluyen  la  medición  de  los  niveles  de   reversión   de   HANP   grave   en   los   bebés   con   SBS   utilizando  
suero   d   -­‐lactato   y   folato,   acidosis   metabólica,   y   ausente   petróleo  ácidos  grasos  de  pescado  parenteral  omega-­‐3  se  ha  
urinaria   D   xilosa.   descrito.  
El   tratamiento   consiste   en   antibióticos   de   amplio   espectro    
por   vía   oral   que   cubren   tanto   para   los   organismos   y   CÁLCULOSRENALES  
disminución  aeróbicas  y  anaeróbicas  en  carbohidratos  orales    Oxalato  en  la  dieta  se  une  al  calcio  y  se  excreta  en  las  heces.  
/   azúcares   simples.   Debido   a   que   los   mecanismos   En  los  pacientes  con  resección  del  intestino  delgado  distal  y  
subyacentes   responsables   de   PEBID   es   poco   probable   que   mala   absorción   de   grasas,   calcio   de   la   dieta   se   une   a   ácidos  
cambie   en   SBS,   puede   ser   necesario   tratamiento   periódico   grasos   libres   que   permiten   oxalato   libre   para   ser   absorbido  
con   antibióticos   orales   para   7   a   14   días   al   mes.   El   uso   de   fácilmente  por  el  colon.  El  sesenta  por  ciento  de  los  pacientes  
agentes   antidiarreicos   debe   interrumpirse   y   la   corrección   SBS   tiene   hiperoxaluria,   con   un   mayor   riesgo   de   cálculos  
quirúrgica   de   defectos   anatómicos   subyacentes,   incluyendo   renales   de   oxalato   de   calcio.   El   tratamiento   consiste   en  
estenosis,   fístulas   y   segmentos   dismotil   dilatadas   puede   ser   alimentos,   disminuyendo   con   alto   contenido   de   oxalato  
requerida.   Otros   métodos   para   reducir   los   recuentos   incluyendo   el   té,   la   espinaca,   el   chocolate,   las   zanahorias   y  
bacterianos   pequeña   luminal   del   intestino   incluyen   la   otras   verduras   y   complementar   calcio   por   vía   oral.  
irrigación  gastrointestinal  periódica  con  soluciones  de  glicol    
de   polietileno   (PEG)   y   la   disminución   de   los   hidratos   de   COLELITIASIS  
carbono   fermentables   en   la   dieta.   La   terapia   probiótica    La  colelitiasis  puede  ocurrir  en  hasta  el  30%  de  los  pacientes  
(Lactobacillus   Bifidobacterium   y)   pueden   ser   eficaces   en   la   con   SBS.   La   circulación   enterohepática   se   rompe   y   las  
reducción  del  uso  de  antibióticos  y  el  control  de  síntomas  de   pérdidas   de   sal   biliares   exceda   la   capacidad   sintética   del  
sobrecrecimiento   bacteriano.   Estos   son   microorganismos   hígado.   Esto   aumenta   el   riesgo   de   formación   de   cálculos  
vivos   que   colonizan   el   intestino   e   inhiben   la   adhesión   de   biliares   de   colesterol.   Además,   el   aumento   de   las   sales  
bacterias   patógenas,   compitiendo   por   los   nutrientes   biliares   del   colon   pueden   solubilizar   bilirrubina   no  
luminales   y   la   producción   de   sustancias   que   previenen   la   conjugada,   la   promoción   de   la   absorción   y   el   ciclo  
proliferación   bacteriana.   Además,   los   probióticos   pueden   enterohepático,   causando   aumento   de   los   niveles   de  
estimular   el   sistema   inmune,   producir   AGCC,   y   desintoxicar   bilirrubina   en   la   bilis   y   que   conduce   a   la   formación   de  
el  lumen  intestinal.   piedras  de  pigmento  de  este  modo.  A  largo  plazo  PN  también  
  causa   la   estasis   de   la   vesícula   biliar.   El   riesgo   de   colelitiasis  
COMPLICACIONES  DE  LA  NUTRICIÓN  PARENTERAL   es  mayor  si  menos  tan  120  cm  de  intestino  se  mantienen,  el  
 El   uso   a   largo   plazo   de   la   PN   se   puede   asociar   a   mecánica,   íleon   terminal   se   ha   resecado,   y   el   paciente   es   dependiente  
séptico,   y   las   complicaciones   metabólicas.   Venosa   sepsis   de   PN.   El   riesgo   de   formación   de   cálculos   biliares   se   puede  
relacionada   con   el   catéter   central   representó   un   tercio   de   las   disminuir   al   proporcionar   calorías   por   vía   enteral,   si   es  
muertes   en   una   serie   de   pacientes   con   SBS   con   una   tasa   de   posible,   y   la   administración   de   la   colecistoquinina   a   los  
mortalidad  a  los  5  años  del  50%.  En  promedio,  los  pacientes   pacientes   que   son   totalmente   dependientes   de   PN.   Se  
de   la   SBS   en   PN   tienen   una   hospitalización   por   año   para   la   recomienda   la   colecistectomía   profiláctica   para   disminuir   las  
sepsis   relacionada   con   el   catéter.   Especies   de   complicaciones  de  la  colelitiasis  en  estos  pacientes  cuando  se  
Staphylococcus,  bacterias  gram  negativas  y  hongos  han  sido   está  realizando  la  exploración  por  otras  razones.  
conocidos   por   ser   organismos   causantes.   La   incidencia   de    
trombosis   venosa   y   oclusión   del   catéter   es   de   0,2   episodios   MANEJO  QUIRÚRGICO  
por  1.000  días  de  catéter.  Se  requiere  el  cuidado  del  catéter    Los   pacientes   con   SBS   y   el   fracaso   intestinal   presente   un  
meticulosa   para   evitar   estas   complicaciones,   que   pueden   desafío  quirúrgico,  y  las  opciones  de  tratamiento  tienen  que  
tener   resultados   desastrosos   en   estos   pacientes.   ser  individualizado.  La  mejor  e  ideal  objetivo  del  tratamiento  
Enfermedad   hepática   asociada   a   la   insuficiencia   intestinal   sería   la   autonomía   enteral.   El   tratamiento   quirúrgico   se  
(IFALD)   o   HANP   se   desarrolla   en   40%   a   60%   de   los   niños   puede   ofrecer   a   los   pacientes   que   no   logran   alcanzar   la  
que  requieren  PN  largo  plazo  para  SBS  y  15%  a  40%  de  los   independencia   PN,   desarrollar   complicaciones   hepáticas   de  
adultos  en  PN  casa.  La  etiología  de  HANP  es  multifactorial,  y   la   terapia   crónica   PN,   línea   de   sepsis   recurrente,   o   tiene  
los  factores  que  contribuyen  incluyen  prematuridad,  la  falta   problemas   con   el   sobrecrecimiento   bacteriano   y   la   estasis  
de   alimentación   enteral,   endotoxemia   sistémica   o   portal,   intestinal.  Estos  procedimientos  quirúrgicos  están  diseñados  
reducción  de  los  niveles  de  las  hormonas  gastrointestinales,   para  aumentar  la  capacidad  y  el  área  superficial  de  absorción  
1003  
funcional   del   intestino   o   aumentar   el   tiempo   de   tránsito   prestar   atención   cuidadosa   a   evaluar   la   viabilidad   del  
intestinal   y   se   dividen   en   dos   grandes   categorías:   la   cirugía   intestino   y   preservar   el   tejido   que   es   marginalmente   viable.  
intestinal   autólogo   reconstrucción   (AIRES)   y   el   trasplante   Laparotomías   de   segunda   exploración   son   útiles,   y   la  
intestinal  (Box  79-­‐4).   viabilidad   del   intestino   pueden   ser   evaluados   utilizando   el  
Los   factores   que   determinan   la   elección   del   tratamiento   flujo   Doppler   y   fluoresceína.   Pequeñas   obstrucciones  
quirúrgico   incluyen   la   longitud,   la   ubicación,   y   el   calibre   del   intestinales  mecánicos  pueden  desarrollarse  como  resultado  
intestino  residual;  la  función  intestinal  subyacente;  y  la  edad   de  las  adherencias  de  las  operaciones  anteriores  o  estenosis  
y   la   condición   médica   del   paciente.   Se   requiere   biopsia   secundaria  de  la  isquemia  intestinal  o  inflamación.  Esto  se  ve  
hepática   preoperatoria   con   el   fin   de   diferenciar   la   fibrosis   en   la   enterocolitis   necrotizante   y   la   enfermedad   de   Crohn.  
hepática   de   ESLD,   y   los   pacientes   con   este   último   debe   ser   Obstrucción   intestinal   provoca   la   dilatación   del   intestino  
referido   para   intestinal   y   el   trasplante   hepático   (Tabla   79-­‐3).   proximal,   dando   lugar   a   alteración   de   la   motilidad   y  
Deben   realizarse   estudios   de   contraste   del   intestino   para   sobrecrecimiento   bacteriano.   La   obstrucción   mecánica   se  
evaluar   la   longitud,   calibre,   y   la   motilidad   de   los   intestinos   debe   corregir   mediante   lisis   de   adherencias   y   estenosis  
restantes.  En  el  momento  de  la  intervención  quirúrgica,  una   benignas   reparados   por   strictureplasty.  
biopsia  de  hígado  se  debe  realizar  para  evaluar  la  extensión   Perforaciones   crónicas   y   fístulas   pueden   ser   tratadas   con  
de   PN   colestasis.   También   se   debe   tener   en   cuenta   la   parches   serosa   cuando   sea   apropiado   y   resecciones   deben  
colecistectomía   profiláctica   porque   los   pacientes   con   mantenerse   a   segmentos   cortos   si   no   pueden   ser   avoided-­‐  
resección   ileal   distal   y   PN   largo   plazo   están   en   riesgo   de   incluso  si  necesita  múltiples  anastomosis  ser  entretenido.  Es  
colelitiasis.   preferible   llevar   a   cabo   anastomosis   extremo   a   extremo   para  
  maximizar   la   longitud   funcional   del   intestino   y   evitar   los  
AUTÓLOGO   INTESTINAL   RECONSTRUCCIÓN   CIRUGÍA   bucles   ciegos.   Si   se   omiten   las   asas   intestinales   durante  
Técnicas   para   mejorar   la   función   intestinal   cualquiera   de   las   operaciones   anteriores,   se   debe   intentar  
Maximizar   la   Intestinal   Remanente.   ser   reclutados   por   la   continuidad   durante   reoperaciones.  
Tratamiento   quirúrgico   de   la   SBS   comienza   en   la   operación    
inicial.  Se  debe     Restablecer   intestinal   Continuidad.   Estomas   Desviar  
  menudo   son   necesarios   durante   la   operación   inicial   en   los  
  adultos   y   los   niños   que   sufren   de   condiciones   abdominales  
  agudos  que  amenazan  la  vida.  La  ventaja  principal  de  cierre  
  del  estoma  es  que  aumenta  el  área  de  superficie  de  la  mucosa  
  para   la   absorción   de   nutrientes.   Desviado   intestino   sufre  
  atrofia   de   la   mucosa   y   restablecer   la   continuidad   intestinal  
  facilita   la   respuesta   adaptativa   en   el   intestino   distal.   La  
  absorción   de   nutrientes   se   mejora   debido   a   que   la   longitud  
  más   larga   aumenta   el   tiempo   de   tránsito   intestinal   y   permite  
  que   los   nutrientes   más   tiempo   para   contacto   con   la   mucosa  
  absortiva.   Llevar   el   colon   en   la   continuidad   beneficia   al  
  paciente   de   dos   maneras.   El   colon   es   el   sitio   principal   para   la  
  absorción   de   agua   y   por   lo   tanto   afecta   el   volumen   de  
  producción   de   heces.   También   mejora   la   absorción   de  
  carbohidratos   como   las   bacterias   del   colon   fermentan   los  
  hidratos   de   carbono   no   absorbidos   en   AGCC,   que   luego   son  
  absorbidos   por   los   colonocitos,   proporcionando   5%   a   10%  
  de   las   necesidades   calóricas   diarias   en   estos   pacientes.  
  Los  pacientes  deben  ser  cuidadosamente  seleccionados  para  
  el   cierre   del   estoma   como   irritación   perineal   de   diarrea  
  excesiva   puede   ser   debilitante.   El   volumen   de   las   heces  
  elevada   puede   ser   de   absorción   inadecuada   en   el   intestino  
  proximal  o  de  la  inflamación  de  la  mucosa  del  colon  causado  
  por  los  efectos  irritantes  de  los  ácidos  biliares  que  producen  
  diarrea  secretora  y    
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Adaptado  
  de  Thompson  JS:  Abordaje  quirúrgico  al  síndrome  del  intestino  c  orto:  Procedimientos  para  frenar  el  tránsito  intestinal.  Eur  J  
Pediatr  Surg  9:  263,  1999    
1004  
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
  Adaptado   de   Thompson   JS:   la   resección   intestinal   y   la    
  corta  bowelmsyndrome.  En  Quigley  EMM,  Sorrell  MF,  los    
  editores:   El   manejo   médico   del   paciente   la   cirugía    
  gastrointestinal.  Baltimore,   1994,   Lippincott,  Williams   &    
  Wilkins,  p  327.    
   
   
   
esteatorrea.  La  decisión  de  invertir  estomas  debe  basarse  en    
la   longitud   restante   y   la   ubicación   del   remanente   intestinal,    
la   presencia   del   ICV   y   colon,   y   el   proceso   de   la   enfermedad    
subyacente  y  la  condición  médica  del  paciente  (cuadro  79-­‐5).      
   
Técnicas   para   mejorar   la   motilidad   intestinal   y   Prolong     FIGURA  79-­‐1  Tapering  enteroplastia.  Se  extirpa  la  parte  
Tránsito     antimesenterica   del   segmento   dilatado   del   intestino,   y  
Intestinal   Reducción   y   plicatura.   La   respuesta   fisiológica     una  porción  de  la  superficie  de  absorción  se  pierde.  
normal   durante   la   adaptación   después   de   una   amplia    
resección  intestinal  es  un  aumento  en  el  calibre  del  intestino    
delgado.   Estos   segmentos   dilatados   del   intestino   delgado   se    
vuelven   dismotil   y   pueden   predisponer   a   la   estasis   y   el    
crecimiento   bacteriano,   más   malabsorción   agravante    
asociado   con   el   síndrome   del   intestino   delgado.   Puede   ser    
difícil   distinguir   estos   segmentos   dismotil   dilatadas   del    
intestino   de   obstrucción   mecánica   con   dilatación   proximal.    
La   función   de   estos   segmentos   dismotil   se   puede   mejorar    
disminuyendo   o   plicatura   del   intestino   delgado   para   mejorar    
la   peristalsis   y   disminuir   el   crecimiento   bacteriano.   Esto   se    
puede   lograr   por   estrechándose   enteroplastia.   Esto   implica    
la  resección  parcial  del  borde  antimesentérico  del  segmento    
dilatado   para   reducir   el   diámetro   del   bucle   intestinal   (Figura    
79-­‐1).  Algunos  superficie  de  absorción  se  pierde,  que  ya  está    
limitado   en   estos   pacientes   y   es   una   desventaja   de   este    
procedimiento.   Para   asegurar   una   uniforme   y   lumen    
adecuados,   un   tamaño   adecuado   catéter   Foley   o   tubo    
torácico   se   pueden   insertar   en   la   luz   intestinal   a   través   de    
una   enterotomía   proximal   en   el   segmento   dilatado.    
Plicatura   simple   del   intestino   dilatado   redundante   tiene   la    
ventaja   de   mantener   el   área   de   superficie   de   la   mucosa   y    
puede   mejorar   la   motilidad   en   el   corto   plazo.   La   pared   del    
intestino   dilatado   se   invierte   en   el   lumen   y   imbricado   lo    
largo   de   la   superficie   serosa   (Figura   79-­‐2).   El   intestino    
invertida   puede   causar   obstrucción   intestinal   mediante   el     FIGURA   79-­‐2   Plicatura   intestinal.   Una   porción   de   la   pared  
intestinal   dilatada   se   invierte   en   el   lumen   del   intestino   y   se  
bloqueo  de  la  luz  intestinal,  y  falla  en  la  línea  de  sutura  puede     asegura   mediante   suturas   seromusculares.   (Reproducido   con  
provocar   la   dilatación   repetida   y   alteración   de   la   motilidad.     permiso  del  País  de  Gales  P:  insuficiencia  intestinal:  Aspectos  de  
Thompson   et   al   realizaron   enteroplastia   utilizando   la   técnica     la  cirugía,  2004.)  
de  imbricación  de  15  cm  de  largo  en  11  niños  con  restos  de    
más   de   30   cm   y   con   delgado   dilatado.   Sobrecrecimiento    
bacteriano   resuelto   y   la   función   de   absorción   mejoró   en    
todos   los   pacientes.   Esta   técnica   todavía   puede   ser   útil   en    
pacientes  que  tienen  longitud  remanente  adecuada    
  muestran   que   la   interposición   de   colon   isoperistáltica   1005  
  generalmente   da   como   resultado   tiempos   de   tránsito   más  
  lento,  pero  la  experiencia  humana  en  general  con  esta  técnica  
  es   mínima.   Experiencia   con   interposición   de   colon   ha   sido  
  principalmente   en   pacientes   pediátricos.   Once   de   12  
  pacientes   reportados   en   la   literatura   se   sometieron  
  interposición  isoperistáltica  con  longitudes  de  colon  entre  8  
  y   24   cm,   y   aproximadamente   la   mitad   habían   demostrado  
  mejoría   clínica.  
   Válvulas   intestinal.   El   concepto   detrás   de   la   creación   de  
  Adaptado   de   Thompson   JS:   Abordaje   quirúrgico   al   síndrome   del   intestino   corto:  
Procedimientos   para   frenar   el   tránsito   intestinal.   Eur   J   Pediatr   Surg   9:   263,   1999.  
una   válvula   intestinal   se   basa   en   las   funciones   de   la   válvula  
    ileocecal:   desaceleración   de   tránsito   del   contenido   del  
  *   Seis   procedimientos   realizados   como   un   enfoque   por   etapas   para   el   alargamiento   intestino  delgado  en  el  colon  y  la  prevención  de  reflujo  de  las  
  intestinal.   bacterias   del   colon   en   el   intestino   delgado.   La   válvula  
Prolongar   intestinal   Tránsito.   No   hay   grandes   estudios   intestinal   crea   una   obstrucción   mecánica   parcial   y   se   altera  
han   sido   reportados   en   la   literatura   en   relación   con   los   el  patrón  motor  normal  del  intestino  delgado,  que  conduce  a  
segmentos   invertidos   intestinales,   válvulas   intestinales,   y   la   disminución   del   tránsito   intestinal   y   la   mejora   de   la  
interposición   de   colon.   Estos   procedimientos,   que   están   absorción   de   nutrientes.   También,   causando   una   obstrucción  
diseñados  para  prolongar  el  tiempo  de  tránsito  intestinal,  en   mecánica  parcial,  hay  dilatación  de  los  segmentos  proximales  
general,   se   han   realizado   durante   la   fase   de   adaptación   del   intestino,   que   luego   pueden   someterse   a   uno   de   los  
después   de   resección   extensa   del   intestino.   Por   lo   tanto,   es   procedimientos   de   alargamiento   se   describen   más   adelante.  
difícil   determinar   si   la   mejora   del   estado   nutricional   y   la   En   la   mayoría   de   los   casos,   la   válvula   es   creado   por  
absorción   se   debe   a   la   intervención   quirúrgica   o   el   proceso   intususcepciones   de   los   segmentos   intestinales.   Válvulas  
de  adaptación  normal.  Estos  procedimientos  se  aplican  a  un   intususceptado   son   o   4   cm   de   longitud   si   anterógrada  
pequeño   subgrupo   de   pacientes   con   SBS   y   deben   utilizarse   prolapsado  o,  más  comúnmente,  de  2  cm  si  creó  retrógrada.  
con   precaución   en   pacientes   con   longitudes   de   remanentes-­‐ Las   capas   seromusculares   se   suturan   juntos   y   extracción  
cerca  adecuada  que  demuestran  el  tránsito  intestinal  rápido   serosa  se  pueden  realizar  entre  las  dos  paredes  del  intestino  
(Tabla   79-­‐4).   para   reducir   la   posibilidad   de   deslizamiento   de   la   válvula  
Antiperistálticos   pequeños   segmentos   intestinales.   El   (Figura   79-­‐3).   Las   complicaciones   potenciales   incluyen   la  
segmento   intestinal   revertido   fue   uno   de   los   primeros   necrosis   de   la   válvula,   el   deslizamiento,   y   la   obstrucción  
procedimientos   quirúrgicos   diseñados   para   reducir   la   completa.  Aunque  los  estudios  en  animales  han  demostrado  
velocidad   de   tránsito   intestinal   y   se   ha   informado   la  prolongación  del  tiempo  de  tránsito  intestinal  y  una  mayor  
principalmente   en   adultos.   Un   segmento   del   intestino   capacidad   de   absorción,   no   hay   escasez   de   datos   en   la  
delgado  se  coloca  en  la  dirección  opuesta  del  flujo  normal  del   población   humana.   Georgeson   et   al   informaron   de   su  
intestino,   induciendo   con   ello   la   peristalsis   retrógrada   y   la   experiencia   en   1994   en   seis   niños   con   el   fin   de   causar   la  
desaceleración   del   tránsito   intestinal   mediante   la   dilatación   del   intestino   para   permitir   el   alargamiento   del  
interrupción  de  la  plexo  nervioso  intrínseco  y  desaceleración   intestino  posterior.  Tres  pacientes  fueron  destetados  de  PN.  
de   la   actividad   mioeléctrica.   La   longitud   ideal   del   segmento   Esta  técnica  también  se  informó  en  cinco  adultos  y  un  niño,  
invertido   será   más   lento   el   tránsito   intestinal   sin   causar   con   cuatro   adultos   muestran   una   mejoría   marcada   y   un  
obstrucción   intestinal,   y   está   aproximadamente   a   10   cm   o   tercio   de   las   válvulas   están   perdiendo   en   pacientes  
menos  en  adultos  y  3  cm  de  los  niños.  El  segmento  invertido   monitorizados  durante  más  de  5  años.  
debe   ser   creado   como   distal   en   el   pequeño   remanente    
intestinal   como   sea   posible,   teniendo   cuidado   de   evitar   la   Otros_Enfoques  
isquemia   intestinal   secundaria   a   la   rotación   del   mesenterio.   En   teoría,   la   construcción   de   bucles   de   recirculación  
Los   informes   anecdóticos   de   los   segmentos   intestinales   prolongaría  el  tiempo  de  tránsito  intestinal  y  la  exposición  de  
invertidos   revelan   que   estos   procedimientos   se   han   los  nutrientes  a  la  superficie  luminal  de  absorción  intestinal.  
realizado  en  más  de  bronceado  50  pacientes  y  pueden  tener   Modelos   experimentales   han   sido   decepcionantes   informes  
un   beneficio   en   el   medio   más   moreno   de   los   adultos   anecdóticos   y   en   cuatro   pacientes   seguidos   durante   7   a   24  
seleccionados   pacientes   SBS   cuando   se   realiza   en   conjunto   meses   reveladas   dos   muertes   de   pacientes   y   la   mejoría  
con  derribo  estoma  en  pacientes  con  remanentes  superiores   clínica   mínima.  
a   90   cm.   Fugas   anastomóticas   y   obstrucción   intestinal   Debido   hiperperistaltismo   se   observa   en   pacientes   con  
transitoria   siguen   siendo   posibles   complicaciones.   La   síndrome  de  intestino  corto,  parece  que  el  ritmo  intestinal  de  
experiencia   en   niños   ha   mostrado   una   falta   de   beneficio   una   forma   retrógrada   podría   ayudar   a   prolongar   el   tiempo  
sostenido.   de  tránsito  intestinal.  Experimentos  caninos  han  demostrado  
La   interposición   del   colon.  El  principio  de  la  interposición   mejorar   la   absorción   de   agua   y   electrolitos,   pero   no   existen  
de   un   segmento   de   dos   puntos   en   el   pequeño   remanente   datos   humanos   disponibles.   Procedimientos   para   prolongar  
intestinal   se   basa   en   la   frecuencia   más   baja   de   la   contracción   el  tránsito  intestinal  se  han  realizado  durante  décadas,  pero  
peristáltica   del   colon   en   comparación   con   el   intestino   su   eficacia   general   sigue   siendo   poco   clara.   La   experiencia  
delgado.   Además,   los   segmentos   colónicos   interpuestas   clínica   es   anecdótica   y   de   eficacia   incierta   y   estos  
absorben   agua,   electrolitos   y   nutrientes.   Una   sección   procedimientos  se  debe  aplicar  con  precaución  en  pacientes  
isoperistáltica   de   colon   puede   ser   colocado   proximalmente   con   SBS.  
entre  dos  segmentos  de  intestino  delgado  y  puede  permitir  la    
absorción   eficaz   de   los   nutrientes   junto   con   el   aumento   de   Procedimientos  para  aumentar  la  absorción  de  superficie  
tránsito   intestinal.   Alternativamente,   un   segmento   Ninguna   técnica   AIRES   ofrece   una   cura   garantizada   para  
antiperistáltico   de   colon   puede   ser   colocado   distalmente,   todos   los   pacientes   con   SBS.   Todos   han   sido   demostrado  
similar   al   segmento   intestinal   pequeña   invertido.   Los   para  retardar  el  tránsito,  aumentar  el  contacto  de  la  mucosa  
estudios  experimentales     y  mejorar  la  absorción.  
1006  
  controvertida,   pero   en   general   la   mayoría   de   los   estudios  
  recomiendan   que   se   realizan   cuando   la   adaptación   máxima  
  se   ha   logrado   y   mayor   que   50%   de   la   ingesta   calórica   es   a  
  través   de   PN   y   no   hay   progresión   de   la   ingesta   calórica  
  enteral  procedimientos  de  alargamiento  del  intestino.  
   
  Longitudinal   Intestino   Alargamiento   y   Sastres.  
  El   alargamiento   intestinal   longitudinal   y   procedimiento   de  
  adaptación   fue   descrita   por   primera   vez   por   Bianchi   en   1980  
  en   un   modelo   porcino   y   se   aplicarán   primero   clínicamente  
  por   Boeckman   y   Traylor   en   1981.   Este   procedimiento   se  
  realiza   por   primera   transección   distal   del   intestino   al  
  segmento   dilatado   para   ser   afilado.   La   disección   roma   se  
  lleva   a   cabo   a   continuación,   entre   las   dos   hojas   de  
  mesenterio,   cada   uno   de   los   cuales   suministra   sangre   a   la  
  mitad  del  diámetro  del  intestino.  Esto  se  puede  hacer  porque  
  los   vasos   sanguíneos   mesentéricos   entran   en   las   asas   de  
  intestino   delgado   a   lo   largo   de   las   caras   laterales.   Una  
  grapadora  quirúrgica  puede  entonces  ser  pasado  a  través  de  
  este  túnel  y  el  intestino  puede  dividirse,  creando  dos  nuevos  
  bucles   de   intestino   cada   uno   con   un   diámetro   de   la   mitad   del  
  diámetro   del   bucle   de   origen.   Una   vez   completamente  
  separados,   los   dos   bucles   se   anastomosan   de   una   manera  
  isoperistáltica  la  creación  de  un  bucle  S  suave,  y  el  segmento  
  de  intestino  alargado  es  el  doble  de  la  longitud  del  segmento  
  original.   Alternativamente,   el   intestino   se   puede   dividir   por  
  la  mitad  a  lo  largo  del  borde  antimesentérico  y  mesentérica  
  usando   cauterio   bipolar,   y   las   suturas   Lembert   se   puede  
  utilizar   para   formar   los   nuevos   hemiloops   (Figura   79-­‐4).   La  
  anatomía  vascular  debe  ser  favorable  para  el  procedimiento  
  de  Bianchi  y  no  puede  ser  realizado  en  pacientes  que  tienen  
  un   mesenterio   engrosada   o   en   escorzo.   El   diámetro   del  
  intestino  debe  ser  de  aproximadamente  4  cm  o  un  diámetro  
  al   menos   el   doble   del   tamaño   normal   para   la   edad   para  
  permitir   estrechándose   a   realizar.   El   procedimiento   LILT  
  sólo   se   puede   realizar   una   vez   en   cualquier   segmento  
  dilatado   como   el   mesenterio   se   divide   en   dos   hojas.  
  La   experiencia   mundial   con   LILT   ha   sido   reportado   en   más  
FIGURA   79-­‐3   Creación   de   válvulas   intestinales.   Un  
  segmento   de   intestino   se   telescópicamente   en   el   intestino   de  175  pacientes,  en  su  mayoría  niños.  Las  series  publicadas  
  distal  y  se  fija   con  suturas.   Con  ello  se  reduce  el   tránsito  e   revelan  una  supervivencia  global  con  un  promedio  de  80%  y  
  inducir   una   obstrucción   intestinal   parcial.   El   intestino   la  capacidad  de  dejar  de  depender  de  PN  reportado  en  28%  a  
  proximal   dilata,   y   un   procedur   alargamiento   intestinal   se   100%   de   los   supervivientes   (Tabla   79-­‐5).   Los   resultados  
  vuelve  posible.  (Reproducido  con  permiso  del  País  de  Gales   variados   pueden   ser   secundarios   a   diferente   longitud  
  P:  insuficiencia  intestinal:  Aspectos  de  la  cirugía,  2004.)   preoperatoria   del   intestino   y   el   diámetro,   oportunidad   y  
  alcance  de  alargar  logrado,  y  el  grado  de  disfunción  hepática  
  antes   del   procedimiento.   En   la   serie   de   Bianchi,   los  
  sobrevivientes   tenían   más   de   40   cm   de   intestino   delgado  
Los   resultados   son   generalmente   mejor   con   longitudes   más   residual  y,  a  menudo  conservan  la  VCI  y  una  mayor  longitud  
largas   del   intestino   y   una   mayor   capacidad   de   absorción   del   colon.   Después   de   LILT,   hay   una   reducción   en   la   estasis   y  
inicial.   El   objetivo   de   AIRS   es   corregir   los   dos   problemas   PEBID   y   un   efecto   beneficioso   sobre   el   hígado   enfermo.  
funcionales  relacionados  con  el  intestino  delgado  adaptado,  a   Reinshagen  et  al  demostraron  que  después  de  LILT,  todos  los  
saber,   la   estasis   que   conduce   a   la   proliferación   bacteriana   y   pacientes   con   fibrosis   hepática   que   podrían   ser   destetados  
la   motilidad   desordenada.   Los   procedimientos   de   de   PN   mostraron   una   normalización   de   las   enzimas  
alargamiento   intestinal   longitudinal   y   la   adaptación   de   hepáticas.   Las   complicaciones   del   procedimiento   Bianchi   se  
procedimientos  (LILT)  primero  descrito  por  Bianchi  en  1980   han   reportado   en   hasta   el   20%   de   los   pacientes.   Estos  
y   el   enteroplastia   transversal   serie   más   reciente   (STEP)   incluyen   la   necrosis   de   los   segmentos   divididos,   fuga  
reportados  en  el  2003  son  los  dos  procedimientos  autólogos   anastomótica   y   la   obstrucción,   abscesos   y   fistulización.   La  
éxito   más   comúnmente   realizados   intestinales   de   causa  más  común  de  muerte  en  los  niños  que  se  sometieron  
reconstrucción   que   combina   el   beneficio   de   estrechamiento   a   LILT   estaba   relacionado   con   la   progresión   de   la   HANP   y  
intestinal  y  alargar  así  como  la  desaceleración  del  tiempo  de   sepsis.   Dilatación   recurrente   es   frecuente   en   el   intestino  
tránsito   con   la   preservación   de   la   masa   enterocito.   alargado   que   pueden   requerir   una   intervención   quirúrgica  
Las   indicaciones   para   LILT   y   STEP   son   la   insuficiencia   de   de   repetición.   Limitaciones   del   procedimiento   de   Bianchi  
destetar   de   PN,   PEBID,   dismotilidad,   y   las   complicaciones   incluyen   su   dificultad   técnica,   necesidad   de   anastomosis  
que  amenazan  la  vida  de  PN  como  la  sepsis  relacionada  con   intestinal,   y   el   riesgo   de   lesión   en   el   suministro   de   sangre  
el  catéter,  acceso  vascular  limitado,  y  la  enfermedad  hepática   intestinal.   El   procedimiento   LILT   no   crea   área   de   superficie  
relacionada  con  el  PN.  Momento  de  la  cirugía  es     adicional,  pero  aumenta  la  función  de  absorción  del  intestino  
delgado  remanente.  
1007  
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
    FIGURA  79-­‐4  alargamiento  intestinal  longitudinal  y  
    sastrería   (Procedimiento   Bianchi).   A,   Creación   del  
    túnel   mesentérica.   B,  Vista   del   mesenterio   dividido.  
    C,   División   del   intestino   dilatado   en   dos   hemiloops.  
    D,  Vista  de  las  dos  nuevas  hemiloops  intestinales.  E,  
    Reanastomosis  de  m anera  isoperistáltica.  
   
   
   
   
   aumentada  en  más  de  un  100%  de  la  longitud  original.    
  El   procedimiento   STEP   es   más   fácil   de   realizar   que   otros  
  procedimientos   de   alargamiento   al   impedir   tener   que  
Serial   Transversal   enteroplastia.   Kim   et   al   descrito   por   realizar   una   anastomosis   entérica   y   gran   disección   del  
primera   vez   la   técnica   del   procedimiento   de   paso   en   un   mesenterio.  Se  puede  realizar  en  cortos  segmentos  dilatados  
modelo  porcino  en  2003  y  más  tarde  ese  mismo  año  realizó   asimétricamente   de   intestino   y   se   puede   utilizar   en  
el   primer   procedimiento   PASO   informado   en   un   niño   de   2   segmentos   dilatados   cerca   del   ligamento   de   Treitz.   PASO   se  
años   de   edad.   El   procedimiento   se   basa   en   el   principio   puede   aplicar   como   un   procedimiento   de   alargamiento  
anatómica   que   el   suministro   de   sangre   al   intestino   delgado   principal   o   se   puede   realizar   en   secuencia   después   LILT  
proviene  del  borde  mesentérico  y  se  ejecuta  perpendicular  al   éxito,   deben   segmentos   de   intestino   dilatar   de   nuevo.   Como  
eje   largo   del   intestino.   El   procedimiento   paso   implica   en   el   LILT,   redilatación   intestinal   se   produce   con   frecuencia  
aplicaciones   transversales   seriadas   de   una   grapadora   lineal   después   de   STEP.  
de   corte   de   alterna   y   direcciones   opuestas,   dividiendo   el   Hay   más   de   70   casos   publicados   de   PASO,   sobre   todo  
intestino  perpendicular  al  eje  largo  del  intestino  a  través  de   después   de   haber   sido   realizados   en   niños,   con   mejoría  
pequeñas  ventanas  mesentéricos  en  el  sitio  de  cada  línea  de   clínica  en  el  82%  de  los  casos  y  una  tasa  de  mortalidad  global  
grapas   permanecer   paralelo   al   suministro   de   sangre.   La   del  8%  (tabla  79-­‐6).  La  viabilidad  de  repetir  el  paso  también  
grapadora   se   coloca   a   partir   de   los   90   y   270   grados   ha   sido   reportado   en   modelos   experimentales   y  
posiciones  (0  grados  siendo  el  borde  mesentérico).  El  borde   clínicamente.   Andrés   et   al   demostraron   que   la   repetición  
antimesentérico   del   intestino   dilatado   se   marca   con   una   alargando   con   STEP   era   técnicamente   factible   después   de  
pluma   quirúrgica   para   evitar   la   torsión   durante   la   colocación   una   etapa   anterior   o   LILT   en   pacientes   estables   que   no  
de  la  grapadora  quirúrgica.  La  longitud  y  el  espaciamiento  de   fueron   capaces   de   dejar   de   depender   de   la   PN   o   tenía  
la  grapadora  se  determina  por  el  diámetro  del  intestino  y  un   dilatación   intestinal   recurrente   con   alteración   de   la  
canal   de   2   cm   de   tamaño   se   ha   utilizado   más   comúnmente.   motilidad   y   las   complicaciones   resultantes   de   PN.   Repita  
Esto   crea   un   intestino   en   forma   de   zigzag   que   es   mayor   en   PASO   se   realizó   16   veces   en   14   pacientes   con   100%   de  
longitud  y  de  menor  diámetro  al  intestino  original  sin  poner   supervivencia.   El   procedimiento   de   repetición   se   realizó   un  
el  suministro  de  sangre  mesentérica  en  riesgo  (Figura  79-­‐5).   promedio   de   12   meses   después   de   que   el   procedimiento   de  
El  resultado  neto  es  un  aumento  en  la  longitud  y  la  reducción   alargamiento  intestinal  original    
en  el  diámetro  y  la  longitud  del  intestino  final  puede  ser    
1008  
  puede  usar  cuando  se  escorzo  del  mesenterio,    evitando  que  
  el   procedimiento   LILT.   En   este   enfoque   en   dos   etapas,   la  
  primera  puesta  en  marcha  consiste  en  coapting  la  superficie  
  antimesentérico   del   segmento   del   intestino   dilatado   a   un  
  órgano  de  acogida.  La  superficie  serosa  de  la  pared  intestinal  
  antimesenteric   se   deseromyotomized   para   exponer   la  
  submucosa,   que   luego   se   sutura   a   la   pared   abdominal  
  deperitonealized   (IOWA   I),   el   hígado   después   de   la  
  eliminación   de   la   cápsula   (IOWA   modelo   II),   o   el   intestino  
  adyacente   cuya   serosa   ha   sido   incisa   (IOWA   III   ).   Con   el  
  tiempo,   el   suministro   de   sangre   colateral   se   desarrolla   a  
  partir   del   órgano   de   host   a   la   superficie   antimesenteric   del  
  intestino.   El   procedimiento   secundario   implica   división  
  longitudinal   del   intestino   para   crear   dos   asas   intestinales  
  paralelos,   uno   de   la   antimesentérico   y   el   otro   de   la   media  
  mesentérica,   que   se   anastomosa   extremo   a   extremo   (Figura  
  79-­‐6).    El  primer  informe  humana  fue  publicado  en  1993.  El  
  inconveniente   del   procedimiento   es   que   requiere   múltiples  
  exploraciones   abdominales   que   podrían   resultar   en   una  
  lesión   mayor   intestinal   en   estos   pacientes   con   reserva  
  intestinal   limitada   y   en   este   momento   no   es   una   opción   de  
  primera  línea  para  el  alargamiento  del  intestino.  
   
  TRASPLANTE  
  Desde   la   introducción   del   procedimiento   de   trasplante   de  
  Modificado   de   Bianchi   R:   Desde   la   cuna   a   la   autonomía   enteral:   El   intestino   delgado   a   principios   de   1990,   más   de   1.000  
  papel   de   la   reconstrucción   gastrointestinal   autólogo.   trasplantes   de   intestino   delgado   se   han   reportado   en   los  
  Gastroenterología  130:  S138,  2006.   Estados   Unidos,   y   la   mayoría   se   realiza   en   niños.   El  
  trasplante   de   intestino   delgado   es   la   opción   de   tratamiento  
y   la   longitud   final   del   intestino   logrado   fue   en   promedio   de   final  después  de  la  adaptación  es  completa  y  el  resultado  de  
90   cm.   La   interrupción   en   el   PN   se   logró   en   el   43%   de   los   aires   y   intestinallengthening   procedimientos   no   es  
pacientes   con   una   mediana   de   3   meses   después   de   volver   a   satisfactoria.   Las   indicaciones   para   la   pequeña   trasplante  
STEP   y   trasplante   intestinal   se   realizó   en   4   pacientes   intestinal   incluyen   empeoramiento   de   la   insuficiencia  
después  repita  el  paso  (7  meses  a  4,6  años  después  repita  el   hepática,   pérdida   de   acceso   venoso   central,   recurrente   y   la  
paso)  todos  los  cuales  fueron  destetados  con  éxito  del  PN.   sepsis   severa   y   el   fracaso   de   lograr   más   de   la   mitad   de   los  
Tanto   LILT   y   STEP   se   han   demostrado   para   mejorar   la   requerimientos   calóricos   estimados   vía   enteral   si   va  
absorción   de   nutrientes   intestinal   en   modelos   animales   y   acompañada   de   la   falta   de   crecimiento.  
estudios   en   humanos.   Los   síntomas   de   la   insuficiencia   Existen   múltiples   variaciones   para   pequeños   trasplantes  
intestinal   se   mejoran   y   hay   una   disminución   en   la   intestinales.   El   aloinjerto   de   intestino-­‐hígado   pequeña  
proliferación   bacteriana,   y   la   normalización   de   las   pruebas   compuesta  incluye  el  hígado,  duodeno,  páncreas,  e  intestino  
de   función   hepática   elevadas   (PFH)   o   los   niveles   totales   de   delgado.  Recientemente,  segmentos  colónicos  se  han  incluido  
bilirrubina.   Sudán   et   al   informaron   de   su   experiencia   de   un   para   aumentar   la   capacidad   de   absorción   después   del  
solo   centro   con   los   procedimientos   del   intestino-­‐ trasplante   en   pacientes   que   han   perdido   la   totalidad   de   su  
alargamiento   incluyendo   LILT   y   STEP.   No   hubo   diferencias   nativa   de   colon.   El   injerto   multivisceral   completo   también  
significativas   en   la   incidencia   de   complicaciones   fue   visto   incluye   el   estómago.   Menores   variaciones   incluyen   el  
entre   los   dos   procedimientos.   intestino   delgado-­‐páncreas   o   el   pequeño   aloinjerto   de  
 La   única   serie   adulta   de   alargamiento   intestinal   se   informó   intestino   aislado,   en   la   que   el   intestino   desde   el   ligamento   de  
recientemente   por   Yannam   et   al.   Durante   un   período   de   15   Treitz   a   la   unión   ileocólica   se   trasplanta   con   el   pedículo  
años,  20  pacientes  fueron  sometidos  a  LILT  (n  =  6)  o  STEP  (n   vascular  basado  en  el  donante  superior,  arteria  mesentérica  
=   15).   Doce   pacientes   requirieron   procedimientos   y   vena   porta   (Figura   79-­‐7)   .   La   continuidad   intestinal   se  
adicionales  para  aliviar  la  obstrucción.  El  incremento  medio   restablece  mediante  una  anastomosis  yeyunoyeyunal  de  lado  
de   la   longitud   del   intestino   fue   de   20   cm   (o   33%).   La   a  lado  entre  el  injerto  y  el  yeyuno  nativa  de  8  a  10  cm  distal  
supervivencia  fue  del  90%  con  un  seguimiento  medio  de  4,1   al   ligamento   de   Treitz,   una   ileostomía   final   aloinjerto   en   el  
años,   con   2   muertes   y   1   paciente   que   requieren   trasplante   cuadrante  inferior  derecho,  y  una  anastomosis  de  lado  a  lado  
intestinal   4,8   años   después   de   la   etapa.   Cincuenta   y   nueve   entre  el  íleon  terminal  de  10  a  15  cm  proximal  a  la  ileostomía  
por   ciento   de   los   17   pacientes   restantes   logra   autonomía   terminal   y   el   colon   residual.  
enteral   y   3   de   los   7   restantes   mostraron   una   mejoría   El  rechazo  agudo  se  había  informado  entre  56%  y  79%  de  los  
significativa   en   la   ingesta   calórica   enteral.   Llegaron   a   la   pacientes   con   trasplante   de   intestino   pequeño,   siendo   lo  
conclusión   de   que   el   alargamiento   del   intestino   es   suficientemente   grave   como   para   limitar   la   supervivencia  
técnicamente  factible  y  eficaz  conduce  a  destete  de  la  PN  en   global   en   un   tercio   de   los   destinatarios.   El   trasplante   de  
la  mitad  de  los  pacientes  adultos  y  puede  ser  un  tratamiento   intestino   delgado   es   altamente   inmunogénica   ya   que  
poco  utilizado  para  los  pacientes  con  SBS.   contiene   una   gran   cantidad   de   tejido   linfoide   asociado   al  
  intestino,   las   células   dendríticas   de   los   donantes,   y   los  
IOWA   Procedimiento   (segmento   de   intestino   aislado).   macrófagos.   El   riesgo   de   rechazo   agudo   es   más   bajo   en   el  
Kimura  et  al  desarrolló  el  concepto  del  segmento  de  intestino   intestino  Hígado  combinado  y  trasplantes  multiviscerales  en  
aislado,   en   la   década   de   1990.   El   procedimiento   Kimura   es   comparación   con   los   aislados   de   trasplante   de   intestino  
una   técnica   de   intestino-­‐alargamiento   alternativo   que   se   delgado  (71%  vs.  79%).  Rechazo  celular  agudo  (ACR)  se    
1009  
   
   
    Apego  a  mesenterio  del  
intestino  centrado  en  el   Ventanas  
    lado  opuesto  antes  de   en  el  
    disparar  la  grapadora  
mesenterio  
   
   
   
   
   
   
   
    Sitio  del  siguiente  
   
  clipaso  con    
Ventanas  creadas  en   grapadora  GIA  
  mesenterio  para  la  inserción  
 
  de  GIA  grapadora    
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
  Segmento  del  intestino  distendido  estrechaba  y  se  alargó  con  11  bocados  de  la  grapadora    
Refuerzo  de  las  líneas  
    discontinuas  en  los  
    vértices  
   
   
  FIGURA   79-­‐5  enteroplastia   transversal  de   serie   (Procedimiento   PASO).     A,  Después   de  una   cuidadosa  lisis   de  adherencias,  se  realiza  
  una   medición   precisa   a   lo   largo   de   la   frontera   antimesentérico   de     la   longitud   del   intestino.   Es   útil   para   marcar   la   frontera  
  antimesentérico  para  mantener  la  orientación.  Planificación  de  emplazamientos  para  grapado  está  hecho.  Se  debe  
  tener  cuidado   para  
  que  la  orientación  del  intestino  después  de  la  división  no  causa  la  obstrucción.  Ventanas  apropiadas  en  el  mesenterio  
  se  crean  para  el  
  yunque  de  la  grapadora.  Típicamente,  la  distancia  entre  líneas  de  grapas  debe  ser  aproximadamente  1,5  veces  el  diámetro  del  lumen  
 
  restantes.  B,  Inserte  el  yunque  de  un  gastrointestinal  de  tipo  anastomosis     grapadora  endoscópica  a  través  del  defecto  mesentérico,  por  
  lo  que  uno  puede  ver  claramente  la  anchura  de  la  luz  intestinal  restantes  creados.  C,  Después  de  completar  el  grapado,  asegúrese  de  
 
  que   no   se   han   creado   zonas   de   obstrucción,   y   medir   con   precisión   la     longitud   del   intestino   y   diámetro.   La   longitud   del   intestino  
  "creado"   depende   de   la   anchura   del   intestino,   y   el   número   de   staplings.     Típicamente,   10   a   20   disparos   de   la   grapadora   se   hacen,   la  
  reducción  de  diámetro  intestinal  de  5  a  6  cm  a  2  cm,  y  alargando  el  intestino     por  1,5  a  2  veces.  D,  se  debe  prestar  atención  cuidadosa  a  
  la  cúspide  de  la  línea  de  sutura,  y  una  sutura  de  refuerzo  de  5-­‐0  m onofilamento     disolución  de  sutura  utilizado.  Vasos  sangrantes  deben  
  ser  controlados  con  figura  de  ocho   puntos  de  sutura,  en  lugar  de   la  cauterización,  para  prevenir  los  
  efectos  isquémicos  inesperados.  
  (De  Sigalet  D:  PASO  procedimiento  Procedimientos  Operativos  en  Cirugía     General  09:39,  2007.).  
   
   
   
caracteriza   por   diarrea   y   la   interrupción   de   la   barrera    
mucosa   intestinal,   que   puede   conducir   a   translocaciones    
bacterianas   y   sepsis,   con   la   mayoría   de   los   episodios   que   monoclonal   (OKT3),   alemtuzumab   (anti-­‐CD52   anticuerpo  
ocurren   temprano   después   del   trasplante,   por   lo   general   monoclonal   humanizado),   y   el   conejo   antihumano   globulina  
dentro  de  los  90  días.  Las  características  histopatológicas  de   de  timocitos  (rATG).  Depleción  de  linfocitos  policlonales  del  
ACR   incluyen   un   infiltrado   de   linfocitos   ricos   y   apoptosis   destinatario   con   rATG   inició   antes   del   trasplante   se   ha  
cripta.   El   diagnóstico   es   por   biopsia   endoscópica   del   demostrado   que   disminuye   la   incidencia   de   ACR.  
aloinjerto   y   se   lleva   a   cabo   sobre   una   base   de   protocolo   El   rechazo   crónico   es   la   causa   más   común   de   pérdida   del  
durante   los   primeros   meses   después   del   trasplante   o   cuando   injerto   después   del   segundo   año   del   trasplante.   Presentación  
hay   un   cambio   en   el   estado   clínico   del   paciente   con   síntomas   Paciente   incluye   dolor   abdominal,   diarrea,   obstrucción  
de  diarrea,  fiebre,  y  dolor  abdominal.   intestinal,  pérdida  de  peso  y  retraso  en  el  desarrollo.  Durante  
ACR  se  trata  inicialmente  con  esteroides,  y  una  biopsia  post-­‐ la   intervención,   se   puede   ver   peritonitis   esclerosante   con  
tratamiento   es   de   rutina.   Resistente   a   los   esteroides   ACR   se   recubrimiento   del   intestino   o   una   marcada   reducción   en   la  
trata   con   anticuerpos   antilinfocitarios   tal   como   un   longitud   del   aloinjerto.   La   incidencia   global   de   rechazo  
anticuerpo  murino  anti-­‐CD3     crónico  es    
   
   
   
1010  
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
Adaptado  d e  Thompson  J,  Sudán  D:  alargamiento  intestinal  para  el  síndrome  d e  intestino  corto.  Adv  Surg  42:49,  2008.  
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
   
  FIGURA   79-­‐6   segmento   intestinal   aislado   (Procedimiento   Kimura).     Procedimiento   de   Iowa.   Una,   aproximación   del  
  duodeno  dilatado  en  el  hígado   y  la   pared  abdominal  con  una  fila  de  suturas.  La  
  creación  de  seromyotomies  es  seguido  
  por  la  segunda  fila  de  suturas  para  crear  el  hepatomyoenteropexy.  B   ,   D ivisión   d el   intestino  en  dos  hemiloops.  C,  Vista  de  
  las  hemiloops  recién  divididas.  D,  Reanastomosis  de  m anera  isoperistáltica.  
 
   
   
   
   
   
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    FIGURA   79-­‐7   A,   El   aloinjerto   en   bloque   del   intestino-­‐
    hígado   pequeña.  B,   El  intestino   delgado   /   páncreas   injerto  
    compuesto   separado   del   hígado.   C,   El   aloinjerto   de  
    intestino   delgado   con   una   pequeña   arteria   mesentérica   y  
    vena  mesentérica  superior  vena  portal. .  

   
   
   
   
   
10%   y   se   quíntuple   más   común   después   de   trasplante   de    
intestino  aislado  pequeño  en  comparación  con  el  combinado   Las   infecciones   con   el   virus   de   Epstein-­‐Barr   (EBV)   es   una  
trasplante   de   hígado-­‐intestino.   Fracasos   de   injerto   que   complicación   grave   de   la   inmunosupresión   en   pacientes  
requieren  retrasplante  se  han  reportado  hasta  en  el  6,8%  de   después   del   trasplante.   Linfoproliferativo   postrasplante  
los  pacientes.   relacionados  con  el  trastorno  de  EBV  (PTLD)  se  ha  visto  en  el  
El   citomegalovirus   (CMV),   las   infecciones   son   comunes   10%   y   el   29%   de   los   receptores   de   trasplante,   y   la   incidencia  
después   de   trasplante   de   intestino   delgado,   con   tasas   de   global   es   de   aproximadamente   20%   más   alto   que   otros  
incidencia   notificada   entre   26%   y   34%   y   por   lo   general   trasplantes   de   órganos   sólidos.   PTLD   comprende   una   serie  
afecta   a   los   aloinjertos.   Monitoreo   de   ADN   de   CMV   en   la   de   trastornos   de   la   enfermedad   viral   inespecífico   o  
sangre   para   los   receptores   de   trasplante   es   ahora   rutina,   lo   mononucleosis  autolimitada  a  una  enfermedad  más  grave,  en  
que   permite   el   éxito   del   tratamiento   de   esta   enfermedad   en   última  instancia  conduce  a  un  linfoma.  El  tratamiento  incluye  
el  90%  de  los  pacientes  con  medicamentos  antivirales  como   la   reducción   de   la   dosis   de   la   inmunosupresión   y   la  
el  ganciclovir.   utilización  de  la  terapia  antiviral.  
   
 
1012  
Las   causas   comunes   de   muerte   del   paciente   después   del   El  trasplante  puede  ser  utilizado  como  terapia  de  rescate  en  
trasplante  intestinal  pequeña  son  la  sepsis  y  el  rechazo.  Casi   pacientes   que   no   AIRES.   La   mejora   en   la   colestasis   logrado  
el   50%   de   los   pacientes   remitidos   para   trasplante   mueren   después  de  los  procedimientos  de  intestino-­‐alargamiento  en  
mientras   esperan.   Una   publicación   reciente   del   Hospital   de   los   pacientes   que   logran   autonomía   enteral   o   disminución  
Niños  de  Pittsburgh  informó  la  supervivencia  actuarial  libre   significativa   de   los   requisitos   PN   se   ha   demostrado   que  
de   rechazo   después   de   Livermore   trasplante   de   intestino   disminuye  la  mortalidad  en  los  pacientes  que  están  en  la  lista  
delgado   para   ser   un   24%   durante   los   primeros   2   años   de   de   espera   de   trasplante.   Sudán   y   otros   identificó   cinco  
seguimiento  y  la  supervivencia  libre  de  rechazo  a  los  5  años   variables  asociadas  con  la  necesidad  de  trasplante  intestinal  
es   del   12%   después   de   un   trasplante   de   intestino   delgado   después   AIRES.   Estos   incluyen   el   tipo   de   procedimiento  
sola   .   La   supervivencia   global   ahora   se   aproxima   a   la   quirúrgico   realizado   (18,6%   para   LILT   vs.   5%   para   STEP),  
supervivencia   a   1   año   de   los   pacientes   con   PN,   y   para   los   menor   longitud   del   intestino   remanente   preoperatoria,  
pacientes  sometidos  a  trasplante  de  hígado  se  ha  informado   preoperatoria   indicación   siendo   ictericia,   y   el   porcentaje   de  
a   ser   tan   alta   como   80%   y   54%   a   60%   a   1   y   5   años,   calorías   enteral   6   meses   después   de   alargar   siendo  
respectivamente.   El   informe   del   Registro   de   trasplante   significativamente  menor  en  los  pacientes  que  requieren  un  
intestinal   2003   reveló   que   el   80%   de   los   pequeños   trasplante   (   42%   vs.   89%)  
receptores   de   trasplante   de   intestino   había   logrado   la    
autonomía   enteral.   CONCLUSIÓN  
A   pesar   de   mejora   de   la   supervivencia,   el   trasplante   SBS   es   una   enfermedad   compleja   asociada   con   una  
intestinal   se   asocia   con   complicaciones   significativas,   morbilidad   y   mortalidad   significativas.   El   manejo   de   los  
incluyendo   la   infección,   rechazo,   y   otras   complicaciones   pacientes  con  SBS  es  un  proceso  complejo  multidisciplinario  
relacionadas   con   la   inmunosupresión.   Otras   alternativas   e   individualizado   de   toda   la   vida   (Figura   79-­‐8).   Las  
médicos   y   quirúrgicos   para   el   tratamiento   de   pacientes   con   perspectivas   a   largo   plazo   de   estos   pacientes   sigue  
SBS  debe  ser  maximizada  antes  de  contemplar  trasplante.   mejorando  con  mejoras  en  la  PN,  nuevas  técnicas  de  aires,  y  
  los  avances  en  el  trasplante  intestinal.  
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
FIGURA  
  79-­‐8   Aproximación   al   paciente   con   fallo   intestinal.   (.   De   Sudán   D,   DiBaise   J,   Torres   C,   et   al:   Un   enfoque   multidisciplinario   para   el   tratamiento   de   la  
insuficiencia  
  intestinal  J  Surg  Gastrointest  9:  165;  discusión  176,  2005.)