DECLARACIÓN JURADA COVID -19 HOTEL LUZ Y FUERZA VILLA GIARDINO

Fecha ………………………………………………………………..

Estimado huésped:

Con el fin de atender las medidas de control dictadas por las instituciones gubernamentales, nacionales y locales, de nuestro país para la vigilancia
epidemiológica y seguimiento al Covid – 19, le solicitamos nos responda de manera responsable, honesta y verídica a las siguientes preguntas:

Marcar su respuesta

1. ¿Ha sentido en estos últimos días estos síntomas?

Malestar general: SI ☐ NO ☐
Dolor de garganta SI ☐ NO ☐
Fiebre o tos SI ☐ NO ☐
Falta de aliento SI ☐ NO ☐
Falta de olfato o gusto SI ☐ NO ☐
Diarrea SI ☐ NO ☐

2. En caso de presentar algún síntoma en su estadía con nosotros, ¿se compromete a informarlo y recibir orientación al respecto por una
autoridad competente para validar su estado de salud?

SI ☐ NO ☐

3. Si después de la revisión médica, se le solicita practicarse un testeo de COVID – 19, mientras espera el resultado, ¿se compromete a
guardar las medidas de aislamiento necesarios y asumir el pago por conceptos de alojamiento y consumos por toda su estadía,
cumpliendo en su totalidad con las obligaciones a su cargo establecida en el protocolo de hospedaje, que ha tenido oportunidad de
revisar y declara conocer y aceptar?

SI ☐ NO ☐

4. ¿Durante su estadía en Hotel Luz y Fuerza de Villa Giardino, ¿se compromete a cumplir y acatar, tanto dentro como fuera del mismo,
todas las normas y disposiciones expedidas por el gobierno nacional y locales, para la contención del virus COVIS – 19? Remitirse al
protocolo aceptado.

SI ☐ NO ☐

5. Por último, le agradecemos no responda las siguientes preguntas sobre la vacunación contra COVID – 19:
a. ¿Ha recibido alguna dosis de la vacuna? SI ☐ NO ☐
b. ¿Cuántas dosis ha recibido? 1 ☐ 2 ☐ 3 ☐

Grupo Familiar: llámese a grupo familiar a convivientes dentro de un mismo hogar. Si el grupo familiar no presenta síntomas antes mencionados, se
solicita llenar los espacios a fin de no confeccionar una declaración jurada por persona:

NOMBRE Y APELLIDO DNI VACUNACIÓN Y DOSIS COVID 19 FIRMA

Datos del declarante: Nombre, apellido, dni y n° de tel: ………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Firma: ……………………………………………………..