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ESCUELA PRIMARIA

PROFR. DANIEL URENCIO RAMIREZ


ZONA 43 REGION 12

FILTRO EN CASA
Estimado Padre de familia o Tutor, este formato tiene la finalidad de apoyar el acceso a la institución
educativa, es de suma importancia llenarlo cada mañana y con absoluta veracidad.

Fecha: _________________________

Alumno: ______________________________________ Grado ____Grupo ____

Su hijo presenta alguno de estos síntomas:

Tos SI NO ¿Ha presentado los síntomas de COVID-19 SI NO


fiebre SI NO durante las últimas 24 horas?
estornudos SI NO ¿Ha obtenido un diagnóstico positivo de SI NO
Escurrimiento nasal SI NO COVID-19 durante las últimas 24 horas?
Dolor de cabeza SI NO ¿Ha sido notificado en las últimas 24 horas de SI NO
tener CONTACTO DIRECTO de algunas
personas diagnosticada por COVID-19?

____________________________________________
NOMBRE Y FIRMA PADRE, MADRE O TUTOR

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Estimado Padre de familia o Tutor, este formato tiene la finalidad de apoyar el acceso a la institución
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Fecha: _________________________

Alumno: ______________________________________ Grado ____Grupo ____


Su hijo presenta alguno de estos síntomas:
¿Ha presentado los síntomas de COVID-19 SI NO
Tos SI NO durante las últimas 24 horas?
fiebre SI NO ¿Ha obtenido un diagnóstico positivo de SI NO
estornudos SI NO COVID-19 durante las últimas 24 horas?
Escurrimiento nasal SI NO ¿Ha sido notificado en las últimas 24 horas de SI NO
Dolor de cabeza SI NO tener CONTACTO DIRECTO de algunas
personas diagnosticada por COVID-19?

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