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Evidencia del retorno de la función en pacientes con paresia de las

cuerdas vocales
Sheila V. Stager y Steven A. Bielamowicz,Washington, Distrito de Columbia

Resumen:Los pacientes con paresia unilateral de las cuerdas vocales (UVFP) fueron examinados a lo largo del tiempo para lograr un retorno
funcional parcial o total o ningún retorno funcional en la extensión del movimiento aritenoideo, la claridad de la articulación laríngea, el tiempo
máximo de fonación (MPT) y el flujo. Se examinaron los efectos del tipo de tratamiento y los resultados iniciales de la electromiografía laríngea
(EMG). Se completó una revisión retrospectiva de las historias clínicas de los pacientes de un año o menos después del inicio evaluados entre
abril de 1999 y diciembre de 2005 y tratados entre 2 y 20 meses después del inicio. Veintiún individuos fueron evaluados (11 hombres, edad:
34-89 años) y posteriormente tratados (10 por inyección y 11 por tiroplastia). Se encontró evidencia de recuperación funcional completa para la
extensión del movimiento aritenoideo en el 25 % de los individuos, para la claridad de la articulación laríngea en el 71 %, para el MPT en el 58 %
y para el flujo en el 50 %. No se encontró evidencia de retorno funcional para la extensión del movimiento aritenoideo en el 33 % de los
individuos, para la claridad de la articulación laríngea en el 8 %, para el MPT en el 32 % y para el flujo en el 22 %. Todos los pares de medidas de
resultado mostraron poca concordancia en el nivel al que regresaron funcionalmente. Más individuos con signos de reinervación demostraron
MPT con un retorno funcional completo de lo esperado. Los pacientes con UVFP, incluso después del tratamiento y al menos 12 meses después
de la lesión, no demostraron un retorno funcional completo para todas las medidas. Las diferencias entre las medidas en el porcentaje de
individuos que demuestran cada nivel de función y la falta de acuerdo del nivel de función entre las medidas dentro de los individuos sugieren
la necesidad de utilizar múltiples medidas de resultado.
Palabras clave:Paresia de cuerdas vocales-Retorno de la función-Intervención.

INTRODUCCIÓN El primer requisito es determinar variables funcionales razonables para

La determinación de las opciones de tratamiento para pacientes con
paresia unilateral de las cuerdas vocales (UVFP) con un inicio de menos
de 12 meses se complica por no poder predecir con precisión el
potencial de retorno de la función por recuperación espontánea. La
sabiduría convencional ha sugerido que si ocurre una recuperación
neural, será dentro de los primeros 9 a 12 meses, según la longitud
estimada del nervio vago y los datos que sugieren que la regeneración
del tejido neural ocurre a un ritmo de aproximadamente 1 mm por día.
1,2Para los pacientes atendidos en consulta dentro del primer año de
evolución, los tratamientos más conservadores serían la observación o
la terapia de la voz.3–13hasta un año después del inicio para permitir que
ocurra la máxima recuperación espontánea. Sin embargo, muchos
pacientes diagnosticados con UVFP reciben un tratamiento más
agresivo durante el primer año después del inicio.14En su mayor parte,
los estudios que han examinado los resultados del tratamiento han
comparado las medidas previas y posteriores al tratamiento en
individuos sin tener en cuenta la cantidad de tiempo después del inicio,
y se ha informado que una variedad de tratamientos son beneficiosos.
10,15–30 Sin embargo, en lugar de evaluar si se puede demostrar una
diferencia significativa para una medida de resultado particular antes y
después de la intervención, otro enfoque sería evaluar si se ha
producido un retorno real de la función dentro de los límites normales,
o si se trata simplemente de una mejora en la función. Las diferencias
entre los tratamientos se pueden estudiar utilizando este enfoque.
Aceptado para su publicación el 12 de diciembre de 2008.
Este artículo fue presentado en el 35º Simposio Anual de Voice Foundation: Care of the
Professional Voice, en Filadelfia, Pensilvania, en junio de 2006.
Del Centro de Tratamiento de la Voz, Asociados de la Facultad de Medicina, Centro Médico de la
Universidad George Washington, Washington, Distrito de Columbia.
Dirija la correspondencia y las solicitudes de reimpresión a Sheila V. Stager, PhD, Voice
Treatment Center, Medical Facultad Associates, The George Washington University Medical
Center, 2150 Pennsylvania Avenue NW, Suite 6-301, Washington, DC 20037. Correo electrónico:
sstager@mfa.gwu.edu _
Revista de voz, vol. 24, núm. 5, págs. 614-622
0892-1997/$36,00
- 2010 Fundación Voz
doi:10.1016/j.jvoice.2008.12.012
estudiar a lo largo del tiempo. Unos pocos estudios sobre la recuperación
espontánea seleccionaron como criterio la medida funcional del retorno a la
extensión total de los movimientos abductores y aductores del cartílago
aritenoides.9,31–34El porcentaje de pacientes que demostraron recuperación
del movimiento en estos estudios osciló entre el 13,7 % y el 86 % a los 6
meses del inicio. Dos variables que se han utilizado comúnmente para medir
la mejora antes y después del tratamiento son el tiempo máximo de
fonación (MPT) y el flujo translaríngeo de las vocales medias.10,15–30Por lo
tanto, estas tres medidas representan las de los estudios tanto de
recuperación espontánea como de tratamiento. Estudiar la línea de tiempo
de retorno a la función normal es difícil de lograr retrospectivamente a
menos que se recopilen datos sobre cada sujeto en los mismos puntos en el
tiempo. Sin embargo, el porcentaje de individuos que demuestran un
retorno parcial o total de la función dentro de un cierto período de tiempo
(es decir, dentro de un año después del inicio cuando es probable que
ocurra una recuperación espontánea y después de un año después del
inicio) y el acuerdo del nivel en el que regresa la función entre las medidas
de resultado se pueden evaluar mediante datos retrospectivos.
Otra variable de interés en nuestra experiencia clínica es la claridad de
articulación.35En pacientes no tratados con UVFP, se encontraron diferencias
significativas en la claridad percibida de la articulación laríngea en
comparación con los hablantes de control. Se cree que la claridad de la
articulación está relacionada con las compresiones dinámicas de las cuerdas
vocales falsas que se producen cuando los hablantes producen oclusivas
glóticas.35,36Su inclusión como una medida de resultado potencialmente in-
corporaciones una función laríngea diferente.
La información sobre el estado neural se puede obtener a partir de
exámenes de electromiografía (EMG) laríngea. Unos pocos estudios
han intentado utilizar los resultados de un solo examen EMG en la
evaluación inicial para predecir el pronóstico con un éxito limitado.37–48
Los resultados de estos estudios sugieren que los signos de
denervación, especialmente después de 3 meses del inicio39y escaso
reclutamiento de neuronas motoras para tareas volitivas40,48se asocian
con un mal pronóstico de recuperación. Al examinar los resultados de
Sheila V. Stager y Steven A. Bielamowicz Recuperación de la función en pacientes con paresia de las cuerdas vocales
el estudio EMG inicial, podemos determinar si los resultados antes
mencionados se sustentan aún con tratamiento.
El primer objetivo de este estudio fue determinar el porcentaje de
sujetos que demostraron un retorno parcial o completo de la función
para las clasificaciones categóricas del movimiento aritenoideo y la
claridad de la articulación laríngea, y para las medidas de MPT y flujo de
aire translaríngeo. El segundo objetivo fue determinar el acuerdo sobre
el nivel de retorno de la función entre las medidas de resultado. El
tercer objetivo fue determinar si ciertas características presentes en el
momento de la evaluación EMG inicial estaban relacionadas con el
retorno final del estado funcional. Por ejemplo, el grado de
recuperación de la función puede depender de la presencia de signos
de reinervación, denervación y/o tono deficiente.
MÉTODOS
Asignaturas
Esta fue una revisión retrospectiva de las historias clínicas de los
pacientes dentro de un año o menos después del inicio de UVFP. El uso
de datos de pacientes individuales en este estudio retrospectivo fue
aprobado por la Junta de Revisión Institucional de la Universidad
George Washington. Los criterios de inclusión para los sujetos en este
estudio fueron: (1) paresia unilateral del nervio laríngeo recurrente de
acuerdo con el examen EMG laríngeo inicial (lo que significa que
estaban presentes signos de reinervación y/o denervación y/o
reclutamiento deficiente de unidades motoras durante las tareas de
expresión voluntaria de la voz, y la Los hallazgos de EMG para el
músculo tiroaritenoideo contralateral y ambos músculos cricotiroideos
fueron normales); (2) evaluación inicial dentro de los 12 meses
posteriores al inicio de la paresia; y (3) que la etiología sea idiopática,
iatrogénica, lesión por intubación o viral (es decir, sin enfermedad
neurológica progresiva).
Evaluación
Los pacientes fueron evaluados por un
otorrinolaringólogo certificado por la junta con 15 años
de experiencia en la evaluación de pacientes con
trastornos de la voz. Todos los sujetos fueron
examinados utilizando una laringoscopia de fibra óptica
transnasal sin videoestroboscopia. La laringe se
visualizó a través de una cámara Pentax de 3 chips en un
endoscopio flexible acoplado a una unidad
estroboscópica Kay RLS 9100 (KayPentax, Lincoln Park,
NJ), con iluminación proporcionada por una fuente de
luz halógena. Antes de la evaluación con fibra óptica
transnasal, se administró una mezcla 50:50 de lidocaína
al 4 % y oximetazolina en ambas fosas nasales del
paciente. El endoscopio flexible se introdujo en la fosa
nasal con la vía aérea más abierta y el endoscopio se
pasó a la hipofaringe para que la punta de la epiglotis
no fuera visible durante el examen.36
En este estudio, el otorrinolaringólogo también realizó un EMG
laríngeo en los músculos tiroaritenoideos y cricotiroideos bilaterales
utilizando el sistema EMG Nicolet Viking IV (Nicolet Biomedical,
Madison, WI). Los pacientes se sentaron en un sillón dental y se bajaron
a una posición horizontal. Luego se inyectó lidocaína (4%)
615
para adormecer la superficie del cuello cerca de los sitios de inserción de la
aguja EMG. Luego se insertó una aguja EMG monopolar en cada uno de los
cuatro músculos y se verificó la ubicación del músculo específico.49Las
siguientes categorías se calificaron en una escala de 0 a +4: número de
unidades con morfología normal, robustez de reclutamiento, unidades
nacientes, actividad de inserción, fibrilaciones y potenciales de unidades
musculares polifásicas. Los signos de denervación incluyeron calificaciones
de +1 a +4 para actividad de inserción y fibrilaciones. Los signos de
reinervación incluyeron calificaciones de +1 a +4 para potenciales de
unidades musculares nacientes y polifásicas. El tono deficiente incluyó
calificaciones de 0 a +3 para el número de unidades con morfología normal y
robustez de reclutamiento.
Los pacientes también fueron evaluados por un patólogo certificado
del habla y el lenguaje con 10 años de experiencia en la evaluación de
personas con trastornos de la voz. Los pacientes se sentaron en una
cabina con atenuación de sonido usando un micrófono AKG 420
montado en la cabeza (AKG Acoustics, Nashville, TN) colocado
aproximadamente a 1 pulgada de la boca en un ángulo de 45 grados.
Se les pidió que mantuvieran la vocal /a/ en una frecuencia
fundamental dentro de los 20 Hz de su frecuencia fundamental durante
el monólogo y en un volumen cómodo durante el mayor tiempo posible
durante dos intentos. La señal acústica se grabó simultáneamente en
un canal de una grabadora de cinta digital Tascam de 8 canales (TEAC
Corporation, Tokio, Japón) y en una tarjeta de sonido conectada a Kay
Elemetrics. CSLprograma (Lincoln Park, Nueva Jersey). La Elemetría Kay
Análisis de tono realEl programa se utilizó para determinar la duración
de la sonoridad continua, una medida del control respiratorio/laríngeo.
Las mediciones aerodinámicas se obtuvieron conectando una
máscara facial de anestesia con transductores de presión y flujo
incorporados (Glottal Enterprises, Syracuse, NY) a un neumotacógrafo
Glottal Enterprise MS 100-A2. Las señales de flujo de aire se registraron
conAdquisición de Windaq Prosoftware (DATAQ Instruments, Akron,
OH). Las señales de flujo de aire se calibraron cada día antes de la
recopilación de datos. Se les pidió a los individuos que respiraran
profundamente y repitieran una sílaba de vocal oclusiva bilabial (/pi/)
siete veces a una velocidad aproximada de 1,5 sílabas/s en su voz
habitual (es decir, en un tono y un volumen cómodos).50La gravedad de
un problema de voz puede requerir que una persona tome más de una
respiración para producir las siete sílabas.Reproducción Windaq Ex Se
usó software (DATAQ Instruments, Akron, OH) para el análisis de estas
señales.
Análisis de los datos
Grado del movimiento aritenoideo.En primer lugar, se revisaron los
gráficos y se resumieron los juicios clínicos del segundo autor en las
evaluaciones inicial y repetida de la extensión del movimiento
aritenoideo para la abducción. La extensión se juzgó principalmente en
función del grado de movimiento voluntario del cartílago aritenoides y
se clasificó como: (1) sin movimiento; (2) movimiento ligero o mínimo;
(3) movimiento parcial; o (4) movimiento completo. En segundo lugar,
el primer autor revisó secuencialmente la grabación de video de las dos
evaluaciones de cada sujeto para calificar los cambios en la extensión
del movimiento y luego determinar el acuerdo con las calificaciones del
segundo autor. Luego, los pacientes se dividieron en dos grupos en
función de si se observó un cambio en la extensión del movimiento
aritenoideo entre el
616
dos evaluaciones, lo que se consideraría retorno parcial de la
función. Se hizo otra categorización basada en si la evaluación
final alcanzó el alcance total de la abducción. Esto indicaría el
retorno completo de la función.
Claridad de la articulación laríngea.En primer lugar, el primer autor realizó
juicios sobre la claridad de la articulación laríngea en función del grado de
movimiento dinámico de las cuerdas vocales falsas a partir de los registros
endoscópicos de /i/ repetidas en las evaluaciones inicial y repetida. La
claridad se clasificó como: (1) deficiente; (2) deteriorado; o (3) bueno. Las
calificaciones bajas fueron aquellas en las que no se encontró ningún
movimiento dinámico falso de las cuerdas vocales. Las calificaciones
deterioradas fueron aquellas en las que estaba presente un pequeño grado
de falso movimiento dinámico de las cuerdas vocales. Las buenas
calificaciones fueron aquellas en las que se podían discernir movimientos de
cuerdas vocales falsos discretos y dinámicos para cada sílaba. En segundo
lugar, el primer autor revisó secuencialmente la grabación de video de las
dos evaluaciones de cada sujeto para calificar los cambios en los
movimientos dinámicos de las cuerdas vocales falsas y luego determinar el
acuerdo con las calificaciones del segundo autor. Los pacientes se dividieron
en dos grupos en función de si se observó un cambio en la claridad entre las
evaluaciones inicial y final, lo que sería consistente con el retorno parcial de
la función. Se hizo otra categorización si, en la evaluación final, los pacientes
habían regresado a una buena claridad, lo que sugeriría un retorno
completo de la función.
Tanto para las calificaciones de la extensión del movimiento del
aritenoides como para la claridad de la articulación laríngea, algunas de
las diferencias a lo largo del tiempo fueron muy leves; por lo tanto, al
examinar secuencialmente las evaluaciones de los sujetos, estas ligeras
mejoras se destacaron más que si las calificaciones se hicieran al azar
de manera ciega. Además, debido a que la evidencia del tratamiento a
menudo es visible en la evaluación endoscópica, no es posible que los
evaluadores estén ciegos ante una evaluación previa o posterior. Los
desacuerdos entre los juicios clínicos del segundo autor en las
evaluaciones inicial y repetida y las calificaciones del primer autor se
volvieron a revisar usando la grabación de video de ambos individuos
hasta que se logró el consenso.
Tiempo máximo de fonación.kay elemetricsAnálisis de tono realSe
utilizó el programa para evaluar el control respiratorio. El MPT se
definió como la duración más larga de los dos ensayos. Los sujetos se
dividieron en dos grupos en función de si su MPT era más largo que
una desviación estándar por debajo de nuestras normas clínicas, lo que
se consideraría dentro de los límites normales (WNL), o más corto que
una desviación estándar por debajo de nuestras normas clínicas, lo que
se consideraría fuera de los límites. límites normales (NWNL). Si el MPT
de la evaluación repetida fue al menos 7 segundos más largo que la
evaluación inicial, se consideró evidencia de retorno parcial de la
función. Si el MPT de la evaluación repetida fue superior a una
desviación estándar por debajo de nuestras normas clínicas, se
consideró evidencia de recuperación total de la función. Aunque
usamos el término retorno completo de la función normal, no sabemos
si la función ha vuelto al estado anterior a la lesión.
Caudal.UsandoReproducción Windaq Exsoftware, el flujo se promedió
en una ventana de 100 milisegundos en el valor mínimo encontrado
durante la producción de vocales para tres repeticiones de sílabas
contiguas desde la mitad de la prueba. Utilizando normas clínicas, los
sujetos se dividieron en dos grupos en función de si
Revista de voz, vol. 24, Nº 5, 2010
su flujo fue inferior a una desviación estándar por encima de nuestras
normas clínicas. Esto se consideraría WNL. Si el flujo de la evaluación
repetida fue al menos 200 ml/s menor que la evaluación inicial, se
consideró evidencia de recuperación parcial de la función. Si el flujo de
la evaluación repetida estaba a menos de una desviación estándar por
encima de nuestras normas clínicas, era evidencia de recuperación
total de la función. Aunque usamos el término retorno completo de la
función normal, no sabemos si la función ha vuelto al estado anterior a
la lesión.
RESULTADOS
Descripción de la población
Veintiún sujetos con UVFP, 11 hombres, con edades que oscilaban
entre los 34 y los 89 años participaron en este estudio. De los 21
sujetos, a 10 se les inyectó una sustancia temporal, ya sea colágeno o
cimetra (cinco varones; rango de edad: 44-87 años), y 11 se habían
sometido a cirugía de tiroplastia (cinco varones; rango de edad: 34-89
años).
La evaluación repetida ocurrió un promedio de 5,75 meses después
de la evaluación inicial (rango de 0,5 a 15,5 meses), que fue un
promedio de 9,3 meses después del inicio de la lesión neural (rango de
1,75 a 20,5 meses).
Descripción de los cambios longitudinales
Grado del movimiento aritenoideo.En la evaluación inicial, 12 (57%) sujetos
no tenían movimiento, seis (29%) tenían extensión parcial y tres (14%) tenían
extensión total del movimiento aritenoides. En la evaluación de la visita de
regreso, de los 12 sujetos sin movimiento inicialmente, dos (17 %)
recuperaron la función por completo, seis (50 %) tuvieron una función
parcial y cuatro (33 %) aún no mostraban movimiento. De los seis sujetos
con movimiento parcial inicialmente, todos permanecieron parcialmente
móviles y ninguno recuperó la función por completo. Se encontró evidencia
de recuperación de la función (es decir, inicialmente ningún movimiento se
convirtió en movilidad parcial o total en la visita de control, o la movilidad
parcial inicialmente se convirtió en recuperación total de la función en la
visita de control) para ocho de 18 (44%) individuos, pero solo dos de esos
ocho (25%) demostraron la extensión completa del movimiento aritenoides
o el retorno de la función.
Claridad de la articulación laríngea.En la evaluación inicial, 14 (70%) sujetos
tenían poca claridad, seis (30%) tenían problemas de claridad y 0 (0%) tenían
buena claridad. En la evaluación de la visita de regreso, de los 14 sujetos con
poca claridad inicialmente, siete (36 %) recuperaron el retorno completo de
la función, cinco (36 %) recuperaron la función parcial y uno (8 %) no
demostró ninguna evidencia de retorno de la función. función. De los seis
sujetos con problemas de claridad, cinco (83 %) recuperaron la función por
completo y uno (17 %) permaneció con una función parcial. Se encontró
evidencia de recuperación de la función (es decir, la poca claridad
inicialmente se vio afectada o tuvo buena claridad en la visita final, o la
claridad disminuida inicialmente se volvió buena claridad en la visita final) en
17 de 19 (89%) individuos, y 12 de esos 17 (71%) individuos demostraron una
buena articulación laríngea o un retorno completo de la función.
Tiempo máximo de fonación.En la evaluación inicial, 19 (90
%) tenían MPT NWNL y dos (10 %) tenían MPT WNL. En la
visita de regreso, de los 19 NWNL, 11 (58%) demostraron
Sheila V. Stager y Steven A. Bielamowicz Recuperación de la función en pacientes con paresia de las cuerdas vocales
MPT que tuvieron un retorno completo de la función, dos (11 %)
demostraron un retorno parcial de la función (aumento de al menos 7
segundos) pero no con una duración de una desviación estándar por debajo
de nuestras normas clínicas (12,8 segundos), y seis (32 % ) no demostró
ningún cambio en la función a lo largo del tiempo.
Flujo translaríngeo.En la evaluación inicial, 18 (90%) tenían flujos NWNL
y dos (10%) tenían flujos WNL. En la visita de seguimiento, de los 18
NWNL, nueve (50 %) demostraron flujos que tuvieron un retorno
completo de la función, cinco (28 %) demostraron un retorno parcial de
la función (disminución de al menos 200 ml/s) pero no hasta la
duración de una desviación estándar por encima de nuestras normas
clínicas (218 ml/s), y cuatro (22 %) no demostraron cambios en la
función a lo largo del tiempo.
Concordancia dentro de los sujetos entre los tipos de
medidas de resultado
El segundo objetivo de nuestro estudio fue examinar el
acuerdo entre el retorno parcial y completo de la función
en las cuatro medidas de resultado dentro de los sujetos.
Para empezar, examinamos el acuerdo entre las cuatro
medidas de resultado en la evaluación inicial. En el
momento de la evaluación inicial, 15 de 19 personas (79 %)
no tenían ninguna de las cuatro medidas de resultado
dentro de los límites normales, y ninguna persona tenía las
cuatro medidas de resultado dentro de los límites
normales. En el momento de la evaluación final, solo dos de
18 (11 %) personas tenían una recuperación parcial de la
función para las cuatro medidas de resultado, y ninguna
persona tenía evidencia de recuperación para ninguna de
las cuatro medidas de resultado. Además, en el momento
de la evaluación final,
A continuación, consideramos el acuerdo entre cada par de
medidas de resultado. Una buena concordancia (>80%) entre dos
medidas de resultado sugeriría alguna similitud subyacente en el
mecanismo que produce el cambio entre ellas.tabla 1 resume el
porcentaje de concordancia para el retorno parcial y completo de
la función entre pares de medidas de resultado.
Como se vio entabla 1, los porcentajes de acuerdo fueron altos
para todos los pares de medidas de resultado en el momento de la
evaluación inicial. El porcentaje más alto de concordancia entre
cualquier par de medidas de resultado fue entre claridad y MPT
para parcial (68 %) y MPT y flujo para recuperación total de la
función (67 %). Se encontró acuerdo entre MPT y flujo (60%) y
claridad y flujo (63%) para el retorno parcial de la función.
Tabla 2resume los valores gamma de Goodman y Kruskal,
que son medidas de asociación basadas en diferencias
TABLA 1.
Concordancia porcentual para la evaluación inicial y el retorno parcial y total de la función entre pares de variables
MPT y Extensión y
Caudal (%) Claridad (%)
Evaluación inicial 100 85
Retorno parcial de la función 60 47
Retorno total de la función 67 50
617
entre pares concordantes (es decir, concordancia) y pares discordantes (es decir,
sin concordancia). Los valores pueden oscilar entre -1 y 1.
Tabla 2muestra que MPT y flujo, extensión y MPT, claridad y MPT, así
como claridad y flujo demostraron asociaciones fuertes en el momento
de la evaluación inicial, pero ningún par de medidas de resultado
demostraron asociaciones fuertes para el retorno parcial o total de la
función.
Factores que pueden influir en el retorno parcial o
total de la función
Dado que los pacientes recibieron uno de los dos tipos diferentes de
tratamientos, el primer factor que puede influir en si una variable de
resultado puede alcanzar el pleno retorno de la función es el tipo de
tratamiento.Tabla 3resume el porcentaje de individuos que no
demostraron cambio, retorno parcial y retorno total de la función para
cada variable para los dos tipos de tratamiento.
Como puede verse enTabla 3, la medida de resultado con la diferencia
más grande en los porcentajes de no retorno y retorno total de la función
entre los dos tratamientos es MPT. La prueba de chi-cuadrado reveló una
diferencia (aunque no significativa;PAGS¼0,08) en la proporción de
individuos que no demostraron cambios, recuperación parcial y
recuperación total de la función para los dos tratamientos, con menos
personas que no demostraron cambios y una mayor cantidad de personas
que demostraron una recuperación total de la función después de la
tiroplastia en comparación con la inyección.
La literatura sugiere que la recuperación espontánea ocurre dentro de
los 9 a 12 meses posteriores a la lesión.1,2Los sujetos de este estudio podrían
categorizarse según el momento de su segunda evaluación. Catorce sujetos
fueron reevaluados dentro de los 12 meses posteriores al inicio y siete
después de los 13 meses posteriores al inicio. Presumimos que la
proporción de individuos que demostraran evidencia de recuperación
parcial de la función sería mayor si se reevaluaran antes de los 12 meses
posteriores al inicio, y la proporción de individuos que demostraran
recuperación total de la función sería mayor en aquellos reevaluados
después de 12 meses después del inicio. La prueba de chi-cuadrado no
reveló hallazgos significativos para aquellos categorizados con recuperación
parcial de la función o recuperación total de la función.
Otro factor que puede influir en si una variable demuestra un
retorno parcial o total de la función sería si hubiera signos de
denervación en el momento de la evaluación inicial de LEMG laríngea.
En una escala de 0 a 4+ para la presencia de fibrilaciones de inserción o
fibrilaciones, siendo 0 ninguna evidencia y 4+ evidencia significativa,
aquellos definidos con signos de denervación tuvieron calificaciones
entre 1+ y 4+ para estos dos hallazgos LEMG. La literatura sugiere que
los signos de denervación, especialmente después de los 3 meses, no
se asocian con un buen pronóstico de recuperación.39En la evaluación
inicial, siete sujetos
Extensión y Claridad y Extensión y Claridad y
TPM (%) TPM (%) Caudal (%) Caudal (%)
90 90 85 89
33 68 47 63
48 55 52 55
618 Revista de voz, vol. 24, Nº 5, 2010

TABLA 2.
Goodman y Kruskal Gammas para acuerdo versus desacuerdo de retorno parcial y total de función entre pares de variables

MPT y Extensión y Extensión y Claridad y Extensión y Claridad y

Caudal Claridad MPT MPT Caudal Caudal

Evaluación inicial 1 0.70 0.81 0.80 0.70 0.79

Retorno parcial de la función 0.20 - 0.05 - 0,33 0.37 - 0.05 0.26
Retorno total de la función 0.33 0 - 0.05 0.10 0.05 0.20

mostró signos de denervación. Nuestra hipótesis nula fue una DISCUSIÓN

proporción igual de individuos que demostraron ningún cambio,
retorno parcial y retorno total de la función en este subconjunto de
sujetos. Utilizando la prueba de Chi-cuadrado, se aceptó la hipótesis
nula para todas las medidas de resultado.
Otro factor que puede influir en si una variable demuestra un
retorno parcial o completo a la función sería el grado de tono
neuromuscular, definido por el nivel de reclutamiento de neuronas
motoras durante las tareas volitivas en el momento de la evaluación
LEMG laríngea inicial. En una escala de 0 a 4+, siendo 4+ un tono
normal, aquellos definidos como de tono deficiente tenían
calificaciones entre 0 y 2+. La literatura sugiere que el mal tono se
asocia con un mal pronóstico de recuperación.40,48En la evaluación
inicial, 11 sujetos demostraron un tono deficiente. Nuestra hipótesis
nula fue una proporción igual de individuos que demostraron ningún
cambio, retorno parcial y retorno total de la función en este
subconjunto de sujetos. Utilizando la prueba de Chi-cuadrado, se
aceptó la hipótesis nula para todas las medidas de resultado.
Si se piensa que los signos de denervación y el tono deficiente se
relacionan con un mal pronóstico, se podría pensar que los signos de
reinervación se relacionan con un buen pronóstico de recuperación de la
función. En una escala de 0 a 4+ para la presencia de potenciales de
unidades motoras nacientes o polifásicos, siendo 0 ninguna evidencia y 4+
evidencia significativa, aquellos definidos con signos de reinervación tenían
calificaciones entre 1+ y 4+ para estos dos LEMG recomendaciones. En la
evaluación inicial, ocho sujetos demostraron signos de reinervación. Nuestra
hipótesis nula fue una proporción igual de individuos que demostraron
ningún cambio, retorno parcial y retorno total de la función en este
subconjunto de sujetos. Usando la prueba de Chi-cuadrado, se aceptó la
hipótesis nula para todas las medidas de resultado excepto MPT. Para MPT,
significativamente más individuos de lo esperado (P <0.025) demostró el
retorno completo de la función (Tabla 4).
Los objetivos de este estudio fueron determinar: (1) el porcentaje de sujetos
que demostraron un retorno parcial de la función o que regresaron
completamente a la función para las medidas de resultado seleccionadas; (2)
el acuerdo dentro del sujeto del retorno parcial de la función o el retorno
total de la función entre las medidas de resultado; y (3) si el tiempo después
del inicio, el tipo de tratamiento, los signos de reinervación, los signos de
denervación o el tono deficiente desempeñaron algún papel en la
probabilidad de que una variable volviera total o parcialmente a la función.
Nuestro primer objetivo fue examinar el porcentaje de sujetos
que demostraron un retorno parcial o total de la función para las
medidas de resultado seleccionadas. Esta información fue
necesaria para determinar si la muestra de pacientes con UVFP en
este estudio era representativa de otros estudios. La extensión del
movimiento del aritenoides se informó como una medida de
resultado en estudios previos de "recuperación", en los que no se
ofreció tratamiento.1,38,40,48,51Tabla 5resume el porcentaje de
sujetos con movilidad parcial y total en nuestro estudio en
comparación con estudios previos. Como se puede ver desdeTabla
5, el porcentaje de individuos que demostraron movilidad
aritenoidea total frente a movilidad parcial en nuestra muestra fue
similar al de otros estudios.
En lo que respecta a las medidas de MPT y de flujo, la mayoría de los
estudios que examinaron a los pacientes al menos un año después del
tratamiento compararon las medidas medias de MPT y de flujo antes y
después del tratamiento.18,52,53El análisis post hoc de los datos de MPT antes
y después del tratamiento de este estudio demostró una diferencia
significativa (tprueba,PAGS¼0,0002) entre medias de 8,7 segundos de
pretratamiento y 15,6 segundos de postratamiento. El análisis post hoc de
los datos de flujo antes y después del tratamiento de este estudio demostró
una diferencia significativa (tprueba,PAGS¼0.0004) entre medias de

TABLA 3.
Porcentaje de sujetos que recibieron los dos tipos de tratamiento que no demostraron cambios, recuperación parcial de la función y recuperación
de la función completa para cada variable.

Extensión del aritenoides Claridad de la laringe

Tratamiento Retorno de función Movimienot Articulación MPT Caudal

Inyección Ningún cambio 40% 11% 50% 20%

función parcial 20% 33% 10% 30%
Regreso de la función completa 20% 56% 30% 40%
tiroplastia Sin cambios 55% 10% 9% 20%
función parcial 36% 20% 9% 20%
Regreso de la función completa 0% 70% 73% 50%
Sheila V. Stager y Steven A. Bielamowicz Recuperación de la función en pacientes con paresia de las cuerdas vocales 619

TABLA 4.
Porcentaje de sujetos con signos de reinervación, denervación o tono deficiente que no demostraron cambios, recuperación parcial de la función
y recuperación de la función completa para cada variable.

Extensión del aritenoides Claridad de la laringe

Hallazgos EMG Retorno de función Movimienot Articulación MPT Caudal

Signos de reinervación Ningún cambio 50% 13% 13% 25%

función parcial 13% 25% 0% 13%
Regreso de la función completa 13% 63% 75% 50%
Signos de denervación Sin cambios 29% 0% 43% 0%
función parcial 43% 50% 0% 33%
Regreso de la función completa 14% 50% 43% 50%
Tono pobre Sin cambios 64% 0% 36% 20%
función parcial 18% 50% 9% 40%
Regreso de la función completa 18% 40% 55% 40%

574 mL/s de pretratamiento y 244 mL/s de postratamiento.Tabla 6 resume Valores gamma de Goodman y Kruskal. Además, las medidas de resultado
los valores de MPT y flujo antes y después del tratamiento para nuestro de solo cuatro de nuestros 20 sujetos (20 %) habían alcanzado el mismo
estudio en comparación con los anteriores. punto de recuperación (dos con todas las medidas regresaron parcialmente
Como se puede ver desdeTabla 6, la población de la muestra en este a la función normal y dos con todas las medidas regresaron completamente
estudio fue similar a las reportadas en otros lugares. Además, algunos a la función normal) en el momento de la evaluación final. Estos resultados
de nuestros sujetos no demostraron mejoría después del tratamiento, sugieren que el proceso de retorno a la función normal no es consistente en
lo cual es similar a los informes anteriores. todas las medidas de resultado. Si el retorno de la función se basara
Posteriormente, examinamos el acuerdo dentro del sujeto para las únicamente en la recuperación neural o los efectos del tratamiento,
medidas de resultado seleccionadas. En la evaluación inicial, las entonces uno esperaría que todas las medidas de resultado mostraran un
concordancias porcentuales más altas (y gammas Goodman y Kruskal alto porcentaje de acuerdo similar en la evaluación final como se demostró
significativas) fueron entre MPT y flujo (100 %), extensión y MPT (90 %), en la evaluación inicial. El hecho de que haya poca concordancia en la
claridad y MPT (90 %) y claridad y flujo (89 %). ). Debido a que un gran evaluación posterior al tratamiento sugiere que el retorno de la función para
porcentaje de sujetos (80 %) no tenía medidas de resultado dentro de cada variable se basa en una interacción entre los efectos del tratamiento y
los límites normales en el momento de la evaluación inicial, la la recuperación neural. Claramente, existe la necesidad de estudiar cada
posibilidad de una buena concordancia entre las medidas de resultado variable junto con los cambios en
era alta. Esto sugiere que el daño neural afecta inicialmente una amplia
gama de funciones laríngeas.
Los acuerdos porcentuales más altos para el retorno parcial de la TABLA 6.
función fueron entre claridad y MPT (68 %), MPT y flujo (60 %) y claridad Resumen de MPT (s) y flujo (mL/s) antes y después
y flujo (63 %). Los acuerdos porcentuales más altos para el retorno total del tratamiento
de la función fueron entre MPT y flujo (67 %). El porcentaje de acuerdo
Estudiar Variable pretratamiento Postoperatorio
fue de alrededor del 50 % para casi todos los demás pares de medidas
de resultado. Sin embargo, ninguno de estos pares de medidas de Perie et al. MPT 5,7 s 13,4 s
(2002)52
resultado demostró un acuerdo significativo según
Billante et al. 8 segundos 16 segundos

(2002)18
Dursun et al. 5,28 s 21.06 s
TABLA 5.
(2008)53 (tiroplastia)
Resumen de los porcentajes de recuperación parcial y total de la
9,85 segundos 14,92 s
función de la extensión del movimiento aritenoides de nuestro
(inyección)
estudio en comparación con los anteriores
Nuestro estudio 10,1 s 17,9 s
Devolución parcial Retorno completo (tiroplastia)
Estudiar de función de función 7,1 s 13,1 s
(inyección)
Munín et al (2003)40 29% a los 6 meses
Min y otros (1994)48 21% entre Perie et al. Caudal 350 ml/s 170 ml/s
3 y 19 meses (2004)
Sittel y otros (2001)1 46,9% por 8,1% a los 6 meses Billante et al. 330 ml/s 170ml/s
6 meses (2002)18
Yamada y otros (1983)51 21,8% 10,9% Nuestro estudio 590 ml/s 227,3 ml/s
Parnes y 42% a los 8 meses (tiroplastia)
Satya Murti (1985)38 558 ml/s 261 ml/s
Nuestro estudio 50% 25% (inyección)
620
LEMG a lo largo del tiempo en una población más grande de sujetos para
determinar cómo la recuperación neuronal podría afectar la función.
Como se mencionó anteriormente, la variable de extensión del movimiento aritenoides se ha utilizado en varios
estudios como medida de resultado. Las concordancias entre la extensión del movimiento aritenoideo en comparación
con las de cualquier otra medida fueron las más bajas. Esto es comprensible cuando se compara el porcentaje de
sujetos que demuestran un retorno completo de la función y ningún retorno de la función en las diversas medidas de
resultado. Menos sujetos demostraron un retorno completo de la movilidad del cartílago aritenoides (25 %) en
comparación con los sujetos que demostraron un retorno completo de la función de claridad (71 %), MPT (58 %) y flujo
(50 %) en el momento de la evaluación posterior al tratamiento. Incluso en el grupo de sujetos que fueron evaluados
más de 12 meses después del inicio, muy pocos sujetos habían alcanzado la extensión completa del movimiento
aritenoides. Además, más sujetos no demostraron retorno de la movilidad del cartílago aritenoides (33 %) en
comparación con aquellos que no demostraron retorno de la función de claridad (8 %), MPT (32 %) y flujo (22 %).
Debido a que los porcentajes son similares para las otras tres medidas de resultado y las concordancias son algo más
altas entre ellas, sugiere que si se selecciona una medida de resultado, la extensión del movimiento del aritenoides
puede no ser la mejor para usar. Las similitudes en los porcentajes y acuerdos entre la claridad y las otras dos medidas
de resultado de MPT y flujo sugieren que las tres medidas pueden compartir algunas similitudes en respuesta al
tratamiento y la recuperación neural. Debido a que los porcentajes son similares para las otras tres medidas de
resultado y las concordancias son algo más altas entre ellas, sugiere que si se selecciona una medida de resultado, la
extensión del movimiento del aritenoides puede no ser la mejor para usar. Las similitudes en los porcentajes y
acuerdos entre la claridad y las otras dos medidas de resultado de MPT y flujo sugieren que las tres medidas pueden
compartir algunas similitudes en respuesta al tratamiento y la recuperación neural. Debido a que los porcentajes son
similares para las otras tres medidas de resultado y las concordancias son algo más altas entre ellas, sugiere que si se
selecciona una medida de resultado, la extensión del movimiento del aritenoides puede no ser la mejor para usar. Las
similitudes en los porcentajes y acuerdos entre la claridad y las otras dos medidas de resultado de MPT y flujo sugieren
que las tres medidas pueden compartir algunas similitudes en respuesta al tratamiento y la recuperación neural.
Las dos medidas de resultado típicamente utilizadas para demostrar
la mejoría después del tratamiento fueron MPT y flujo. En la evaluación
inicial, un porcentaje similar de individuos tenía medidas WNL de MPT
(16 %) y medidas de flujo WNL (13 %), y hubo una concordancia del 100
% entre estas dos medidas de resultado. En la evaluación final, el
porcentaje de individuos cuyas medidas regresaron a los límites
normales fue similar en ambos (58 % para MPT y 50 % para flujo) y un
porcentaje similar no mostró cambios a lo largo del tiempo (32 % para
MPT y 22 % para flujo). ). A pesar de las similitudes en los porcentajes
de sujetos, el acuerdo entre el retorno total de la función para estas
medidas fue solo del 67 %, y para el retorno parcial, fue solo del 60 %,
lo que no se acerca al 100 % de acuerdo en la evaluación inicial. Se
encontraron sugerencias de diferencias entre estas dos medidas de
resultado en relación con el tiempo de evaluación después del inicio y
el tratamiento. Los datos sugirieron que la MPT estaba relacionada con
el tipo de tratamiento, en el sentido de que una mayor proporción de
los tratados con tiroplastia demostraron un retorno completo de la
función y una mayor proporción de los tratados con una inyección no
demostraron ningún retorno de la función. Además, una mayor
proporción de sujetos que fueron evaluados más de 12 meses después
del inicio demostraron un retorno completo de la función MPT. Estos
dos hallazgos podrían estar interrelacionados en el sentido de que el
tiempo promedio entre el inicio y la evaluación posterior al tratamiento
fue mayor (12,6 meses) para los pacientes tratados con tiroplastia en
comparación con los tratados con una inyección (5,8 meses). Es más, se
encontró una relación significativa entre MPT y signos de reinervación,
de modo que una mayor proporción de sujetos que demostraron
signos de reinervación en el momento de la evaluación inicial
demostraron un retorno completo de la función en la evaluación
posterior al tratamiento. Hubo casi un número igual de sujetos con
signos de reinervación en ambos
Revista de voz, vol. 24, Nº 5, 2010
grupos de tratamiento; por lo tanto, este factor no podría explicar las
diferencias de MPT entre tratamientos. Las diferencias entre MPT y flujo
sugieren que el retorno de la función para estas dos medidas de resultado
probablemente se base en una interacción entre los efectos del tratamiento
y la recuperación neural. Claramente, existe la necesidad de estudiar los
cambios en cada variable junto con los cambios en LEMG a lo largo del
tiempo en una población de sujetos más grande para determinar qué papel
podría desempeñar la recuperación neuronal.
El análisis relacionado con nuestro tercer objetivo no apoyaba algunas
ideas arraigadas sobre la UFVP. Por ejemplo, se ha informado que la
recuperación neuronal ocurre principalmente dentro de los primeros 12
meses después del inicio.1,2Sin embargo, no encontramos diferencias
significativas en ninguna de nuestras cuatro medidas de resultado en la
proporción de sujetos que demostraron un retorno completo de la función
cuando se reevaluaron más de 12 meses después del inicio. Tampoco
encontramos diferencias significativas en ninguna de nuestras cuatro
medidas de resultado en la proporción de sujetos que demostraron un
retorno parcial de la función menos de 12 meses después del inicio. Se
podría esperar un aumento en la proporción de individuos que no muestran
un retorno funcional o parcial en comparación con el retorno total de la
función si el pronóstico de recuperación es malo, como en el caso de los
sujetos con un tono deficiente.40,48y signos de denervación.39Al dividir
nuestra muestra en función de la presencia de signos de denervación en el
momento de la evaluación inicial, no encontramos ningún aumento en la
proporción de sujetos que no demostraron recuperación o recuperación
parcial de la función en ninguna de nuestras cuatro medidas de resultado. Al
dividir nuestra muestra en función de la presencia de signos de tono
deficiente en el momento de la evaluación inicial, no encontramos ningún
aumento en la proporción de sujetos que no demostraron recuperación o
recuperación parcial de la función en ninguna de nuestras cuatro medidas
de resultado. Sin embargo, encontramos una diferencia significativa en la
proporción de sujetos que demostraron un retorno completo de la función
MPT con signos de reinervación en la evaluación LEMG inicial. Este resultado
se basa en un pequeño número de sujetos. Estos resultados deben
confirmarse utilizando una muestra de sujetos más grande.
En resumen, este estudio estuvo limitado porque fue de
naturaleza retrospectiva; por lo tanto, los pacientes no se
midieron en los mismos puntos en el tiempo. Además, a
excepción de la evaluación inicial, los exámenes LEMG
laríngeos no se realizaron al mismo tiempo que las otras
medidas funcionales; como resultado, el papel de la
recuperación neuronal no pudo abordarse directamente.
Otra limitación de este estudio fue el número de sujetos,
especialmente cuando los grupos se subdividieron en
función de los resultados iniciales de LEMG. Una limitación
final en este estudio fue la falta de un grupo de control. Un
grupo de pacientes que no recibieron tratamiento pero que
solo son observados también ayudaría a determinar qué
parte del retorno de la función está relacionada con el
tratamiento. Por lo tanto, un estudio prospectivo, con un
mayor número de sujetos identificados por sus resultados
LEMG iniciales,
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